1 Anestesia Pediatrica

EDITOREDITOREDITOREDITOREDITORJaime Jaramillo Mejía

Médico. Universidad de Caldas; Manizales, Colombia. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad El Bosque-

Fundación Santa Fe de Bogotá; Bogotá D.C. / Especialista en Anestesiología Pediátrica, Universidad Nacional Autónoma de México,

Hospital Infantil Federico Gómez, México D.F. / Coordinador Nacional del Comité de Anestesiología pediátrica de la Sociedad

Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE. / Anestesiólogo Unidad de Cirugía Ambulatoria Clínica Palermo, Bogotá, D.C.

Anestesiólogo del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. Bogotá, D.C.

AUTORESAUTORESAUTORESAUTORESAUTORESJaime Jaramillo Mejía

Tema: Anestesia ambulatoria para el paciente pediátrico.

Javier Mauricio Duque PulidoTema: Sedación en niños.

Médico. Universidad Nacional. Bogotá, D.C. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana-

Hospital de la Samaritana. Bogotá, D.C. / Anestesiólogo de la Unidad de cirugía ambulatoria de la Clínica Palermo. / Anestesiólogo

del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. / Médico de la unidad de cuidados Intensivos de

la Clínica Palermo.

Isabel Ofelia Franky SilvaTema: Dolor agudo postoperatorio.

Médica. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, D.C. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad

Javeriana- Hospital San Ignacio. Bogotá. / Fellow visitor en dolor en el Hospital de niños de Boston, Massachussets. Universidad de

Harvard. U.S.A. / Anestesióloga y algióloga de la Clínica Reina Sofía; Organización Sanitas.

Gustavo Murcia CelisTema: Urgencias neonatales.

Médico. Universidad Juan N. Corpas. Bogotá, D.C. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad

Javeriana-Hospital de la Samaritana. Bogotá, D.C. / Fellow en anestesia pediátrica en el Hospital de Niños de Milwakee. USA /

Anestesiólogo de la Clínica Del Niño, Instituto de Seguros Sociales.

REVISIÓN DE TEXTOSREVISIÓN DE TEXTOSREVISIÓN DE TEXTOSREVISIÓN DE TEXTOSREVISIÓN DE TEXTOSJaime Jaramillo Mejía

ILILILILILUSTRUSTRUSTRUSTRUSTRACIONES Y ASESORÍA PEDACIONES Y ASESORÍA PEDACIONES Y ASESORÍA PEDACIONES Y ASESORÍA PEDACIONES Y ASESORÍA PEDAGÓGICAAGÓGICAAGÓGICAAGÓGICAAGÓGICAGustavo Reyes Duque

Médico. Universidad de Caldas. Manizales, Caldas. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad de Caldas.

Manizales, Caldas. / Especialista en Docencia Universitaria. Universidad Católica. Manizales, Caldas. / Profesor Asistente de Anestesia

Pediátrica. Universidad de Caldas. / Coordinador del Comité de Educación de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y

Reanimación-SCARE.

DISEÑO Y EDICIÓNDISEÑO Y EDICIÓNDISEÑO Y EDICIÓNDISEÑO Y EDICIÓNDISEÑO Y EDICIÓNDepartamento de Comunicaciones de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación-SCARE.

IMPRESIÓNIMPRESIÓNIMPRESIÓNIMPRESIÓNIMPRESIÓNProlabo. Bogotá, D.C. 2004.

EDITOR GENERAL DEL PROYECTOEDITOR GENERAL DEL PROYECTOEDITOR GENERAL DEL PROYECTOEDITOR GENERAL DEL PROYECTOEDITOR GENERAL DEL PROYECTOOscar Pinzón Rodríguez

Médico. Universidad del Rosario; Bogotá, Colombia. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad del

Rosario; Bogotá D.C. / Director Nacional de la Organización Científico Gremial de la Sociedad Colombiana de

Anestesiología y Reanimación, SCARE.

ÍNDICE

Presentación................................................................................................................

Dr. Oscar Pinzón Rodríguez. Director Nacional O.C.G.

Introducción................................................................................................................

Dr. Jaime Jaramillo Mejía. Editor

CAPÍTULO 1Anestesia Ambulatoria...................................................................................................

CAPÍTULO 2Sedación ....................................................................................................................

CAPÍTULO 3Dolor Agudo postoperatorio...........................................................................................

CAPÍTULO 4Urgencias neonatales....................................................................................................

4

6

8

28

46

68

4

PRESENTACIÓN

La educación continua, como una actividad que prosigue después de la

universidad, tiene la función de complementar la educación formal. Para su

ejecución no basta la buena voluntad o el compromiso social de sus actores,

aunque estos sean requisitos imprescindibles, pues la educación continua no

debe improvisarse; por el contrario, debe sujetarse a las nuevas tendencias de

los procesos de enseñanza-aprendizaje, que exigen planificación y evaluación.

Estas actividades resultan necesarias en todas las facetas de la educación con-

tinua, porque constituyen una garantía de eficiencia y de CALIDAD. La pla-

nificación debe ubicarse en el contexto de la problemática de salud de la pobla-

ción, especialmente de los grupos de población más vulnerables, y estar dirigida a

los temas considerados prioritarios por las autoridades de salud; pero, al mismo

tiempo, debe responder a las necesidades individuales de los profesionales.

Por todos estos motivos, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y

Reanimación- SCARE- va a participar mediante un convenio realizado con la

Secretaria Distrital de salud, en un programa de educación continuada para los

anestesiólogos que laboran en la red de hospitales públicos de la Secretaria de

Salud de Bogota, con el propósito de enriquecer sus conocimientos o perfeccio-

nar sus competencias, para mejorar la atención que reciben los habitantes de la

ciudad de Bogotá.

Dentro de este convenio la Sociedad Colombiana de Anestesiología se encargará de:

1. Planificar y elaborar los contenidos de las cartillas de actualización en

anestesiología.

2. Diseñar las estrategias didácticas, editar e imprimir el material educativo para la

educación.

3. Realizar un programa de educación continua no presencial en Anestesiología.

4. Diseñar las evaluaciones y calificarlas.

5. Certificar la educación continuada en Anestesiología.

5

PRESENTACIÓN

Presentamos este curso de actualización para estudio individual y auto aprendi-

zaje a un grupo selecto de profesionales de la Anestesiología para ayudarles en

mantener vigentes sus conocimientos de forma continua en los temas mas frecuen-

tes e importantes de la practica de la especialidad a nivel mundial.

El programa se dividirá en seis módulos académicos, los cuales son:

• Anestesia pediátrica.

• Anestesia obstétrica.

• Fundamentos de anestesia regional.

• Actualización en las técnicas de anestesia inhalatoria y endovenosa.

• Anestesia en el paciente politraumatizado.

• Fisiopatología y manejo del dolor.

El estudiante dispondrá de un mes para realizar el estudio de cada modulo,

después de éste tiempo, deberá responder un cuestionario de auto evaluación, y

entregarlo en las oficinas de la SCARE (Transversal 17 No. 120–74 Piso 5 o vía fax al

6203230) para su correspondiente calificación.

