1 Exploracion Cardiovascular

7/31/2019 1 Exploracion Cardiovascular

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SANTA FE CAPITAL - ARGENTINA

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que los problemas congnitos suelen ser evidentes a edades tempranas.HISTORIA PASADA

Dentro de la historia incluiremos preguntas acerca de posibles enfermedades yresultados de las distintas pruebas realizadas, tratamientos administrados, dosis yrespuesta a los mismos, vacunas, historia familiar, cirugas, etc.

HISTORIA GENERAL

Con frecuencia, el motivo por el que se lleva un animal a la consulta no sugiere laexistencia de un problema cardiovascular, pero a medida que se avanza en elexamen, se hace ms patente la posibilidad de una enfermedad cardiaca.

Diversas alteraciones sistmicas y metablicas pueden precipitar u ocasionar anomalas cardiovasculares como puede ocurrir en los casos de hipotiroidismo oenfermedades renales crnicas.

El hbitat natural tambin puede predisponer al padecimiento de algunasenfermedades, por ejemplo: los animales que viven fuera de casa estn mspredispuestos al padecimiento de filariosis.

Otro dato importante es la dieta del paciente, ciertas dietas son carentes en algntipo de nutriente y pueden ocasionar alteraciones miocrdicas como ocurre en loscasos de dficit en taurina o en L-carnitina.

HISTORIA CARDIOVASCULAR ESPECFICA

Entre las distintas alteraciones del sistema circulatorio que van a dar lugar a

sntomas observados por el propietario, lo que se observa con ms frecuencia sonsignos secundarios a la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

En el curso de la ICC por fallo o insuficiencia del corazn izquierdo, predominan lossntomas de congestin pulmonar y edema de pulmn.

En el curso de la ICC por fallo o insuficiencia del corazn derecho, predominan lossntomas de congestin venosa sistmica y los edemas perifricos.

Con frecuencia se observan combinaciones de ambos tipos de ICC.

Los sntomas que con ms frecuencia aparecen en los pacientes con alteracionescardiovasculares son:Disnea y disnea de ejercicio

En el curso de las enfermedades cardiacas, es frecuente la presencia de disneadespus del ejercicio fsico, disnea que mejora cuando el animal est en reposo.

Otras posibles alteraciones que causan disnea son: insuficiencia renal, alteracionesen la pared torcica, derrame pleural y pericrdico, alteraciones circulatorias, anemia,acidosis, nerviosismo y dolor.

Puede ser til el establecer el grado de actividad precisa para ocasionar la disnea.Si la disnea aparece durante el ejercicio fsico puede que sea debida a fallomiocrdico, enfermedad crnica obstructiva u otros problemas, si aparece en reposo


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es ms probable que sea debido a la existencia de un neumotrax, tromboembolismoo ICC grave.

Por otro lado, si el problema es agudo, podemos pensar en un edema de pulmn enuna neumona, una obstruccin area, un neumotrax o un tromboembolismopulmonar. Si el problema es ms crnico es posible que la alteracin afecte alpericardio, bronquios, pleura o se deba a la existencia de una anemia.

Si la disnea es inspiratoria sugiere la presencia de obstruccin en las vasrespiratorias altas, si por el contrario es espiratoria, el problema estar en las vasrespiratorias bajas.

La existencia de disnea paroxstica puede sugerir la presencia de taquicardias obradicardias sobre todo si se acompaa de episodios de debilidad o sncopes.

En los gatos la disnea es ms frecuente si existe tirotoxicosis.

Tos

La tos tpica de ICC suele ser una tos seca caracterstica de los procesospatolgicos que afectan a las vas respiratorias altas. Puede ser ms frecuente por lanoche y puede inducir al vmito o presentarse en forma de ataques de tos con arcadasfinales.

Se produce por compresin de la zona de la carina (debido a la cardiomegaliaexistente) y por congestin pasiva pulmonar que tambin ocasiona una compresinbronquial.

Con frecuencia los gatos no suelen toser an teniendo compresiones graves en lazona de la carina.

Edema

El edema subcutneo es poco frecuente en insuficiencias cardiacas tanto en perroscomo en gatos. En los caballos si es frecuente la presencia de edemas subcutneosen las regiones declive, como son los tarsos y en entrada del pecho.

En los pequeos animales as como en quidos y bvidos, podemos encontrarnospacientes con ascitis aunque debe diferenciarse de dilataciones del abdomen por hepatomegalia y esplenomegalia, procesos que a su vez se pueden relacionar confallos en la porcin derecha del corazn. En los gatos son ms frecuentes losderrames pleurales.

