Quemaduras

QUEMADURAS

DR. LEONEL GARCIA BENAVIDES

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA.

INTRODUCCION

• Las Quemaduras son heridas de extensión y profundidad variable, causadas por agentes físicos, químicos ó biológicos que afectan con mayor frecuencia a niños menores de 3 años y hombres en edad productiva de su vida.

Etiología Numero Porcentaje

Deflagración 357 52.2Escaldadura 167 24.4Por Contacto 69 10.1Eléctrica 45 6.6Química 31 4.5Otras 15 2.2TOTAL 684 100%

Estados del Atlántico medio

EDAD NUMERO PORCENTAJE

Hasta 3 años 138 21.84 a 13 49 7.814-20 56 8.821-45 258 40.846-59 59 9.3Mas de 60 73 11.5TOTAL 633 100%

Estados del Atlántico medio

TRADICIONAL MODERNA BENAIM

1ER GRADO EPIDERMICA A. ERITEMATOSA

S y S EVOLUCION

Eritema Cura esponta-

Sequedad neamente en -

Dolor menos de una

Escozor semana con -

Palidece a la descamación y

presion rapida reepite-

lizacion

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

2do GRADO ESPESOR PARCIAL "A" FLICTENULAR

SUPERFICIAL

S y S EVOLUCION

Eritema-Humedad Cura esponta-

Edema e Hiperalgesia neamente en -

Ampollas 2 a 3 semanas

con reepitelización

puede provocar hiperpigmentación

ó hipopigmentación

2do. GRADO . ESPESOR PARCIAL "AB" INTERMEDIA

PROFUNDO

S y S EVOLUCION

Blanco Rosadas ó - Curación espontanea

blanquecinas con con reepitelización muy

vetas rojas, suele lenta;(mas de 3 semanas)

haber restos de am- Cicatriz de pobre calidad

pollas, Hipoalgesia, y generalmente hipertro-

no blanquece a la - fica.

presion.

3er. GRADO ESPESOR TOTAL "B" PROFUNDA

S y S EVOLUCION

Blanquecina-Amari- No hay regeneración

llenta-Marrón, epitelial excepto en

Negruzca a negro los bordes.

(carbonización) Requiere de injerto.

Seca, dura, acarto-

nada, apergaminada,

Anestesia, Transluci-

da con visibilidad

de vasos trombosados,

Facil desprendi-

miento de pelos

4to. GRADO ESPESOR TOTAL "B" PROFUNDA

MAS ALLA DE LA PIEL

S y S EVOLUCION

Blanquecina-Amari- Requiere injerto,

llenta-Marrón, desbridamiento

Negruzca a negro ó amputación.

(carbonización)

Seca, dura, acarto-

nada, apergaminada,

Anestesia, Transluci-

da con visibilidad

de vasos trombosados,

Facil desprendi-

miento de pelos

SUPERFICIE CORPORAL

> PORCENTAJE DE AREA QUEMADA EN ADULTOS:

> Tabla de Lund y Browder (1944).> Regla de los “9” de Pulaski y Tennison(1947).> Palma cerrada de la mano igual a 1%

SUPERFICIE CORPORAL

> Porcentaje de Area Quemada en Niños:> Se hacen ajustes con la edad (Lund y

Browder)

GRAVEDAD DE LA QUEMADURA

QUEMADURAS LEVES

NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:

1er. GRADO 50% 50% no2do. GRADO 10% 15% no3er. GRADO *2% *2% no

* Siempre que no afecten areas especiales

QUEMADURAS MODERADAS:

NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:

1er. GRADO 50 A 75% 50 A 75% Si H. General2do. GRADO 10 A 20% 15 A 25% Si H. General3er. GRADO 2 A 10% 2 A 10% Si H. General

QUEMADURAS GRAVES:NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:

1er. GRADO *Mas de 75% *Mas de 75% Si H. Especializado2do. GRADO Mas del 20% Mas del 25% Si H. Especializado

3er. GRADO Mas del 10% Mas del 10% Si H. EspecializadoQuemaduras que afecten Regiones Especiales

Quemaduras Quimicas y ElectricasLesión por Inhalación, Traumatismo Asociado.Pacientes con Enfermedades Concomitantes.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

• La Profundidad de una quemadura depende de: > La temperatura a que estuvo expuestoLa temperatura a que estuvo expuesto. > El tiempo de exposiciónEl tiempo de exposición (A menos de 44 grados no se producen lesiones

celulares locales y de 45 a 50 grados se producen quemaduras cuando el tiempo de exposición es de 10 seg. y a 70 grados en 1 segundo).

