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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
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Prof. Dr. Fioravanti [email protected]
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ANALISIS DEL
RIESGO
ACTUARIAL
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Actuario - Definición
El actuario es un profesional de las ciencias económicas, especializado en el desarrollo de productos y en la valuación de operaciones y entidades sujetas a riesgos relacionados con los seguros personales, seguros generales, la seguridad social, mercados de capitales y mercancías, sobre la base del establecimiento de condiciones de equilibrio actuarial integrado en procesos de planificación económico-financiera
La función del actuario es analizar los aspectos presentes de una entidad sujeta a riesgos, en cuanto a su situación patrimonial y financiera, identificando los aspectos de riesgos y en función de su horizonte de planeamiento realizar proyecciones económicas y financieras sobre la base de modelos determinísticos o estocásticos, conforme con la naturaleza de los datos y las condiciones de incertidumbre respecto de las variables intervinientes.
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Actuario – Áreas de acción
Consideramos como especialidades dentro de esta profesión: Seguros sobre Riesgos Personales Seguros de Riesgos Patrimoniales o Generales Reaseguro Seguridad Social (Jubilaciones, Pensiones, Salud, Riesgos del Trabajo,
Regímenes de Subsidios) Administración de Riesgos de Mercado (Gestión de Carteras de Inversión,
Riesgos e Instrumentos Financieros Derivados)
A nivel mundial, los actuarios se han concentrado dentro del sector asegurador y reasegurador privado en sus diferentes vertientes, incluyendo el sector de las pensiones. Un considerable grupo de actuarios han preferido diversificar su horizonte profesional, lo que les ha impulsado a incursionar en otros sectores como informática y sistemas, economía y finanzas, administración de riesgos, estadística, SALUD, demografía e investigación de operaciones.
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Qué hace un Actuario en el Area de Salud?
Desarrollar modelos que vinculan la parte clínica y epidemiológica del proceso de la enfermedad o de procesos de prestación de servicios de salud, con sus implicaciones financieras y económicas.
Los modelos actuariales usados en el sector salud se estructuran mediante hipótesis de trabajo empleando datos básicos de morbilidad, mortalidad, así como información sobre duración y tipo de tratamientos, costos de insumos y medicamentos, prioridades en salud, población expuesta y obviamente, los recursos.
Una gran parte de los modelos a desarrollar son estocásticos, dada la naturaleza aleatoria de las enfermedades que se analizan.
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Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (1)
Cotización de Planes Desarrollo de Nuevos Productos Individuales Cotizaciones de planes colectivos e individuales Monitoreo y actualización de Tablas de precios
Análisis de rentabilidad Por producto Por segmento/perfil de cartera Por cuenta corporativa
Política de aceptación de nuevos beneficiarios Participación en el establecimiento de políticas y
procedimientos de aceptación
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Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (2)
Funciones operativas
Permanente monitoreo de la cartera
Desarrollo y monitoreo Datamart/Datawarehouse
Fuente de información estadística
Reportes Área Médica sobre calidad y utilización
Perfiles médicos
Participación en la presupuestación anual del costo médico
y análisis de desvíos.
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1- Cotización de planes
Objetivos:
Lograr la equidad, adecuación y competitividad de los precios
en beneficio del cliente y la empresa
Cuantificar la contribución económica esperada en el corto y
mediano plazo.
Alinear los objetivos de crecimiento de cartera con los de
rentabilidad definidos para la entidad.
Contribuir a la retención de los clientes
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Variables de la Conformación del precio
Distribución Etárea del Grupo Distribución Geográfica del grupo Industria o Segmento del
Mercado Diseño del plan de Salud Carácter del Plan
(obligatorio/Opcional) Tendencias en la Utilización Tendencias en el Costo Contratos con los Prestadores Preexistencias/antecedentes y
casos especiales
Marco Regulatorio Programas de contención de
costos: Impacto en la utilización Impacto en el costo de los
servicios Nivel general de salud de la
población. Nivel cultural y económico de la
población.
