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1. Identificación del proyecto
1.1 Titulo Relación de la erupción del primer molar permanente con el desarrollo de
la clasificación esquelética Anteroposterior.
1.2 Autores Jorge Eduardo Barrera Rodríguez
David Fernando García Hoyos
Rodolfo Buriticá Bermúdez
Grupo de investigación INSAO (Investigación en Salud Oral)
Clase de investigación Aplicada
Fecha inicio Febrero 2010
Fecha posible culminación Junio 2012
Duración 3 AÑOS
Financiación Universidad Autónoma de Manizales, estudiantes de posgrado
2. Descripción del proyecto
El objetivo de este estudio es valorar el momento de erupción del primer molar como
determinante del patrón de crecimiento en escolares, usando el análisis de radiografías
cefalométricas de pacientes en crecimiento con y sin maloclusiones esqueléticas.
Esta investigación proveerá información a los ortodoncistas para realizar una adecuada
secuencia de tratamiento teniendo un pronóstico de la evolución de su paciente;
reafirmando la filosofía MEAW; observando si hay relación entre la posición del primer
molar y la posición mandibular, además de la adaptabilidad del complejo craneofacial.
3. Planteamiento del problema
Pregunta de investigación: ¿Cuál es la relación entre el momento de la erupción de los
primeros molares permanentes superiores e inferiores con el desarrollo de la clasificación
esquelética anteroposterior?
No ha sido estudiada a profundidad dentro del conocimiento científico de la ortodoncia, la
relación existente entre el momento cronológico y la secuencia de la erupción de los
primeros molares permanentes con las maloclusiones de clase II o clase III, sin embargo,
las investigaciones recientes parecen reflejar que existe dicha relación con la clasificación
esquelética anteroposterior. Los experimentos sobre el crecimiento en primates han
demostrado que los cambios en la postura de la mandíbula asociados a la alteración en el
orden de erupción dental pueden causar maloclusión dental (1). La secuencia y
cronología de la erupción dental son consideradas como determinantes importantes para
el inicio de un tratamiento ortodóncico (2). Las maloclusiones de muchos pacientes
podrían ser multifactoriales y la aparición de problemas similares pueden tener diferentes
causas, si no se identifican y se eliminan los factores etiológicos, la estabilidad del
tratamiento tendrá un pronóstico reservado.
La oclusión funcional y el crecimiento anormal son problemas que involucran
componentes verticales y horizontales, ya que la discrepancia anterior ha sido
considerada prevalente en el análisis de las discrepancias, la importancia de la
discrepancia posterior ha sido subestimada. La discrepancia posterior pudiera ser más
importante que la anterior ya que se relaciona con la recidiva de apiñamiento en los
dientes anteriores inferiores y la impactación de terceros molares (Richardson) (3). El
método para calcular la discrepancia considera el arco dental mandibular como el foco y
no el arco maxilar. La discrepancia es un concepto que involucra el maxilar y los factores
del entorno de los dientes y la mutua relación del maxilar con el desarrollo dental. Esto
quiere decir que la falla en esta relación mutua implica discrepancia, y es importante que
el ortodoncista determine si la armonía de esta relación mutua se preserva o no.
El modelo cibernético de Petrovic (4) ha demostrado que la discrepancia en el arco
maxilar es más importante debido a que los síntomas se manifiestan por cualquier
problema en esta área en vez de manifestarse en el arco mandibular. Es así como la
discrepancia maxilar es un concepto que involucra al maxilar como estructura ósea, a los
elementos del entorno de los dientes superiores, a la relación del maxilar con el desarrollo
dental, al arco mandibular y por ende la morfología y posición espacial del hueso
mandibular. La discrepancia es la causa básica de que la maloclusión imparta varias
condiciones al sistema oclusal. En el concepto de discrepancia hasta ahora las
características que se manifiestan entre otras son apiñamiento, protrusión, retrusión,
desplazamiento principalmente vertical y posterior de la mandíbula y asimetrías entre
otras. La discrepancia maxilar se puede considerar como la causa básica de que la
maloclusión imparta varias condiciones al sistema oclusal y su entorno óseo y muscular.
