Upload
lester-chamale
View
19
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CURSO DE MANEJO
DE LA VA AREA
Servicio de Anestesia
Hospital Vlez Sarsfield
2009
1
NDICE
Anatoma de la va area 2
Evaluacin de la va area 6
Va area dificultosa 17
Combitube 20
Ventilacin con mscara larngea 24
Va Area Peditrica 35
2
Anatoma de la va area Rocco Agustina
Boca
La cavidad oral se extiende desde los labios, en su parte anterior, hasta los pliegues
palatoglosos en su parte posterior.
El techo est formado por el paladar duro y el paladar blando. El paladar duro est
conformado por el hueso palatino y el maxilar. ste forma a la vez el lado interno del
piso de la cavidad nasal.
El piso de la boca est formado por la mandbula, la articulacin temporomandibular y
la lengua. La articulacin temporomandibular es la nica articulacin mvil de la
cabeza. Tiene movimientos de apertura, cierre, avance anterior, retraccin y laterales.
La subluxacin anterior de la mandbula mueve anteriormente la base de la lengua,
facilitando la ventilacin espontnea o asistida con mascarilla facial en el paciente
inconciente.
EL tamao de la lengua en relacin con el espacio orofarngeo es un determinante
importante de la facilidad o dificultad para practicar la laringoscopa directa e
intubacin.
Los dientes permiten una correcta aproximacin del maxilar y la mandbula. Los
incisivos maxilares protuberantes pueden limitar la visibilidad de la laringe durante la
laringoscopa directa. La ausencia de dientes hace difcil colocar la mascarilla facial.
Nariz
Es la estructura ms fija del tracto respiratorio. Las cavidades nasales son dos cmaras
paralelas separadas entre s por un cartlago septal o pared medial. Tiene dos orificios
externos o narinas y dos internos o coanas. El tamao de las narinas puede servir de
gua para seleccionar el tubo nasotraqueal apropiado.
La distancia entre las narinas y la carina es en promedio 32 cm en el varn y 27 cm en la
mujer.
El tabique nasal est formado por el hueso vmer, la lmina perpendicular del etmoides
y el cartlago septal. El piso de la nariz est compuesto por el proceso palatino del
maxilar superior y la lmina horizontal del hueso palatino. El techo es la estructura
cribiforme del hueso etmoides a travs del cual pasa el nervio olfatorio. Las paredes
laterales son irregulares y estn formadas por los cornetes nasales superior y medio (del
hueso etmoides). Cada cornete cubre un meato que sirve de drenaje de los senos
paranasales y de los conductos lacrimales.
El aporte de sangre a la mucosa nasal es abundante y est provisto por la arteria
esfenopalatina, rama de la arteria maxilar, y por la rama septal de la arteria facial. Estas
dos arterias se anastomosan entre s formando la red o plexo de Kiesselbach en la pared
anterior medial de la nariz, sitio comn de sangrado nasal. La aplicacin de
vasoconstrictores previa a cualquier procedimiento va nasal disminuye la incidencia de
sangrado.
3
Faringe
Es un tubo muscular amplio que mide de 12 a 15 cm de largo y se extiende desde la
base del crneo hasta el cartlago cricoides a nivel de la sexta vrtebra cervical, donde se
contina con el esfago.
Se divide en nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.
La nasofaringe est formada por los conductos nasales, que incluyen el tabique, los
cornetes nasales y las vegetaciones adenoides.
La orofaringe est formada por la cavidad oral, que incluyen la dentadura y la lengua.
La epiglotis separa la laringofaringe (que conduce a la trquea) de la hipofaringe (que
conduce al esfago).
Los msculos farngeos incluyen los constrictores superior, medio e inferior. Se
contraen durante la deglucin. La parte ms baja del msculo farngeo inferior es el
msculo cricofarngeo, originado en el cartlago cricoides. Su funcin es la de actuar
como un esfnter a la entrada del esfago, evitando la regurgitacin del contenido
gstrico. ste pierde su tono en la inconciencia, lo cual aumenta el riesgo de aspiracin
pulmonar.
Las amgdalas nasofarngeas (adenoides), tejido linfoide de epitelio ciliado, descansan
en el techo y pared posterior de la nasofaringe, contra el msculo constrictor superior.
Habitualmente se atrofian durante la pubertad, pero pueden estar hipertrofiadas en el
adulto y causar obstruccin area parcial y dificultar el paso de un tubo nasotraqueal.
Las paredes orofarngeas no son rgidas y son susceptibles de colapsarse si se ejerce
presin transmural negativa. En presencia de obstruccin parcial de la va area y de
aumento del esfuerzo inspiratorio, la presin negativa transmural aumenta y puede
ocasionar colapso de los tejidos blandos, aumentando o causando obstruccin completa
de la va area.
La faringe est inervada por los nervios trigmino, vago y glosofarngeo.
El reflejo nauseoso es desencadenado al estimular la pared posterior de la faringe. El
estmulo precipita la contraccin de los msculos constrictores de la faringe. La va
aferente de este reflejo es el nervio glosofarngeo y la eferente es el nervio vago. Estos
nervios tambin forman un arco reflejo con fibras simpticas que se dirigen al corazn y
los vasos sanguneos que cuando se estimulan producen hipertensin y taquicardia.
Laringe
Situada en la parte superior del tracto respiratorio, a la altura de las cuarta a sexta
vrtebras cervicales, se contina inferiormente con la parte superior de la trquea y
superiormente con la parte inferior de la faringe. En el adulto mide entre 5 y 7 cm (ms
corta en las mujeres). Adems de tener propiedades de esfnter contiene al rgano de la
fonacin.
Est formada por nueve cartlagos, tres impares (tiroides, cricoides, epiglotis) y tres
pares (corniculados, cuneiformes y aritenoides), ligamentos y msculos.
El cartlago cricoides, gracias a su forma de anillo completo (nico en el sistema
respiratorio), sirve para comprimir posteriormente el esfago contra los cuerpos
vertebrales (maniobra de Sellick) disminuyendo el riesgo de regurgitacin y de
aspiracin pulmonar. Se palpa por debajo del cartlago tiroides.
La membrana cricotiroidea (C5-C6), conecta el cartlago tiroides y anillo cricoide. Mide
0,9 cm x 3.0 en el adulto. Es superficial, delgada, y exenta de vasos importantes en la
lnea media, lo que la convierte en un lugar importante de acceso quirrgico de
emergencia a la va area.
4
El hueso hioides se localiza entre la mandbula y la laringe a la altura de la tercera
vrtebra cervical. No forma parte de la laringe, pero ayuda a mantenerla en posicin y la
eleva durante la deglucin y la fonacin.
Los msculos larngeos intrnsecos se catalogan segn sus acciones principales. Sin
embargo, sus acciones individuales se sobreponen para producir las tres acciones
principales, abrir la glotis, cerrar la glotis y tensionar las cuerdas vocales.
El msculo cricoaritenoideo lateral mueve las cuerdas vocales hacia adentro cerrado la
glotis (aduccin). Los msculos tiroaritenoideos interno y externo forman el cuerpo de
la cuerda vocal y sirven de tensor interno de la misma, aunque tambin poseen funcin
aductora. El msculo interaritenoideo, nico msculo impar, se contrae aproximando
los aritenoides cerrando la comisura posterior. El msculo cricotiroideo es tensor de las
cuerdas vocales. Los msculos aritenoepiglticos son depresores de la epiglotis. El
cricoaritenoideo posterior es el nico abductor de la glotis.
Inervacin
La laringe est inervada por los nervios larngeos superiores y larngeos recurrentes,
ambos ramas del vago. El nervio larngeo superior, a la altura del hueso hioides, se
divide en dos ramas, una interna sensitiva y otra externa motora. La rama interna
sensitiva perfora la membrana tiroidea a la altura del asta mayor del cartlago tiroides
para luego dividirse en ramas superiores e inferiores. Las ramas superiores del nervio
larngeo superior interno inervan la valcula, la superficie posterior de la epiglotis y los
senos piriformes. Las ramas inferiores suplen la sensibilidad de las cuerdas verdaderas.
Algunas de sus ramas terminales se unen a otras ramas ascendentes del nervio larngeo
recurrente ipsolateral.
La rama externa motora del nervio larngeo superior inerva al msculo cricotiroideo. La
inervacin sensitiva de la superficie anterior de la epiglotis est dada por el nervio
glosofarngeo.
El nervio larngeo recurrente inerva todos los msculos intrnsecos, a excepcin del
cricotiroideo. El larngeo recurrente tambin suple la sensibilidad de la membrana
mucosa debajo de las cuerdas vocales y la mucosa traqueal. Los nervios larngeos
recurrentes envan ramas anastomticas a los plexos cardacos y articos. stas
explican en parte los cambios hemodinmicos que se producen durante la manipulacin
de la va area.
La abertura de la glotis ocurre slo a nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Durante la
inspiracin normal, las cuerdas vocales estn abducidas y la glotis adquiere forma
triangular. En la inspiracin forzada las cuerdas vocales estn abducidas al mximo y la
forma triangular se convierte en una forma de diamante. As, la intubacin con el
paciente despierto se facilita cuando ste inspira profundamente. En la expiracin las
cuerdas vocales estn abducidas, dejando una abertura pequea entre ellas que facilita la
fonacin.
El cierre de la glotis puede ocurrir en tres niveles diferentes: a nivel de las cuerdas
vocales verdaderas (cierre de la rima glotidis), a nivel de las cuerdas vocales falsas
(cierre del surco vestibular) y a nivel de los pliegues ariepiglticos (cierre de la abertura
larngea). El reflejo del cierre gltico protege el rbol bronquial del paso de slidos y
lquidos. Este reflejo ocurre por estimulacin de los nervios larngeos superiores.
