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PLACE: ABPH 1

1ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

SICALIDAD

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PLACE: ABPH 2

I N D I C E

Proteccin inefectiva4

Dficit de autocuidado: bao / higiene 10

Referencias bibliogrficas y electrnicas 12

Participantes 12

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector SaludDireccin General de Calidad y Educacin en SaludDireccin General Adjunta de CalidadDireccin de EnfermeraComisin Permanente de Enfermera

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PLACE: ABPH 3

ATENCIN

BSICA AL

PACIENTE HOSPITALIZADO

Se refiere al ingreso de una persona a una empresa institucin de salud en calidad de

paciente para recibir la prestacin de servicios de salud la cual debe garantizar elcumplimiento de todas las normas de calidad en cada uno de los procesos y procedimientos

que se realicen y se vean reflejados en la evaluacin de resultados, dicho en otras palabras,

en la mejora o recuperacin de la salud de la persona en un determinado perodo de tiempo.

Durante este periodo es habitual que el paciente aumente sus niveles de ansiedad y de

temor y probablemente se sienta amenazado ante lo desconocido. Por eso la importancia de

brindar la informacin necesaria al paciente y familia para brindarle confianza garantizando

su seguridad durante su estancia hospitalaria.1

1Nuevo Manual de la Enfermera / ocano Centrum. Editorial Ocano. Edicin en espaol 2008.


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PLACE: ABPH 4

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsicaDIAGNSTICO DE ENFERMERA

(NANDA)RESULTADO

(NOC)INDICADOR

ESCALA DEMEDICIN

PUNTUACINDIANA

Etiqueta (problema) (P)

Proteccin ineficaz

Factores relacionados (causas) (E)

Proceso infeccioso, lesin neurolgica, agentes lesivos, nutricin

insuficiente, efectos de farmacoterapia, perfiles hematolgicos

anormales, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Cifras de signos vitales y de coagulacin alteradas, deficiencia

inmunitaria, debilidad, desorientacin, etc.

Mantener los

signos vitales en

parmetros

normales.

Respuesta

favorable a la

medicacin.

Temperatura corporal.

Frecuencia del pulso

apical.

Frecuencia cardiaca

apical.

Frecuencia del pulso

radial.

Frecuencia respiratoria.

Presin arterial sistlica.

Presin arterial diastlica.

Efectos teraputicos

esperados presentes.

Cambio esperado en los

sntomas.

Mantenimiento de

concentraciones

sanguneas y de la

medicacin teraputica.

1. Desviacin grave del

rango normal.

2. Desviacin sustancial

del rango normal.

3.Desviacin moderada

del rango normal.

4. Desviacin leve del

rango normal.

5. Sin desviacin del

rango normal.

1. Gravemente

comprometido

2. Sustancialmente

comprometido3. Moderadamente

comprometido

4. Levemente

comprometido

5. No comprometido

Cada indicador

tendr una

puntuacin

correspondiente a la

valoracin inicial,

basada en la escala

de medicin que

sirve para evaluar el

resultado esperado.

El objeto de las

intervenciones es

mantenerla

puntuacin e

idealmente

aumentarla.

Ambos puntajes

solo pueden ser

determinados en laatencin

individualizada a la

persona, familia o

comunidad

expresada en los

registros clnicos

de enfermera.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO


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PLACE: ABPH 5

INTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDADACTIVIDADES ACTIVIDADES

Minimizar y eliminar los factores ambientales estresantes.

Monitorizar peridicamente la calidad de la presin sangunea, pulso,

temperatura y estado respiratorio en profundidad y simetra, adems de lafrecuencia y los sonidos cardiacos.

Registrar principalmente tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.

Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome la

medicacin si es posible.

Observar si se producen esquemas respiratorios anormales como: Cheyne-

Stokes, Kussmaul, Biot, etc.

Monitorizar los pulsos perifricos, el llenado capilar, la temperatura y el color

de las extremidades.

Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Comprobar el buen funcionamiento y la precisin de los instrumentos

utilizados para la recoleccin de los datos del paciente.

Registrar la presencia de signos y sntomas de alguna alteracin de los

signos vitales.

Registrar los valores obtenidos de la toma de signos vitales en el formato

correspondiente de registros clnicos de enfermera acorde a la NOM 168 SSA

1998 de los registros clnicos.

Observar la presencia de alteraciones fsicas o cognitivas del paciente que

alteren los signos vitales.

Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y potenciar la

seguridad del paciente, acorde a la normatividad institucional.

Registrar en el formato correspondiente la informacin de los riesgos que

presente el paciente para enterar a los miembros del equipo multidisciplinario

de salud, responsables de la atencin y cuidado del mismo.

Vigilancia continua y supervisin del paciente para implementar las acciones

teraputicas necesarias.

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PLACE: ABPH 6

INTERVENCIONES (NIC):ADMINISTRACIN DE MEDICACIN

ACTIVIDADES

Corroborar la fecha de caducidad en el envase del frmaco y eliminar los no utilizados o caducados, de acuerdo a la normatividad de cada institucin.

Etiquetar correctamente los medicamentos antes de ser ministrados.

Valorar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los medicamentos.

Ayudar y asesorar al paciente a tomar la medicacin.

Seguir los cinco principios de administracin de la medicacin.

Preparar los medicamentos utilizando el equipo, tcnicas y lugar correcto designado, acorde a la normatividad de cada institucin de salud.

Valorar los factores que puedan impedir al paciente la administracin de los frmacos tal como se han prescrito.

Informar al paciente y a la familia acerca de las acciones esperadas de la medicacin as como de posibles efectos adversos.

Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito, asegurndose de que el paciente lo comprenda.

Administrar la medicacin con la tcnica y va correcta (consultar las diversas vas de administracin, de acuerdo a la prescripcin.

En caso de los narcticos y otros frmacos restringidos, seguir protocolo acorde a normatividad institucional.

Verificar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos, as como si se producen efectos adversos, toxicidad e

interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

Observar los efectos y respuesta teraputica de la medicacin en el paciente.

Desarrollar estrategias de cuidado para controlar efectos secundarios de los frmacos (lceras gstricas, hipermesis, pirosis, nauseas, etc.).

Coordinarse con el mdico tratante para los cambios de la medicacin de acuerdo a la respuesta teraputica del paciente, si fuera necesario.

Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera la administracin, cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los

registros clnicos.

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PLACE: ABPH 7

INTERVENCIONES (NIC):ADMINISTRACIN DE MEDICACIN PORINHALACIN.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACININTRADRMICA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Valorar la habilidad del paciente para utilizar el inhalador, tomando en cuenta la edad,

estado de salud, capacidad cognitiva, etc.

Ensear al paciente el uso del inhalador, si fuera necesario.

Solicitar al paciente, incline la cabeza ligeramente hacia atrs y pedirle que aspire.

Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz.

Pedir al el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final y una

espiracin pasiva mientras utiliza el nebulizador.

Observar las respiraciones del paciente y realizar la auscultacin pulmonar, segn sea

conveniente.

Ensear y retroalimentar la tcnica de autoadministracin, si es conveniente.

Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de inyeccin.

Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.

Elegir el lugar de inyeccin y examinar que en la piel no haya contusiones, edemas,

lesiones o decoloraciones.

Realizar la antisepsia con una torunda alcoholada, siguiendo los principios.

Introducir la aguja a un ngulo de entre 5 y 15.

Inyectar la medicacin mientras se observa si se presentan pequeas ampollas en la

superficie de la piel.

Marcar el lugar de inyeccin y examinarlo pasado un intervalo de tiempo considerable

despus de la inyeccin (p. ej; 48-72 horas).

