ABORDAJE POR IMGENES RADIOLOGICAS La evaluacin radiogrfica a
travs de radiografas simples o convencionales, representa una parte
esencial del proceso de diagnstico, seguimiento y evaluacin
teraputica de los pacientes con enfermedades reumticas u otro
padecimiento del sistema msculoesqueltico. El estudio radiolgico
debe ser el mtodo de imagen empleado inicialmente en la valoracin
de los pacientes con artritis; los mtodos de imagen avanzada, son
para aclarar preguntas muy especficas y particulares de una
articulacin individual. Muy pocas anormalidades radiogrficas pueden
ser consideradas como patognomnicas y el patrn radiogrfico esta
conformado por una serie de anormalidades individuales que se
sobreponen entre los diferentes padecimientos reumticos. La mayor
parte de los padecimientos reumticos afectan a las pequeas
articulaciones de las manos, por lo que, una evaluacin cuidadosa de
las alteraciones presentes en las radiografas de las manos, podr
brindar las bases para realizar un diagnstico adecuado. En general
el procedimiento para interpretar radiografas debe ser sistemtico y
con una secuencia, Hay una nemotecnia donde se aplican el ABCs de
la artritis, con lo que se obtiene un anlisis de una radiografa
sistemtica antes de enfocar una anormalidad localizada especfica.
Esto se cumple observando en primer trmino los tejidos blandos,
advirtiendo despus la alineacin de los huesos y evaluando por ltimo
la textura sea o su estado de mineralizacin. Solo despus de sta
evaluacin general metdicamente conducida debe analizarse
visualmente cada articulacin o espacio cartilaginoso. AAlineacin
Anquilosis BDesmineralizacin sea Formacin de hueso (osteofitos)
CCalcificaciones Espacio cartilaginoso DDistribucin de
articulaciones afectadas Deformidades EErosiones Tejidos blandos
PRINCIPALES SIGNOS RADIOGRAFICOS DE ENFERMEDAD ARTICULAR Las
estructuras articulares reaccionan en un nmero limitado de formas
antes los diferentes insultos patolgicos, ya sean stos de tipo
inflamatorio, degenerativo, infeccioso o neoplsico. INFLAMACION DE
LOS TEJIDOS BLANDOS La tumefaccin de las partes blandas que rodean
a una articulacin sinovial se reconoce fcilmente en los estudios
radiogrficos simples o convencionales como un abultamiento o
hinchazn periarticular y/o como un incremento de la densidad
radiogrfica normal de los tejidos blandos; en otros casos se
identifica por un desplazamiento u obliteracin de diferentes
estructuras anatmicas normales y esta tumefaccin puede ser debida a
varios factores: Coleccin de lquido sinovial a nivel intraarticular
con distensin de la cpsula articular, edema y proliferacin de los
tejidos blandos peri o intraarticulares. La forma que adopta esta
tumefaccin de los tejidos blandos es tambin de importancia, un
aumento fusiforme del volumen de los tejidos blandos, en la que el
abultamiento se distribuye por igual en todas las zonas de la
articulacin, sugiere un padecimiento inflamatorio como la artritis
reumatoide, las espondiloartropatas seronegativas, las infecciones
articulares o las hemorragias intraarticulares. Si el abultamiento
de los tejidos blandos adopta una configuracin lobulada o nodular,
y produce una sombra radio-opaca o de mayor densidad que la de los
tejidos blandos normales, sugiere que su origen sea sinovitis
villonodular pigmentada, gota, xantomatosis o amiloidosis. En el
caso de la artritis gotosa, las masas nodulares pueden contener
calcio en su interior, son reflejo de la presencia de tofos,
presenta una conformacin y localizacin excntrica. OSTEOPENIA La
disminucin de la densidad sea observada en las radiogrficas
convencionales es conocida como osteopenia y es una manifestacin
bien conocida de diversos padecimientos. Una osteopenia localizada
en las regiones yuxtaarticulares se observa frecuentemente en las
artropatas inflamatorias. Las regiones seas en proximidad a la
interlinea articular mostraran con una menor densidad con relacin a
la difisis. La osteopenia en parches que se distingue por su
aspecto de imgenes apolilladas que involucran la corteza y el
endosteo y que es indicativa de una rpida o acelerada prdida de ms
sea, este tipo de osteopenia ocurre en tres diferente situaciones:
1) Resultado de inmovilizacin, ms comnmente debida a un accidente
vascular cerebral o al empleo de dispositivos de inmovilizacin
(yesos, frulas). 2) La osteopenia en parches de los huesos de las
manos o pies acompaa a la distrofia simptica refleja, y es a menudo
la nica clave diagnstica. 3) Una osteopenia de tipo generalizado se