El laringoespasmo es un reflejo en potencia fatal, en el cual la estimulacin intensa de
los nervios larngeos superiores desencadena una reaccin aductora prolongada que
persiste an despus de haberse interrumpido el estmulo. Durante el laringoespasmo se
cierran las cuerdas vocales falsas y los pliegues aritenoepiglticos.
5
Glotis
La glotis est formada por los pliegues vocales (cuerdas verdaderas y falsas) y el
espacio gltico.
El espacio gltico es la abertura entre las cuerdas vocales verdaderas.
La glotis es la porcin ms estrecha de la va area del adulto (mayor a 8 aos), mientras
que el cartlago cricoideo lo es en la va area del lactante (desde el nacimiento hasta el
ao).
La va area inferior se extiende desde la laringe subgltica hasta los bronquios.
La laringe subgltica se extiende desde los pliegues vocales hasta el borde inferior del
cartlago cricoideo (C6).
Trquea
La trquea es un tubo fibromuscular de aprox 10 cm a 12 cm de longitud con un
dimetro de alrededor de 20 mm en el adulto. Se extiende desde el cartlago cricoides
hasta la carina (a nivel de la quinta vrtebra cervical). Est formado por 18 a 24
cartlagos, aproximadamente, con forma de herradura y con la abertura orientada
posteriormente cubierta por msculo liso. La porcin posterior, la zona membranosa, es
una estructura donde con frecuencia se presentan lesiones iatrognicas durante la
instrumentacin de la va area.
La trquea se bifurca en la carina en bronquio principal izquierdo y derecho. El
bronquio principal derecho deja la trquea en un ngulo de 25 a 30. Su lumen es de
alrededor de 16 mm de dimetro y su longitud de 18 mm en promedio. El bronquio
principal izquierdo tiene aprox 5 cm de longitud, con un ngulo de separacin de 45
aproximadamente.
La inervacin simptica del rbol traqueobronquial se origina de los cinco primeros
ganglios torcicos. El nervio vago suple las fibras parasimpticos. El sistema
parasimptico es el de mayor influencia en el control del tono broncomotor. El tono
broncomotor es un estado continuo y variable de contraccin de la musculatura
bronquial que est presente en ambas fases de la respiracin, pero la constriccin de los
bronquiolos es mayor durante la espiracin.
6
Evaluacin de la va area Rocco Agustina, Logarzo Damin
Intenta predecir la facilidad o dificultad para permeabilizar la va area durante la
ventilacin con mascara facial y bolsa, axial como para visualizar la apertura gltica
durante la laringoscopia y prevenir axial intubaciones fallidas o traumticas.
El abordaje de la va area en el departamento de emergencias tiene caractersticas
propias, diferentes de las situaciones en las que se dispone de mas tiempo, como las que
ocurren en las unidades de cuidados crticos o salas de ciruga, por lo que en situacin
de emergencia la evaluacin detallada debe posponerse ante la amenaza de hipoxemia
seguida de paro cardiorrespiratorio.
Predictores anatmicos de intubacin difcil
SCORE DE MALLAMPATI.
Indica la relacin del tamao de la base de la lengua con la cavidad orofaringea y la
dificultad posterior para intubar. Este examen debe realizarse con el paciente sentado,
con la cabeza en posicin neutral y la boca abierta en su mxima totalidad.
Grado 1. Se visualiza paladar blando, fauces, vula, pilares anterior y posterior.
Grado 2. Se visualiza paladar blando, fauces, vula.
Grado 3. Se visualiza paladar blando, base de la vula.
Grado 4. Se visualiza paladar duro.
La exposicin de la glotis durante la laringoscopia es fcil en los grados 1 y 2, y difcil
en los grados 3 y 4.
APERTURA DE LA CAVIDAD ORAL O DISTANCIA INTERINCISIVOS.
Se refiere a la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la boca abierta si
es mayor a 3cm o 3 traveses de dedo es adecuada para introducir el laringoscopio.
DISTANCIA TIROMENTONIANA O LONGITUD DEL ESPACIO
MANDIBULAR. ESCALA DE PATIL ANDRETI.
Es el espacio hacia donde el laringoscopio retrae la lengua permitiendo la exposicin de
la glotis. Consiste en medir la distancia desde la prominencia tiroidea al mentn, si es de
mas de 6 cm se correlaciona con una laringoscopia e intubacin fciles de realizar.
EXTENSIN DE LA ARTICULACIN ATLANTOOCCIPITAL.
La exposicin de la glotis durante la laringoscopia requiere de correcta alineacin de los
ejes oral, faringeo y laringeo. Normalmente hay 35 de extensin atlantooccipital, esta
movilidad es esencial para manipular la cabeza y cuello, y lograr la mejor posicin de
olfateo requerida para alinear los ejes (cabeza extendida con almohada en occipucio),
logrando una mejor ventilacin con mascara y exposicin de la glotis durante la
laringoscopia.
7
PROTRUSIN MANDIBULAR.
Evala la articulacin temporomandibular, predice que es posible tener buena visin en
la laringoscopia.
Clase 1. Los incisivos inferiores pueden ser llevados mas alla que los superiores.
Clase 2. Los incisivos inferiores se pueden llevar a la misma altura que los superiores.
Clase 3. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia delante, quedando detrs de la
arcada dentaria superior.
La clase 3 se asocia a intubacin dificultosa.
CLASIFICACIN DE CORMACK-LEHANE.
Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal.
Grado 1. se observa apertura glotica en su totalidad.
Grado 2. se observa la comisura o mitad posterior de la glotis.
Grado 3. se observa epiglotis (intubacin muy difcil pero posible).
Grado 4. imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin solo con
tcnicas especiales).
PREDICTORES PATOLGICOS.
Tamao ceflico. Hidrocefalia, craneosinostosis, meningocele.
Sndromes congnitos. Pierre Robin, Treacher Collins.
Anormalidades en la movilidad cervical. Luxacion cervical, artrodesis, collar
Philadelphia, cifoescoliosis, sme.de Goldenhar.
Apertura bucal limitada. Patologia de la ATM, patologia posterior a cirugia
reconstructiva por cancer y radioterapia, prognatismo.
Macroglosia. Secundaria a traumatismos, hipotiroidismo, acromegalia,
malformaciones vasculares, sme.de Down.
Hipertrofia amigdalina.quistes del conducto tirogloso. Ndulos tiroideos, tiroiditis de
Hashimoto, Hematoma global del cuello.
Epiglotitis.
Apertura laringea limitada.Masas, nodulos.
Traumatismos.
Edema laringeo.
Infecciones de la va area.
Trismus.
Incisivos prominentes.
Obesidad mrbida.
Dimetro cervical mayor a 43cm.
Manejo bsico de la va area
Aunque se puede creer que el manejo de la va area es sinnimo de intubacin traqueal,
maniobras tan simples como administrar oxgeno, extender la cabeza sobre el cuello o el
uso correcto de cnulas orales o nasales y de la mascarilla facial son tan importantes
como la intubacin misma. Los pacientes con disnea, inestabilidad hemodinmica o
durante la induccin anestsica deben recibir oxgeno. Aunque el paciente hace
8
esfuerzos respiratorios, la ventilacin alveolar puede ser inadecuada debido a depresin
respiratoria o fatiga. La hipoventilacin tambin puede ser el resultado de obstruccin
respiratoria alta. El colapso de los tejidos blandos a nivel de la faringe y laringe es la
causa ms frecuente de obstruccin.
La obstruccin de la va area puede ser parcial o completa. La obstruccin parcial se
reconoce con facilidad porque el paciente presenta inspiraciones y espiraciones
ruidosas. El estridor por lo general sugiere obstruccin a nivel de la glotis o
laringoespasmo. La obstruccin completa es una emergencia mdica. El enfermo se
encuentra agitado y, adems de la ausencia de ruidos respiratorios, se observan
retracciones supraesternales, intercostales y epigstricas. La prevencin y el tratamiento
rpido con maniobras manuales simples pueden aliviar de inmediato una obstruccin
area en potencia fatal.
La primera maniobra debe ser extender la cabeza hacia atrs, ya sea levantando la
mandbula o el cuello. Sin embargo, se debe tener mucha precaucin si se sospecha
lesin cervical. La segunda maniobra consiste en avanzar anteriormente la mandbula.
Esta maniobra eleva el hueso hioides y la lengua separndola de la pared posterior
farngea. Si es necesario, se debe hacer presin en el mentn y al mismo tiempo halar el
maxilar inferior para facilitar el deslizamiento anterior de los dientes inferiores. Cuando
el proceso de espiracin se entorpece porque, debido a la relajacin muscular, la
nasofaringe est obstruida y la boca y los labios estn cerrados, una cnula oral o nasal
permitir la exhalacin. En caso contrario la boca debe entreabrirse un poco. Esta triple
maniobra es la forma manual ms efectiva de mantener la va area permeable. Si
dichas maniobras resultan insuficientes para aliviar la obstruccin, se debe proceder a
una cnula oral o nasal.
Mascarillas: Equipo y tcnica de la ventilacin
Las mascarillas faciales de anestesia de goma o plstico se utilizan para administrar
oxgeno y gases anestsicos y para ventilar al paciente no intubado. Poseen una amplia
gama de configuraciones, pero las mascarilla anatmica es la usada ms a menudo en
los adultos. Las mascarillas de adulto vienen en tres tamaos pequea, mediana y
grande (n 3, 4, y 5). La mayora de los adultos se puede ventilar con una mascarilla de
tamao pequeo o mediano, pero en ocasiones los pacientes con una cara larga o ancha,
o una nariz grande, necesitan una mascarilla de tamao grande. Las mascarillas
peditricas vienen en tamaos de recin nacido, lactante o nio. Aparte de la mascarilla
anatmica, a veces se emplea la mascarilla de Rendell-Baker-Soucek relativamente
plana, que se adapta mejor a la cara algo ms plana del nio y su espacio muerto es
mnimo. Las mascarillas transparentes cada vez se utilizan ms, tanto en los adultos
como en los nios. Asustan menos que las opacas de color negro y se puede apreciar
mejor la aparicin de cianosis o de vmitos.