Anotar la zona y la apariencia de la piel del lugar de la inyeccin en el formato

correspondiente.

INTERVENCIONES (NIC):ADMINISTRACIN DE MEDICACININTRAMUSCULAR

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACININTRAVENOSO


Verificar indicaciones y contraindicaciones de la inyeccin intramuscular, como:

implantes, edema, masas, cicatrices, contusiones, abrasiones, infecciones, entre otros.

Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolleta, vial o jeringa preparada.

Elegir el lugar ms idneo para la inyeccin: deltoides, vasto externo del muslo.

Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de medicamento.

Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos.

Aspirar antes de inyectar, si no se aspira sangre, inyectar lentamente la medicacin,

esperar 10 segundos despus de inyectar la medicacin y entonces retirar suavemente

la aguja y soltar la piel. Si se llegase a aspirar sangre retirar la aguja y preparar el

medicamento nuevamente.

Presionar suavemente el sitio de inyeccin sin masajear.

Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos intravenosos para evitar la

presencia de algn evento adverso.

Preparar la concentracin correcta de medicacin intravenosa de una ampolla o vial.

Verificar la colocacin y permeabilidad del catter intravenoso.

Administrar la medicacin intravenosa a una velocidad adecuada.

Controlar el equipo intravenoso, la velocidad de flujo y la solucin a intervalos regulares.

Vigilar si se produce infiltracin y flebitis en el lugar de infusin.

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PLACE: ABPH 8

INTERVENCIONES (NIC):ADMINISTRACIN DE MEDICACIN NASAL INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN OFTLMICA


Ensear al paciente a limpiar las fosas nasales con suavidad antes de administrar la

medicacin nasal, a menos que este contraindicado.

Ayudar al paciente a colocarse en posicin supina y acomodarle la cabeza para tener

expuestos los sernos paranasales.

Ensear al paciente a respirar por la boca durante la administracin de las gotas

nasales.

Colocar el gotero a un centmetro por encima de las fosas nasales e instilar el nmero

de gotas prescrito.

Dejar al paciente en posicin supina durante cinco minutos despus de administrar las

gotas nasales.

Recomendar al paciente que no debe limpiar sus fosas nasales durante los minutos

posteriores a la administracin.

Colocar al paciente en posicin supina con el cuello ligeramente estirado y pedirle que

mire hacia el techo.

Instilar la medicacin en el saco conjuntival utilizando tcnica asptica.

Ejercer una suave presin el conducto nasolagrimal si la medicacin tiene efectos

sistmicos.

Ensear al paciente a cerrar los ojos suavemente para ayudar a distribuir la medicacin.

Ensear y retroalimentar la demostracin de la tcnica de autoadministracin, si es

conveniente.

INTERVENCIONES (NIC):ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ORAL INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TICA


Verificar la existencia de alguna contraindicacin para la medicacin oral por ej;

dificultad para deglutir, nauseas, vmito, inflamacin intestinal, peristaltismo disminuido,

ciruga gastrointestinal reciente, disminucin del nivel de conciencia, etc.).

Mezclar los medicamentos de mal sabor con la comida o lquidos, si fuera necesario ypermitido.

Cuando se trate de medicacin sublingual colocarla debajo de la lengua del paciente e

indicarle que no debe deglutir la pastilla y permanecer con l hasta que se disuelva.

Observar si presenta riesgo de posible aspiracin.

Colocar al paciente en decbito lateral exponiendo el odo que se medicara hacia arriba

o sentarlo en una silla.

Poner recto el canal auditivo tirando el pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs en

nios o hacia arriba y hacia atrs en adultos.

Instilar la medicacin sujetando el cuenta gotas a un centmetro de distancia del canal

auditivo.

Indicarle al paciente que debe permanecer en la misma posicin entre cinco y 10

minutos.

Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo.

