1 6 44 47 UZÓN DE LA EVIDENCIA

Actualidad Científica

Actualidad ProfesionalEntrevistaJosé Rosas:“No me heequivocado con la especialidad”

Noticias de la SVR

Volumen 2 Número 5 Octubre 2008

EDITORIAL: Nueva etapaFernández Carballido C

ORIGINALES

MEDIREUMA: Protocoloy metodología de un estudioobservacional de estados desalud y tratamiento depacientes con poliartritis enla Comunidad ValencianaBelmonte M,Arrufat S, Rosas J, Navarro F, Lerma JJ,Castellano JA y cols.17 El paso en la artrosis de rodillaNúñez-Cornejo C, Juliá C,Vázquez MI21 Seguimiento clínico de la enfermera en laevaluación de la espondilitis anquilosanteCarbonell A, Mínguez M, Panadero G, Bernabeu P26 Enfermedad de Lyme en la ComunidadValencianaValls E, Román JA,Alegre JJ, Muñoz S, Senabre JM,Ivorra J y cols.

REVISIONES

Avances en el conocimiento de la fisiopatolo-gía ósea: Rank/Rankl/OsteoprotegerinaMartín R, Rosas J, Santos G

CASOS CLÍNICOS

Mujer de 36 años con síndro-me febril, rash cutáneo y doloren miembros superioresGonzález JA, Noguera JR,TovarJV, Navarro FJ

16

25

35

44

47

57 59

38 Tenosinovitis por mycobacteria atípicaHortal R,Alegre JJ, Martínez-Algarra JC, Igual R41 Síndorme de activa-ción macrofágica enpaciente con enferme-dad de stillAndrés M, López-Gómez JM

GALERÍA DE IMÁGENES

Calcificación del liga-mento transversoIvorra J, Senabre JM, Fernán-dez-Llanio N, Valls E, Chalme-ta C,Alegre JJ y cols.Metástasis óseas en car-cinoma de mamaRosas J, Martín R, Santos G Rotura gemelo internoAlegre Sancho JJ

BUZÓN DE LA EVIDENCIA

¿Es seguro el tratamien-to antiTNFα en pacien-tes infectados con virushepáticos? Fernández-Llanio N,Alegre JJ, Beltrán E, Chalmeta C,Ivorra J, Muñoz S y cols.49 Bloqueo cardiaco congénito y anti-Ro: ¿Sepuede prevenir?Rosas J, Santos G, Martín R51 ¿Cuál es el papel de los bifosfonatos en eltratamiento de la osificación hetrotópica?Santos G, Rosas J, Martín R

ISSN 1133-4800

Revista de la Sociedad Valenciana de Reumatología

EDITORA

Cristina Fernández Carballido

SECRETARIA DE REDACCIÓN

Cristina Campos Fernández

COMITÉ EDITORIAL

Antonio José Lozano Saez Francisca Sivera Isabel Ibero Díaz

Javier Calvo CataláJosé Ivorra CortésJosé Román Ivorra

José Rosas Gómez de SalazarJuan Antonio Castellano Cuesta

Juan José Alegre SanchoMauricio Mínguez Vega

Miguel Belmonte SerranoVega Jovaní Casano

E-mail: [email protected]

DISEÑOY COORDINACIÓN EDITORIAL

Ibáñez&Plaza Asociados, [email protected]

www.ibanezyplaza.com

IMPRESIÓN

Tintas y Papel, S.L.

DEPÓSITO LEGAL

V-1350-1993

SOPORTE VÁLIDO

SV02/92

ISSN 1133-4800

SOCIEDAD VALENCIANA

DE REUMATOLOGÍA

Presidente: José Carlos Rosas Gómez de Salazar

Secretaria: Raquel Martín DoménechTesorero: Gregorio Santos Soler

Vice-presidente: José Ivorra Cortés Vocal Alicante: Mauricio Mínguez Vega

Vocal Castellón: Miguel Belmonte SerranoVocal Valencia: Juan José Alegre Sancho

Presidente electo: Javier Calvo Catalá

Avda de la Plata, nº 20 46013 Valencia

http://www.svreumatologia.com

mpieza otra etapa de la revista. Los nuevosresponsables de su edición acogemos el pro-yecto para los próximos 2 años con ganas eilusión y con el compromiso de intentar man-tener el nivel actual.

En este número puede verse que hemoscontado con la participación de un gran núme-ro de Unidades de Reumatología de la Comu-

nidad Valenciana. Entre autores y revisores contamos conReumatólogos de un gran número de hospitales, así: Generalde Castellón, General de Valencia, La Plana, La Fé, Malvarro-sa, Dr. Peset, Gandía, Villajoyosa, San Juan, Elche, Elda yGeneral de Alicante, a todos los que, desde aquí, quiero darpersonalmente las gracias.

Puede parecer, ciertamente, endogámico, pero, habidacuenta de los pocos que somos comparados con otras Comuni-dades Autónomas, es lo esperable y, en cualquier caso, reflejala capacidad de colaborar juntos en proyectos comunes y nosólo en éste de la Revista.

Además, como puede verse, la revista abre las puertas adiferentes disciplinas y recibe colaboraciones cada vez másvariadas, véase en este número, por ejemplo, un estudio hechoen Unidades de Rehabilitación u otro hecho en una Consultade Enfermería.

Por otro lado, nos enorgullece especialmente la participa-ción de los residentes de las 2 unidades docentes existentes ennuestra Comunidad, que han aportado sendos artículos. Esobvio que deseamos para nuestros residentes un futuro llenode publicaciones en revistas de alto impacto, pero dicho obje-tivo conlleva un entrenamiento previo que bien pueden reali-zar empezando a escribir para nuestra revista, y en la queencontrarán nuestra ayuda y apoyo y las puertas abiertas.

Por tanto, gracias a todos por vuestro trabajo, nuestramisión sólo será la de “dirigir el tráfico”, pero no sería posiblesin vuestra colaboración e interés. Esta revista es uno de nues-tros medios de expresión y difusión, un reflejo de quienessomos y qué hacemos, que sea, pues, lo que vosotros queráishacer de ella.

Cristina Fernández CarballidoEditora de la Revista de la SVR

Nueva etapa

ACTUALIDAD CIENTÍFICA |

Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;5:1

Editorial

E

Normas de publicación de trabajos

La Revista de la Sociedad Valencianade Reumatología (Rev. Sociedad Val.Reuma.), es una publicación semes-

tral, orientada para la formación, informa-ción y expresión de los socios de la SVR.

La Rev. Sociedad Val. Reuma., puedeincluir las siguientes secciones:

1. SECCIÓN DE CONTENIDO CIENTÍFICO:�Editorial�Original �Revisión y puesta al día de la SVR�Presentación de casos y dificultades �Cartas al Director�Galería de imágenes�Buzón de la evidencia�Bibliografía comentada�Herramientas y utilidades para la práctica clínica

2. SECCIÓN DE AGENDA/NOTICIAS:�Entrevista�Noticias/Agenda SVR�Grupos de trabajo. Estudios en marcha�Buzón del socio�Biografía. Datos históricos de la SVR �Consulta jurídica�Ocio/Cultura/Viajar y Conocer la Comunidad

NORMAS DE PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA REVISTA DE LA SVR:

1.- Los trabajos serán mecanografiadosen español, a doble espacio en hojas DIN-A4numeradas correlativamente, empleandouna sola cara. Se remitirán en soporte infor-mático a la dirección de correo electrónico:[email protected] y copia enpapel a la sede de la SVR (Avda de la Plata,nº 20. 46013 Valencia).

2.- En la primera página figurará el títulodel trabajo, nombre y apellidos del autor oautores, seguido por el nombre del Centrode Trabajo. En la esquina inferior derechafigurará el nombre, la dirección postal y decorreo electrónico del autor con quien debemantenerse correspondencia.

3.- Originales: Se refiere a trabajos sobrecualquier campo de la patología reumática.En la segunda hoja figurará un resumen, conun máximo de 200 palabras en español, des-cribiendo los objetivos, metodología, resulta-

dos y conclusiones del trabajo. En esta mismahoja se incluirán tres palabras clave, que faci-liten la identificación del trabajo, con las mis-mas características de idioma. Los apartadosque debe incluir son: introducción; pacientes,material y método; resultados; discusión; ybibliografía. La extensión máxima será de 12folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, a dobleespacio y se admitirán hasta un máximo de 6figuras y 6 tablas.

4.- Presentación de Casos Clínicos: Enla segunda hoja figurará un resumen delcaso, con un máximo de 100 palabras enespañol. En esta misma hoja se incluirán trespalabras clave, que faciliten la identificacióndel trabajo, con las mismas características deidioma. A continuación el esquema a seguirincluirá; introducción, descripción del caso ydiscusión. La bibliografía incluirá un máxi-mo de 15 citas. La extensión máxima será de5 folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, adoble espacio y se admitirán hasta un máxi-mo de 3 figuras y 3 tablas. Una vez presenta-do el caso, se incluirá en formato de tabla ocaja, a juicio del autor, las dificultades delcaso y tras la discusión del mismo, las llama-das de atención o aprendizaje del mismo.

5.- Cartas al Director: En esta secciónse publicarán objeciones o comentarios rela-tivos a artículos o casos clínicos publicadosrecientemente en la Revista. La extensiónmáxima será de 2 folios como máximo y seadmitirá una figura o una tabla. La bibliogra-fía será de 10 citas como máximo.

6.- Revisión y puesta al día: En esteapartado se incluirán en formato de resumen,las charlas de los ponentes invitados, presen-tadas en las reuniones, Simposium y/o Con-gresos de la SVR. La extensión máxima seráde 5 folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, adoble espacio y se admitirán hasta un máxi-mo de 3 figuras y 3 tablas. El autor incluiráun máximo de 5 aspectos relevantes de surevisión, que podrán ser incluidas en el apar-tado de Conclusiones.

7.- Galería de Imágenes: Se admitiránimágenes sobre cualquier campo de la Reu-matología. Se deberá aportar la interpreta-ción de la misma, con una extensión máximade 100 palabras.

8.- Buzón de la Evidencia: En esta sec-ción se intentará contestar, según la mejorevidencia posible, a preguntas surgidas en lapráctica clínica cotidiana. En la estructura depresentación, quedará al inicio de forma

clara la formulación de la pregunta. Poste-riormente la contestación, en un máximo de3 folios, describirá la ruta de búsqueda reali-zada, los comentarios y conclusiones. Seadmitirán un máximo de 20 citas y hasta 2tablas. Se podrán remitir preguntas con sucontestación realizado por alguno de lossocios de la SVR, o preguntas a contestar enesta sección mediante el apartado de buzónde socio y ser contestadas por alguno de lossocios de la SVR, designado por el ComitéEditorial de la Rev. Sociedad Val. Reuma.

9.- Herramientas útiles en la asistencia:En este apartado se aceptarán aportaciones delos socios de la SVR, en forma de tablas, for-mulaciones, árboles de decisión, frases oaxiomas clínicos contrastados, etc, que pue-dan ser de utilidad para la práctica clínica coti-diana. La extensión máxima será de 1 folio.

10.- Bibliografía comentada: A peti-ción del Comité Editorial de la Rev. Socie-dad Val. Reuma. y por ser considerados deinterés, se publicarán por encargo, comenta-rios o análisis de trabajos publicados a nivelnacional o internacional. La extensión máxi-ma será de 2 folios.

11.- Grupos de trabajo y Estudios enmarcha: Se incluye la publicación de infor-mación acerca de los grupos de trabajo, den-tro de la SVR, en cualquier aspecto de la pato-logía reumática y de los estudios en fase derealización o en fase de diseño, con el ánimode aumentar la participación en los mismos.

12.- Buzón del socio: En esta sección sepodrán recibir comentarios, ideas y sugeren-cias de los socios de la SVR, en aspectosreferidos a la propia SVR o a la Revista, encualquiera de sus apartados.

13.- Resto de secciones, quedará a criteriodel Comité Editorial de la Rev. Sociedad Val.Reuma. para su publicación en cada número:entrevista, noticias/agenda, biografía y/odatos históricos de la SVR, consulta jurídica,ocio, conocer la Comunidad Valenciana.

El Comité Editorial de la Rev. SociedadVal. Reuma. acusará recibo de los trabajosenviados e informará de su aceptación porcorreo electrónico. Este mismo comité sereserva el derecho a rechazar los trabajosenviados, así como proponer modificacionesen ellos, cuando lo considere necesario.

Las fechas límite para remitir paravalorar su publicación en cada número(trabajos, consultas, imágenes, etc), serán:15 de Junio y 15 de diciembre, de cada año.

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Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;5:6-14

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INTRODUCCIÓN

Los dos métodos principales utili-zados en la investigación clínicason los ensayos clínicos (EC) y los

estudios observacionales. Mientras queaquellos tienen la virtud de ser los únicosque pueden establecer relaciones causalesentre los factores de enfermedad y susconsecuencias, su alto coste y breve dura-ción en el tiempo explica que solo se apli-quen en contextos muy específicos, queen la mayor parte de los casos está relacio-

nado con el estudio de fármacos para eltratamiento de enfermedades.

Los estudios observacionales (EO),por el contrario, son mucho más econó-micos de realizar y permiten seguimien-tos de mucha mayor duración. Esto leshace particularmente interesante para elestudio de las enfermedades crónicas1.Si bien los EO bien no tienen propieda-des inferenciales directas, sus resultadosson útiles tanto desde un punto de vistaepidemiológico como para comprender

el estado actual del uso de fármacos enlas enfermedades crónicas. Asimismo,estos estudios permiten obtener infor-mación prospectiva de tipo muy variadoen estas enfermedades, incluyendo fac-tores pronósticos, eficacia y efectossecundarios de fármacos, variabilidaden el uso de fármacos2, y desenlacesrelacionados con la salud3, entre otrosmuchos.

Uno de los mayores inconvenientesde la investigación clínica es el proceso

Objetivo: Diseñar y probar un sistema de recogida de datos clínicospara artritis reumatoide, basado en formularios Web que los pacien-tes rellenan por sí mismos.Material y Método: Proyecto piloto ejecutado en 8 centros de laComunidad Valenciana Se ha diseñado un sistema de entrada dedatos para pacientes con artritis reumatoide, basado en claves unívo-cas y permisos de acceso jerarquizados. Los pacientes cumplimentanun formulario Web en su domicilio que incluye datos demográficos,diagnósticos, tratamientos actuales y anteriores, y HAQ de 20 pre-guntas. Al finalizar la sesión pueden imprimir un informe de resumende los datos introducidos.Resultados: Se ha desarrollado un sistema Web semiautomatizadoque permite a los pacientes entrar información clínica de forma

directa, con generación automática de claves de acceso. El sistemaestá programado en PHP y los datos se almacenan en una base dedatos online tipo MySQL. Actualmente se dispone de datos clínicos de65 pacientes, incluidos por 8 reumatólogos de 6 centros. Aproxima-damente un 40% de pacientes han rehusado participar debido princi-palmente a falta de acceso a Internet. Conclusión: La recogida de datos clínicos directamente a partir delpaciente es una posibilidad real y que en este estudio ha demostradoser factible y aceptable por los pacientes. Dado que este modelo noimplica sobrecarga asistencial para el médico y permite una monito-rización más detallada de la situación del paciente, se propone unageneralización y valoración formal en estudios prospectivos a mayorescala.

MEDIREUMA: Protocolo y metodología de un estudioobservacional de estados de salud y tratamiento depacientes con poliartritis en la Comunidad ValencianaBELMONTE SERRANO M1,ARRUFAT S1, ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR J2, NAVARRO F3, LERMA JJ1, CASTELLANO JA4,VALERO JL5, CAMPOS C6,CARRO A7, IVORRA J8

Secciones de Reumatología de: 1Hospital General de Castellón; 2Hospital Marina Baixa; 3Hospital General Elx; 4Hospital Arnau de Vilanova; 5Hos-pital La Fé; 6Hospital General de Valencia; 7Hospital La Plana, 8Hospital Dr. Peset

Correspondencia: Dr. Miguel Belmonte - Sección de Reumatología - Hospital General de Castellón - Avda Benicasim s/n - 12004 Castellón�[email protected]

Palabras clave: Estudios observacionales, base de datos,World wide web, HAQ, autocumplimentación de formularios por elpaciente.

� RESUMEN

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de recogida de datos mediante formula-rios de papel, que ocupan tiempo delmédico y requieren ser procesados porsecretarias o empresas especializadas eninvestigación clínica. Además, es preci-so establecer un sistema de control decalidad para asegurarse que los datosfinalmente recogidos en las bases dedatos son fiables y no tienen un númeroexcesivo de errores de codificación o deentrada de datos.

Un método alternativo al uso de for-mularios de papel es la entrada directade la información de interés a la base dedatos por el propio paciente. De estaforma se evitan errores de transcripcióny codificación y aumenta la fiabilidadde la información recopilada. Estaentrada de datos puede realizarse usan-do dispositivos electrónicos (PDA obien ordenador) o bien mediante formu-larios web usando la red Internet. El usode ordenadores para recopilar directa-mente datos de los pacientes es una tec-nología ya bien establecida4 que ha mos-trado respuestas con buena consistenciainterna cuando se administra medianteWeb5,6,7,8,9. Existen ya datos publicadosque indican que los formularios webpueden minimizar costes, facilitar lasrespuestas de los participantes, y permi-tir una diseminación rápida de los resul-tados de una investigación10,11.

En el ámbito de la reumatología, unwebsite pionero en la realización deencuestas epidemiológicas y seguimien-to de pacientes reumáticos es Web-Quest, relacionado con el NationalDatabank for Rheumatic Diseases12 diri-gido por el Dr. Frederick Wolfe(http://www.arthritis-research.org/web-quest.htm). En este website modélicolos pacientes se inscriben online paraparticipar en un programa de encuestasde salud que conforman un seguimientolongitudinal de pacientes reumáticos.Nuestro proyecto está en esta mismalínea, con algunas peculiaridades. Dehecho, existe un precedente de recogidade datos por formularios web en laSociedad Española de Reumatologíaque es el proyecto Biobadaser13; sinembargo, en ese proyecto los datos sonentrados por el propio médico, no por el

paciente, lo que implica una sobrecargaasistencial y una menor colaboración delo que sería deseable en términos gene-rales. En nuestro proyecto, contamoscon el entusiasmo del paciente por parti-cipar en los procesos terapéuticos y deestudio de su propia enfermedad, comofactor decisivo para mejorar el índice deentrada de datos.

En un estudio de este tipo son nume-rosas las preguntas que pueden surgir ya las que dicho estudio puede ayudar adar respuesta. Muchas de ellas aparecensegún se analizan los datos durante elseguimiento de los pacientes.

Como preguntas básicas de investi-gación, sería de interés conocer en lospacientes afectos de poliartritis cróni-cas:

1. Tipos de tratamientos antirreumá-ticos utilizados, incluyendo FARAL ycorticoides

2. Variabilidad en el uso de antiinfla-matorios no esteroideos. Efectos secun-darios y causas de abandono / cambio detratamiento de AINES

3. Evolución de la capacidad funcio-nal a lo largo del tiempo. Estudio de fac-tores pronósticos.

4. Evolución de la calidad de vida delos pacientes y relación con los trata-mientos recibidos

5. Satisfacción con la asistencia sani-taria recibida / percibida por el paciente

6. Uso de recursos sanitarios porestos pacientes.

7. Implicaciones de la enfermedadsobre la capacidad laboral de los pacien-tes

Presentamos a continuación la meto-dología y resultados preliminares delestudio piloto realizado en varios cen-tros de nuestra Comunidad Valenciana.

MATERIAL Y METODOSHemos revisado varios modelos de des-arrollo de sistemas de encuesta online,sobre los que nos hemos basado parcial-mente para establece la metodología denuestro sistema14,15,16.

Aplicación informática: Se ha des-arrollado un software específico derecogida de datos mediante formulariosWeb usando lenguaje de programaciónPHP y una base de datos central deMySQL alojada en un proveedor priva-do de servicios de Internet (online.net).El acceso al sistema de recogida dedatos está protegido por contraseña y latransmisión de datos se realiza mediantesistema de conexión segura SSL. Lacapacidad de almacenamiento es prácti-camente ilimitada, y se dispone de hasta10 accesos simultáneos.

Respecto a la seguridad, solo elpaciente y su médico dispondrán declave y contraseña para entrar o accedera sus datos. No se solicitará información

TABLA 1

DESGLOSE DE PACIENTES SEGÚN SU TIPO DE ENFERMEDAD

N %

Artritis psoriásica 8 12,3

Artritis Reumatoide 35 53,8

Espondilitis anquilosante 3 4,6

Falta especificar 1 1,5

Lupus eritematoso 2 3,1

Otras colagenosis 3 4,6

Otras espondiloartropatías 6 9,2

Otras poliartritis 1 1,5

Poliartritis no diferenciadas 1 1,5

Vasculitis 1 1,5

No especificada 4 6,2

Total 65 100,0

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personal del paciente, salvo sus inicialesy datos básicos. Todo el proceso seguirála normativa de la Ley Orgánica de Pro-tección de Datos. Los valores de loscuestionarios se graban al finalizar laentrada de datos del paciente, cuandoéste sale del sistema. Estos datos nopueden modificarse posteriormente nipor el paciente ni por su médico.

Población de estudio: Pacientes delsistema sanitario de la ComunidadValenciana, con inflamación objetivadapor un médico en al menos 3 articula-ciones simultáneamente, durante almenos 3 meses continuados. No se limi-tan los diagnósticos, aunque es preferi-ble que se trate de pacientes con diag-nóstico establecido: artritis reumatoide,espondiloartropatías, y colagenosis fun-damentalmente.

La población diana son pacientes condiversos tipos de poliartritis crónica. Seha elegido este grupo de pacientes por-que es relativamente abundante en lasconsultas de reumatología, y porquesuelen tener buenas relaciones de empa-tía con sus médicos dado el seguimientohabitual que implica su enfermedad.

Dado que se trata de una fase piloto,se ha implementado inicialmente en unnúmero reducido de centros de laComunidad Valenciana, en cada uno delos cuales participa al menos un faculta-tivo titulado en reumatología. Cada cen-tro propone la participación de formaconsecutiva a los pacientes que acudan arevisión en consultas afectos de poliar-tritis crónica. El objetivo es incluir almenos 30 pacientes por centro en el sitioWeb.

Operativa: Los propios médicos queatienden habitualmente a los pacientesson los encargados de instarles a partici-par en el estudio. Se explica la finalidaddel proyecto y sus posibles efectos bene-ficiosos, tanto a nivel social como indi-vidual. También se confirma al pacientela anonimización de sus datos persona-les, de acuerdo con la LOPD.

Los pacientes reciben una tarjeta enla que consta una dirección web dondepueden registrarse de forma gratuita einmediata. En el dorso de la tarjeta, elmédico señala el tipo de enfermedadque padece el paciente y la fecha aproxi-mada del diagnóstico. Alternativamen-

te, el médico puede imprimir dichocódigo en una hoja que incluye el con-sentimiento informado y las instruccio-nes básicas de acceso. En la fase actual,el médico no tiene que incluir otra infor-mación, por lo que este acto no implicaapenas sobrecarga de tiempo asistencialpara el médico en el momento de reclu-tamiento del paciente. En caso de queéste acepte, el médico anota el nombre,teléfono, enfermedad y número de His-toria Clínica en un listado, y pide alpaciente su firma, como confirmaciónde su consentimiento a participar en elestudio.

Cuando el paciente regresa a su casa,o bien en la propia consulta, si existeacceso y se considera oportuno por elmédico, el paciente se conecta a un ser-vidor web donde deberá registrarse conun código unívoco alfanumérico que leidentificará cada vez que acceda al sis-tema. En la primera ocasión que entre enel sistema, se le presenta un texto deconsentimiento informado para recon-firmar su aceptación de participación enel estudio, que deberá aceptar obligato-riamente para continuar con el resto dela encuesta.

El estudio de seguimiento se basa enresponder a una serie de preguntas ycuestionarios relacionados con temas desalud. Los cuestionarios utilizadoshabrán sido formalmente validados pre-viamente, y fueron consensuados porlos investigadores en su reunión inicial.

El paciente puede rellenar por simismo los cuestionarios o bien ser ayu-dado por una tercera persona, pero entodo caso se le insiste que las respuestasdeben ser personalmente suyas y en nin-gún caso interpretadas por otras perso-nas.

Los cuestionarios propuestos, en tér-minos generales, son:

1. Datos demográficos del paciente:fecha nacimiento, sexo, ciudad de resi-dencia, etc.

2. Datos clínicos básicos: Hospital,código del médico que la atiende habi-tualmente, enfermedad que padece,comorbilidades, tratamientos antirreu-máticos anteriores

3. Cuestionarios de desenlaces de



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FIGURA 1

ESQUEMA DE LA OPERATIVA DE MEDIREUMA

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salud: HAQ, EuroQoL, SF12, etc. segúnse establezcan por los investigadores.Actualmente está implementado elHAQ20 con sistema automático de sco-ring.