La mascarilla se sostiene con una mano. Los dedos deben mantenerse sobre el hueso
ms que en las partes blandas, ya que esta ltima posicin puede ocasionar molestias al
enfermo despierto y obstruir las vas respiratorias si dicha presin eleva lo suficiente la
base de la lengua. La ventilacin con mascarilla requiere una adaptacin hermtica, lo
que implica el desplazamiento de la mascarilla hacia abajo con el pulgar y el dedo
ndice, mientras los tres dedos restantes tiran de la mandbula hacia arriba. Este
desplazamiento mandibular, junto con la extensin cervical superior y la elevacin de la
barbilla, tira hacia arriba de la lengua y de las partes blandas, separndolas de la pared
farngea posterior y liberando la obstruccin de las vas respiratorias altas que se
9
produce en el enfermo anestesiado o inconciente. En ocasiones hay que sostener la
mascarilla con las dos manos tirando de forma enrgica de la mandbula hacia arriba
(traccin mandibular). Si se sostiene la mascarilla con ambas manos, es preciso que un
ayudante realice la ventilacin manual. Si no disponemos de dicha ayuda, se puede
utilizar el ventilador de anestesia para que suministre respiraciones con presin positiva.
En caso necesario, la barbilla del anestesilogo puede presionar hacia abajo sobre el
conector acodado para que la mascarilla se acople de manera hermtica. Otra opcin es
que una segunda persona efecte la traccin mandibular mientras el primero realiza el
sellado de la mascarilla y ventila con la bolsa reservorio.
La ventilacin con mascarilla puede resultar muy complicada en pacientes con
problemas como obesidad, tumores, infecciones y trastornos inflamatorios. Los
enfermos peditricos suelen presentar menos problemas que los adultos, ya que sus vas
respiratorias suelen controlarse mediante una ventilacin con mascarilla, a menos que se
produzca un laringoespasmo.
En los pacientes ancianos o desdentados puede resultar sumamente difcil conseguir un
sellado sin fugas con la mascarilla, y para evitarlo se puede dejar la dentadura postiza en
su sitio, utilizar un taponamiento, una cincha en la mascarilla o traccionar hacia arriba
las mejillas cimbreantes. Aparte de la incapacidad para ventilar, otros problemas graves
asociados a la ventilacin con mascarilla son la aspiracin pulmonar y las lesiones
oculares por presin.
Las cnulas mecnicas pueden reestablecer la permeabilidad de las vas respiratorias
cuando no se puede mantener su integridad manipulando la mascarilla, la mandbula o
el cuello. Las cnulas orales o nasales separan la lengua de la pared farngea posterior.
Las cnulas orales rgidas pueden estimular el reflejo nauseoso o seguirse de tos,
vmitos, laringoespasmo, o incluso broncoespasmo, si el paciente no est bien
anestesiado. La cnula se puede insertar derecha o invertida, y girarse a continuacin
180 grados, hasta su posicin funcional. En cualquier caso, hay que evitar daar los
dientes y una colocacin errnea, ya que si la cnula (sobre todo si es muy corta)
empuja la lengua en direccin posterior hacia la faringe puede empeorar la obstruccin
de la va respiratoria. Las cnulas se insertan a veces despus de la intubacin para
evitar que el paciente muerda el tubo endotraqueal. No obstante, resulta aconsejable
evitar el uso de cnulas orales en un paciente en decbito prono que precise una flexin
amplia del cuello, ya que se puede producir un edema intenso de la lengua debido a la
compresin de la mucosa ocasionada por la cnula. Para evitar la mordida activa o
pasiva de la cnula se puede colocar entre los dientes un trozo de gasa de 10 x 10 cm.
Las cnulas orales suelen estar fabricadas en plstico, y los tamaos de adulto son de
80, 90 y 100 mm (n 3, 4 y 5, respectivamente). Los tamaos de las cnulas peditricas
son de 50, 60 y 70 mm (n 0, 1 y 2, respectivamente), y existen cnulas especiales
pequeas para los prematuros y los recin nacidos.
Las cnulas nasales blandas son tiles en enfermos que no estn profundamente
anestesiados, ya que suelen estimular menos las vas respiratorias. Las
contraindicaciones relativas de dichas cnulas son coagulopatas, fracturas de la base del
crneo e infecciones o deformidades nasales. Siempre que sea posible, y antes de
proceder con cualquier instrumentacin nasal, se debe realizar una vasoconstriccin con
gotas nasales de fenilefrina (y anestesia tpica con lidocana si el paciente est
despierto). Sin embargo, en situaciones agudas, puede bastar con las cualidades
lubricantes de la pomada de lidocana. La punta de la cnula se debe insertar en
direccin perpendicular a la cara, y no derecha hacia la lmina cribiforme. Se ha
sugerido que la longitud de la cnula nasal debe tener aproximadamente la misma que
existe desde la punta de la nariz hasta el meato auditivo externo. Las cnulas nasales de
10
adultos se miden en nmeros French; los valores se refieren al dimetro externo y, por
lo tanto, reflejan circunferencias de 28-30 y de 32-34. Si la cnula nasal carece de un
reborde grande en el extremo nasal, hay que colocar una pinza (pegada a la cara con
esparadrapo) en la punta de la cnula para evitar que sta se pierda hacia las vas
respiratorias inferiores del paciente. Las cnulas orales y nasales del tamao adecuado
deben usarse si no se puede llevar a cabo otra forma la ventilacin con mascarilla.
Segn la A.S.A. se define como dificultad para la ventilacin con mascarilla facial:
-1 No es posible mantener SpO2 >90% usando presin positiva con O2 al 100%.
-2 No es posible, por si solo, para un Anestesilogo prevenir o revertir los signos de
ventilacin inadecuada.
La dificultad para la ventilacin no tiene que relacionarse con dificultad para la
intubacin traqueal.
Durante la ventilacin con mascarilla facial las vas areas no estn protegidas.
Es importante no sobrepasar los 15 mm Hg de presin positiva de insuflacin ya que a
mayor presin el aire entra en el estmago lo que facilita la regurgitacin y posterior
aspiracin.
Equipo de intubacin
LARINGOSCOPIOS DE RAMA CURVA. TIPO MCINTOSH.
La hoja curva tiene una curvatura moderada y una pestaa adelgazada del lado
izquierdo, esta eleva la epiglotis al estirar el ligamento hipoepigltico. Su punta se
inserta en la vallecula. Los tamaos varan de 1 a 4, requiriendo la mayora de los
adultos una pala o rama N 3.
Ventajas: menor trauma dental, mas espacio para el pasaje del tubo endotraqueal, menor
estimulacin de reflejos larngeos.
LARINGOSCOPIOS DE RAMA RECTA. TIPO MILLER O WISCONSIN.
La rama tipo Miller posee una punta curvada, y la de Wisconsin punta recta.
Se introduce de modo que el extremo de la rama yace por debajo de la superficie
larngea de la epiglotis, despus se eleva la epiglotis para exponer las cuerdas vocales.
Ventajas: permite una mejor exposicin de la apertura glotica, pero proporciona un paso
mas pequeo a travs de la orofaringe y de la hipofaringe. Los tamaos varan del 0 al
4, requiriendo la mayor parte de los adultos la ramas N2 y 3. Estas ramas pueden ser
ventajosas en nios pequeos (menores de 2 aos).
LARINGOSCOPIOS DE RAMA ARTICULADA. TIPO McCOY.
Es un laringoscopio articulado de palanca. Es un sistema montado sobre un
laringoscopio de Macintosh que consiste en la modificacin de la pala que en su porcin
distal (a 25mm de su punta) dispone de una articulacin o gozne que puede angularse
hacia arriba mediante la transmisin del movimiento de una palanca de 15,5cm de
longitud y 1cm de ancho situada posterior al mango. La movilizacin anterior de la
palanca con un giro de 20 provoca una angulacin hacia arriba de 70de la punta de la
pala. Durante la laringoscopia, este movimiento provocara la elevacin de la epiglotis y
11
una mejor visualizacin de la glotis reduciendo la fuerza ejercida sobre el mango del
laringoscopio, limitando el apoyo en los incisivos, disminuyendo la movilizacin
cervical y tal vez reduciendo la respuesta cardiocirculatoria a la laringoscopia por un
menor desplazamiento de la lengua y faringe.
TUBOS ENDOTRAQUEALES.
Estn conformados por un conector, el cuerpo del tubo, baln traqueal con sistema de
insuflado (cuff), este es de alto volumen y baja presin, en la pared opuesta al bisel, en
su extremo, presentan un corte en ojal, ojo de Murphy y esta diseado para permitir el
paso de gas si se obstruye la luz del bisel.
TAMAO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.SEGN EDAD Y SEXO.
Prematuros: 2,5 mm.
Recin nacidos a trmino: 3,0 mm.
1-6 meses: 3,5 mm.
6-12 meses: 4,0 mm.
2 aos: 4,5 mm.
4 aos: 5 mm.
6 aos: 5,5 mm.
8 aos: 6,0 mm.
10 aos: 6,5 mm.
12 aos: 7,0 mm.
>14 aos: 7,0 (mujeres).
8,0 (hombres).