En la supra erupción del molar superior, el fenómeno del empuje vertical del diente es
básicamente causado por la discrepancia posterior. Esto crea una interferencia oclusal en
la parte posterior de la dentición que resulta en un cambio del plano oclusal causando una
pérdida de la armonía de la morfología maxiloesquelética. Para prevenir esta
interferencia, la mandíbula, en respuesta rota asociada con un desplazamiento protrusivo
relacionado con el sistema neuromuscular. El desplazamiento protrusivo persistente
cambia la rotación del hueso temporal y ya que el cóndilo mandibular no está fusionado a
la cavidad articular conlleva a un crecimiento secundario y disminuye la presión funcional
al hueso temporal a través de la cavidad articular, promoviendo una flexión de la base
neurocraneal (5).
La planeación del tratamiento requiere un examen clínico cuidadoso y un diagnóstico
exacto (6). El análisis cefalométrico permite conocer la diferencia de las maloclusiones
principalmente en su estructura esquelética facial y su relación dental en sus tres
dimensiones, sagital, vertical y transversal. Kim (7) desarrolló un método cefalométrico
analítico que permite evaluar el patrón de la maloclusión desde un punto de vista vertical y
horizontal, por separado y en conjunto.
Al conocer que tan estrecha es la relación de la erupción del primer molar permanente
con el desarrollo de la oclusión, se pueden caracterizar las posibles variaciones
existentes en la posición del primer molar que pueden asociarlo con las maloclusiones
clase II y clase III. Esta investigación pretende caracterizar estos conceptos para orientar
conductas de manejo mucho más acertadas.
Referente teórico
La articulación más importante en el cráneo excluyendo la ATM es la articulación
esfenobasilar ya que tiene movimiento dinámico. No hay concrescencia en esta
adherencia desde las tempranas etapas de crecimiento hasta su madurez continuando así
su acción articuladora (5). La acción articular de las suturas craneales dependen del
mecanismo respiratorio primario, ritmo cardiaco, fluctuación del fluido cerebro espinal y
funciones de acuerdo con el impulso rítmico del cráneo interno. Un movimiento anormal
interactivo entre estos huesos se desarrollará en el crecimiento sino hay una preservación
de la armonía de su movimiento y por lo tanto habrá cambios en el patrón de crecimiento
(5).
El hueso temporal funciona por la influencia de la fuerza mecánica relacionada con el
movimiento mandibular (masticación). El hueso temporal afecta la rotación de la
articulación esfenotemporal. El hueso temporal rota en el axis petrotemporal de la parte
piramidal. Los resultados obtenidos con rehabilitación u ortodoncia se reflejarán en el
temporal en una segunda estancia luego de que la mandíbula trasmite los nuevos
cambios (5).
El movimiento rotatorio de la base craneal se da por medio de la articulación
esfenooccipital, los ejes rotatorios son en la parte anterior la silla turca y posteriormente el
foramen magno. El movimiento rotatorio del esfenoides es trasmitido a la mandíbula por
el vómer y resulta en una presión anteroinferior del maxilar.
Cuando el crecimiento del septum nasal empuja la maxila, afecta el movimiento de la
maxila, en sentido vertical. La base del cráneo posterior de estos pacientes es corta,
ángulo craneal pequeño y un crecimiento anterior maxilar deficiente. En una base craneal
flexionada el crecimiento anteroposterior de la articulación esfenobasilar y la extensión
del esfenoides y occipital es inhibida resultando en una base de cráneo posterior corta y
un ángulo de la base de craneal disminuido, adicionalmente la inhibición del crecimiento
de la tuberosidad del maxilar relacionado con el movimiento anterior de la maxila agrava
la discrepancia provocando serios efectos oclusales (5).
El movimiento maxilar no es solo antero inferior, también rota lateralmente. Las rotaciones
laterales de la maxila son internas y externas. En las internas, el hueso incisivo se empuja
hacia adelante debido a que la longitud y ancho del arco dental se incrementan y
disminuyen respectivamente. Esto también hace que el paladar sea profundo y puede
interpretarse como una clase II división I (5). La rotación externa de la maxila disminuye
la longitud e incrementa el ancho del arco dental creando un paladar poco profundo y un
arco dental ancho. Estas características son evidentes en un paciente con una oclusión
esquelética invertida. Muchas maloclusiones se relacionan con este mecanismo dinámico
de la maxila (5).