4. Tratamiento antirreumático actual,incluyendo AINEs, FARAL y biológi-cos. Este cuestionario incluye impresiónde eficacia percibida por el paciente,valoraciones estandarizadas (VAS dolory VAS actividad del paciente) así comonotificación de efectos secundarios ycausa de abandono o cambio de trata-mientos.

En la figura 1 se muestra un resumenesquemático de la operativa de Medi-Reuma.

Informes: Cuando el paciente acce-de al sistema, al terminar de cumpli-mentar los formularios clínicos y deHAQ el programa le solicita que impri-ma un informe de forma automática conlos resultados de la encuesta realizada.La intención es que el paciente llevedicho informe a su médico en la próxi-ma visita que realice para facilitarle elseguimiento, comprobar que se ha reali-zado el cuestionario, y evaluar la evolu-ción de su enfermedad. Este informe esuna importante herramienta de feed-back que mejora el grado de participa-ción de médico y paciente, estimula elcumplimiento de la entrada de datos yaumenta la importancia clínica del pro-yecto.

Por otro lado, cada médico disponede una clave de acceso personalizada,basada en su número de colegiado, quele permite listar sus pacientes y revisarlos resultados de las encuestas cumpli-mentadas por sus pacientes. En una faseposterior, podrá obtener informes deresumen de los principales parámetrosclínicos y demográficos de interés en supoblación. Asimismo le permitirá anotarcomentarios para cada paciente en casonecesario, incluyendo fecha y causa deéxitus si procede.

Seguimiento: El seguimiento longi-tudinal se realiza en forma de nuevassesiones de entrada de datos, que se pro-ponen con periodicidad al menossemestral. En una fase más elaboradadel proyecto, el paciente recibirá un

recordatorio vía email cada seis mesesrecordándole el interés del proyecto y lanecesidad de volver a entrar en el siste-ma para actualizar su información clíni-ca rellenando de nuevo los formulariosclínicos. Estos recordatorios se repeti-rán semanalmente hasta 3 veces conse-cutivas hasta que el paciente entre denuevo en el sistema. Si aún así el pacien-te no actualiza su información, se lenotificará a su médico para que en lasiguiente visita solicite al paciente sucolaboración o bien le de de baja del sis-tema, indicando la razón de la baja, si seconoce. En caso de fallecimiento, elmédico anotará la fecha y motivo y loentrará en la base de datos.

Incentivos a la participación: Paralos pacientes: El informe clínico impre-so reasegura su papel como elementoactivo en la evaluación y tratamiento desu propia enfermedad. La adecuadavaloración de su importancia por partede su médico será importante para refor-zar su participación en sesiones poste-riores. Además de este importante estí-mulo, en la fase de implementación setendrá un área del paciente en la que al

entrar en el website se ofrecerá informa-ción sobre enfermedades, asociaciones,y tal vez otros posibles incentivos mate-riales adicionales.

Para los médicos: En la fase piloto seha previsto una pequeña asignación eco-nómica para los centros participantes enel proyecto. En las fases de desarrollo,se espera que los informes generadostras cada sesión será suficiente estímulode participación, dada su gran utilidadcomo instrumento clínico para la valo-ración clínica de los pacientes y la tomade decisiones clínicas.

RESULTADOSActualmente se ha finalizado la primeraparte del desarrollo de la plataformaweb, que se encuentra totalmente opera-tiva. El proyecto se encuentra alojado enun servidor seguro de tipo comercial, alque se entra por un portal web accesibleen http://www.medireuma.com y cuyaportada se muestra en figura 2.

El sistema actual tiene dos compo-nentes, el del médico y el del paciente.Cada uno tiene una vía de acceso distin-ta a zonas de trabajo separadas. El médi-



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FIGURA 2

PORTADA DEL WEBSITE DE MEDIREUMA. OBSÉRVESE LOS DOS BOTONES DE ACCESO,PARA MÉDICOY PARA PACIENTE

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co que desea acceso al sistema, tanto demédicos como de pacientes, se realizaexclusivamente por invitación previa deldirector del proyecto. A los interesadosen acceder que acrediten su condicióncomo médico o como paciente con undiagnóstico reumático de poliartritis, seles otorga una clave y una contraseñaque pueden modificar posteriormente.La clave del médico, para simplificar yque sea fácil de recordar, es una combi-nación de la provincia y del número decolegiado (7 dígitos en total). Al pacien-te su médico le otorga una clave aleato-ria de 8 dígitos personal y unívoca, bien

sea con tarjeta prediseñada o bien gene-rada por el sistema a petición del médi-co, que el paciente debe introducir cadavez que desea acceder al sistema.

La primera vez que el paciente acce-de al sistema se le solicitan sus datosdemográficos y personales básicos, asícomo una dirección email donde puedaenviarse un recordatorio si olvida sucontraseña. Además esta direcciónemail se utilizará para enviarle un men-saje semestral que le recuerde la necesi-dad de volver a acceder al sistema pararealizar un nuevo cuestionario. De estaforma nos aseguramos que el paciente

realiza los cuestionarios de forma perió-dica, de forma automática.

En esta primera sesión se solicita alpaciente que introduzca su diagnósticoy varios datos clínicos relevantes (FR,B27, etc) previamente anotados por sumédico en la tarjeta de invitación, queincluye también el código de acceso delpaciente (figura 3). A continuación sesolicita información sobre los trata-mientos previos y otros datos clínicos deinterés, como cirugía articular o enfer-medades concomitantes. Estos datosdemográficos y clínicos básicos ya nose preguntan en sucesivas sesiones peropueden actualizarse siempre que elpaciente lo vea necesario.

En cada sesión se solicitan datossobre el tratamiento antirreumáticoactual y de resultados de salud. Se inclu-yen varias preguntas en formato de esca-la visual análoga (VAS) y el cuestiona-rio HAQ completo de 20 preguntas, elcual es puntuado de forma totalmenteautomática. El paciente puede incluircomentarios personales dirigidos almédico para su revisión en la próximavisita, según el modelo mostrado en lafigura 4.

Finalizada la sesión, se le pide alpaciente que imprima una hoja resumencon los datos clínicos más importantes,para que se la entregue al médico en lasiguiente visita de revisión que realice.Esta hoja resumen es el documento prin-cipal de resultado de la encuesta y semuestra en la figura 5.

Herramientas del médico y epidemio-lógicas

Cada médico puede visualizar un lis-tado de los pacientes que él ha invitado aentrar en el sistema. Para cada pacientepuede ver sus datos básicos y el númerode cuestionarios que ha cumplimentadohasta ese momento (ver figura 6). Pul-sando sobre la fila de un caso individualse abre una nueva ventana con un listadoque muestra cada uno de los cuestiona-rios realizados por ese paciente, con unresumen de los principales parámetros ovariables de interés (VSG, PCR, HAQstore, etc.). Si se pulsa sobre la filacorrespondiente a uno de los cuestiona-



Originales

TABLA 2

DATOS DEMOGRÁFICOS Y DESCRIPTIVOS DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTOS

DE LOS PACIENTES QUE HAN PARTICIPADO EN EL ESTUDIO (N=65 SUJETOS)

N %

Sexo Mujeres 38 58

Edad Edad (media, DS) 56 14

Provincia Castellón 44 67

Valencia 2 3

Alicante 19 29

Años Evol <2 años 53 81

>2 años 12 18

Manifestaciones Artritis manos 41 63

Rigidez >1 hora 27 41

Nódulos 12 18

Psoriasis 7 11

Sacroileitis 7 11

FR+ 24 37

CCP+ 20 31

ANA+ 16 25

B27+ 7 11

FARAL Metotrexato 55 85

Leflunomida 22 34

Sales de oro im 5 8

Cloroquina 11 17

OH-cloroquina 13 20

Azatioprina 1 1,5

Biológicos Infliximab 6 9

Adalimumab 11 17

Etanercept 10 15

Micofenolato 1 1,5

Anakinra 1 1,5

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rios individuales, se abre otra ventanaque muestra la hoja resumen de datos ycuestionarios de la sesión correspon-diente.

Actualmente, el coordinador de labase de datos puede descargar de formaautomática, pulsando un simple enlace,la base de datos completa tanto depacientes como de visitas en formatoExcel a su ordenador para realizar análi-sis estadísticos y epidemiológicos.

Participación y aceptación del entor-no por los pacientes

Hasta Febrero de 2008 han participa-do 8 especialistas reumatólogos, conta-bilizando un total de 74 formularioscorrespondientes a 65 pacientes condiversas artropatías, mayormente artri-tis reumatoide (ver Tabla 1 y figura 7).En la Tabla 2 se describen los datosdemográficos y de caracterización clíni-ca y de tratamiento más relevantes paralos pacientes aquí estudiados.

Por ahora, solo hemos podido reali-zar una evaluación preliminar, no for-mal, de la aceptación del sistema en elcentro coordinador del proyecto piloto.Aproximadamente un 30% de lospacientes rehusaron utilizarlo, debidomayormente por falta de disponibilidadde acceso a Internet en su domicilio, obien por falta de ayuda para el uso delentorno web y del ordenador personal.Un 40% aproximadamente de los queaceptaron utilizarlo necesitaron apoyotécnico de familiares (hijos o nietoshabitualmente) para realizar los cuestio-narios.

DISCUSIONLa toma de decisiones clínicas se basahabitualmente en información delpaciente obtenida de forma indirecta,bien sea a través del médico (anamnesis,exploración) o mediante técnicas com-plementarias (estudios de laboratorio ode imagen). Pincus y Wolfe han demos-trado con sus grandes bases de datosobservacionales que la informaciónaportada directamente por el paciente,mediante cuestionarios autocumplimen-tados, es tan eficaz o más que los datosclínicos clásicos (exploración y analíti-

cas, fundamentalmente) para interpretarel estado de salud del paciente9,17 y elefecto de los tratamientos18, siendo puesde gran ayuda para la toma de decisio-nes clínicas.

Durante la práctica clínica diaria segenera una gran cantidad de informa-ción que, de ser recogida sistemática-mente, sería de una enorme utilidadcomo estudio observacional y para latoma de decisiones del médico. Comoconsecuencia, el uso de cuestionarios desalud y calidad de vida en las consultasmédicas ha aumentado de forma progre-siva en los últimos años. Un problemaimportante relacionado con estas prácti-cas es que la adquisición de informacióny la codificación de los cuestionariosdependen habitualmente de la disponi-

bilidad y voluntariedad del personaladministrativo o de enfermería, que confrecuencia están sobrecargados conotras tareas. En este punto, el desarrollode sistemas de online en los que elpaciente entra responde los cuestiona-rios directamente sobre una pantalla,ofrece grandes ventajas potenciales.

El acceso a una base de datos a travésde un interfaz web permite: ubicuidad(acceso desde cualquier ordenadorconectado a Internet), ausencia de erro-res de transcripción de datos (los datosno son manipulados sino que el propiopaciente los introduce en el sistema,donde se almacenan automáticamente),flexibilidad (es fácil implementar cues-tionarios específicos para cada tipo depatología) y versatilidad (es posible



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FIGURA 3

DORSO DE LA TARJETA QUE SE ENTREGA AL PACIENTE INICIALMENTE.

FIGURA 4

RESUMEN DE LOS ELEMENTOS DE HAQ QUE SON PUNTUADOSAUTOMÁTICAMENTE,Y LOS

COMENTARIOS DEL PACIENTE RELATIVOS A ESA VISITA

La clave unívoca de acceso se ha resaltado con un círculo. El médico cumplimentalas casillas del diagnóstico y de algunas variables básicas, y estampa su sello en lacasilla grande.

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crear formularios que actúen de formainteractiva, cambiando las preguntas arealizar en cada momento, en funcióndel perfil de las respuestas del pacien-te)19.

El uso de cuestionarios basados enplataformas web ha demostrado ser efi-ciente y coste-efectivo6,20 y existe unatendencia progresiva a un mayor uso deeste tipo de recursos online como siste-ma de captura de información clínicadirecta21.

El sistema que hemos desarrolladopermite la captura de datos clínicosdirectamente del propio paciente. Sebasa en un interfaz web conectado a unabase de datos central, en el cual elpaciente puede introducir y modificarsus datos demográficos, de actividad dela enfermedad, de los tratamientos encurso, y de calidad de vida. Para evitar

usos inapropiados, un usuario de Inter-net solo puede acceder al sistema si reci-be previamente una clave aleatoria quese genera automáticamente a demandadel facultativo que le invita a usarlo.Habitualmente el paciente entra en elprograma desde su domicilio, pudiendoser ayudado por una persona más joveny con mayores conocimientos del inter-faz web. Se enfatiza sin embargo lanecesidad de que las respuestas a laspreguntas provengan del propio pacien-te, y evitar la interpretación por los posi-bles ayudantes, que de este modo intro-ducirían un sesgo inaceptable.

El entorno aquí desarrollado se haplanteado con un doble objetivo: comoherramienta de investigación y comoherramienta clínica. Así, el pacienteimprime una hoja resumen con los datosclínicos (tratamientos, calidad de vida)

al final de cada sesión. En la siguientevisita, el paciente aporta dicha hoja almédico para que éste valore los resulta-dos y le ayude a tomar nuevas decisio-nes clínicas. Se establece así un sistemaretroalimentado entre médico y pacienteque estimula la participación en el pro-yecto y que le da un sentido clínico yasistencial. El médico puede ver en supantalla la lista de evaluaciones realiza-das por un paciente dado, y un resumende resultados en forma de tabla. En lasiguiente versión del sistema, el médicopodrá ver la evolución de diversos pará-metros (VSG, PCR, DAS28, HAQ) deforma gráfica. Por otra parte, los datosintroducidos son acumulados continua-mente en una base de datos central, loque permite realizar análisis estadísticosfácilmente y son fuente de datos paradiversos posibles proyectos de investi-gación, tanto epidemiológica como derelación entre tratamientos y resultadosde salud.

Solo los sistemas informáticos inte-grados en el propio proceso asistencialtienen potencial de futuro a largo plazo.Los sistemas basados en una recogidamanual de datos en formularios de papelprecisan una logística de data manage-ment que solo se sostiene si se disponede amplios recursos económicos y depersonal, como sucede en los ensayosclínicos y en los observacionales patro-cinados, a corto plazo, siendo inapropia-do para el seguimiento continuado depacientes en la mayoría de entornos clí-nicos.

El proyecto piloto que aquí presenta-mos ha demostrado ya ser plausible yaceptable por un alto porcentaje depacientes. Los motivos principales quemotivaron falta de participación fueronausencia de conexión a Internet en eldomicilio, y edad avanzada en ausenciade apoyo familiar. Los pacientes ancia-nos con hijos o nietos conocedores delentorno web pudieron participar sindemasiados problemas en el estudio.

Nuestra experiencia, así como lascada vez mas numerosas publicacionesen Medline sobre sistemas de encuestasa pacientes mediante sistemas online,sugieren que este tipo de sistemas de



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FIGURA 5

HOJA RESUMEN QUE SE MUESTRA AL FINAL DE LA ENCUESTA,Y QUE EL PACIENTE IMPRI-ME PARA ENTREGAR A SU MÉDICO EN LA SIGUIENTE VISITA

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recogida de datos van a tener una rele-vancia cada vez mayor en el futuro. Esprevisible una integración de recogidade datos con cuestionarios de salud delpaciente en sistemas médicos másamplios, como es el sistema asistencialAbucasis. En general, los pacientes sue-len tener una actitud positiva a la hora deceder sus datos clínicos para un buenuso a través de Internet22. Sin embargo,la recopilación directa de datos desde elpaciente a través de Internet no estáexenta de posibles problemas y sesgos,incluyendo la disponibilidad de acceso ala red, familiaridad y cultura informáti-ca previa y la predisposición personal demédicos y pacientes, por lo que es nece-sario realizar estudios específicos adi-cionales para conocer las posibilidadesreales de implementación de estas nue-vas tecnologías en la práctica clínicadiaria y la investigación clínica.

AGRADECIMIENTOSAgradecemos a MSD su apoyo y patro-cinio en el desarrollo del sitio y la plata-forma web y de la base de datos. A laFundación Valenciana de Reumatologíapor su apoyo logístico en la gestiónmaterial y económica correspondiente.A los hospitales y médicos participantesen el proyecto, y especialmente a lospacientes que han colaborado con elestudio. Los centros participantes son:Hospital General de Castellón, Hospitalde La Plana, Hospital La Fe, HospitalPeset, Hospital Arnau de Vilanova, Hos-pital Marina Baixa, Hospital d’Elx,Hospital General de Valencia.

� BIBLIOGRAFÍA1.- Pincus T, Swearingen C, Wolfe F.Toward a multidimensional HealthAssessment Questionnaire (MDHAQ):assessment of advanced activities ofdaily living and psychological status inthe patient-friendly health assessmentquestionnaire format. Arthritis Rheum.1999;42(10):2220-30.2.- Wolfe F, Hawley D. Characteristicsof patients beginning a newly releasedDMARD: Expected response andpatient selection. Arthritis Rheum.1999;42:S75.

3.- Wolfe F, Pincus T. Listening to thepatient: a practical guide to self-reportquestionnaires in clinical care. ArthritisRheum. 1999;42(9):1797-808.4.- Slack WV, Slack CW. Patient-com-puter dialogue. N Engl J Med. 1972;286:1304–9.5.- Bell DS, Kahn CE. Health statusassessment via the World Wide Web. JAm Med Inform Assoc. 1996; Suppl:338–42.6.- Schleyer T, Forrest J, Kenney R,Dodell D, Dovgy N. Is the Internet use-ful in clinical practice? J Am DentAssoc. 1999; 130: 1502-11.7.- Eysenbach G, Diepgen TL. Epidemio-logical data can be gathered with WorldWide Web. BMJ. 1998;316 (7124): 72.

8.- Fawcett J, Buhle EL Jr. Using theInternet for data collection: an innovati-ve electronic strategy. Comput Nurs.1995;13(6): 273-99.- Soetikno RM, Mrad R, Pao V, LenertLA. Quality-of-life research on theInternet: feasibility and potential biasesin patients with ulcerative colitis. J AmMed Inform Assoc. 1997;4(6): 426-35.10.- Braithwaite D, Emery J, De Lusig-nan S, Sutton S. Using the Internet toconduct surveys of health professionals:a valid alternative? Fam Pract. 2003Oct;20(5):545-51. 11.- Houston JD, Fiore DC. Onlinemedical surveys: using the Internet as aresearch tool. MD Comput. 1998;15(2):116-20.


Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008,2;5:6-14

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FIGURA 6

HOJA RESUMEN QUE SE MUESTRA AL FINAL DE LA ENCUESTA,Y QUE EL PACIENTE IMPRI-ME PARA ENTREGARA SU MÉDICO EN LA SIGUIENTE VISITA

FIGURA 7

LISTADO DE MÉDICOS PARTICIPANTESY NÚMERO DE PACIENTES EN LA FASE PILOTO

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12.- WebQuest National Databank forRheumatic Diseases13.- Carmona L. Registro de aconteci-mientos adversos de terapias biológicasen enfermedades reumáticas: BIOBA-DASER. Rev Esp Reumatol 2004:31(4):210-314.- Turner JL, Turner DB. Using theInternet to perform survey research.Syllabus. 1999;12(Jan):55–61.15.- Lakeman R. Using the Internet fordata collection in nursing research.Comput Nurs. 1997;15(5): 269-75.16.- Dillman D, Tortora RL, Bowker D.Principles for constructing Web sur-

veys. Presented at the Joint Meetings ofthe American Statistical Association;Dallas, Texas; August 1998.17.- Wolfe F, Kon S. A quetionnaire-based disease activity scale (q-das) forrheumatoid arthritis: Relationship withhealth-related quality of life (QOL).Arthritis Rheum. 1999;42:S134.18.- Hawley D, Wolfe F, Pincus T. Use ofcombination therapy in the routine care ofpatients with rheumatoid arthritis: physicianand patient surveys. Clinical and Experi-mental Rheumatology. 1999; 17:S78-82.19.- Wyatt JC. When to use web-basedsurveys. J Am Med Inform Assoc 2000;

7: 426–429.20.- Gerrish K, Entwistle B, Parmakis G,Morgan L, Taylor C, Debbage S, WarnockC, Gerrish P, Szasz S. Sharing best practi-ce: developing a Web-based database. Br JNurs. 2004 Jan 8-21;13(1):44-8.21.- Deo SS, Deobagkar DN, Deobag-kar DD.Design and development of aweb-based application for diabetespatient data management. Inform PrimCare. 2005;13(1):35-41.22.- Soetikno R, Provenzale D, LenertL. Studying ulcerative colitis over theWorld Wide Web. Am J Gastroenterol.1997; 92:49–56.

INTRODUCCIÓN

Aunque las causas de desarrollo dela gonartrosis no son conocidas,se considera como factor de ries-

go demostrado las fuerzas de estrés repeti-das que alteran el cartílago articular y elhueso subcondral, induciendo cambiosbioquímicos, tanto en el cartílago como enla membrana sinovial1. La gonartrosisgenera dolor y deformidad que afecta a lacapacidad funcional de los pacientes. Surepercusión puede ser valorada medianteuna escala visual analógica (EVA)2,3 y elíndice de WOMAC4, 5, eficaz este últimopara medir la función de las extremidadesinferiores de pacientes con artrosis, dife-renciar estadios de afectación y establecerresultados tras determinadas actuaciones,aunque pueda verse influido por otrasvariables, como la depresión6,7. Se conoceque los pacientes afectos de gonartrosisrealizan una marcha más lenta, posible-

mente como mecanismo de compensacióny protección articular. En este trabajo, nosproponemos determinar las característicasespecíficas del paso en estos pacientes,mediante el estudio cinético de la marcha ysu repercusión en los índices funcionales.Para ello, se utilizó una plataforma dina-mométrica que registra las fuerzas de reac-ción ejercidas contra el suelo mientras secamina, evalúa cada componente de lafuerza ejercida y obtiene una valoraciónfuncional en base a un porcentaje de la nor-malidad, al poner en correlación los datosobtenidos con valores de sujetos normales8-

9 ( Figura 1).

PACIENTES, MATERIAL Y METODOSPacientes. Se estudiaron 35 pacientesafectos de gonartrosis bilateral, sintomáti-cos y capaces de deambular sin apoyo, quepresentaban una gonartrosis moderada-severa en un grado radiográfico 3-4 de

Kellgreen-Lawrence10. Los pacientes habí-an sido atendidos en las consultas de reha-bilitación reumatológica del Hospital Uni-versitario La Fe y del Hospital la Malvarro-sa de Valencia, en el año 2007. Se excluye-ron pacientes con trastornos neurológicosy con fracturas o traumatismos graves enlos miembros inferiores de menos de 1 añode evolución.

Métodos. Se realizó una valoración delbalance articular, muscular y medición deíndice de masa corporal. Como índices devaloración clínica se utilizó la EVA y elíndice de WOMAC, validado en pacientesafectos de artrosis de cadera y rodilla, tra-ducido y adaptado al castellano por Batlle-Gualda et al.4, que evalúa el dolor (5 ítems),la rigidez (2 ítems) y la capacidad funcio-nal de los pacientes (17 ítems), medidoscon escala tipo Likert de 5 categorías (de 0a 4), o mediante escala analógica visual.Bajas puntuaciones indican mejor función,

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Se valora el paso de pacientes con gonartrosis para establecer unpatrón de marcha y su desviación respecto a la marcha normal.Material y métodos. Se estudian 35 pacientes mediante WOMAC,EVA y estudio cinético de marcha con plataforma dinamométrica. Losdatos fueron comparados con una base de datos de sujetos sanos yanalizados mediante el programa SPSS 14 (Inc.).Resultados. La población de pacientes, con una edad media de65.3±10 años y afectación moderada-severa en 92% de los casos,presentó un WOMAC moderado (dolor de 9,00± 3,2; rigidez de 3,67±1,4 y capacidad funcional de 34,93± 13,4), con una EVA media de

65.7mm ± 2,3; sin diferencias entre sexos. Los datos cinéticos demarcha mantuvieron diferencias significativas con individuos sanos,caminando a menor velocidad (0,82 m/seg) y con mayor tiempo deapoyo (0,78 seg), mayor fuerza de frenado y oscilación, y menor pro-pulsión y despegue. Se asoció inestabilidad a la marcha con altera-ción mediolateral. Las fuerzas realizadas fueron inferiores a las nor-males en los 3 planos. Globalmente la marcha fue peor en mujeres,con una disminución significativa de la fuerza de propulsión. Conclusiones. Existe un patrón de marcha asociado a la gonartrosis, conalteraciones tanto de protección como perpetuantes de las lesiones.

