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8/18/2019 05 Abordaje Al Diagnostico de Enfermedad Espinal
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Neurología
Abordaje al diagnóstico de enfermedad espinalAbordaje al
diagnóstico de enfermedad espinalAbordaje al diagnóstico de
enfermedad espinalAbordaje al diagnóstico de enfermedad
espinalRichard A. LeCouteurRichard A. LeCouteurRichard A.
LeCouteurRichard A. LeCouteur
BVSc, PhD, Dip ACVIM (Neurología), Dip ECVNUniversity of
California, Davis, California, EE.UU.
Para tratar los trastornos de la médula espinal en animales es
fundamental poderrealizar e interpretar los resultados de una
exploración neurológica, elaborar unalista de diagnósticos
diferenciales, y entender los posibles procedimientos dediagnóstico
y las recomendaciones actuales de tratamiento. Esta charla perfila
elabordaje diagnóstico de las enfermedades de la médula
espinal.
Pueden usarse las anomalías motoras, sensitivas, reflejas y de
los esfínteres paradeterminar la localización de una lesión en una
de las cuatro divisioneslongitudinales principales de la médula.
Estas divisiones son la cervical(segmentos espinales C1 a C5),
intumescencia cervical (C6 a T2), toracolumbar(T3 a L3) e
intumescencia lumbar (L4 a Cc5). Es fundamental recordar que
estasdivisiones se refieren a segmentos de la médula espinal, no a
las vértebras, y quelos segmentos de la médula espinal no se
corresponden exactamente con lasvértebras del mismo número. Pueden
encontrarse variaciones en los segmentosque forman las
intumescencias cervical y lumbar por ligeras diferencias
entreanimales.
Un trastorno en una de las cuatro regiones causa una combinación
de signos
neurológicos que es específica de la región implicada. El
reconocimiento de estossignos clínicos permite localizar con
precisión una lesión en la médula espinal. Lapresencia de déficits
neurológicos indicativos de afectación en más de una regiónde la
médula espinal es muy sugestiva de enfermedad medular multifocal
odiseminada.
Las diferencias funcionales entre las neuronas motoras
superiores (NMS) einferiores (NMI) pueden servir para localizar las
lesiones en una de las regionesfuncionales de la médula espinal.
Los cuerpos celulares de las NMI de la médulase encuentran en la
sustancia gris de la médula. Sus axones abandonan lamédula a través
de las raíces nerviosas ventrales para formar parte de un
nervioperiférico y terminar en un músculo. Las NMI de la extremidad
torácica tienen sus
cuerpos celulares en los segmentos medulares C6 a T2 que forman
laintumescencia cervical, mientras que las NMI de la extremidad
pélvica surgen delos segmentos espinales L4 a S1 de la
intumescencia lumbar. Las NMI de losesfínteres anal y uretral se
originan entre los segmentos S1 y S3 espinales. Lossignos de
alteración NMI, que en enfermedades con afectación de la médula
sonun reflejo de daño en los segmentos medulares en los que se
originan las NMI,consisten en disminución de la actividad motora,
disminución o ausencia de tonomuscular, reflejos espinales
normales, disminuidos o ausentes, y rápida atrofiadel músculo
afectado por denervación.
Las neuronas motoras superiores se originan en los cuerpos
celulares ubicados enel cerebro. Sus axones forman las vías
descendentes de la médula espinal yterminan en interneuronas que, a
su vez, hacen sinapsis con las NMI. Laslesiones que afectan a las
NMS causan signos de NMS. Estos signos NMS causanun aumento del
estado de excitación de las NMI. Los signos de alteración NMS
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pérdida de las señales de propiocepción de la articulación
vertebral en los reflejosposturales, puede observarse asociado a
una lesión cervical craneal (segmentosespinales C1 a C3). Una
lesión cervical craneal también puede causar hiperestesiafacial
como consecuencia de la afectación del núcleo espinal y tracto del
nerviotrigémino. A menudo, los traumatismos cervicales craneales
causan signosclínicos referibles al tronco del encéfalo caudal
(inclinación de la cabeza, parálisis
laríngea, paresia facial) o cerebelo.
El signo de Schiff-Sherrington (síndrome o fenómeno) consiste en
lahipertonicidad de los músculos de la extremidad torácica e
hiperextensión delcuello, y se observa en asociación con lesiones
de la médula espinal por detrás dela intumescencia cervical. Es
fundamental distinguir este signo de lahipertonicidad de la
extremidad torácica por una lesión cervical.
Intumescencia Cervical (C6 a T2)
Suele observarse ataxia y paresia de las cuatro extremidades. En
ocasionespuede observarse paresia de las extremidades torácicas y
parálisis de las
pélvicas.
Los reflejos espinales y el tono muscular pueden ser normales o
disminuidos enlas extremidades torácicas, y pueden ser normales o
exagerados en las pélvicas.La naturaleza de las alteraciones de los
reflejos en la extremidad torácicadepende de la localización exacta
de la lesión en esta región. La atrofia muscularsuele ser severa en
las extremidades torácicas. Puede haber depresión o ausenciade
reflejo cutáneo unilateral o bilateralmente por interrupción de las
NMIimplicadas en este reflejo (segmentos espinales C8 y T1).
En caso de alteraciones vesicales, son parecidas a las
observadas en las lesionesde la región cervical, con pérdida del
control voluntario de la micción. Aunque
pueda perderse el control de la defecación, los reflejos y tono
anales suelen sernormales.