Que obtienen los médicos al participar en este programa

1. Actualizar sus conocimientos con los adelantos mas significativos en

Anestesiología

2. Refrescar y ampliar sus conocimientos en los principios fundamentales de la

Anestesiología y de sub especialidades relacionadas con ella.

3. Auto evaluar su nivel personal de conocimientos.

4. Consultar referencias confiables que contengan información crucial, teórica,

científica y clínica, en temas que mas interesen. Lograr acceso rápido a la litera-

tura medica adicional a través de la bibliografía selecta con anotaciones descrip-

tivas.

5. Un certificado de participación expedido por la Sociedad Colombiana de

Anestesiología y Reanimación –SCARE con reconocimiento del Consejo de la

especialidad.

Esperamos que los participantes disfruten, refresquen sus conocimientos y ad-

quieran nuevos conceptos. Esperamos sus comentarios para para ponerlos en practi-

ca y mejorar en las proximas ediciones.

Buena Suerte

Dr. Oscar Pinzón RodríguezDirector Organización Científico Gremial

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación -SCARE

6

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

Esta cartilla es la primera de una serie de seis cartillas que hacen parte de un

programa de Educación Continuada que realiza la Secretaría de Salud de Bogotá con la

colaboración de la Sociedad Colombiana de Aneste-siología y Reanimación. El objetivo

general de las cartillas es contribuir a la modernización y al mejoramiento de la práctica profesional

de los anestesiólogos que laboran en la red de hospitales públicos del Distrito Capital. Actualmente, se

concibe el aprendizaje como un proceso que no termina jamás y que no debe tener soluciones de

continuidad; según este punto de vista, la educación forma parte de las acciones integradas para

resolver los problemas sociales y se convierte en “educación permanente”, o “educación para toda

la vida”, o, en términos de Gabriel García Márquez: “la educación, desde la cuna hasta la sepultura”.

En otras palabras, la educación continuada, como un soporte fundamental del sistema de seguridad

social, también debe responder a los postulados de eficiencia, universalidad y solidaridad.

Durante los últimos años, la estructura de las instituciones y de la práctica médica

se ha adaptado a la tendencia mundial de fortalecer el modelo de atención ambulatorio

y de organizar la atención hospitalaria por niveles de complejidad. Estos cambios en el

modelo de atención han dividido la práctica de la anestesia en tres posibles escenarios: instituciones

especializadas en atención pediátrica, que tienen tecnología avanzada y personal altamente capaci-

tado, en las cuales se realizan los procedimientos más complejos y se atienden a los pacientes con

7

enfermedades graves; hospitales generales, donde se atienden pacientes con patología menos com-

pleja y se realizan algunos procedimientos especializados que requieren anestesia general o seda-

ción; y centros de salud periféricos y consultorios, donde se atienden las intervenciones diagnósticas

y terapéuticas sencillas en pacientes sanos, las cuales pueden realizarse de manera ambulatoria. Se

seleccionaron cuatro temas que fueron considerados prioritarios para satisfacer las necesidades de

aprendizaje de los anestesiólogos que trabajan en las instituciones de salud que atienden a la

población general; los criterios para seleccionar estos temas fueron los siguientes: los conocimientos

transmitidos tienen aplicación en la mayoría de los niños; y la actualización de la información

mejora los resultados de la atención recibida o la calidad del servicio prestado.

Los temas seleccionados fueron anestesia ambulatoria, dolor agudo postoperatorio,

sedación y urgencias neonatales. Anestesiólogos pediátricos con amplia experiencia clínica y

reconocidos méritos académicos desarrollaron los temas utilizando un enfoque eminentemente

práctico; en cada capítulo la atención que debe brindar el anestesiólogo fue concebida como un

proceso, y por ello se describen una serie de actividades orientadas a generar el mejor resultado, para

satisfacer las exigencias del paciente y sus familiares, del personal de salud, de la institución y de la

sociedad. Luego de leer esta cartilla, el anestesiólogo debe responder unas preguntas de evaluación,

que están orientadas a reforzar los conocimientos que el autor consideró más relevantes.

Dr. Oscar Pinzón RodríguezDirector Organización Científico Gremial –SCARE

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación -SCARE

8

ANESTESIA AMBULATORIAPARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO

CAPÍTULO 1

Dr. Jaime Jaramillo Mejía

OBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJELuego de desarrollar este capítulo el anestesiólogo debe:

1. Identificar los criterios de selección para incluir o excluir un procedimiento quirúrgicoo un paciente pediátrico en un programa de cirugía ambulatoria.

2. Conocer las acciones que se deben realizar durante el proceso preoperatorio de unacirugía ambulatoria en un niño.

3. Conocer las estrategias para reducir la ansiedad preoperatorio del niño y de su familia.4. Conocer las acciones que se puede realizar durante el proceso intraoperatorio para

ofrecerle al niño una experiencia libre de dolor y de sufrimiento.5. Conocer los medicamentos y las técnicas anestésicas que están mejor indicadas en los

niños que son operados de manera ambulatoria.6. Conocer las acciones que se deben realizar durante el proceso postoperatorio de una

cirugía ambulatoria en un niño.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

La cirugía ambulatoria puede definirse desde el punto de vista administrativo, arquitectónico o

funcional; también, puede definirse como un esquema de atención medica o como un macroproceso.

Desde el punto de vista administrativo, una cirugía ambulatoria es aquella que no genera un ingreso

hospitalario; desde el punto de vista arquitectónico, una cirugía ambulatoria es aquella que se realiza

por fuera de los quirófanos de una institución hospitalaria; desde el punto de vista funcional, una cirugía

ambulatoria es aquella en la cual el paciente puede “deambular y cuidarse solo” el mismo día en que

lo operan. En contraposición al cuidado hospitalario, se puede hablar de cirugía ambulatoria como parte

del esquema de cuidado ambulatorio; este punto de vista considera que la cirugía es otro campo de la

medicina en el cual los pacientes pueden ser cuidados “en su casa”, por su familia, con la orientación

y el apoyo del personal de salud. Como macroproceso, la cirugía ambulatoria puede entenderse como

una secuencia de actividades orientadas a generar un producto sobre una ENTRADA (el paciente y su

estado clínico) y una SALIDA (el mejor resultado clínico posible) con el fin de satisfacer los requeri-

mientos del “CLIENTE”. Los puntos de vista presentados no son excluyentes; al contrario, deben

integrarse, pues la cirugía ambulatoria actual requiere establecer procedimientos administrativos,

respetar exigencias arquitectónicas, definir normas de funcionamiento, implementar programas de

educación que orienten al paciente y a su familia para el adecuado cuidado en casa, usar los medica-

9

mentos y los equipos que ofrezcan los mejores resultados al precio mas razonable, definir los procesos

en cada una de sus fases y desarrollar indicadores para el control de calidad.

