00 Introduccio?n ORL:00 introducción ORL - …€¦ · • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS ... del CAE, de la membrana timpánica y, a través de sus defectos, de la caja del tímpano. Manejo

SEMERGEN DoCDocumentos Clnicos SEMERGEN

Otorrinolaringologa

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Uno de los objetivos fundamentales de una sociedad cientfica es facilitar la formacine investigacin del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. LaFormacin Mdica Continuada, debido a su rpido avance, su dinamismo y gran volumen de

conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.

En Atencin Primaria este hecho es an ms evidente, debido al gran espectro de reas

competenciales del mdico general/de familia.

Las sociedades cientficas, basndose en la evidencia de las pruebas y los estudios,

deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formacin a los

profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma

consensuada, coordinada y basada en el rigor cientfico. ste es el objetivo que persiguen

los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aqu presentamos. Por primera

vez, la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), a travs de sus

mltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clnicos, que a modo de Guas

Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnstico, manejo y tratamiento de

mltiples reas competenciales del mdico general/de familia.

La elaboracin de este material no es obra fcil, ya que exige el esfuerzo

coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, adems de una gran labor de sntesis,

consenso y, lo que an es ms importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en

los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la

postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que

necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta

prctica para el mdico general/de familia, que de esta manera tendr la seguridad y

respaldo de la opinin de los especialistas de Atencin Primaria en las diversas reas.

Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo

realizado y por la enorme labor de consenso y definicin que les ha llevado a la creacin de

una herramienta de enorme utilidad. As como agradecer a GlaxoSmithkline su inestimable

colaboracin en la consecucin de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en

versin electrnica y en papel, son vivos y dinmicos, por lo que estn abiertos a

modificaciones, sugerencias y cambios, en funcin de los continuos avances que se

produzcan en las distintas reas.

Es nuestro deseo que los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se

conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los

centros de salud de Espaa.

JULIO ZARCO RODRGUEZ

Presidente Nacional de SEMERGEN


ndice

ODO

Exploracin otoscpica

Audiometra

Hipoacusia (nio, adulto, presbiacusia)

Audfonos

Otitis (externa, media aguda y crnica)

Colesteatoma

Otoesclerosis

Acfenos

Vrtigo

Frmacos ototxicos

FOSAS NASALES

Rinitis (alrgicas y no alrgicas)

Sinusitis aguda

Epistaxis

LARINGE Y FARINGE

Disfona

Laringitis

Ndulos

Plipos

Carcinoma de laringe

Faringoamigdalitis (aguda y crnica)

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

INDICADORES DE CALIDAD

NDICE DE DIAPOSITIVAS

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

http://www.semergen.es/semergendoc/

Actividad enmarcada en el DPC-AP

Para poder realizar el test de acreditacin debe registrarse en la web www.dpcap.es y realizar laautoevaluacin en la competencia correspondiente.


Consejo EditorialFederico Prez Agudo

Equipo de Atencin Primaria de Madrid 5. MadridWebmaster Nacional de SEMERGEN

Dulce Ramrez PuertaMdico de familia. Centro de Salud Los Fresnos. SERMAS. MadridEspecialista en Medicina Preventiva y Salud PblicaCoordinadora del Grupo de Trabajo de Actividades Preventivas de SEMERGEN

Coordinador CientficoJess Vzquez Castro

Mdico de familia. Centro de Salud Estrecho de Corea. SERMAS. MadridCoordinador del Grupo de Trabajo de Actividades Preventivas de SEMERGEN

Revisor ExternoJuan Pablo Rodrigo Tapia

Especialista en OtorrinolaringologaProfesor Titular de OtorrinolaringologaHospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Asturias

AutoresAgustina Cano Espn

Mdico de familia. Centro de Salud Canillejas. SERMAS. MadridGrupo de Trabajo de Actividades Preventivas de SEMERGEN

Paloma Casado Prez Mdico de familia. Centro de Salud Canillejas. SERMAS. MadridVicepresidenta SEMERGEN

Nuria Fernndez de CanoMdico de familia. Centro de Salud Daroca. SERMAS. MadridGrupo de Trabajo de Actividades Preventivas de SEMERGEN

Dulce Ramrez PuertaMdico de familia. Centro de Salud Los Fresnos. SERMAS. MadridEspecialista en Medicina Preventiva y Salud PblicaCoordinadora del Grupo de Trabajo de Actividades Preventivas de SEMERGEN

Armando Santo GonzlezMdico de familia. Centro de Salud La ora. MurciaGrupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN


Con el fin de establecer un contenidoms didctico se ha clasificado el docu-mento de otorrinolaringologa en tresreas, a saber: odo, fosas nasales, laringey faringe. Con el fin de continuar con lafilosofa que ha hecho caracterstica a estaya larga coleccin de Documentos ClnicosSemergen, hemos incluido un extensocaptulo sobre actividades preventivas yotro que aborda los indicadores de cali-dad.

Por ltimo, como no poda ser de otramanera, est a disposicin del lector unaextensa iconografa, donde se aborda todoel rea otorrinolaringolgica, clave para queel profesional encuentre el soporte y laayuda necesaria en la prctica diaria de suconsulta.

Por ltimo, quiero agradecer sincera-mente a Semergen y al comit editorial, elesfuerzo, la confianza y el apoyo que handemostrado en todo momento para queeste proyecto haya podido ser una autnti-ca realidad.

Jess Vzquez CastroCoordinador

Introduccin

5SEMERGEN DoCDocumentos Clnicos SEMERGEN

Introduccin

Los trastornos y enfermedades del rea otorrinola-ringolgica constituyen un problema de salud muy fre-cuente en las consultas del mdico de AtencinPrimaria, afectando a un gran nmero de personas, delas cuales muchas no llegan a consultar con el profe-sional.

Alguna de estas patologas tiene, a menudo, un tra-tamiento prolongado y costoso, provocando, en lamayora de ocasiones, consecuencias invalidantestanto a nivel laboral como personal y social.

Dada la dimensin del problema, sera necesario unenfoque multidisciplinar que establezca una relacin demutua confianza con el paciente, en el mbito de lasintervenciones teraputicas y en el marco de la aten-cin integral.

Los mdicos, por otro lado, debemos tomar con-ciencia de la importancia en su deteccin precoz y dela adherencia a los tratamientos establecidos, hacien-do que el protagonista de la enfermedad se impliqueen las estrategias de auto-ayuda, participe en su pro-pio tratamiento, colabore con los profesionales que leatienden y adquiera nuevas estrategias para manejarsus conflictos y dificultades.

Por todo ello, el mdico de familia juega un papelprimordial en el manejo de estas patologas contribu-yendo, con el resto de profesionales sanitarios, a mejo-rar la calidad de vida de nuestros enfermos.




El odo es el rgano encargado de la audicin y delequilibrio. Podemos distinguir en l una parte perifri-ca: odo (externo pabelln auricular, conducto auditi-vo externo (CAE), medio caja del tmpano, trompa deEustaquio, antro mastoideo, sistema neumtico delhueso temporal- e interno vestbulo y conductos semi-circulares, caracol-) y nervio auditivo-vestibular y unaparte central: nervio auditivo, centros subcorticales ycorticales de la audicin y sistema vestibular central.

1. Pabelln auricular Inervacin sensitiva (dependiente de pares crane-

ales V, VII, X y plexo cervical) ramas auriculares ymastoideas del plexo cervical superficial. Ramaauricular del n. vago (n. de Arnold) y n. aurculo-temporal procedente del maxilar inferior.

Drenaje linftico: hacia delante: ganglios parot-deos, hacia abajo: ganglios cervicales profundossuperiores y hacia atrs: ganglios retroauricula-res.

Inspeccin y palpacin. Revisar el pabelln y lamastoides con una simple inspeccin y palpa-cin: implantacin del pabelln, tamao, forma,simetra, valorar la existencia de atresias y mal-formaciones, de cicatrices anteriores a nivel retro-auricular o preauricular, de trayectos fistulosos oquistes, buscar o descartar lesiones vesculo-cos-

trosas en la concha o CAE. Observar,las caractersticas de la piel (caliente,roja, edematosa). Mediante la palpa-cin se buscarn posibles adenopat-as periauriculares, puntos dolorosos(trago y mastoides).

2. Odo medioFormado por membrana timpnica (MT),

caja del tmpano, antro, celdas mastoideasy trompa de Eustaquio.

Membrana timpnica: de forma ligera-mente cnica y posicin ligeramente inclina-da, la parte ms superior es ms externa.De carcter translcido a travs del cual seaprecia el contenido de la caja del tmpano.La superficie timpnica visible por otoscopiase subdivide en 4 cuadrantes, tomandocomo eje vertical el mango del martillo y eleje horizontal que pasara por su extremoinferior. Microscpicamente se aprecianvarias zonas, la pars tensa: porcin rgidacapaz de vibrar, pars flccida: entre los liga-mentos tmpano-maleolares. Todas lasfibras de la MT se condensan en la periferiaformando una banda engrosada -> Annuluso lig. Gerlach (cinta blanca y densa en laotoscopia).

El punto de referencia ms importantees el martillo que delimita las diferentespartes. Tambin observamos el tringuloluminoso de Politzer que se dirige haciadelante y abajo ocupando el cuadranteanteroinferior (se enturbia cuando existepatologa del OM).

Color/brillo: la MT normal es de colorblanco nacarado o gris perla y brillan-te, las variaciones de color indicanpatologa: amarillo o mbar: otitisseromucosa crnica; azul: hemotmpa-


Paloma Casado Prez

Odo

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no y rojo o rosado: otitis media aguda (en niostambin tras llanto intenso).Integridad: en la exploracin hay que valorar laexistencia de perforaciones o cicatrices, sin olvi-dar observar las zonas marginales. La perforacinse localiza por cuadrantes.Tensin y transparencia: de forma normal la MTes semitransparente y ligeramente cnica con laconcavidad externa. Si se forma lquido en lacavidad timpnica la transparencia normal sepierde, aumenta la presin intratimpnica y laMT se abomba hacia fuera. Por el contrariocuando la presin intratimpnica disminuye(obstruccin de la trompa de Eustaquio) la MTse retrae y deja ver con ms precisin los pun-tos de referencia.

3. OtoscopiaLa otoscopia es una tcnica exploratoria que permi-

te la visualizacin, mediante la iluminacin de la zona,del CAE, de la membrana timpnica y, a travs de susdefectos, de la caja del tmpano.

Manejo del otoscopioPACIENTE: cabeza inclinada hacia hombro opuesto.

CONO: elegir el ms grande que quede bien ajustado

al CAE. COLOCACIN: debido al trayectosinuoso del CAE, la simple introduccin delespculo no basta para enderezarlo y antesde meter el cono hay que tirar del pabellnauricular hacia arriba y atrs. En nios,hacia abajo y atrs.

Se deben evitar desplazamientos inne-cesarios y evitar tocar borde seo muy sen-sible (tabla 1). Las imgenes timpnicaspatolgicas quedan reflejadas en la tabla 2.