En lesiones espinales de la intumescencia cervical, sobre todo
en lesiones queafectan a la médula o raíces entre T1 y T3, puede
observarse un síndrome deHorner unilateral.
Suele haber depresión del posicionamiento propioceptivo y otras
reaccionesposturales en las cuatro extremidades. Las alteraciones
en estas funcionespueden ser más pronunciadas en las extremidades
pélvicas que en las torácicas.En ocasiones, el posicionamiento
porpioceptivo está ausente solo en unaextremidad torácica y pélvica
del mismo lado.
Raramente observaremos depresión o pérdida de la percepción del
dolor asociadaa una lesión de la intumescencia cervical, excepto en
mielopatías intrínsecas(p.ej. mielopatía isquémica). Puede haber
hiperestesia a nivel de la región de laintumescencia cervical,
cojera de las extremidades torácicas o un dolor cervicalobvio.
Toracolumbar (T3 a L3)
La mayoría de las lesiones de la médula espinal en perros y
gatos ocurren en estaregión. Normalmente, la marcha de las
extremidades torácicas es normal y seobserva paresia y ataxia o
parálisis en las pélvicas.
Los reflejos espinales de las extremidades torácicas son
normales. Los reflejosespinales y el tono muscular de las
extremidades pélvicas son normales o
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exagerados, dependiendo de la intensidad de la lesión. No suele
apreciarse atrofiamuscular en las extremidades torácicas. La
atrofia muscular en extremidadespélvicas, si se detecta, es
consecuencia de la falta de uso y se observa enanimales con una
lesión crónica grave.
Los reflejos anales y el tono anal suelen estar normales o
exagerados. Puede
perderse el control de la defecación. Cuando el recto se llena
de heces, seproduce la defecación refleja, pero puede que no se
produzca en el momento olugar apropiado. La disfunción vesical
varía dependiendo de la intensidad de lalesión. Puede haber pérdida
del control voluntario de la micción, arreflexia delmúsculo
detrusor con un tono del esfínter urinario normal o aumentado,
odisinergia refleja, en la que se inicia el vaciado pero se
interrumpe por lacontracción involuntaria del esfínter uretral.
Puede exprimirse la vejigamanualmente en algunos animales, pero no
en otros por el aumento del tono delesfínter de la vejiga. A esto
se le suele llamar "vejiga NMS". Aunque puede haberincontinencia
por "rebosamiento" en lesiones en esta región de la médula espinaly
como consecuencia del llenado excesivo de la vejiga, el tono del
músculodetrusor y del esfínter vesical se mantienen, lo que
distingue a este tipo de
incontinencia de las consecuencia de lesiones en la
intumescencia lumbar y el lacauda equina ("vejiga NMI").
El posicionamiento propioceptivo y otras reacciones posturales
son normales enlas extremidades torácicas, y están deprimidos o
ausentes en las pélvicas.
La percepción del dolor en las extremidades torácicas puede ser
normal, estardeprimido o ausente en las extremidades pélvicas. EL
reflejo cutáneo puede estarreducido o ausente caudalmente a la
lesión. Puede haber reflejo cutáneo en laregión lumbar en lesiones
caudales a L3 como consecuencia del patrón deinervación cutánea de
los nervios espinales lumbares. Puede haber un área dehiperestesia
a nivel de la región.
El signo de Schiff-Sherrington puede ser visible en lesiones de
esta región.Normalmente es indicativo de una lesión espinal aguda y
grave, aunque puedeque sea una lesión reversible.
Intumescencia Lumbar (L4 a Cc5) y Cauda Equina
La afectación de esta región por procesos patológicos causa
paresia y ataxia delas extremidades pélvicas de grado variable o
parálisis, y suele estar acompañadade disfunción de la vejiga y por
paresia del esfínter anal y la cola. La función delas extremidades
torácicas es normal.
Los reflejos y el tono muscular de la extremidades pélvicas
están reducidos oausentes. Suele haber atrofia muscular en las
extremidades pélvicas. Suele haberreducción o ausencia de la
propiocepción consciente y otras reacciones posturalesen las
extremidades pélvicas.
Los reflejos y el tono anal están reducidos o ausentes. El recto
y el colon puedendistendirse por presencia de heces y, a menudo, se
observa incontinencia fecalcon salida continuada de heces. Puede
haber estreñimiento por incapacidad deexpulsar las heces. La
paresia o parálisis de los esfínteres uretrales y músculodetrusor
causan un llenado excesivo de la vejiga con incontinencia
por"rebosamiento". Los animales afectados presentan grandes
volúmenes residualesde orina en la vejiga, que se exprime
fácilmente ("vejiga NMI").
EN ocasiones puede observarse el signo de Schiff-Sherrington con
lesionesagudas que afectan a esta región de la médula.
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La expresión cauda equina sirve para describir las raíces y
nervios espinaleslumbares, sacros y coccígeos cuando se extienden
caudalmente desde la puntacaudal de la médula espinal (cono
medular) hacia el canal vertebral. Las lesionesque afectan a la
cauda equina causan signos clínicos que no pueden distinguirsede
las lesiones que afectan a los segmentos espinales de los que
surgen los
nervios de la cauda equina (L6 a Cc5).
BIBLIOGRAFÍA1. de Lahunta A, Glass EN: Small Animal Spinal Cord
Disease. In VeterinaryAnatomy and Clinical Neurology (Third
Edition) 2009; Pages 243-284.