LARINGOSCOPIA. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Para realizar la laringoscopia directa la altura de la mesa o camilla donde se encuentra el
paciente debe ajustarse de tal manera que la cabeza de este se encuentre a la altura del
apndice xifoides del medico. Luego es necesario alinear los ejes oral, farngeo y
larngeo del paciente, esto se logra, a no ser que exista contraindicacin, colocando la
cabeza del paciente en posicin de olfateo, mediante la elevacin de la cabeza con una
almohada de aproximadamente 8 a 10cm de altura por debajo del occipucio, se alinean
los ejes laringeo y farngeo.
La extensin de la cabeza a nivel de la articulacin atlantooccipital sirve para crear una
distancia mas corta y una lnea casi recta desde los incisivos a la apertura gltica,
alineando asi los tres ejes.
Utilizando guantes, se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda mientras con los
dedos de la mano derecha se abre la boca con suavidad (con el dedo medio de la mano
derecha colocado en los dientes superiores y el pulgar ubicado en los dientes inferiores
se separan los dientes, maniobra de tijera). La rama del laringoscopio se introduce de
forma suave por la comisura derecha de la boca para evitar daar los incisivos
superiores y facilitar que la pestaa de la rama desplace la lengua hacia la izquierda.
Hay que evitar la presin sobre los dientes, las encas o los labios. EL mango del
laringoscopio debe ser tomado con todos los dedos, proporcionando asi una ventaja
mecnica que facilita la exposicin en los adultos difciles.
Despus de visualizar la epiglotis, se coloca la punta de la rama en la vallecula ( es
12
decir, el espacio entre la lengua y la epiglotis) y se tira del laringoscopio hacia delante y
hacia arriba para dejar la glotis a la vista. Resulta esencial reconocer las estructuras de
modo secuencial a medida que se va introduciendo la rama, en lugar de insertarla en
profundidad tirar y esperar que este colocada en su sitio. El tubo endotraqueal se
introduce por la comisura derecha de la boca y se inserta entre las cuerdas vocales
abiertas bajo visin directa. Un colaborador puede ayudar tirando de la comisura
derecha de la boca con el fin de mejorar la visin (en especial con la rama Miller). Las
dificultades en la visualizacin pueden deberse a la posicin de la cabeza, a que la pala
o rama se haya introducido en exceso o por defecto, o la reticencia por parte del
laringoscopista principiante a aplicar la fuerza adecuada, pero suave, en direccin
anterior.
La rama recta se utiliza de forma similar a la curva, con la excepcin de que se
introduce mas alla de la epiglotis, asegurndose que esta queda incluida en las
estructuras levantadas por la propia pala. Una presin suave en direccin dorsal sobre el
cartlago cricoides o tiroides puede facilitar la visualizacin de la laringe. La maniobra
BURP (del ingles backward, upward, right lateral displacement of thyroid cartilage),
que consiste en desplazar el cartlago tiroides hacia atrs, hacia arriba y a la derecha,
mejora el grado de exposicin de la glotis.
En los hombres el tubo debe introducirse a una distancia de unos 23cm desde los labios,
para que la punta del mismo quede situada a unos 4cm por encima de la carina.
En las mujeres la distancia suele ser de 21cm. Los tubos introducidos a demasiada
profundidad ocasionan una intubacin endobronquial (en general el bronquio derecho.
Una vez colocado el tubo se retira el laringoscopio y se insufla el baln o cuff con unos
10 a 15 ml de aire y posteriormente el operador debe fijar el tubo, de tal manera que no
se comprometa el retorno venoso cervical, con esparadrapos.
CONFIRMACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA POSICIN DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL.
Una vez realizada la intubacin debe realizarse la confirmacin de la correcta
colocacin del tubo, inicialmente y con la primera insuflacin de aire a travs del tubo
se procede a realizar la confirmacin primaria por examen fsico: mediante la
auscultacin del epigastrio y a la vez debe observarse la expansin torcica simtrica.
Si se ausculta gorgoteo gstrico y no se observa expansin torcica, se ha intubado
esfago.
Si no se ausculta gorgoteo gstrico y se observa al trax expandir con la insuflacin
de aire, se debe auscultar mormullo vesicular en 4 puntos del trax (anterior
izquierda y derecha, medioaxilar izquierda y derecha), si se ausculta entrada de
aire en hemitorax derecho, probablemente se a progresado el tubo en bronquio
derecho, situacin que se corrige retirando el tubo unos centmetros.
Si persisten dudas sobre la posicin del tubo, se debe realizar laringoscopia y
observar el pasaje del tubo a travs de las cuerdas vocales (confirmacin visual).
Confirmacin secundaria de la posicin del tubo endotraqueal:
Detectores de CO2 al final de la espiracin cualitativos, estos reaccionan ante la
presencia de CO2 con un cambio de color (amarillo es sinnimo de CO2 presente, azul
de CO2 ausente).
Detectores de CO2 al final de la espiracin cuantitativos, se considera el mejor mtodo
de deteccin, aunque mas costosos los capngrafos permiten la lectura cuantitativa de la
concentracin de CO2 .
13
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL.
Complicaciones agudas: HTA, hipotensin arterial, taquicardia, bradicardia,
laringoespasmo, incremento de la presin endocraneana, broncoespasmo, neumotrax,
vmitos, broncoaspiracin.
Cavidad oral y orofaringe: trauma dental con fractura parcial o completa, prdida de
piezas dentarias, dislocacin de la articulacin temporomandibular, desgarro o
laceraciones de la mucosa labial, lengua mucosa faringea y a nivel laringotraqueal.
Dislocacin del cartlago aritenoides, parlisis de las cuerdas vocales, laceracin o
ruptura traqueal, edema larngeo post intubacin.
LARINGOSCOPIO MCCOY
14
LARINGOSCOPIO TIPO MILLER. .
INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA.
Definicin: consiste en la administracin en bolo de un potente agente inductor
(etomidato, ketamina, tiopental, midazolam, etc.) de accin rpida y corta, seguido
inmediatamente de un agente bloqueante neuromuscular (succinilcolina, rocuronio, etc)
induciendo prdida de la conciencia y parlisis motora logrando de esta manera, las
condiciones ptimas para la intubacin endotraqueal.
La eleccin de estas drogas es determinada por las condiciones clnicas del paciente
(hipertensin endocraneana, shock, trauma, asma enfermedades cardiovasculares,
sepsis, etc).
Este procedimiento es precedido por un perodo de preoxigenacin que permite un
tiempo de apnea seguro, sin interponer ventilacin con bolsa-mscara, lo cual podra
causar distensin gstrica y aumentar el riesgo de aspiracin.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La superioridad de la intubacin de secuencia rpida (ISR), documentada en numerosos
estudios en trmino de xitos, ndices de complicaciones y control de eventos adversos,
comparada a otras tcnicas de intubacin, la define como el procedimiento de eleccin
en la mayora de las intubaciones de emergencia.
Las contraindicaciones son relativas, incluso en aquellos pacientes que presentan
anticipadamente parmetros de va area difcil (intubacin dificultosa, ventilacin
dificultosa) no esta contraindicado este procedimiento, solamente hay que plantearse
una estrategia de manejo para esa eventualidad.
Es fundamental evaluar los parmetros de ventilacin dificultosa, por que si no se puede
ventilar ni intubar al paciente, el procedimiento se transforma en una va area de
emergencia, que en muchos casos requiere de cricotirotomia.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA.
PREPARACIN:
evaluar parmetros de va area difcil.
pensar en los distintos algoritmos de va area.
evaluar el estado cardiovascular y respiratorio del paciente
15
la posibilidad de una preoxigenacin adecuada
riesgo de aspiracin gstrica
necesidad de premedicacin
chequear monitoreo ECG, TA, SPO2, sistema de aspiracin
colocar si es posible 2 lneas venosas
chequear correcto funcionamiento del laringoscopio
contar con diversos tamaos de tubos endotraqueales
planificar y seleccionar dispositivos alternativos de la va area (mscara larngea,
combitube, set de cricotiroideotomia)
en caso de intubacin dificultosa o fallida de acuerdo a los algoritmos de
la va area.
PREOXIGENACIN: esta es clave para que se cumpla el concepto de la ISR: no
ventilar con presin positiva (bolsa-mascara).
El objetivo de este paso es establecer un reservorio de O2 pulmonar, sangre y tejidos
permitiendo varios minutos de apnea antes que la saturacin de la hemoglobina
caiga a menos de 90%, eliminando la necesidad de ventilacin manual previo a la
intubacin. El principal reservorio es la capacidad residual funcional de los
pulmones que es de 30ml/Kg. Esto se logra haciendo inspirar al paciente en posicin
semisentada, a travs de una mascara con reservorio que contenga O2 al 100% a
mximo flujo durante 3 a 5 minutos. En el caso de que la situacin clnica requiera
menor tiempo, se puede solicitar al paciente que realice 4 a 8 inspiraciones
profundas y consecutivas acortando de esta manera los tiempos de preoxigenacin.
El tiempo de saturacin de la hemoglobina depende del ndice metablico corporal,
la edad y estado cardiorrespiratorio del paciente. Un adulto sano de 70kg de peso
podra mantener una saturacin mayor al 90% durante 8 min.de apnea, mientras que
en un paciente obeso menos de 3min. Un nio de 10kg desatura en
aproximadamente 4min.
PREMEDICACIN: es la administracin de drogas previa a la intubacin para
mitigar los efectos adversos asociados a la laringoscopia. La manipulacin de la
va area en determinados pacientes puede provocar liberacin de catecolaminas
favoreciendo la aparicin de arritmias, HTA e isquemia miocrdica y en
pacientes con hiperreactividad bronquial puede generar episodios de
broncoespasmo. En pacientes con hipertensin endocraneana y/o injuria
penetrante de globo ocular, se usan drogas que evitan las fasciculaciones.
