01 AMBLIOPIA

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

AMBLIOPIA

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Revisin 01 JUNIO 2012

No de Revisin Fecha Elabor Revis

00 Marzo 2012 Coordinacin Mdica Direccin Prestacin

01 Junio 2012 Coordinacin Mdica Direccin Prestacin

GUIA DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE

OPTOMETRIA

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JUNIO 2012


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DEFINICION

La ambliopa se define como una disminucin de la mejor agudeza visual lograda con la mejor correccin existente ajustada para cada grupo de edad y que surge como resultado de una alteracin en el procesamiento visual a nivel central. La ambliopa tambin se entiende como una enfermedad del desarrollo visual del nio causado por defectos pticos, fsicos, o de alineacin ocurridos durante la niez temprana.

CLASIFICACIN

Clasificacin fisiopatognica.

A pesar de la existencia de innumerables etiologas que pueden llevar al desarrollo de la ambliopa, los estudios epidemiolgicos han descrito tres mecanismos como los principales asociados al desarrollo de esta enfermedad.

1. Deprivacin visual: Mecanismo por el cual no se permite la percepcin de una imagen definida en la retina y en ocasiones ni siquiera la percepcin lumnica.

2. Desalineacin ocular: Perdida de alineacin de los ejes visuales de los ojos que resulta en la perdida de fusin de las imgenes en una imagen nica a nivel central.

3. Desenfoque: Alteracin en la percepcin de detalles en las imgenes percibidas por cada uno de los ojos.

Factores asociados

Resultados de estudios epidemiolgicos han permitido establecer algunos factores que se asocian mas frecuentemente con el desarrollo de la ambliopa. Entre estos se encuentran los dficits motores, retraso en el desarrollo, bajo peso al nacer (Asociado principalmente con estrabismo) antecedente de alcoholismo y tabaquismo en la madre al igual que otros factores genticos. Se recomienda la evaluacin precoz y continua de todos los nios con estos factores de riesgo para identificar potenciales mecanismos que lleven al desarrollo de ambliopa.

DIAGNSTICO

La deteccin de cualquier tipo de anomala en pacientes de edad peditrica es muy importante debido a su susceptibilidad al dao permanente de los sistemas de procesamiento central de la visin. Estos sistemas de procesamiento inician su desarrollo en el periodo intrauterino y continan su maduracin en el periodo infantil hasta lograr una completa funcionalidad a una edad de 10 aos aproximadamente. Este periodo de maduracin de la va visual determina de manera decisiva


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el tiempo en el que la ambliopa pude ser desarrollada y al mismo tiempo debe ser prevenida y tratada.

Deteccin Precoz.

Criterios de evaluacin en los programas de tamizaje de ambliopa:

1. Transparencia de medios por medio de la evaluacin del rojo retiniano 2. Deteccin de estrabismo con la prueba de Hirschberg a cualquier edad o con la prueba de

cubrir-descubrir (Cover-uncover) en nios mayores. 3. Evaluacin de agudeza visual en nios mayores de 3 aos con Cartas de Snellen o

pruebas de Sheridan (Ajustada para la edad) y evaluacin de conducta visual en nios menores.

4. Evaluacin de la estereopsis en nios mayores 5. Evaluacin del rojo retiniano binocular para la identificacin de anisometropas (altas) y

estrabismo

Cualquier anormalidad en los cinco pasos de evaluacin nombrados anteriormente ameritan una remisin inmediata para una valoracin oftalmolgica peditrica completa.

De la misma forma los nios que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de ambliopa deben ser remitidos antes de los 6 meses para una evaluacin oftalmolgica completa.

a. Prematuridad (28 semanas o menos) b. Bajo peso al nacer (1500 gr. o menos) c. Complicaciones perinatales con compromiso de sistema nervioso central

Nios con los siguientes factores deben ser remitidos antes de los 18 meses de edad a. Trastornos neurolgicos o retardo en el desarrollo b. Familiares con ambliopa, estrabismo u otras patologas oculares c. Sndromes genticos asociados con retardo mental, retardo del desarrollo motor o

disostosis craneofaciales.

Diagnstico.

La ambliopa en un diagnstico de exclusin y debido a que la fisiopatogenia de la enfermedad es un trastorno del procesamiento visual de origen central, el estado de los componentes neurales visuales perifricos no deben ser capaces de explicar por si solos una alteracin en el proceso visual; por lo tanto cualquier tipo de alteracin de la funcin visual no debe ser totalmente atribuible a alteraciones de las vas visuales.