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PLACE: ABPH 9

INTERVENCIONES (NIC):ADMINISTRACIN DE MEDICACIN RECTALINTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN

SUBCUTNEAACTIVIDADES ACTIVIDADES

Valorar si se presentan seales o sntomas de alteraciones gastrointestinales por ej;

estreimiento, diarrea, sangrado, ciruga rectal, u otros.

Valorar las condiciones del paciente para retener el supositorio.

Ayudar a l paciente a colocarse en posicin de sims, colocndolo del lado izquierdo con

la parte superior de la pierna flexionada hacia arriba.

Colocarse el guante de la mano dominante, lubricar el dedo ndice y el extremo

redondeado del supositorio.

Ensear al paciente a realizar respiraciones lentas y profundas a travs de la boca para

relajar el esfnter anal.

Introducir suavemente el supositorio en el ano, ms all del esfnter anal interno y contra

la pared rectal.

Recomendar al paciente permanecer horizontal o de lado durante cinco minutos.

Elegir la aguja y la jeringa correctas para la medicacin del paciente.

Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.

Elegir el lugar de inyeccin que puede ser el tercio medio de la cara externa del muslo,

tercio medio de la cara externa del brazo, abdomen o zona escapular de la espalda.

Palpar el lugar de inyeccin seleccionado, valorar si hay edemas, masas o si encuentra

blando; evitar zonas con cicatrices, contusiones, fibrosis, abrasiones o infecciones.

Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos.

Introducir la aguja en un ngulo de 45 y 90 en funcin del tamao del paciente.

Despus de la medicacin, aplicar una presin suave en el sitio, evitar masajearlo.

INTERVENCIONES (NIC):ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ENTERAL


Valorar y determinar las condiciones de la piel del paciente en la zona donde se aplicar

la medicacin.

Tomar la cantidad correcta de medicacin tpica que se aplicar en la zona del cuerpo.

Aplicar el frmaco tpico acorde a prescripcin.

Aplicar parches transdrmicos y medicaciones tpicas prescritas en zonas de la piel sinvellos, segn sea conveniente.

Alternar los sitios de aplicacin de las medicaciones sistmicas tpicas.

Controlar y registrar si se producen efectos locales, sistmicos y adversos a la

medicacin.

Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito que puede ser

por sonda nasogstrica, orogstrica o de gastrostoma).

Preparar la medicacin, por ej; triturado o mezclado con lquidos, si fuera necesario.

Antes de administrar el medicamento, colocar al paciente en posicin semifowler, si no

est contraindicado.

Comprobar la colocacin del tubo mediante la aspiracin del contenido gastrointestinal.

Lavar la sonda con la cantidad correspondiente de agua.

Extraer el mbolo de la jeringa y poner la medicacin en la jeringa.

Administrar la medicacin permitiendo que fluya libremente desde el cilindro de la

jeringa, utilizando el mbolo solo cuando sea necesario para facilitar el flujo.

Limpiar la sonda con una pequea cantidad de agua, despus de administrar la

medicacin.

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PLACE: ABPH 10

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 5 autocuidados

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)

RESULTADO(NOC)

INDICADORESCALA DEMEDICIN

PUNTUACINDIANA

Etiqueta (problema) (P)

Dficit de autocuidado: bao / higiene

Factores relacionados (causas) (E)

Disminucin de la tolerancia a la actividad y sensorial o perceptiva,

dolor, limitacin del movimiento, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Incapacidad para la higiene / bao y aseo personal, incomodidad,

insatisfaccin, mal aspecto, verbalizacin o expresin verbal del

paciente, etc.

Realiza

autocuidado de

bao.

Realiza

autocuidado de

higiene.

Se baa en la

regadera.

Se lava la parte

superior e inferior del

cuerpo.

Se lava la zona

perianal

Seca su cuerpo.

Se lava las manos.

Mantiene higiene

corporal y del cabello.

Mantiene una

apariencia pulcra.