Durante la otoscopia tambin debemoscomprobar la normofuncin de la trompa deEustaquio. Existen dos maniobras clsicaspara valorar la permeabilidad tubricamediante la otoscopia: la maniobra deValsalva y la maniobra de Toynbee.

M. de Valsalva: el paciente intentaexpulsar el aire por la nariz con sta y loslabios cerrados. Si se consigue la aperturade la trompa por hiperpresin nasal, seapreciar un abombamiento de la membra-na timpnica, acompaado en ocasiones deun chasquido. Hay que tener en cuenta queen casi el 50% de los pacientes con trompapermeable esto no se consigue.

M. de Toynbee: consiste en deglutir conlas narinas tapadas. Si la trompa es perme-able suele apreciarse movilidad de la mem-brana timpnica.


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Tabla 1. Circunstancias que se deben evitar en la otoscopia

Tabla 2. Circunstancias que se deben evitar en la otoscopia

Utilizar otoscopios muy estrechos que se introduzcan en exceso en el CAE provocando dolor

Introducir el otoscopio en direccin equivocada (abajo y atrs)

No introducir lo suficiente el otoscopio, no logrando la correcta visin de la membrana timpnica

Limpieza insuficiente del CAE que impide la correcta realizacin de la otoscopia

Congestin vascular y enrojecimiento: otitis externa y/o media

Hemorragias

Contenido seroso: niveles lquidos o burbujas de aire, de aspecto ms o menos claro o acarame-lado (trasudado)

Depresin de la membrana timpnica, por hipopresin en la caja del tmpano, se aprecia el mangodel martillo retrado hacia atrs y arriba, la apfisis corta del martillo prominente y la falta delreflejo luminoso

Abombamiento de la membrana timpnica por la hiperpresin que provoca la existencia de lqui-do en la caja del tmpano

Cicatrices: engrosamientos con inclusiones calcreas

Perforaciones, centrales y mesotimpnicas, tpicas de supuracin crnica; o marginales y epitim-pnicas tpicas de colesteatoma

Elaborada por el autor.


01_01 Exploracin otoscpica:01_01 Exploracion otoscpica 07/10/09 16:27 Pgina 8

Audiometra


1. AcumetraSon aquellas tcnicas de valoracin de la audicin

que no utilizan aparatos electrnicos.

Con la palabraSon pruebas poco exactas, pero tiles.Test del susurro. Se repiten palabras cortas en untono bajo y alejndonos progresivamente delpaciente, comprobando la distancia a la que dejade escuchar.

Con diapasonesLos ms utilizados son los de 256, 512, 1024 y

2048 Hz. Constan de un tallo o vstago central del queparten dos ramas paralelas. Para accionarlo se puedepellizcar las dos ramas entre los dedos ndice y pulgar.Tambin se puede golpear sobre superficies no seas,como la eminencia tenar.

Prueba de Weber. Se coloca el diapasn vibrandoen el centro de la cabeza, cuando se trata de odossanos o hipoacusias simtricas, el paciente localizael sonido por igual en ambos odos. En la hipoacu-sia de conduccin unilateral, el sonido se percibemejor por el lado enfermo (predomina la va seade transmisin). En la hipoacusia de percepcin(neurosensorial) el sonido se lateraliza hacia ellado sano.

Prueba de Rinne. Se coloca el diapasndelante del CAE (va area) y posterior-mente apoyado sobre la mastoides delmismo lado (va sea), el paciente debepercibir ms intensamente el ruido en elprimer caso (Rinne positivo), si no es ashay que valorar el tiempo de percepcinpor cada va. Rinne positivo, indicamejor audicin por va area que por vasea: audicin normal o hipoacusia depercepcin (con tiempo acortado deaudicin). Rinne negativo, hipoacusia deconduccin.

2. Audiometra tonalliminal

Es aquella en la que se utilizan medioselectrnicos. Los audimetros son genera-dores elctricos de sonidos que se utilizanpara la determinacin del umbral de audi-cin para los tonos puros, dentro de unespectro de frecuencias entre 125 y 8.000Hz. Se valora el umbral tonal inferior tantopara va area como para va sea, la uni-dad de medida es el decibelio (dB). Su uti-lidad radica en que nos permite valorar siexiste prdida auditiva y de qu intensidad.El umbral tonal normal (relativo) se marcacomo una lnea recta a nivel del 0 dB. Vienedefinido como la audicin normal y es unamedida biolgica obtenida tras evaluar auna amplia poblacin otolgicamente nor-mal. Los decibelios as obtenidos se deno-minan Db HL o hearing level y es una refe-rencia en relacin con la normalidad esta-dstica de la poblacin. A partir de ah semarcan las respuestas del paciente frente alos estmulos sonoros enviados, dibujandoun audiograma en un sistema de coordena-

Audiometra

Paloma Casado Prez

Odo

01_02 Audiometria:01_02 EAudiometra 27/10/09 9:28 Pgina 9

das, donde el eje abscisas marca la frecuencia en Hz,y el de ordenadas la intensidad de sonido en dB. Elodo derecho se indica mediante lneas rojas utilizandosignos (O) para la va area y para la sea ().

En la audiometra normal se oyen todas las frecuen-cias entre 0 y 30 dB, y ambas curvas aparecen prctica-mente superpuestas y cercanas a los 0 dB. En la audio-metra se valora la forma de la curva del audiograma, su

separacin del umbral tonal de referencia yde las distancias o cruces que se producenentre las lneas de las vas area y seas, quenos indican alteraciones en una de ellas o enambas (hipoacusia mixta) y su severidad.

Las prdidas entre 500 y 2.000 Hz, conuna intensidad > 40 dB indican una afecta-cin severa, produciendo dificultades impor-tantes de audicin y alterando la comunica-cin con el resto de personas. Las limitacio-


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Tabla 3. Tipos de audiometras

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dB HL

gap HIPOACUSIA DE TRANSMISIN (HAT)Trazado horizontal, entre 0-30 dB, la lnea delumbral de audicin por va area desciende pordebajo de la sea (air-bone-gap)

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HIPOACUSIA DE PERCEPCIN (HNS)Ambas curvas estn alteradas, con cadas simila-res, los trazados permanecen juntos y paralelos, lalnea sea desciende por debajo de los 30 dBarrastrando a la va area

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HIPOCUSIA MIXTALos trazados estn separados como en una HAT,pero la va sea, adems desciende por debajo delos 30 dB como en la HNS

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PRESBIACUSIAAparece un trazado como en la HNS bilateral yms intensa en las frecuencias agudas

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TRAUMA ACSTICOHNS con un descenso bilateral de la va sea en4.000 Hz

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OIDO DERECHO128 256 512 1024 2048 4096 8192

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OIDO IZQUIERDO

OTOESCLEROSISMayora de veces HT con predominio en las frecuencias bajas, es muy caracterstica la cada dela va sea en 200 HZ o muesca de Cahart



nes de la prueba vienen marcadas por su subjetividad,precisndose la colaboracin del paciente y que seacapaz de comprender las instrucciones. Por lo que noest indicada en nios pequeos, minusvalas psqui-cas o trastornos mentales. La audiometra est indica-da para el estudio diagnstico de cualquier hipoacusia,su control evolutivo, sospecha de presbiacusia y evalua-cin de trabajadores con riesgo por exposicin a ruidos.En la tabla 3 se exponen los tipos de audiometras.

Audiometra verbalNos proporciona informacin acerca de la inteligibi-

lidad de la palabra. Se realizan con listas de palabrasen las que deben estar representados todos los fone-mas habituales y en una proporcin similar al lenguajehablado.

Parmetros de la medida Umbral de inteligibilidad: es la medida en deci-

belios a la que se distinguen el 50% de los voca-blos en relacin con la normal.

Porcentaje de discriminacin: es el porcentaje depalabras entendidas a 35 dBs por encima delumbral de inteligibilidad.

En el normooyente a 5 dB slo capta murmullos sinentender palabras (umbral de detectibilidad de la voz).A 15 dB entiende el 50% (umbral de inteligibilidad) y a25 dBs el 100% (umbral de mxima discriminacin).

TimpanometraRegistro de la impedancia (resistencia acstica) en

funcin de la presin en el odo externo. Precisa que eltmpano est intacto. Se somete al tmpano a presio-nes de aire variables y se anotan las variaciones simul-tneas de la impedancia. El mximo de flexibilidad tim-pnica se obtiene cuando las presiones endo y exo tim-pnicas estn equilibradas. El resultado de la pruebase lleva a una grfica cuya abscisa lleva las presionesde aire negativas y positivas, mientras que en la orde-nada se anotan los valores crecientes de la impedan-cia. Nos ayuda a valorar la funcionalidad de la trompade Eustaquio. Indicada en nios con otitis serosa y engeneral en patologas del odo medio.

3. Audiometra tonalsupraliminar

Se conoce al conjunto de pruebas audiomtricasrealizadas a niveles de intensidad por encima delumbral auditivo del paciente. Abarca las mediciones dedistorsin de frecuencia (diploacusia), de intensidad oreclutamiento (recruitment) y de tiempo (fatiga o adap-tacin).

Estudio del balance de sonoridad(recruitment)

Si un paciente oye peor por un lado quepor otro, y se le mantiene un tono de idn-tica frecuencia e intensidad, lo percibircomo distinta debido a su patologa. Si pro-cedemos a aumentar la intensidad del tonoprogresivamente y la sensacin de diferen-cia desaparece y llega a equilibrarse entre ellado sano y el enfermo (prueba de equipa-racin binaural de Fowler), se dice que exis-te recruitment o reclutamiento; esto expre-sara la existencia de una lesin de odointerno o de las clulas sensoriales, siendoreclutamiento (-) las hipoacusias retrococle-ares neurales.

Potenciales evocados auditivosde tronco cerebral

Se trata de una prueba objetiva, que norequiere colaboracin del paciente. Se sumi-nistran al sujeto en estudio estmulos audi-tivos, que provocan cambios en el encefalo-grama, mediante la suma de numerosospotenciales evocados individuales puedecomprobarse la respuesta especfica frenteal estmulo sonoro y diferenciarla de la acti-vidad cerebral inespecfica- prueba de elec-cin en los nios, sobre todo para el diag-nstico precoz de sordera en nios < 2 aos,y tambin para detectar simuladores.

Otoemisiones acsticasRegistro neurofisiolgico de la actividad

coclear, espontnea o ms frecuentementecomo respuesta a estmulo auditivo. Origenprobable a nivel de clulas ciliadas externaso la estra vascular.

Ventajas Prueba objetiva. De especial inters

en recin nacidos, autistas, retrasomental.

No invasiva, mnimamente molesta.Excelente para poblacin peditrica

Fcil de interpretar, gracias a la infor-macin numrica y espectral de la res-puesta.

Fiable. Est presente en casi todos losodos normales (96% sensibilidad) yausente en todos los patolgicos (casiel 100% especificidad).

Reproducible. Buena estabilidadintraindividual.

Rapidez. Se obtiene en unos 5 minu-tos (ambos lados).

Porttil. Aplicable para unidades decuidados intensivos.