En esta cartilla se presenta la cirugía ambulatoria como macroproceso dividido en tres fases

secuenciales y continuas (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio), y para cada uno de estas

fases se describen actividades clínico–asistenciales, educativas y administrativas. Se hará énfasis en la

actitud que debe tener el anestesiólogo mientras está cuidando a un niño programado para una cirugía

ambulatoria, porque los resultados de la atención están determinados por la filosofía con la cual el

médico presta su servicio. Aunque los avances científicos han permitido reducir la morbi-mortalidad y

los avances tecnológicos han mejorado la seguridad, los factores claves para mejorar la calidad de la

atención ambulatoria que reciben los usuarios de los servicios de salud son la actitud del personal y el

diseño de los programas. La correcta selección del paciente, la adecuada educación de la familia, las

pautas de manejo que promulgan una atención eficiente y segura, la aplicación de técnicas anestésicas

minímamente invasoras, con medicamentos y métodos que favorecen una recuperación rápida y conforta-

ble, y el tratamiento oportuno y eficaz de las complicaciones, permiten asegurar que el niño va a recibir una

atención ambulatoria libre de sufrimiento y de contratiempos.

1. PRIMER PROCESO: PREOPER1. PRIMER PROCESO: PREOPER1. PRIMER PROCESO: PREOPER1. PRIMER PROCESO: PREOPER1. PRIMER PROCESO: PREOPERAAAAATORIOTORIOTORIOTORIOTORIO

1.1. Criterios de selección para programar un procedimiento1.1. Criterios de selección para programar un procedimiento1.1. Criterios de selección para programar un procedimiento1.1. Criterios de selección para programar un procedimiento1.1. Criterios de selección para programar un procedimiento

quirúrgico ambulatorio en un niñoquirúrgico ambulatorio en un niñoquirúrgico ambulatorio en un niñoquirúrgico ambulatorio en un niñoquirúrgico ambulatorio en un niño

El niño ideal para cirugía ambulatoria tie-ne las siguientes características: es sano (ASA

I y II), tiene inteligencia normal, ayuda a su

cuidado, no tiene trastornos de comunicación, está

rodeado de un núcleo familiar que puede ayudar-

lo, habita una vivienda con necesidades básicas

satisfechas y sus padres tienen una solvencia eco-

nómica mínima.

A pesar de sus virtudes, la cirugía ambulatoria

no es buena para todos los niños, ya que muchos

pacientes requieren los recursos de un medio

hospitalario para poder operarse con seguridad.

En la tabla 1 se listan aquellos niños que no son

candidatos para una cirugía ambulatoria y el

porqué.

1.1.1. Criterios de selección del1.1.1. Criterios de selección del1.1.1. Criterios de selección del1.1.1. Criterios de selección del1.1.1. Criterios de selección del

pac ientepac ientepac ientepac ientepac iente

La cirugía ambulatoria de un niño requie-re: Auto-cuidado en casa por parte del paciente y

de sus padres, evaluación del curso postoperatorio

por la familia, aplicación de medicamentos y cu-

raciones en el hogar, desplazamientos a los cen-

tros médicos para control, gasto de dinero, adul-

tos con capacidad para entender completamente

las instrucciones y recomendaciones y condicio-

nes locativas en el hogar que permitan pedir ayu-

da cuando se presente algún problema.

RECUERDE: Para poder realizaruna cirugía ambulatoria con éxito, lomás importante es establecer que el

paciente puede recibir en el hogar loscuidados que necesita.

Los criterios de selección dependen del paciente, de la cirugía y de la institución.

10

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Tabla 1. Niños que no son candidatos para una cirugía ambulatoria.

1.1.2. Criterios de selección1.1.2. Criterios de selección1.1.2. Criterios de selección1.1.2. Criterios de selección1.1.2. Criterios de selección

de la cirugíade la cirugíade la cirugíade la cirugíade la cirugía

Pueden realizarse de manera ambulatoria

aquellas cirugías que no requieren cuidados com-

plejos, antes o después de la operación, para que

cualquier persona con conocimientos elementa-

les y con los recursos que habitualmente están

disponibles en el hogar provea el cuidado que el

paciente necesita.

La cirugía ideal para ser realizada de ma-nera ambulatoria es aquella que: es electiva;

dura menos de 2 horas; no interesa órganos vita-

les; sangra menos que el 25% del volumen sanguí-

neo circulante; ocasiona un dolor postoperatorio

leve o moderado (escala visual análoga menor

que 4); tiene un riesgo de infección bajo, induce

repercusiones fisiológicas intrascendentes; se aso-

cia con un probabilidad de complicaciones baja y

sus complicaciones no son letales. En la tabla 2 se

listan las cirugías que no son candidatas para

realizarle en forma ambulatoria y el porqué.

Las cirugías más frecuentemente progra-madas de manera ambulatoria son:• Superficiales: Piel, cuero cabelludo, uñas,

grasa, orejas.

• Músculos o paredes del cuerpo: Biopsias,

resecciones, herniorrafias.

• Órganos de los sentidos: Ojos, oídos, na-

riz, boca.

• Órganos genitales: Circuncisiones,

varicoceles.

• En las extremidades: Huesos, articulacio-

nes y músculos.

• En las manos: Pulgar en gatillo, sindactilia,

polidactilia.

• En los pies: pie equino varo, artroplastias.

11

Tabla 2. Cirugías no recomendadas para realizar en un programa de cirugía ambulatoria.

1.1.3. Criterios de selección1.1.3. Criterios de selección1.1.3. Criterios de selección1.1.3. Criterios de selección1.1.3. Criterios de selección

de la instituciónde la instituciónde la instituciónde la instituciónde la instituciónLos padres del paciente pediátrico ambu-

latorio deben cumplir con los requisitos queexige cada institución. Los requisitos ideales quedebe exigir cada institución son: asistir a las con-sultas con el cirujano, con la enfermera y con elanestesiólogo; firmar las autorizaciones para elcirujano, para el anestesiólogo y para la institu-ción; asistir al programa de educaciónpreoperatoria; acompañar al paciente el día de lacirugía; cuidar al niño las primeras 48 horas

postoperatorias. Los padres deben comprome-terse a; dar información veraz; acatar las instruc-ciones y recomendaciones; respetar las normasgenerales de la institución; cumplir puntualmentelas citas; avisar la cancelación con 24 horas deanticipación; no abandonar la institución mien-tras se atiende al niño; responder las llamadas decontrol postoperatorio; informar la existencia decomplicaciones; y reportar las quejas einconformidades. Las características de las insti-tuciones aptas para realizar un programa de ciru-gía ambulatoria, se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Características de las instituciones aptas para realizar un programa de cirugía ambulatoria.

12


RECUERDE: El objetivo del cuidado ambulatorio es prevenir los problemas de la

hospitalización y mejorar la satisfacción con el servicio por parte del paciente y de sufamilia, Por lo tanto, la decisión de realizar una cirugía de manera ambulatoria debe

considerarse en cada caso, ya que no puede responder a “practicas generales” o a“políticas de costos”.

Tabla 4. Ventajas y desventajas de la cirugía ambulatoria.

