Presentacin de PowerPoint

Acude a su turno de urgencia un nio de 3 aos, con cuadro respiratorio febril por 3 das, recibe amoxicilina 80 mg/kg/da, sin control de la fiebre, se agrega irritabilidad, somnolencia, palidez, y tuvo una convulsin TC por lo que su madre consulta, se controla temperatura y est en 39,5C Qu diagnstico plantea?

Preguntas a resolverqu agente sospecha?qu elementos le orientan al diagnstico?qu signos clnicos busca?qu examen realizara?cmo tratamos al paciente?qu antibitico usara?qu diagnstico diferencial plantea?

INFECCIONES GRAVES DE SNC EN PEDIATRA:MENINGITIS BACTERIANA - ENCEFALITIS

Dr. Francisco Astudillo Lemus Residente UCIP Coquimbo

MeningitisDefinicinAsptica en ms de 90% de vecesM.B.A : Alta mortalidad si no recibe tratamientoAlta posibilidad de secuelasCambios etiolgicos por grupo etreo, vacunas, uso de antimicrobianos

En nuestro paciente de urgenciaqu agente sospecha?CONDICINAGENTE< DE 3 MESESS.GRUPO B > E.COLI K1 > LISTERIA M > ENTEROCOCO> OTROS G(-) . PNEUMOCOCO> DE 3 MESESPNEUMOCOCO > NEISSERIA MENINGITIDIS >> OTROS DEFECTO ANATMICOS. AUREUS> S. COAGULASA - >SALMONELLA > E. COLI- PSEUDOMONAINMUNODEFICIENTELISTERIA M, GRAM - , HONGOS, TODOS LOS ANTERIORESM.B.A : PatogeniaColonizacin: Llegan va area a nasofaringeInvasin mucosa: Prdida de integridad, factores bacterianos, acceden a torrente sanguneoDiseminacin intravascular: Sobreviven por cpsulaIngreso a Espacio Subaracnoideo: BHE, adherencia a endotelio, paso a travs de diapdesis, trancitosis pasiva, paracelularMultiplicacin BacterianaInflamacin menngea y Dao cerebral: Prdida de indemnidad BHE, Inflamacin por mediadores

En nuestro pacientequ lo orienta al diagnstico?Formas de presentacin:Insidioso: 2 a 5 das de sntomas inespecficosFulminante: Horas de evolucin, deterioro rpido

Sntomas dependen de edadAntecedente de i.r.a altaFiebre v/s HipotermiaAnorexia, naseas, vmitosCefalea, dolor cervical, fotofobia en nios mayoresConvulsiones 20 a 30% de casos, sobre todo lactantes. Las precoces de tipo generalizada no son de mal pronstico.Irritabilidad, alteracin de conciencia en mayora, 10% en coma.

En nuestro paciente de urgenciaqu signos clnicos busca?Signos menngeos: 60-80% con Rigidez nucal, en nios con fontanela cerradaBrudzinskiKerningFontanela abombada Prpura o petequias

En nuestro paciente de urgenciaqu signos clnicos busca?SIGNOS DE MAL PRONSTICO

Signos de shock

Signos de HTIC: alt.conciencia, hta, bradicardia relativa, pupilas asimtricas, convulsiones, focalidad neurolgica y edema de papila

En nuestro pacientequ examen realiza?Puncin lumbar: Estudio citoqumico, tincin de Gram, LtexPaciente en decbito lateral, hiperextensin de columna cervical, sitio de puncin L3-L4, con trcar.

En nuestro pacientequ examen realiza?Indicaciones de puncin lumbar en sospecha del diagnstico de meningitisSignos o Sntomas de Meningitis, Apariencia Txica Sospecha de Sepsis Neonatal Lactante Febril < de 6 semanas Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos. Fiebre y Petequias Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

En nuestro pacientequ examen realiza?Contraindicaciones para realizar una puncin lumbarCompromiso cardiorrespiratorio grave Infeccin de la Piel Coagulopata (CID) Hipertensin Endocraneana Situaciones en que es recomendable realizar un tac cerebral previo a la puncin lumbarCompromiso importante de conciencia Glasgow < 10 Pacientes inmunodeprimidos Focalidad al examen neurolgico Compromiso de algn par craneano Edema de papila Sospecha de Hipertensin intracraneana

En nuestro pacientequ examen realiza?R.N normalNormalM.B.AM.ViralM.TBCGlucosamg/dl32-12160% plasma40-80

mono Inicio pmn, tardo >80% mnGram--Orienta-OrientaCultivo--90% -positivo

En nuestro pacientequ examen realiza?HemocultivosGases en sangre arterialElectrolitos plasmticosGlicemiaHemograma, VHSPCR (til en seguimiento)Mejores indicadores son la proteinorraquia y la procalcitonina

Cmo tratamos a nuestro paciente?Estabilizacin bsica Asegurar va area, venosa, monitorizacin y manejo hemodinmico segn condicin clnicaLa meta primordial en estas circunstancias es disminuir o evitar el dao secundario causado por eventuales problemas hemodinmicos, hipxicos, trastornos hidroelectrolticos, convulsiones, etc