Lidocana 1,5 a 3mg/Kg. (util en via aerea reactiva, HTEC)
Fentanilo 2 a 3mg/kg. ( atenua respuesta simptica)
Atropina 0,02mg/Kg. (en nios menores de 10 aos que deban recibir
succinilcolina por el riesgo de bradicardia)
Agente desfaciculante ( se usa 10% de la dosis total de un bloqueante no
despolarizante, vecuronio, pancuronio, se administra antes de la succinilcolina
para evitar las fasciculaciones).
AGENTES INDUCTORES:
Tiopental 3-6mg/kg.
Propofol 1,5-2,5mg/kg.
Midazolam 0,2-0,3mg/kg.
Ketamina 1-2mg/kg. (indicada en shock hipovolemico, sptico y asma
severo)
16
PROTECCIN (PRESIN CRICOIDEA) Y POSICIN DEL PACIENTE: Luego
de 30 segundos aproximadamente de haber administrado las drogas (inductor y
bloqueante neuromuscular) sobreviene el perodo de apnea, en esta etapa se realiza
la presin cricoidea (maniobra de Shellick) que comienza con la perdida de la
conciencia del paciente y se mantiene hasta que el tubo endotraqueal es colocado
dentro de la trquea y el manguito insuflado. El propsito de esta maniobra es la de
prevenir la regurgitacin del contenido gstrico, en el supuesto caso de presentar un
episodio de vmito se debe dejar de realizar la maniobra por el riesgo de ruptura
esofgica.
COLOCACIN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: Una vez posicionado el paciente,
se chequea el estado de relajacin de la mandbula del paciente procediendo a la
laringoscopia, prestando atencin a una delicada tcnica de intubacin,
minimizando los riesgos de trauma de la va area.
COMPLICACIONES: La ms temida es la intubacin esofgica inadvertida que
conlleva a una alta mortalidad si no es reconocida, otras son: intubacin fallida,
salida del tubo endotraqueal, trauma de la va area, hipotensin inducida por los
frmacos usados, neumotrax, neumomediastino, arritmias, etc).
CONCEPTOS CLAVES:
La ISR es la tcnica de eleccin en la mayora de las emergencias mdicas.
La preoxigenacin con ventilacin espontnea es efectiva en la mayora de los
casos, sin embargo en situaciones de hipoxemia severa resulta imposible lograr
una preoxigenacin adecuada, obligndonos a ventilar con bolsa-mascara.
Contar con un equipamiento mnimo esencial para va area dificultosa.
El tiempo de desaturacin de 90 a 0% es dramticamente menor que el tiempo
de desaturacin de 100 a 90%
La seleccin minuciosa de los agentes inductores es muy importante para
mantener la estabilidad hemodinmica y minimizar los efectos adversos.
La complicacin ms temida es la intubacin esofgica no reconocida.
17
Va area dificultosa Santoro Andrea
Definicin
La ASA define una va area difcil como el fracaso al intubar tras una laringoscopia
convencional despus de tres intentos y/o despus de diez minutos.
Otros han sugerido que una definicin ms apropiada sera el fracaso para intubar
despus de un intento ptimo. ste se define como un intento por un laringoscopista de
bastante experiencia, sin un tono muscular significativamente resistente, con la posicin
de olfateo ptima, un uso de manipulacin larngea externa y el cambio de pala del
laringoscopio y de tamao de sta una sola vez (cada una).
La va area difcil puede dividirse en conocida o no conocida, siendo esta ltima la de
mayor desafo para el anestesilogo.
Evaluacin
Antecedentes:
Intubacin dificultosa
Sntomas especficos relacionados con el compromiso de la va area, como el
ronquido, el estridor, sibilancias, disnea, disfagia u obstruccin del flujo areo
relacionado con la posicin.
Patologas: artritis reumatoidea, infeccin del suelo de la boca, de glndulas
salivales, de amgdalas o absceso farngeo pueden ocasionar dolor, edema y
trismo, con limitacin de la apertura bucal; tumores; obesidad mrbida;
Acromegalia; esclerodermia; trisoma 21; enanismo
Traumatismos
Examen fsico:
Incapacidad para abrir la boca.
Movilidad deficiente de la columna cervical.
Micrognatia.
Macroglosia
Incisivos prominentes.
Cuello corto.
Deben evaluarse lesiones de la cara, cuello, trax.
Distancia tiromentoniana menor de 6 cm.
Mallampati grado 3 y 4
clasificacin de Cormack-Lehane grados 3 y 4
Dispositivos
Los Dispositivos de la va area difcil son unos instrumentos que nos ayudan a manejar
una va area normal y difcil, distintos de la laringoscopia directa.
Se pueden clasificar los dispositivos usa dos en la va area, segn la estructura
anatmica donde van actuar:
18
Supraglticos:
Mascarillas larngeas.
Combitubo.
Tubo larngeo.
Transglticos
Guas.
Transcutneos
Cricotirotoma.
Traqueotoma.
Intubacin retrgrada.
Algoritmo para el manejo de va area difcil
En la siguiente figura se muestra el esquema ms reciente de la American Society of
Anesthesiologist para el manejo de la va area difcil. Para el anestesilogo es crucial
estar familiarizado con este esquema, dado que el 30 % de las muertes relacionadas con
anestesia y un nmero importante de demandas por mala praxis estn relacionadas con
el manejo de la va area.
19
20
Combitube Santoro Andrea
Es un dispositivo supragltico que slo se usa para ventilar en situaciones de urgencia.
Fue diseado por Dr. Frass en Austria en 1980. Es til en cualquier circunstancia con
escaso espacio e iluminacin (accidente de trfico, decbito prono). La insercin es fcil
para cualquier persona mnimamente entrenada y se puede introducir a ciegas, aunque
es ms fcil hacerlo con el laringoscopio.
Descripcin
Es un tubo de ltex de doble luz que combina las funciones de obturador esofgico de la
va area y un TET convencional. La luz esofgica est abierta en la parte superior (n 1,
ms larga y de color azul) y su parte distal est cerrada presentando perforaciones a
nivel de la faringe. La luz traqueal est abierta tanto en su parte proximal (n 2, tubo
ms claro, corto) como en la distal. Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un
baln orofarngeo de 85 o 100 ml que esta situado de manera proximal a las
perforaciones farngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueo-
esofgico y necesita un volumen de 12 o 15 ml para sellar la trquea o el esfago.
Cuando se introduce el combitube, se puede colocar en el esfago o en la trquea. Si el
tubo pasa al esfago, lo que ocurre en ms del 95% de los casos, el paciente pude ser
ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofgica y el estomago aspirado por la
luz traqueal. Si el tubo pasa a la trquea, el paciente se podr ventilar a travs de la luz
traqueal.
21
Tamaos
Existen dos tamaos: 37 F y 41 F utilizndolos segn la estatura del paciente:
37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm).
37 F o 41 F (1,50-1,60 cm).
41 F (adulto >1,70 cm).
Se ha fabricado una versin peditrica (26 F), pero no ha sido comercializada todava.
Indicaciones
1) Va area difcil y pacientes no ventilables-no intubables17. Es uno de los tres
dispositivos aconsejados en el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiologa
(ASA) para estas situaciones.
2) Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones).
3) Anomalas faciales.
4) Cuando no se desee una intubacin convencional (actores, cantantes).
5) Extubacin accidental con mal acceso facial (decbito prono, sentado).
6) Sangrado masivo y regurgitacin.
7) En ciruga rutinaria es controvertido porque no debe permanecer colocado ms de 8
horas. En general no se recomienda.
8) En RCP incluso para personal no mdico.
Insercin
1) Preparacin del equipo: Verifique la integridad de los dos manguitos segn las
instrucciones del fabricante y lubrique el tubo.
2) Preparacin del paciente: Proporcione oxgeno y ventilacin, sede al paciente segn
indicaciones clnicas y posicinelo. Descarte las siguientes contraindicaciones para la
colocacin del Combitube (segn las instrucciones del fabricante):
Persona menor de 16 aos o con una altura inferior a la recomendada por el fabricante
Presencia de reflejo nauseoso
Enfermedad esofgica conocida o sospechada
Ingestin de una sustancia custica
3) Tcnica de insercin:
Sostenga el dispositivo con los manguitos desinflados para que la curvatura del tubo
22
coincida con la curvatura de la faringe.
Levante la mandbula y coloque el tubo con cuidado hasta que las lneas negras estn
posicionadas entre los dientes del paciente. (No haga fuerza ni realice un intento de ms
de 30 segundos de duracin).
Infle el manguito proximal/farngeo (azul) con 100 ml de aire. (Infle con 85 ml en los
Combitube ms pequeos). Luego infle el manguito distal (blanco o transparente) con
15 ml de aire (Infle con 12 ml en los Combitube ms pequeos).
4) Confirme la ubicacin del tubo y seleccione la luz del tubo para la ventilacin. Para
seleccionar la luz del tubo apropiado que debe usar para la ventilacin, debe determinar
dnde se encuentra el extremo del tubo. El extremo del tubo puede estar en el esfago o
en la trquea.
Colocacin esofgica: Debe haber murmullo vesicular bilateral y no debe haber ruidos
en el epigastrio. Administre ventilacin a travs de la luz del tubo azul
(proximal/farngeo). Esto proporciona ventilacin a travs de las aberturas laterales
ubicadas en la faringe entre los dos manguitos y el aire entra en la trquea. Dado que el
extremo del tubo se encuentra en el esfago, no use el tubo distal (blanco o
transparente) para la ventilacin.