En resumen, la cirugía ambulatoria tiene ventajas y desventajas (tabla 4). Existen criterios médicos,

sociales, demográficos y administrativos para incluir o excluir un paciente del cuidado ambulatorio (tabla 5).

Tabla 5. Criterios de inclusión y de exclusión para un programa de cirugía ambulatoria.

1.2. Actividades por parte del médico anestesiólogo y de la1.2. Actividades por parte del médico anestesiólogo y de la1.2. Actividades por parte del médico anestesiólogo y de la1.2. Actividades por parte del médico anestesiólogo y de la1.2. Actividades por parte del médico anestesiólogo y de la

enfermera durante la consulta preoperatoria de una cirugíaenfermera durante la consulta preoperatoria de una cirugíaenfermera durante la consulta preoperatoria de una cirugíaenfermera durante la consulta preoperatoria de una cirugíaenfermera durante la consulta preoperatoria de una cirugía

ambulatoria en un niñoambulatoria en un niñoambulatoria en un niñoambulatoria en un niñoambulatoria en un niño

Antes de ser operado, el niño debe asistir a la consulta del médico cirujano, delmédico anestesiólogo y de la enfermera del servicio donde va a ser operado.

13

1.2.1. Consulta del médico1.2.1. Consulta del médico1.2.1. Consulta del médico1.2.1. Consulta del médico1.2.1. Consulta del médico

anestes io logoanestes io logoanestes io logoanestes io logoanestes io logo

La consulta preoperatoria es un acto médico

cuya responsabilidad no puede ser transferida por

el anestesiólogo, porque es una obligación legal,

es el momento adecuado para prevenir deman-

das, es la mejor oportunidad para relacionarse

afectivamente con los padres y con el niño, es el

escenario natural para educar, y es la “vitrina

social” del anestesiólogo.

Las actividades clínico-asistenciales queel médico anestesiólogo debe realizar duran-te la consulta preoperatoria son:• Revisar los síntomas consignados en un

cuestionario de salud. Los padres del pacien-

te responden un cuestionario que contiene in-

formación general, una relación de síntomas y

antecedentes de salud. Este cuestionario facili-

ta las labores administrativas, ofrece informa-

ción valiosa para el médico y para la enferme-

ra, ayuda a definir criterios de admisión, orien-

ta la solicitud de exámenes de laboratorio,

incrementa la sensibilidad y la especificidad de

la historia clínica del anestesiólogo, sirve como

instrumento valioso para detectar problemas

perioperatorios y es un soporte médico legal

importante.

• Indagar sobre la cirugía programada (indi-

cación, nombre del procedimiento, cirujano,

día, hora, etc..), la edad, los antecedentes pa-

tológicos médicos, los antecedentes quirúrgi-

cos (nombre de la cirugía, tipo de anestesia y

complicaciones), las alergias, y los medica-

mentos que recibe el paciente. En los niños

deben indagarse además los antecedentes

perinatales y neonatales.

• Practicar un examen físico al paciente. Este

examen incluye la toma y registro de los signos

vitales (peso, talla, presión arterial, frecuencia

cardíaca, frecuencia respiratoria), y un exa-

men físico general por regiones, orientado a

identificar los posibles problemas anestésicos.

• Predecir las dificultades en el manejo de la

vía aérea, en la canalización de un acceso veno-

so, y en la administración de medicamentos.

• Revisar los exámenes de laboratorio y elresultado de las interconsultas.• Ordenar los exámenes de laboratorios que

considere necesarios, para cada caso se reco-

mienda no solicitar exámenes en los niños

sanos programados para un procedimiento am-

bulatorio.

• Resumir la información obtenida, y estable-

cer si esta es suficiente para establecer un diag-

nóstico claro; en caso contrario, se deben soli-

citar nuevos exámenes o evaluaciones.

• Establecer el estado físico del paciente (ASA),

la tolerancia al ejercicio (NYHA), la probabili-

dad de intubación difícil (Mallampati), la pro-

babilidad de dificultades en el acceso venoso,

el nivel de ansiedad del paciente y de sus padres

(escala de Ansiedad de Ámsterdam) y la capa-

cidad de los padres para recibir instrucciones.

• Certificar que el paciente cumple con loscriterios para ser programado de manera

ambulatoria.

• Determinar el cuidado perioperatorio que el

paciente requiere.

Las actividades educativas que el médicoanestesiólogo debe realizar durante la con-sulta preoperatoria son:• Informar a los padres y al niño las técnicas

anestésicas posibles.

• Informar a los padres y al niño los beneficios ylas limitaciones de cada técnica anestésica.

• Informar a los padres las posibles complica-ciones de la anestesia y los riesgos de la anes-

tesia y la cirugía.

14


• Hacer saber a los padres y al niño las recomen-

daciones con respecto al ayuno preoperatorio,aseo y presentación personal el día de la

cirugía, las pertenencias del niño que se pue-

den traer, las actividades y obligaciones de los

padres o acudientes y la prescripción de medi-

camentos.

• Advertir a los padres las normas del servicioy los requisitos que exige la institución para

una cirugía ambulatoria.

• Describir a los padres la manera como se lleva-

rá a cabo el proceso anestésico peri-

operatorio.

• Explicar las pautas que se tienen para auto-rizar la salida del niño para su casa.

• Describir las alternativas de tratamiento exis-tentes para el dolor postoperatorio.• En caso de rechazar al paciente para una aten-

ción ambulatoria, orientar a los padres sobre

los servicios hospitalarios.

Las actividades administrativas que elmédico anestesiólogo debe realizar durantela consulta preoperatoria son:• Verificar la identidad del paciente que ingresa

al consultorio.

• Registrar los antecedentes en la historia clínica.

• Registrar los resultados de la exploración física.

• Registrar un resumen de los laboratorios y las

interconsultas en la historia clínica.

• Diligenciar las órdenes de los exámenes de la-

boratorios.

• Registrar los diagnósticos.

• Prescribir el tratamiento preoperatorio que el

paciente amerite.

• Aceptar al paciente como candidato apto para

cirugía ambulatoria en el servicio.

• Firmar la aprobación del médico anestesiólogo

para cirugía ambulatoria .

• Obtener el consentimiento de los padres, o de la

persona legalmente capacitada para otorgarlo.

1.2.2. Consulta por enfermera1.2.2. Consulta por enfermera1.2.2. Consulta por enfermera1.2.2. Consulta por enfermera1.2.2. Consulta por enfermera

Aunque la consulta preoperatoria de enfer-

mería no puede ser facturada, esta es una activi-

dad altamente costo-efectiva y debe implementarse

en todos los servicios de cirugía ambulatoria.

Las actividades clínico-asistenciales de laconsulta preoperatoria con la enfermera son:• Orientar a los padres del paciente sobre la for-

ma como se debe diligenciar el cuestionariode síntomas y ayudarlos a resolver este cues-

tionario. Revisar el cuestionario resuelto y acla-

rar la información consignada.

• Corroborar que el paciente cumple con los crite-rios de selección establecidos por el servicio.• Revisar los documentos que trae el paciente

(remisión, autorización de servicio expedida por

el pagador, consentimiento informado) y la pro-

gramación de las salas de cirugía, y auxiliarlo en

la solución de los problemas administrati-vos relacionados con su cirugía.

