Determinantes sociales de la salud

Doctor en Salud Pública Juan Pablo

Villa Barragán

Determinantes Sociales de La SaludDeterminantes Sociales de La Salud

2017

Objetivo de Objetivo de AprendizajeAprendizaje

El alumno deberá aplicar los contenidos aprendidos en las actividades de:•Planeación de proyectos y programas de salud•Políticas públicas en salud•Promoción y educación a la población•Vigilancia epidemiológica•Diseño de modelos sanitarios.

Determinantes Determinantes Sociales: Sociales:

Desafíos del Sistema de Desafíos del Sistema de Salud Mexicano Salud Mexicano

DSP Juan Pablo Villa Barragán

11

Objetivo del Objetivo del capítulocapítulo

ContextoGobierno

Políticas Macroeconómicas

Políticas SocialesMercado laboral, vivienda, tierra

Políticas PúblicasEducación, Salud, Protección Social

Valores culturales y sociales

Determinantes Estructurales de las Inequidades de Salud

Determinantes Intermediarios de Salud

Posición Socioeconómica

Clase social

Género

Etnicidad

Educación

Ocupación

Ingreso

Circunstancias materiales

Condición de vidaTrabajo alimentación

Factores biológicos y de comportamiento

Factores psicosociales

Cohesión y capital social Sistema de Salud

Impacto en salud, equidad social y

bienestar

Determinantes Sociales de la Determinantes Sociales de la

SaludSalud

Fuente: Marmot 2010. Comisión de UN para la evaluación de los DSS

Preguntas de Preguntas de partidapartida

• ¿Con qué se combinan?

• ¿Cuáles campos de la salud pública debemos dominar?

• ¿Qué son los DSS?

• ¿Para qué sirven?• ¿A quién le

sirven?• ¿Cómo y en qué

se usan en la actualidad?

Definición de DSSDefinición de DSS

Determinantes IntermediariosDeterminantes Estructurales

Circunstancias materiales

Gobierno Políticas SocialesTrabajo

Vivienda salud

educación, Valores

culturales y sociales

Modelo de atención integralRedes de servicios

Pago anticipado

Impacto en salud, equidad social y

bienestar

Sistema de Salud: Reto de la complejidad

Contexto Posición Socioeconómica

Pobreza

Género

Etnicidad

Educación

Ocupación

Ingreso

Condición de vida

Trabajo

Alimentación

Factores

biológicos

del

comportamiento

psicosociales

Conceptos clave:Conceptos clave:

Conceptos clave:Conceptos clave:

Conceptos clave:Conceptos clave:

Fijar altos estándares de Salud en cada paso de la vida

Salud Óptima

Fuente: Modificado de Marmot review. 2010.

Acción central del Modelo de AtenciónAcción central del Modelo de Atención

Acúmulo de riesgosManifestación de

enfermedades

Salud Degradada

Prenatal Edad Adulta VejezEscolarPreescolar

Edad

Muerte

No enfermedad

Nivel Micro

Familia Individuo

Nivel MesoComunidad

Nivel MacroPolíticas Públicas

GlobalizaciónMedio Ambiente

Reducir las consecuencias inequitativas de la

enfermedad en aspectos sociales, económicos y de salud

Reducir la vulnerabilidad de los grupos expuestos a

riesgos

Reducir las exposiciones a los factores de riesgo para la

salud

Estratificación: reducción de inequidades, mitigar los

efectos

Acción Intersectorial Participación social y empoderamiento

Gerencia de las intervenciones1.Monitoreo de equidad 2.Evaluación de intervenciones 3.Conceptos de las políticas públicas: Género, Equidad, APSr

Nivel de Intervención

Intervenciones sociales en salud

Fuente: Marmot 2010. Comisión de UN para la evaluación de los DSS

El proceso de El proceso de salud-enfermedad: salud-enfermedad:

Base socialBase social

22

Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo

Concepto de proceso Salud-Enfermedad

NORMALIDAD

SALUDSALUD ENFERMEDAD

VIDA MUERTE

SOBREVIVENCIA EXTINCIÓN

Concepto de Salud - Enfermedad

La salud-enfermedad es un proceso dialéctico, intermedio

entre la vida y la muerte,histórica y socialmente

determinado(Raúl Rojas Soriano)