De acuerdo con las teorías e investigaciones ampliamente desarrolladas por Sato, en la
ontogénesis del humano moderno, el complejo maxilar crece, como se sabe
fundamentalmente en sentido vertical, y de la misma manera lo hace el proceso alveolar y
la erupción dentaria. De esta forma, el modo de erupción de los dientes superiores va
estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en
erupción del maxilar inferior. Así, se produce una continua adaptación mandibular
rotacional, la cual debe derivar en cualquier momento en una maloclusión esqueletal, de
acuerdo con la aparición de factores ambientales potencialmente patogénicos, tales como
alteraciones de la erupción y/o recambio dentario (8).
El desarrollo de la cavidad oral puede estar caracterizado por dos variables: cronología y
secuencia de la formación y erupción dental. En humanos, la secuencia de erupción de
algunos dientes como canino y premolar, muestra pequeñas variaciones individuales
(Smith & Garn, 1987) (9), este rasgo está bajo un control genético mayor que otras
variables esqueléticas y es la característica más exacta de la edad cronológica (10) (11)
(12).
Existe una relación molar clase II cuando el primer molar inferior permanente se
encuentra distal a su contraparte superior. La maloclusión clase II división 1, se produce
por una posición postural baja de la mandíbula en relación con el maxilar, causando la
proinclinación de los dientes anteriores maxilares (1). Esta distoclusión puede ser
resultado de una mandíbula retrógnata o de un maxilar que se encuentra adelantado, o
una combinación de ambas. La literatura revela que una maloclusión clase II división 1
puede o no estar acompañada por una discrepancia esquelética (13). La aparición de la
maloclusión clase II y Clase III, parece ser hereditaria, aunque los factores ambientales,
tales como los hábitos y la respiración oral pueden desempeñar un rol en esta (14). La
erupción relativa de los dientes posteriores es un factor importante para establecer la
relación molar (15).
En el patrón normal de erupción, el molar mandibular típicamente erupciona antes del
molar superior (2). Muchos factores pueden afectar el patrón de erupción normal del
primer molar. El más obvio es el factor ambiental como la extracción prematura de los
molares deciduos. Sin embargo, otras posibilidades son mencionadas en la literatura. Kim
y col encontraron que cuando la mandíbula presenta un crecimiento mayor que el maxilar,
el primer molar maxilar se encontraba desplazado a mesial y se presentaba un plano
oclusal contrario a las manecillas del reloj, cuando el crecimiento era mayor en el maxilar
el primer molar desplazado a mesial era el mandibular, presentando cambios mínimos en
la inclinación del plano oclusal. (16). Bjork y col encontraron que durante el crecimiento
ambos maxilares presentan una rotación anterior que se vuelve mayor en la mandíbula
cuando hay una erupción activa de los dientes mandibulares (17) Haruki y col (18)
encontraron que la erupción del segundo molar y el rango de calcificación están
íntimamente asociados con el crecimiento dentofacial normal (indicado por el ángulo ANB
y la dimensión ANS-PNS) y el desarrollo oclusal (maloclusión clase II o clase III). Lo y
Moyers (19) reportan que la erupción del segundo molar maxilar antes del molar
mandibular es sintomático para maloclusión clase II. Andria y col (20) afirman que cuando
el primer molar maxilar ocupa una posición adelantada lineal, proporcionalmente, se
puede presentar un paciente con una base craneal extensa y una posición adelantada de
la mandíbula. Anderson y Popovich (21) encontraron que la relación de la erupción tardía
del molar mandibular está fuertemente asociada con la maloclusión clase II de Angle.
Vedtofte y col (22) hallaron una asociación entre la morfología craneofacial (clase II) y la
falta de erupción del segundo molar mandibular permanente. Suda y col (23) examinaron
la relación entre la formación o erupción de los dientes maxilares y el patrón de
crecimiento de la maxila en un grupo con retrusión maxilar y un grupo control. No hubo
diferencia significativa en un rango de formación de los dientes maxilares y mandibulares
entre los dos grupos. Sin embargo, la erupción del segundo molar maxilar fue disminuido
en el grupo de retrusión maxilar. Todas estas investigaciones sugieren que el desarrollo y
la erupción del segundo molar puede estar relacionado con un patrón específico del
tamaño y posición mandibular. Demirjian y col (24) encontraron la correlación entre la
maduración esquelética y la madurez dental es muy baja.