• Las Respuestas que se producen en una quemadura incluyen:

• Vasodilatación • Aumento del Flujo Sanguíneo.• Liberación de mediadores de la respuesta

inflamatoria. (Prostaglandinas, Cininas).• Aumento en la permeabilidad y edema masivo

sobre todo en los primeros 30 min.

• Fuga de Albúmina del interior vascular al intersticio. Lo que condiciona Hipoalbuminemia y mayor edema tisular.

• La integridad capilar empieza a recuperarse hasta las 12 hrs y se logra estabilizar hasta después de 18 a 24 hrs. No obstante continua aumentada la permeabilidad capilar hasta por 2 a 3 semanas.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS.

• Las Zonas de lesión de la Quemadura comprenden :(Jackson 1983).

• La zona de coagulación: En la que la necrosis de piel es irreversible.

• La zona de estasis: Con intensa reacción inflamatoria.

• La zona de hiperemia: con mínima afectación y recuperación espontanea

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOSLos eventos mas característicos incluyen:• Acentuada perdida de líquidos y proteinas a través del

área quemada. (Que persiste en tanto no cure la herida).

• Edema de pulmón.• Disminución del Gasto Cardiaco.• Alteración de la Función renal con riesgo de necrosis

tubular renal.• Hemolisis, leucocitosis y trombocitopenia,• Ileo y STD.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOSCAMBIOS METABOLICOS incluyen:> Liberación de cortisol, Glucagón, Catecolaminas

y H. Crecimiento. (FASE CATABOLICA)> Hiperglicemia, Lipolisis, cetonemia, balance

nitrogenado negativo.> En quemados graves aumenta sus índices

metabólicos 2.5 a 3 veces.> La Fase catabolica puede persistir por semanas

ó meses hasta que cierra la Herida.

• La Fase de Hipermetabolismo o catabolica depende fundamentalmente de:

* Desnaturalización de Proteinas y,* Perdida de líquidos. Lo que genera:> Aumento del consumo de oxigeno.> Aumento de la Ventilación.> Aumenta la excreción de Nitrógeno Urinario.

(Balance Nitrogenado Negativo)

TRATAMIENTO DE URGENCIA

• A: Asegurar vías aéreas permeables.• B: Asegurar la ventilación.• C: Canalizar con Solución Ringer lactado. Iniciar

la terapia de restitución de líquidos.• D: Déficit Neurológico.• E: Exposición.

RESTITUCIÓN DE LIQUIDOS

• ¿Uso de Coloides? Intensa perdida de proteinas en las primeras horas.

• ¿Uso de Cristaloides? Desplazamiento de Sodio hacia el interior celular.

• ¿Soluciones Hipotonicas ó Hipertonicas?.

FORMULAS PARA PACIENTES QUEMADOS 0 A 24 Hrs.

Moore Evans BrookeColoides 7.5 ml X %SCQ 1 ml/Kg/% SCQ 0.5 ml/Kg/%SCQ

Electrolitos 1a 4 lt. Ringer Lactado 1 ml/Kg/% SCQ 1.5 ml/Kg/%SCQ1,200 ml. Sol Salina 0.5%

Glucosa en Agua 1500 a 5000 2,000 ml 2000 ml.

24 a 48 Hrs

Coloides 2.5 ml/%SCQ 0.5 ml/Kg/%SCQ 0.25 ml/Kg/%SCQ

Electrolitos 1 a 4 Lt. Ringer Lactado 0.5 ml/Kg/%SCQ 0.75 ml/Kg/%SCQ1,200 ml. Sol Salina 0.5%

Glucosa en Agua 1500 ml a 5000 ml. 2,000 ml. 2,000 ml

RESTITUCIÓN DE LIQUIDOSRESTITUCIÓN DE LIQUIDOS

Ringer lactado

12.5 gr/L de Sol.