El manguito distal tambin se encuentra dentro del esfago. Inflar ese manguito evita
que las ventilaciones que usted administra por el tubo farngeo entren en el esfago.
Colocacin traqueal: No hay murmullo vesicular y los ruidos epigstricos estn
presentes cuando intenta ventilar a travs de la luz del tubo azul (proximal/farngeo).
Deje de ventilar inmediatamente a travs de la luz del tubo azul y ventile a travs de la
luz del tubo distal (blanco o transparente) que se abre al final del extremo del tubo en la
trquea. Con la colocacin traqueal del tubo, el manguito distal realiza la misma funcin
que el manguito del tubo traqueal. La deteccin de CO2 espirado (a travs de la luz del
tubo de ventilacin blanco o transparente) se debe usar como confirmacin, en especial
si el paciente tiene ritmo de perfusin.
Colocacin desconocida: No hay murmullo vesicular ni ruidos epigstricos. Desinfle
los dos manguitos y retire el tubo lentamente, vuelva a inflar el manguito azul y luego el
blanco (o transparente). Si an no hay murmullo vesicular ni epigstrico, retire el tubo.
5) Coloque un bloqueador para la mordida, proporcione ventilacin y contine
vigilando el estado del paciente y la posicin del Combitube. El bloqueador para la
mordida reduce la posibilidad de obstruccin de la va area y dao del tubo.
Mantngalo en su lugar hasta que retire el Combitube.
23
Complicaciones
Riesgo de aspiracin mnimo
Traumatismo orofarngeo.
Laceracin mucosa esofgica y rotura transparietal esofgica.
24
Ventilacin con mscara larngea Sac Anala
Dispositivos supraglticos:
Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para
ventilar a los pacientes. Sus diseos estn dirigidos a solventar las desventajas o la
imposibilidad de la intubacin endotraqueal (va area difcil).
La mscara larngea es el primer dispositivo supraglotico, creado en 1981 por A. J.
Brain, se introdujo en Inglaterra en 1988 y su uso se extendio rpidamente por todo el
mundo. Desde entonces y en los ltimos aos se han creado una gran cantidad de
dispositivos para competir con ella.
Tipos de mascarillas larngeas:
Mascara larngea clsica.
Mascara larngea Proseal.
Mascara larngea flexible.
Mascara larngea Fastrach o ILMA.
Mascaras larngeas desechables: unique, ML fastrach, ML flexible de uso nico y
mscara laringea supreme.
C-trach.
MSCARA LARNGEA CLSICA:
La mscara larngea clsica es un dispositivo utilizado para el manejo de la va area,
que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal.
Fue diseada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarilla
facial en anestesia electiva en 1991.En el 2003 fue introducida como dispositivo en el
algoritmo de va area difcil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa) en
situaciones de dificultad de intubacin y ventilacin, porque es un dispositivo que se usa
de forma rutinaria y con seguridad por la mayora de los anestesilogos.
25
Descripcin:
Est compuesta por una por una mascarita en forma de cazoleta diseada para que se
site en la hipofaringe, con una abertura anterior situada en la entrada de la glotis.
Presenta en la abertura anterior unas barras de retencin de la epiglotis, que protegen la
va area de la oclusin por la epiglotis. El borde de la mascarilla est compuesto por un
manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaringeo, creando un sello que
permite la ventilacin con presin positiva no superior a 20 cm de H2O. La
optimizacin del sellado depende de una correcta insercin y utilizacin del tamao
adecuado, ms que del inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo
de va area que se conectar al circuito de anestesia manual o mecnico o al flujo de
oxigeno.
Insercin:
Asemeja el reflejo de la deglucin: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio
hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La insercin de la ML se
consigue con una accin parecida, imitando el dedo ndice la accin de la lengua. Se
precisa una posicin de olfateo. La Mascara larngea clsica completamente desinflada,
lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo ndice,
con un solo movimiento continuado, la impulsa ceflicamente hacia el occipucio
deslizndose luego hacia atrs.
La insercin debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el msculo
cricofaringeo. Tras el inflado se nota un ligero movimiento de acomodacin. Se puede
retirar completamente hinchada para eliminar secreciones con ella, aunque algunos
grupos la retiran deshinchada.
26
Indicaciones:
Cuando existe patologa cardiovascular y la respuesta simptica que produce la
intubacin endotraqueal es indeseable.
Cuando la presin intraocular esta elevada.
Cuando se decide evitar posible trauma de cuerdas vocales.
En el manejo de situaciones de no intubacin y dificultad de ventilacin.
Contraindicaciones:
pacientes con riesgo de aspiracin pulmonar:
Estomago lleno.
Hernia hiatal.
Obesidad mrbida.
Obstruccin intestinal.
otros:
disminucin de la complianse pulmonar.
Edema o fibrosis pulmonar.
Trauma de trax.
Patologa faringolaringea (tumor, absceso, hematoma o edema)
Ciruga laparoscopica (controvertido)
Ditesis hemorrgica (relativa)
Malposiciones:
El desplazamiento de la mascarilla larngea puede ocurrir en ms de un 10% de las
veces y puede no evidenciarse clnicamente.
Existen varios tipos de malposiciones:
1) Al introducirse puede doblar la epiglotis.
2) Si est poco metida, la punta puede obstruir la glotis.
3) Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir la entrada de la glotis.
4) Si la cazoleta queda en la entrada del esfago, puede producir distensin gstrica.
Una insercin cuidadosa disminuye estos desplazamientos.
27
Complicaciones:
Aspiracin del contenido gstrico: es la ms grave y no puede prevenirse de forma
absoluta.
Dolor de garganta y afona.
Puede aparecer lesin de vula y pilares farngeos por insercin dificultosa.
Ventajas:
Con respecto a la ventilacin con mscara facial:
Mejora la oxigenacin.
Causa menos fatiga en la persona que realiza la ventilacin.
Con respecto al tubo endotraqueal:
Produce mayor estabilidad hemodinmica porque ocasiona menos dolor en la insercin.
No requiere la utilizacin de relajantes musculares.
Se recomienda reutilizarla un mximo de 40 veces, aunque si se sigue el cuidado
adecuado puede usarse hasta 250 veces.
Tamaos:
tamao Volumen inflado Peso
1
1.5
2
2.5
3
4
5
6
4 ml
7 ml
10 ml
14 ml
20 ml
30 ml
40 ml
50 ml
Neonato < 5 kg
Bebe 5-10 kg
Nio 10-20 kg
Nio 20-30 kg
Adulto pequeo 30-50
kg
Adulto 50-70 kg
Adulto 70-100 kg
Adulto > 100 kg
MSCARA LARNGEA PROSEAL:
Nuevo diseo de mascara larngea creado en el 2001, intenta mejorar la proteccin de la
va area frente a la aspiracin y la malposicin con respecto a la mscara larngea
clsica.
28
Descripcin:
Es un diseo abierto, sin bandas que se caracteriza por poseer dos conductos, uno para
ventilacin y otro para drenaje gstrico. El tubo destinado al tracto digestivo discurre
por dentro de la mascarilla hasta abrirse en la punta de la mscara larngea, esta punta
debera contactar con el esfnter esofgico superior, estableciendo una continuidad entre
la va digestiva y el exterior.
Insercin:
Precisa la hiperextensin del cuello para avanzarla y situarla en la base de la
hipofaringe, es decir hasta el esfnter esofgico superior.
Siempre se debe comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje gstrico aspirando con
una sonda. (se prefiere introducir la mscara Proseal con la sonda colocada en el
conducto de drenaje gstrico ya que de esta manera se favorece su insercin).
Indicaciones:
Son similares a la mscara larngea clsica, aunque al ser mejor el sellado, se amplan
sus indicaciones:
Obesidad.
Reflujo gastroesofagico leve.
Como dispositivo de rescate cuando falla la intubacin endotraqueal.
Ciruga laparoscopica (aumento de presin intraabdominal)
El riesgo de aspiracin se asemeja a la intubacin endotraqueal.
Malposiciones:
Flexin posterior de la punta: el tubo de drenaje gstrico no coincide con el esfnter
esofgico superior. Se puede ventilar al paciente pero no se puede insertar la
sonda nasogastrica, no previniendo una aspiracin o distencin gstrica. Hay que
retirarla un poco y a veces, recolocarla.
29
Flexin anterior de la punta: del extremo distal al comienzo del tubo de drenaje. Se
puede ventilar al paciente pero no prevenir la aspiracin del contenido gstrico.
Desinflarla y reintroducirla.
Complicaciones:
Son las mismas que para la mscara clsica con la diferencia de menor incidencia de
aspiracin.
Tamaos:
1.5, 2, 3, 4 y 5.
MSCARA LARNGEA FLEXIBLE:
Es similar a la clsica, diferencindose en que el tubo de ventilacin presenta un
refuerzo metlico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla.
30
Es frecuente que se gire al introducirla, 5-10 % de las veces debe reintroducirse.
MSCARA LARNGEA FASTRACH O MSCARA LARNGEA DE
INTUBACIN:
Es un tipo avanzado de mscara larngea, diseado por Brain en 1990 para facilitar la
intubacin traqueal, permitiendo su insercin con una sola mano sin mover la cabeza ni
el cuello de la posicin neutra.
Descripcin:
Tubo de va area: es rgido, curvado anatmicamente y con un conector estndar de 15
mm. Es ancho, pudiendo pasar a su travs un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. Esta
unido a un mango rgido para facilitar la insercin con una sola mano.
Manguito inflable: puede pasar por una apertura bucal de 2-2,5 cm.
Barra elevadora de la epiglotis: situada en la apertura de la mscara permite elevar la
epiglotis cuando pasa el tubo endotraqueal.