Algunos estudios encontraron que la maxila en pacientes clase II/1 fue más protrusiva, y
la mandíbula un tamaño y proporción normal (25). Otros estudios encontraron que la
maxila estaba en una posición normal en relación a la base craneal cuando la mandíbula
era retrusiva (26). Se afirma también que o el patrón esquelético clase II en paciente
clase II/1 está dado por protrusión maxilar y retrusión mandibular (27).m,
En la maloclusión clase II/2, la mayoría de los estudios encontraron que la posición
anteroposterior maxilar es similar a la clase II/1 (28). Pocos estudios indican una posición
más prognática de la maxila como Ballard (29) que reporta una maxila retrognática.
La clase II/1 fue asociada con un rango de patrón esquelético vertical (27). Algunos
estudios reportan un incremento en la altura facial inferior (30) cuando otros estudios
encontraron que la altura facial inferior fue reducida significativamente (27). La
maloclusión Clase II/2 esta usualmente asociada con un incremento en la altura facial
posterior (31) una reducción del ángulo plano mandibular (32) (33) (30) una reducción de
la altura facial anterior, y un vector de crecimiento horizontal.
La infraoclusión es una condición de erupción insuficiente de los dientes observada
ampliamente en molares deciduos humanos pero observado también en otros dientes,
incluyendo los molares permanentes. Los dientes en infraoclusión característicamente
están posicionados con la superficie oclusal en una posición deprimida y una distancia
medible desde el plano oclusal del arco dental (34).
La sobre erupción de los molares determinan una serie de cambios posicionales de la
mandíbula que alteran la relación normal de esta con el maxilar, cambios adaptativos
funcionales ocurren posteriormente para compensar estos trastornos.
Durante los últimos 70 años, varias teorías se han presentado en los mecanismos de la
erupción de los dientes. Esas numerosas teorías abundan debido al enorme éxito de la
ortodoncia en el movimiento de dientes con aplicación de la fuerza. Sin embargo, la
erupción de los dientes es un elemento fundamental del desarrollo y proceso fisiológico, y
la fuerza juega un papel secundario. Se debe hacer hincapié en el folículo dental y su
papel en el inicio de la erupción como regulador de la reabsorción del hueso alveolar y la
formación de hueso alveolar. Cahill et al., 1988 (35) demostró que el folículo dental era
necesario para la erupción. Sus estudios quirúrgicos utilizando premolares de perros
mostraron que la eliminación del folículo del diente erupcionado impedía la erupción de
los dientes, mientras que dejar el folículo intacto sustituyendo el diente por un objeto
inerte daría como resultado la erupción del objeto inerte (Sandy Marks Jr, y Cahill, 1984)
(36).
Diferentes moléculas y mecanismos parecen regular la erupción en los dos tipos de los
dientes, tanto los dientes de erupción limitada (la dentición en humanos, molares de
roedores), y en los dientes de erupción continua (por ejemplo, los incisivos en roedores).
En cuanto a las moléculas, el factor de crecimiento epidérmico acelera el momento de la
erupción en incisivos de roedores, pero tiene poco efecto sobre los molares (Lin et al,
1992 (37); Cielinski et al, 1995 (38)). Considerando el factor estimulante de colonias-1
(CSF-1) acelera la erupción molar en las ratas, pero no en los incisivos (39). La inyección
de dexametasona también tiene un efecto contradictorio, ya que acelera la erupción del
incisivo, pero no la erupción molar (Wise et al., 2001) (40). De acuerdo con la ley de la
inercia de Newton, un cuerpo (Diente) para comenzar a moverse, debe tener una fuerza
actuando sobre él para provocar ese movimiento. En ortodoncia, la fuente de esa fuerza
es evidente, por el contrario, no hay consenso sobre el origen del motivo de las fuerzas
responsables en nuestra erupción (41) (42). La erupción supraósea de un diente se basa
en una deformación funcional intermitente de la mandíbula, causada por fuerzas
oclusales en el resto del arco. Se planteó la hipótesis de que las distorsiones del tramo
alveolar del ligamento periodontal (PDL) y las fibras tensiónales elongadas eran
responsables de desplazar a la raíz en relación a su alveolo (43).