M.B.A: TratamientoFlujo cerebralEl flujo sanguneo cerebral ser directamente proporcional a la Presin de Perfusin Cerebral (PPC) e inversamente a la resistencia cerebrovascular. La PPC es igual a la Presin Arterial Media (PAM) menos la Presin Intracraneana (PIC).Uso de volumen, vasoactivos. Balance hdrico y electroltico Hipertensin intracaraneana Secundaria a edema (citotxico- vasognico),colecciones,abscesos, hiperemia o hidrocefalia.Ventilacin controlada; sedacin y analgesia; Soluciones hiperosmolares--> Manitol 15% 0,5 gr/kg; Sodio 3- 5% Anticonvulsivantes

M.B.A: TratamientoAlimentacin y aporte hdrico:Regimen cero inicial y fleboclisis con glucosa 5% con sodio 70 mEq/lt y potasio segn diuresis, volumen depende de si hay shock o hipertensin intracraneana, se ajusta segn balance hdrico estricto, iniciar con 1000 cc/m2 s.c.

Inicio precoz de antibiticos:Depende de edad, uso de ATB, contactosHospitalizar en UCIP o intermedio con aislamiento de 24 hrs desde inicio de antibiticos

Y qu antibiticos?Uso emprico hasta cultivos:

EDADESQUEMA ANTIBIOTICO (MG/KG/DA)< 3 MESESAMPICILINA 200-300 +CEFOTAXIMA 200 O CEFTRIAXONA 100>3 MESES SOSPECHA MENINGOCOCOCEFOTAXIMA 150 OCEFTRIAXONA 80-100>3 MESES NO SOSPECHA MENINGOCOCOVANCOMICINA 60 +CEFOTAXIMA 300 O CEFTRIAXONA 100 (200 PRIMER DA)

M.B.A: TratamientoCorticoides?Contactos: Meningococo:Rifampicina 20 mg/ kg/ da, por 2 das, mximo 600 mg por dosis, fraccionado cada 12 hrs.Alternativa: ceftriaxona, ciprofloxacinoHaemophilus influenzae B:Rifampicina si hay menores de 48 meses en casa, 20 mg/kg da, 1 vez por da por 4 das.Vacunas:Prevenar? Prevenar 13? Sinfloryx?Meningococo?Haemophilus

M.B.A:PronsticoConciencia al ingresoShockHipotensinDistrs respiratorioTaquicardiaConvulsiones tardasSSIADH: Hiponatremia, prdidas elevadas de sodio urinario, oliguria, hipoosmolaridad sanguneaColeccin subdural 10 a 20% de pacientes

qu diagnstico diferencial plantea?ENCEFALITIS:

DefinicinPresenta anomalas en las funciones mentales Puede presentar dficit motores, sensitivos, y trastornos del movimiento

Va de ingresoVa hematgena: virus, bacterias y hongos.Sitio de replicacin: tracto GI, respiratorio, genital,subcutneo.Va intraneural: VHS, rabia, etc.Nervios perifricos > pares craneales.Mucosa nasal > nervios olfatoriosAmebas > lmina cribosa > frontal

Encefalitis: ClnicaFiebre o sindrome infeccioso inespecfico inicialAntecedente de ira altaAntecedente de infeccin intestinalExantemaEn contexto de cuadro spticoAlteracin aguda de SNCSignos menngeosAlteracin del estado de concienciaFocalidad neurolgica Signos extrapiramidales, Ataxia

Y cmo hago el diagnstico?Anatomopatolgico (gold standard) En la prctica es suficiente si se cumpleClnica compatibleAislamiento vrico (cultivo, RCP LCR)Exclusin de otras causasExmenes complementarios:Hemograma, VHS, PCREstudio LCR: citoqumico, gram, rcp viralElectroencefalogramaTAC o RNM

cmo la tratamos?Causa dependiente.Cuidados UCI.Vigilancia de PIC, volemia, manejo de temperatura.Manejo convulsionesEvitar ulceras por decbito, aspiracin Segn agente: VHS y VVZaciclovirCMVganciclovirVIHantiretrovirales

Y si es un herpes?Causa ms comn de encefalitis focal no epidmica en pases desarrollados.Incidencia 2 a 4 casos / milln personas al ao.Cualquier edad. Curva bimodal.1/3 casos < 20 aos y > 50% en mayores de 50 aos.Ambos sexos por igualTAC: Normal estadio precoz.Solo lesiones extensasRNM anormal precozmenteAlta sensibilidadEEG:Anormal: Especificidad 32%, sensibilidad 84%lentitud focal o generalizada y actividad irritativa lbulos temporales

Tratamiento especficoAciclovirDosis: 10 mg/kg cada 8 hrs evajustar dosis segn funcin renalDuracin:10 a 14 das21 das en inmunocomprometidos

BibliografaGuas Clnicas Hospital Roberto del Ro, 5 edicinMandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th EditionTratado de Pediatria- Nelson,Behrman(17ed)en espaolTratado Cuidados Intensivos Peditricos 3a edi.Escrito por Ruza F. y Col.Enfermedades infecciosas en pediatra 3 edicin, Banfi y otrosManual de Pediatra online PUC.

FINMUCHAS GRACIAS