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medicina
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61
SECCION UNO
TEMA TRES
GASTROENTEROLOGIA
REVISADO POR
DR. GUSTAVO MONTALDO
SR .MANUEL LEAL
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MEDICINA INTERNA - GASTROENTEROLOGIA
Perfil: Hepatitis crónica-SiCl; diagnostico de
sospecha, tratamiento inicial y derivación.
42.- Mujer de 19 años desde hace seis meses con
episodios de ictericia, fiebre, malestar general,
artralgias y elevación importante de transaminasas.
No usa fármacos. Exámenes de laboratorio:
hipergammaglobulinemia, marcadores de la
hepatitis A, B, C y anticuerpos antinucleares
negativos. Biopsia hepática: necrosis "en puentes".
¿Cuál de los siguientes exámenes será el mejor
para establecer el diagnóstico?
A.-Determinación de factor reumatoide.
B.-Anticuerpos antimitocondriales.
C.-Anticuerpos anti antígenos microsomales de
hígado y riñón.
D.- Anticuerpos anti virus de la hepatitis D.
E.-Anticuerpos anti virus de la hepatitis E.
Respuesta correcta C
Primero corresponde el análisis clínico del
síndrome. La elevación importante de
transaminasas es sinónimo de Hepatitis. La
evolución en seis meses, se debe catalogar como
Sub aguda o Crónica.
Se trata de una mujer joven, que no usa fármacos
ni ingiere alcohol, lo que descarta en principio, el
daño hepático por drogas. No refiere dolor, por lo
que se hace poco probable una patología bilio
pancreática (obstructiva)
Las etiologías virales, A, B, C se descartan por la
serología.
Sin la coexistencia de hepatitis B, no puede haber
infección por virus D. La hepatitis E, es poco
probable, por su baja frecuencia en Chile, y por su
evolución aguda.
Por otra parte, la presencia de artralgias e
hipergamaglobulinemia, orientan a una etiología
autoinmune. A ello se unen las características
epidemiológicas de la paciente que es de sexo
femenino y tiene una edad compatible. También
debe tomarse en cuenta el aspecto descrito en la
histopatología de la biopsia hepática.
En consecuencia, es la determinación de
anticuerpos anti antígenos microsomales de
hígado y riñón, el examen que puede confirmar el
diagnóstico de hepatitis autoinmune.
Bibliografía:
Manual CTO 3ª Ed., Digestivo y C. General.
Farreras 14ª Ed., págs. 392-395.
Perfil: Endoscopía digestiva alta y baja-ExIm;
diagnóstico de sospecha
49.- Hombre de 45 años, bebedor de 60 grs. de
alcohol diarios, desde hace 6 meses presenta
disfagia para sólidos, odinofagia y sialorrea.
Exámenes de Laboratorio compatibles con
anemia ferropénica.
¿Cual de los siguientes exámenes es el más
indicado?
A.- Endoscopía alta
B.- Resonancia magnética de abdomen
C.- Ecotomografía abdominal
D.- TAC Abdominal
E.- Radiografía simple de abdomen
Respuesta correcta A
La endoscopía digestiva alta es el Gold Standar en
la pesquisa de cualquier y toda causa de disfagia
(benigna o maligna), también lesiones que
radiquen en el esófago o que se localicen en el
estómago. Ese objetivo, se cumple de manera
óptima, con la endoscopía alta.
El esófago de Barret consiste en la sustitución de
epitelio escamoso del esófago por epitelio
cilíndrico. Este revestimiento cilíndrico puede
complicarse con la aparición de úlceras o
estenosis que característicamente afectan a la parte
superior del tercio inferior del esófago.
Bibliografía:
65
Manual CTO 3a id., Digestivo y C. General 4
Harrison 13° Ed., pág. 1589
Perfil: Enfermedad inflamatoria crónica intestinal-
SiCl: diagnóstico de sospecha, manejo inicial y
derivación.
51.- Mujer de 24 años, sin antecedentes
mórbidos, que presenta diarrea con moco, sangre,
y dolor abdominal.
De los siguientes: ¿cuál es el examen más
adecuado para establecer el diagnóstico?
A.- Enema baritado.
B.- Ecotomografía abdominal.
C.- Colonoscopía.
D.- TAC de abdomen y pelvis
E.- Leucocitos fecales
Respuesta correcta C
En un síndrome disentérico en una mujer joven sin
antecedentes mórbidos, se deben considerar dos
etiologías posibles: infecciosa (en cuyo caso los
exámenes a solicitar son coprocultivo y examen
parasitológico seriado), o una enfermedad
inflamatoria intestinal, para la cual el examen
indicado en su diagnóstico, es la colonoscopía.
Bibliografía:
Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 5a
Edición, pág. 35.
Perfil: Cirrosis hepática-SiCl; diagnóstico de
sospecha, manejo inicial y derivación,
seguimiento y control.