• Advertir el pago de elementos que estén por

fuera del cubrimiento del pagador. Informar el

valor de los servicios y las formas de pago que

acepta la institución.

• Averiguar por los problemas logísticos que oca-

siona la cirugía al paciente y a sus familiares.

• Detectar las condiciones que puedan resul-tar inconvenientes para el cuidado

perioperatorio del paciente en su hogar, e infor-

mar al paciente y a los médicos la existencia de

tales condiciones inconvenientes.

• Establecer el instrumental, los equipos y los

elementos especiales que se requieren para la

cirugía.

• Identificar las necesidades físicas y mentalesdel paciente y propiciar la empatía entre la

15

enfermera y el personal del servicio con el pa-

ciente y su familia. Realizar el diagnostico de

Enfermería.

Las actividades educativas de la consultapreoperatoria con la enfermera son:• Informar las normas del servicio.

• Orientar a los acompañantes del paciente acer-

ca de las facilidades locativas de la institución.

• Informar las fases del proceso perioperatorio.

• Instruir al paciente y a su familia sobre el

autocuidado en casa durante el preoperatorio y

el postoperatorio.

• Efectuar el programa de educación

preoperatoria.

• Entregar el material didáctico y explicar su

contenido.

• Evaluar los resultados del programa de educa-

ción preoperatoria.

Las actividades administrativas de la con-sulta preoperatoria con la enfermera son:• Verificar la concordancia entre el diagnosti-

co clínico, la remisión, las autorizaciones y la

programación.

• Confirmar que todos éstos elementos estarán

disponibles el día de la cirugía.

• Registrar la consulta de enfermería en la histo-

ria clínica.

• Registrar el diagnóstico de enfermería en la

historia clínica.

· Manejar el programa de educación

preoperatoria.

· Administrar los materiales y recursos del pro-

grama de educación preoperatoria.

· Registrar los resultados del programa de edu-

cación preoperatoria.

1.3. Estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria del niño1.3. Estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria del niño1.3. Estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria del niño1.3. Estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria del niño1.3. Estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria del niño

y de su familiay de su familiay de su familiay de su familiay de su familia

Las estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria son instituir un progra-ma de educación preoperatoria, premedicar y evitar la separación de los padres.

1.3.1. Programa de educación1.3.1. Programa de educación1.3.1. Programa de educación1.3.1. Programa de educación1.3.1. Programa de educación

Un programa de educación preoperatoria fo-

menta el intercambio de información entre el

personal de salud, los padres y el niño, permite

verificar la forma como asimilan ellos esta infor-

mación, y ayuda a descubrir las fuentes de inquie-

tud, para disiparlas.

La educación está indicada en todos losniños que son programados para cirugía. Se

desarrolla mediante talleres, entrevistas, juegos,

visitas guiadas, etc... Los medios para informar

pueden ser orales (entrevistas, conferencias), vi-

suales (folletos y libros interactivos), audiovisuales

(videos y multimedia), lúdicos (títeres, juego de

roles, tour por las salas de cirugía) y electrónicos

(programas interactivos o páginas Web). Es útil

entregar a los padres un documento impreso con

información clara y sencilla que explique los si-

guientes aspectos claves: alimentación antes y des-

pués de la cirugía, uso de medicamentos, presenta-

ción personal del niño el día de la cirugía, docu-

mentos y exámenes que deben traer los padres y

funciones del acompañante.

Todos los estudios informan que la

educación preoperatoria es la medidamás eficaz para reducir la ansiedad

del niño y de los padres.

16


1.3.2. Premedicación1.3.2. Premedicación1.3.2. Premedicación1.3.2. Premedicación1.3.2. Premedicación

Las medidas farmacológicas reducen o evi-

tan el estrés psicológico, facilitan la inducción de

la anestesia y disminuyen los requerimientos de

anestésicos.

Está indicado administrar premedicacióncuando se identifican factores de riesgo aso-ciados con altos niveles de ansiedad o condi-ciones que favorecen el sufrimiento. En niños

sin factores de riesgo, la premedicación reduce

la ansiedad preoperatoria con una eficacia simi-

lar que la educación; en niños con factores de

riesgo, su eficacia es mayor que la presencia de

los padres en la sala de cirugía.

En los niños ambulatorios seprefiere administrar Midazolam por víaoral a una dosis de 0.5 mg/kg, en unasolución azucarada, como el jarabe de

Acetaminofén o de Ibuprofeno, 20

minutos antes de la cirugía.

Tabla 6. Factores asociados a la ansiedad ycondiciones que favorecen el sufrimiento.

1.3.3. Presencia de los padres1.3.3. Presencia de los padres1.3.3. Presencia de los padres1.3.3. Presencia de los padres1.3.3. Presencia de los padres

Se puede permitir la presencia de los padres

en la sala de cirugía, para que acompañen al niño

mientras está despierto, durante la inducción y la

recuperación de la anestesia.

Está indicado evitar la separación de los

padres cuando se reúnen dos requisitos:• Se identifican uno o más factores de riesgo aso-

ciados con altos niveles de ansiedad en un niño

que tiene una o más condiciones que lo hacen

más propenso al sufrimiento o a las secuelas

psicológicas.

• Uno de los padres es considerado apto para

ingresar a las salas de cirugía.

Un padre es considerado apto para in-gresar a las salas de cirugía cuando: tiene un

nivel de ansiedad bajo; el médico no percibe un

trastornos de personalidad; no padece una enfer-

medad siquiátrica; tiene relaciones armónicas con

sus hijos; establece buena empatía con el perso-

nal de salud y prefiere acompañar a su hijo. Des-

pués de ser considerado apto, el padre que va a

ingresar a la sala de cirugía debe asistir al pro-

grama de educación general y a un programa de

capacitación específico. Para que esta medida

sea eficaz se requiere que el padre sea capaz de

transmitirle tranquilidad a su hijo y al equipo qui-

rúrgico. Aunque se discute su eficacia, este acto

de simpatía genera satisfacción en los padres y en

el niño.

Las tres estrategias para disminuirla ansiedad preoperatoria no sonexcluyentes entre sí; al contrario,

deben complementarse.

17

2. SEGUNDO PROCESO: INTR2. SEGUNDO PROCESO: INTR2. SEGUNDO PROCESO: INTR2. SEGUNDO PROCESO: INTR2. SEGUNDO PROCESO: INTRAOPERAOPERAOPERAOPERAOPERAAAAATORIOTORIOTORIOTORIOTORIO

2.1. Prevenir el dolor y el sufrimiento2.1. Prevenir el dolor y el sufrimiento2.1. Prevenir el dolor y el sufrimiento2.1. Prevenir el dolor y el sufrimiento2.1. Prevenir el dolor y el sufrimiento

Para ofrecerle al niño una experiencia libre de dolor y de sufrimiento, el anestesiólogodebe controlar el ambiente de la sala de cirugía, comunicarse de manera efectiva yafectiva con el niño y utilizar los recursos técnicos disponibles para lograr que lainducción y la recuperación de la anestesia sea breve, agradable y segura.