Los seres humanos presentan una gran variedad de morfologías craneofaciales, y por
consiguiente, desarrollan diferentes tipos de maloclusión. El manejo ortodóncico de la
maloclusión esquelética, Clase II y III a menudo puede ser frustrante. La necesidad de
una intervención temprana ha sido reconocida, aunque todavía no hay modalidades de
tratamiento eficaces en la etapa temprana de crecimiento craneofacial. Esto puede
deberse a que el desarrollo de los procesos de estas maloclusiones todavía no son
entendidos (44). Cambios considerables en la dimensión vertical esquelética y dental (VD)
se llevan a cabo durante la fase de transición de dentición temporal a la dentición
permanente, y a menudo las maloclusiones se desarrollan durante este período. La forma
del esqueleto del complejo craneofacial en el inicio del desarrollo de la oclusión es a
menudo clasificada como Clase II debido a la retrusión de la mandíbula. En general, la
oclusión temporal es caracterizada por la relación de las superficies distales de los
segundos molares deciduos (45) (46). En el crecimiento y desarrollo, estas líneas (las
superficies distales), caracterizan en sentido horizontal a este estado como un “plano
terminal en escalón”. Los cambios en la dimensión vertical de la dentición y el plano
oclusal durante el crecimiento y el desarrollo en gran medida pueden afectar el
crecimiento del esqueleto cráneo-mandibular y el desarrollo de la maloclusión esquelética
(47) (48). Cuando la altura vertical de la dentición no es suficiente y cuando el plano
oclusal mantiene una inclinación pronunciada durante el crecimiento y el desarrollo, la
mandíbula es obligada a retroceder y la oclusión desarrolla la Clase II. El crecimiento
vertical excesivo de la dentición y un plano oclusal recto son factores que predisponen
una protrusión por adaptación de la mandíbula y un desarrollo de clase III. Esta
observación sugiere que, además del espacio de Leeway, la altura vertical de la dentición
juega un papel importante durante el cambio de nivelación del Plano Terminal a la
oclusión de clase I. Estudios examinan la relación compleja entre los cambios oclusales y
el crecimiento craneofacial basado en muestras del crecimiento longitudinal (49) (50). Los
resultados demostraron que la altura vertical de la dentición y el cambio del plano oclusal
están estrechamente relacionados durante el crecimiento y el desarrollo con el
crecimiento de los componentes del esqueleto craneofacial. La adaptación protrusiva de
la mandíbula modula el proceso por el cual las transiciones de la oclusión desde la Clase
II en dentición mixta a la Clase I en una oclusión permanente.
Antecedentes
Según Sadao Sato la relación entre el incremento vertical y el crecimiento del maxilar y la
mandíbula es pobremente establecida. En una investigación realizada por él, en el año
2010 (44). La relación entre los cambios en la dimensión vertical y el crecimiento del
complejo cráneo facial fueron medidos en series de radiografías laterales de cráneo de 25
sujetos desde que tenían 6 años de edad hasta los 14, tomándoles radiografías anuales
e impresiones, que iban siendo evaluados en varias etapas del crecimiento (etapa 1 a
etapa 4). Los resultados mostraron que el crecimiento del maxilar y la mandíbula fue
significativamente correlacionado con el incremento de la dimensión vertical tanto dental
como esquelética. El crecimiento en el grupo de las clases III fue altamente relacionado
con el incremento en la dimensión vertical dental, arrojando como conclusión que el
crecimiento maxilomandibular puede estar determinado por el incremento en la dimensión
vertical. Kim (16) investigó las diferencias de crecimiento maxilar y mandibular y su
efecto sobre los cambios en el molar y las relaciones de transición de la dentición
temprana a la dentición permanente de adultos. Diversos puntos de interés se
identificaron y se hicieron mediciones en las radiografías cefalométricas longitudinales de
40 personas. Los sujetos fueron clasificados en tres grupos en función de la cantidad de
diferencia sagital en el crecimiento esqueletal entre los maxilares. En el grupo A, la
mandíbula creció más que el maxilar; en el Grupo B, el crecimiento fue casi el mismo, y
en el grupo C, el maxilar superior creció más que la mandíbula. Los resultados revelaron
que las diferencias entre el crecimiento de los maxilares influyó significativamente en los