5 L/M2/SCQ

2 L/M2/SCT

12.5 gr/L sol

5L/M2/SCQ

2L/M"/SCT

Carvajal

FORMULAS PARA PACIENTES QUEMADOS 0 A 24 Hrs.

Brooke Modificada Parhland Sodio HipertonicoColoides

Electrolitos 2 ml/Kg/%SCQ 4 ml/Kg/%SCQ 2 ml/Kg/%SCQ

254 Meq de Na

100 Meq de lactato

Glucosa en Agua

24 a 48 hrs

Coloides 0.3 a 0.5 ml/Kg/%SCQ 20 a 60% Volumen

plasmatico calculadoElectrolitos 0.6 ml/Kg/%SCQ

Glucosa en Agua Suficiente para una diuresis Suficiente para man- 2,000 ml.adecuada tener diuresis

RESTITUCIÓN DE LIQUIDOSRESTITUCIÓN DE LIQUIDOS

NUTRICION DEL PACIENTE

• Calcular necesidades nutricionales:• 35 a 43 Kcal/Kg./día (60% glucosa, 25%

proteinas y 15% lípidos.• Proteinas 2.5 gr./Kg./día.• Vitaminas; A,E, Tiamina, Riboflavina, Piridoxina,

Ac. Pantotenico, Ac. Folico, Biotina, Ac. Ascorbico.

• Elementos Traza.

NUTRICION DEL QUEMADO:

• Formulas Especificas P/Quemados:• Pennisi (1976):

• 20 Kcal/Kg. + 70 Kcal/%SCQ.• Curreri: (1974):

• 25 Kcal/Kg. + 40 Kcal/%SCQ

INFECCIONES POR QUEMADURA

• La Infección del paciente quemado tiene las siguientes características:

> Surge entre 3 a 5 días posteriores a la admisión.> Surge de la Flora microbiana endogena;(Folículos

Pilosos y glándulas sebáceas).> La Infección se establece cuando el numero de

bacteria supera 100,000 por gr./tejido.

• Ocurre contaminación cruzada de otros pacientes en heridas por quemaduras en mas del 65%. Y el equipo que atiende al enfermo quemado actúa como vector de la misma.

• Los signos locales de infección por quemadura incluyen:

• Decoloración focal de la herida.

• Desprendimiento de la escara.• Profundización de una herida de espesor

parcial.• Decoloración ó edema de los márgenes de la

herida.• Areas Gangrenadas.• Abscesos debajo de la escara.

• La Antibioticoterapia sistemica solo esta indicada en casos de infección (mas de 100,000 basterias/gr. de tejido), el agente utilizado debe ser guiado con cultivos y antibiogramas periódicos.

• El uso de quimioterapicos tópicos permite evitar la proliferación de bacteria y reduce la incidencia de infecciones.

CARACTERISTICAS DE LOS QUIMIOTERAPICOS TOPICOSAGENTE CARACTERISTICAS MAC. ACCION ACTIVIDAD EFECTOS ADVERSOS

Bactroban Se obtiene del acido Inhibe la Isoleucil- S. Aureus Dolor, Irritación Pseudomonico. tRNA sintetasa S. Epidermidis Edema y derma-

titis por contacto.

Nitrofurazona Crema al 2% Inhibe varias enzi- S. Aureus Dermatosis localHidrosoluble mas bacterianas E. Colli

del metabolismo Enterobacter Cloacaede carbohidratos. Aerobacter Aero-

genes, ProteusClostridium Perfringes

Bacitracina Crema ó ungüento Inhibe la sintesis de S. Aureus HipersensibilidadPoca penetración la pared bacteriana S.Beta Hemolitico A

TERAPIA TOPICATERAPIA TOPICA

Mafenida Sulfamylon Bacteriostatico Cepas Gram + y, Acidosis MetabolicaEs una sulfonamida Inhibe la anhidrasa Gram negativas Hipercloremica

metilada carbonica. incluyendo P. Auri- Alteraciones electroliti-Crema soluble al 11.1% ginosa. cas, Hiperventilación,

Alta penetración No es efectiva Dolor al aplicarla y

en la escara contra hongos. eritema.

