ALCALDÍA MUNICIPAL MURILLQ TOLIMANit 800010350-8

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OPCIÓN DE USO (Marque «n «

Declaración *" Corrección

FORMULARIO PARA DECLARACIÓN DE RETENCIONESDEL IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO - RETEICA

na X un» >0la opdün) Acto OfÍCÍB|

C' Número

Agente Autaretenedor

Agente Retenedor p

IAño Grauablo j

Periodo r rA, IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE RETENEDOR Y/O RESPONSABLE

1. Apellidos x Nombres ó Razón Social

2, Identificación

c.c. r NIT. r ti r CE. r4. Dilección de Notificación

6. Número Matrícula

3. Numero

7. Actividad Econóir

r r rica

21 [ r

D.V. ti, Teléfono

5, Código Mun clplo

8. Código

rjrri r n •B. ACTO OFICIAL

C. BASE DE RETENCIONES

8. TÍIJO de Acto 9. Número du Acto 10. Feclia

11. Base de Retención

D. LIQUIDACIÓN PRIVADA DE SANCIONES

6R

12, Total de Retenciones praticadíts en B! periodo

1 3. MENOS; Descuentos por devolución de retenciones

14. Total retención a declarar: (Reglón 12 menos 13)

RP

DR

BH

E, LIQUIDACIÓN PRIVADA DE SANCIONES

1 5. Total Valor Sanciones

F. SALDO A CARGO

16. Total Saldo a Cargo

G. PAGOS

17. Valora pagar • ... '••*•• ^':" ••'• . . • - ' ; ' .

18. MAS: Intereses por ríioro > .. •' . • '

19-Totala pagar

H. FIRMAS

Firma del Ágemeíletenedof

C.C, N":

Firma Contadero ("

Revisor Fiscal ,-.

V5

HA

VP

IM

TP

ESPACIO RESERVADO PARA LA ENTIDAD RECAUDADORA

Sello ó Firma

Gestión para el Progreso con Desarrollo Humano e integración RegionalCarrera 8 No. 3 - 85 Centro - Telf. 2532065 - 2532105