El anestesiólogo debe controlar las condicio-

nes intraoperatorias, hasta lograr un ambiente

tranquilo, en el cual el niño se sienta cómodo y

seguro. Las acciones para controlar las condi-ciones ambientales son :• Todo el personal de las salas de cirugía debe

ofrecerle al niño un trato gentil, respetuoso y

compasivo.• Todo el personal de las salas de cirugía debe

evitar los ruidos innecesarios, las frases sin

sentido y los comentarios que puedan perturbar

al niño.

• La sala de cirugía debe mantenerse a tempera-

tura neutra ( 26 oC) y se debe evitar el contac-

to del niño con objetos fríos.

• Mientras está despierto, el niño debe permane-

cer con su ropa quirúrgica y ser cubierto conuna manta.• El niño debe disponer de libros, audio casetes y

juguetes para entretenerse mientras perma-

nece en el servicio.

• Se debe permitir al niño que ingrese a la sala de

cirugía su objeto preferido, “su bastón de se-

guridad”.

Las acciones para lograr una comunica-ción efectiva y afectiva son :• Involucrar a los padres y fomentar su partici-

pación activa en el proceso perioperatorio.

• Explicarle al niño y a sus padres con un lengua-

je claro y sencillo la finalidad de su entrada al

quirófano.

• Informarle al niño y a sus padres que van a estar

separados por un corto tiempo.• Describirle al niño y a sus padres las acciones

y sensaciones que pueden suceder durante la

inducción y la recuperación.

• Respetar las creencias y los valores del niño

y de sus padres.

• Responder en forma amable y honesta las in-

quietudes que ellos plantean, sin crear falsasexpectativas.• Hablarle al niño con un tono de voz suave, que

refleje cariño y respeto.• Evitar las amenazas, las mentiras, las compara-

ciones, los plazos, y las expresiones que refle-

jen impaciencia.

• Buscar alternativas al dialogo, como son los

juegos, canciones y las historia divertidas.• Establecer una comunicación no verbal que

impresione todos los sentidos del niño, in-

cluidos los sonidos agradables, luces tenues,

caricias o movimientos suaves.

• Evitar los estímulos molestos, como malos

olores, ruido, frío, estímulos táctiles desagra-

dables o dolorosos, imágenes que puedan ate-

morizarlo.

2.1.1. Control del ambiente2.1.1. Control del ambiente2.1.1. Control del ambiente2.1.1. Control del ambiente2.1.1. Control del ambiente

de cirugíade cirugíade cirugíade cirugíade cirugía

2.2. Comunicación efectiva y2.2. Comunicación efectiva y2.2. Comunicación efectiva y2.2. Comunicación efectiva y2.2. Comunicación efectiva y

afectiva con el pacienteafectiva con el pacienteafectiva con el pacienteafectiva con el pacienteafectiva con el paciente

18


Los recursos técnicos disponiblespara lograr que la inducción y la recupera-ción de la anestesia sea breve, agradable ysegura son:

• Acortar el tiempo de inducción y de recu-peración. Para ello se deben usar medicamen-

tos de acción rápida y controlable, y con vida

media corta.

• Invitar al niño a que escoja el método de

inducción (mascara o aguja) y a que participe

activamente en el manejo de la máscara facial.

• Colocar al niño en la posición que él consi-dere mas cómoda, sin sujetarlo a la fuerza o

con brusquedad.

• Enmascarar el olor del agente inhalatorio

frotando la mascara facial con esencias de fru-

tas o aplicando simultáneamente un estímulo

auditivo, como canciones o cuentos.

• Reducir la sensación de sofocación que ocasio-

na la máscara distrayendo al niño con un

juego que concentre su atención.

• Instalar la monitoria básica gradualmente.

En niños sanos se puede iniciar únicamente con

el oximetro de pulso y los otros sensores pueden

diferirse hasta que el niño pierda la conciencia.

• Desarrollar procesos y normas de atenciónorientadas a eliminar omisiones, errores y con-

fusiones que puedan lesionar a los pacientes.

• Establecer los requisitos mínimos de

monitoría no invasiva continua para los niños

ambulatorios (termómetro, EKG, tensiómetro,

oximetría, capnografía y estimulador de ner-

vio), y los monitores deseables (analizador de

gases y BIS).

• Limitar la invasión innecesaria: acortar los

tiempos de ayuno y reiniciar la vía oral cuanto

antes, evitar las venopunciones y los líquidos

intravenosos de “rutina”, prescribir la

premedicación sólo cuando está indicada, in-

tervenir la vía aérea sólo cuando sea necesario

y con el dispositivos menos agresivo posible,

restringir el uso de los relajantes

neuromusculares y de los narcóticos y de la

reversión de su efecto a casos excepcionales,

evitar la succión oro faríngea de “rutina”, erra-

dicar las inyecciones intramusculares, fomen-

tar la micción espontánea pre y postoperatoria.

• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicacio-

nes de la anestesia y de la cirugía.

2.2. Medicamentos y técnicas anestésicas2.2. Medicamentos y técnicas anestésicas2.2. Medicamentos y técnicas anestésicas2.2. Medicamentos y técnicas anestésicas2.2. Medicamentos y técnicas anestésicas

Las técnicas anestésicas que permiten una atención ambulatoria eficienteson aquellas que le proporcionan al niño una recuperación rápida y libre deefectos secundarios, pero para lograr estos objetivos se deben usar los medi-camentos que tengan la mejor relación costo-beneficio, costo-eficacia y costo-satisfacción. El desarrollo de nuevas técnicas y de anestésicos con cortaacción, ha facilitado la recuperación rápida y ha dado origen al procesoconocido como “fast-track” o “tránsito rápido.

2.3. Utilizar los recursos disponibles2.3. Utilizar los recursos disponibles2.3. Utilizar los recursos disponibles2.3. Utilizar los recursos disponibles2.3. Utilizar los recursos disponibles

Las medidas que proporcionan una re-cuperación rápida son:

• Utilizar Sevofluorano para la inducción

inhalatoria.

• Utilizar Propofol para la inducción intravenosa.

• Utilizar el midazolam por vía intravenosa como

premedicación o co-inducción.

• Utilizar halogenados con bajo coeficiente desolubilidad (Sevofluorano, Isofluorano o

19

Desfluorano) para el mantenimiento de la anes-

tesia inhalatoria.

• Utilizar los anestésicos intravenosos que tengan

la vida media de contexto sensible mas bre-ve (Propofol, Ketamina).

• Utilizar opiodes de vida media corta o

ultracorta (Fentanil o Remifentanil) para la anal-

gesia intraoperatoria.

• Evitar el uso de opioides de vida media larga

(Morfina o Meperidina) para la analgesia

posoperatoria.

• Utilizar relajantes musculares de vida me-

dia corta o ultracorta (Rocuronio, Atracurio,

Mevicurio).