observa en padecimientos articulares que afectan a personas de
mayor edad como la osteoartrosis o como manifestacin del desuso
prolongado, como una complicacin del tratamiento esteroide o de
otras drogas antirreumticas, o bien, puede estar presente en
padecimientos inflamatorios articulares de largo tiempo de
evolucin. El principal hallazgo radiogrfico en osteoporosis es el
adelgazamiento de la corteza. Esta alteracin se demuestra
adecuadamente en el segundo hueso metacarpiano al nivel de la parte
central de su difisis donde el grosor cortical normal debe ser
aproximadamente de una tercera a una cuarta parte del grosor del
metarcarpiano. En la osteoporosis el grosor cortical se encuentra
disminuido. Desde luego la radiologa convencional no es el mtodo
diagnstico de eleccin para conocer si existen alteraciones en la
masa sea, ya que la densidad radiolgica del tejido seo puede estar
influenciada por diferentes factores de la tcnica con la que se
tomo la placa de los rayos X. Estudios sobreexpuestos pueden hacer
aparecer a los huesos osteopnicos y por el contrario una tcnica con
la blanda les hace parecer a los huesos densos. El diagnstico por
imgenes de la osteoporosis se puede efectuar por mtodos como
densitometra sea que es el estudio de eleccin. DISMINUCIN DEL
ESPACIO ARTICULAR El espacio normalmente presente entre dos huesos
est fundamentalmente ocupado por el cartlago articular; ste no es
visible a los rayos X, por lo que los estudios convencionales nos
brindan tan slo una idea indirecta de su integridad. Una disminucin
del espacio interseo es entonces indicativa de anormalidades en la
integridad y grosor del cartlago. La reduccin del espacio articular
puede ser de tipo concntrico en la que existe una prdida uniforme y
difusa del espacio articular o bien, de tipo excntrico o asimtrico,
en donde tan slo un segmento de la articulacin presenta disminucin
del espacio interseo. En trminos generales, los padecimientos de
origen inflamatorio dan lugar a una reduccin del espacio articular
de tipo concntrico y los de tipo degenerativo a una disminucin
asimtrica del espacio articular. En la artritis reumatoide es
caracterstica la destruccin amplia y temprana del cartlago
articular, lo que conduce a una perdida difusa del espacio
articular. En las espondiloartropatas seronegativas, es tambin comn
la presencia de disminucin difusa y concntrica del espacio
articular. La prdida del espacio articular es tambin patente en la
osteoartrosis aunque aqu tiene una distribucin segmentaria y afecta
tan solo una zona de la articulacin; aquella que mayor carga
biomecnica soporta. En las radiografas se traduce como una
disminucin asimtrica, pues el espacio articular se estrecha tan
solo en la zona cartilaginosa daada.
Disminucin del espacio articular y una erosin
Anquilosis en cadera
ANQUILOSIS En algunas enfermedades reumticas se desarrolla fusin
intraarticular de los huesos que conforman la articulacin, tambin
conocida como anquilosis. Se identifica radiogrficamente por una
marcada prdida de los espacios entre los huesos. Existen dos
variedades de anquilosis, la sea y la fibrosa. En la primera, adems
de la disminucin del espacio articular, podremos observar bandas o
puentes constituidos por trabculas seas que cruzan de un extremo a
otro las superficies articuladas, en el caso de anquilosis fibrosa,
las radiografas tan solo mostraran una marcada disminucin del
espacio articular o bien mostrarn slo un remanente o vestigio del
espacio articular. En la artritis reumatoide, la anquilosis suele
limitarse a las articulaciones del carpo y el tarso y suele ser de
tipo fibroso. La anquilosis se presenta tambin en la variedad
erosiva o inflamatoria de la osteoartrosis y afecta
predominantemente a las articulaciones interfalngicas distales. Es
infrecuente en el paciente con gota, neuropatas, tuberculosis,
sinovitis villonodular pigmentada y condromalacia sinovial.
CALCIFICACIONES Adems de la distribucin y caractersticas de la
inflamacin de los tejidos blandos y de la disminucin del espacio
articular, la presencia, localizacin y caractersticas de los
depsitos clcicos ofrece importante informacin para el diagnstico de
condiciones reumatolgicas especficas. Los depsitos clcicos
localizados de manera difusa en los tejidos blandos pueden sugerir
la presencia de algunos padecimientos sistmicos como la esclerosis
sistmica progresiva, el sndrome de CREST, lupus eritematoso
generalizado, dermatomiositis, hiperparatiroidismo,
hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, y otros estados patolgicos.