El paso en la artrosis de rodilla

NÚÑEZ-CORNEJO PIQUER C1, JULIÁ MOYÁ C2,VÁZQUEZ ARCE MI3

1Jefe Clínico. Rehabilitación Reumatológica. Hospital Universitario La Fe.Valencia 2Médico adjunto. Unidad de Reumatología. Servicio de Rehabilitación. Hospital de la Malvarrosa.Valencia 3Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario La Fe. Universidad Católica San Vicente Mártir.Valencia

Correspondencia: Dr. Cristóbal Núñez-Cornejo Piquer - Dra. M. Isabel Vázquez Arce - Servicio de Rehabilitación - Hospital Uni-versitario La Fe - Avda de Campanar, 21 - 46009 Valencia�[email protected]; [email protected]

Palabras clave: Gonartrosis, Pista de marcha, EVA-Índice de WOMAC

� RESUMEN

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menor dolor o mayor capacidad funcio-nal4,5. Para determinar los parámetros ciné-ticos de marcha, se utilizó la plataforma

dinamométrica (NEDAMH/IBV), des-arrollada por el Instituto de Biomecánicade Valencia (IBV), que mediante cuatro

transductores, permite un registro de fuer-zas en las tres direcciones del espacio:anteroposterior (Fx valorando la fuerza defrenado y propulsión), vertical (Fz eva-luando la fuerza de oscilación y despegue)y mediolateral (Fy), así como la morfolo-gía de las fuerzas en los tres planos delespacio. Dos barreras de fotocélulas esta-blecen la velocidad de la marcha. Las valo-raciones sobre la plataforma se realizaroncon los pacientes calzados, obteniéndoseun registro completo de un paso realizadocon el pie derecho o el izquierdo durante sufase de apoyo. Se obtuvieron un mínimo de3 mediciones para cada miembro inferioren cada paciente, procurando un adecuadonivel de regularidad (94,5%), eliminandolas mediciones erróneas, cumplimentán-dose un total de 286 mediciones (143 delMII y 143 del MID). Se valoraron los pará-metros obtenidos con ambos miembrosinferiores, al presentar una afectación bila-teral. Para determinar el patrón específicode gonartrosis, se utilizó como grupo con-trol de comparación la base de datos reali-zada con personas sanas, normalizados porsexo y edad, disponible en el Instituto deBiomecánica de Valencia (IBV),

Análisis estadístico. Los datos fueronanalizados mediante el programa SPSS(versión 14, Illinois, Chicago), realizandoun descriptivo con los valores medios obte-nidos y sus correspondientes desviacionestípicas (DT). La comparación estadísticafue realizada entre el grupo de estudio y labase de datos del grupo control. Para lasvariables de distribución normal, seempleó la t de Student para datos aparea-dos y para variables no normales, el test deMann-Witney y el test de Wilcoxon, conun nivel de significación de 0,05. La con-cordancia entre variables se ha realizadomediante el coeficiente de correlación deSpearman.

RESULTADOSEl grupo de estudio estuvo formado por 35pacientes: 12 varones (34,3%) y 23 muje-res (65,7%), con edad media de 65,3 años(±10,1 desviación típica, DT). El grado deafectación de artrosis, valorado mediantela escala de Kellgren-Lawrence10, mostra-ba una afectación entre moderada y severa,con la siguiente distribución: 7,7% grado

FIGURA 1

GRÁFICA DE MARCHA. FUERZAS DE REACCIÓN DURANTE ELAPOYO.

fuerza de frenado (fX); fuerza de propulsión (fX); fuerza de oscilación (fZ); fuerza de despegue (fZ)

FIGURA 2

GRÁFICA DE MARCHA. FUERZAS DE REACCIÓN DURANTE ELAPOYO.

Media W Dolor Media W Rigidez Media W CapacidadFuncional

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II; 53,8% grado III; y 38,5% grado IV. Lospacientes presentaron un índice medio demasa corporal elevado (30,6), en el rangode obesidad. La escala EVA fue de 65,7mm ± 2,3.

El índice WOMAC mostró una puntua-ción media en todos sus aspectos: dolor(9,00 sobre los 20 posibles), rigidez (3,6sobre 8) y capacidad funcional (34,9 de68), con una valoración global del 47,5sobre los 96 posibles y lógicamente, conuna significativa correlación entre ellos.No se observaron diferencias entre sexos.Fig. 2.

Respecto a los valores cinéticos de lamarcha, la velocidad era lenta (0,82 ± 0,19m/seg.) apreciándose un aumento en eltiempo de apoyo (0,78± 0,12 seg) respectoa la población normal. Aunque la marchade las mujeres era más lenta (0,79 m/seg)que la realizada por los hombres (0,87m/seg), no se apreciaron diferencias signi-ficativas entre sexos.

En la tabla 1, se muestran los valoresmedios obtenidos para cada fuerza estudia-da. En el plano anteroposterior (eje x), sevaloró la fuerza de frenado al contacto deltalón con el suelo y la de propulsión al des-pegue. Como fuerzas de reacción vertical(eje z del plano) se evaluó la fuerza de osci-lación y de despegue. Tampoco se observa-ron diferencias significativas entre sexos.

Al comparar estos valores absolutoscon los individuos normales de referenciacon igual edad y sexo incluidos en la basedel IBV, se obtuvo un porcentaje relativorespecto a la normalidad (considerada el100%). Valores superiores al 100% se esti-maron como rendimiento extraordinario,siendo más favorable cuanto mayor fuerael porcentaje obtenido. Se apreció unamayor fuerza de frenado en los hombresafectos respecto a los sanos y una signifi-cativa disminución de la propulsión en lasmujeres gonartrósicas. La valoración finalpara cada miembro inferior era patológica,no alcanzando el 90% que se consideracomo margen de normalidad, siendo glo-balmente peor la marcha realizada por lasmujeres Dado que los datos se hallabanagrupados en torno al valor 100, su distri-bución no era normal, utilizándose test noparamétricos para su análisis estadístico.(Tabla 2).

También se comparó la morfología delas fuerzas de reacción, en los tres planosdel espacio. Las fuerzas realizadas pornuestros pacientes fueron inferiores a lasnormales en los 3 planos: en sentidomediolateral (eje y) eran el 68,0 % (± 23);en sentido vertical (eje z) representaron el72,2% (± 11) y las anteroposteriores (eje x)un 68,4% (± 20) de la normalidad, sin dife-rencias significativas por sexos.

DISCUSIÓNEl grupo estudiado presenta una edad simi-lar a otros estudios publicados, una afecta-ción mayoritariamente moderada y severay un índice de masa corporal superior a 30,pacientes que algunos autores desesti-man11. La mayor proporción de mujeresconfirma que el sexo femenino es un factorde riesgo para el desarrollo de osteoartrosisde rodilla, con un riesgo 1,8 veces superiora los varones, en todos los segmentos deedad.

Valoración clínica. Los pacientes pre-sentan una EVA de 65 mm/100, similar a70 mm de Zaldíbar et al 2 y al 67,1 mm deRuiz-Sánchez et al.3 y superior a autores

que analizan pacientes de afectación másleve11. Existe una buena correlación entrela EVA y el índice de Lequesne3 y en nues-tro trabajo, los tres aspectos del WOMACmantenían correlaciones significativas conla EVA, siendo la más importante la rela-ción entre la capacidad funcional y la EVA,más fuerte que con el WOMAC de dolor.Igualmente, se han estudiado las correla-ciones existentes entre el WOMAC y elSF-36, HAQ, Lequesne, EuroQol (EQ-5D) y la escala de Kellgreen12.

Estudio de la marcha. El paso artrósicose asocia a menor velocidad y mayor tiem-po de apoyo, con una fuerte correlaciónentre ellos, posiblemente, como factor deprotección frente al dolor13. IgualmenteAl-Zahrani y Barkheit14, encuentran en lasgonartrosis severas una disminución de lavelocidad, con pasos más cortos y mayortiempo de apoyo. Sin embargo, Landry15

no encuentra diferencia en la longitud delpaso, la velocidad ni en el tiempo de apoyoentre el grupo de estudio y los controles,pero su grupo presenta menor edad, menorafectación y una funcionalidad similar alos controles.

TABLA 1

VALORES ABSOLUTOS DE LAS FUERZAS

Fuerza Hombres (n=12) Mujeres (n=23) Media ±DT Valor de p

De frenado (fx) 0,11 ± 0,04 0,10 ± 0,03 0,10 ± 0,03 No sig.

De propulsión (fx) 0,13 ± 0,03 0,11 ± 0,03 0,11 ± 0,03 No sig.

De despegue (fz) 1,00 ± 0,04 0,99 ± 0,6 0,99 ± 0,05 No sig.

De oscilación (fz) 0,87 ± 0,05 0,88 ± 0,05 0,87 ± 0,05 No sig.

TABLA 2

VALORES RELATIVOS EN PORCENTAJE RESPECTOA LA NORMALIDAD

Porcentaje Media (%) Hombres (%) Mujeres (%) Significaciónde fuerza

de frenado 106,62 ± 40 125,75 ± 51 95,15 ± 27 No sig.

de propulsión 85,18 ± 30 98,41 ± 7,2 77,25 ± 36 0.020

de despegue 88,37 ± 26 87,16 ± 28 89,10 ± 26 No sig.

de oscilación 103,56 ± 9,9 107,83 ± 14 101,0 ± 3.9 No sig.

Valoración final 82,33 ± 10 83,33 ± 8,4 81,76 ± 11 No sig.

No sig: No significativa; Fx: fuerza en el plano horizontal; Fz: fuerza en el plano vertical

No sig: No significativa mediante test de Mann-Whitney

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El paso artrósico se asocia a menorfuerza de propulsión y de despegue, quepueden ser determinantes de la menorvelocidad. Las diferencias no son signifi-cativas por sexos, salvo en la fuerza de pro-pulsión, que es menor en las mujeres congonartrosis. Es posible que una vez instau-radas las lesiones, la evolución sea similare independiente del sexo. La fuerza de des-pegue se halla disminuida en ambos sexosy se correlaciona con la percepción de rigi-dez mediante el WOMAC. Estos valorescoinciden con los obtenidos por Messier etal.16 y con los estudios experimentales delpropio IBV, que observan también altera-ción de las fuerzas de despegue y propul-sión, con variación de la morfología de lasmediolaterales (Fy) y verticales (Fz). Lasfuerzas en sentido mediolateral se asociana la estabilidad y al equilibrio durante ladeambulación, estando también su morfo-logía alterada respecto al patrón de marchanormal. La percepción de los pacientes desu capacidad funcional valorada medianteel WOMAC mantiene relación con estasfuerzas mediolaterales, a su vez relaciona-das con la velocidad y el equilibrio. Se sabeque en la gonartrosis se altera la propiocep-ción articular17 y la estabilidad de la rodi-lla14 lo que influiría en la distorsión de estasfuerzas relacionadas con la estabilidad. Enun estudio de Cortés et al.9, los pacientestampoco alcanzan valores normales res-pecto a su grupo control, en ninguna de lasfuerzas exploradas, a pesar de que el grupode estudio presentaba menor edad y afecta-ción unilateral grado leve-moderado.

Aunque no existen diferencias signifi-cativas entre sexos, en los hombres se apre-cia mayor fuerza de frenado que en lossanos. Se desconoce si este aumento deimpacto contra el suelo era previo al des-arrollo de la artrosis y si ha podido consti-tuir un factor desencadenante de la gonar-trosis. De cualquier forma, una vez instau-radas las lesiones, podría contribuir a man-tener y desarrollarlas. Por el contrario,Kaufman et al.13, sí encuentran diferenciasen el patrón de marcha entre géneros, apre-ciando mayor momento extensor sobre larodilla al apoyo en el sexo femenino, lo queimplicaría mayor carga durante el apoyo,contribuyendo, al menos parcialmente, aldesarrollo de gonartrosis con mayor fre-

cuencia en las mujeres. Para Landry et al.15,el paso gonartrósico se diferenciaría única-mente por un momento aductor mayor ymás largo durante el apoyo, con aumentode la carga sobre el compartimento medial.Podría corresponderse también con elaumento de las fuerzas mediolaterales y sudesviación de los valores normales obser-vado en nuestro estudio, en un intento dedar mayor estabilidad al paso. Sin embar-go, es posible que este aumento de frenadoobservado, sea un efecto no deseado deltipo de marcha realizado sobre la platafor-ma, pues otros autores defienden que lospacientes con gonartrosis siempre presen-tan una disminución significativa delmomento extensor, con menor presión enel compartimento interno, al inicio delapoyo, como mecanismo defensivo parareducir la carga y el dolor, de igual modoque se enlentece la velocidad11,13. En estesentido, existen estudios que demuestranque el ejercicio destinado a mantener losrangos de movilidad, los estiramientos y elfortalecimiento muscular del miembroinferior, tiene una repercusión muy positi-va sobre el dolor y la velocidad de marcha,posiblemente por el efecto sobre la sobre-carga y la estabilidad articular18.

CONCLUSIÓN Existe una correlación entre la percepciónde la EVA y los aspectos estudiados en elWOMAC en los pacientes con gonartrosis.Los pacientes realizan una marcha caracte-rizada por la menor velocidad, aumento defrenado y oscilación y menos fuerza depropulsión y despegue. La percepción delos pacientes de su capacidad funcionalvalorada mediante el WOMAC mantienerelación con las fuerzas mediolaterales delpaso, a su vez relacionadas con la veloci-dad y el equilibrio.

� BIBLIOGRAFÍA1.- Hochberg MD, Altman RD, Brandt KD, ClarkBM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines forthe medical management of osteoarthritis: part II.Osteoarthritis of the knee. Arthritis & Rheumatism1995; 38: 1541-1546.2.- Zaldíbar Barinaga B, Ruiz Torres B, Basterre-chea-Torrecilla JI, Buen-Ruiz C, Sandoval IgelmoB, et al. Inyecciones intrarticulares con hialuronatosódico: una opción de tratamiento en la gonartro-sis. Rehabilitación (Madr) 1999; 33: 15-20.3.- Ruiz-Sánchez F, Rull-García S, González-Gar-cía M, Cotrina-Acuña MD, Salinas-Sánchez I.

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INTRODUCCIÓN

La Espondilitis Anquilosante(E.A.) es una enfermedad reu-mática inflamatoria de evolución

crónica que afecta fundamentalmente alesqueleto axial, pelvis y tórax, de etio-logía desconocida. Predomina más enlos varones que en las mujeres en unaproporción 3-4:1. La prevalencia es de 2a 10 casos por 1000 habitantes1. Entrelos pacientes espondilíticos de razablanca, la positividad del HLA-B27 esdel 95%, mientras que la prevalencia enpoblación sana es del 4-8%, sin embar-go, tener el gen no implica padecer laenfermedad.

La clínica de la E.A. suele aparecerentre los 20 y 40 años como un dolorintermitente de cadera o columna -prin-cipalmente a nivel lumbar-, insidioso osubagudo, que tiende a empeorar por lanoche o tras un periodo de descanso yque no tiene relación con los esfuerzos.Es característica la rigidez matutina quedesaparece con la actividad. El síndro-me sacroilíaco con frecuencia bilateral,constituye una de las formas de presen-tación. La artritis periférica, general-

mente de carácter oligoarticular, afectaa más de la mitad de los pacientes ypredomina en extremidades inferiores.

El curso clínico es muy variable, lalimitación y deformidad vertebralaumentan en consonancia con el tiempode evolución y el grado de afectación. Amedida que avanza el proceso, el dolorse hace continuo, la limitación lumbares permanente, y se establece progresi-vamente una cifosis armónica con pro-yección de cabeza y tronco hacia delan-te para paliar los síntomas.

Otros síntomas que pueden acompa-ñar la evolución de esta enfermedad sonlas inflamaciones tendinosas en laszonas de inserción o entesitis, la astenia,la pérdida de peso, uveítis anteriores derepetición y el dolor torácico producidopor la afectación de las articulacionescondroesternales, limitando la expan-sión del tórax.

Los tratamientos están enfocados adisminuir el dolor, la rigidez articular,prevenir la anquilosis y la deformidad,para mantener al paciente con una buenacapacidad funcional y calidad de vida.

Para ello se dispone de tratamientos

farmacológicos como los antiinflamato-rios no esteroideos (AINEs), los modifi-cadores de la enfermedad (FAMES) y,más recientemente, las terapias biológi-cas dirigidas contra la citoquina factorde necrosis tumoral alfa (TNF-a)2 y detratamientos complementarios o no far-macológicos, como las terapias basadasen ejercicios y educación sanitaria -campos de trabajo propio de enferme-ría-, que ocupan un lugar destacado enel tratamiento de la E.A.

OBJETIVOSPara facilitar el seguimiento de las nece-sidades asistenciales de los pacientesdiagnosticados de E.A. nos planteamosdos objetivos:

1º Poder plasmar en “una sola hoja”la evaluación del paciente con E.A.

2º Elaborar y aplicar un plan de cui-dados establecido en nuestra Unidad deReumatología

METODOS1º Elaboración de la “Hoja de Evalua-ción de Espondiloartritis”, (tabla 1)que incluye marcadores validados inter-

Seguimiento clínico de la enfermera en la evaluaciónde la espondilitis anquilosante

El objetivo de este artículo es dar a conocer un método de seguimientorealizado por la enfermera de nuestras consultas para los pacientes conespondilitis anquilosante, donde quedan registrados diferentes paráme-

tros en una sola hoja que hemos llamado “hoja de evolución espondilo-artritis”, la cual nos permite conocer el estado actual y de los últimosaños, así como los tratamientos realizados por cada paciente.

CARBONELL JORDÁ A, MÍNGUEZ VEGA M, PANADERO TENDERO G, BERNABEU GONZÁLVEZ PHospital Universitario de San Juan de Alicante

Correspondencia: Amelia Carbonell Jordá - Enfermera de la Unidad de Reumatología - Hospital Universitario de San Juan de Ali-cante - Ctra. Alicante-Valencia s/n - 03550 San Juan de Alicante�[email protected]

Palabras clave: Espondilitis, Seguimiento, Cuidados

� RESUMEN

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nacionalmente por un panel de expertosy recomendados por la Sociedad Espa-ñola de Reumatología:

A) Pruebas de valoración funcional:- BASDAI: que nos indica la activi-dad de la enfermedad3

- BASFI: indica la limitación físicadel paciente4

- Valoración global de la enfermedadpor el paciente en la última semana(puntuada de 0 a 10)- El dolor axial inflamatorio en laúltima semana (0-10)- Nº articulaciones tumefactas yentesis- Marcadores inflamatorios como lavelocidad de sedimentación y la pro-teína c reactiva- Indices metrológicos para seguir laprogresión de la limitación comoShober modificado, expansión torá-cica, occipucio-pared, y flexión late-ral.

B) Registro de los tratamientos realiza-dos, controles radiográficos de sacroilia-cas y columna lumbar, y en el caso de lospacientes que tengan una osteoporosissecundaria, densitometrías lumbar y defémur así como su respectivo tratamiento.

C) Realización de actividad física yejercicios de movilidad o básicos derehabilitación.

2º Aplicación de un plan de cuidados,dirigido a pacientes diagnosticados deE.A.

Realizado en la consulta de enferme-ría de reumatologia, con una periodici-dad máxima de seis meses, variablesegún la evolución del paciente queincluye: la cumplimentación de la “Hojade Evaluación” anteriormente descrita yla aportación de informaciónsobre la enfermedad, así como recomen-daciones y consejos personalizadosacordes a las necesidades de cadapaciente. La educación sanitaria, o trata-miento complementario que recibe elpaciente de la enfermera, fomenta elautocuidado, recomienda ejercicios ehigiene postural, y enseña al paciente aconvivir con la enfermedad.

Las recomendaciones que se realizanen la consulta de enfermería están basa-das en las siguientes premisas:

1. Ejercicio: El ejercicio regular esuna parte importante de manejo de laE.A5. La actividad física disminuye eldolor. Los deportes mas recomendadosson la natación y el método pilates, por-

que combinan la flexibilidad, los estira-mientos y un trabajo muscular comple-to con un control de la respiración. Noson recomendables los deportes de con-tacto, los que producen sobrecarga en lacolumna lumbar y los que mantienen laespalda en flexión mantenida como elgolf. En cuanto a los ejercicios básicosde rehabilitación, están dirigidos a man-tener o mejorar la flexibilidad del raquisy articulaciones afectas (crear lordosislumbar, corregir cifosis dorsal y reducirlordosis cervical), mantener o recuperarla fuerza muscular fundamentalmentede abdominales y paravertebrales, ymantener o mejorar la capacidad pulmo-nar. Se recomienda realizarlos diaria-mente, dedicándoles 30 ó 40 minutos6.

2. Higiene postural: Es otra parteimportante, que ocupa las 24 horas deldia. El enfermo debe dormir en un col-chón firme con almohada delgada y laspiernas rectas en decúbito supino, evi-tando la posición fetal. Al caminar osentarse deberá mantener la espaldarecta para evitar inclinar el tronco haciadelante. El uso de corsés no ayuda al tra-tamiento.

Si alguna articulación se ha fusiona-do o si la movilidad esta limitada, hayaparatos de autoayuda que facilitan lasactividades cotidianas por ejemplo cal-zadores u otros artefactos auxiliares.

3. Otras recomendaciones sobrehábitos: Fumar empeora cualquier pro-blema pulmonar que pueda tener por laE.A.

4. Actividad laboral: En cuanto aésta, la mayoría de pacientes puedencontinuar una vida productiva y un hora-rio laboral, resultando aconsejable queeviten levantar objetos pesados, ajustarla altura de su área de trabajo para evitarencorvarse, cambiar frecuentemente deposición y moverse al menos cada hora,usar apoyos si les duele al sentarse, yorganizar pequeños periodos de descan-so a lo largo del dia.

Una vez descrita toda la informacióny educación sanitaria que la enfermeratransmite al paciente en las distintasintervenciones programadas, y plante-ando el enfoque clínico según los patro-nes de salud funcional de Gordon7 obte-

TABLA 1

HOJA DE EVALUACIÓN ESPONDILOARTRITIS

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nemos los diagnósticos enfermeros de laNANDA-Internacional (taxonomia dela Práctica Enfermera según dominios,clases, diagnósticos, resultados e inter-venciones). A cada paciente se le valoraun diagnóstico según su problema onecesidad, siendo NOC los resultadossugeridos y NIC las intervencionessugeridas:

1/ Patrón Rol-relaciones, “Afliccióncrónica”. Tristeza recurrente en el cursode una enfermedad crónica. NOC, acep-tación del estado de salud. NIC, fomen-tar el uso de técnicas de afrontamientopositivas.

2/ Patrón Sueño-reposo, “Dolor cró-nico”. El dolor es siempre subjetivo.NOC, control del dolor. NIC, adminis-tración de analgésicos y manejo deldolor.

3/ Patrón Actividad-ejercicio, “Dete-rioro de la movilidad física”. Limitacióndel movimiento independiente. NOC,autocuidados en las actividades de lavida, mejorar la movilidad. NIC, terapiade ejercicios, movilidad articular.

4/ Patrón Sueño reposo “Deteriorodel patrón sueño”. Trastorno de la canti-dad y calidad del sueño. NOC, controldel nivel de dolor, descanso y calidad devida. NIC, mejorar el sueño, medidasfarmacológicas, proporcionar medidasposturales antes de acostarse.

5/ Patrón, Percepción-manejo de lasalud, “Disposición para mejorar elmanejo del régimen terapéutico”.Patrón de regulación e integración en lavida diaria de un programa para el trata-miento de la enfermedad y sus secuelas.NOC, conducta de fomento de salud,cuidados de la enfermedad actividadprescrita y régimen terapéutico. NIC,aumentar los sistemas de apoyo y ayudaen la modificación de hábitos y ense-ñanza del proceso de la enfermedad.

6/ Patrón Actividad-ejercicio, “Into-lerancia a la actividad”. Insuficienteenergía fisiológica para tolerar o com-pletar las actividades requeridas o dese-adas. NOC, autocuidados, tolerancia ala actividad. NIC, terapia de actividad,ejercicios, fisioterapia.

RESULTADOSDe un total de 1515 pacientes crónicosincluidos en nuestra base de datos 95están diagnosticados de EspondilitisAnquilosante

En el año 2007 generaron 155 citasen la consulta de enfermería, en las quese procedió a la cumplimentación de surespectiva “Hoja de Evaluación”. Dichahoja resulta un instrumento muy útil enla historia clínica del paciente al quedarregistrada de forma muy simplificadalos datos referentes a la evolución de laenfermedad, los resultados de algunaspruebas complementarias que se hanrealizado y los tratamientos que se hanpautado. Así obtenemos resultadosespecíficos de enfermería (actividadfísica y ejercicios de movilidad), resul-tados integrales (medidas farmacológi-cas y complementarias) e informaciónsobre índices metrológicos y pruebas devaloración funcional.

Las valoraciones funcionales deestos pacientes suponen el 7% del totalde la actividad de la consulta de enfer-mería en reumatología.

CONCLUSIONESLos resultados de estas valoracionesquedan plasmados en la “Hoja de Eva-luación” incluida en la historia clínica ynos permiten conocer el estado actualdel paciente, así como su evolución enlos últimos 3-4 años, según los paráme-tros anteriormente citados.

La información registrada nos permi-te evaluar datos cualitativos y cuantitati-vos, y según los códigos informáticosde la agenda de enfermería, el tiempo dededicación a estas prestaciones.