• Evitar el uso de relajantes musculares relajantes

de acción intermedia o prolongada (Vecuronio,

Pancuronio, Pipecuronio, Cisatracurio).

• Preferir las técnicas de anestesia regional

periférica a las técnicas de anestesia regional

central.

Para reducir los efectossecundarios, en cada caso se debe

reflexionar sobre el manejo de la víaaérea, el empleo de la anestesia

regional y la indicación deanestesia intravenosa.

• Utilizar las técnicas de cuidado anestésicomonitorizado* siempre que sea posible.

• Utilizar sedación para los procedimientos no

dolorosos.

• Balancear la anestesia general inhalada con

un opioide.

• Administrar un analgésico antiinflamatorio no

esteroideo antes de terminar la cirugía.

• Prescribir un antiemético o Dexametasona en

las cirugías y en los pacientes que tienen alto

riesgo de vomito postoperatorio.

* El cuidado anestésicomonitorizado es una técnica de

anestesia muy útil en cirugíaambulatoria, que consiste en

administrar la analgesia mediantetécnicas de anestesia local o

regional y la amnesia o la hipnosismediante técnicas de sedación

intravenosa, tratando de mantenerla ventilación espontánea y sin

utilizar elementos que invadan lavía aérea. Requiere la presencia

del anestesiólogo y el equipocompleto de anestesia y de

monitoria.

Las medidas que reducen los efectos secun-

darios son:

• Fomentar la educación pre-operatoria y lapresencia de los padres durante la inducción y

la recuperación.

• Evitar la intubación endotraqueal de rutina.

Emplear la máscara facial o la máscara laringea

siempre que sea posible.

• Utilizar la anestesia regional, como técnica

única o asociada a sedación o anestesia gene-

ral, siempre que sea posible.

• Utilizar las técnicas de anestesia intravenosatotal siempre que sea posible.

Es necesario racionalizar los recursos, por-

que cada peso que los médicos malgastamos en

medicamentos debe ser recuperado por los ad-

ministradores recortando los servicios o la cali-

dad en otros rubros. Los medicamentos y las

técnicas que tienen la mejor relación costo-be-

neficio, costo-eficacia y costo-satisfacción en

cirugía ambulatoria pediátrica se presentan en

la tabla 7. El objetivo final de la

farmacoeconomía no es reducir costos, sino

brindar servicios de salud de optima calidad al

mejor precio posible, y obtener el mayor prove-

cho por cada peso pagado.

20


Tabla 7: Medicamentos con mejores resultados en el análisis fármacoeconómico integral y técnicas anestésicas con lamejor calidad para el precio pagado.

3. TERCER PROCESO: POSTOPER3. TERCER PROCESO: POSTOPER3. TERCER PROCESO: POSTOPER3. TERCER PROCESO: POSTOPER3. TERCER PROCESO: POSTOPERAAAAATORIOTORIOTORIOTORIOTORIO

3.1. Acciones que el anestesiólogo3.1. Acciones que el anestesiólogo3.1. Acciones que el anestesiólogo3.1. Acciones que el anestesiólogo3.1. Acciones que el anestesiólogo

debe realizar durante el proceso postoperatoriodebe realizar durante el proceso postoperatoriodebe realizar durante el proceso postoperatoriodebe realizar durante el proceso postoperatoriodebe realizar durante el proceso postoperatorio

Las acciones que el anestesiólogo debe realizar durante el proceso postoperatorioson vigilar al paciente en la unidad de cuidados post-anestésicos (UCPA), solu-cionar los problemas que el paciente presente durante la recuperación de laanestesia, autorizar la salida del paciente y orientar el cuidado postoperatorioen el hogar.

21

El momento de mayor riesgo para elpaciente pediátrico es el período derecuperación post-anestésica.

Las acciones que permiten vigilar ade-

cuadamente al paciente en la UCPA son:• Trasladar a la UCPA a todos los pacientes

que hayan recibido anestesia general, anestesia

regional o sedación.

• Ubicar la UCPA muy cerca de las salas de cirugía.

• Dividir el área física de la UCPA en dos o tres salas,

de acuerdo con las etapas de la recuperación.

• Dotar la sala de recuperación inmediata con

una unidad observación por cada sala decirugía; en este lugar se debe ofrecer al pa-

ciente la misma monitoría que tenia en la sala

de cirugía, una fuente de oxígeno, y una fuente

de succión.

• Monitorizar permanentemente la oxigena-ción, la ventilación y la circulación del niño

y administrarle oxigeno mientras permanece

en la sala de recuperación inmediata.

• Dotar la UCPA con un carro de reanimación

que contenga todos los elementos indispensa-

bles para la resucitación del paciente pediátrico

• Asegurar la presencia de una enfermera porcada niño que se encuentre en la fase inicial

de recuperación , y de una enfermera por cada

dos pacientes pediátricos en las otras fases de

la recuperación.

• Asegurar la presencia de un anestesiólogoque cuide y supervise todo el proceso

postanestésico.

• Comprobar los criterios para trasladar alniño a la sala de recuperación intermedia:

aldrete modificado menor a 9; los reflejos pro-

tectores de la vía aérea están presentes; estabi-

lidad hemodinámica y respiratoria; el dolor y el

vómito han sido controlados.

• Comprobar los criterios para trasladar alpaciente a la sala de recuperación tardía:

aldrete modificado igual a 10; esta lúcido; es

capaz de mantener la vía aérea permeable sin

ayuda; el oximetro de pulso registra una satura-

ción similar al registro de ingreso, sin oxigeno

adicional.

• Establecer los criterios para el “transito

rápido”, que consiste en obviar el paso del

paciente por la sala de recuperación inicial,

trasladando al niño directamente a la sala de

recuperación intermedia o tardía.

• Dotar la sala de recuperación tardía con los ele-

mentos que le permitan al niño permanecer

acompañado al menos por uno de sus padres.

• Comprobar los criterios para autorizar la sa-lida del paciente dela UCPA.

• Ordenar el traslado del paciente a un servicio

de hospitalización, si las condiciones del pa-

ciente lo justifican.

• Trasladar al paciente a una unidad de cuidados

intensivos o de cuidados intermedios, en caso

de complicaciones.

• Registrar la atención en la historia clínica y

firmar la autorización de salida.

La calidad de la recuperación de laanestesia y de la cirugía es el refle-jo del cuidado anestésico del pa-ciente, del tipo y duración de la ci-rugía, y de las características pro-pias de cada paciente.

3.1. Vigilancia del paciente3.1. Vigilancia del paciente3.1. Vigilancia del paciente3.1. Vigilancia del paciente3.1. Vigilancia del paciente

en la UCPen la UCPen la UCPen la UCPen la UCPAAAAA

22


3.1.2. Solucionar el problema del3.1.2. Solucionar el problema del3.1.2. Solucionar el problema del3.1.2. Solucionar el problema del3.1.2. Solucionar el problema del

paciente durante la recuperaciónpaciente durante la recuperaciónpaciente durante la recuperaciónpaciente durante la recuperaciónpaciente durante la recuperación

Las complicaciones o efectossecundarios más frecuentes son:

obstrucción de la vía aérea,apnea, croup post-extubación,

disfagia, náusea, vómito y dolor.