Explícitas Implícitas
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Objetivo derentabilidadObjetivo derentabilidad
Áreasgeográficas
Áreasgeográficas
CompetenciaCompetencia Gastos no médicos asociados
Gastos no médicos asociados
Cotizaciones: Desarrollo Planes Individuales : Aspectos a considerar en la determinación del precio:
Base/diseñode
Facturación
Base/diseñode
Facturación
Diseño de BeneficiosDiseño de Beneficios
Cartillas /condiciones de
contratación
Cartillas /condiciones de
contratación
MercadoObjetivoMercadoObjetivo
Políticas dederivaciónPolíticas dederivación
Estudio deconsumosesperados
Estudio deconsumosesperados
PRECIO
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Objetivo derentabilidadObjetivo derentabilidad
Gastos no médicos asociados
Gastos no médicos asociados
Cotizaciones planes Colectivos Aspectos a considerar en la determinación del precio:
Base/diseñode
Facturación
Base/diseñode
Facturación
Planes de Beneficio
condic. pliego
Planes de Beneficio
condic. pliego
Cartillas /condiciones de
contratación
Cartillas /condiciones de
contratación
Análisisdemográfico
Análisisdemográfico
PrestadoresPreferenciales
PrestadoresPreferenciales
Estudio deconsumosesperados
Estudio deconsumosesperados
PRECIO
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2- Rentabilidad de la cartera
Objetivos:
1. Identificar la rentabilidad por cliente basada en el gasto médico real incurrido,
desagregado por los distintos componentes que lo conforman.
• Cuentas deficitarias
Detectar en cuentas deficitarias las variables de mayor impacto y posibles
desvíos.
Promover y analizar medidas para revertir déficits, conjuntamente con las áreas
médica y comercial.
Modificaciones en
Paquete de beneficios
Red de prestadores
Nivel de facturación
2. Monitorear la evolución en el tiempo de la cartera y el impacto de medidas correctivas
implementadas.
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Análisis de rentabilidad de cartera
Estudio demográfico: evolución y actual
Análisis de la utilización real histórica
Identificación de casos catastróficos
Apertura del costo médico por componente
Concentración de prestadores/costos
Análisis de facturación / efectividad de cobranza
Consideración efecto impuestos
Asignación de costo de transferencia prestadores propios
Cálculo de la contribución marginal
Comparación comportamiento con cartera similar
Análisis de desvíos
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Análisis de rentabilidad de carteraCorrección de desvíos
Base de Datos
–Tasas de Utilización (admisión, días cama, ocupación, visitas, Lab, Rayos, Farmacia, otros)–Distribución etarea / sexo
Fuente de información
Modelode cotización
NuevasIniciativas
ImpactoEconómico
Recopilación deinformación
* Planes de Beneficios* Facturación anual* Contribución esperada
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Cómo presupuestar el costo médico
Elementos para el control de gestión – análisis dinámico :
• Monitoreo mensual por rubro de las principales componentes
del Costo Médico
• Análisis de desvíos
• Medición de impacto las acciones de mejora
• Costo pmpm por beneficiario y por población expuesta
• Control de utilización
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Resumiendo…
El Actuario analiza los eventos pasados, el riesgo presente involucrado y modela qué podría pasar en el futuro.
Es indispensable una buena calidad de información!
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Para finalizar…
Una valuación actuarial no persigue realizar pronósticos sobre las condiciones de gastos y financiamiento
Mediante técnicas de modelización se pretende suministrar insumos informáticos respecto a los resultados más plausibles que se alcanzarían bajo ciertas hipótesis, parámetros o supuestos programáticas. económicos, demográficos y epidemiológicos
Se formula y analiza de diversos escenarios, para mejorar el impacto y la cobertura de los programas que se evalúan.
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Pausa (calabria)
GRACIAS POR VUESTRA ATENCION