Las calcificaciones intraarticulares pueden estar localizadas en la
cpsula articular, membrana sinovial, y cartlago articular. Cuando
se localizan en el cartlago articular se les denomina
condrocalcinosis. Los depsitos clcicos masivos son en general
extracartilaginosos y pueden ser secundarios al depsito de tres
sustancias principales, hidroxiapatita de calcio, urato monosdico y
pirofosfato de calcio. Las calcificaciones de cartlago hialino o el
fibrocartlago representan un signo radiogrfico fundamental de la
enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de clcico
dihidratado. Se encuentra con mayor frecuencia en los meniscos de
la rodilla, en el cartlago triangular del carpo y en la snfisis del
pubis. Las calcificaciones localizadas en los tendones con
frecuencia son debidas al depsito de cristales de hidroxiapatita de
calcio. La tendinitis clcica suele afectar al hombro, mueca, cadera
y codo. EROSIONES OSEAS Un anlisis de la localizacin y la morfologa
de las erosiones articulares es particularmente importante para la
correcta identificacin del padecimiento. En algunas artropatas las
erosiones seas suelen localizarse en las zonas perifricas y se
denominan erosiones marginales; en otros padecimientos las
erosiones afectan la zona central de las articulaciones, o bien las
zonas perifricas y las centrales pueden afectarse simultneamente.
Las erosiones situadas en los mrgenes de las articulaciones son
tpicas de padecimientos inflamatorios, como artritis reumatoide,
artritis psorisica, sndrome de Reiter etc. Las que acompaan las
espondiloartropatas seronegativas como la espondilitis
anquilosante, el sndrome de Reiter, la artritis psorisica y las
enfermedades inflamatorias intestinales suelen tener bordes mal
definidos y en su interior se observan algunas trabculas seas que
constituyen cambios reparativos de tipo proliferativo y que da a la
erosin un aspecto deshilachado; esta caracterstica constituye una
clave diagnstico de importancia. Las de la artritis reumatoide se
localizan en las superficies sea desprovistas de cartlago articular
o en las zonas marginales pueden aparecer tanto en el borde derecho
como izquierdo de las articulaciones comprometidas. La variedad
inflamatoria o erosiva de la osteoartrosis presenta erosiones en la
regin central de las articulaciones interfalngicas de las manos.
Las erosiones seas en la gota pueden tener una localizacin tanto
intraarticular como extraarticular y esta localizadas en las zonas
marginales o en las zonas centrales de las articulaciones
afectadas. Se caracterizan por tener sus bordes muy bien definidos,
es de tamao variable, suelen tener sus mrgenes esclerosis y pueden
presentar una espcula sea que se proyecta hacia fuera de la lesin
erosiva conocido como borde sobrecolgante, dando la apariencia de
haber sido realizadas por un sacabocados. QUISTES SUBCONDRALES Las
lesiones radiolcidas nicas o mltiples localizadas en las porciones
subcondrales de las articulaciones, de bordes bien definidos o
esclerosos y que se encuentran rodeadas por hueso de apariencia
normal se les conoce como quistes seos, o seudoquistes
subarticulares. La denominacin de quiste no es del todo adecuada,
ya que por definicin el trmino quiste implica una lesin cavitaria
con un recubrimiento y no en todos los casos son uniformemente
cavitarios. Pueden ser debidos a una invaginacin del sinovio dentro
del hueso o bien a una contusin sea. Suelen acompaar a diversos
padecimientos articulares y no representa un hallazgo patognomnico
en ningn caso. En al osteoartrosis es frecuente la formacin de
quistes que aparecen por debajo de la zona de mayor desgaste del
cartlago articular. Por lo general se acompaa de las anormalidades
que caracterizan el patrn radiogrfico fundamental de la
osteoartrosis esclerosis sea, osteofitos y disminucin asimtrica del
espacio articular. ESCLEROSIS OSEA La esclerosis o eburnificacin
del hueso subcondral constituye un hallazgo fundamental de la
Osteoartrosis. Aparece en la zona de mayor desgaste de la
articulacin, se asocia con una disminucin del espacio articular,
quistes subcondrales y la formacin de osteofitos. Es especialmente
evidente en la artrosis de las articulaciones coxofemorales y de
las rodillas, en donde la zona de incremento de la densidad sea
radiolgica se extiende a una distancia considerable de la interlnea
articular. Una esclerosis sea intensa es caractersticas de la
enfermedad articular neuroptica o neuroartropata, especialmente la
sfilis y en la siringomielia. La esclerosis sea que afecta a la
totalidad de una falange se le denominafalange de marfil y es
caracterstica de la artritis psorisica. OSTEOFITOS La formacin de
osteofitos es el hallazgo ms caracterstico de la osteoartrosis; de
hecho, su presencia motiv la antigua denominacin empleada para
describir sta entidad, artritis hipertrfica. Generalmente comienza
como un pequeo borde o ribete de hueso que sobresale del margen
articular; estas excrecencias seas en general nacen a unos
milmetros del borde articular, tienen un tamao variable, desde unos
cuantos milmetros hasta algunos centmetros, son de forma
triangular. De acuerdo a su localizacin se dividen en marginales y
centrales. Los marginales representan la variedad ms comn, y se
observan en las porciones perifricas de las articulaciones. Los
osteofitos centrales son una manifestacin menos reconocida de la
osteoartrosis. Es el resultado de un fenmeno reparador de
osificacin endocondral, por lo que se presentan en zonas donde
exista cartlago articular.