Audiometra


Odo


1. Hipoacusias de transmisin

Ocasionada por alteraciones en el odo externo ymedio (tabla 4).

Tapn de cerumen. Suele ser la causa ms frecuen-te de hipoacusia de conduccin, la secrecin se va acu-mulando en el CAE hasta obstruirlo por completo. Lacera en el odo es normal, slo presenta un problemacuando produce sordera, dolor, acfenos o mareos. Esms frecuente en hombres y su incidencia aumenta enpersonas mayores, el uso de audfonos que impiden sunormal expulsin o el uso de bastoncillos. Su trata-miento es la extraccin mediante lavado con agua tem-plada a presin o bien mediante extraccin con pinzaso aspiracin. Se recomienda reblandecer el tapn enlos das previos mediante sustancias ablandadoras, suuso en los 5 das previos aumenta la probabilidad dexito de la maniobra de extraccin; no existe evidenciaconsistente de que un tipo de ablandador sea mejorque otro pero en general son mejores las soluciones

acuosas que las oleosas. Tambin es til eluso de agua oxigenada rebajada al 50%, 3 4 gotas/8 horas/5 das. Se procede a lalimpieza del odo externo con agua templa-da (35-36C), mediante una jeringa se dirigeel chorro de agua hacia la pared posterosu-perior del CAE. No se debe realizar la extrac-cin si hay otalgia, perforacin timpnicaconocida (extraccin con pinzas o aspira-cin) o si ciruga local reciente. Algunascomplicaciones de esta tcnica son la posi-bilidad de causar una perforacin timpnica,otitis externa, pequeas erosiones, tinnitus,dolor y vrtigo.

Traumatismos. En todo traumatismo cra-neal debe realizarse exploracin del odo:valorar otorragia, hemotmpano, desgarrosde la MT, aparicin de vrtigo, nistagmus,etc. Se produce sordera de transmisincuando se lesiona el odo medio.

Barotrauma. Variaciones bruscas de lapresin atmosfrica provocan una hipopre-sin en el odo medio con hemorragia yposible desgarro de la MT. Se caracterizapor producir un dolor agudo intenso, conacfenos pulstiles, hipoacusia y vrtigo. Eldiagnstico se realiza mediante otoscopia.Tratamiento con analgsicos o antiinflama-torios.

Las otras causas de hipoacusia de trans-misin se tratan en los siguientes temas.


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Paloma Casado Prez

Tabla 4. Diagnstico diferencial de hipoacusia de transmisin

Tapn de cerumen

Otitis externas

Tumores de odo externo

Otosclerosis

Otitis medias agudas y crnicas

Colestatoma

Traumatismos con lesin del odo medio


01_03 Hipoacusia:01_03 Hipoacusia 07/10/09 16:28 Pgina 12

2. Hipoacusia de percepcin o

neurosensorialRelacionada con lesiones del odo interno a nivel

coclear, nervio auditivo o crtex cerebral debida alesiones por ototxicos, neurinoma del acstico, hipo-acusia sbita, sordera profesional o trauma acstico ypresbiacusia.

Neurinoma del acsticoEs un tumor benigno desarrollado desde las clulas deSchwann del VIII par craneal. Se inicia en el fondo delconducto auditivo interno y crece hacia el ngulo pon-tocerebeloso, comprimiendo los elementos vasculoner-viosos adyacentes. Es un tumor encapsulado de con-sistencia gomosa y aspecto gris perlado. Son algo msfrecuentes en el sexo femenino, y a partir de los 50aos de edad.Clnica. Existen dos fases evolutivas:

INTRACANALICULAR: mientras el tumor permaneceen el conducto auditivo interno (tamao inferior a2,5 cm), apenas es sintomtico. El primer sntomaes una hipoacusia de percepcin progresiva, quepuede acompaarse de acfenos de tonalidadaguda persistentes en el lado de la lesin.Ocasionalmente inestabilidad de la marcha.EXTRACANALICULAR: el neurinoma llega al ngulopontocerebeloso y afecta al tronco cerebral, prime-ro al V par y si prosigue su crecimiento afecta a losnervios oculomotores (VI, IV, III). Parestesia enhemicara, falta del reflejo corneal, neuralgia del tri-gmino, parlisis facial, cefalea y signos de hiper-tensin intracraneal.

Diagnstico: la hipoacusia unilateral progresiva, o losacfenos unilaterales persistentes nos deben hacersospechar la lesin.Exploracin: otoscopia normal. Audiometra: hipoacusiade percepcin con fenmeno de reclutamiento negati-vo. Alteracin de potenciales evocados auditivos conpatrn caracterstico. El diagnstico definitivo esmediante RMN.Tratamiento: hay tres opciones: observacin (enpacientes mayores de 70 aos o con riesgo quirrgico,pues en muchas ocasiones el tumor no crece o lo hacemuy lentamente), ciruga (extirpacin del tumor, inten-tando conservar las estructuras adyacentes, evitandodaar el nervio facial) o radiociruga (especialmente entumores menores de 3 cm). El pronstico depende deldiagnstico precoz, ya que mejora cuando el tumor noha invadido el ngulo pontocerebeloso.

Hipoacusia sbitaCuadro de sordera de repentina aparicin sin causaetiolgica conocida, se sospecha una alteracin de lamicrocirculacin a nivel del odo interno.Clnica: comienza con una sensacin de presin en elodo, seguido de tinnitus intenso para inmediatamente

despus sufrir una disminucin brusca ysevera de la audicin. De afectacin gene-ralmente unilateral. No suele existir vrtigoni alteraciones vestibulares.Diagnstico: se confirma la hipoacusiamediante audiometra: hipoacusia de per-cepcin, sobre todo de tonos agudos ymedios con recruitment +. Hay que hacerdiagnstico diferencial con neurinoma delacstico, obstruccin completa de trompade Eustaquio (hay dolor, e hipoacusia deconduccin), tapn de cerumen.Evolucin: en general 1/3 de los casos pre-sentan recuperacin completa, 1/3 recupera-cin parcial y en 1/3 no hay ninguna mejo-ra. La recuperacin depende de diversosfactores como la edad, el tipo de prdidaauditiva (gravedad, frecuencias afectadas),patologas asociadas y la rapidez en la ins-tauracin del tratamiento. Tratamiento: se trata con corticoides a dosisaltas en pauta corta (10-15 das), y por tiem-po prolongado, pensando en enfermedadinflamatoria de pequeo vaso o causasautoinmunitarias.

Sordera profesional o traumaacstico

Debida a la exposicin constante a ruidointenso en el medio laboral; entre 90-100 dBde forma continua o > 130 dB si es una expo-sicin discontinua. Causa un dficit selectivoa 4.000 Hz en la audiometra y recruitment+. Cursa con hipoacusia progresiva bilateraly simtrica, con acfenos y vrtigo. La prin-cipal accin a tomar es la prevencin,mediante cascos protectores. Una vez esta-blecido el dao no hay recuperacin posible.

3. Hipoacusia infantilLa aparicin de problemas de audicin

en la infancia es un tema de gran relevancia,ya que la correcta audicin es imprescindiblepara el adecuado desarrollo del aprendizajedel lenguaje y del habla; por lo que sedeben aplicar protocolos de deteccin pre-coz de hipoacusias (HA) infantiles e informara los padres de sntomas de alarma (falta derespuesta a ruidos fuertes). Puede ser dedos tipos: congnita y adquirida.

HA congnita: de causa gentica, pro-blemas durante el embarazo (infeccio-nes, ototxicos, radiaciones, etc.),deorigen neurosensorial: por lesin de lacoclea, o retrococlear (n. auditivo, cr-tex cerebral), o de conduccin: malfor-maciones del odo externo o medio.Presentacin en < 2 aos.



Odo


HA adquirida; de inicio ms tardo. Neurosensoriales. De transmisin, son las ms frecuentes y son

debidas a otitis media serosa, son episodiostransitorios, generalmente en nios > 2 aos,por lo que no suelen provocar alteraciones enel desarrollo del lenguaje, pero s dificultadesde atencin y retraso escolar. Otras hipoacu-sias de transmisin son por disfuncin tubri-ca: (rinitis, adenoiditis, etc.).

Diagnstico: Otoscopia, se recomienda la otoscopia neumti-

ca para valorar la movilidad del tmpano y exis-tencia de retracciones del mismo, mediante lainsuflacin de aire.

Potenciales evocados auditivos (PEA) se realizancolocando unos electrodos en la cabeza delpaciente y sometindole a estmulos snicos, valo-rando los cambios en el EEG. Suele ser precisa lasedacin del nio para lograr que no se mueva.

Timpanometra, se mide la compliance o disten-sibilidad de la MT, se recomienda su realizacincuando existan dudas en la otoscopia.

Audiometra- Audiometra conductual: se realiza en los 6 pri-

meros meses de vida, se emiten sonidos cali-brados de diferente intensidad y frecuencia yse observa la reaccin del beb: reflejo respi-ratorio, reflejo cocleo-palpebral, reflejo delllanto y movimientos.

- Audiometra condicionada, se condiciona alnio a realizar un acto cuando oye un sonido,calibrados en intensidad y frecuencia de 6 m a4 aos.

- Audiometra tonal liminal, a partir de los 3 aos,ms fiable en nios > 6 aos. Hay que motivaral nio para conseguir su correcta participacin.

Tratamiento: debe ser lo ms precoz posible.

HA neurosensorialSe valoran los PEA, si son superiores a 30 dB, se

debe iniciar terapia de estimulacin auditiva temprana,se debe valorar la progresiva adquisicin de los patro-nes de comunicacin verbal y si no hay una correctamaduracin, se plantear el uso de audfonos. En loscasos con la mala respuesta a estas prtesis con sor-deras neurosensoriales profundas se ofertar la realiza-cin de un implante coclear. El implante coclear es untransductor que transforma las seales acsticas enseales elctricas que estimulan el nervio auditivo.Estas seales elctricas son procesadas a travs de lasdiferentes partes del implante. Se dividen en:

Externas: micrfono retroauricular: recoge lossonidos, que pasan al procesador; ste seleccio-na y codifica los sonidos ms tiles para la com-prensin del lenguaje. El transmisor enva lossonidos codificados al receptor.

Internas: receptor-estimulador se implanta en elhueso temporal, detrs del pabelln auricular,

enva las seales elctricas a los elec-trodos que se introducen en el interiorde la cclea y estimulan las clulasnerviosas que an funcionan. Estosestmulos pasan a travs del nervioauditivo al cerebro, que los reconocecomo sonidos. Ambas partes (externae interna) se ponen en contacto porun cable y un imn.

HA de transmisinLa causa ms frecuente es la otitis

media serosa (OMS).

Tratamiento quirrgico: se plantear cuandoel tratamiento mdico no cumple los objeti-vos deseados, individualizando su indica-cin segn los factores de riesgo del nio ola posible existencia de complicaciones. Engeneral las indicaciones son:

OMS bilateral de ms de 3 meses deevolucin + hipoacusia + falta de res-puesta a tratamiento mdico conven-cional.

OMS unilateral de 4-6 meses de dura-cin sin respuesta a tratamiento.