Sncopes

Un aporte inadecuado de sangre al cerebro (es decir una insuficiente perfusincerebral), da lugar a una incapacidad para caminar e incluso a desmayos y prdidasbreves de conciencia (que es lo que se entiende por sncope).

Suelen aparecer con ms frecuencia en situaciones de mayor demanda de gastocardiaco como son despus del ejercicio fsico y/o estrs.


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Otros sntomas

Existen muchos otros sntomas que se pueden observar en el curso de unaalteracin cardiovascular como son:

- Ansiedad e imposibilidad para el descanso; puede aparecer en periodosde taquicardia.

- Insuficiencia renal prerrenal; por un bombeo insuficiente de sangre hacialos riones.

- Retraso en el crecimiento en perros jvenes; debido a una perfusinsubptima de distintos rganos.

- Debilidad e intolerancia al ejercicio; aparece por una incapacidad delcorazn para aportar oxgeno y satisfacer las necesidades metablicastisulares.

- Paresia; suele suceder en gatos con tromboembolismo perifricosecundario a miocardiopatia hipertrfica.

- Prdida de peso.- Signos oculares y neurolgicos; como en el caso de la ceguera aguda por

hipertensin arterial.

EXAMEN GENERAL

En primer lugar se debe observar al paciente desde una cierta distancia. El objetivoes orientar el examen del problema.

En lo que respecta al aparato cardiovascular se debe observar:

- Nivel de conciencia, que puede ser normal, o por el contrario tener diversos

grados de prdida de la conciencia desde sopor a estupor o coma.- Postura, puede ser normal, estar tumbado en decbito lateral o tambin son

tpicas las posturas sentadas con la cabeza y el cuello extendidos ensituaciones de disnea intensa.

- Condicin nutricional, debemos determinar si el paciente est obeso o por elcontrario est caquctico. Peso. La obesidad puede modificar elelectrocardiograma (ECG) de un paciente y las radiografas del mismo, por tanto este dato debe ser tomado en cuenta a la hora de interpretar tanto el ECGcomo la radiografa.

- Presencia de ruidos anmalos fundamentalmente en lo que se refiere a larespiracin.

Posteriormente pasaremos a determinar medidas ms concretas:

Movimientos respiratorios

Se deben establecer las siguientes caractersticas respecto a la respiracin:

- Profundidad

- Tipo de respiracinCosto-abdominal (normal)Costal


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AbdominalTanto la respiracin costal como la abdominal son respiraciones disneicas y seacompaan de posiciones ortopneicas con los codos abducidos y el cuelloextendido.

- RitmoRtmico Arrtmico (periodos de apnea)

- Frecuencia (Perro 10-30 por minuto; Gato 20-40 por minuto)TaquipneaBradipnea

Auscultacin Pulmonar

En la auscultacin pulmonar podemos detectar la presencia de crepitaciones

hmedas o estertores crepitantes hmedos, cuando estemos ante cuadros de edemapulmonar, hemorragias pulmonares o procesos neumnicos, es decir cuando existauna acumulacin de lquido en el interior de los alvolos o bronquiolos pulmonares.

Los estertores secos o crepitantes, aparecen cuando el lquido que aparece en elinterior del pulmn es viscoso y vibra cuando entra el aire del exterior en los alvolos.

Podemos apreciar un murmullo vesicular reforzado en aquellos casos en que larespiracin est reforzada como ocurre tras un esfuerzo fsico. Un murmullo vesicular debilitado puede corresponder a una respiracin superficial bien por dificultad en ladistensin del pulmn o por procesos enfisematosos que ofrecen menor resistencia enel paso del aire. Por ltimo, podemos escuchar sibilancias que se corresponden con elpaso del aire a travs de vas muy estrechas lo cual aparece en los casos deobstruccin parcial de los bronquios por ejemplo en los casos de asma y bronquitis.

Pulso

Se toma en la arteria femoral en los perros y en los gatos y en la arteria coccgea,aorta abdominal o arteria tibial anterior en los grandes animales.

Se debern establecer las siguientes caractersticas respecto al pulso:- Fuerza o amplitud.- Regularidad o irregularidad segn el ritmo cardiaco.- Igualdad o desigualdad, es la uniformidad en cada latido.- Simetra entre las arterias del lado derecho e izquierdo.- Sincronicidad con el choque de punta; existen latidos que no emiten onda

pulstil como los complejos prematuros (fundamentalmente ventriculares).