Historia Natural de la Enfermedad

Horizonte clínicoHorizonte clínico

Prepatogénico Patogénico

Triada ecológicaTriada ecológicaAgenteAgente

HuéspedHuéspedMedio AmbienteMedio Ambiente

Período de

Período de

incubación

incubación

Período de La

tencia

Período de La

tencia

Pródromos

Pródromos

EstadoEstado

Declinació

Declinaciónn

Convalescenci

Convalescenci

aa

Complicacio

nes

Complicacio

nes

MuerteMuerte

Cronicidad Cronicidad sintomáticasintomática

Cronicidad asintomáticaCronicidad asintomática

Primaria Secundaria TerciariaPromoción de

la saludProtección específica

Diagnóstico Precoz

Tratamiento oportuno

Limitación del daño Rehabilitación

NIVELES DE PREVENCIÓN

Enfermedad

Ineficiencia

DiscapacidadPobreza

Mala higiene

Insatisfacciónde necesidades

Deficienciasservicios

Bajo ingresoDeficiente educación

Mala alimentación

HORWITZ 1957

Ciclo económico de la enfermedad

Perspectiva Económica de Abraham Horwitz 1961 (1910-2000)

El crecimiento económico depende de la concurrencia de diversos factores complementarios. •Los económicos

o Los recursoso La fuerza de trabajoo El ahorroo La inversión y o La técnica

•Los no económicoso La educación, o La salud física y mental, o La tradición científica, la capacidad investigadora y la

creatividad, o El espíritu de cooperación y cohesión social, el sentido de

responsabilidad y disciplina colectiva.

Necesidades

Percepción Subjetiva en lo individual yObjetiva en lo colectivo

Diferencia que existe entre una situación actual

y una ideal que requiereser satisfecha con diferente nivel de

apremio

Principios de las Necesidades

GlobalizaciónGlobalización

La patria es cualquier sitio donde exista el bien Marco Tulio Cicerón

33

Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo

GlobalizaciónGlobalización

Globalización: Globalización: DefinicionesDefiniciones

Globalización: Globalización: DefinicionesDefiniciones

ConceptosConceptos

Centro de gravedad Centro de gravedad de la economía de la economía

mundialmundial

ASIAOCCIDENTE

Riesgos globalesRiesgos globales

Inequidad en Inequidad en saludsalud

La división internacional del trabajo consiste en que unos países se especializan en ganar

y otros en perderEduardo Galeano

44

Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo

Paradoja del progresoParadoja del progreso

Inequidad y Salud GlobalInequidad y Salud Global

Conceptos claveConceptos clave• Igualdad: Capacidad de los servicios de otorgar la

atención con las mismas características a todas las personas.

• Equidad: Evitar las diferencias entre las poblaciones o grupos definidos social, económica, demográfica o geográficamente.

• http://www.who.int/trade/glossary/story024/en/ index.html

Ingresos por terciles. Región Ingresos por terciles. Región de las Américas de las Américas

PIBpc. 1980-2010PIBpc. 1980-2010

The World Bank. World Development Indicators Database. 2010

Escolaridad, según Escolaridad, según desarrollo humano y sexo, desarrollo humano y sexo,

AL 2012.AL 2012.

Primaria Secundaria Superior

Mujeres Hombres

Coeficiente de GINI: Medida de igualdad.

0=perfecta; 1=desigualdad total

Desigualdad, inequidadDesigualdad, inequidad¿Porqué unos si y otros ¿Porqué unos si y otros

no?no?

Mortalidad infantil 2015Mortalidad infantil 2015

Distribución del ingresoDistribución del ingreso

Diferencias no significan Diferencias no significan desigualdaddesigualdad

Situación de Salud en México: Daños, Riesgos, Servicios

55

Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo

Dinámica demográfica: 2010 al 2050

Transición demográfica Transición demográfica 2010- 201502010- 20150

Bono poblacional países de Iberoamérica

Fuente: Roses, Mirtha. Presentación XI Reunión de Ministros de Salud Iberoamérica. El Salvador

Esperanza de Vida. Países OECD. 2009

Fuente: Informe OECD. 2010.