OM aguda recidivante asociada aOMS.

Se plantea la realizacin de adenoidec-toma que asociada a la colocacin de tubosde drenaje en cavidad timpnica, ha demos-trado ser lo ms efectivo.

4. PresbiacusiaAlteracin de la audicin en personas de

edad avanzada. Se trata de una HA de per-cepcin bilateral y simtrica, con afectacinprincipal de las frecuencias altas agudos.Su principal problema es que dificultamucho la comunicacin (sordera social).Casi siempre se trata de una HA bilateral,simtrica y progresiva, primero para tonosagudos y luego tambin para medios.Tienen dificultad en la audicin verbal por elruido ambiente, los ruidos fuertes les resul-tan muy molestos; la audicin tonal esmejor que la audicin verbal y la compren-sin de las slabas mejor que la de las pala-bras y frases (esquizacusia); la aparicin deacfenos y alteraciones psquicas (depre-sin, ideas paranoides) secundarias a la HAdeterminan un progresivo aislamiento delanciano. Se diagnostica mediante la audio-metra. El tratamiento se basa en el uso deprtesis auditiva, siendo conveniente hacerentrenamiento auditivo y aprender a leer loslabios, etc.


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Audfonos


Una prtesis auditiva se define como un conjuntode elementos mecnicos, electrnicos y electroacsti-cos que captan y amplifican las seales sonoras adap-tndolos a los requerimientos condicionados por undeterminado dficit auditivo. Aunque pueden aadirseotros, bsicamente constan de tres elementos: unmicrfono (que recoge los sonidos ambientales y lostransforma en una seal elctrica), un amplificador(que amplifica y modula esa seal elctrica) y un alta-voz (que transforma la seal en sonido y lo depositaen el odo). Un cuarto elemento indispensable es unapila que funciona como fuente de alimentacin.

1. IndicacionesEl tratamiento de las hipoacusias (HA) debe inten-

tar realizarse lo antes posible, ya que influye directa-mente en las posibilidades de comunicacin del indivi-duo y, por tanto, en su relacin con el medio. La pres-cripcin de los mismos debe ser realizada por un oto-rrinolaringlogo, por imperativo legal (artculo 3.1 de laLey del Medicamento).

Las prtesis auditivas estaran indicadas en cual-quier tipo de HA que no sea recuperable mediante tra-

tamiento mdico o quirrgico, la mayora delas ocasiones, por tanto, sern HA neuro-sensoriales (tabla 5). Antes de prescribir unaudfono debe realizarse una exploracinaudiolgica completa que incluye otoscopia,audiometra tonal y audiometra verbal. Enlos nios, hay que realizar audiometra con-ductual para valorar su umbral auditivo. Trasdecidir la adaptacin de un audfono, hayque considerar si ste ha de ser monoauralo biaural, esta 2 opcin suele permitir unamayor inteligibilidad en ambientes ruido-sos; pero estara contraindicada en trastor-nos centrales, cofosis de uno de los odos,diferencia de umbrales tonales en frecuen-cias conversacionales entre ambos odos >30 dB, o diferencia de inteligibilidad entreambos odos de > 15%.

2. Tipos de protesisauditivas

Se pueden distinguir seis tipos diferentesde prtesis auditivas: de petaca, retroauricu-lar, intraaural, intraconducto, de gafa y final-mente los vibradores de va sea. Las princi-pales diferencias entre los cinco primeros (elsexto es suficientemente diferente por smismo) se basan ms que en las evidentesdiferencias de construccin, en dos aspectos

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Paloma Casado Prez

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Tabla 5. Indicaciones de las prtesis auditivas

GRADO DE HIPOACUSIA GRADO DE PRDIDA GRADO DE INDICACIN

Leve 20-40 dB Opcional, segn preferencia paciente

Moderada 40-70 dBRecomendable, mejora bastante la capacidad de comuni-cacin del paciente

Severa 70-90 dB Imprescindible, sin audfono la comunicacin es imposible


01_04 Audfonos:01_04 Audfonos 07/10/09 16:28 Pgina 15

ligados a lo anterior y que determinarn el rendimientoauditivo del aparato: la localizacin del micrfono y lacapacidad mxima de amplificacin sin distorsin.

Localizacin del micrfonoEn principio es deseable que el micrfono est loca-

lizado lo ms prximo posible a la entrada del CAE (seconsigue con los intraconducto y bastante prximo tam-bin con los intraaurales; en cambio los retroauricularestienen el micrfono por detrs y algo por encima delCAE). Esta caracterstica (proximidad del micrfono alCAE) tiene dos ventajas y un inconveniente. Las ventajasson una mayor fidelidad en la recogida del sonido y unamejor localizacin espacial de la fuente del sonido (estoltimo es especialmente importante cuando se empleandos audfonos para obtener sensacin estereofnica). Elprincipal inconveniente radica en la cercana entre elmicrfono (prximo al CAE) y el altavoz (dentro del CAE)que puede provocar una retroalimentacin acstica poracoplamiento y reverberacin de la seal acstica (elmicrfono recoge el sonido emitido por el altavoz prxi-mo, lo amplifica y lo enva nuevamente al altavoz quienlo emite de nuevo y as sucesivamente). Para evitar estaredundancia acstica es obligatorio sellar el CAE con unmolde prcticamente hermtico que asle el micrfono(por fuera de l) y el altavoz (por dentro) impidiendo latransmisin de sonido entre ambos. A su vez este moldepuede provocar molestias locales o incluso sobreinfeccio-nes. Los audfonos de petaca y de gafa, por su forma,pueden situar el micrfono a distancia suficiente del alta-voz como para no necesitar un sello acstico (mayorhigiene del CAE aunque peor calidad de sonido). Por otrolado, la posibilidad de colocar el altavoz en el ladoopuesto de la cabeza (como se tiene por ejemplo con unsoporte tipo gafas) puede ser til para determinadasestrategias de amplificacin.

Capacidad de amplificacin Aunque incluso en los ms pequeos audfonos

intracanal se puede alcanzar una potencia de salidasuficiente en la mayora de los casos, con los de mayortamao (retroauriculares y especialmente de petaca) seconsigue la mayor amplificacin disponible actualmen-te y especialmente con la menor distorsin de la sealde salida a intensidades elevadas, por lo que stosestn especialmente indicados en las hipoacusias neu-rosensoriales profundas, sobre todo en aquellas cocle-ares con reclutamiento que determinan un campo audi-tivo til muy estrecho (poca diferencia entre el umbralde audicin y el umbral de disconfort auditivo). Lascaractersticas de cada tipo son:

Audfono corporal o de petaca: indicados enhipoacusias severas-profundas (por su elevadacapacidad de amplificacin estable y la capaci-dad de incluir numerosos circuitos accesoriospara el control de la seal); por la distancia entreel micrfono y el auricular no hay acoplamientoacstico (pueden emplear molde abierto lo cuales ventajoso si tienen otorrea crnica).

Gafas: sus ventajas son la posibilidad de dispo-ner micrfonos en uno u otro lado de la cabeza

independientemente del lado de lahipoacusia y el poder usar un moldeabierto sin sello acstico (no hay aco-plamiento por la distancia). El incon-veniente es esttico (por las gafas y ladificultad para cambiar el armaznque aloja el audfono).

Retroauriculares: comparten con losanteriores la caracterstica del micr-fono alejado (lo que les permite pres-cindir del sellado del CAE). Aunquehan sido prcticamente sustituidospor los intraaurales e intraconductoque igualan sus prestaciones acsti-cas y mejoran la apariencia esttica,pueden ser aconsejables en nios (amedida que se modifica el tamaodel CAE por el crecimiento slo espreciso sustituir el molde y el tuboflexible de acoplamiento sin sustituirla parte electrnica propiamentedicha, a diferencia de los intracanalesque hay que cambiar todo el sistemasiendo mucho ms caro) o en ancia-nos (que por su tamao puedanmanejarlo mejor que los diminutosintracanal).

Intraaurales e intracanal: similares.Mejoran las propiedades direccionalesde los anteriores (por la situacin delmicrfono), especialmente los intraca-nal (que al dejar libre el pabelln auri-cular respetan su resonancia naturalen las frecuencias entre 4.000 y 6.000Hz) y tienen el inconveniente del atra-pamiento de cerumen por el selladohermtico del CAE. Su tamao puedehacerlos difciles de manipular paralos ancianos. Son tiles en hipoacu-sias leves a moderadas y en algunashipoacusias moderadas a severas (noen las profundas).

Estimuladores por va sea: se dife-rencian de todos los anteriores en laentrega del sonido, que hacen por vasea (haciendo vibrar los huesos de labveda craneal) y no por va area atravs del CAE. Su eficiencia auditivaes limitada: por la elevada impedanciaacstica de la bveda craneal necesi-tan que el umbral de la va sea seaprcticamente normal o mnimamentedisminuido (en caso contrario apenashay ganancia auditiva) y por otro ladoel rango dinmico de frecuencias esmuy limitado (transmiten mal las fre-cuencias agudas y especialmente mallas cambios de una frecuencia a otra,que se hacen lentamente). Su utilidad(muy limitada) se circunscribe apacientes con otorreas continuas en


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quienes se desaconseje cualquier tipo de cuerpoextrao en el CAE.

3. Tecnologaanalgica/hbrida/digital

Los circuitos electrnicos empleados en las prte-sis pueden ser analgicos (en los que la tensin desalida del circuito es una funcin continua de las varia-bles de entrada) o digitales (la seal de salida es unavariable discreta dictica, los famosos 0 y 1). Aunqueoriginalmente los audfonos empleaban circuitos anal-gicos tanto para la amplificacin de potencia comopara el control de la amplificacin, actualmente lamayora de los audfonos incorporan circuitos digitalespara el control de la amplificacin (aunque la amplifi-cacin en s contine empleando circuitos analgicospara procesar la seal) en lo que se denomina tecno-loga hbrida. Ya hay audfonos de tecnologa comple-tamente digital, tanto para la programacin de losreglajes electroacsticos como para el proceso deamplificacin. La principal ventaja de la incorporacinde circuitos de control digital consiste en la posibilidadde que el audfono responda a diferentes ambientesacsticos de maneras diferentes (elegidas por el usua-rio o incluso automticamente por la propia prtesis)buscando la ms adecuada a cada situacin (tienendiferentes programas en una memoria para seleccionarel ms adecuado a un ambiente ruidoso o uno silen-

cioso, por ejemplo). Otra posibilidad es elempleo de filtros digitales que identifican elruido de fondo y lo suprimen por un proce-so de sustraccin digital (para ruidos prede-cibles, como el sonido de un motor o unacondicionador de aire por ejemplo).