Nuestro objetivo es incluir los cuida-dos de Enfermería específicos de Reu-matología en historias clínicas informa-tizadas como el Abucasis II, instrumen-to que nos permitirá incluir los planes decuidados según la NANDA-I, y loscinco pasos clave del proceso enfermero(VDPIE): Valoración enfermera, Diag-nóstico de enfermería, Planificación,Implementación y Evaluación.

Actualmente gracias al diagnostico

temprano de esta enfermedad y a losnuevos tratamientos, esperamos quetodo ello derive en la posibilidad de evi-tar deformidades y discapacidad funcio-nal y podamos ofrecer instrumentos queredunden en una mejor calidad de vida alos pacientes diagnosticados de Espon-dilitis Anquilosante.

�BIBLIOGRAFIA 1.- Gran JT, Husby G. The epidemiologyof ankylosing spondylitis. Sem ArthritisRheum 1993; 22: 319-342.- Collantes E., Fernández Sueiro JL,Garcia-Vicuña R., et al. Actualizacióndel consenso de la Sociedad Españolade Reumatología sobre el uso de antago-nistas del TNF· en las espondiloartritis,incluida la artritis psoriásica. ReumatolClin. 2007;3 Supl 2:S61-713.- Garret SL, Jenkinson TR, WhitelockHC, Kennedy LG, Gainsford G, CalinA. A new aproach to defining diseasestatus in ankylosing spondylitis. TheBath Ankylosing Spondylitis DiseaseActivity Index (BASDAI). J Rheumatol.1994;21:2228-91.4.- Calin A, Garrett S, Whitelock H,Kennedy LG, O’Hea AJ, Mallorie P, etal. A new approach to defining functio-nal ability in ankylosing spondylitis: thedevelopment of the Bath AnkylosingSpondylitis Functional Index. J Rheu-matol. 1994;21:2281-5.5.- Elyan M, Khan MA.Does physicaltherapy still have a place in the treatmentof ankylosing spondylitis?Curr OpinRheumatol. 2008 May;20(3):282-6.6.- Dagfinrud H, Kvien T K, Hagen K BIntervenciones de fisioterapia para la espon-dilitis anquilosante (Revisión Cochrane tra-ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2008 Número 2. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-soft-ware.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).7.- De Gordon, M. (1994). Nursingdiagnosis: Process and application (3rded.). St. Louis: Mosby; Gordon, M.(2000). Manual of nursing diagnosis:1995-1996. St. Louis: Mosby.

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INTRODUCCIÓN

Las comunicaciones de casos deborreliosis de Lyme en nuestraárea de influencia son escasas.

Probablemente exista cierto número decasos sin diagnosticar, dado que es unaenfermedad poco frecuente en nuestromedio y, por tanto, no incluida en losdiagnósticos diferenciales. A continuación se exponen los casosdetectados en nuestra área de trabajo(Tabla 1).

CASO 1Mujer de 25 años con artritis intermiten-te de codo derecho y artritis de rodillaizquierda de 6 semanas de duración. Ala exploración física destacaban latumefacción de codo derecho y rodillaizquierda. La paciente no presentabaafección del estado general ni adenopa-tías. Inicialmente fue tratada con AINESy artrocentesis evacuadora. En la prime-ra visita se solicitó serología para Borre-lia, detectándose IgM en punto de corte;dos meses después, la IgM resultó posi-tiva mediante la técnica ELISA, confir-mándose con Western - Blott. Los culti-vos y la PCR de líquido sinovial fueronnegativos. Tras conocer el primer resul-tado serológico, se inició antibioterapiacon doxiciclina a dosis de 100 mg/12 hpor vía oral durante cuatro semanas. Apesar del tratamiento, la clínica persis-tió, por lo que se pautó ceftriaxona adosis de 2 g/24 horas por vía endoveno-

sa durante 3 semanas, quedando lapaciente asintomática.

CASO 2Mujer de 26 años con cuadro de fiebrede hasta 39º C de predominio vesperti-no, asociada a odinofagia, tos seca ytumefacción de ambas rodillas de dosmeses de evolución. En la exploraciónfísica se detectó tumefacción articular anivel de ambas rodillas. No se objetiva-ron adenopatías. En la primera visita sesolicitó serología para Borrelia detec-tándose IgM positivas confirmadas porWestern - Blott. Tras conocer el resulta-do de la serología se inició antibiotera-pia con doxiciclina a dosis de 100 mg/12horas por vía oral durante 45 días.Actualmente la paciente permaneceasintomática.

CASO 3Varón de 15 años con episodio de artritisde codo derecho de 4 días de evolución,no asociado a fiebre ni otra sintomatolo-gía. Como antecedente personal desta-caba un viaje realizado a Asturias dondeel paciente sufrió varias picaduras degarrapata. En la exploración física sedetectó tumefacción de codo derechocon limitación de la flexión, sin asociaradenopatías ni afección del estado gene-ral. Inicialmente se instauró antibiotera-pia empírica con cloxacilina y ceftriaxo-na por vía endovenosa. Tras conocer losresultados de la serología para Borrelia

(IgM en punto de corte) se modificó eltratamiento a doxiciclina a dosis de 100mg/12 horas por vía oral. Tras cuatrosemanas de tratamiento, el pacientequedó asintomático. A los dos meses delinicio del cuadro se solicitó una nuevaserología, detectándose IgM positivamediante Western – Blott.

CASO 4Varón de 57 años con artritis migrato-rias que afectaron de modo asimétrico ahombro, codo, muñeca, rodilla y tobillo.Como antecedente personal destacabauna picadura de garrapata durante unviaje a Argelia. En la exploración físicase detectó tumefacción de muñeca dere-cha, sin asociar adenopatías ni afeccióndel estado general. Ante la sospecha clí-nica se inició tratamiento con doxicicli-na a dosis de 100 mg/12 horas por víaoral. La serología para Borrelia fue posi-tiva. Tras cuatro semanas de antibiotera-pia la clínica remitió, manteniéndose elpaciente asintomático hasta la fecha.

CASO 5Mujer de 17 años procedente de Argenti-na con artritis intermitente de rodillas.Refería episodio similar autolimitadohacía dos años. La paciente no presenta-ba afección del estado general. En laexploración física se detectó tumefacciónde rodilla derecha. En la primera visita sesolicitó serología para Borrelia detectán-dose IgM positiva (ELISA y posterior

Enfermedad de Lyme en la Comunidad Valenciana

La borreliosis de Lyme es una enfermedad infecciosa poco frecuente en nuestro medio. Aun así, es importante tenerla en cuenta en vista del crecientenúmero de pacientes procedentes de zonas endémicas para la enfermedad, y dado que es potencialmente curable con tratamiento antibiótico.

VALLS PASCUAL E, ROMÁN IVORRA JA,ALEGRE SANCHO JJ, MUÑOZ GIL S, SENABRE GALLEGO JM, IVORRA CORTÉS J, CHALMETA VERDEJOC, FERNÁNDEZ-LLANIO N, BELTRÁN CATALÁN E, RUEDA CID ASección de Reumatología - Hospital Universitario Doctor Pesset - Valencia

Correspondencia: Dra. E. Valls Pascual - Miguel Paredes, 1 - 46018 Valencia�[email protected]

� RESUMEN

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confirmación por Western – Blott). Trasconocer el resultado de la serología seinstauró tratamiento con doxiciclina adosis de 100 mg/12 horas por vía oral.Tras cuatro semanas de tratamiento lapaciente quedó asintomática.

CASO 6Mujer de 24 años, procedente de Bulga-ria, residente en España desde hacíasemanas. Remitida por artralgias migra-torias asociadas a fiebre de hasta 38ºCcon respuesta parcial a AINES. A laexploración física destacaban dolor a lapalpación / movilización de hombros,rodillas y caderas, y lesión eritematosade unos 6 cm de diámetro máximo, conbordes sobreelevados, en cara anterola-teral de muslo izquierdo. Ante la sospe-cha clínica, se inició tratamiento condoxiciclina a dosis de 100 mg/12 horaspor vía oral. En la primera visita se soli-citó serología para Borrelia, detectándo-se IgM en punto de corte con Western -Blott positivo. Actualmente, la pacientese mantiene asintomática tras seis sema-nas de tratamiento.

DISCUSIÓNLa enfermedad de Lyme es una zoonosiscausada por diferentes especies de laespiroqueta Borrelia, transmitida princi-palmente por la picadura de garrapatas

del género Ixodes. Fue descrita por pri-mera vez en 1977 en Lyme (Conneticut)a raíz de un brote de artritis en niños, loque al principio se interpretó como artri-tis crónica juvenil. En los últimos 40años, la enfermedad se ha ido exten-diendo por el noreste de USA, convir-tiéndose en la zoonosis más frecuente deeste país1. Asimismo, la enfermedadsigue presente en regiones boscosas deEuropa, siendo Europa central la zonacon mayor frecuencia de casos, particu-larmente Alemania, Austria y Eslovenia;también se describen casos en Asia yAustralia. En el año 2000 fueron comu-nicados más de 18000 casos de Enfer-medad de Lyme1. En España, la enfer-medad es endémica en el País Vasco y enzonas montañosas de Asturias.En nuestra zona esta enfermedad no esendémica y esto queda reflejado en nues-tra serie, puesto que los pacientes querefirieron antecedente de picadura, lahabían sufrido en otras áreas geográficas.

A diferencia de lo que ocurre enUSA, los casos de borreliosis de Lymeeuropeos cursan con síntomas locales,siendo menos frecuente la diseminaciónde la bacteria1. Durante el primer mestras la inoculación de la espiroquetapuede aparecer la lesión cutánea carac-terística: el eritema migratorio, asociadoo no a un cuadro pseudogripal (más fre-cuente en los casos descritos en USA)2,3.

Pasados unos meses la infección puedediseminar a varios órganos, apareciendomanifestaciones neurológicas (meningi-tis, neuritis craneal, meningorradiculi-tis), cardiacas (bloqueo auriculoventri-cular, carditis), oftálmicas (iritis, panof-talmitis) y osteomusculares (artralgias,mialgias)4. Si la infección no es tratadacorrectamente, pueden aparecer lasmanifestaciones tardías, que incluyenneuropatías crónicas (polineuropatíaaxonal, encefalomielitis), afección cutá-nea tardía (acrodermatitis crónica atro-ficans) y mono-oligoartritis2.

La afección articular tardía consisteen episodios recurrentes de inflamaciónde grandes articulaciones (sobretodorodilla) que ceden en semanas o mesescon un correcto tratamiento antibiótico,siendo muy pocos los pacientes que pre-sentan episodios de artritis pasados 5años del inicio de la enfermedad (la inci-dencia de nuevos episodios de artritisdesciende un 10-20% cada año)5. La fre-cuencia de artritis es mayor en los casosdescritos en USA, probablemente por elpredominio de determinadas especiesde Borrelia (Borrelia burgdorferi) y suposible tropismo por las articulaciones3.

A grandes rasgos, se podrían descri-bir dos patrones de afección articular: a)cuadros de artralgias pasados unosmeses tras la infección, que puedenseguirse de b) episodios de artritis inter-

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE NUESTRA SERIE CON ENFERMEDAD DE LYME

Sexo Edad Antecedentes Clínica articular Tratamiento

CASO 1 Mujer 25 -- Artritis intermitente codo Doxiciclina 100 mg/12h vo x 4 semanasArtritis crónica rodilla Ceftriaxona 2g/24 h ev x 3 semanas

CASO 2 Mujer 26 -- Artritis crónica rodillas Doxiciclina 100 mg/12h vo x 6 semanas

CASO 3 Varón 15 Picaduras de garrapata Artritis aguda de codo Cloxacilina 2g/6h + Ceftriaxona 2g/24 h iv en zona endémica Doxiciclina 100 mg/12h vo x 4 semanas

CASO 4 Varón 57 Picadura de garrapata Artritis migratoria Doxiciclina 100 mg/12h vo x 4 semanas

CASO 5 Mujer 17 -- Artritis intermitente rodillas Doxiciclina 100 mg/12h vo x 4 semanas

CASO 6 Mujer 24 Procedente de zona Lesión cutánea, artralgias Doxiciclina 100 mg/12h vo x 6 semanasendémica

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mitente o migratoria que pueden croni-ficarse, si no se instaura una correctaantibioterapia.

De nuestros pacientes, sólo unodebutó con artralgias. El resto presenta-ron artritis intermitente, artritis migrato-rias y artritis crónica. Sólo uno de ellospresentó afección cutánea. No se detec-taron manifestaciones neurológicas,cardiacas ni oftálmicas en ninguno delos casos, por lo que la forma de enfer-medad observada encaja dentro del tipoeuropeo, en el que las manifestacionessistémicas son poco frecuentes.

El diagnóstico se basa en una correc-ta anamnesis (aunque muchos de lospacientes no recuerdan la picadura) y enla detección de manifestaciones clínicascompatibles. La serología es el métodode elección para confirmar o descartarla sospecha de Enfermedad de Lyme.Los anticuerpos IgM suelen aparecer alas 2-4 semanas de la infección, alcan-zando picos máximos a los dos meses;posteriormente, los títulos empiezan adescender en la mayoría de casos3. Losniveles de anticuerpos IgG aumentanmás lentamente y presentan el picomáximo meses después, cuando lainfección se ha diseminado6. Es impor-tante tener en cuenta que en algunoscasos la serología puede ser persistente-mente positiva a pesar de haber aplicadoun correcto tratamiento, por lo que noresulta rentable realizar un seguimientoserológico3. Actualmente se utilizaELISA con posterior confirmación delos casos positivos o “borderline” porWestern-Blott, prueba más específica.

La interpretación de una serologíapositiva debe realizarse teniendo encuenta los siguientes aspectos: a) en áreasno endémicas la mayoría son falsos posi-tivos, por lo que se debe solicitar estaprueba sólo en casos de elevada sospechaclínica; b) un resultado positivo confirmapero no diagnostica la enfermedad, demodo que no es fiable a menos que existaun cuadro clínico compatible; c) unaserología positiva no discrimina enfer-medad activa de inactiva, ya que puedeseguir siendo positiva incluso tras haberfinalizado un correcto tratamiento anti-biótico; d) un resultado negativo prácti-

camente excluye el diagnóstico3,7. La reacción en cadena de la polimera-

sa (PCR) permite la detección de ADNde la bacteria. Es más sensible cuando seaplica a muestras de piel con lesiones(eritema migratorio, acrodermatitis cró-nica atroficans) o a muestras de líquidosinovial de articulaciones inflamadas(sensibilidad del 70% y del 80% respecti-vamente)3. Sus limitaciones son que nodistingue ADN de bacterias vivas del deorganismos no viables y que es una prue-ba sensible pero poco específica8. Labacteria se puede cultivar en un medioespecial (Barbour-Stoenner-Kelly II)pero se necesitan 2-3 meses de incuba-ción para finalizarla y sólo resulta fiablecuando se aplica a muestras de piel lesio-nada. Los cultivos de líquido sinovial sonpositivos en contadas ocasiones3.

Se recomienda que el tratamiento seainiciado inmediatamente tras el hallazgode signos compatibles con la enferme-dad. Así pues, ante la detección del eri-tema migratorio se debe empezar unapauta antibiótica sin necesidad de espe-rar al resultado de la serología3. El trata-miento de elección de la enfermedadlocalizada es una pauta de 2 ó 3 semanasde duración de amoxicilina, doxiciclinao cefuroxima a dosis habituales por víaoral,3. En pacientes con intolerancia aestos fármacos se puede utilizar macró-lidos, aunque con una peor respuesta3.La enfermedad diseminada debe tratar-se con antibioterapia endovenosa duran-te un mínimo de 3 semanas, siendo laceftriaxona a dosis de 2 gramos diariosel antibiótico de elección. No obstante, las evidencias que respaldan estas reco-mendaciones son débiles. Ningún estu-dio ha probado las actuales recomenda-ciones sobre tratamiento, ya sea oral oendovenoso, de la artritis de Lyme2.Tampoco contamos con ensayos clíni-cos controlados que comparen antibio-terapia versus placebo2. Asimismo, laexperiencia clínica es ambigua2.

Existen casos de artritis refractaria alas pautas habituales. En esta situación,se recomienda repetir la pauta antibióticadurante un mes. En casos de artritis per-sistente a pesar de repetidas tandas deantibióticos, se ha sugerido la utilidad de

AINES, hidroxicloroquina e inyecciónintrarticular de corticoesteroides3.

Todos nuestros pacientes respondie-ron al tratamiento con doxicilina por víaoral, salvo uno que requirió administra-ción de una cefalosporina de tercerageneración por vía endovenosa.

CONCLUSIONES Aunque la enfermedad de Lyme es pocofrecuente en nuestro medio, es posibleencontrar casos incluso sin antecedentesde viaje a zona endémica y/o picadura degarrapata. Es importante tenerla en cuen-ta, en vista del aumento de pacientes pro-cedentes de áreas endémicas para laenfermedad. La presentación de la enfer-medad no siempre coincide con la des-cripción clásica. Se podrían describir dospatrones de afección articular: a) cuadrosde artralgias pasados unos meses tras lainfección, que pueden seguirse de b) epi-sodios de artritis intermitente o migrato-ria que pueden cronificarse, si no se ins-taura una correcta antibioterapia. Unaserología positiva confirma la sospechaclínica, no siendo necesario recurrir aotros exámenes por su baja rentabilidaddiagnóstica. Los pacientes suelen res-ponder al tratamiento con doxiciclina porvía oral. Aun así, se dan casos de fracasoterapéutico, siendo necesario recurrir aantibioterapia endovenosa.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Steere AC, Coburn J, Glickstein L. Theemergence of Lyme disease. J Clin Invest 2004Apr; 113 (8): 1093-101 Review.2.- Steere AC. Lyme disease: a growing threatto urban populations. Proc. Natl. Acad. Sci.USA. Vol. 91, pp. 2378-2383, March 1994. 3.- J Hytönen, P Hartiala, J Oksi, MK Viljnen.Borreliosis: recent research, diagnosis, andmanagement. Scand J Rheumatol 2008; 37:161-1724.- Dinser R, Jendro MC, Schnarr S, Zeidler H.Antibiotic treatment of Lyme borreliosis: whatis the evidence? Ann Rheum Dis. 2005 Apr; 64(4): 519-23.5.- Steere AC, Schoen RT, Taylor E: The clini-cal evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med1987; 725-731.6.- Rahn DW, Malawista SE. Lyme disease. TheWestern Journal of Medicine; 154 (6): 706-714, June 1991. 7.- Consensus conference of Lyme disease.Canada Medical Association Journal 1991.8.- Schmidt BL. PCR in laboratory diagnosis ofhuman Borrelia burgdorferi infections. ClinicalMicrobiology Reviews, 185-201, Jan 1997.



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INTRODUCCIÓN

El remodelado óseo es el procesomediante el cual se produce lasustitución de hueso viejo por

hueso nuevo, es llevado a cabo por ungrupo de células que de forma colectivase denominan unidad de remodeladoóseo (URO)1. Existen más de un millónde URO activas a la vez, de forma que alo largo de un año se produce una reno-vación del 5-10% del esqueleto de unadulto, manteniendo de esta forma suspropiedades biomecánicas y metabóli-cas.

El remodelado óseo consta de cuatrofases: activación, resorción, prolifera-ción y formación. En una primera fasese produce la formación de preosteo-

clastos a partir de células de la extirpemonocito-macrófagos de la circulación.Para la “osteoclastogenia” son necesa-rias dos citocinas locales: el ligandoRANK y el factor estimulador de colo-nias de macrófagos (M-CSF / CSF-1)2, 3,ambas producidas por las células estro-males de la médula ósea y sus osteoblas-tos derivados. Otros factores implicadosen este fase son citocinas: Interleucina 1(IL-1), Interleucina 6 (IL- 6) y hormo-nas sistémicas: parathormona (PTH),1,25-dihidroxivitamina D3 y calcitoni-na2,4. Entre la matriz ósea y el osteoclas-to activado se crean las cavidades deresorción ósea, un microentorno con unPH ácido que facilita la acción de lasenzimas proteolíticas liberadas para

destruir la matriz ósea. Esta fase deresorción termina con la apoptosis delos osteoclastos5. Por último el remode-lado concluye con las fases de prolifera-ción y formación donde los osteoblastosvan a sintetizar matriz orgánica y produ-cir la mineralización del hueso6 dandolugar a la formación de un nuevo osteón.

Desde los años 90 se han producidoimportantes avances en el conocimientode la fisiopatología ósea, se han identifi-cado un grupo de proteínas pertenecien-tes a la superfamilia del factor de necro-sis tumoral (TNF) que participan de unamanera decisiva en las distintas fases delremodelado óseo, nos referimos al siste-ma Osteoprotegerina (OPG), el receptoractivador del factor nuclear Kappa B(RANK) y el ligando RANK (RANKL),cuyo equilibrio a nivel molecular, per-miten mantener el balance entre resor-ción y formación manteniendo una den-sidad mineral ósea adecuada. Los avan-ces a nivel del conocimiento de estosmecanismos se ha traducido en nuevaslíneas de investigación para la preven-ción y tratamiento de los trastornosmetabólicos óseos en los que el aumentode resorción ósea esta implicada.

IDENTIFICACIÓN DEL SISTEMA OPG/RANK / RANKLEn 1997 se describe una glicoproteínasoluble expresada en gran variedad detejidos y células del organismo entre lasque se encuentran las células osteoblás-ticas del hueso7. Su sobreexpresión enratones transgénicos provocaba unaumento de la densidad mineral ósea(osteopetrosis), de la misma manera quese observó que su bloqueo en ratas ova-rectomizadas aumentaba la pérdida ósea(osteoporosis)8. Esta glicoproteína reci-bió el nombre de Osteoprotegerina, porsu aparente función protectora sobre ladensidad ósea.

A través de la interacción entre laOPG y el Ligando RANK se descubrióel papel del RANKL en la diferencia-ción de los osteoclastos9. El ligandoRANK es una proteína transmembranatipo II que puede encontrarse tanto en lasuperficie celular de las células que loexpresan como en su forma soluble.

MARTÍN R, ROSAS J, SANTOS GSección de Reumatología - Hospital Marina Baixa - Villajoyosa - Alicante

Correspondencia: Dra. Martín Doménech - Sección Reumatología - Hospital MarinaBaixa - Avda. Alcalde Jaime Botella Mayor, 7 - 03570 Villajoyosa - Alicante�[email protected]

Avances en el conocimiento de lafisiopatología ósea:Rank/Rankl/Osteoprotegerina

El esqueleto humano es un órgano dinámico que se encuentra sometido a un proceso de rege-neración constante a lo largo de la vida. La sustitución de hueso viejo por hueso nuevo se pro-duce a través del remodelado óseo, conservando de esta manera sus propiedades biomecáni-cas y metabólicas. A partir de los años 90 se han producido grandes avances en el conoci-miento de los mecanismos moleculares que regulan la diferenciación y activación de los oste-oclastos. El descubrimiento más importante ha sido la identificación del sistema Osteoprote-gerina (OPG) / receptor activador del factor nuclear Kappa B (RANK) / ligando RANK(RANKL). Su implicación en la osteoclastogénesis y su papel fundamental en el mantenimien-to de la densidad mineral ósea han sido demostrados en distintos modelos murinos. El sistemaOPG/ RANK/ RANKL se ha visto implicado en la patogenia de trastornos metabólicos óseos enlos que la perdida de masa ósea es el proceso subyacente, por lo que se ha convertido en dianaterapéutica para la prevención y tratamiento de estos trastornos.

Palabras clave: RANK, osteoprotegerina, osteoporosis

� RESUMEN

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Está presente en las células estromalesde médula ósea, ostoblastos, célulassinoviales, linfocitos T activados y algu-nas células tumorales entre otras10. Losestudios realizados en ratones knockoutmostraban el papel decisivo de esteligando en la diferenciación y activaciónde los osteoclastos, de forma que aque-llos que no expresaban los genes tantopara ligando RANK como para sureceptor (RANK) presentaban una oste-opetrosis severa11. En presencia de oste-oprotegerina se inhibía la activación delos osteoclastos maduros. También sedemostró mediante estos modelos elaumento de la supervivencia de los oste-oclastos al utilizar medios complemen-tados con CSF-1 y RANKL12.

El receptor activador del factornuclear Kappa B (RANK), proteínatransmenbrana tipo I, es el responsablede las acciones del ligando RANK,cuando se produce su unión se desenca-denan una cascada de señales intracelu-lares responsables de la activación yactividad de los osteoclastos. Es expre-sada por múltiples células, en glándulasmamarias y algunas células canceríge-nas de tumores con alto potencial metas-

tásico (cáncer de mama, adenocarcino-ma de próstata 13.

En los últimos años además se hanidentificado mutaciones genéticas enhumanos asociadas al RANK que se hanasociado con formas familiares de Hiper-fosfatasia y enfermedad de Paget14, lo queapoya aún más el papel de este sistema enlos trastornos metabólicos óseos.