Una evaluacin completa de la va visual debe ser siempre realizada antes de establecer el diagnstico de ambliopa.

Ambliopa unilateral

El diagnstico de ambliopa unilateral se realiza con los siguientes criterios:


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1. Comportamiento visual difiere entre los dos ojos (Nios menores de 3 aos) o la agudeza visual difiere de un ojo al otro por mas de dos lneas** (Snellen)

**Ambliopas leves pueden presentar diferencias de slo una lnea. En estos casos el diagnstico se realiza gracias al hallazgo de condiciones asociadas (estrabismo o anisometropas)

2. No hay mejora con el uso de correccin ptica

3. Alteracin no totalmente atribuible a anormalidades estructurales en la va visual.

Ambliopa bilateral.

La ambliopa bilateral es un diagnstico de exclusin y de la misma forma que la ambliopa unilateral, obedece a un mecanismo de supresin central causado por una inadecuada percepcin de imgenes en la que no existe una seleccin cortical unilateral de imgenes; en cambio ocurre una supresin bilateral por la inadecuada capacidad de formacin de imgenes bien definidas a nivel de la retina.

El diagnstico de ambliopa bilateral se realiza si hay evidencia de un error refractivo significativo y se cumplen los siguientes criterios:

1. Comportamiento visual anormal para los dos ojos en infantes y nios pre-verbales o la agudeza visual esta por fuera de los patrones normales ajustados para cada edad (< 20/50 a los 3 aos,


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- Descartar defecto pupilar aferente

3. Alineacin ocular y motilidad - Ajustado para la edad (Hirschberg, Krimsky, Bruckner, Cover-Uncover-Requiere fijacin) - Cover Uncover lejano y cercano, debe procurarse siempre su realizacin - Versiones oculares en mayores todas las edades, en menores versiones espontneas y/o reflejos oculomotores - Sospecha de estrabismo (Evaluacin completa de estrabismo)

4. Examen externo - Simetra craneofacial - Orbita, prpados, sistema lacrimal - Posicin compensatoria

5. Refraccin ciclopljica 6. Fundoscopia.

- Evaluacin de retina posterior y perifrica (Retinoscopia indirecta) - Identificacin de hipoplasia o displasia atribuible a ambliopa vs reversible

TRATAMIENTO

Considerar hasta la edad de 10 aos Incrementar estmulo visual en ojo ambliope Lograr un estimulo visual adecuado a nivel central

Factores pronsticos (Mejora y Mantenimiento de AV)

1. Edad al diagnstico a) Oclusin Tiempo Completo ( 70% tiempo despierto): 90% xito (28-33 meses). 0%

xito (12 aos)

2. Causa y severidad de la ambliopa a) Estrbica b) Catarata:

Deprivacin: Inicio inmediato tratamiento agresivo (Correccin causa de base). Retardo en tratamiento (AV pronstico


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- Mejorar el procesamiento de la seal visual proveniente del ojo ambliope, limitando la entrada de la seal proveniente del ojo contralateral.

Principios bsicos:

- No existe un mtodo a priori para determinar la intensidad y duracin necesarias del tratamiento para lograr mejora del procesamiento visual. - La designacin de falla teraputica, (a pesar del cumplimiento de un adecuado tratamiento) debe acompaarse de una exhaustiva reevaluacin de la patologa de base con el fin de identificar riegos y beneficios de la instauracin de estrategias mas agresivas de manejo. - El manejo de la ambliopa requiere una gran inversin y nivel de esfuerzo de un grupo interdisciplinario de apoyo. - La mayora de estrategias para el manejo de la ambliopa requieren de un gran nivel de colaboracin de parte del nio as como de su contexto social. La incapacidad del mdico tratante para reclutar miembros del ncleo familiar o del personal encargado del cuidado del nio, disminuye la probabilidad de lograr algn grado de mejora visual.

Eleccion del tratamiento.

Las terapias utilizadas actualmente para el manejo de la ambliopa se agrupan en cuatro categoras.

1. Correccin ptica 2. Oclusin 3. Penalizacin tratamiento por oftalmologa 4. Ciruga tratamiento por oftalmologa

Las anteriores pueden ser utilizadas solas o en combinacin para el cumplimiento de las estrategias objetivo en el tratamiento de la ambliopa.

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