Nitrato de Plata Bacteriostatico S. Epidermidis Transtornos Hidroelec-

0.50% Inhibe la Replicación S. Aureus troliticos graves por sudel DNA. P. Auriginosa naturaleza hipotonica,

Enterobacter MetahemoglobinemiaKlebsiella

Sulfadiazina Crema al 1% blanca, La Plata interfiere con S. Aureus, E. Colli, Leucopenia en 2 ó 3 diasde Plata. Insoluble la Replicación del DNA Klebsiella Dermatosis

Constituido de Nitra- La Sulfadiazina inhibe P- Auriginosa Formación de Pseudo-to de Plata y Sulfa- al acido Paraamino- Proteus y otras escaras.diazina de Sodio. benzoico que conduce enterobacterias, Metahemoglobinemia

Penetra moderada- a distorción en la C. Albicans y Her- por reducción delmente la escara. membrana de las bac- pes Virus. nitrato raramente.

terias suceptibles.

Nitrato de Cerio Eficaz en grandes Mejora la actividad Similares al silvadeneSulfadiazina de quemados El Lantanido incorpo- Antimicotica de laPlata rado mejora su acti- sulfadiazina de

vidad antibacteriana y plataantimicotica.

QUEMADURAS POR INHALACION

• La Lesión por inhalación tiene tres componentes:

> Envenenamiento por Monoxido de Carbono.> Lesión Térmica de Vías Aéreas.> Lesión por inhalación de Humo.* Se debe sospechar cuando la quemadura

sucede en lugares cerrados.

• El diagnostico incluye:• H. Clínica.• Determinación de Carboxihemoglobina en caso

de envenenamiento por Monoxido de Carbono. Mayor de 20 sintomático mayor de 50 Fatal.

• Broncoscopia Fibroopticas en lesiones térmicas y Placa de Tórax.

• El Tratamiento incluye:> Oxigeno al 100%.> Intubación si Falla la Función Pulmonar.> Anti-inflamatorios Potentes para tratar el edema

de la glotis.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD

• La Acción Biológica esta determinada por:• Tensión ó Voltaje> Mayor de 1000 V = Quemaduras extensas y

carbonización.> Menor de 200 V y Corriente alterna = Fibrilación

Ventricular, la víctima queda pegada al conductor.> Entre 200 y 1000 Voltios = Lesión de Corazón y

Centro Respiratorio.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD• Intensidad ó Amperaje:> 1 mA= Umbral de percepción.> 3 a 10 mA= Sensación dolorosa.> 10 a 20 mA= Contracción Muscular que mantiene pegada a la

víctima.> 20 mA y 60 ciclos= Paro Respiratorio.> 50 a 250 mA= Fibrilación Ventricular> Menos de 5 A= Paro cardiaco y contracción.> Mayor de 5 A= Pueden no causar Paro.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD• Resistencia:• A Mayor Resistencia Mayor calor generado y

mayor quemadura pero limita los efectos sistemicos al oponerse al paso de la corriente.

• La Resistencia de los diferentes tejidos es: Hueso 900,000 ohms, Cartílago, Tendón ó Piel seca 5,000, músculos 1,500, Piel húmeda, vasos y nervios 1000 ohms.

• Importante considerar:• La duración del contacto.• El trayecto de la corriente.• El tipo de corriente.• Las lesiones que se producen pueden ser:• a) Por el paso de la corriente • b) Quemaduras por arco eléctrico y,• c) Quemaduras por flama de las ropas que arden.

• El tratamiento consiste en :> Retirarlo de la Fuente de energía.> A,B,C,D,E. > Reposición de líquidos considerando una superficie corporal

quemada del 50%. Y mantener una diuresis entre 50 a 100 ml/hr.

> Manejar Acidosis (Bicarbonato), Mioglobinuria (Manitol), S. Compartamental (Fasciotomias,debridación,Amputación)

• En lesiones circunferenciales de la extremidad y ante la sospecha de deterioro en la perfusion importante considerar:

• ESCAROTOMIAS• FASCIOTOMIAS

QUEMADURAS QUIMICAS

• Con excepción de las provocadas por sodio elemental potasio y litio que forman su respectivo hidróxido con el agua en una reacción exotérmica explosiva, prácticamente todas deben ser tratadas con irrigación profusa con agua.

• Las señaladas se irrigan con aceite mineral.

GRACIAS POR SU ATENCION

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