cambios en la relación molar durante la dentición de transición, mediante la alteración de
la cantidad de cambio fisiológico mesial de la dentición. Sin embargo, la diferencia de
crecimiento esqueletal durante la dentición permanente no influyó en los cambios en la
relación molar La diferencia entre el crecimiento sagital de la mandíbula fue absorbida en
gran parte por una compensación dentoalveolar. Los Movimientos dentales muestran
diferentes características dependiendo de la cantidad de la diferencia de crecimiento
esqueletal: (1) creció más la mandíbula que el maxilar, la diferencia en crecimiento fue
principalmente absorbida por el desplazamiento mesial de los primeros molares maxilares
y por rotación en sentido contrario de las manecillas del reloj del plano oclusal, la
oclusión anterior fue ajustada por el desplazamiento mesial y la inclinación labial de los
incisivos superiores y la inclinación lingual de los incisivos mandibulares. (2). Si el maxilar
superior creció más que la mandíbula, la diferencia en crecimiento fue absorbida
principalmente por el desplazamiento mesial de los molares inferiores. Luego los molares
superiores mostraron un desplazamiento mesial mínimo. El plano oclusal también mostró
un cambio rotacional mínimo. La oclusión anterior se ajustó por inclinación lingual y el
desplazamiento mesial de los incisivos superiores y desplazamiento y tip de los incisivos
mandibulares.
Objetivos
General Relacionar la secuencia de erupción de los primeros molares permanentes
superiores e inferiores con la clase esquelética (Clase I - II o III).
Específicos
- Relacionar la erupción del Primer Molar con la variación del plano oclusal.
- Relacionar la inclinación del plano oclusal con la clase esquelética.
Materiales y método
Este estudio descriptivo, transversal consideró los pacientes de 5 a 6 años de edad
registrados en la base de datos de Ortodoncia de una entidad universitaria de posgrado.
Como criterios de inclusión se consideraron: no registrar alteraciones de la oclusión por
trauma o enfermedad, por caries, ni haber recibido tratamiento ortopédico y ortodóncico
anterior. Se excluyeron todos los pacientes que tuvieran erupción ectópica del primer
molar. Según la norma 8430 es una investigación “sin riesgo” porque su fuente es una
base de datos radiográfica.
Se utilizaron radiografías laterales de 103 escolares en edades entre los 5 y 6 años de
edad. Las mediciones se realizaron en dentición temporal tardía y mixta temprana. Se
tomó como referencia el molar izquierdo, (el molar derecho más cercano al chasis esta
mas distal y aparece la imagen de menor tamaño que el del lado izquierdo) (51).
Para clasificar las alteraciones antero posteriores, se tuvieron en cuenta las medidas del
APDI (52) (Indicador de displasia anteroposterior), los pacientes Clase I correspondieron
a rangos del APDI entre 78° y 84°, clase II menores de 77° y Clase III mayores de 85°.
Igualmente se utilizó el Angulo ANB descrito por Steiner (53) (54) (55), este correspondió
en los Clase I a rangos de -2° hasta 2°, en los Clase II los mayores a 4° y en los Clase III
a valores menores a -4°. Para medir la erupción del primer molar se trazó una línea
perpendicular desde el centro del borde oclusal del primer molar superior (teniendo en
cuenta el ancho meso-distal) al plano palatino, y desde el centro del borde oclusal del
primer molar inferior (teniendo en cuenta el ancho meso-distal) al plano mandibular. Se
midió la distancia existente entre el Borde oclusal del Primer molar Superior e Inferior al
plano oclusal y se midió la Inclinación del Plano oclusal teniendo en cuenta el Angulo
Frankfort (FH) – Plano Oclusal (PO) (56).
Fig.1 Medidas Cefalométricas para evaluar relación anteroposterior y erupción de
molares. Fuente: propia. Elaborado por los investigadores en el programa Paint Office.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 19. Se realizó un análisis
descriptivo de frecuencias. El análisis bivariado buscó la relación entre la distancia del
plano Oclusal al primer molar superior con la inclinación del plano oclusal y la
clasificación esquelética anteroposterior (APDI y ANB), y entre la relación de la distancia
entre el plano oclusal al primer molar Inferior con la inclinación del plano oclusal y la
clasificación esquelética anteroposterior (APDI) y (ANB).