4. Otros elementosLos elementos fundamentales de una

prtesis auditiva son el micrfono, el ampli-ficador y el auricular as como una fuente dealimentacin (pila). Existen adems diversoselementos que se pueden aadir a esteesquema para ampliar o modificar sus pres-taciones (como los circuitos de control digi-tal que acabamos de ver). Otros elementosinteresantes son las bobinas de induccinelectromagntica: de esta manera un aud-fono dotado con una de estas bobinaspuede acoplarse a un campo electromagn-tico y recoger sus variaciones. Esto es til alhablar por telfono: el auricular del telfonoes una bobina electromagntica que puedeestimular directamente al audfono (quienfuncionando de esta manera no recoge elsonido que entrega el telfono sino la sealelctrica, funcionando casi como un suple-torio inalmbrico) de esta manera mejora lacomprensin del mensaje telefnico.

Audfonos


Odo


1. Otitis externa

Aguda difusaSe relaciona con la exposicin a la humedad, trau-

matismos locales y con las pocas de calor. El germenms frecuente como agente causal es la Pseudomonasaeruginosa.

Clnica: dolor que aumenta con la traccin delpabelln auricular o presin sobre el trago. Fiebre.Otorrea amarillenta y pegajosa. Hipoacusia, sensacinde taponamiento. Tpica adenopata regional (pretragalo retroauricular).

Exploracin: en la otoscopia observamos un CAEdifusamente edematoso, epitelio empapado y plido,friable (sangra con el roce), con abundante secrecinserosa amarillenta o verdosa que no deja ver la MT.

Tratamiento: limpieza del CAE con porta-algodoneso aspiracin. Analgsicos/antiinflamatorios si hay dolor(paracetamol o ibuprofeno). Aplicacin de calor seco.Antibiticos locales: neomicina + polimixina B con/sincorticoides locales tpicos, aunque existen estudios enlos que se demuestra que la combinacin de antibiti-cos + corticoides tpicos es ms efectiva que la aplica-cin aislada de esteroides. Si existe sospecha de per-foracin timpnica emplear ciprofloxacino tpico(con/sin corticoides), al no ser ototxico. Aplicar unagasa empapada en cido actico, si el CAE est muyedematoso, mantenindola constantemente saturada,se retira en 2-4 das. Se aadirn antibiticos sistmi-cos si existe fiebre o presencia de un cuadro severo. Serecomienda ciprofloxacino 500-750 mg/12 h 10 das vodurante 7-10 das. Evitar entrada de agua en los odos.NO utilizar tapones. En caso de recurrencias, indicarprofilcticamente gotas de cido actico al 2% despusdel bao o piscina.

Aguda localizadaAparicin de un fornculo en el CAE. Se

utiliza cloxacilina 500 mg/6 h/10 das vo; sialergia a penicilinas se puede dar eritromici-na 500 mg/6 h/10 das (grado de evidenciaA). Tambin es aconsejable la aplicacin decalor seco local.

OtomicosisEtiologa: infeccin del CAE por hongos

como Aspergillus (nger/flavus) y Candidaalbicans. Su aparicin suele asociarse apacientes con otitis externa crnica, abusode corticoides tpicos, humedad, pacientesdiabticos.

Clnica: prurito intenso, sensacin decuerpo extrao, otorrea.

Exploracin: otoscopia: exudado espe-so, blanquecino, cremoso en el casoCandida albicans; por Aspergillus suele serfcil visualizar el micelio y las hifas de loshongos (como pelusa de algodn).

Tratamiento: limpieza con solucin anti-sptica (alcohol boricado al 70% a satura-cin) 8-10 gotas/8-12 h/10 das (grado deevidencia C). El alcohol boricado sirve paraacidificar el conducto. Si no mejora, solu-cin tpica de clotrimazol al 1% 7-8gotas/12 h/14 das o nistatina (para Candida)(grado de evidencia A).

2. Patologa inflamatoria del

odo medioLa patologa inflamatoria del odo medio

es considerada como un espectro continuode una misma enfermedad que tiene fasesdistintas y superpuestas. Habra 5 tipos:


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Paloma Casado Prez

01_05 Otitis:01_05 Otitis 07/10/09 16:29 Pgina 18

DISFUNCIN TUBRICA, engloba cualquier situa-cin en que la capacidad de la trompa deEustaquio para equilibrar las presiones entre elmedio ambiente y el odo medio se altera. Elodo medio no puede ventilarse, el aire existentees reabsorbido y aparece una hipopresin (cie-rre tubrico) que causa: edema de lamucosatrasudado plasmtico rigidez cadenaosicular con retraccin de la MT.

OTITIS MEDIA AGUDA, inflamacin de instaura-cin rpida de la mucosa del odo medio y de lamembrana timpnica, de < 3 semanas de dura-cin.

OTITIS MEDIA SUBAGUDA, inflamacin que duraentre 3 semanas y 3 meses.

OTITIS MEDIA CRNICA, inflamacin presentems de 3 meses.

EFUSIN ODO MEDIO, es la presencia de lquidoen la caja del tmpano. Esta efusin (o si hay per-foracin: derrame) puede ser purulenta, serosa omucoide.

Otitis media aguda (OMA)Es ms frecuente en infancia. La causa principal es

una infeccin bacteriana o vrica de las vas respirato-rias superiores. La infeccin asciende por la trompa deEustaquio (ms frecuente), o penetra por desgarros dela MT. Se debe a Streptococcus pneumoniae 30-35%,Haemophilus influenzae 20-25%, Streptococcus pyoge-nes 5%, otros (Moraxella catarrhalis, Staphylococcusaureus, virus, etc. 10-15%). Presenta cultivos negativosen torno al 25%.

Ototubaritis agudaObstruccin del extremo farngeo de la trompa de

Eustaquio por inflamacin de la mucosa, que impide elpaso del aire hacia la caja del tmpano. La MT se varetrayendo progresivamente.

Clnica: sensacin de plenitud en el odo (autofo-na), acfenos, hipoacusia discreta y dolor ligero inter-mitente.

Otoscopia: retraccin de la MT, que puede estar dis-cretamente hipermica y con ausencia del tringuloluminoso, y horizontalizacin del mango del martillo.

Tratamiento: suprimir la infeccin rinofarngea, uti-lizacin de descongestionantes nasales o vaporizacio-nes para desobstruir la trompa, pueden usarse antihis-tamnicos. Si persiste, valorar drenaje transtimpnico.

OMA catarral o congestivaConsecuencia de la propagacin a la caja del tm-

pano, a travs de la trompa, de una infeccin nasal o

rinofarngea. Ms frecuente en nios, sobretodo en lactantes.

Clnica: dolor moderado como pinchazosen el odo y de lquido dentro del mismo,hipoacusia y sensacin de burbujeo. Puedehaber fiebre.

Otoscopia: MT retrada y deslustrada,complicacin del tringulo luminoso, hipire-mia a nivel del mango del martillo, puedeverse un nivel de lquido. En las OMA de ori-gen viral (gripe, complicacin, etc.) se sue-len formar ampollas sanguinolentas en laMT, muy llamativas, dando lugar a la llama-da miringitis bullosa.

Tratamiento: no suelen ser necesariosantibiticos, su uso no acorta la duracindel proceso, slo se ha demostrado que dis-minuyen el nmero de complicaciones. Si escorrecto dar analgsicos o antiinflamatorios.En ms del 80% de los casos la resolucines espontnea, y es suficiente mantener untratamiento sintomtico con antiinflamato-rios, reevaluar el caso en 48-72 horas y sino han surgido complicaciones y se mantie-ne un exudado claro no es preciso la tomade antibiticos (tabla 6).

OMA supuradaEl proceso anterior evoluciona por inva-

sin de bacterias, da lugar a la produccinde pus en la caja del tmpano, que tendera perforar la MT con salida del mismo alexterior. Suele cerrarse de forma espontneaen 2-3 semanas.

Clnica: dolor intenso, pulstil, aumentacon la deglucin y la masticacin, la tos yse reagudiza por la noche; suele haber fie-bre alta, hipoacusia, acfenos, sntomasvegetativos. El dolor y la fiebre desaparecencuando la MT se perfora. Los criterios diag-nsticos quedan reflejados en la tabla 7.

Otoscopia: MT hipermica, sin brillo,abombada, con borramiento del mango delmartillo y otros puntos de referencia. Si hayperforacin, se observa como mana lasecrecin.

Tratamiento: analgsicos, aplicacincalor seco, antibiticos sistmicos y locales(tabla 8) y limpieza del CAE, durante almenos 14 das o hasta que el odo estseco, la MT se haya recuperado y se hayarecuperado la audicin.



Odo

Tabla 6. Factores de riesgo de la OMA, que condicionan tratamiento antibitico

1. Edad < 2 aos 2. Gravedad. Otitis bilateral, otalgia intensa o fiebre > 38,5C o vmitos3. Antecedentes personales: historia previa de OMA de repeticin 4. Antecedentes familiares: familiares prximos con sordera por OMA



Otitis medias crnicasOtitis seromucosa crnica

Proceso exudativo del odo medio en que existeuna coleccin de lquido tras una MT ntegra que tien-de a una evolucin crnica, y que produce una hipoa-cusia de transmisin. El aspecto gomoso de la secre-cin hace que se le llame glue-ear. Ms frecuente ennios, asociado siempre a disfuncin de la trompa.

Otoscopia: MT retrada, prdida de brillo, cambiode color normal, a veces, puede verse un nivel de lqui-do o burbujas de color aceitoso.

Tratamiento: corregir la causa condi-cionante, antibiticos, maniobras deVasalva repetidas, y si no mejora colocardrenaje.

Otitis crnica simple o supurada benignaSecrecin purulenta de ms de 3 meses

de evolucin que implica la existencia deuna perforacin permanente de la MT, sinexistir apenas afectacin de los huesecillosdel tmpano.


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Tabla 7. Criterios diagnstico de otitis media aguda

Otitis media aguda confirmada Otorrea de aparicin en las ltimas 24-48 h, u otalgia de aparicin en las ltimas 24-48 h ms abombamiento timpnico, con o sin fuerte

enrojecimiento

Otitis media aguda probable* Sin otalgia. Evidencia de axudado en el odo medio, con fuerte enrojecimiento timpnico +

catarro reciente Sin otoscopia. Otalgia explcita en el nio mayor o llanto injustificado de presentacin brusca,

especialmente nocturno y despus de varias horas en la cama, en el lactante + catarro reciente

Tabla 8. Tratamiento antibitico de la otitis media aguda

Nio con diagnsticoevidente y afeccin leve o moderada

Amoxicilina, 80-90 mg/kg/da, repartida cada 8 h, durante 5-7 das Si hay fracaso clnico a las 48-72 h del tratamiento:

Cambiar a amoxicilina-cido clavulnico (8:1), 80 mg de amoxicilina/kg/da, repartida cada 8 h, durante 5-10 das

En nios mayores de 2 aos, sin factores de mal pronstico evolutivo, unaalternativa a la antibioterapia es el tratamiento analgsico con reevalua-cin al cabo de 48 h

Nios con diagnsticoevidente y afeccinintensa (fiebre 39oC oimportante otalgia) omenores de 6 meses

Amoxicilina- cido clavulnico (8:1), 80 mg de amoxicilina/kg/da, repar-tida cada 8 h, durante 7-10 das

Si hay falta de respuesta clnica adecuada a las 48-72 h del tratamien-to: se practicarn timpanocentesis y tratamiento segn tincin de Gram,cultivo y antibiograma

Nios con posibleOMA

Procurar efectuar un diagnstico de seguridad Si hay cuadro leve o mederado: conducta expectante Si existe cuadro intenso: valorar el inicio de tratamiento con amoxicilina

asociada o no a cido clavulnico, segn la edad del nio y los antece-dentes

Fracaso del tratamientoanterior (falta de respuesta clnica)

Si hay tratamiento inicial con amoxicilina: administrar amoxicilina-cidoclavulnico (8:1), 80 mg/kg/da, durante 7-10 das

Si existe tratamiento inicial con amoxicilina-cido clavulnico: adminis-trar ceftriaxona, i.m., 50 mg/kg/da, durante 3 das

Si hay tratamiento con ceftioxona: timpanocentesis y tratamiento,segn tincin de Gram, cultivo y antibiograma

Nios con alergia a lapenicilina

Si hay reaccin no anafilctica: cefpodoxina proxetilo o cafuroxina axe-tilo, durante 5-10 das

Si existe reaccin anadictica (tipo 1): azitromicina (o claritromicina).Tener en cuenta la posible conveniencia de llevar a cabo una timpano-centesis si la afeccin es importante o si hay fracaso clnico

* Este diagnstico debe estar muy restringido y ser individualizado y valorado en presencia de factores de riesgo.