Tras la identificación del ligandoRANK y RANK los esfuerzos en losúltimos años están basados en identifi-car el camino de señales que son activa-das en el osteoclasto (célula responsablede la resorción ósea) y determinar másdetalladamente la extensión del ligandoRANK en la biología molecular asícomo su implicación en las enfermeda-des óseas metabólicas.

PAPEL DEL SISTEMA OPG/ RANK/RANKL EN LA REGULACIÓN DE LADENSIDAD MINERAL ÓSEAEl contacto entre las células estromalesy células de medula ósea es fundamentalpara que se inicie el proceso de remode-lado, en primer lugar se produce la libe-ración de ligando RANK y CSF-1ambas citocinas necesarias y suficientes

para iniciar la osteoclastogénesis y paraproducir la activación del RANK en lasuperficie de los precursores hematopo-yéticos9. Estos dos factores inducen laexpresión de los genes que tipifican ellinage de los osteoclastos, fosfatasaácido tartrato resistente (TRAP), capte-sina K, receptor calcitonina e integrinaB3, necesarias para el desarrollo delosteoclasto maduro15.

En respuesta a la activación delRANK por su ligando, el osteoclastorealiza cambios en su estructura internaque lo preparan para la resorción ósea.La supervivencia de los osteoclastosmaduros y su participación en este pro-ceso es regulada en parte por hormonascalciotropas y citocinas 16.

La osteoprotegerina contribuyó demanera decisiva en el conocimiento decómo se regula la osteoclastogenesis.En el año 97 se demuestra que esta pro-teína bloqueaba la formación de osteo-clastos “in vitro”y la resorción ósea “invivo”. Su administración sistémica escapaz de frenar e incluso bloquear laresorción ósea patológica en modelosanimales8. No sorprendió por tanto queotra proteína relacionada con la familiadel TNF fuera identificada como la cito-quina clave en la regulación de la osteo-clastogénesis y resorción. La osteopro-tegerina actúa como un receptor señuelopara bloquear la unión del ligandoRANK a su receptor RANK. Es produ-cida por los osteoblastos en respuesta aagentes anabólicos como los estrógenosy factores de crecimiento17.

Se sabe que el ligando RANK seencuentra presente en la fase formadorade los osteoblastos con lo cual juega unpapel de “acoplamiento” entre la fase deresorción y formación ósea 17.

Por lo tanto de forma resumida podrí-amos concluir que la expresión delligando RANK y OPG por los osteo-blastos, van a controlar la resorción óseaa través de la activación de su receptor(RANK) en los osteoclatos. Debe deexistir un equilibrio entre ambos, deforma que cuando este se pierde se pro-ducirá un aumento o disminución de ladensidad mineral ósea, dependiendo dela proteína que predomine.



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ANEXO 1

ENFERMEDADES MEDIADAS POR EL SISTEMA RANKL/ RANK / OPG

1. Trastornos metabólicos óseosa) Osteoporosis postmenopausicab) Osteoporosis corticoideac) Hiperparatiroidismod) Enfermedad de Paget ( no familiar)

2. Enfermedades malignasa) Mieloma múltipleb) Metastasis oseas osteoliticas

- Cancer de mama- Cancer de próstata- Neuroblastoma- Carcinoma de celulas escamosas de pulmon

c) Hipercalcemia tumoral (PTH rp)

3. Enfermedades metabólicas oseas hereditariasa) Enfermedad de Paget familiarb) Hiperfosfatasia

Tabla adaptada30 Clinical implications of Osteoprotegerin / RANKL / RANK system for bone

and vascular disease.

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No debemos olvidar que existenotros factores implicados en la biologíadel osteoclasto independientemente delsistema RANKL / RANK / OPG comoson las interleucinas pro-resortivas(IL1-IL6-TNF alfa). Se siguen realizan-do investigaciones, siendo un campocomplejo, más 60 moléculas diferentesse han implicado hasta el momento.

Diferentes loci o genes (hasta un totalde 24) se han identificado como regula-dores de la osteoclastogenesis al descu-brirse mediante modelos murinos o deforma casual en humanos, mutacionesque resultaban en altos niveles de mine-ralizacion ósea 2.

REGULACIÓN DEL SISTEMA RANKL/RANK/ OPGLa regulación de la densidad mineralósea y homeostasis cálcica por el siste-ma RANKL/ RANK/ OPG, está a su vezinfluenciado por hormonas, citocinas ymediadores humorales que son secreta-dos en otros órganos. La mayoría deellas han demostrado su acción alaumentar la expresión del m RNA delligando RANK en los osteoblastos17, 18.Pero otras como las citocinas proresorti-vas (IL-1, Il-6 y TNF alfa) además, handemostrado que al unirse a sus recepto-res en los osteoclastos tienen un efectoen la activación de la señal intracelular(TRAF 6) , similar a la desencadenadacon la activación del RANK (sinergia)19.

Factores calciotropos como TNFalfa, IL-1beta, vitamina D3 y parathor-mona péptido relacionada (PTH rp),requieren de un correcto funcionamien-to del sistema RANKL / RANK que seha demostrado por la ausencia de resor-ción ósea en aquellos modelos murinosdeficitarios en RANK11.

Los linfocitos T activados producenun aumento de la osteoclastogénesis yresorción ósea por la liberación deligando RANK, explicando la pérdidade masa ósea que se produce en enfer-medades inflamatorias crónicas ( a nivellocal, erosiones en AR) y en diversostipos de leucemias20,21.

Por último destacar la acción dedeterminados factores humorales comolos estrógenos que actúan reduciendo el

número de osteoclastos y sobre los oste-oblastos aumentando la producción deosteoprotegerina inhibiendo la activa-ción de ligando RANK22.

Aunque no son moléculas endogénaslos fármacos también pueden influir enel equilibrio del sistema OPG/ RANKL/RANK, la administración de inmuno-supresores como la Ciclosporina Ao eluso de Glucocorticoides pueden dismi-nuir e incluso suprimir los niveles deosteoprotegerina 23.

IMPLICACIONES CLÍNICAS a) Patogénesis de enfermedades meta-bólicas óseas

Independientemente de su causa lapérdida patológica de hueso se debe a undesequilibrio entre la degradación dehueso por osteoclastos respecto a la for-mación por osteoblastos. Los conoci-mientos sobre el sistema RANKL/RANK/ OPG han contribuido de mane-ra fundamental al estudio de los meca-nismos moleculares que se producen endistintas enfermedades metabólicasóseas, produciendo nuevas líneas deinvestigación para la prevención y trata-miento de estos procesos

Numerosas patologías ven alterado elbalance entre RANKL/ OPG ( tabla 1).En las osteoporosis postmenopausica seha observado que la expresión del ligan-do RANK se relaciona directamente conlos marcadores de resorción ósea, mien-tras que es inversamente proporcional alos niveles de 17 beta estradiol. Losestrógenos también producen aumentode la producción de OPG por parte delos osteoblastos, que descienden cuandose produce el déficit estrogénico24.

En la osteoporosis corticoidea se haobservado un aumento del RANKL ydisminución de OPG producida por lososteoblastos25.

Los efectos de los análogos de laparathormona (PTH) no han sido eva-luados en humanos, pero a nivel experi-mental en modelos murinos se ha vistoque los niveles mantenidos de PTH(hiperparatiroidismo) producen un efec-to catabólico sobre el hueso al aumentarel ratio RANKL/ OPG y promover ladiferenciación de los osteoclastos,

mientras que los niveles intermitentesestimulan la expresión de genes de losfactores de crecimiento anabólicos26.

Basándose en modelos animales,enfermedades inflamatorias como laartritis reumatoide, a través de diversascitocinas locales va a hacer que el balan-ce RANKL/ OPG sea favorecedor deldaño óseo, produciéndose erosiones porpérdida localizada de masa ósea. Se hademostrado el papel de los linfocitos Tactivados al aumentar la producción deligando RANK por los osteoblastos21.

Un campo importante se abre al verla implicación del sistema RNAK/RANKL /OPG en determinados cance-res con especial tendencia a afectaciónmetastásica ósea como son el cáncer demama, adenocarcinoma de próstata,carcinoma de células escamosas de pul-món y neuroblastoma. Se ha observadoque actúan aumentando el ligandoRANK directamente, secretando suforma soluble, o estimulando directa-mente las células estromales de lamedula ósea aumentando el ratioRANKL/ OPG27, 28.

En el mieloma múltiple se ha obser-vado que sus células expresan RANKLy que su imnunoreactividad posible-mente se puede relacionar con el nume-ro de lesiones osteoliticas 29.

Mutaciones genéticas en los genesque codifican RANKL u OPG se hanidentificado en diferentes enfermedadesfamiliares Hiperfosfatasia y enferme-dad de Paget juvenil.

b) Terapéutica potencial de la inhibi-ción del RANKL

Dada la participación del ligandoRANK/ OPG en la pérdida ósea dediversos trastornos, su bloqueo se haconvertido en una de las actuales líneasde investigación para el tratamiento enincluso prevención de los trastornosmetabólicos. La inhibición del ligandoRANK se ha testado en modelos preclí-nicos y en ensayos clínicos usando dosmoléculas fundamentalmente: La OPG-FC proteína de fusión obtenida median-te ingienería genética31 y Anticuerpomonoclonal humano frente a RANKL(AMG162). Este último debido a su alta



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especificidad y afinidad para el ligandoRANK tiene claras ventajas frente aOPG dado que no inhibe otras molécu-las de la familia de TNF (TNF alfa,TRAIL) produciendo de esta maneramenor número de efectos secundarios32.

Se están desarrollando ensayos clíni-cos en diferente fases en los trastornosmetabólicos óseos (osteoporosis postme-nopausica, corticoidea), enfermedadesinflamatorias crónicas (Artritis Reuma-toide) y enfermedades malignas (mielo-ma múltiple, cánceres metastásicos contropismo óseo), obteniéndose hasta ahorabuenos resultados respecto a seguridad yaumento de densidad mineral ósea.

CONCLUSIONESEl esqueleto humano se encuentra enconstante renovación. El sistemaRANKL/ RANK/ OPG se ha visto impli-cado en el mantenimiento de la masa ósea.Gran número de modelos murinos hanconfirmado la participación de este siste-ma en la regulación del osteoclasto princi-pal célula encargada de la resorción ósea.

Los trastornos metabólicos óseos seproducen por un desequilibrio entre laformación y la destrucción de hueso. Elequilibrio entre RANKL/ OPG se vealterado en estos trastornos, de formaque las investigaciones en los últimosaños van dirigidas a reestablecer estebalance, mediante administración deproteínas exógenas (OPG) o anticuer-pos monoclonales frente a RANKLprincipalmente. Ambas vías son válidaspara bloquear la resorción ósea .En losensayos clínicos realizados en humanosse observa que cuando se bloquea elligando RANK, por anticuerpos mono-clonales o por aumento de su receptorseñuelo mediante OPG exógena, se pro-duce un aumento en los niveles de mar-cadores de formación ósea con una dis-minución de los de resorción.

Cada vez se producen más avances enel conocimiento de la fisiopatologíaósea se siguen describiendo nuevas pro-teínas que participan en el remodeladoóseo y se amplia el campo de investiga-ción de nuevas terapias.

Por último señalar que aunque en estarevisión hemos intentado señalar la impor-

tancia de ligando RANK y osteoprotegeri-na a nivel óseo, no debemos olvidar quetambién actúan a nivel de otras células delorganismo, sirviendo como ejemplo laactuación de la osteoprotegerina en lascélulas endoteliales y la relación entreosteoporosis y calcificaciones vascularesen mujeres postmenopausicas.

� BIBLIOGRAFÍA1.- Parffit AM. Problems in the application ofin vitro systems to the study of human boneremodeling. Calcif Tissue Int 1995; 56 (suppl1): S5-S7 (bone)2.- Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteo-clast differentiation and activation. Nature2003; 423:337-42 (bone)3.- Hofbauer LC, Heufleder AE. The role of thereceptor activator of nuclear factor k-B ligandosteoprotegerin in the pathogenesis and treat-ment of metabolic diseases. J Clin EndocrinolMetab 2000; 85:2355-634.- Roodman GD. Mechanismsof bone metas-tasis. N Engl J Med 2004; 350:1655-645.- Dempster DW. Anatomía y funciones delesqueleto adulto. Primer on the MetabolicBone Diseases and Disorders of Mineral Meta-bolism. 6 ed.2007; pag 106.- Anderson HC. Matrix vesicles and calcifi-cation. Curr Rheumatol Rep. 2003; 5: 222-267.- Aubin JE, Bonnelye E. Osteoprotegerin andits ligand: a new paradigm for the regulation ofosteoclastogenesis and bone resorption. Osteo-por Int 2000; 11:905-138.- Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR et al.Osteoprotegerin: a novel secreted protein invol-ved in the regulation of bone density. Cell 1997;89:309-199.- Hsu et al. Tumor necrosis factor receptorfamily member RANK mediates osteoclast dif-ferentiation and activation induced by osteo-protegerin ligand. Proct Natl Acad Sci Usa1999; 96: 3540-4510.- Anderson DM, et al. A homologue of theTNF receptor and its ligand enhance T cellgrowth and dendritic-cell function. Nature1997;390:175-7911.- Li J, et al. RANK is the intrinsic hemato-poietic cell surface receptor that controls osteo-clastogenesis and regulation of bone mass andcalcium metabolism. Proct. Nat Acad Sci. USA2000; 97: 1566-7112.- Lacey DL, et al. Osteoprotegerin liganmodulates murine osteoclast survival in vitroand in vivo. Am J Path 2000; 157:435-4813.- Chen G, Sircar K, Aprikian A, et al.Expression of RANKL/RANK/OPG in pri-mary and metastatic human prostate cancer asmarker of disease stage and functional regula-tion. Cancer 2006; 107: 289-9814.- Whyte MP, Obrecht SE, Finnegan PM,Jones JL, Podgomik MN, McAlister WH, et al.Osteoprotegerin deficiency an juvenile Paget´sDisease. N Engl J Med 2002; 347: 175-84 15.- Lacey DL, et al. Osteoprotegerin ligand isa cytokine that regulates osteoclast differentia-tion and activation. Cell 1998; 93: 165-76

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Casos Clínicos

CASO CLÍNICO

Mujer de 36 años de edad, conantecedentes de hipercoleste-rolemia en tratamiento con

estatinas, de nacionalidad ecuatoriana.Acude a puerta de urgencias por cuadrode 3 semanas de evolución consistenteen síndrome febril (con fiebre de hasta39º C en los últimos 3 días), malestargeneral, artralgias en MMSS de intensi-dad creciente y lesiones pruriginosas entronco y MMSS, no refiriendo mejoríadel cuadro a pesar del tratamiento conibuprofeno 1.800 mg/día y metamizol500 mg/6 hs. La exploración física alingreso constató la fiebre, y se aprecia-ron lesiones cutáneas eritematosas conleve descamación superficial distribui-das por la parte anterior del tronco yambos MMSS (Figura 1). Además desta-có la presencia de una limitación doloro-sa en hombro y muñeca derechos sin sig-nos flogóticos, y adenopatías firmes,dolorosas, de menos de 1 cm, en la cade-

na occipital y ambas regiones laterocer-vicales. No se objetivó rash malar nilesiones vasculíticas y la exploraciónneurológica fue normal.

Ante un cuadro de una mujer jovencon fiebre, rash cutáneo, artralgias yadenopatías cervicales se plantearon lassiguientes hipótesis diagnósticas: proce-so linfoproliferativo, enfermedad deStill del adulto, conectivopatía tipoLES, sarcoidosis e infección viral.

La analítica realizada al ingreso mos-tró los siguientes resultados: Hgb 10,9g/dL, VCM normal, 9.700 leucos/mm3

(7.000 Ne, 1250 linfos), 312.000 pla-quetas/mm3.VSG 77 mm, PCR 122,46mg/L. Glucosa, creatinina, transamina-sas e iones normales. LDH 537 U/L(N<390). Ferritina 435 ng/mL, Fe 15mcg/dL. Proteinograma normal. TSHnormal. Estudio de coagulación normal.FR (-), Ig normales. ANA (+) 1/80,DNA (-), Sm (-), Ro y La(-), AL (-), acACL (-). ECA normal. Marcadores

tumorales (-). El sedimento de orina nomostró alteraciones y la morfología desangre periférica fue así mismo normal.

Los resultados microbiológicos fue-ron: hemocultivos x 3 negativos, serolo-gía hepatitis B y C (-), VIH (-), serologíaVEB, CMV y parvovirus B19 (-), Sero-logía Brucella (-), serología Rubeola (-),Mantoux (-).

Respecto a las pruebas de imagen, laRx de tórax fue normal, el TAC tóraco-abdominal no mostró alteraciones signi-ficativas y el TAC de la región cervicalobjetivó ganglios linfáticos subcentimé-tricos en regiones laterocervicales, occi-pital y supraclaviculares (Figura 2).

La paciente recibió tratamiento connaproxeno y anti-histamínicos, mejoran-do las artralgias y las lesiones cutáneas ypermaneciendo afebril, pero en lossiguientes días se apreció un aumento detamaño de las adenopatías cervicales ylos reactantes de fase aguda permanecie-ron elevados. En este punto de la evolu-ción se decidió realizar una biopsia gan-glionar como prueba diagnóstica, y elresultado anatomopatológico informó deun ganglio linfático con arquitectura par-cialmente conservada, sin evidencia deinfiltración de la cápsula ni del hilio gan-glionar, con proliferación de inmuno-blastos en área paracortical (linfocitosactivados B y T) con transformación xan-tomatosa y proliferación de eosinófilos ehistiocitos. No se apreciaron granuloci-tos y llamaba la atención la existencia deabundantes focos microscópicos denecrosis con restos celulares y detritusleucocitario (Figura 3), sin mitosis atípi-cas ni otros signos de malignidad. Elestudio se completó mediante tinción his-toquímica (mostrando positividad encélulas reticulares para CD3, CD43 yCD68 y negatividad para CD30, CD15,CD10, CD21 y S100, con Sonda HISpara EBV negativa) y un estudio de reor-denamiento y translocaciones mediantePCR (que obetivó policlonidad en CDRIIy CDRIII de linfocitos B y policlonidaden TCR1 y TCR2 de linfocitos T).

El diagnóstico anatomopatológicofinal fue de linfadenitis reactiva decarácter inmunoblástico compatible conEnfermedad de Kikuchi.

GONZÁLEZ FERRÁNDEZ JA, NOGUERA PONS JR,TOVAR BELTRÁN JV, NAVARRO BLASCO FJUnidad de Reumatología - HGU Elche

Correspondencia: José A. González Ferrández - HGU Elche - Reumatología - Camí deL´Almassara 11 - 03203 Elx�[email protected]

Mujer de 36 años con síndromefebril, rash cutáneo y dolor enmiembros superiores

� RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 36 años de edad que ingresa procedente de urgenciaspor cuadro de 3 semanas de evolución consistente en síndrome febril, rash cutáneo prurigino-so y dolor en MMSS. En la exploración física destacó la presencia de lesiones eritematosas condescamación superficial distribuidas por el tronco y MMSS, adenopatías subcentrimétricas encuello y limitación dolorosa sin sinovitis en hombro y muñeca derechas. Se describe el diag-nóstico diferencial y los hallazgos de la biopsia de una adenopatía cervical, que finalmente per-mitieron el diagnóstico de una enfermedad de Kikuchi.

Palabras clave: Adenopatías cervicales, Enfermedad de Kikuchi, Lupus Eritemato-so Sistémico

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Casos Clínicos

En la revisión efectuada a los 3 mesesdel diagnóstico la paciente permaneceasintomática y los reactantes de faseaguda se han normalizado.

DISCUSIÓNLa enfermedad de Kikuchi (o Kikuchi-Fujimoto o linfadenitis histiocítica necro-tizante) es una rara y habitualmente benig-na enfermedad que se presenta con fiebrey adenopatías cervicales, usualmente enmujeres jóvenes, descrita inicialmente enJapón en 19721,2. Su presentación clínicaobliga a descartar otras enfermedades,incluyendo infecciones, conectivopatías yenfermedades malignas.

Inicialmente descrita en mujeres perotambién puede afectar a varones (propor-ción 4:1). La mayoría de los pacientes tie-nen menos de 40 años al diagnóstico aun-que se han descrito casos a cualquieredad (rango 6-80 años). La media deedad en la serie más amplia publicada fuede 30 años. Aunque la descripción origi-nal fue en dos mujeres japonesas, la EFKha sido comunicada en diversos países y

en diferentes grupos étnicos. Su frecuen-cia parece no obstante superior en asiáti-cos. La etiología de la enfermedad deKikuchi (EFK) es desconocida, pero sucurso y los cambios histológicos que lacaracterizan sugieren una respuestainmune de los histiocitos y los linfocitosT a algún agente infeccioso. En la litera-tura se han mencionado varios agentesetiológicos, incluyendo el virus de Eps-tein Barr3, los virus del herpes humanotipos 6 y 84, el VIH y el parvovirus B193.Para otros autores la existencia de célulaslinfocitarias e histiocíticas hablarían enfavor de una linfadenitis hiperinmunereactiva a diversos factores no sólo infec-ciosos, sino también irritativos, tóxicos eincluso neoplásicos.

De especial interés para los reumatólo-gos, la EFK comparte con el LES su pre-disposición por afectar a mujeres jóvenesasí como ciertos hallazgos histológicos.Algunos autores han llegado a proponerque la EFK refleja una entidad autolimita-da, LES-like, causada por linfocitos trans-formados por una infección viral previa.

En los últimos años se han comunicadocon cierta frecuencia casos de pacientescon diagnóstico AP de Kikuchi que en suposterior evolución han desarrollado uncuadro típico de LES5-7.

La presentación clínica más habitualde la EFK es fiebre y linfadenopatía cer-vical en mujeres jóvenes y previamentesanas. La fiebre es el síntoma primario enmás de la mitad de los casos. Suele sermoderada y persiste alrededor de 1 sema-na (rara vez 1 mes o más). En una revi-sión reciente8 los síntomas más comunesen un total de 244 pacientes fueron fiebre(35%), astenia (7%) y dolor articular(7%). Los hallazgos clínicos y de labora-torio más frecuentes fueron las adenopa-tías (100%), rash (30%), artritis (5%),hepatoesplenomegalia (3%), aumentode la VSG (70%) y anemia (23%). LosANAs suelen ser negativos o positivos atítulos bajos (1/160 o inferior). Unaextensa variedad de manifestaciones sis-témicas menos comunes han sido comu-nicadas en la literatura: meningitis asép-tica, tiroiditis, polimiositis, panuveítis,síndrome antifosfolípido, etc9-11.

El diagnóstico de la EFK se basa enla biopsia ganglionar, cuyos hallazgospermiten distinguirla de otros procesoscomo el linfoma, la TBC, la enfermedadde Kawasaki o la sarcoidosis. La EKFviene definida histológicamente poráreas circunscritas de células eosinofíli-cas con procesos necróticos, de predo-minio paracortical, abundantes cariorre-xis con detritus nucleares en las zonasde necrosis, ausencia de granulocitos ypocas células plasmáticas, abundanteslinfocitos transformados (inmunoblas-tos) de origen T y presencia de monoci-tos plasmocitoides12. Los hallazgos his-tológicos en los ganglios pueden serdifíciles de distinguir de los encontradosen el LES, pero ayuda la ausencia degranulocitos, trombosis vascular y cuer-pos hematoxilínicos en la EFK. Final-mente los estudios inmunohistoquími-cos son característicos, mostrando en laEFK positividad en linfocitos T paraCD3 y CD 43, negatividad para CD15-CD30 (propio de linfoma de Hodgkin) ehistiocitos CD68 (+).

La EFK es una enfermedad habitual-

FIGURA 1

RASH ERITEMATOSO DISCRETAMENTE SOBREELEVADO CON FINA DESCAMACIÓN

SUPERFICIAL EN MIEMBROS SUPERIORES

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Casos Clínicos

mente autolimitada. Los síntomas sue-len resolverse en un período de 1 a 3meses. Se recomienda tratamiento sin-tomático con AINEs y antihistamínicos.Los casos con síntomas severos o per-sistentes pueden manejarse con cortico-esteroides a dosis bajas (10-15 mg/día).Como se ha comentado, son cada vezmás frecuentes los casos comunicadosde EFK que acaban evolucionando a unLES. En la actualidad no disponemos deningún marcador que prediga esta evo-lución, por lo que se nos antoja obligadoel seguimiento periódico clínico y sero-lógico de este tipo de pacientes.