Resultados
Tabla 1. Relación Plano Oclusal al 6 Superior con Inclinación del Plano Oclusal y la
Clasificación esquelética Anteroposterior (ANB)
Clasificación Esquelética Anteroposterior (ANB)
P. Oclusal /6 Sup. F.H / P. Oclusal CLASE I CLASE II CLASE III
Frec. % Frec. % Frec. %
0-1,61 PROMEDIO 1 50,0 1 10,0 0 0,0
De acuerdo a los resultados, 33% de la muestra se encuentra clasificada en la clase I,
65% en la clase II y tan sólo 2% casos en la clase III.
Al examinar la distancia del borde oclusal 6 superior en función de las clases, en la clase I
y en la clase II, el rango de mayor predominancia es el de 4,84 a 6,44 mm, mientras que
para la clase III, los dos casos que se presentan se dan en los rangos de 4,84 a 6,44 mm
y 8,06 a 9,66 mm. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una
mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la
inclinación horizontal para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi-
Cuadrado se encuentra que existe una dependencia moderada entre estas. (Ver tabla 1)
Tabla 2. Relación Plano Oclusal al 6 Inferior con Inclinación del Plano Oclusal y la
Clasificación esquelética Anteroposterior (ANB)
HORIZONTAL 1 50,0 2 20,0 0 0,0
VERTICAL 0 0,0 7 70,0 0 0,0
1,62-3,22
PROMEDIO 3 37,5 3 27,3 0 0,0
HORIZONTAL 2 25,0 2 18,2 0 0,0
VERTICAL 3 37,5 6 54,5 0 0,0
3,23-4,83
PROMEDIO 2 50,0 3 37,5 0 0,0
HORIZONTAL 2 50,0 1 12,5 0 0,0
VERTICAL 0 0,0 4 50,0 0 0,0
4,84-6,44
PROMEDIO 3 33,3 8 42,1 0 0,0
HORIZONTAL 5 55,6 2 10,5 1 100,0
VERTICAL 1 11,1 9 47,4 0 0,0
6,45-8,05
PROMEDIO 7 87,5 8 61,5 0 0,0
HORIZONTAL 1 12,5 2 15,4 0 0,0
VERTICAL 0 0,0 3 23,1 0 0,0
8,06-9,66
PROMEDIO 1 100,0 3 60,0 0 0,0
HORIZONTAL 0 0,0 2 40,0 1 100,0
VERTICAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0
9,67-11,3
PROMEDIO 1 50,0 1 100,0 0 0,0
HORIZONTAL 1 50,0 0 0,0 0 0,0
VERTICAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total
PROMEDIO 18 52,9 27 40,3 0 0,0
HORIZONTAL 12 35,3 11 16,4 2 100,0
VERTICAL 4 11,8 29 43,3 0 0,0
TOTAL 34 100,0 67 100,0 2 100,0
Chi2
(p valor) 0,02
Coef. Contingencia 0,381
Clasificación Esquelética Anteroposterior (ANB)
Al examinar la distancia del borde oclusal 6 inferior en función de las clases, en la clase I
y en la clase II, el rango de mayor predominancia es el de 0 a 1,54 mm, mientras que para
la clase III, los dos casos que se presentan se dan en los rangos de 1,55 a 3,08 mm y
3,09 a 4,62 mm. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una
mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la
inclinación horizontal para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi-
Cuadrado se encuentra que existe una dependencia moderada entre estas. (Ver Tabla 2.)