Cervera J, et al. Consenso nacional sobre otitis media aguda. Acta Otorrinolaringol Esp 2007;58:225-231.

Cervera J, et al. Consenso nacional sobre otitis media aguda. Acta Otorrinolaringol Esp 2007; 58:225-231.


Clnica: otorrea mucopurulenta persistente, espesa,maloliente y resistente al tratamiento, con frecuentesrecidivas por procesos catarrales de VRA; no suelehaber dolor, otros sntomas: hipoacusia de transmi-sin, acfenos y vrtigo.

Otoscopia: suele existir una perforacin extensa, nomarginal, se limita a la pars tensa; a travs de la per-foracin puede observarse tejido de granulacin de lamucosa.

Tratamiento: antibiticos locales (ciprofloxacino) ylimpieza cuidadosa mediante microaspiracin. Puedeser necesario un tratamiento quirrgico. Durantemuchos aos el tratamiento quirrgico en las otitismedias crnicas se emple con el objetivo fundamen-tal de controlar la infeccin y prevenir complicacionesserias. A ese objetivo primordial se han aadido los

mtodos actuales de reconstruccin, quehan abierto la posibilidad de ofrecer la reha-bilitacin tica completa en la mayor partede los pacientes con otitis crnica. Portanto, las indicaciones de intervencin qui-rrgica en la otitis crnica son fundamen-talmente dos: a) el control de la infeccin, yb) la restauracin funcional. Como la mejo-ra de la audicin no es posible en generalsi no se elimina la infeccin, erradicarlasigue constituyendo la consideracin prima-ria de la ciruga. Sin embargo, la importan-te limitacin que impone la hipoacusia obli-ga a no escatimar esfuerzos para mejorar laaudicin.



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1. IntroduccinEl colesteatoma es un seudotumor formado por el

crecimiento de epitelio escamoso queratinizante en elodo medio. Por su comportamiento (invasin, migra-cin, agresividad, recidiva) se puede considerar untumor epitelial muy bien diferenciado, pero los estu-dios muestran que se trata ms bien de un procesodefectuoso de reparacin tisular. La inflamacin asocia-da tambin puede favorecer la proliferacin de las clu-las epiteliales del colesteatoma. Se le denomina tam-bin otitis media crnica colesteatomatosa, agresiva opeligrosa pues tiene tendencia al crecimiento y destru-ye hueso. Descrito por Cruveilhier en 1829, el nombrehace referencia al parecido con los cristales de coleste-rol. Se describen tres tipos:

Congnito: quiste epitelial que queda en la esca-ma o el peasco del temporal sin contacto con elexterior.

Adquirido: a su vez se divide en: Primario: se produce una invaginacin, ya sea

subligamentosa posterior de la pars tensa, yasea de la pars flccida, que se propaga haciael tico y por dificultades de autolimpieza seconvierten en un colesteatoma.

Secundario: por perforacin marginal tras laque se desarrolla un colesteatoma. Hoy da esmenos frecuente por la baja incidencia de oti-tis media aguda necrosante.

2. EtiopatogeniaHay varias teoras sobre la aparicin del

colesteatoma. Congnita: segn esta teora, restos

epiteliales o indiferenciados en elodo medio son capaces de transfor-marse en tejido epitelial. Puede apare-cer en la punta del peasco o en lacaja timpnica y siempre ocurren conel tmpano ntegro.

Migracin o invasin epitelial: el teji-do epitelial del CAE puede migrarsegn esta teora a travs de una per-foracin. Esta teora puede ser res-ponsable de un nmero pequeo decasos.

Invaginacin: se produce una retrac-cin progresiva de la membrana tim-pnica que se adhiere a los hueseci-llos y luego progresa hacia el aditus,el tico externo o interno. El colestea-toma se forma cuando esta retraccinno es capaz de eliminar sus escamasal exterior. La retraccin ocurre conms frecuencia en el cuadrante pste-ro-superior, en la pars flccida, al sersta una zona con poco tejido fibrosoy, por tanto, menos resistente a lapresin negativa originado por unadisfuncin de la trompa de Eustaquio(teora ex vacuo).

3. Anatoma patolgica

El colesteatoma es una bolsa llena detejido epitelial descamado, envuelta poruna suerte de epidermis, es la matriz del


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Colesteatoma

Paloma Casado Prez

01_06 Colesteatoma:01_06 Colesteatoma 07/10/09 16:29 Pgina 22

colesteatoma. Esta matriz tiene todos los estratos deun epitelia estratificado queratinizado. Por fuera de lamatriz se encuentra tejido conjuntivo subepitelial, laperimatriz, donde hay clulas inmunocompetentes (lin-focitos, monocitos, neutrfilos) y por fuera el hueso.

4. BacteriologaEl colesteatoma se encuentra sujeto a infecciones

de repeticin. Generalmente se encuentran tanto gr-menes aerobios, especialmente Pseudomonas aerugi-nosa, como anaerobios, Bacteroides spp.

5. ClnicaOtorrea ftida (no ocurre si no hay infeccin).Otorragia.Hipoacusia: variable, no se correlaciona con la inva-

sin de la lesin. El propio colesteatoma puede hacerde columela contribuyendo a la audicin del paciente.Cuando se afecta el laberinto puede haber cofosis. Sepiensa que los procesos infecciosos repetidos puedenproducir toxicidad en el odo interno a travs de la ven-tana redonda, tanto en la otitis media crnica simplecomo en el colesteatoma pero se desconoce el meca-nismo.

Vrtigo, si hay afectacin laberntica.Parlisis facial: es una complicacin. Puede apare-

cer tambin en una otitis crnica simple pero es muyinfrecuente.

6. Exploracin

Otoscopia Perforacin marginal. Plipos o fungosidades de la mucosa. Descamacin.En las congnitas el tmpano est ntegro y se ve la

masa blanquecina debajo, o es un hallazgo de TAC oRNM.

Otoscopia neumtica (otoscopio deSiegle)

Al aumentar la presin en el CAE con una pera dePolitzer se produce un nistagmus hacia el lado estimu-lado y vrtigo. Si se aspira el nistagmus cambia designo. En 2/3 de los casos se asocia a fstula del con-ducto semicircular horizontal.

Acumetra y audiometraSe muestra una hipoacusia de transmisin mayor

que en la otitis crnica simple. A veces la audicin esaceptable por la transmisin sonora por el propiocolesteatoma. Puede haber un grado variable de hipo-

acusia neurosensorial e incluso cofosis porlesin del laberinto.

Radiologa Schuller: permite apreciar grosera-

mente el tamao de la lesin y elgrado de neumatizacin residual.

TAC: especialmente la proyeccincoronal permite ver la erosin delmuro del tico, la del tegmen tympaniy una posible afectacin del conductosemicircular externo o del conductode Falopio. Es muy importante con-trastar los hallazgos radiolgicos conla clnica pues por la densidad radio-lgica no es posible distinguir elcolesteatoma de tejido inflamatorio.

RNM: el colesteatoma es poco intensoen T1 y moderado o muy intenso enT2. No se realza con contraste para-magntico.

7. Diagnstico diferencial

Otras formas de otitis crnica. Tumores del odo medio. Retraccin atical sin colesteatoma.

8. Formas clnicas Otitis crnica supurativa con descama-

cin: es lo habitual. Epidermosis invasiva: forma poco

agresiva en que la buena aireacinimpide que la queratina se acumule.

Aticitis colesteatomatosa seca: retrac-cin atical, a veces cubierta por unresto de cerumen, que no llega ainfectarse y puede dar hipoacusia.

Retraccin atical: es el colesteatomaque crea una aticotoma espontnea opor legrado con el otomicroscopio queairea la bolsa de retraccin, permite sudrenaje e impide que progrese.

Colesteatoma bilateral: se suele aso-ciar a problemas tubricos (hedidurapalatina, discinesia ciliar). Tiene grantendencia a la recidiva.

Colesteatoma a tmpano cerrado: sedeben a la presencia de restos epite-liales en el odo medio. Se manifies-tan por hipoacusia y se aprecia enotoscopia en el 80% de los casos unamasa blanquecina tras el tmpano.Cuando se dejan evolucionar acaban

Colesteatoma


Odo


produciendo una rotura timpnica. Colesteatoma infantil: se presenta con mltiples

prolongaciones, el gran tamao en el momentodel diagnstico y su tendencia a la recidiva.

9. TratamientoEs eminentemente quirrgico (mastoidectoma con

o sin timpanoplastia). Para realizar una timpanoplastiaen una OMC colesteatomatosa es necesario que, pre-viamente, en un primer tiempo o tiempo de exresis,se hayan erradicado perfectamente el colesteatoma ylas lesiones, para lo cual suele ser precisa una mastoi-dectoma. Por ello, la ciruga funcional siempre consti-

tuye un segundo tiempo o tiempo dereconstruccin. Este segundo tiempo puederealizarse en la misma intervencin quirrgi-ca, o ms frecuentemente, requiere ser rea-lizado en una segunda intervencin. De estaforma, en la primera intervencin se eliminael colesteatoma y la infeccin, y se recons-truye la cavidad y la membrana timpnicas;en el segundo tiempo se realiza la timpano-plastia (6-12 meses ms tarde). Si por serun odo nico (cofosis contralateral) o elestado general del paciente impide la ciru-ga se pueden administrar antibiticos yantispticos tpicos junto con el aspirado ymantenimiento de un buen drenaje hacia elCAE.


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Otoesclerosis


Es una osteodistrofia de la cpsula tica que pro-voca sordera de transmisin progresiva debida a la fija-cin del estribo en la ventana oval timpnica con pro-gresiva rigidez de esta articulacin: anquilosis estape-diovestibular. Se desconoce su etiologa.