� BIBLIOGRAFÍA1. Kikuchi M. Lymphadenitis showing focalreticulum cell hyperplasia with nuclear debrisand phagocytosis. Nippon Ketsueki GakkiZasshi 1972; 35:379–80.2. Fujimoto Y, Kozima Y, Yamaguchi K. Cervi-cal subacute necrotising lymphadenitis: A newclinicopathological entity. Naika 1972;20:920–7.3. Yufu, Y, Matsumoto, M, Miyamura, T, et al.Parvovirus B19-associated haemophagocyticsyndrome with lymphadenopathy resemblinghistiocytic necrotizing lymphadenitis (Kiku-chi's disease). Br J Haematol 1997; 96:868.4. Chiu, CF, Chow, KC, Lin, TY, et al. Virusinfection in patients with histiocytic necroti-zing lymphadenitis in Taiwan. Detection ofEpstein-Barr virus, type I human T-celllymphotropic virus, and parvovirus B19. Am JClin Pathol 2000; 113:774.5. El-Ramahi KM, Narrar A, Ali MA. Kikuchidisease and its association with systemic lupuserythematosus. Lupus 1994; 3:409-11.6. Martínez Vázquez C, Hughes G, Bordon J etal. Histiocytic necrotizing lymphadenitis,Kikuchi-Fujimoto´s disease, associated withsystemic lupus erythematosus. Q J Med 1997;90:531-3.7. Goldblatt F, Andrews J, Russell A, IsenbergD. Association of Kikcuhi-Fujimoto´s diseasewith SLE. Rheumatology 2008; 47:554-5.8. Kucukardali Y, Solmazgui E, Kunter E, et al.Kikuchi-Fujimoto´s Disease: analysis of 244cases. Clin Rheumatol 2007; 26:50-4.9. Sato Y, Kuno H, Oizumi K. Histiocyticnecrotizing lymphadenitis (Kikuchi's disease)with aseptic meningitis. J Neurol Sci 1999;163:187.10. Wilkinson CE, Nichol F. Kikuchi-Fujimotodisease associated with polymyositis. Rheuma-tology (Oxford) 2000; 39:1302.11. De Larrañaga GF, Remondino GI, Forastie-ro RR, et al. Catastrophic antiphospholipidsyndrome and Kikuchi-Fujimoto disease: thefirst case reported. Lupus 2005; 14:967.12. Dorfman RF, Berry GJ. Kikuchi´s diseasehistiocytic necrotizing lymphadenitis: an análi-sis of 108 cases with emphasis on differentialdiagnosis. Semin Diagn Pathol 1988; 5:329-45.

FIGURA 2

TAC CERVICAL QUE MUESTRA GANGLIOS LINFÁTICOS SUBCENTIMÉTRICOS EN

REGIONES LATEROCERVICALES, OCCIPITAL Y SUPRACLAVICULARES

FIGURA 3

CORTE HISTOLÓGICO QUE MUESTRA ÁREA DE NECROSIS CON ABUNDANTES RESTOS

NUCLEARES (CARIORREXIS)

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CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 47 años, deprofesión obrero de la construc-ción, remitido desde el Servicio

de Digestivo por tumefacción del 3ºdedo de la mano derecha, para valorarartropatía asociada a enfermedad deCrohn. Entre sus antecedentes persona-les presentaba una esteatosis hepática yuna Enfermedad de Crohn fistulizantediagnosticada a los 25 años de edad, sele había realizado una resección ileocó-lica y había precisado varios ingresoshospitalarios por brote severo, habiendorecibido múltiples tratamientos: Mesa-lazina (5-ASA), Sulfasalazina, Azatio-prina, Corticoides orales e intravenososintermitentes. En el momento de la visi-ta recibía tratamiento con Azatioprina150 mg/día, Sulfasalazina 1g/12h yPrednisona, a dosis de 1,5 mg/kg, desdehacía 3 semanas por un brote digestivo,

y estaba pendiente de iniciar Infliximab.Refería desde hacía 2 meses dolor pocointenso y progresivo con tumefaccióndifusa del 3º dedo de la mano derecha.No presentaba sintomatología axial,antecedentes de psoriasis o de uveitis.No fiebre ni sensación distérmica. A laexploración física encontramos unatumefacción difusa, no caliente ni erite-matosa, del 3º dedo de mano derecha,sugestiva de tenosinovitis del extensor,con dudosa artritis de interfalángicaproximal (IFP), no había placas de celu-litis ni lesiones nodulares cutáneas osubcutáneas. La exploración axial y elresto de la exploración periférica erannormales. Se intentó artrocentesis de laIFP que resultó infructuosa y se solicita-ron pruebas complementarias. Al mesacudió a revisión, habiendo recibido ya2 infusiones de Infliximab, con mejoríade la sintomatología digestiva pero

empeoramiento de la articular. Al exa-men físico se observó tumefacción eri-tematosa, caliente, muy dolorosa, detodo el dedo con placa de celulitis adya-cente a la IPF. Ante la sospecha de artri-tis séptica ingresó para tratamiento anti-biótico intravenoso empírico y se sus-pendió el tratamiento inmunosupresorcon Infliximab y Azatioprina.

En la analítica había una mínima ane-mia, normocítica normocrómica, yausencia de leucocitosis, con VSG yPCR normales, HLA B27 (-), VIH (-),VHB y VHC (-). Se había realizadoscreening de tuberculosis latente previoa Infliximab, con Mantoux y Boosternegativos y Radiografía (Rx) de tóraxnormal. Los hemocultivos y el urinocul-tivo fueron negativos. En la Rx demanos (Figura 1) se apreciaba única-mente aumento de partes blandas en 3ªdedo, sin sacroileitis, sindesmofitos nianquilosis en las Rx de pelvis y axiales.La Resonancia magnética nuclear de lamano mostró tumefacción y aumento devolumen de tejidos blandos periarticula-res sin afectación articular ni tendinosa,con flemonización de tejidos blandossin claras colecciones ni abscesificacio-nes. Se trató con antibioterapia intrave-nosa empírica con Cloxacilina y Ceftri-xona pero, ante la escasa mejoría, se rea-lizó drenaje quirúrgico extrayendomaterial escasamente purulento de lazona afecta. La tinción de Gram y el cul-tivo de dicho material no mostraron gér-menes por lo que se mantuvo antibiote-rapia oral empírica ambulatoria conRifampicina y Ciprofloxacino. En laevolución persistieron el dolor, la tume-facción y los signos inflamatorios, sinfiebre en ningún momento. Reinterro-gando al paciente, refería afición a lapesca en el mar, no recordaba accidentescon el anzuelo o posibles puertas deentrada, pero sí había acudido a urgen-cias 1 mes antes del inicio del cuadropor un pequeño “nódulo” a nivel defalange distal del mismo dedo que fuedrenado en urgencias.

Se realizó una ecografía de la mano(Figura 2) que mostraba engrosamiento yalteración de la ecogenicidad de la grasay del tejido celular subcutáneo del dedo

HORTAL R1,ALEGRE JJ2, MARTÍNEZ-ALGARRA JC3, IGUAL R4

1Unidad de Reumatología - H. Francesc de Borja de Gandía; 2Sección de Reumatología- H. U. Dr Peset; 3S. de Traumatología - H. Gandía; 4U. de Microbiología - H. Gandía

Correspondencia: Rosa Hortal Alonso - Unidad de Reumatología - H. Francesc deBorja - Gandía - P. les Germanies 71 - 46700 Gandía - Valencia�[email protected]

Tenosinovitis por mycobacteria atípica

� RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 47 años, con antecedente de enfermedad de Crohn en tra-tamiento inmunosupresor, que presentó una tenosinovitis tuberculosa de mano por Mycobac-teria atípica. Las tenosinovitis por Mycobacterias atípicas son infrecuentes pero debemos pen-sar en ellas en pacientes inmunosuprimidos, puesto que un error diagnóstico podría resultar enla administración de terapias inadecuadas, incluyendo infiltraciones locales que pueden perpe-tuar o enmascarar la infección. Hay que sospecharlas en caso de tenosinovitis crónica unilate-ral. La inoculación desde fuentes ambientales parece ser la vía más probable de entrada, por loque debería realizarse un interrogatorio dirigido a factores de riesgo de exposición ambiental.El fluido aspirado en la consulta no parece ser el medio idóneo para el cultivo de la Mycobac-teria, y la negatividad de los cultivos no excluye el diagnóstico, dadas las dificultades para elcrecimiento. Un desbridamiento quirúrgico parece ser de elección para el diagnóstico y trata-miento, en combinación con un tratamiento antimicrobiano prolongado.



Casos Clínicos

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con gran componente de celulitis. Tam-bién había engrosamiento y alteración dela ecogenicidad del tendón extensor conproliferación sinovial en la vaina, conseñal doppler, ausencia de derrame yrotura parcial de fibras tendinosas. Nohabía afectación articular, ni de metacar-pofalángica ni de interfalángica. No serealizó punción ecodirigida dada laausencia de líquido. Se solicitó a Trau-matología una segunda intervención qui-rúrgica con 2 objetivos: el desbridamien-to quirúrgico y la recogida de muestraspara cultivo (Figura 3). La tinción deGram y el cultivo no mostraron gérme-nes. El cultivo de hongos fue negativo. Latinción de Zhiel-Neelsen mostró BAARabundantes y en el cultivo en medio deLöwenstein crecieron Mycobacterias. Serepitió el Mantoux, siendo ahora de 10mm de induración, y los Zhiel-Neelsenen orina y esputo fueron negativos.

Con el diagnóstico de Tenosinovitistuberculosa del extensor del 3º dedode mano derecha, en un paciente inmu-nosuprimido por enfermedad de Crohn,y sin evidencia de tuberculosis pulmo-nar o a otro nivel, se inició terapia anti-tuberculosa, con claritromicina, rifam-picina, y etambutol. La posterior tipifi-cación de la Mycobacteria (mediantehibridación de ADN con sondas genéti-cas) identificó un M. Kansasii, resisten-te a isoniazida y sensible al resto del tra-tamiento instaurado.

La evolución del paciente fue favora-ble, con mejoría lenta y progresiva deldolor y de la tumefacción. En el momen-to actual el paciente lleva 5 meses con eltratamiento antituberculostático conbuena tolerancia y evolución.

DDIISSCCUUSSIIÓÓNNLas tenosinovitis por Mycobacterias atí-picas son infrecuentes. En la revisión dela literatura encontramos múltiplespublicaciones de casos aislados, perosolo 2 revisiones con mayor número depacientes. Una francesa, que hace unarevisión retrospectiva de 50 casos1, yotra americana que incluía 22 casos detuberculosis atípicas de miembro supe-rior2. Aunque las Mycobacterias atípicasprincipalmente causan enfermedad pul-

FFIIGGUURRAA 11

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE AMBAS MANOS

FFIIGGUURRAA 22

ECOGRAFÍA DE LA MANO DERECHA, TRANSVERSAL, A LA ALTURA DE LA FALANGE

PROXIMAL DEL 3º DEDO

Radiografía simple de ambas manos, en la que se observa el aumento de partes blandas deltercer dedo derecho.

Ecografía de la mano derecha, transversal, a la altura de la falange proximal del 3º dedo, enla que se observa engrosamiento y alteración de la ecogenicidad del tendón extensor conproliferación sinovial en la vaina con aumento de la señal doppler.



Casos Clínicos

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monar, también se describen casos deinfección extrapulmonar, que puedenafectar a cualquier órgano. Las infeccio-nes musculoesqueléticas (tenosinovi-tis/artritis) por Mycobacterias atípicasson infrecuentes. En su mayor parte apa-recen en VIH, inmunodeprimidos, sín-dromes mielodisplásicos y enfermeda-des reumatológicas como artritis reuma-toide, lupus, polimiositis y esclerosissistémica. También se han descrito entrasplantados renales3.

Mycobacterium kansasii es unaMycobacteria atípica fotocromógena(produce un pigmento amarillo cuandose expone a la luz) y de crecimientolento (precisa más de 7 días para el cre-cimiento). Hay unas 50 especies de M.atípicas potencialmente productoras deenfermedad4. Tras el Mycobacteriumavium, el kansasii es la especie atípicaque con más frecuencia produce enfer-medad globalmente en pacientes VIH(sobre todo pulmonar) pero raramenteda infecciones musculoesqueléticas3.Son más frecuentes otras especies comoM. marinum (en los expuestos a aguascontaminadas), M. chelonae, fortuitum,

haemophilus, M. avium y terreae. M.kansasii se encuentra en el agua sobretodo (mar, ríos, lagos, charcas, estan-ques, agua del grifo), pero también en elsuelo, polvo y musgo. Desde estas fuen-tes puede colonizar diferentes superfi-cies corporales y en determinadas con-diciones, como la inmunosupresión,producir enfermedad. Se piensa portanto que el agua es su principal vehícu-lo de trasmisión a humanos1.

Generalmente dan cuadros clínicosde curso indolente, crónico y lentamenteprogresivo, sin fiebre o con fiebre baja,lo que contribuye a retrasar el diagnósti-co. Hay que sospecharlas en caso detenosinovitis crónica unilateral, condolor moderado y escasos signos infla-matorios. La inoculación desde fuentesambientales parece ser la vía más proba-ble de entrada, por lo que debería reali-zarse un interrogatorio dirigido a facto-res de riesgo de exposición ambiental2.Frecuentemente encontramos el antece-dente de traumatismo local o infiltra-ción local con corticoides. Por ello,cuando una tenosinovitis se asocia a untraumatismo se debe sospechar infec-

ción por Mycobacterias atípicas1. Lalocalización en la muñeca es la más fre-cuente y puede dar síndrome de tuneldel carpo por compresión del nerviomediano. En un tercio de los casos detuberculosis osteoarticular se encuentraafectación pulmonar simultánea.

En cuanto al diagnóstico, destacarque la negatividad del Mantoux no loexcluye. El fluido aspirado en la consul-ta no suele ser el medio idóneo para elcultivo de la Mycobacteria y casi siem-pre es necesario un desbridamiento qui-rúrgico (tenovectomía/sinovectomía) ycultivo de muestras quirúrgicas parapoder establecer el diagnóstico de certe-za1.

Por tanto, el tratamiento debe combi-nar el desbridamiento quirúrgico junto altratamiento antituberculostático adecua-do. El tratamiento de elección inicialdebe ser con varios agentes e incluirsiempre Rifampicina5. La resistencia aIsoniazida es inhabitual, aunque está des-crita. Como opción tenemos: Rifampici-na (600 mg/d) o Rifabutina (150 mg/día),Etambutol (25 mg/kg/día durante los pri-meros 2 meses y 15 mg/ kg/día hastacompletar el año) y Claritromicina (500mg/12 h), siendo los más comúnmenteprescritos Rifampicina y Etambutol. Eltratamiento es oral y debe ser prolonga-do, oscilando entre 12 y 18 meses.

� BIBLIOGRAFÍA1.- Bernard L, Vincent V, Lortholary O.et al.Mycobacterium kansasii septic arthritis:French retrospective study of 5 years andreview. Clinical Infectious Diseases 1999;29:1455-60. 2.- Martínez-Vidal MP, Kumar M, PIschel KD,Higginbotton P. Características de las infeccio-nes musculoesqueléticas de la extremidadsuperior causadas por micobacterias atípicas.Experiencia en un hospital noteamericano. For-mato Poster. Congreso SORCOM 2001.3.- French AL, Benator DA, Gordin FM. Non-tuberculous mycobacterial infections. MedClin North Am. 1997;81:361-794.- Brown B, Wallace R. Infections caused bynontuberculous Mycobacteria. In: Mandell GL,Bennet JE, Dolin R editors. Principles andpractice of Infectious diseases. Philadelphia:Elsevier Churchill Livingstone.2005;251:2909-16.5.- Wallace RJ, Cook JL, Glassroth J, et al.Diagnosis and treatment of disease caused bynontuberculous mycobacteria. American Tho-racic Society Statement. Am J Respir Crit CareMed.1997;156 (Suppl):S1-S25.

FIGURA 3

ASPECTO DEL 3º DEDO DE LA MANO DERECHA TRAS LA 2ª INTERVENCIÓN PARA LIM-PIEZA QUIRÚRGICA Y TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVOS



Revisiones

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INTRODUCCIÓN

La artritis idiopática juvenil sistémi-ca o enfermedad de Still suponeaproximadamente el 10% de los

casos de AIJ, aunque es el grupo en el quese encuentran los pacientes más graves yen el que adquieren especial relevancia lasmanifestaciones extra-articulares que, dehecho, son necesarias para establecer eldiagnóstico. Con igual incidencia enambos sexos, el 66% de los casos debutanantes de los 5 años. Clínicamente los brotescursan con artritis, criterio imprescindiblepero no constante al inicio, e importanteafectación sistémica: fiebre alta intermi-tente de al menos 2 semanas de dura-ción(debiendo haberse documentado quees diaria durante al menos 3 días), exante-ma maculo-papular evanescente, quecaracterísticamente aparece y desaparececon la fiebre, sin dejar lesión residual, lin-fadenopatías generalizadas, hepatoesple-nomegalia y serositis, la más frecuente esla afectación pericárdica Analíticamentedestaca la elevación de reactantes de faseaguda, anemia, leucocitosis, trombocito-

sis, hipergammaglobulinemia, e hiperfe-rritininemia. La presencia de ANA varian-do entre un 10 y un 30%.

El síndrome de activación macrofágica(SAM) es una complicación grave quepuede aparecer en este contexto, caracteri-zada por hiperactividad reticuloendotelialdescontrolada con hiperactividad inflama-toria potencialmente letal.

CASO CLÍNICOVarón de 13 años, diagnosticado a los 2años y medio de enfermedad de Still oartritis idiopática juvenil de inicio sistémi-co (AIJS), Su enfermedad clínicamente seha caracterizado por exantema cutáneoasalmonado, de predominio troncular yporción proximal de extremidades, persis-tente; episodios febriles, mono-oligoartri-tis y odinofagia, acompañado de elevaciónen plasma de leucocitos y reactantes defase aguda (RFA), como la ferritina (Figu-ra 1). Durante la evolución ha presentado 4brotes de actividad, tratados con ácido ace-tilsalícílico, prednisona y metotrexate, nollevando ninguno en los últimos 10 meses

por permanecer asintomático.Consultó por cuadro de 2 días de evolu-

ción de fiebre de hasta 40º C, tos escasa eimproductiva, hiporexia y malestar gene-ral, sin sintomatología articular, orofarín-gea ni a otros niveles, con una ferritina de158 ng/mL (R.N. 15-150), VSG 33mm en1ª hora y PCR 5,9 mg/dL (R.N. <0.5), sinotras alteraciones en la analítica. Se pautóprednisona 5mg/día v.o. Ante la falta demejoría, a los 3 días se incrementó la pred-nisona a 20 mg/día, sin mejorar por lo queacudió a Urgencias. En analítica se objeti-vó discreta alteración de enzimas hepáticas(AST 165 U/L y ALT 112 U/L), con PCRsimilar. El estudio de sangre periférica, noobjetivó blastos ni linfocitos activados y seinformó como sugestivo de infección víri-ca. La radiografía de tórax sin alteracionesfue diagnosticado de neumonía atípica ini-ciándose claritromicina 500mg/12h. Tras 5días sin presentar ninguna mejoría, elpaciente ingresó por síndrome febril enpaciente con AIJIS, con un proceso infec-cioso o un brote de actividad como princi-pales diagnósticos diferenciales.

En la exploración a su ingreso elpaciente estaba febril (Tª axilar de38.8ºC), presentando microadenopatíascervicales, auscultación cardiopulmonarnormal, hepatomegalia de 3cm y espleno-megalia de 4-5cm, sin sinovitis, exante-ma ni signos de irritación meníngea, sinanomalías en exploración neurológica.La analítica realizada mostró los siguien-tes resultados: Leucocitos 6470/mm3(Neutrófilos 1450, Linfocitos 4760),Hemoglobina 11.6 gr/dL, Hematocrito34.4%, VCM 74.8 fL, plaquetas107000/mm3, PCR 2.53, VSG 31, Ferriti-na de 30.555 ng/mL (con sideremia de 39mcg/dL), bilirrubina total de 1.71 mg/dL(directa = 1.2 mg/dL), AST 562, ALT465, GGT 353, LDH 5550 mg/dL (R.N.240-480), triglicéridos 378 mg/dL, albú-mina 2.8, fibrinógeno 145 (200-450) ydímero-D de 6.24. La ecografía abdomi-nal confirmó la hepatoesplenomegalia,difusa, sin otras alteraciones. Otras prue-bas realizadas (Rx Tórax, ecocardiogra-fía, hemocultivos, uro y coprocultivo, cul-tivo de frotis faríngeo y serología de panelrespiratorio (R. conorii, C. psittaci, C.pneumoniae, CMV, VEB, Legionella, M.

ANDRÉS M, LÓPEZ-GÓMEZ JMSección de Reumatología - Hospital General Universitario de Alicante

Correspondencia: Mariano Andrés - Sección de Reumatología - HGU Alicante - Pin-tor Baeza, 12 - 03010 Alicante�[email protected]

Síndrome de activación macrofágicaen paciente con enfermedad de still

� RESUMEN

La enfermedad de Still en la infancia constituye un trastorno inflamatorio, de origen autoinmune,que se enmarca dentro del grupo de las artritis idiopáticas juveniles (AIJ), constituyendo proba-blemente la entidad más peculiar del grupo. Suele cursar en forma de brotes de actividad repeti-dos, intercalados por períodos de remisión. Presentamos el caso de un paciente varón de 13 años,diagnosticado de enfermedad de Still a los 2 años y medio, sin tratamiento actual, que consultapor fiebre alta persistente y malestar general, con diagnóstico de síndrome de activación macro-fágica con rápida respuesta al tratamiento intensivo con glucocorticoides y ciclosporina.

Palabras clave: Síndrome de activación macrofágica, Enfermedad de Still, Síndro-me febril



Casos Clínicos

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Casos Clínicos

pneumoniae, VVZ, C. burnetii, VRS) fue-ron negativas.

Ante estos hallazgos se plantea la posi-bilidad de un Síndrome de activaciónmacrofágica, por lo que se inicia trata-miento intravenoso con dexametasona16mg/día y ciclosporina 175mg/12h, conrápida recuperación del estado general yquedando apirético al día siguiente. Dadala rápida respuesta se decidió no realizarestudio de médula ósea. Tras muy buenaevolución en los días siguientes y mejoríaanalítica (leucocitos 6910, ferritina 399,LDH 512, GOT y GPT en rango de norma-lidad), se decidió alta hospitalaria.

DISCUSIÓNEl síndrome de activación macrofágica(SAM) constituye una de las formassecundarias dentro del grupo de linfohis-tiocitosis hemocitofágicas (tabla 1), pro-cesos caracterizados por infiltración mul-tiorgánica de linfocitos T e histiocitos1. Enla etiopatogenia de estos procesos seimplica el déficit de actividad citotóxica,algunos trabajos han atribuido dicha dis-función al déficit funcional y/o de síntesisde perforinas pudiendo asociar déficitpoblacional y/o de actividad de célulasNK y linfocitos T CD 81,8, lo que permitiríaun estímulo antigénico persistente con laconsiguiente activación mantenida de larespuesta inmunológica, producciónmasiva y descontrolada de citoquinas ehiperproliferación celular. El SAM es unaforma específica en el contexto de laenfermedad inflamatoria autoinmune,siendo su asociación más frecuente con laAIJIS, en algunas series se produce hastaen un 5-10% de estos casos, pudiendo apa-recer en el contexto de otros procesos talescomo Still del adulto, LES, dermatomiosi-tis, Kawasaki, etc. Son muy diversos losfactores que en este contexto se han aso-ciado a la aparición del SAM (infeccionesbacterianas, fúngicas, víricas, parasitosis yun amplio grupo de fármacos).

Clínicamente estos procesos secaracterizan por fiebre prolongada queno cede a pesar de antibióticos, quesuele diferir de la fiebre habitual de laAIJIS en que no sigue el patrón habitualen picos, manifestaciones cutáneas(rash, paniculitis), síndrome hemorrági-

TABLA 11

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOCITOFÁGICAS (LH), CLASIFICACIÓN

LH de origen genético- LH familiar (enfermedad de Farquhar)- Síndromes de inmunodeficiencia

Sd Chediak-HigashiSd GriscelliSd linfoproliferativo ligado a X

LH adquiridas- Por exposición a agentes exógenos (infecciones, toxinas…)

Sd hemofagocítico asociado a infección (IAHS)- Relacionado con productos endógenos (metabolitos, daño tisular)- Enfermedades reumáticas

Sd de activación macrofágica (SAM)- Procesos tumorales

TABLA 2 10

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LINFOHISTIOCITOSIS HEMOCITOFÁGICA

Enfermedad familiar o defecto genético conocidoCriterios clínico-analíticos (debe cumplir 5 de 8)

- Fiebre- Esplenomegalia- Citopenia en 2 o más líneas celulares

Hemoglobina < 9 gr/dlPlaquetas < 100 x 109/lNeutrófilos < 1 x 109/l

- Hipertrigliceridemia ≥ 3 mmol/l en ayunas o hipofibrinogenemia < 1,5 gr/l- Ferritina ≥ 500 microgramos/l- sCD25 ≥ 2400 UI/ml- Disminución o ausencia de actividad de células NK- Hemofagocitosis en médula ósea, LCR o ganglio

TABLA 3 11

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SINDROME DE ACTIVACION MACROFAGICAEN LA

ARTRITISIDIOPÁTICA JUVENIL SISTEMICA

Criterios de laboratorio- Disminución del recuento de plaquetas (≤ 262 x 109/l)- Aumento de GPT (> 59 UI/l)- Disminución de leucocitos (≤ 4 x 109/l)

Criterios clínicos- Disfunción del SNC (irritabilidad, desorientación, letargia, convulsiones…)- Hemorragias (púrpura, sangrado gingival, etc.)- Hepatomegalia (≥ 3 cm por debajo del reborde costal)

Criterio histopatológico-Evidencia de hemofagocitosis macrofágica en el aspirado medular

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Casos Clínicos

co (epistaxis, hemorragia digestiva,lesiones purpúricas, etc.), hepatoesple-nomegalia que puede acompañarse deictericia y ascitis; pancreatitis aguda,linfadenopatía generalizada, afectacióndel SNC (cefalea, letargia, irritabilidad,convulsiones, pudiendo llegar al coma)Se describen como menos frecuentes laafectación pulmonar (infiltrados denaturaleza inflamatoria, derrame pleu-ral, distrés respiratorio), afectación car-diaca (miocardiopatía dilatada, pericar-ditis) y la afectación renal (fracaso renalagudo oligoanúrico, sd. nefrótico).Característicamente la artritis sueleestar ausente. Analíticamente se carac-teriza por la presencia de hipoalbumine-mia, hipertransaminemia e hiperbilirru-binemia, marcada elevación de ferritina,aumento de LDH, descenso de VSG (enrelación con hipofibrinogenemia), cito-penia (puede afectarse cualquiera de lastres series y puede darse cualquier com-binación de éstas), alteraciones de coa-gulación (con descenso de todos los fac-tores y del fibrinógeno, prolongación deTP, APTT y elevación de dímero-D y losproductos de degradación de la fibrina,como reflejo de la coagulopatía quesuele instaurarse ya desde las primerashoras de evolución), niveles extremada-mente elevados de IL-2, IL-6, IL-10, IL-12, IL-18, TNF-alfa, IFN-gamma, GM-CSF, entre otras citoquinas.