Se toma desde atrs del paciente, con cada una de las manos sobre la arteriafemoral que discurre por la cara interna del muslo.

Por ltimo se tomar la frecuencia del pulso.

Mucosas

Se deben explorar tanto las mucosas oral y conjuntival como la mucosa prepucial ovulvar (segn el caso).


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La observacin del color de las membranas mucosas y el establecimiento deltiempo de relleno capilar (TRC) es fundamental. Estos datos ofrecen informacinacerca de la existencia de anemia, ictericia, congestin vascular y el grado deoxigenacin y perfusin tisular.

De este modo se definir el color de las mucosas (que pueden estar normales,plidas, ictricas o cianticas), y se determinar el tiempo de rellenado capilar quedebe ser menor a 2 s. en condiciones normales.

Resto de exploraciones

Con la exploracin de los ganglios linfticos, de la piel y pelo, de la temperaturacorporal y con la exploracin mamaria/testicular, se completa la exploracin global quedebe efectuarse en todo paciente sospechoso de padecer una enfermedadcardiovascular. Con estos datos adicionales, comprobaremos la posible existencia deenfermedades concomitantes.

EXAMEN DEL SISTEMA CIRCULATORIO

El sistema circulatorio funciona en condiciones normales s tanto el flujo linfoidecomo el flujo sanguneo son adecuados.

De este modo, el examen del sistema circulatorio puede dividirse en la exploracindel:

- Sistema arterial- Sistema capilar - Sistema venoso- Corazn

Sistema arterial

Pulso arterial

Las caractersticas del pulso arterial, (ver anteriormente), dependen de:

- Gasto cardiaco del ventrculo izquierdo.- Velocidad de eyeccin de la sangre.- Elasticidad del lecho vascular arterial .- Resistencia perifrica.- Frecuencia cardiaca.- Presiones arteriales sistlicas y diastlicas.- Tamao y de las caractersticas especiales del vaso especfico.- Distancia corazn-lugar donde se palpa el pulso.

A partir de la toma del pulso no obtendremos ninguna informacin de la presinsangunea sistlica ni diastlica.

El pulso se debe tomar de forma simultnea y bilateral segn se ha descrito en losprrafos anteriores.

Sistema capilar

Color de las mucosas explorables


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El color de las mucosas nos va a indicar el grado de oxigenacin de la sangre. Lahemoglobina reducida es ligeramente ms azul que la hemoglobina oxigenada.

Si la sangre est poco oxigenada, se observar cianosis, aunque esto solo sedetecta si al menos un tercio de la cantidad normal de hemoglobina est presente enla circulacin, p. ej.: en los procesos anmicos severos, la escasa oxigenacinsangunea no va a dar lugar a cianosis.

Por otro lado, la exploracin del tiempo de rellenado capilar aporta informacinacerca de la perfusin perifrica.

Sistema VenosoEn condiciones normales, el 59% del volumen sanguneo circulante se encuentra

en el sistema venoso. El flujo sanguneo desde todo el sistema venoso se dirige a laaurcula derecha. La presin existente en la aurcula derecha se denomina PresinVenosa Central (PVC). La PVC depende del flujo venoso hacia el corazn y de lahabilidad del corazn para impulsar la sangre.

Un ligero aumento en la presin venosa va a dar lugar a una congestin visible anivel de las venas yugulares y safenas. Con un mayor incremento, aumentar eltamao del hgado y se desarrollar una ascitis. En los casos ms severos se observaun edema perifrico.

Puesto que las paredes de las venas estn bajo tensin cuando la presin venosasube, en estos casos, se puede observar pulso en la periferia de las venas.

La PVC se toma introduciendo un catter en la vena perifrica hasta la aurculaderecha. En los perros sanos el valor normal est entre -1 y +4 cm de H 2O.

Durante el examen fsico es posible obtener impresiones de la PVC mediante variossignos externos:

Vena yugular y Vena safena

En un animal normal en la posicin de estacin y la cabeza en su posicin habitual,las Vns. yugulares no son ni palpables ni visibles. En la entrada del trax se puedenreconocer pulsaciones suaves.

Si el retorno venoso est obstruido se observan y se palpan perfectamente las Vns.yugulares y las Vns. safenas.