1. EpidemiologaEs de herencia autosmica dominante con pene-

trancia incompleta, con predominio en el sexo femeni-no 60%, ms frecuente en la raza blanca (8-10%). Lossntomas comienzan en la pubertad, empeoran con elembarazo y la lactancia; cuanto ms joven se inicia,ms rpidamente avanza.

2. ClnicaHipoacusia lentamente progresiva, unilateral al

comienzo, hacindose finalmente bilateral, acfenosconstantes que se van intensificando con el tiempo. Nohay clnica de dolor, ni cuadros supurativos. Hipoacusiade transmisin clsica 80% de los casos, hipoacusiamixta 15% e hipoacusia de percepcin pura en el 5%.

3. DiagnsticoDebemos interrogar por la existencia de anteceden-

tes familiares. La otoscopia suele ser normal, signos desordera de transmisin. Rinne - Weber con lateraliza-

cin hacia el lado ms afectado. Es precisohacer audiometras de diagnstico. En lasformas tpicas de la enfermedad, las prue-bas audiomtricas revelan una hipoacusiade conduccin en las pruebas tonales, demagnitud variable segn la intensidad delproceso. En las fases iniciales el principalcomponente transmisivo asienta en las fre-cuencias graves. Con el progreso de lalesin y el aumento de la friccin, la hipoa-cusia termina afectando a todas las frecuen-cias. Si no hay afectacin coclear, la hipoa-cusia conductiva pura producida por la fija-cin total del estribo se limita a 60-65 dB.Sin embargo, comnmente, los umbrales deconduccin area continan empeorando ycon el desarrollo de otosclerosis coclear laprdida se torna mixta o neurosensorial. Enlos periodos finales de la enfermedad, suelehaber una progresin importante del com-ponente perceptivo, llegndose a una hipo-acusia profunda con gran componente neu-rosensorial. Es muy importante la valoracinadecuada de la conduccin sea de cara aconocer la reserva coclear con vistas a laciruga. La caracterstica audiomtrica tpicade la fijacin del estribo es la muesca deCarhart, que se caracteriza por la elevacinde los umbrales de conduccin sea en lasfrecuencias de 1.000 y, sobre todo, 2.000Hz. La discriminacin de la palabra suelemantenerse salvo en los casos de afeccincoclear. Si se produce una prdida de discri-minacin suele indicar un peor pronsticode cara a los resultados funcionales de laciruga. El timpanograma en los pacientescon otosclerosis (siempre que no exista otrapatologa del odo medio asociada) sueleser normal, es decir, tipo A, al menos en lasfases temprana y media de la enfermedad.El estudio del reflejo acstico es muy impor-

Otoesclerosis

Paloma Casado Prez

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01_07 Osteoclerosis:01_07 Osteoclerosis 07/10/09 16:31 Pgina 25

tante en el diagnstico de la otosclerosis y las anoma-las observables en l sealan directamente la progre-sin de la fijacin del estribo.

4. TratamientoEl tratamiento de primera eleccin es quirrgico;

est indicado siempre y cuando exista una hipoacu-sia transmisiva con una buena reserva coclear (uncomponente perceptivo nulo o pequeo). Las con-traindicaciones se muestran en la tabla 9. La tcnicaquirrgica tiene como misin el recuperar la movili-dad de la cadena osicular perdida al soldarse la pla-

tina del estribo a la ventana oval. Para elloretira todo (estapedectoma) o slo parte(estapedotoma) del estribo y se restituyela continuidad de la cadena osicular conuna prtesis. Tiene buenos resultados,sobre todo si se realiza al inicio de laenfermedad, retrasa su curso y disminuyela incidencia de acfenos. En los casosavanzados la ciruga permite una mejoradaptacin a las prtesis auditivas. El tra-tamiento protsico sera el indicado enpacientes no susceptibles de ciruga, enlos casos en los que sta ha fracasado oen aqullos en que la audicin se deterio-r aos despus de la ciruga.


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Tabla 9. Contraindicaciones de la ciruga en la otosclerosis

Funcin del odo interno muy escasa o prdida sensorineural muy rpida

Otosclerosis combinada con hidrops coclear

Hemofilia no tratada con factores

Hipoacusia perceptiva severa tras intervencin previa sobre el estribo

Enfermedad inflamatoria aguda afectando a odo medio o externo

En caso de existir una perforacin timpnica, debe sta repararse primero y esperar como mni-mo 6 meses para realizar la estapedectoma

La edad del paciente no supone ninguna contraindicacin absoluta. La estapedectoma puede rea-lizarse desde los 12 aos, no habiendo ms lmite superior de edad que la motivada por otrasrazones no otolgicas


01_07 Osteoclerosis:01_07 Osteoclerosis 07/10/09 16:31 Pgina 26

Acfenos


1. IntroduccinLos acfenos o tinnitus se refieren a la percepcin

subjetiva de ruido sin estmulo acstico externo. Por suorigen pueden ser clasificados como:

Acfeno paraauditivo: percepcin de un sonidoreal que est generado por estructuras corpora-les prximas al odo medio (quien recoge estesonido y lo transmite hacindolo perceptible).Tambin se le denomina acfeno corporal. Lasfuentes ms habituales de acfeno corporal sonlos flujos vasculares (neoplasias vasculares, mal-formaciones y aumentos de flujo) y las contrac-ciones musculares.

Acfeno neurosensorial: percepcin de un sonidoinexistente, que se genera dentro de la porcinneurosensorial del sistema auditivo.

Es un proceso frecuente, afectando entre 15-20%de la poblacin adulta, ms frecuente en > 60 aos.Cuando el paciente consulta por este motivo, debehacerse anamnesis sobre antecedentes familiares, paravalorar la posible existencia de otosclerosis, antece-dentes personales como la actividad laboral habitual,exposicin al ruido, posible barotrauma (buceo), ante-cedentes de infecciones ticas previas, Meniere, enfer-medades sistmicas: esclerosis mltiple, HTA, diabetes;toma de frmacos, abuso de alcohol, caf, tabaco uotros txicos. Tambin sobre el tipo de acfeno, sibi-lante, resonante, pulstil, continuo o intermitente, etc.Los acfenos pueden tener una evolucin insidiosa,pueden persistir muchos aos, aunque la tendencia

habitual es benigna, desapareciendo o dis-minuyendo de intensidad en el 75% de loscasos. En el resto de los casos tienden aautoperpetuarse y/o empeorar, con altera-cin del sueo y depresin.

2. ExploracinExamen fsico que incluya toma de ten-

sin arterial, pulsos y auscultacin carot-dea, exploracin neurolgica bsica y fondode ojo para descartar hipertensin intracra-neal. La otoscopia suele ser normal, salvoen casos debidos a otitis media serosa. Laaudiometra slo se realiza si refiere prdi-da de audicin.

3. TratamientoEl objetivo es reducir el ruido y la moles-

tia de los acfenos y mejorar la calidad devida, mediante tcnicas de relajacin (la psi-coterapia puede mejorar la puntuacin delos sntomas en relacin con su calidad devida -evidencia grado C-) y benzodiazepinas(no hay evidencias suficientes sobre losefectos de estos frmacos en las personascon acfenos crnicos). La de eleccin seraalprazolam 0,5 mg cada 12 h. El uso devasodilatadores cerebrales no ha demostra-do ningn resultado efectivo. Tampoco hayevidencia suficiente para recomendar la acu-puntura. Es importante educar al paciente,resaltando que no se trata de un procesograve; informarles que son ruidos proceden-tes del odo interno, que suelen tender adesaparecer e insistir en buscar tcnicas de

Acfenos

Paloma Casado Prez

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01_08 Acfenos:01_08 Acfenos 07/10/09 16:31 Pgina 27

distraccin (poner la radio baja para or otro ruido).Otra alternativa es recurrir al uso del enmascaramien-to. Determinados sonidos externos pueden hacer inau-dible el acfeno. Basndose en este hecho se handesa rrollado dispositivos capaces de generar un ruidoque enmascare el acfeno; en ocasiones, un simpleaudfono que recoge y amplifica el ruido ambientalpuede enmascarar el acfeno a la vez que mejora lacomprensin verbal. Se han comercializado enmascara-dores puros y audfonos-enmascaradores.

4. Criterios de derivacin a

OtorrinolarringologaSi se asocia a hipoacusia de conduccin

o a hipoacusia neurosensorial. Ante tinnituspersistentes unilaterales o sospecha de ac-feno paraauditivo (especialmente de origenvascular). Si presenta sntomas neurolgi-cos, derivar a neurlogo.


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01_08 Acfenos:01_08 Acfenos 07/10/09 16:31 Pgina 28

Vrtigo


El vrtigo es una sensacin subjetiva de falta deestabilidad, o ilusin rotatoria de desplazamiento delpropio sujeto, con desorientacin de la situacin cor-poral en el espacio; el paciente siente como si suentorno no estuviera fijo o dieran vueltas a su alrede-dor. El vrtigo es un trastorno del equilibrio causadopor afectacin del sistema vestibular perifrico o cen-tral. Con frecuencia se acompaa de nuseas, vmitose inestabilidad al andar. Solemos tender a utilizar indis-tintamente los trminos de vrtigo y mareo, en esteltimo el paciente cuenta sntomas mal definidos: estarcomo flotando, embotamiento de cabeza, inseguridaden la marcha, generalmente relacionado con situacio-nes de estrs.

1. EpidemiologaPuede afectar al 1% de la poblacin, ms frecuente

en mujeres, a cualquier edad de la vida. El 20% de losmayores de 60 aos han sufrido un episodio de vrti-go en su vida; en aproximadamente el 20% de loscasos no se encuentra la causa.

2. PatogeniaLos conductos semicirculares se estimulan con

movimientos angulares rotacionales y los rganos oto-lticos se estimulan con movimientos lineales de acele-racin. El vrtigo perifrico se produce por una altera-cin de la frecuencia de descarga de las neuronas deun rgano terminal del odo interno, que produce undesequilibrio en los impulsos nerviosos que llegan altronco enceflico y al crtex.

3. Anamnesis Interrogar al paciente sobre sintomatolo-

ga intentando valorar correctamente si setrata de mareo, vrtigo o presncope.Valorar si hay episodios previos, infeccionesde vas respiratorias altas previas, trauma-tismos, la duracin: episodios breves, recu-rrentes (vrtigo perifrico) o cuadro cons-tante (origen central), factores desencade-nantes: si aparece con cambios de posicinde la cabeza se trata de un vrtigo perifri-co (VP), si se produce al incorporarse desdeel decbito probablemente se trate de hipo-tensin ortosttica, en ambientes cerradosopresivos (mareo psicgeno) (tabla 10).

4. ExploracinSe debe realizar un examen fsico gene-

ral con toma de TA, auscultacin cardiopul-monar, pulsos perifricos, palpacin y aus-cultacin carotdea. La otoscopia, para des-cartar otitis media, tapn de cerumen,colesteatoma. Test de Rinne y Weber.

Exploracin neurolgicaValoracin de pares craneales, valorar

sensibilidad en cara y reflejo corneal. Valorarfuerza y sensibilidad en extremidades.Valoracin cerebelosa:

Prueba palma-dorso: se le indica alpaciente que realice movimientos deprono-supinacin de forma rpida. Laincapacidad de realizarlo se llamadisadiadocinesia.