Desde el punto de vista diagnóstico sehan propuesto una serie de criterios clíni-cos, analíticos y anatomopatológicos pen-dientes de validación (tablas 2 y 3), es undiagnóstico en ocasiones difícil dado quelos síntomas pueden ser difícilmente dis-tinguibles de los presentes en periodos deactividad de la enfermedad de Still, losdatos analíticos pueden quedar parcial-mente enmascarados por el proceso debase, la característica hemofagocitosis nose objetiva hasta en un 50% de casos, yparámetros como la cuantificación de laactividad de las células NK y la determina-ción de sCD25 requieren técnicas escasa-mente disponibles.

La primera línea de tratamiento laconstituyen los corticoides a dosis altas,sin embargo hay bastantes diferenciasen la literatura en lo que las dosis admi-

nistradas se refiere, desde dosis demetilprednisolona de 2mg/kg/día hastapulsos de 20-30 mg/kg/día ó 1gr/m2/día, durante 3-5 días, lo quedependerá de la gravedad del cuadro clí-nico. En formas corticorresistentes ograves se asocia ciclosporina, inicial-mente IV en perfusión continua, endosis de 2-5 mg/kg/día (máximo 7mg/Kg/día), con posterior continuaciónoral. En casos refractarios se ha comuni-cado respuesta anecdótica a la adminis-tración de inmunoglobulinas IV, globu-lina antitimocítica, etopósido, plasmafé-resis, así como a etanercept (6,9), infli-ximab3 y anakinra14.

Con todo ello el síndrome de activaciónmacrofágica constituye un cuadro poten-cialmente letal, mortalidad 8-22% decasos, con una tasa de recurrencias queoscila de 1 a 16%, en el que principal deter-minante pronóstico es la rapidez en la ins-tauración del tratamiento, por lo que elaspecto fundamental en el manejo de estospacientes es la alerta permanente ante lapresencia de manifestaciones sugestivas deesta complicación1, 12,13.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Janka GE. Familial and acquired hemopha-gocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr2007;166:95–109. 2.- Villanueva J. Natural killer cell dysfunctionis a distinguishing feature of systemic onsetjuvenile rheumatoid arthritis and macrophageactivation syndrome. Arthritis Res Ther2005;7:R30-R37.

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FIGURA 1

EVOLUCIÓN DE PARÁMETROS ANALÍTICOS (1996-2007)

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GALERÍA DE IMÁGENES

Calcificación del ligamentotransversoIvorra J, Senabre JM, Fernández-Lla-nio N, Valls E, Chalmeta C, Alegre JJ,Beltrán E, Muñoz S, Rueda A,Román JA. Hospital UniversitarioDr. Peset. Valencia

Metástasis óseas en el carcinoma de mamaRosas J, Martín R, Santos G. Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.

RoturagemelointernoAlegre Sancho JJ.Hospital Dr Peset,Valencia

Calcificación del ligamento transver-so del atlas en paciente con condro-calcinosis.

1. RX Pelvis AP. Lesión lítica destructiva y agresiva afectan-do hemipelvis y tercio proximal de fémur izquierdo.

2. TAC pélvico. Lesión lítica destructiva en pala ilíacaizquierda, en paciente con carcinoma de mama.

1. Rotura gemelo interno. Estudio ecográficobasal (7 días de evolución). Longitudinal.

2: Rotura gemelo interno. Estudio ecográfico decontrol, 1 mes después. Longitudinal.


Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;5:44

Galería de Imágenes

INTRODUCCIÓNLas infecciones crónicas por el virus de lahepatitis B (VHB) y de la hepatitis C(VHC), son endémicas en casi todo elmundo, por lo que para los reumatólogos,no es raro tratar pacientes con artropatíasinflamatorias e infección crónica por unvirus hepático. Hasta hace poco tiempo,las hepatitis virales se consideraban con-traindicaciones relativas para el trata-miento con fármacos modificadores de laenfermedad “clásicos” (FAMEs). Actual-mente nos interesa saber que ocurre si uti-lizamos terapia anti-TNFα, en estospacientes. El tratamiento de la ArtritisReumatoide (AR) y de las espondiloar-tropatías, implica el uso de fármacosinmunosupresores, lo que conlleva unriesgo potencial de empeorar el pronósti-co de una infección viral. En la hepatitis Bcrónica, existe un aumento de TNFα tantosérico como en el hepatocito. Estudioscon modelos murinos demuestran que losratones que no tienen TNFα, presentan undefecto en la proliferación de linfocitos Tcitotóxicos específicos para el VHB. Poreste motivo, se piensa que el TNFα tieneun papel en el aclaramiento y control delVHB, por lo que el tratamiento anti-TNFα, teóricamente podría empeorar uninfección crónica por VHB1,2,3. Sin embar-go, en el caso de la hepatitis C, hay evi-dencia de que en los pacientes infectadospor VHC también existe un aumento delnivel de TNFα, pero que este nivel eleva-do se correlaciona con el aumento detransaminasas. Este hallazgo sugiere queel TNFα está implicado en la patogenia yla destrucción del hepatocito en las hepa-titis C4.

PREGUNTA¿Es seguro utilizar una terapia anti-TNFα en pacientes con una infecciónpor VHB y/o VHC?

ESTRATEGIASe ha realizado una búsqueda bibliográ-fica cruzando los términos anti-TNFα yVHB, VHC, virus hepáticos, hepatitisvíricas, en PUBMED y la BibliotecaCochrane Plus.

1. Con respecto al VHB se hanencontrado:

a) Diecisiete casos publicados depacientes con infección crónica porVHB, entendida ésta como presencia deAg-VHBs positivo de forma persistentedurante más de 6 meses, ± elevación detransaminasas, ± niveles séricos positi-vos de VHB-ADN. Casi todos los casospublicados fueron tratados con inflixi-mab, 1 con etanercept, y otro primerocon etanercept y posteriormente conadalimumab.

b) Casos aislados de reactivación delVHB al iniciar tratamiento con inflixi-mab5 o etanercept6 en pacientes con Ag-HBs negativo. Se trata de una complica-ción infrecuente por lo que no dispone-mos de suficiente información pararecomendar un tratamiento profiláctico,de forma rutinaria en estos pacientes7.

2. Con respecto al VHC se hanencontrado:

a) Diez artículos con series de casosde pacientes. Uno de los artículos des-cribe 2 pacientes con crioglobulinemiamixta asociada a VHC, tratados coninfliximab. En este artículo no se descri-be la evolución de la función hepática,

ni la carga viral, por lo que no se puedenobtener datos concluyentes del mismo8.Los otros 9 artículos describen un totalde 34 casos, de los cuales aproximada-mente el 70 % fue tratado con etaner-cept, y el resto con inflixi-mab9,10,11,12,13,14,15,16,17. Solamente se haencontrado un caso publicado de VHC ytratamiento combinado de ciclosporinaA y adalimumab14, y otro en el que trasun fracaso terapéutico con etanercept, secambió el tratamiento por adalimu-mab13.

b) Dos comunicaciones breves cadauna describiendo un paciente, ambossiguieron tratamiento con etanercept18,19.

c) Dos estudio prospectivo de 8 y 9pacientes cada uno, tratados con inflixi-mab o etanercept12,20.

d) Un ensayo clínico aleatorizado ycontrolado que incluye a 19 pacientescon VHC, tratados con etanercept 21.

RESULTADOS1. Hepatitis B

Únicamente en uno de los casos clí-nicos los niveles séricos de VHB-ADNdesaparecieron con el tratamiento coninfliximab. Se trata de un paciente conAR, amiloidosis renal e infección cróni-ca por VHB22.

En 2 casos en los que se utilizó el infli-ximab junto con metotrexato (MTX), seprodujo una reactivación de la infecciónpor el VHB, que se documentó por eleva-ción de las transaminasas, así como por elaumento del nivel sérico de ADN viral(previamente estable o indetectable)23,24.En uno de estos casos se discontinuó eltratamiento con infliximab y MTX, y seañadió lamivudina, consiguiéndose lanormalización de las transaminasas yniveles indetectables de VHB-ADN. Enel otro caso se añadió también lamivudi-na, sin suspender el infliximab ni elMTX, consiguiéndose igualmente la nor-malización de las transaminasas y nivelesindetectables de VHB-ADN. En otrocaso en el que se utilizó infliximab juntocon 6-mercaptorurina, el comportamien-to del VHB fue igual al suspender los tra-tamientos inmunosupresores y añadirlamivudina25.

FERNÁNDEZ-LLANIO N,ALEGRE JJ, BELTRÁN E, CHALMETA C, IVORRA J, MUÑOZ S, ROMÁNJA, RUEDA A, SENABRE JM,VALLS E *Sección de Reumatología - Hospital Dr Peset - Valencia

Correspondencia: Dra. Nagore Fernández Llanio - Sección Reumatología - HospitalDr Peset - Avda Gaspar Aguilar, 90 - 46017 Valencia

¿Es seguro el tratamiento anti-TNFαen pacientes infectados con virushepáticos

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Buzón de la evidencia

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Un paciente que tenía enfermedad deStill del adulto, y que siguió tratamientocon MTX e infliximab, desarrolló unahepatitis fulminante 10 días después dela segunda infusión de infliximab, preci-sando un transplante hepático. La hepa-titis fulminante se consideró una reac-ción medicamentosa, ya que los nivelesde VHB-ADN se mantuvieron negati-vos, y la biopsia hepática fue negativapara VHB26.

Existen 4 casos en los que se ha utili-zado infliximab, sin combinarlo conMTX, en los que se ha reactivado lainfección crónica por VHB27,28,29 y unúnico caso en el que la infección crónicano se reactivó tras 4 años de tratamientoanti-TNFα (los niveles de VHB-ADNeran negativos antes del tratamiento, yse mantuvieron negativos durante almenos 4 años)29.

En otros 7 casos publicados, el anti-TNFα se administró concomitantemen-te con lamivudina. En ninguno de estos7 casos se reactivó la infección porVHB7,13,19,30,31.

2. Hepatitis CDe los 36 casos descritos en series de

casos y comunicaciones, 28 pacientestenían AR, 3 tenían enfermedad deCrohn, y 5 pacientes tenían artritis pso-riásica. En ninguno de estos casos seobjetivó una reactivación de la infeccióncrónica por VHC tras el inicio de la tera-pia anti-TNFα. Los casos están docu-mentados con análisis con funciónhepática normal y/o una carga viralestable.

En los 2 pequeños estudios prospecti-vos realizados, se sigue a los pacientes 4y 3 meses. No se observan cambios sig-nificativos ni en el nivel de transamina-sas, ni en la carga viral. Incluso en 7 delos 8 pacientes del primer estudio, seobservó un descenso de la carga viral,aunque éste no fue estadísticamente sig-nificativo.

El ensayo clínico realizado incluye a50 pacientes con infección crónica porVHC. 32 pacientes fueron randomiza-dos para recibir tratamiento con interfe-rón, ribavirina y placebo, y 19 fueronrandomizados para recibir interferón,ribavirina y etenercept. Se observó que

la negativización del RNA-VHC ocu-rrió con mayor frecuencia en los pacien-tes que siguieron tratamiento con eta-nercept (63%) que en los controles(32%). Además, más pacientes en elbrazo de etanercept normalizaron suscifras de transaminasas en la semana 24.

CONCLUSIONESEn la hepatitis B el TNFα promueve elaclaramiento del virus, por lo que el tra-tamiento anti-TNFα facilita su reactiva-ción. Sin embargo, basándonos en loscasos publicados, se observa que el tra-tamiento inmunosupresor combinadocon lamivudina, puede estabilizar lainfección por el VHB.

En la hepatitis C, el TNFα está direc-tamente implicado en el daño hepático.Basándonos en los casos y los estudiospublicados, parece que el tratamientoanti- TNFα no sólo resulta seguro, sinoque la combinación del tratamiento anti-viral y anti- TNFα puede resultar bene-ficiosa para ambas patologías, la infec-ciosa y la autoinmune. Con la combina-ción parece incluso conseguirse minimi-zar los efectos secundarios del trata-miento con interferón-α.

En la actualidad no existen guías deconsenso sobre la estrategia que debeseguirse en los casos de hepatitis víricas.Basándonos en la evidencia publicada,se debe recomendar la realización descreening de virus hepáticos a todos lospacientes. En el caso de los pacientescon infección crónica por VHB, lamayor parte de los autores recomiendaadministrar un fármaco anti-viral, pre-cediendo o de forma simultánea, al tra-tamiento anti-TNFα, y mantenerlodurante 6 meses tras la suspensión deltratamiento. Sin profilaxis, las reactiva-ciones víricas en estos pacientes se pro-ducen entre el 20 y el 50% de las veces,y son más comunes cuando el tratamien-to incluye corticoesteroides. Los datosde los que disponemos se han obtenidoutilizando principalmente lamivudina,pero en el caso de los pacientes reuma-tológicos en los que el tratamientoinmunosupresor se mantiene de formacrónica, la aparición de mutaciones quele confieran al virus resistencia frente a

la lamivudina, es una preocupación. LaAASLD (American Association for theStudy of Liver Diseases) recomiendautilizar entecavir (o adefovir) en lospacientes en los que se prevea un trata-miento inmunosupresor superior a 12meses7.

En el caso del VHC, el tratamientoanti-TNFα parece seguro, e inclusobeneficioso, aunque los datos de los quedisponemos son todavía preliminares.En cualquier caso, un seguimientoperiódico de la función hepática y de lacarga viral es totalmente necesario tantoen los pacientes con hepatitis víricas porVHB, como por VHC.

Debemos también tener en cuentaque el tratamiento inmunosupresordeberá retirarse paulatinamente y conprecaución, ya que su suspensión podríaprovocar una reactivación hepática27,32.

� BIBLIOGRAFÍA1.- Torre D, Zeroli C, Giola M, et al. Serum levelsof interleukin-1 alpha, interleukin-1 beta, interleu-kin-6, and tumor necrosis factor in patients withacute viral hepatitis. Clin Infect Dis. 1994;18:194-8.2.- Fang JW, Shen WW, Meager A, Lau JY. Activa-tion of the tumor necrosis factor-alpha system inthe liver in chronic hepatitis B virus infection. AmJ Gastroenterol. 1996;91:748-53.3.- Kasahara S, Ando K, Saito K, et al. Lack oftumor necrosis factor alpha induces impaired pro-liferation of hepatitis B virus-specific cytotoxic Tlymphocytes. J Virol. 2003;77:2469-76. 4.- Nelson DR, Lim HL, Marousis CG, et al. Acti-vation of tumor necrosis factor-alpha system inchronic hepatitis C virus infection. Dig Dis Sci.1997;42:2487-94.5.- Madonia S, Orlando A, Scimeca D et al. Occulthepatitis B and infliximab-induced HBV reactiva-tion. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:508-9. 6.- Montiel PM, Solis JA, Chirinos JA, et al. Hepa-titis B virus reactivation during therapy with eta-nercept in an HBsAg-negative and anti-HBs-posi-tive patient. Liver Int. 2008;28:718-20.7.- Lok AS, McMahon BJ. AASLD (AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases) Chro-nic hepatitis B. Hepatology. 2007;45:507-39.8.- Chandesris MO, Gayet S, Schleinitz N, et al.Infliximab in the treatment of refractory vasculitissecondary to hepatitis C-associated mixed cryo-globulinaemia. Rheumatology (Oxford).2004;43:532-3.9.- Parke FA, Reveille JD. Anti-tumor necrosis fac-tor agents for rheumatoid arthritis in the setting ofchronic hepatitis C infection. Arthritis Rheum.2004;51:800-4.10.- Oniankitan O, Duvoux C, Challine D, et al.Infliximab therapy for rheumatic diseases inpatients with chronic hepatitis B or C. J Rheuma-tol. 2004;31:107-9.

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INTRODUCCIÓNEl lupus neonatal (LN), es una enfermedadautoinmune adquirida que afecta al 2-5%de los hijos de madres portadoras en susuero de los anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, que de forma pasiva cruzan la placen-ta1. El lupus sistémico, el síndrome de Sjö-gren y la colagenopatía indiferenciada sonlas enfermedades más frecuentes asocia-das a la presencia de estos anticuerpos.

La manifestación clínica más grave delLN es la aparición del bloqueo cardiacocongénito (BCC). En la población generalsin anomalías cardiacas estructurales,

afecta a 1 de cada 20.000 neonatos, aunqueen la mayor parte de los casos (90%) seasocian a la presencia de los anti-Ro y/oanti-La en la madre. Sin embargo, el 50%de las madres no presentan ninguna enfer-medad sistémica cuando se descubre elbloqueo cardíaco en los niños, aunque almenos la mitad de ellas desarrollará algunaenfermedad sistémica a lo largo de los 3años siguientes2.

La incidencia del BCC entre los hijos demadres potadoras del anticuerpo anti-Roes del 1-2%, pero si están presentes losanti-La, la incidencia aumenta al 5% 3.

Ante un hijo con BCC, el riesgo de recu-rrencia en próximos embarazos aumenta10 veces (equivalente al 16%)4.

La fisiopatología del BCC, se basa en elpaso transplacentario de los anticuerpos apartir de la 12-14 semana de embarazo.Estos anticuerpos contra las proteínas Ro yLa intracelular se fijan de forma específicaa las células del sistema de conducción car-diaco fetal. A mayor título de anticuerpos,mayor riesgo de afectación. La lesión máscomún se localiza a nivel del nodo aurícu-lo-ventricular5. Diversos datos señalan alBCC de causa autoinmune. Estudiosinmunohistoquímicos demuestran fijaciónde IgG y complemento en el miocardio asícomo infiltrado mononuclear. Por otraparte, se he demostrado que la IPGH de losAntic-Ro y Antic-La de madres con hijosque han presentado BCC, son arritmogéni-cos6. De hecho, hay casos en los que se hademostrado bradicardia sinusal sin BCCcompleto en fetos de madres portadoras deanti-Ro.

El BCC se suele detectar como bradi-cardia fetal entre la semana 16 y antes de lasemana 24 de embarazo. Con bradicardia

ROSAS J, SANTOS G, MARTÍN RSección Reumatología - Hospital Marina Baixa - Villajoyosa - Alicante

Correspondencia: José Rosas - Sección Reumatología - Hospital Marina Baixa -Alcalde Jaime Botella Mayor, 7 - 03570 Villajoyosa - Alicante� [email protected]

Bloqueo cardiaco congénito y anti-Ro: ¿Se puede prevenir?

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importante puede detectarse hidrops fetal,miocardiopatía e insuficiencia cardíaca,que ensombrece claramente el pronóstico.La mortalidad perinatal alcanza al 30%, eincluso puede ser mayor si se asocia afibroelastosis endocárdica o a la apariciónde miocardiopatía e insuficiencia cardía-ca2. La mayoría de los niños que sobrevi-ven van a necesitar un marcapasos al nacer.

Se debe realizar estudios de ecografíacon Doppler y electrocardiografía fetal ade-cuados para detectar el BCC a partir de lasemana 16 de embarazo, o antes si tecnoló-gicamente es posible, para la detección delos diferentes tipos de grado de bloqueohasta el bloqueo completo. La identifica-ción precoz de bloqueos de primer gradoson de mucho interés, puesto que su detec-ción nos avisa de la presencia de enferme-dad y señala pacientes para tratamiento pre-coz, antes de que evolucione a grados másgraves de bloqueo, pues una vez que elBCC es completo ya es irreversible.

El tratamiento se ha basado en el uso decorticoides fluorados (betametasona,dexametasona), que no son metabolizadosen la placenta. No se aconseja su uso demanera profiláctica en las madres con anti-Ro/anti-La, incluso si han presentado pre-viamente un BCC completo. Algunosautores señalan la posible utilidad de inmu-noglobulinas intravenosas o plasmaféresisasociadas a corticoides para evitar la apari-ción del BCC.

PREGUNTAAnte una paciente que presenta anticuer-pos anti-Ro/anti-La, se nos plantean 2 pre-guntas:

1. ¿Se aconseja algún tratamiento en lasmujeres con estos anticuerpos sin antece-dentes de BCC en embarazos previos?

2. ¿Se puede evitar el BCC en mujerescon antecedentes previos?

ESTRATEGIAPara intentar responder a las preguntas, seha realizado una búsqueda sistemática enPUBMED y la BIBLIOTECA COCHRA-NE, se han utilizado sin marcar ningúnlímite los términos MESH: congenitalheart block combinándolo con anti-SSA(81 citas), con anti-Ro (191 citas) y conlupus neonatal (347 citas).

SELECCIÓN DE ES ESTUDIOSDe las citas bibliográficas obtenidas, nin-guna correspondía a ensayos clínicos alea-torizados o a metaanálisis. Se comentarána continuación los estudios clínicos, habi-tualmente series de casos, que puedan serde utilidad para las preguntas planteadas.Pacientes con anti-Ro/anti-La sin ante-cedentes previos de BCC

1) Tratamiento con corticoides- En 1995, Buyon JP, publicó los resul-

tados de 19 neonatos que fueron tratadoscon dexametasona tras el diagnóstico delBCC7. Uno de los fetos con un bloqueo desegundo grado revirtió a ritmo sinusal conel tratamiento; y casos con bloqueos de ter-cer grado presentaron mejoría del grado debloqueo cardiaco. Los autores aconsejan eluso de corticoides fluorados, que atravie-san la placenta, para el tratamiento prenataldel BCC.

- El estudio del grupo de ShinoharaK8, publicado en 1999, presenta los resul-tados del uso de corticoides en 87 emba-razos de 40 mujeres con anti-Ro/anti-La,con alto riesgo de BCC (niveles elevadosde anti-Ro, antecedente previo de BC oambos). Ninguno de los 26 neonatos(0%) que sus madres recibieron corticoi-des antes de la semana 16 de embarazopresentaron BCC (pauta: 15-20 mg/díade prednisolona antes de la semana 16,para reducir a 10 mg/día o menos, duran-te el resto del embarazo). Sin embargo,15 de los 61 neonatos (25%) que susmadres no recibieron corticoides duranteel embarazo o que los iniciaron despuésde la semana 16 de embarazo, presenta-ron BCC. Una vez que el BCC era com-pleto, no respondió a los corticoides.

- Jaeggi ET et al, en un estudio retros-pectivo, incluyen pacientes con BCCcompleto diagnosticados durante losaños 1965 a 19989. La mortalidad porBCC alcanzó al 43% de los fetos en estaserie, a pesar del tratamiento recibidocorticoides. Sin embargo, no se ofrecendetalles como la semana de inicio del tra-tamiento, etc.

- Posteriormente el mismo grupo pre-senta los resultados de supervivencia de 37fetos consecutivos que presentaron BCCcompleto tratados o no con dexametaso-na10. La supervivencia fue del 90% en el

grupo tratado con dexametasona (4-8mg/día durante 2 semanas, para continuarcon 4 mg/día y en el tercer trimestre 2mg/día), frente al 46% de los no tratadoscon dexametasona (p<0.02).

2) Tratamiento con Plasmaféresis Con respecto al uso de plasmaféresis

se han notificado resultados en casos ais-lados, habitualmente con buenos resulta-dos11.