1.Gravemente

comprometido

2. Sustancialmente

comprometido

3. Moderadamente

comprometido

4. Levemente

comprometido

5.No comprometido

Cada indicador

tendr una

puntuacin

correspondiente a la

valoracin inicial,

basada en la escala

de medicin que

sirve para evaluar el

resultado esperado.

El objeto de las

intervenciones es

mantenerla

puntuacin e

idealmente

aumentarla.

Ambos puntajes

solo pueden ser

determinados en la

atencin

individualizada a la

persona, familia o

comunidad

expresada en los

registros clnicos

de enfermera.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

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11/12

PLACE: ABPH 11

INTERVENCIONES (NIC):AYUDA AL AUTOCUIDADOINTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAO /

HIGIENEACTIVIDADES ACTIVIDADES

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados

independientes.

Observar la necesidad que presenta el paciente para realizar las actividadesde higiene personal, como el vestido, arreglo personal y el aseo.

Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.

Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.

Establecer una rutina de actividades de autocuidados.

Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir

los cuidados.

Animarlo a que sea independiente destacando sus atribuciones y

capacidades.

Facilitarle los medios y los recursos para que l realice su autocuidado.

Ensear a los padres a fomentar la independencia e intervenir solamente

cuando el paciente no pueda realizar las acciones.

Proporcionar los objetos personales deseados necesarios cerca de cama o en

el bao, como: desodorante, cepillo de dientes, jabn de bao, toallas, equipo

de afeitar y dems accesorios Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los

autocuidados.

Dar las facilidades para que el paciente se bae l mismo o ayudar con el

bao en silla, baera, bao de pie o bao de asiento, si lo desea.

Facilitar y ayudar a que el paciente se cepille los dientes.

Comprobar o ayudar a realizar la limpieza de uas considerando la capacidad

de autocuidado del paciente.

Fomentar la participacin de los familiares a la hora del bao.

Inspeccionar el estado de la piel durante el bao.

Ayudar a lavar el cabello y a afeitarse si es necesario.

Ayudar con el cuidado perianal si es necesario.

Permitir el uso de perfume o desodorante para la comodidad del paciente.

Mantener la piel lubricada e hidratada.

Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.

Ensear al paciente o familiares la rutina de aseo si fuera necesario.

Proporcionar dispositivos de ayuda como: andadera, bastn u otros.

Disponer de la intimidad durante la eliminacin.

Favorecer el lavado de manos antes y despus de ir al bao y de cada

comida.

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PLACE: ABPH 12

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008

2. Moorhead S, J ohnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

3. McCloskey D, J ., Bulechek G.M., C lasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005.

4. Kozier B. Fundamentos de enfermera Vol. 1. 5 ed. Mxico D.F: MC Graw Hill Interamericana, 1999.

5. Barrera S. Fundamentos de enfermera. 3 ed. Mxico D.F. El Manual Moderno. 221 p.

6. Dugas Witter B. Tratado de enfermera prctica, 4ta ed, Mxico D.F: Interamericana; 508-525 pp.

7. Blasco P. Mario E. Aznar M. Pol E. Desarrollo de un mtodo observacional prospectivo de estudio de errores de medicacin para su aplicacin en hospitales. Proyecto de investigacin SEFH.

En prensa.

8. MC. Van Barbar. Referencias Farmacuticas. Mxico D.F. El manual Moderno; 1995.

10. Velzquez P. Farmacologa bsica clnica. 17 ed. Buenos Aires: P anamericana; 2005. 250 pp

11. Barrera Rosales S. Fundamentos de Enfermera. 3ed. Mxico D.F: El manual Moderno. 221 PP.

PARTICIPANTES:

Coordinacin del proyecto:

Mtra. J uana J imnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.

Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.

Lic. Enf. Mara de J ess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor:

Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores P lantel Zaragoza UNAM.MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores P lantel Zaragoza UNAM.Lic. Enf. Mara de J ess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Documents

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