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REGI
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL 2. RUC
7. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPL
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
S
Comp!"#$ %&o %' (o)"$#"# %!$*'('o% +! ')"!$m!+'#('&) o
"!$(!$',#('&)-
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA,
SUBCONTRATISTA, OTROS
. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL 1/. RUC
10. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPL
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
S
DATOS REFERENT
AO-
E F M A M J J A S O N D
24. TABLA REF
FSICOS QUMICOS
R'+o F1 G#%!% Q1 V'$%
V'3$#('&) F2 V#po$!% Q2 B#('o%
Im')#('&) F4 N!3')#% Q4 B#("!$'#%
V!)"'#('&) F5 Ro(6o Q5 o)8o%
4. DOMICILIO9D'$!(('&): +'%"$'"o: +!p#$"#m
-
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P$!%'&) #"# o 3#># F0 Po*o Q0 P#$?%'"o%
T!mp!$#"$# 9C#o$ o @$6o; F< mo% Q< I)%!("o%
m!+#+ F7 L6'+o% Q7 Ro!+o$!%
R#+'#('&) !) 8!)!$# F= O"$o%: ')+'(#$ Q= O"$o%: ')+'(#$
O"$o%: ')+'(#$ F
25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN
A+>)"#$ +o(m!)"o !) ! ! (o)%"!) #% (#%#% ! 8!)!$#) #%
!)@!$m!+#+!% o(p#('o)#!% #+'('o)#m!)"! ')+'(#$ ) 3$!*
26. COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE S
RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERGENAS
2&.
DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONS
1.2.4.
2. RESPONSABLES
Nombre C!r"o
Nombre C!r"o
EmF!.eboo 0&&'%//#
3o4&4be 0&&'//###$5o4&4
T#&&er 0&
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TRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
TR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
:
EADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
TR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
S A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
22. REAS
ERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
IOLGICOS DISERGONMICO PSICOSOCIALES
B1 M#)'p#('&) ')#+!(#+# +! (#$8#%. D1 o%"'8#m'!)"o
p%'(o&8'(o.
B2 D'%!o +! p!%"o ')#+!(#+o. D2 E%"$% #3o$#.
B4 Po%"$#% ')#+!(#+#%. D4 T$)o $o"#"'*o.
B5 T$#3#>o% $!p!"'"'*o%. D5 F#"# +! (om)'(#('&)
!)"$!"!)'m'!)"o.
)"o: p$o*')('#;5. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA0. N TRABAJADO
EN EL CENTRO LAB
=. LNEAS DE PRODUCCI H O SERVICIOS
)"o: p$o*')('#;12. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA14. N TRABAJADO
EN EL CENTRO LAB
1
-
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B0 O"$o%: ')+'(#$. D0 A"o$'"#$'%mo.
B< O"$o%: ')+'(#$
B7
B=
LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
! +!%($'p('&) +! #% #3o$!% +!%#$$o#+#% po$ ! "$#3#>#+o$
#)"!% +! #+'$'$ # !)@!$m!+#+.
STANCIAS CANCERGENAS (REF. D.S. !"#"!#PCM $ D.S. 15#25#SA%
SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL
AMBIENTE (SI / NO)
EDIDAS CORRECTI'AS
BLEFECA DE EJECUCIN
DA MES AO
EL REGISTRO ) DE LA IN'ESTIGACIN
Fe.0! Frm!
Fe.0! Frm!
Comp!"#$ !) # @!(# +! !>!(('&) p$op!%"#: ! ESTADO ++! #
m!+'+# (o$$!("'*# 9 R!#',#+#: P!)+'!)"!: E)
##$%%&!%e%ore%$'e*
+,o-%%&!%e%ore%$'e#$,!.eboo$.om/SSTA%e%ore%1,re,2&%e$.om/.0!++e*/UC67NHSo*Z8SS9U*SO:B;Q
'%//&&er$.om/SST!%e%ore%
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P1
P2
P4
P5
ESORAL
RESORAL
N
CAMBIOS DENERADOS DE SER
L CASO.
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P0
P!(('&);.