En un estudio sobre 15 embarazos depacientes con anti-Ro/anti-La, se realiza-ron plasmaféresis. En la única paciente enla que no disminuyeron los niveles de anti-cuerpos, sino que por el contrario aumen-taron, el neonato presentó BCC comple-to12.Pacientes con anti-Ro/anti-La con ante-cedentes previos de BCC

1) Tratamiento con Inmunoglobulinasiv y corticoides

- En el estudio de Kaaja R, publicadoen el 200313, se evalúa el tratamiento coninmunoglobulinas iv asociado a predni-sona, en 8 pacientes (5 de ellas padecíansíndrome de Sjögren), con antecedenteprevio de BCC completo. Una de laspacientes recibió Ig pero rechazó el tra-tamiento con prednisona. Las pacientesrecibieron 1 gr/Kg de Ig iv, la semana 14y 18 de embarazo. La prednisona se ini-ció con 40 mg diarios en la semana 14de embarazo, disminuyendo a 20 mg lasemana 16 y desde la semana 24 perma-necían con una dosis de 10 mg diarios elresto del embarazo. Uno de los 8 fetos(12.5%), presentó BCC completo ycorrespondió con la madre que no reci-bió prednisona durante el embarazo. En6 de las 8 pacientes los niveles de anti-Ro disminuyeron.

Los autores concluyen que aunque elnúmero de pacientes es escaso, sus resulta-dos apuntan a que las Ig asociadas a pred-nisona administradas de forma precoz,pueden disminuir la incidencia de BCCcompleto.

- El estudio del grupo de Tran HD14,demuestra en un modelo animal, los queque recibieron anti-Ro con Ig iv presenta-ron menor tasa de anti-Ro fetal que las queno recibieron Ig iv, y además las que reci-bieron Ig presentaron menor afectacióncardiaca.

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2) Tratamiento con Plasmaféresis ycorticoides

Con respecto al uso de plasmaféresis sehan notificado buenos resultados en casosaislados15.

CONCLUSIONES1. Los embarazos de mujeres con anti-Ro/anti-La, deben ser vigiladas estrecha-mente mediante ecografía con Doppler,cada 2 semanas al menos a partir de lasemana 16 de gestación, para la detecciónprecoz de alteraciones cardiacas.

2. Si bien en general, la recomendaciónes usar los corticoides no fluorados (pred-nisona, prednisolona, metilprednisolona)en las complicaciones maternas y los corti-coides fluorados (dexametasona, betame-tasona), en las complicaciones fetales, losestudios revisados han demostrado resulta-dos con ambos tipos de corticoides.

3. En los embarazos de madres con anti-Ro/anti-La sin antecedentes previos deBCC, deben recibir tratamiento con corti-coides si se demuestra la presencia deBCC, incluyendo los bloqueos cardiacosde primer o segundo grado.

4. En los embarazos de madres con anti-Ro/anti-La sin antecedentes previos deBCC, no se recomienda el tratamiento pro-filáctico rutinario con corticoides porque

la aparición de BCC es poco frecuente y suuso lleva riesgos asociados.

5. En los embarazos de madres con anti-Ro/anti-La, con antecedente previo deBCC, para prevenir la recurrencia delBCC, hay series de casos que apoyan el usode corticoides asociado a inmunoglobuli-nas iv e incluso plasmaféresis, desde lasemana 16 de gestación.

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INTRODUCCIÓNLa osificación heterotópica (OH, ectó-pica y patológica) consiste en el des-arrollo de tejido óseo en estructurasdonde normalmente está ausente. Secaracteriza por dolor y limitación de lamovilidad articular. Su incidencia, clíni-

camente significativa, varía entre el 15 yel 20% después de ciertos procedimien-tos quirúrgicos, como la artroplastia decadera y rodilla o el reemplazo de discosvertebrales1, pacientes inmovilizadospor lesiones medulares, etc. La caderase afecta en un 77% de los pacientes

pero representa un 56% de las articula-ciones afectas2.

La fisiopatología del proceso mues-tra un periodo inicial caracterizado poredema local, dolor, limitación funcionaly a veces eritema, acompañado de fie-bre3,4. La evolución hacia un huesomaduro suele aparecer durante los 6meses posteriores5, desarrollandoanquilosis articular e incluso complica-ciones neurológicas y vasculares pormecanismos de compresión6.

La sospecha clínica precoz, se basaen el reconocimiento de los pacientes ensituación de riesgo para el desarrollo deOH: encamados después de cirugíaortopédica o traumatismo medular, queya han desarrollado previamente OH,con Hiperostosis vertebral idiopáticadifusa ó Espondilitis anquilopoyética,que desarrollan dolor, limitación fun-cional articular, acompañados de la ele-

SANTOS G, ROSAS J, MARTÍN RSección Reumatología - Hospital Marina Baixa - Villajoyosa - Alicante

Correspondencia: Gregorio Santos - Sección Reumatología - Hospital Marina Baixa -Alcalde Jaime Botella Mayor, 7 - 03570 Villajoyosa - Alicante�[email protected]

¿Cuál es el papel de los bifosfonatosen el tratamiento de la osificaciónheterotópica?

vación de la VSG, PCR, FA sérica, óCPK. La zona osificante se puede detec-tar por Gammagrafía ósea o ecografía17,adelantándose hasta 4 a 6 semanas a laradiología simple2.

Diversas estrategias se han propuestopara su manejo, con resultados dispares.Sin embargo, se debe incidir en intentarla prevención de la osificación en pacien-tes en situación de riesgo, con medidaspreventivas (tanto primarias como secun-darias) y tratamiento, cuando ya han apa-recido. Dejando al margen la posibilidadde su remoción quirúrgica y la utilidad dela administración de radioterapia local,los antiinflamatorios han mostradoampliamente su utilidad en la prevenciónsi se administran en el perioperatorio depacientes sometidos a artroplastia decadera7 y rodilla. Algunos estudios hanpostulado el uso de los bifosfonatos.

Hay datos que indican que el trata-miento precoz con AINEs y etidronatotendría un efecto beneficioso en el con-trol sintomático y en la progresión de laenfermedad, evaluadas funcionalmente,mediante la evolución de los marcadoresde remodelado óseo y de la evolución dela imágenes de la Gammagrafía ósea18-20.

En general, el tratamiento farmacoló-gico de la OH tiene mayor probabilidadde ser eficaz si se inicia antes de que seadetectable en la radiografía simple, perodebemos ser cautos al considerar lacapacidad de las intervenciones farma-cológicas (incluido el etidronato y cual-quier otro bifosfonato) para modificar laevolución natural a largo plazo de la OHen desarrollo o establecida7,8.

Se ha sugerido que el etidronato disó-dico actúa al retardar, y no prevenir, lamineralización de la OH. Esta minerali-zación puede ocurrir en muchos casosdespués del cese del tratamiento, anu-lando el beneficio del etidronato disódi-co en el grado de OH final21,22. Ademásla utilización del mismo viene limitadapor la no disponibilidad actual del eti-dronato endovenoso, la difícil dispensa-ción y efectos adversos que podemossuponer al tratamiento oral con dosiselevadas (en algunos ensayos se usarontratamiento iniciales de 300 mg al díaendovenosos durante 3 días seguidos de

20 mg/kg/dia durante 6 meses23).

PREGUNTALas preguntas a intentar contestar seríanlas siguientes.

1. ¿Disponemos de tratamiento paralos pacientes con Osificación Heterotó-pica?

2. ¿Cuál es el papel de los bifosfona-tos y de los AINE?

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDASe utilizó como estrategia de búsquedael término [Mesh]"Ossification, Hete-rotopic":

1. Encontramos en la BibliotecaCochrane Plus 2 revisiones sistemáti-cas: una de ellas sobre los AINES en laprevención de la OH después de artro-plastia de cadera, y la segunda revisiónsobre el etidronato6, más correctamentesobre intervenciones farmacológicas enel manejo de la OH aguda7,8.

2. En PubMed, hemos detectadorecogidas hasta Junio de 2008, 5.620artículos. Estableciendo como límites:Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis,Practice Guideline, Randomized Con-trolled Trial, se redujo esta cifra a 156artículos. Como Criterio de selección seaceptaron los ensayos controlados o no,que evaluaron la eficacia de la medica-ción usada para el tratamiento de la OHaguda (confirmada por escintigrafíaósea, ecografía ó radiografía). Si elimi-namos los artículos que hablan exclusi-vamente de procedimientos quirúrgicos,quedan 70 trabajos. Solo 7 de ellosincluyen bifosfonatos: 1 para pamidro-nato y 6 para etidronato (solo 2 fueronincluidos en la Revision Cochrane).

RESULTADOS1.- ¿Son útiles los bifosfonatos en eltratamiento de la Osificación Hetero-tópica?

Observaciones iniciales sugirieron elposible efecto de los bifosfonatos en laprevención del desarrollo de OH al blo-quear la trasformación del fosfato cálcicoamorfo en cristales de hidroxiapatita9.Así, la eficacia del etidronato oral fueevaluada en la prevención del desarrolloy progresión del fenómeno de OH10-13.

Estudios con EtidronatoLa Revisión Cochrane8 incluye dos

ensayos aleatorios que comparan el eti-dronato disódico (EHDP, nombre gené-rico de disodium ethane-1-hydroxy-1,1-diphosphonate) versus placebo9,13.Solo el estudio de Ono13, con 92 pacien-tes que presentaban OH en el contextode lesión medular; mostró eficacia coneste fármaco en la prevención de la pro-gresión del grado de OH radiográfico,con un riesgo relativo (RR) 1,50 (IC del95%: 1,16 a 1,93), frente al RR de 1,48(IC 95%: 0,78 a 2,84) del estudio de Sto-ver(9); y una probabilidad significativa-mente mayor de mejora en el grado esta-blecido de OH (RR 2,78(13); IC 95%:1,66 a 4,66, frente a un RR 0,71; IC95%: 0,20 a 2,538).

En un amplio trabajo que reúne 200artroplastias de cadera, Thomas y Ams-tutz11,12, concluyen como ineficaz elefecto del EHDP, puesto que solo consi-gue demorar el proceso de mineraliza-ción mientras es administrado, sin mejo-rar el resultado funcional final.

En otros artículos encontramos ensa-yos clínicos no comparados con place-bo, y series de pacientes que recibierontratamiento con EHDP, con utilidad clí-nica del EHDP, aun con la reserva de sumecanismo de acción.

Estudios con PamidronatoAtraídos por el hipotético efecto de

los bifosfonatos más potentes, encontra-mos un estudio observacional14, quemuestra la eficacia del pamidronatoendovenoso para evitar la progresión yrecurrencia de la OH en 5 pacientes conOH establecida y alto riesgo de recu-rrencia. Las infusiones fueron de 120mg en las primeras 12 horas seguidos deuna pauta descendente desde 75-60-30-15 mg/12 horas durante un periodo de10 a 14 días, con ausencia de recurren-cia ó progresión de la OH en los 5 casos,después de la escisión quirúrgica de lamisma y de un periodo de seguimientode hasta 54 meses.

Estudios con RisedronatoUna comunicación acerca de un solo

caso presenta el resultado beneficiosodel risedronato15.

2.- ¿Pueden prevenir los Anti-Infla-




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matorios No Esteroideos (AINEs) laOsificación Heterotópica?

La Revision Cochrane7 incluye 18ensayos clínicos con un total de 4.763pacientes. El tratamiento con dosis deAINEs en el límite alto de su indicación,obtenían una reducción del riesgo deOH después de la cirugía de cadera del59%; (IC 95%: 54 al 64%). Con dosisbajas de aspirina, está fue solo del 2%(IC 95&: -15% a +12%)

Esta eficacia se objetiva tanto en pau-tas cortas como más prolongadas admi-nistradas desde el postoperatorio inme-diato, durante un periodo de 21+14 días.Variando las dosis empleadas desde 75mg diarios divididos en 3 dosis durante4 ó 6 semanas, e incluso pautas más cor-tas de 75 a 100 mg diarios durante 7 ó 14días, se objetivó una reducción en laincidencia observada durante tiemposde seguimiento de hasta 1 año.

Diversos AINEs han sido objeto deestudio: naproxeno, tenoxicam, ketoro-laco, diclofenaco, flurbiprofen y rofeco-xib. Merece la pena destacar, la observa-ción del efecto beneficioso de la adiciónde indometacina a la profilaxis postope-ratoria con heparina (que no lo muestrapor si misma).

CONCLUSIONESEl tratamiento de la OH incluye la exé-resis de la misma y hasta la radiaciónterapéutica del área afecta. Esta actua-ción eficaz para la prevención primariay secundaria puede complementarsecon otras medidas terapéuticas como elempleo de AINEs.

1. El tratamiento farmacológico de laOH tiene mayor probabilidad de ser efi-caz si se inicia antes de que sea detecta-ble en la radiografía simple.

2. Sin embargo, debemos ser pruden-tes al valorar la capacidad de las inter-venciones farmacológicas (incluido eletidronato y cualquier otro bifosfonato)para modificar la evolución natural alargo plazo de la OH en desarrollo oestablecida7,8.

3. Respecto al empleo de otros bifos-

fonatos, en base a su mayor potenciapara inhibir el proceso de formaciónósea, y también a su potencial efectoanalgésico, carecemos de evidenciapara su empleo.

4. Se debe valorar el tratamiento conAINEs para la prevención primaria ysecundaria de la misma, así como paratratamiento de la inflamación y deldolor.

� BIBLIOGRAFIA1.- Karunakar MA, Sen A, Bosse MJ, Sims SH,Goulet JA, Kellam JF. Indometacin as prophy-laxis for heterotopic ossification after the ope-rative treatment of fractures of the acetabulum.J Bone Joint Surg Br. 2006 Dec;88(12):1613-7.2.- Orzel JA, Rudd TG. Heterotopic bone for-mation: clinical, laboratory, and imaging corre-lation. Journal of Nuclear Medicine1985;26(2):125-32. 3.- Strakowski JA, Wiand JW, Johnson EW.Upper limb musculoskeletal pain syndromes.In: Buschbaker RM, Dumitru D, Johnson EW,Matthews D, Sinaki M, editor(s). PhysicalMedicine and Rehabilitation. 2nd Edition. Phi-ladelphia: WB Saunders Company, 1996:779.4.- Yarkony GM, Chen D. Rehabilitation ofpatients with spinal cord injuries. In: Buschba-ker RM, Dumitru D, Johnson EW, Matthews D,Sinaki M, editor(s). Physical Medicine andRehabilitation. 2nd Edition. Philadelphia: WBSaunders Company, 1996:1162-63.5.- Garland DE. A clinical perspective on com-mon forms of acquired heterotopic ossifica-tion. Clinical Orthopaedics & Related Rese-arch 1991;(263):13-29.6.- Garland DE, Keenan MA. Orthopedic stra-tegies in the management of the adult head-injured patient. Physical Therapy1983;63(12):2004-9.7.- Fransen M, Neal B Fármacos antiinflamato-rios no esteroides para la prevención de la forma-ción de hueso heterotópico después de la artro-plastia de cadera (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester,UK: John Wiley & Sons, Ltd.).8.- M Haran, T Bhuta, B Lee Intervencionesfarmacológicas para el tratamiento de la osifi-cación heterotópica aguda (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).9.- Stover SL, Hahn HR, Miller JM 3rd. Diso-dium etidronate in the prevention of heteroto-pic ossification following spinal cord injury(preliminary report). Paraplegia 1976;14(2):

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JOSÉ ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE REUMATOLOGÍA

Entrevista realizada por Carmen Salvador López

“No me he equivocado con la especialidad”

ACTUALIDAD PROFESIONAL |


Entrevista

Nacido en Cartagena (Murcia)José Carlos Rosas Gómez deSalazar -Pepe Rosas, para

amigos y compañeros-, siempre ha vivi-do junto al mar, se siente marino y feni-cio, lo quiere dejar claro. Estudió medi-cina y la especialidad en la Universidadde Alicante y en la de Murcia. La espe-cialidad la realizó con el Dr. Eliseo Pas-cual, y nada más terminarla ejerció enel Hospital Marina Baixa, en Villajoyo-sa, donde continúa. “Tuve la suerte decomenzar desde cero, fui el único reu-matólogo durante 9 años. Después llegómi compañero el doctor Gregorio San-tos y hace cuatro años la doctoraRaquel Martín”.

Dice que escogió “reuma” por su jefe, el doctor Eliseo Pascual,de no haber sido así, posiblemente ahora fuera oncólogo. Loconoció siendo estudiante de Medicina, “iba a la consulta, a laplanta y comencé a ver pacientes. Me pareció apasionante. Enaquella época se insistía que era una especialidad con muchofuturo, que lo bueno estaba por llegar. Una de las mayo-res satisfacciones ha sido comprobar que era cierto, yque puedo participar de ese futuro. Se que no mehe equivocado con la especialidad”.

Señala que tuvo la suerte de haber vividouna “época mágica durante los años de resi-dencia. Coincidí con personas excepciona-les, cada uno en su papel que me enriquecie-ron; mis compañeros residentes (JoséRomán, José Ivorra, Paloma Vela, Juan Anto-nio Castellano y Ana Carro) y mis adjuntos(Esteban Salas, Enrique Batlle y Chimo Este-ve). Finalmente, un golpe de suerte me llevó auna estancia profesional en el Servicio deenfermedades autoinmunes del Hospital Clinicde Barcelona, del que disfruto de la amistad yadmiración”.

Dice que como a la mayoría de los reumatólogosle interesa la artritis reumatoide y el lupus, peroel síndrome de Sjögren le“tira” más, por-que hizo latesisdocto-

ral sobre la pilocarpina en el tratamiento de estos pacientes. Los últimos años ha tenido que compaginar sus actividades

médicas con una serie de cargos y “oficios” (Los Reumatis-mos), que le han permitido ver la medicina desde otro ángulo.

Ha pertenecido como vocal a la Junta Directiva de laSER durante las presidencias de los doctores

Jesús Tornero y Josep Blanch. Ha sidocoordinador del fondo de imagen de

la SER durante las dos últimas edi-ciones y es Secretario de Redac-ción de la revista Los Reumatis-mos desde que se fundó hace 5años. Fue tesorero de la SVR enla Junta de la Presidencia del

doctor Eliseo Pascual y ha parti-cipado como editor en la creación

de la revista de la Sociedad Valen-ciana de Reumatología. Es decir,llega a la Presidencia de la SVR conlos deberes muy bien hechos.

Y lo hace en la línea de la anteriorJunta, la presidida por el doctor José

Román. “donde ya se sentaron las basespara el cambio de esta Sociedad, que

tiene como prioridades unamejora constante de

nuestra forma-ción tanto

a nivel general como en aspectos especí-ficos, un ejemplo, el impulso dado a laformación en ecografía. Queremos tam-bién una Sociedad científica, de ahí quedispongamos de una revista científicapropia (somos con la Sociedad de Reu-matología Madrileña, las únicas que dis-ponen de una publicación de estascaracterísticas) o que hayamos publica-do recientemente un libro de reumatolo-gía general. Este mismo año se ha pues-to en marcha el proyecto de plataformade bases de datos, que nos va a permitirrealizar estudios clínicos de investiga-ción con participación de gran parte delos centros de nuestra comunidad. Yaestá en marcha el primero de estos pro-yectos, la cohorte de Artritis Reumatoi-de de la SVR y puedo asegurar que no vaa ser el único. Como parte del organi-grama contamos con una renovada pági-na web, cada día más implicada en difu-sión de aspectos científicos.

“QUEREMOS COMPARTIR”Un aspecto primordial de la SVR, quecuenta con 110 asociados - el 15% sonenfermeras de reumatología- es la decompartir. Intentamos y animamos aque los socios se encuentren cómodosen su Sociedad y que participen, inclu-so los que no suelen hacerlo, “quere-mos compartir”. El 60% de los centrosde la Comunidad ya ha escrito algúntrabajo en la revista y todos los centrospúblicos y privados han participado almenos en algún capítulo del libro de laSociedad”

¿Qué prioridades consideras másurgente a nivel autonómico?

Uno de los objetivos primordiales dela SVR es conseguir que no haya ningúnárea sanitaria de la Comunidad Valen-ciana sin una Unidad de reumatología.Actualmente el Área de la Marina Altacontinúa su hospital en Denia sin la pre-sencia de reumatólogos y no hay unarazón coherente para ello. ¿Porqué losciudadanos de la Marina Alta no dispo-nen de la mejor atención cuando pade-cen una enfermedad reumática?. Hoy endía, como pasa en cualquier especiali-dad, la atención de numerosas enferme-

dades precisa de un entrenamiento espe-cífico adecuado y las enfermedades reu-máticas, especialmente las inflamato-

rias son un buen botón de muestra. Porotra parte, debemos ser los reumatólo-gos la referencia en el diagnóstico, trata-miento e investigación de la patologíareumática. Finalmente, es un objetivoprimordial conseguir el desarrollo y ladotación adecuada tanto en personalcomo material en las unidades ya exis-tentes.

La Valenciana siempre ha sido unade las sociedades con más voluntad dehacer cosas, más trabajadores, ¿va aseguir siendo así?

Sin ninguna duda. Porque hay pro-yecto de sociedad y personas compro-metidas para llevarlo a cabo. Esta es labase que nos sustenta, aunque habrá quesaber en cada momento valorar el ritmopara no agotar ni al proyecto ni a las per-sonas.

La presidencia de la SVR, la revis-ta valenciana, Los Reumatismos, con-gresos, los pacientes... ¿queda tiempode sobra?, ¿en qué lo empleas?

Bueno, yo lo que hago es organizar-me. Voy apurado, pero con ilusión yadrenalina… Soy Capricornio y proba-blemente eso ayuda. El tiempo quesobra, pues lo utilizo para vivirlo inten-samente con mi familia y algo impor-tante, el aspecto profesional intentocompartirlo con ellos, que conozcan elqué/para qué/por qué lo hago y funcio-na. En el tema de la familia soy muyafortunado.

Además de Capricornio no hay queolvidar que es fenicio, “me gusta la ges-tión, organizar y organizarme (me vienede familia), me pongo un objetivo y ¡apor él! (quien escribe estas líneas da fede ello después de compartir con élcinco años de Los Reumatismos), peromandón..., creo que no (si me permitedecirlo, un poco sí), aunque me gustadiscutir y dialogar”. Y añade algo más“trabajador insaciable”. La verdad esque son buenas referencias para un Pre-sidente de una Sociedad científica, “unapersona sola no consigue nada si no serodea de un buen equipo, y yo tengo lasuerte de contar con uno de los mejo-res”.

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Entrevista

“Cuando escogí Reu-matología se decía queera una especialidad conmucho futuro, que lobueno estaba por llegar.Una de las mayores satis-facciones ha sido com-probar que era cierto”

“Uno de nuestros obje-tivos es que no haya nin-gún área sanitaria de laComunidad Valenciana,sin una Unidad de reu-matología”

JUNTA DFIRECTIVA DE LA SVR

Presidente:José Rosas Gómez de SalazarSecretaria:Raquel Martín DoménechTesorero: Gregorio Santos SolerVice-presidente:José Ivorra CortésVocal por Alicante: Mauricio Mínguez VegaVocal por Castellón: Miguel Belmonte SerranoVocal por Valencia: Juan José Alegre SanchoPresidente electo: Javier Calvo CataláEditora revista:Cristina Fernández CarballidoEditora página web: Pilar Tenor

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Noticias de la SVR

� SIMPOSIUM SVR:INFECCIÓN EN PATOLOGÍA REUMÁTICA

Organizado por la SVR y patro-cinado por Laboratorios Sche-ring-Plough, el día 20 dediciembre de 2008, de 9 a 14horas, se desarrollará en elMuseo MARQ de Alicante, elSimposium SVR sobre “Infec-ción y Patología Reumática”.Los temas principales se des-arrollarán en tres mesas, en lasque se introducirá con un casoclínico.

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Noticias de la SVR

� XIX CURSO DE REUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL DE VALENCIA: OSTEOPOROSIS

Organizado por la Sección de Reumatologíay Metabolismo Óseo, se celebrará el cursosobre osteoporosis los días 13 y 14 denoviembre de 2008, en el salón de actos delHospital General Universitario de Valencia.El curso está dirigido por el dr. Javier CalvoCatalá, consta de 12 horas lectivas y estádeclarado de interés sanitario por la Conselle-ría de Sanidad y de interés científico por laSVR, SER, SEIOMM y FHOEMO. Para for-malizar las inscripciones pueden dirigirse a lasiguiente dirección: fundació[email protected]

� CURSO SVR DE ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA: 1º REUNIÓN MONOGRÁFICA ENPATOLOGÍA DEL HOMBRO

Organizado por la SVR y patrocinado por Laboratorios Proctle& Gamble y Laboratorios Lácer, el día 19 de diciem-bre de 2008, tendrá lugar en el aula de docencia del Hospital de San Juan, en Alicante, la primera reunión monográfi-ca de ecografía sobre patología del hombro. Está dirigido a los socios de la SVR, con alguna experiencia en ecografíamusculoesquelética. Para formalizar las inscripciones, dirigirse a: [email protected].

Se pueden consultar los programas de los siguientes cursos en la página web de la SVR: www.svreumatologia.com

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