58.- Hombre de 45 años con cirrosis hepática
alcohólica sin historia de hemorragia por várices
esofágicas. Exámenes: ecografía abdominal sin
lesiones focales y endoscopía con várices
esofágicas de gran tamaño con manchas rojas.
Radiografía de tórax y electrocardiograma
normales.
¿Cuál de las siguientes es la conducta más
adecuada para prevenir la hemorragia por várices
esofágicas?
A.- Indicar escleroterapia endoscópica de las
várices.
B.- Administrar citroflavonoides.
C.- Indicar ligadura endoscópica de várices.
D.- Administrar betabloqueadores.
E.- Derivar para cirugía.
Respuesta correcta D
En el caso que se nos plantea, el paciente tiene
várices esofágicas de gran tamaño con manchas
rojas. Estos son indicadores de que existe
hipertensión venosa esofágica, con riesgo de
rotura y hemorragia de las várices. La profilaxis
de
hemorragia digestiva alta (HDA), puede ser
primaria o secundaria dependiendo de si el
paciente ha sangrado previamente o no. En la
profilaxis primaria sólo se indican
betabloqueadores, para disminuir la presión portal.
Si no se toleran o están contraindicados, se realiza
ligadura endoscópica.
Bibliografía:
Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4a
Edición, pág. 66.
Perfil: Hepatitis agudas B, C, por otros virus, por
drogas y tóxicas-SiCl: diagnóstico de sospecha,
manejo inicial y derivación, seguimiento y control.
75.- Hombre de 25 años adicto a drogas
endovenosas, que presenta astenia e ictericia. Se le
diagnostica hepatitis. Exámenes de laboratorio:
Transaminasas más de 20 veces el valor normal.
Serología para virus: anticuerpos anti virus C:(+).
Ig M anti core del virus B: (-), Antígeno HBs (+);
ADN del virus B (-). Ig M antivirus D (+), Ig G
anti citomegalovirus: (+), Ig M anti virus A: (-).
¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más
probable?
A.- Hepatitis aguda A en un paciente con
hepatitis C previa.
B.- Hepatitis aguda B en un paciente con
hepatitis C previa
C.- Hepatitis aguda C en un portador de virus B.
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D.- Hepatitis aguda CMV en un paciente portador
de virus C y B.
E.- Hepatitis aguda por infección D en un paciente
portador de virus B, con hepatitis C.
Respuesta correcta E
El paciente presenta una Hepatitis aguda (reflejada
en el aumento de transaminasas más de 20 veces
los valores normales). El análisis de la serología
exige prestar atención a la naturaleza de la
Inmunoglobulina pesquisada: IgM o IgG. Ello
orienta respecto del tiempo de evolución de la
infección: IgM, aguda; IgG, pretérita).
La serología de este paciente, revela ausencia de
infección actual por virus A y B: IgM anti virus A
(-); IgM anti core virus B (-) y anti DNA virus B
(-), respectivamente.
La presencia de antígeno de superficie del virus B
(Ag H.B.s) es indicador de portación crónica por
el virus, pero no de infección crónica activa.
La presencia de IgG anti virus CMV, es expresión
serológica de infección pretérita (pasada) por ése
virus, no de infección reciente o en curso.
La presencia de IgM anti D, confirma una
infección reciente por virus D, en un paciente
portador de antígeno de superficie de la Hepatitis
B ( condición necesaria para la eventual infección
por virus D, como en este caso). Finalmente, esta
infección, se produce en un paciente con infección
por virus C (la que no podemos determinar si es
aguda o crónica), por la presencia de anticuerpos
contra dicho virus.
Bibliografía:
Manual CTO 3ª Ed., Digestivo y C. General.
Farreras 14ª Ed., págs. 392-395.
Perfil: Colelitiasis-SiCl: diagnóstico especifico,
manejo inicial y derivación.
91.- Mujer de 55 años colecistectomizada por vía
laparoscópica hace seis años por colelitiasis.
Desde hace seis meses presenta episodios de
dolor cólico en flanco derecho. Exámenes de
laboratorio: bilirrubina 1,4 mg/dl, fosfatasas
alcalinas 80 UI/l. Ecotomografía abdominal:
coledocolitiasis.
¿Cuál de las siguientes es la conducta a seguir?
A.- Indicar tomografía computarizada
abdominal con contraste
B.- Indicar colangiografía con contraste
C.- Indicar colangiografía retrógrada endoscópica.
D.- Solicitar colangioresonancia magnética.
E.- Solicitar colangiografía isotópica.
Respuesta correcta C
Ante un paciente colecistectomizado que
comienza con dolor cólico, en el flanco derecho,
debemos pensar como primera posibilidad en
coledocolitiasis. El caso clínico nos aporta una
ecografía que así lo confirma.