Venas episclerales

En los casos en los que la PVC est muy elevada, las Vns. episclerales estncongestivas y son de curso tortuoso.

Tamao del Hgado

Cuando aumenta la PVC el tamao del hgado ser superior y se palpa en la zonacaudal del arco costal.

Ascitis


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En el perro, el test de palpacin es positivo cuando se nota una vibracin. En elgato el acumulo de lquido en la cavidad pleural es ms frecuente que en la cavidadabdominal.


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Edema

Se observa principalmente en las zonas declives con una presin tisular relativamente baja: pared ventral torcica y abdominal, prepucio, articulacin tarsal.

Corazn

El movimiento normal del corazn produce unas vibraciones que se oyen y tienensignificacin diagnstica.

El examen del corazn debe incluir:

- Inspeccin- Palpacin- Auscultacin

Inspeccin

Mediante la inspeccin y palpacin, observaremos el choque de punta que a su vezdepende de:

- el tamao del corazn- gasto cardiaco- tiempo de eyeccin- movimiento del corazn en sstole,

y est influenciado por:- el grosor de la pared torcica- la posicin del paciente.

En condiciones normales se localiza en la parte ventral del trax cerca del esternny en el lado izquierdo.

Palpacin

La palpacin se debe hacer con ambas manos a los dos lados del trax. La intensidaddel choque de punta en un animal sano es siempre mayor en el lado izquierdo.

Se deben determinar dos caractersticas del choque de punta:

1. rea sobre la que es palpable (4-6 espacio intercostal izquierdo y 4-5 espaciointercostal derecho).

2. Existencia o no de frmito. Auscultacin

Los sonidos que podemos escuchar durante la auscultacin son:

Ruidos normales

Primero y segundo (son los que se auscultan habitualmente) y tercero y cuarto.

1. Primero: Se origina por la contraccin de ambos ventrculos y est constituidopor cuatro componentes:- A; deriva de la contraccin auricular que hace que las vlvulas auriculo-

ventriculares comiencen a cerrarse.


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- B; la sangre empieza a vibrar por la existencia de presin intraventricular.- C; la presin en el ventrculo es mayor que la que existe en la aorta y en la

arteria pulmonar de modo que las vlvulas semilunares se abren.- D; parte de la sangre del ventrculo se impulsa hacia las grandes arterias.

2. Segundo: Durante el resto de la sstole no existen sonidos audibles. Despusde la eyeccin, la presin en los ventrculos disminuye por debajo de la queexiste en la aorta y en arteria pulmonar de modo que se cierran las vlvulassemilunares. La vibracin a la que dan lugar ocasiona el segundo ruido. Lavlvula artica se cierra ligeramente antes que la vlvula pulmonar.

3. Tercero: Desde el primer sonido, el ventrculo permanece en contraccin. Eneste momento finaliza la contraccin y la sangre que se ha acumulado por encima de las vlvulas auriculo-ventriculares (es decir en las aurculas) fluyerpidamente hacia el ventrculo relajado lo que da lugar al tercer ruido.

4. Cuarto: Durante el resto de la distole no existen sonidos cardiacos audiblesexcepto durante la contraccin auricular que se puede or como el cuartosonido. Se ausculta en perros y gatos cuando la transmisin del estmulo desdela aurcula haca el ventrculo est completamente interrumpido.

En los perros y gatos sanos solo son audibles el primer y segundo ruido. El tercer ycuarto ruido solo se auscultan en ciertas condiciones patolgicas. Si se auscultan eltercer y cuarto ruido darn lugar al efecto de galope o ritmo de galope cardiaco .

Los ruidos cardiacos estn disminuidos si el paciente es obeso, presenta enfisema,derrame pleural o pericrdico, tiene masas torcicas, hernia diafragmtica, etc. Por elcontrario, estn aumentados en animales jvenes, delgados y ante frecuencias

cardiacas elevadas, anemia o fiebre.Soplos

Si se auscultan ruidos adicionales, es importante determinar si son cardiacos oextracardiacos, para ello se debe auscultar al paciente en una sala silenciosa, concuidado y en ocasiones se precisa tapar los orificios nasales durante unos segundos,para que los ruidos respiratorios no interfieran con los cardiacos. Conviene que elpaciente est lo ms relajado posible, no establecer conversaciones durante laauscultacin y auscultar tanto el hemitrax izquierdo como el derecho. Habitualmente,se usa la membrana del fonendoscopio y se reserva la campana cuando se sospechala existencia de soplos diastlicos de baja intensidad.