Las acciones que permiten solucionar losproblemas postoperatorios son:• Identificar los factores que causan la complica-

ción o el efecto secundario.

• Medir la severidad del problema.

• Establecer un pronóstico sobre el manejo en

la UCPA y en el hogar.

• Vigilar los cambios del patrón respiratorio y

realizar la maniobras que reviertan la obstruc-

ción de la vía aérea (extensión del cuello, aper-

tura de la boca, proyección de la mandíbula

hacia delante y arriba, cambio de posición ha-

cia el decúbito lateral).

• Efectuar las maniobras de reanimación que

amerite el paciente.

• Evaluar el grado de recuperación del blo-queo neuromuscular y de los narcóticos, y

ordenar la reversión, si está indicada.

• Prescribir las medidas para tratar el crouppostoperatorio (humidificación, vaso-

constrictores nebulidados y esteroides).

• Prescribir las medidas para tratar la disfagia(frío local, dieta líquida, analgésicos).

• Prescribir un tratamiento multimodal para el

vómito y las nauseas postoperatorias.• Prescribir un tratamiento multimodal para el

dolor postoperatorio.

Para autorizar la salida se debe utilizar un siste-

ma de puntaje práctico y fácil, que revele de manera

fidedigna la forma como progresa el proceso de recu-

peración de todos los tipos de anestesia (tabla 8).

Tabla 8.Parámetros que sedeben evaluarantes de autorizarla salida de unpaciente de laUCPA.

3.1.3. Auto3.1.3. Auto3.1.3. Auto3.1.3. Auto3.1.3. Autorizar la salidarizar la salidarizar la salidarizar la salidarizar la salida

del pacientedel pacientedel pacientedel pacientedel paciente

23

Cada institución debe desarrollar métodos

para seguir el postoperatorio y para determinar

los problemas resultantes de la anestesia y de la

cirugía.

Para orientar el cuidado postoperatorioel anestesiólogo debe:• Informar a los padres los signos y síntomas

que son anormales durante el postoperatorio y a

donde deben consultar en caso de dudas o pro-

blemas.

• Indicar a los padres la dieta que debe recibir el

paciente en su casa.

• Indicar a los padres los cuidados generalesque debe recibir el paciente en su casa.

• Discutir con el cirujano el tratamiento del do-

lor postoperatorio y revisar la prescripción

de los analgésicos.

3.1.3. Orientar el cuidado3.1.3. Orientar el cuidado3.1.3. Orientar el cuidado3.1.3. Orientar el cuidado3.1.3. Orientar el cuidado

postoperatorio en el hogarpostoperatorio en el hogarpostoperatorio en el hogarpostoperatorio en el hogarpostoperatorio en el hogar

• Explicar a los padres las medidas nofarmacológicas para tratar el dolorpostoperatorio y la forma como deben admi-

nistrarle los analgésicos al niño.

• Indicar a los padres la forma como el niño pue-

de retomar sus actividades cotidianas.

• Elaborar un cuestionario para evaluar elpostoperatorio, que puede se aplicado por vía

telefónica o por correo, con el fin de establecer

la frecuencia y severidad de las complicacio-

nes; además, el cuestionario debe permitir la

evaluación de las diferentes técnicas anestésicas,

especialmente en sus efectos secundarios, de la

eficiencia del personal, de la suficiencia de las

instalaciones, y de la calidad de la atención

recibida

• Supervisar los resultados de las llamadas de

control postoperatorio.

• Responder las dudas y solicitudes del personal de

salud que realiza esta llamada y de los padres.

Es mejor diseñar o modificar laspolíticas de atención de acuerdo con

revisiones prospectivas y no como

reacción a una desgracia.

3.2. Indicadores que se usan para medir la calidad del servicio3.2. Indicadores que se usan para medir la calidad del servicio3.2. Indicadores que se usan para medir la calidad del servicio3.2. Indicadores que se usan para medir la calidad del servicio3.2. Indicadores que se usan para medir la calidad del servicio

prestado al niño y a su familiaprestado al niño y a su familiaprestado al niño y a su familiaprestado al niño y a su familiaprestado al niño y a su familia

La calidad se mide con indicadores de talento humano, de infraestructura y deproceso, y con instrumentos que evalúen la satisfacción de los usuarios.

Los indicadores de talento humano eva-lúan los conocimientos, las habilidades y lasactitudes de las personas que laboran en elservicio de cirugía ambulatoria.

Cada institución, de acuerdo con su filo-sofía del servicio, desarrolla sus criterios de

selección de personal y sus propiosindicadores de talento humano. En general,

todos los funcionarios deben ser evaluados por sus

superiores, por sus compañeros y por los usua-

rios, en cuanto a la forma como ellos cumplen las

metas, las funciones y las tareas. También, es

importante evaluar los valores éticos y el compro-

miso laboral de todas las personas.

24


Tabla 9. Indicadores de proceso en cirugía ambulatoria pediátrica.

Los indicadores de infraestructura eva-lúan la planta física (edificio) y los equipos.

La planta física se evalúa mediante los re-

portes de incidentes y accidentes, los reportes de

los organismos que vigilan la seguridad, las en-

cuestas de satisfacción de los usuarios, etc. Losequipos se evalúan mediante el registro de

mantenimiento preventivo y los reportes de fallas,

disfunciones, incidentes o complicaciones que

puedan ser atribuidas a los problemas del equipo.

Como los servicios de cirugía

ambulatoria justifican su existenciapor la venta de servicios, su principalpreocupación debe ser la comodidad yel bienestar de sus clientes, tanto losexternos (el paciente y sus acompa-ñantes) como internos (el personal

que labora en la institución).

Los indicadores de proceso son controlesque se introducen en las fases críticas para detec-tar las fallas y hacer las correcciones (tabla 9).

Todos los padres y todos los niños quepuedan hacerlo, deben tener la oportunidad decalificar la calidad de la atención recibida y ex-presar su grado de satisfacción con el servicio.

La satisfacción de los usuarios puede me-dirse por medio de:• Una entrevista directa, en la cual se le pide a

los padres y al niño que comenten libremente su

experiencia.

• Un registro sistemático de encuestas de satis-facción aplicadas a todos los usuarios.

• Una llamada telefónica para aplicar una en-

cuesta de satisfacción a todos los usuarios.

• El registro, el análisis y el diagnostico de todas

las quejas y reclamos hechas por usuarios.

25

• El registro, el análisis y el diagnostico de todas

los reportes de “no conformidad” de los usua-

rios.

• Encuestas con un número extenso de variables,

para aplicarlas en grupo reducido de usuarios

seleccionados al azar, con el fin de identificar

las deficiencias.• Encuentros con un grupo reducido de pacientes

seleccionados al azar, para enfocar el análisisen los puntos críticos.

En los servicios de cirugía

ambulatoria el progreso se mide por lamejor aceptación de los servicios

existentes y por la solicitud de nuevosservicios.

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1 Anestesia Pediatrica