Prueba dedo-nariz o taln-rodilla: elpaciente debe tocarse la punta de la

Vrtigo

Paloma Casado Prez

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01_09 Vrtigo:01_09 Vrtigo 08/10/09 7:55 Pgina 29

nariz partiendo de la mxima extensin delbrazo, o tocarse la rodilla con el taln contra-puesto, primero con los ojos abiertos y poste-riormente con los ojos cerrados. Si falla existedismetra.

Exploracin vestibular Nistagmo es la oscilacin rtmica, conjugada e

involuntaria de los ojos, distinguimos un compo-nente rpido, que define la direccin del nistag-mo y otro lento opuesto. El paciente permanecesentado con la cabeza recta y debe seguir con lamirada un objeto situado a 50 cm de su carahacia los 4 puntos cardinales, mientras observa-mos la existencia de estos movimientos, msfcil de visualizar si usamos las gafas de Frenzel(gafas con 20 dioptras que impiden fijar la mira-da). Distingue el VP del central (VC). - VP: el nistagmo suele ser unidireccional hori-

zonto-rotatorio hacia el lado sano, fatigable,suele intensificarse con las gafas de Frenzel.Nunca es de carcter vertical. La intensidad enel VP es mayor, brusca, son episdicos y concomponente vegetativo.

- VC: puede tener cualquier direccin, no varacon las gafas de Frensel (pues no se inhibe conla fijacin de la mirada).

Prueba de Dix-Hallpike se considera positivo sise desencadena el cuadro vertiginoso al cambiarla posicin del paciente desde decbito supinocon la cabeza colgando 30 y girada hacia el ladoenfermo, de forma brusca. Sirve para diagnosti-car el vrtigo posicional paroxstico benigno(VPPB), el cual se debe a afectacin del conduc-to semicircular posterior (canalitiasis) la mayorparte de las veces.- VPPB: nistagmo mixto rotatorio-vertical, tras

una latencia de 1 2 segundos y desaparecetras unos minutos.

- VC: no siempre aparece nistagmo, sin periodode latencia y no es fatigable.

Reflejo oculovestibular: el paciente debe leer untexto mientras balancea la cabeza, si existe afecta-cin vestibular no podr fijar la mirada en el texto

Exploracin de la marcha y el equilibrio.- Test de los ndices de Barny, se colocan el

enfermo y el explorador frente a frente, el pri-

mero debe hacer coincidir susdedos ndices con los del mdico ycerrar los ojos y ser capaz de man-tener la posicin, si se desva indi-ca afectacin laberntica de eselado.

- Prueba de Romberg, el pacientepermanece de pie en posicin defirmes con los ojos cerrados, si hayafectacin del sistema propiocepti-vo el paciente es incapaz de mante-ner el equilibrio, si hay afectacinvestibular se producir una latero-pulsin hacia el lado afecto perocon capacidad de volver a la posi-cin inicial.

- Hacer caminar al paciente en tn-dem, un pie pegado al otro o lapata coja.

5. Exploracionescomplementarias

La analtica no est indicada salvo sos-pecha diagnstica de patologa (pruebastiroideas, factor reumatoide). ECG paradiagnstico diferencial de sncope cardio-gnico. Audiometra, para descartar patolo-ga auditiva asociada. Otras pruebas diag-nsticas son el TAC, RMN, eco-doppler decartidas, etc. El funcionamiento del siste-ma vestibular se explora mediante la vide-onistagmografa (VNG) y la posturografadinmica.

6. Diagnstico diferencial

Los vrtigos constituyen el 50% de lasconsultas por mareo, de stos el 75% serefieren a vrtigos perifricos y el resto acentrales (tabla 11 y figura 1).


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Tabla 10. Datos a recoger en la anamnesis de un paciente con mareo/vrtigo

Descripcin Cmo es la sensacin?

Duracin Cunto dura?, siempre lo mismo?, todo el tiempo?

Frecuencia Cuntas veces lo ha padecido?

Sntomas asociados Otolgicos?, neurolgicos?, vegetativos?

Factores desencadenantes Cambios de posicin?, esfuerzo?, tos?

Factores agravantes Movimientos de cabeza?, oscuridad?

Antecedentes personales Cardiovasculares, traumatismos, patologa tica



Vrtigo


Odo

Tabla 11. Diferencia entre vrtigo central y perifrico

V. PERIFRICO V. CENTRAL

Inicio Brusco Insidioso

Frecuencia Ocasional Constante

Intensidad Severa Leve

Nistagmo

BilateralHorinzonto/rotatorio

ArmnicoFatigable

Mejora con fijacin miradaFase rpida contralateral a la lesin

Uni o bilateralMultidireccional

DisarmnicoNo fatigable

No varia con mirada fijaFase rpida variable

Romberg Cada hacia lado enfermo Cada hacia lado enfermo

Acfenos/ hipoacusia Frecuentes Negativos (salvo en neurinoma acstico)

Sntomas vegetativos Intensos Leves o ausentes

Sntomas neurolgicos No S

Provocacin con movimientos bruscoscabeza

++ -


Algoritmo diagnstico del vrtigo

Prdida de conciencia 1. Algoritmo especfico

Vrtigo autntico

7. Otras alteraciones(neuritis vestibular)

Prdida auditiva

S

S

No

No

No

NoNo

No

Figura 1. Algoritmo diagnstico del vrtigo

2. Mareo mal definido

No Duracin de lossignos y sntomas

S5. Considerar VPPB

6. Considerar enf.de Mnire

S STinnitus

2.a. Ancianos 2.b. Jvenes

3. AIT

8. Considerar neurinomadel acstico

4. Vrtigo centralEsclerosis mltiple

Signos y sntomasdel SNC

Breve Prolongado

Vrtigo precipitado por movimientos ceflicos

repentinos


Vrtigos perifricosVrtigo posicional paroxstico benigno (VPP)

Es el cuadro ms frecuente. Se desencadena el cua-dro con los movimientos bruscos de cabeza, de escasaduracin a veces se acompaa de cuadro vegetativo;una vez pasada la fase aguda el paciente puede que-darse con una sensacin de inestabilidad durante uncierto tiempo (semanas); el cuadro clnico es variablecon tendencia a recurrir. Existen dos teoras sobre suposible etiologa: a) la teora de la cupulolitiasis part-culas desprendidas desde la mcula se desplazan ydepositan en el canal semicircular posterior, haciendoque ste sea ms denso que la endolinfa que lo rodea;b) teora de la canalitiasis, considera que en los cana-les semicirculares existen partculas en suspensin enla endolinfa que estn en movimiento, ocasionalmentetiende a acumularse en una zona y estimulan en exce-so los receptores sensitivos existentes en la cpula delcanal. El nistagmo es hacia el lado sano con periodode latencia y fatigabilidad, exploracin neurolgica yauditiva normales. Prueba de Dix-Hallpike positiva ydiagnstica.

Neuronitis vestibularSegunda causa ms frecuente, primera en los casos

de pacientes jvenes, en el 25-50% existe anteceden-te de infeccin viral en los das previos. Hay aparicinbrusca de un sndrome vertiginoso severo, casi siemprecon cortejo vegetativo acompaante, pero sin sntomascocleares: no acfenos ni hipoacusia, de 24-48 horasde duracin, autolimitado, muy incapacitante mientrasdura. El nistagmo es hacia el lado sano. Romberg ydesviacin marcha hacia lado enfermo. La exploracinneurolgica es normal.

Laberintitis aguda, cuadro de origen infeccioso (vri-co). Clnica similar a la anterior, pero con presencia deHA en el lado enfermo de tipo neurosensorial. El vrti-go suele durar 4 semanas pero la alteracin auditivapuede ser ms prolongada. El nistagmo es hacia ellado de la lesin inicialmente, pero si progresa a ladestruccin del laberinto pasa a ser hacia el lado sano.Audiometra: hipoacusia neurosensorial.

Enfermedad de Mnire, 10% de los casos de con-sulta por vrtigo. Cuadros de aparicin brusca de sen-sacin de giros de objetos, desequilibrio, recurrentes yque se acompaan de hipoacusia, acfenos (trada cl-sica) y sensacin de plenitud en el odo, con nuseasy los vmitos que duran horas o pocos das. El 30% delos casos aproximadamente tienen afectacin bilateral.Cuando termina la crisis persiste una sensacin deinestabilidad residual, se recupera el nivel auditivo pre-vio a la crisis, desaparece el acfeno y la sensacin depresin en el odo. A medida que se repiten los ataquespuede quedar una hipoacusia neurosensorial perma-nente. La etiologa es desconocida, pero el cuadro seproduce por un acmulo excesivo de endolinfa en ellaberinto membranoso (hidrops). Audiometra HA neu-rosensorial con recruitment +. La VNG es til para valo-rar el grado de afectacin vestibular.

Neurinoma del acsticoEl paciente refiere ms sensacin de

desequilibrio e inestabilidad, ms que devrtigo, se acompaa de hipoacusia y ac-fenos.

Vrtigo centralSuele ser de comienzo ms insidioso y

con sntomas peor definidos, con poca clni-ca pero ms persistente y no suele verseinfluenciado por la postura. Se acompaasiempre de otros sntoma neurolgicossegn la patologa de base. El nistagmo ten-dr caractersticas centrales. La aparicin deun cuadro de vrtigo central es criterio dederivacin al neurlogo.

Causas vasculares, son las ms frecuen-tes, casi siempre afectan a personas > 50aos. Debido a insuficiencia vertebrobasilaro infartos cerebrales.

Tumores, del ngulo pontocerebeloso(neurinoma del acstico), cerebelosos, etc.

7. TratamientoEn fase aguda, estn indicados los

sedantes vestibulares intentando no prolon-gar el tratamiento ms de 7 das, disminu-yendo la dosis progresivamente al ir mejo-rando los sntomas. Se debe comenzar conun solo frmaco y a la menor dosis posible.Su mecanismo de accin es disminuir losestmulos a nivel de los receptores vestibu-lares. Pueden causar sndrome extrapirami-dal, visin borrosa y sequedad de boca.Antidopaminrgicos: sulpiride 50 mg/8 h/vo,tietilperazina 6,5 mg/ 6-8 h/vo /(tambin enformulacin rectal). Anticolinrgicos, comoel dimenhidrinato. Antihistamnicos, hidroxi-cina 25 mg/8 h/vo. Benzodiazepinas (dismi-nuyen la ansiedad que produce la sintoma-tologa) como el diazepam 5-10 mg/12 h/vo.Tambin se utilizan los antiemticos comola domperidona 10 mg/8 h/vo. En el caso deneuronitis vestibular est indicado el trata-miento precoz con corticoides sistmicos aaltas dosis en pauta corta. En el VPPB delcanal semicircular posterior es muy eficaz lamaniobra de Epley, para llevar las partculasque se encuentran en dicho canal al utrculo.

El tratamiento rehabilitador (ejerciciosposturales) est reco

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