La presencia de soplos se debe a la alteracin en el flujo sanguneo que pasa de unflujo laminar normal a un flujo turbulento anmalo (un flujo laminar es aquel en el cualtodas las capas sanguneas fluyen a la misma velocidad y en la misma direccinmientras que en un flujo turbulento la direccin y la velocidad de cada capa es distintapudiendo aparecer "remolinos").

Si el origen de estos ruidos adicionales es cardiaco y se trata de la presencia desoplos, existir un punto de mxima intensidad que es el lugar de la pared torcicadonde el sonido se oye ms claramente. Si este lugar se corresponde con el rea deuna vlvula en particular podremos sospechar la existencia de una alteracin en dichavlvula.


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Debemos prestar atencin a los cuatro focos valvulares que se sitan en lossiguientes espacios intercostales:

- El foco pulmonar; en el tercer espacio intercostal izquierdo a nivel de la unincosto-condral.

- El foco mitral; en el quinto espacio intercostal izquierdo en la zona del choquede punta.

- El foco artico; en el cuarto espacio intercostal izquierdo a nivel de laarticulacin escpulo-humeral.

- El foco tricspide; en el cuarto espacio intercostal derecho a nivel de la unincosto-condral.

En el gato, por tener un trax ms pequeo, las reas valvulares son ms difcilesde auscultar y definir perfectamente.

En los focos mitral y tricspide, el primer ruido es ms sonoro que el segundo. Enlas reas pulmonar y artica el segundo ruido es ms sonoro que el primero.

Adems del punto de mxima intensidad, se debe describir la intensidad y elmomento en el que se produce el ruido adicional en relacin con el ciclo cardiaco.

La intensidad del soplo se clasifica en una escala del 1 al 6 (o del I al VI) delsiguiente modo:

- grado VI; el soplo es tan intenso que si separamos el fonendoscopio de la paredtorcica an lo seguimos oyendo. Se acompaa de frmito o thrill palpable.

- grado V; la intensidad del soplo es importante pero si separamos elfonendoscopio de la pared torcica ya no somos capaces de auscultarlo,tambin se acompaa de frmitos palpables.

- grado I; es difcil de auscultar y se suele detectar con un fonocardigrafo.- grado II; es audible con auscultaciones cuidadosas.- los grados III y IV se detectan muy bien con una auscultacin simple y la

diferenciacin es algo subjetiva y requiere la auscultacin de un gran nmero decasos para lograr distinguirlos.

Segn el momento del ciclo cardiaco donde se producen los soplos cardiacospueden ser sistlicos, diastlicos o continuos.

Dependiendo de la patologa cardiaca ante la que nos encontremos y que es laresponsable de que un tipo de flujo sanguneo normal pase a ser turbulentoocasionando el ruido denominado soplo, podemos encontrarnos con soplos sistlicossi se oyen entre el primer y segundo ruido cardiaco y con soplos diastlicos que seoyen entre el segundo y primer ruido.

Los soplos sistlicos se corresponden con un cierre incorrecto de las vlvulas mitraly/o tricspide de tal manera que si el foco de auscultacin de alguna de esas vlvulases el punto de mxima auscultacin del soplo, podemos decir que esa es la vlvulaque falla, as podemos tener soplos sistlicos mitrales o soplos sistlicos pulmonares.

Cuando el soplo se oye entre el segundo y el primer ruido cardiacos hablamos desoplos diastlicos, en este caso el fallo est en alguna de las vlvulas sigmoideas; esdecir o en la vlvula artica o en la vlvula pulmonar.


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Durante la auscultacin tambin se pueden detectar latidos prematuros como ruidoscardiacos sobreaadidos de baja intensidad, seguidos de una pausa de duracinvariable.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Las tcnicas complementarias incluyen: la radiologa, el estudioelectrocardiogrfico, la ecocardiografa, el estudio fonocardiogrfico, la imagennuclear, resonancia magntica nuclear y tomografa computarizada, la toma depresiones arteriales sanguneas, as como los anlisis bioqumicos sanguneos,hemogramas y anlisis de orina u otros fluidos extravasculares tales como el lquidoasctico y lquido procedente de derrames pleurales.

No siempre es precisa la utilizacin de todas ellos y sern la naturaleza de laenfermedad cardiaca y la situacin clnica del paciente, las que determinen el tipo detcnicas a utilizar ms adecuadas en cada caso concreto.

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