ÁFRICA AMÉRICA SE ASIA EUROPA ARABES ORIENTE

SIERRA LEONA 53, 48

JAPON 86, 81

Esperanza de vida según sexo y región

Carga de las Carga de las Enfermedades: Enfermedades:

Prevención y control la Prevención y control la claveclave

Anticipar: Misión FundamentalAnticipar: Misión FundamentalRiesgos generales Daños consecuentes

Sobrepeso y obesidadSobrepeso y obesidad

• Riesgo por excelencia

• Falta de activación física

• Alimentación• Pobreza• Políticas públicas

inadecuadas40 20 0 20 40

% de la población

HOMBRES MUJERES

80

60

40

20

0

Eda

d en

año

s

Health Metrics: 2013

Daños cardiovasculares• Primera causa de años

de vida saludable perdidos

• Tendencia ascendente• Mayor letalidad de

países del la OCDE por infarto

• Deficiente atención • Principales riesgos:

Obesidad, Tabaquismo, Estrés

• Manejo efectivo bajo el modelo de la OPS/OMS

México, 1990 a 2013

Health Metrics: 2013

Distribución nacional de DALYS cardiovasculares

2010-2013

Riesgos de enfermedades Cardiovasculares

México, todas las edades 2013Reumática CardiacaIsquemiaCerebrovascularHipertensivaCardiomiopatíaFibrilación auricular

Dieta

Presión elevada

Colesterol alto

Masa corporal

Glucosa en plasma

Tabaco

Baja actividad física

Polución ambiental

Baja filtración glomerular

Alcohol y drogas

Otros ambientales

Agua e higiene

Manejo de riesgos en el modeloEstilos de vida•Mejorar los hábitos alimentarios•Reducir el consumo de alcohol y tabaco•Activar físicamente a la poblaciónAtender enfermedades crónicas•Hipertensión•Lípidos y glucosa

Diabetes Segunda causa de años de

vida saludable perdidos

Tendencia ascendente

Mayor daño en mujeres

Primera causa de muerte hospitales generales

Incremento en niños y adolescentes

Principales riesgos: Obesidad, dieta y actividad física

Manejo efectivo bajo el control nutricional y detección oportuna

Health Metrics: 2013

Riesgos de DiabetesRiesgos de Diabetes

Glucosa en plasma

Baja filtración glomerular

Masa corporal

Dieta

Presión elevada

Baja actividad física

Tabaco

Polución ambiental

Agua e higiene

Riesgos comunes•Dieta•Activación Física•Alcohol drogas

Health Metrics: 2013

Distribución nacional de DALYS diabetes 2010-2013

Riesgos de CáncerTabaco

Dieta

Masa corporal

Alcohol y drogas

Ocupacionales

Polución ambiental

Otros ambientales

Activación física

Esófago

Estómago

Hígado

Laringe

Pulmón

Mama

Cervico uterino

Uterino

Riesgos comunes

Dieta

Activación Física

Alcohol drogas

Health Metrics: 2013

Riesgo por sexo

Causa Muertes DALY Muerte Prematura

CardiovascularesHombres 20.7 9.7 13.5Mujeres 24.7 9 15.9Ambos 22.5 9.4 14.4

DiabetesHombres 7.7 6 5.7Mujeres 10.4 6.8 8.3Ambos 8.9 6.4 6.7

CáncerHombres 11.5 6.6 9.3Mujeres 14.8 8.6 16.1Ambos 13 7.5 12

Proporción de muertes por enfermedad respiratoria crónica

2010-2013

Constantes para cardiopatía congénita 1990-2013

Sobrevida en cardiopatía congénita postratamiento 1990-

2013

INDICADOR SLP México OCDEEsperanza de vida al nacimiento 75 74.2 80.1

Bajo peso al nacer (%) 9.0 8.6 6.8

Mortalidad neonatal (tasa) 8.3 8.6 2.8

Mortalidad infantil 16.2 13.7 4.1

Razón de mortalidad materna 42.0 43.0 7.3

Mortalidad por CaCu 11.0 12.3 3.7

Mortalidad por Ca Mama 15.0 14.4 7.7

Salud como indicador de desarrollo:

A 120 años de distancia del promedio de la OCDE

Sistema de Sistema de saludsalud

66

Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo

Funciones de un Sistema de SaludFunciones de un Sistema de Salud

Fuente: OMS Informe Mundial de la Salud 2000

Funciones de un Sistema de Salud: Rectoría

Deber ser del Sistema Nacional de SaludDeber ser del Sistema Nacional de Salud

Seguridad Social

Secretaría de Salud

Servicios privados

Rectoría

Financiamiento

Servicios

POBLACIÓN

Sin seguro Con Seguro Privados

Sistemas fragmentados de saludSistemas fragmentados de salud

Seguridad Social

Secretaría de Salud

Servicios privados

Rectoría

Financiamiento

Servicios

POBLACIÓN

Sin seguro Con Seguro Privados

Deber ser del Sistema Nacional de Salud

Londoño y Frenk 1997

Articulación

Prestación

Rectoría

Financiamiento

Rectoría

Financiamiento

Articulación

Rectoría

Financiamiento

Prestación

Público unificado Contrato público

Pluralismo estructurado

Rectoría

Prestación

Rectoría

Prestación

Financiamiento Financiamiento

Privado atomizado

Segmentado

Prestación

Modelos de Sistemas de Salud

Sistema de Salud Mexicano

Gómez, O.,y col. Sistema de Salud en México, Revista SPM, V53, S2, 2011

Nivel Micro

Familia Individuo

Nivel MesoComunidad

Nivel MacroPolíticas Públicas

GlobalizaciónMedio Ambiente

Reducir las consecuencias inequitativas de la

enfermedad en aspectos sociales, económicos y de salud

Reducir la vulnerabilidad de los grupos expuestos a

riesgos

Reducir las exposiciones a los factores de riesgo para la

salud

Estratificación: reducción de inequidades, mitigar los

efectos

Acción Intersectorial Participación social y empoderamiento

Gerencia de las intervenciones1.Monitoreo de equidad 2.Evaluación de intervenciones 3.Conceptos de las políticas públicas: Género, Equidad, APSr

Nivel de Intervención

Intervenciones sociales en Intervenciones sociales en saludsalud

Fuente: Marmot 2010. Comisión de UN para la evaluación de los DSS

Cobertura Universal: Cobertura Universal: Protección Social en Protección Social en

SaludSalud

77

Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo

SEGURIDADSOCIAL

25%

SISTEMADE

PROTECCIONSOCIALSALUD

65%

PRIVADOS90%

Objetivos de la Reforma:

1.Incrementar fondos públicos y reducir

inequidad

1.Incrementar resultados en salud y reducir gasto de

bolsillo

1.Mejorar la administración y eficiencia del sistema.

Reforma del Sistema nacional de salud

Población AseguradaPoblación Abierta

Sin accesoCon acceso

2016

Población total 121 millones

Características generalesCaracterísticas generalesSistema segmentado

Falta acceso a los más pobres12% paga impuestos. 75% Pagan de intereses por deuda97% pagan Impuesto al consumo, solo 23% declara IVA

90% productos básicos carga impositivaActualizado de Country Cooperation Strategy, México. OPS/OMS. 2004-2015.

Estructura de la Derechohabiencia

48% 45%7%

Estructura de la derechohabiencia

Población AseguradaPoblación Abierta

Acceso parcialCon acceso

48% 45%7% 2

016

Población total 121 millones

Financiamiento

ImpuestosTrabajadores

Patrones

ImpuestosFondo estatal 20% y federal 80%

$ 260 Usd per capita $ 220 Usd per capita

Usuarios del servicio 40% 30%

Country Cooperation Strategy. OPS/OMS. 2004-2015.