Tubo endotraqueal: es un tubo recto de silicona, reforzado, de tipo flexo-metlico,
marcado trasversalmente con una lnea negra, para indicar el punto de salida del TET.
Presenta una punta atraumtica especficamente diseada. Su especial longitud permite
la extraccin de la mscara a travs del tubo.
Se puede usar con tubos convencionales pero existe mayor riesgo de lesin y extubacin
al retirar la mscara fastrach.
Prolongador: empuja el TET al retirar la mscara, evitando la extubacin del paciente.
31
Insercin:
Desinflar totalmente la mscara con una jeringa y lubricarla con anestsico
hidrosoluble.
Se coloca al paciente en posicin neutra, se toma la mscara por su mango, y este se
coloca paralelo al trax del paciente.
La punta se introduce contra el paladar y se dirije hacia atrs siguiendo la curva del tubo
de la va area.
Despus de la insercin se infla el manguito con el volumen de aire que corresponda
segn su tamao. (los volmenes nunca deben ser superados).
32
Se ventila al paciente para comprobar posibles fugas de aire. Si existiesen podran
deberse a:
Insercin incorrecta.
Mscara demasiado pequea.
Deben realizarse maniobras de acomodacin.
Luego se procede a la intubacin a travs de mascara fastrach.
Se lubrica el tubo endotraqueal y se introduce por la mscara, orientando la lnea media
longitudinal del mismo hacia el mango. A la vez se realiza un movimiento de la mscara
hacia arriba para facilitar la insercin del TET en la glotis.
Si no hay resistencia, la barra elevadora, la barra elevadora levanta la epiglotis y el tubo
pasa fcilmente por la trquea.
Se infla el manguito y se comprueba la intubacin correcta.
Se retira la mscara larngea desinflada, manteniendo el tubo endotraqueal en su lugar
con ayuda de un prolongador.
La retirada de la mscara debe ser muy cuidadosa manteniendo siempre la curvatura del
tubo de la va area.
33
Malposiciones:
Son las causas del fallo de intubacin a travs de la fastrach. Estas pueden ser:
Epiglotis doblada hacia abajo o impactacin del tubo endotraqueal.
Mscara larngea demasiado pequea, la epiglotis queda lejos de la barra elevadora
impidiendo la progresin del TET.
Mscara larngea demasiado grande, la barra elevadora es atrapada debajo de los
aritenoides y la intubacin se produce en el esfago (5%).
Indicaciones:
Situaciones no ventilables- no intubables de urgencia.
Dificultad prevista de ventilacin como en la obesidad mrbida.
Inestabilidad cervical.
Contraindicaciones:
Patologa farngea o esofgica.
Pacientes con riesgo de aspiracin.
Complicaciones:
Riesgo de aspiracin (bajo).
Dolor de garganta leve y de corta duracin.
Edema farngeo por aumento de presin en la mucosa debido a la rigidez del tubo de
la va area. Se aconseja quitar la mscara tras la intubacin.
Intubacin esofgica (5%)
Desventajas:
Los tubos endotraqueales utilizados son de alta presin y bajo volumen pudiendo
lesionar la mucosa traqueal. (no es til si se necesita intubacin prolongada)
El orificio distal del tubo es redondo y de menor dimetro lo que favorece la
34
obstruccin del mismo con secreciones.
Tamaos:
No existe tamao peditrico.
El tamao de los tubos que pueden ser introducidos a travs de la fastrach son 6; 6,5; 7;
7.5 y 8.
C-TRACH:
Es una nueva variedad de mscara larngea fastrach, creada en el ao 2005, con una
cmara incorporada que permite, una vez que se ha introducido en la hipofaringe,
conectar un monitor en la parte externa de la mascarilla y as poder realizar la
introduccin del tubo endotraqueal bajo visin directa.
35
Va Area Peditrica Mokrzycki Adriana
Diferencias entre las vas respiratorias del nio y del adulto:
La comprensin del manejo de las vas respiratorias de lactantes y nios se basa en un
conocimiento de la anatoma y de la fisiologa del desarrollo normal. Las posibles
estrategias y la preparacin para las distintas opciones en el dominio de la va area
peditrica se deben realizar en entrenamientos en momentos de formacin y
actualizacin, para que cuando realmente se requiera la utilizacin de alguna/s puedan
lograrse con seguridad. Las caractersticas propias, anatmicas y fisiolgicas en
neonatos, lactantes e infantes hace que el personal deba estar entrenado para la
resolucin de una va area no permeable. A continuacin, de manera sencilla y breve,
se describen las principales diferencias entre las vas respiratorias del neonato y del
adulto.
La lengua de un lactante es relativamente grande en proporcin al resto de la cavidad
oral, y es por ello que la va respiratoria se obstruye con mayor facilidad, sobre todo en
el neonato. La lengua es ms difcil de manipular y estabilizar con una hoja de
laringoscopio.
En el lactante la laringe se encuentra ms alta en el cuello (C3C4) que en el adulto (C4-C5). Por consiguiente, la lengua est ms cerca del techo de la boca y obstruye
con facilidad la va respiratoria. La localizacin ms rostral o superior de la laringe
tambin crea dificultad para observar las estructuras larngeas, debido a la angulacin
ms aguda entre la base de la lengua y el orificio de la glotis. Por tanto, la laringe de un
lactante no est anterior sino, ms bien est alta, rostral o superior en el cuello, en comparacin con la de un nio mayor o la de un adulto, lo cual da lugar a una
angulacin aguda entre la base de la lengua y el orificio larngeo. Es por esta razn que
una hoja recta de laringoscopio facilita la observacin de la laringe del lactante.
Tambin, la presin externa de la laringe durante la intubacin ayuda a empujar la
laringe dentro del campo visual.
36
Anatoma normal de la orofaringe
Referencias: En posicin medial destaca la epiglotis (1), aritenoides (2) y su relacin
con las amigdalas palatinas (3) de localizacin lateral, sin existir contacto entre estas
estructuras
Anatoma de la larnge del lactante:
37
Referencias: Note la relacin de la epiglotis por delante y por sobre las cuerdas vocales
(2), aritenoides (3) y espacio gltico (4). En la figura superior se aprecia la epiglotis en
la porcin inferior de la fotografa a diferencia de la figura inferior que esta en su
porcin superior.
Anatoma de la laringe del escolar
38
Referencias: Se observan estructuras similares a la imagen del lactante. Se observan
epiglotis (1), cuerdas vocales (2), aritenoides (3), pliegues ariteno-epiglticos (4) y
glotis (5)
La epiglotis del adulto es amplia y su eje se encuentra paralelo al de la trquea. La
epiglotis del lactante es ms estrecha, corta y en forma de U. Forma un ngulo mayor
respecto al eje de la trquea (sobresale posteriormente sobre la laringe a un ngulo de 45
grados). Por eso es ms difcil levantar la epiglotis con la punta de una hoja de
laringoscopio.
Las cuerdas vocales del lactante tienen una insercin ms baja en la parte anterior que
en la posterior, en tanto que en el adulto, el eje de los pliegues vocales es perpendicular
a la traquea. Esta peculiaridad anatmica a veces dificulta la intubacin.
La porcin ms estrecha de la laringe del lactante es el cartlago cricoides, en forma
cnica, no expandible. En el adulto, una cnula endotraqueal que atraviesa la glotis,
pasa libremente hacia la traquea, en virtud que la va respiratoria que se encuentra ms
all es de un dimetro mayor. Sin embargo, en el nio, una cnula endotraqueal puede
pasar fcilmente a travs de los pliegues vocales, pero no a travs de la regin
subgltica. A medida que el nio madura, entre los 10 y los 12 aos de edad los
cartlagos cricoides y tiroides ya han crecido, y se ha eliminado tanto la angulacin de
las cuerdas vocales como la zona subgltica estrecha.
La desviacin traqueal del lactante es hacia abajo y posterior. En el adulto es recta
hacia abajo. Por tanto, la presin cricoidea ayuda de forma ms eficaz a la intubacin
endotraqueal en el lactante.
Las amgdalas y las adenoides son pequeas en el neonato, pero crecen durante la
infancia hasta adquirir su mximo tamao hacia los 4 a 7 aos de edad, a partir de los
cuales disminuyen gradualmente.
El tamao relativamente grande de la cabeza del lactante y la corta distancia entre las
cuerdas y la carina (4 a 5 cm) pueden hacer que la punta del tubo endotraqueal desplace
la traquea hacia abajo con la flexin de la cabeza y hacia arriba con la extensin hasta 2
cm. Una pequea toalla enrollada situada por debajo del cuello cuando el lactante esta
tumbado en supino evitar la flexin del cuello debida al gran occipucio.
39
Equipamiento
El equipamiento disponible en la institucin puede ser una limitante para las opciones
del manejo de la va area, pero se debe contar con un equipamiento bsico mnimo que
consiste en mascarillas de distinto tamao, con sistemas de ventilacin adecuados para
cada paciente, especialmente con respecto al volumen de la bolsa reservorio (sistemas
de Jackson-Rees), contar con esptulas de laringoscopios rectas y curvas de diversas
medidas, cnulas orofaringeas y nasofarngeas, mscaras larngeas, facilitadores para la
intubacin (mandriles flexibles, gua de Eschmann, intercambiadores de tubos, etc).
El equipamiento avanzado puede facilitar las acciones y ampliar las posibilidades de
xito en estas maniobras, pero ahondar en su utilizacin escapa del fin de este curso.
Posicin
Hay diferencias importantes en las tcnicas para intubar la trquea en lactantes y nios,
en comparacin con los adultos. La traquea de los nios mayores y de los adultos se
intuba con gran facilidad cuando se coloca un campo enrollado o una almohadilla por
debajo del occipucio, lo cual desplaza hacia delante la regin cervical. La extensin de
la cabeza a nivel de la articulacin atlantooccipital produce la tpica posicin de olfateo.