Con estos antecedentes, lo indicado es realizar una
colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP)
con fines tanto de confirmación diagnóstica, como
terapéutico (extracción de los cálculos).
Bibliografía:
Manual CTO de Digestivo y Cirugía General 5a
Edición, pág. 79
Perfil: Reflujo gastroesofágico-SiCl; diagnóstico
especifico, tratamiento completo, seguimiento y
control.
94.- Hombre de 45 años que presenta pirosis y
regurgitación diaria en los últimos dos meses.
Endoscopía digestiva alta: Esofagitis por reflujo y
test de Helicobacter pylori:(-) ¿Cuál de los
siguientes es el tratamiento más adecuado?
A.- Inhibidor de la bomba de protones
B.- Antagonista H2
C.- Antiácidos
D.- Antibióticos.
E.- Antiespasmódicos
Respuesta correcta A
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un
proceso muy frecuente. Puede presentarse en
sujetos sanos. Puede haber síntomas de reflujo sin
lesión esofágica evidente y la esofagitis puede ser
asintomática. El grado de esofagitis que presenta
el paciente, amerita el uso de inhibidores de la
bomba de protones (Omeprazol).La utilidad de los
procinéticos es inferior a la de los antisecretores, y
la combinación de antagonistas H y procinéticos
no supera la eficacia de los inhibidores de la
bomba de protones aislados.
Bibliografía:
Manual CTO 3ª Ed., Digestivo y C. General.
Farreras 14ª Ed., págs. 116-119
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Perfil: Síndrome de malabsorción-SiCl;
diagnóstico de sospecha, manejo inicial y
derivación.
102.- Hombre de 23 años portador de enfermedad
celíaca, sometido a dieta sin gluten desde hace 2
años. Después de la indicación de régimen
recuperó peso pero siguió con dos a tres
deposiciones al día de heces blandas.
Examen: grasas en deposiciones: 10 g/día.
Anticuerpos anti endomisio tipo IgA, persisten
positivos tras dos años de tratamiento.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable
de la mala respuesta al tratamiento?
A.- Intolerancia a la lactosa.
B.- Linfoma intestinal.
C.- Esprue colágeno.
D.- Esprue refractario.
E.- Incumplimiento de la dieta sin gluten.
Respuesta correcta E
La primera causa de fracaso terapéutico en un
celíaco, es el incumplimiento de la dieta sin gluten.
Si ésta se excluyera debemos entonces considerar
la posibilidad de que el paciente presente un
linfoma intestinal.
Bibliografía:
Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 5a
Edición, pág. 32.
Perfil: Ascitis-SiCl : diagnóstico de sospecha,
manejo inicial y derivación.
144.- Hombre de 45 años con cirrosis hepática y
ascitis. Respecto al tratamiento de la ascitis, la
medida terapéutica inicial más importante es:
A.- Restricción de la ingesta de agua.
B.- Paracentesis.
C.- Restricción salina.
D.- Diuréticos.
E.- Reposo en cama.
Respuesta correcta C
La restricción salina es la medida inicial más
importante del tratamiento de la ascitis. La ingesta
diaria de sodio debe situarse por debajo de los
1000 mg, (respuesta C correcta). No es necesaria
la restricción sistemática de agua (respuesta A
incorrecta). La paracentesis está indicada con
fines diagnósticos o para evacuar el líquido en
exceso, pero no es la primera medida a tomar
(respuesta B incorrecta). Los diuréticos están
indicados cuando no se inicia la diuresis con
restricción salina (respuesta D incorrecta) y el
reposo en cama, que es otra medida que ayuda a
movilizar el líquido ascítica en los pacientes
rebeldes al tratamiento, pero una vez que se inicia
la diuresis conviene aumentar poco a poco la
actividad (respuesta E incorrecta).
Bibliografía:
Manual Washington de Terapéutica Médica. 10ª
Edición. Págs. 392-393
Perfil: Pancreatitis aguda y crónica-SiCl:
diagnostico de sospecha, manejo inicial y
derivación.
175.- Hombre obeso y alcohólico de 32 años, que
presenta dolor abdominal mesogástrico irradiado a
espalda, con náuseas, vómitos e hipotensión.
¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más
probable?
A.- Ulcera péptica
B.- Oclusión vascular mesentérica
C.- Infarto Agudo Miocardio
D.- Pancreatitis Aguda
E.- Vasculitis
Respuesta correcta D
El diagnóstico de Pancreatitis aguda se plantea
ante todo paciente con dolor agudo e intenso en el
hemiabdómen superior, con o sin irradiación al
dorso, acompañado de nauseas y vómitos
frecuentes. El cuadro puede acompañarse de
compromiso del estado general y hemodinámico
(taquicardia e hipotensión) Se confirma con
valores elevados de amilasa y lipasa en suero
(respuesta correcta D).
Bibliografía:
Harrison 16ª Edición Pag. 2089
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