Dimensiones de la Dimensiones de la Protección Social SaludProtección Social Salud

Evolución de la cobertura vertical del SNPSS

SALUD COMUNITARIAVACUNASAPORTE

PERSONAGASTOS CATASTROF

NUEVAGENERACION

Afiliación al Seguro Popular

Financiamiento del SNSFinanciamiento del SNS

88

Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo

Principios del aseguramiento en Principios del aseguramiento en

saludsalud

3 estadios de Seguridad 3 estadios de Seguridad

SocialSocial

•Financiamiento basado en impuestos

•Seguridad social en salud

•Seguro salud + base impositiva

•Gasto en salud con predominio del gasto de bolsillo

•Combinación en cooperación comunitaria + seguro empresa o seguro privado + impuestos

Gasto en saludGasto en salud

Evolución del Evolución del Gasto Público Gasto Público en en

Salud por Salud por Derechohabiencia.1990 a 2012Derechohabiencia.1990 a 2012

80/20

55/45

Gasto de bolsilloGasto de bolsillo

Gasto de bolsillo en 2012/ 47%

Proporción del gasto

Avance en la Avance en la UniversalizacióUniversalizació

nn

99

Elementos de la Cobertura Elementos de la Cobertura

Universal (OMS)Universal (OMS)

Elementos de la Cobertura Elementos de la Cobertura

Universal (OMS)Universal (OMS)

Pendientes en el Pendientes en el Sistema de Salud Sistema de Salud (Banco (Banco

Mundial)Mundial)

10 causas de 10 causas de ineficiencia ineficiencia

(OMS)(OMS)

Fórmula financiera Fórmula financiera (OPS)(OPS)

Recomendaciones de la Recomendaciones de la OCDE OCDE 20162016

Retos persistentes y emergentes de

salud y sociedad

Chocan con un sistema de

salud de bajo valor

Se necesita

Condiciones complejas

en aumento

Demanda de mejor atención

Gran parte en el sector

informal

Gasto por debajo de la

OCDE

GobernanzaIgualdad de

derechosAPS

Recaudar y distribuir los

fondosCompras

inteligentes

Atención centrada en las necesidades de las personas y las comunidades

+ + +

Contención: Contención: Recomendaciones de la Recomendaciones de la

OMSOMS

Contención: Contención: Mejorar las condiciones Mejorar las condiciones

de vidade vida

Contención: Contención: Luchar contra la Luchar contra la desigualdad del poder, el dinero y otros desigualdad del poder, el dinero y otros

recursos.recursos.

Contención: Contención: Cuantificar los problemas Cuantificar los problemas y evaluar las intervencionesy evaluar las intervenciones

“La mejor manera de asegurar el bienestar propio es asegurar el bienestar de los demás”

Método de abordajeMétodo de abordaje

Prevalencia de EnfermedadesBaja Alta

Cost

o de

la in

terv

enció

nBa

joAl

to

ACCIONES MUNICIPALES

SANEAMIENTO Y URBANIZACIÓN

EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN EN SALUD

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN

URGENCIAS Y TERAPIA INTERMEDIA

TERAPIA INTENSIVA

---Grupos de edad +++

Exposición a riesgos

Mortalidad infecciosa

Materna e infantil

Políti

cas p

úblic

as en

salud

Vigila

ncia

Epide

miológ

ica

Prom

oción

de la

salud

Cont

rol d

e pac

iente

s

Determinantes sociales en

salud

Crónico degenerativas

Accidentes y violencia

Modelo conceptual de Modelo conceptual de atenciónatención

Red de servicios de Red de servicios de saludsalud

Determinantes Determinantes sociales en San Luis sociales en San Luis

PotosíPotosíIndicador México San Luis

PotosíPoblación 121 2.8

Pobreza %

Total 46.2 49.1

Moderada 36.6 39.6

Extrema 9.5 9.5

Vulnerable %Carencias sociales 26.3 24.3

Ingresos 7.1 7.6

Rezago educativo % 18.7 18.4Fuente: CONEVAL 2016, INEGI 2016.

Determinantes Determinantes sociales en San Luis sociales en San Luis

PotosíPotosíIndicador México San Luis Potosí

Carencias %

Acceso a salud 18.2 10.7

Acceso a seguridad social 58.5 59.1

Vivienda 12.3 11.0

Servicios básicos en la vivienda 21.2 28.1

Alimentación 23.4 21.6

Ingreso %Bajo la línea de bienestar mínimo 20.6 23.2

Inferior a la línea de bienestar 53.2 56.7

Fuente: CONEVAL 2016, INEGI 2016.

Si planificar es sinónimo de conducir conscientemente, entonces no existe alternativa a

la planificación. O planificamos o somos esclavos de las circunstancia. Negar la planificación es negar la posibilidad de elegir el futuro, es aceptarlo tal como

sea.”