Con estos movimientos se logra la alineacin de los ejes de las estructuras de la boca, la
bucofaringe y la trquea, y resulta posible la observacin ms directa de las estructuras
larngeas. Tambin se obtiene una mayor permeabilidad hipofarngea.
40
En los lactantes y en los nios ms pequeos, por lo general es innecesario elevar el
occipucio, ya que la cabeza es grande en proporcin al tronco; su extensin a travs de
la articulacin atlantooccipital por s sola alinea los ejes de la va respiratoria. Cuando
se eleva el occipucio en exceso, de hecho puede dificultarse la exposicin de la glotis.
La hiperextensin puede producir desplazamiento anterior de la glotis y compresin
traqueal.
41
Cnulas bucofarngeas
La lengua del lactante es relativamente grande en proporcin a la bucofarnge, y a
menudo obstruye la va respiratoria durante la induccin de la anestesia o la prdida de
la conciencia por cualquier causa. Por ello es importante seleccionar una cnula
bucofarngea de tamao adecuado, para lograr un libre intercambio de aire. Deben
tenerse a la mano cnulas de un nmero mayor y de un nmero menor a la seleccionada.
Si la cnula llega a una parte demasiado profunda, su punta puede empujar hacia abajo
la epiglotis y originar una epiglotitis traumtica, o bien, comprimir la vula, y dar lugar
a edema de sta y obstruccin respiratoria. Si la cnula es demasiado corta, descansa
sobre la base de la lengua y la empuja hacia la parte posterior, de manera que agrava
an ms la obstruccin.
Cnulas nasofarngeas
En ocasiones son tiles en los pacientes peditricos. Se estima el tamao apropiado
midiendo la distancia entre las fosas nasales y el ngulo de la mandbula. Sin embargo,
en la mayor parte de las circunstancias se evitan las cnulas nasofarngeas, para prevenir
el traumatismo y la hemorragia por adenoides hipertrficas.
Es muy importante tener en cuenta que la presencia de una cnula nasal o bucofarngea
42
cerca de la glotis puede provocar un laringoespasmo en un paciente ligeramente
anestesiado.
Tubos endotraqueales
La seleccin de un tubo endotraqueal de un tamao apropiado depende de cada
paciente. El nico requisito del tamao para los fabricantes es que estandaricen el
dimetro interno de los tubos endotraqueales. El dimetro externo es variable y
depende del material del que est hecha la cnula y de su fabricante. Un tubo
endotraqueal de tamao adecuado y sin baln puede calcularse conforme a la edad del
paciente.
Edad Calibre (ID en mm)
Prematuros
1000 gs
1000 a 2500 gs
2.5
3.0
Neonato a 6 meses 3.0 a 3.5
6 meses a 1 ao 3.5 a 4.0
1 a 2 aos 4.0 a 5.0
Ms de 2 aos Edad (aos) + 16
4
En general, en los nios menores de 8 aos (segn los distintos autores, este rango vara
desde los 6 a los 10 aos), es conveniente seleccionar un tubo endotraqueal sin baln,
el cual presentara fuga alrededor del tubo a una presin de insuflacin mxima de 20 a
30 cm de agua. Un tubo endotraqueal sin baln tambin permite utilizar un dimetro
interno mayor, lo cual da lugar a una menor resistencia de la va respiratoria. Adems,
un tubo sin baln y una fuga de aire ejercen mnima presin en la superficie interna del
cartlago cricoides y, por tanto,, conllevan menor riesgo de edema consecutivo a la
extubacin. Cuando se introduce un tubo endotraqueal con baln, debe seleccionarse
uno que tenga un dimetro interno ms pequeo, para compensar el grosor de aqul.
Adems la inflacin excesiva del baln ejerce presin y podra ocasionar edema
subgltico.
Se deben tener siempre a disposicin tubos endotraqueales de un dimetro interno
medio nmero mayor y menor que el tamao seleccionado. Tras la intubacin y la
estabilizacin del nio, si no hubiera fuga por debajo de los 30 cm de agua de presin de
inflacin mxima, se cambia el tubo endotraqueal al siguiente medio nmero ms
pequeo. Cabe hacer notar que si se intuba a un nio sin la ayuda de relajantes
musculares, el laringoespasmo alrededor del tubo evitar cualquier fuga de gas y
semejar un tubo endotraqueal muy ajustado. Cuando se utiliza un tubo endotraqueal
con baln, tras la insuflacin de ste es necesario asegurar la fuga de aire a una presin
de inflacin mxima de entre 20 y 30 cm de agua.
Seleccin de la hoja del laringoscopio
43
Por lo general, en los lactantes y en los nios pequeos es ms til una hoja recta que
una curva, en virtud de que facilita levantar la base de la lengua y exponer la abertura
gltica.
Hay una maniobra que consiste en introducir la hoja hacia el esfago, y observar la
laringe al retirar aqulla. Esta maniobra puede producir traumatismo larngeo.
La tcnica preferida por los autores consiste en colocar la punta de la hoja directamente
en la valcula. De esta manera se puede levantar la base de la lengua, que a su vez,
levanta la epiglotis, y expone la abertura gltica. Cuando esta tcnica no da resultado,
se levanta entonces directamente la epiglotis con la punta de la hoja. Hay que tener
cuidado de no usar el laringoscopio como punto de apoyo para ejercer presin en los
dientes o el reborde alveolar. En los nios mayores son satisfactorias las hojas curvas.
El tamao de la hoja que se seleccione depender de la masa corporal del paciente y la
preferencia del anestesilogo.
Distancia de insercin del tubo endotraqueal
La longitud de la traquea (cuerdas vocales a carina) en los neonatos y en los nios hasta
de un ao de edad vara de 5 a 9 cm. En los lactantes de 3 meses a un ao de edad, si la
marca de 10 cm del tubo endotraqueal se coloca en el reborde alveolar, la punta del tubo
quedar por arriba de la carina. En los nios de dos aos de edad, suelen bastar 12 cm.
Despus de esta edad, la longitud correcta de la insercin (en centmetros) para la
intubacin bucal puede calcularse mediante las siguientes frmulas basadas en edad o
peso.
Edad (aos) + 12
2
Peso (kg) +12
5
Lactante pretrmino 8-9 cm
Neonato 10 cm
1 ao 11 cm
2-3 aos 12cm
5 aos 13-14 cm
10 aos 10 cm
Despus que se inserta la cnula endotraqueal y se aplica la primera tira adhesiva para
fijarla, se observa la simetra de la expansin del trax y se ausculta para valorar la
igualdad de los ruidos respiratorios en la parte alta, en las axilas y en los vrtices
44
pulmonares. Tambin es importante auscultar a nivel del estmago y advertir si hay
cianosis. Despus de lograr la posicin satisfactoria, una segunda tira de cinta
asegurar la fijacin adecuada. Con un monitor de CO2 se confirma tambin la
posicin intratraqueal.
Tcnicas de intubacin
Tcnicas de intubacin traqueal directas:
Laringoscopa bajo visin directa con tcnicas convencionales y alternativas, con
varios modelos de laringoscopios y esptulas, con ayuda de mandril o facilitador
Intubacin oral a ciegas a travs de mscara larngea, con TET aislado o enfundado
en un facilitador.
Intubacin nasal a ciegas
Intubacin con estilete luminoso
Intubacin oral a ciegas con mandril o gua o tctil
Broncoscopa rgida
Tcnicas de intubacin traqueal indirectas:
Fibrobroncoscopia flexible (aislada o a travs de dispositivos supraglticos, ML)
Fibrolaringoscopia, videolaringoscopa o empleo de estiletes fibrpticos.
Accesos cervicales:
Cricotirotoma percutnea
Intubacin traqueal retrgrada
Traqueostoma percutanea
Traqueostoma quirrgica
La intencin es que al observar una intubacin fallida tengamos una cascada de
opciones, una lnea de estrategias con la idea que se pueda seguir una secuencia lgica
que permita el dominio en todo momento de la va area y por lo tanto la seguridad del
paciente. Hay que tener en cuenta que el nio posee una menor tolerancia a la carencia
de oxgeno como consecuencia del alto consumo.
La primera medida a tomar cuando se presenta una intubacin dificultosa no prevista es
pedir ayuda.
El plan primario ante una va area obstruida consiste en colocar al paciente en la
posicin adecuada (olfateo, alineacin de los tres ejes, lateralizacin de la cabeza,
elevacin del mentn, subluxacin mandibular). Si la ventilacin con mscara facial
falla (an con el apoyo de cnulas traqueales), estamos en presencia de una emergencia
de va area. Se procede entonces a la intubacin orotraqueal. No se aconseja realizar
ms de dos maniobras de laringoscopa directa con el fin de no lesionar la mucosa y
producir sangrado, lo que limitara la disposicin de otras tcnicas. Tener en cuenta
luego del primer intento de laringoscopa directa reoxigenar (si es posible la ventilacin
con mcara facial), recolocar al paciente en la posicin adecuada, intentar con distintas
palas de laringoscopio. Ante la imposibilidad de realizar la intubacin, se proceder a
otras tcnicas, dependiendo del acceso que tengamos a ellas (colocacin de mscara
larngea, cricotirotoma, traqueostoma percutanea o quirrgica)
45
ALGORITMO DE LA VA AREA PEDITRICA
Indicaciones de intubacin endotraqueal
Intubacin dificultosa NO prevista
Solicitar colaboracin
Ventilacin posible con mscara facial
SI NO
Opciones para Mscara Larngea
la intubacin