Tabla 3. Relación Plano Oclusal al 6 Superior con Inclinación del Plano Oclusal y la
Clasificación esquelética Anteroposterior (APDI)
P. Oclusal /6 Inf. F.H / P. Oclusal CLASE I CLASE II CLASE III
Frec. % Frec. % Frec. %
0-1,54
PROMEDIO 7 58,3 7 31,8 0 0,0
HORIZONTAL 4 33,3 5 22,7 0 0,0
VERTICAL 1 8,3 10 45,5 0 0,0
1,55-3,08
PROMEDIO 4 36,4 7 36,8 0 0,0
HORIZONTAL 5 45,5 3 15,8 1 100,0
VERTICAL 2 18,2 9 47,4 0 0,0
3,09-4,62
PROMEDIO 3 50,0 6 46,2 0 0,0
HORIZONTAL 3 50,0 2 15,4 1 100,0
VERTICAL 0 0,0 5 38,5 0 0,0
4,63-6,16
PROMEDIO 4 80,0 3 37,5 0 0,0
HORIZONTAL 0 0,0 1 12,5 0 0,0
VERTICAL 1 20,0 4 50,0 0 0,0
6,17-7,7
PROMEDIO 0 0,0 4 80,0 0 0,0
VERTICAL 0 0,0 1 20,0 0 0,0
HORIZONTAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total
PROMEDIO 18 52,9 27 40,3 0 0,0
HORIZONTAL 12 35,3 11 16,4 2 100,0
VERTICAL 4 11,8 29 43,3 0 0,0
TOTAL 34 100,0 67 100,0 2 100,0
Chi2
(p valor) 0,02
Coef. Contingencia
0,381
Clasificación Esquelética Anteroposterior (APDI)
P. Oclusal /6 Sup. F.H / P. CLASE I CLASE II CLASE III
De acuerdo a los resultados, 45,6% de la muestra se encuentra clasificada en la clase I,
41,7% en la clase II y un 12,6% casos en la clase III.
Al examinar la distancia del borde oclusal 6 superior en función de las clases, para las
tres, el rango de mayor predominancia es el de 4,84 a 6,44 mm. Respecto a la inclinación,
la inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I,
la inclinación vertical para la clase II y la inclinación promedio y horizontal en una igual
proporción, para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi-Cuadrado
se encuentra que no existe dependencia entre estas. (Ver Tabla 3.)
Tabla 4. Relación Plano Oclusal al 6 Inferior con Inclinación del Plano Oclusal y la
Clasificación esquelética Anteroposterior (APDI)
Oclusal Frec. % Frec. % Frec. %
0-1,61
PROMEDIO 1 50,0 1 11,1 0 0,0
HORIZONTAL 1 50,0 1 11,1 1 100,0
VERTICAL 0 0,0 7 77,8 0 0,0
1,62-3,22
PROMEDIO 4 50,0 2 22,2 0 0,0
HORIZONTAL 0 0,0 3 33,3 1 50,0
VERTICAL 4 50,0 4 44,4 1 50,0
3,23-4,83
PROMEDIO 2 40,0 3 42,9 0 0,0
HORIZONTAL 1 20,0 2 28,6 0 0,0
VERTICAL 2 40,0 2 28,6 0 0,0
4,84-6,44
PROMEDIO 5 33,3 5 50,0 1 25,0
HORIZONTAL 5 33,3 0 0,0 3 75,0
VERTICAL 5 33,3 5 50,0 0 0,0
6,45-8,05
PROMEDIO 8 61,5 4 80,0 3 100,0
HORIZONTAL 2 15,4 1 20,0 0 0,0
VERTICAL 3 23,1 0 0,0 0 0,0
8,06-9,66
PROMEDIO 2 100,0 1 33,3 1 50,0
HORIZONTAL 0 0,0 2 66,7 1 50,0
VERTICAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0
9,67-11,3
PROMEDIO 1 50,0 0 0,0 1 100,0
HORIZONTAL 1 50,0 0 0,0 0 0,0
VERTICAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total
PROMEDIO 23 48,9 16 37,2 6 46,2
HORIZONTAL 10 21,3 9 20,9 6 46,2
VERTICAL 14 29,8 18 41,9 1 7,7
TOTAL 47 100,0 43 100,0 13 100,0
Chi2
(p valor) 0,114
Coef. Contingencia
0,26
Al examinar la distancia del borde oclusal 6 inferior en función de las clases, para la clase
I el rango de mayor predominancia es el de 1,55 a 3,08 mm, para la clase II es el rango de
0 a 1,54 mm y para la clase III los rangos de 1,55 a 3,08 y 3,09 a 4,62 mm, con igual
cantidad de participantes. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que
tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase
II y la inclinación promedio y horizontal en una igual proporción, para la clase III. Al
evaluar las variables mediante la prueba de Chi-Cuadrado se encuentra que no existe
dependencia entre estas. (Ver Tabla 4.)
Clasificación ANB
CLASE I CLASE II CLASE III
Tipo Molar* Tipo Molar * Tipo Molar
Medida Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior
N 34 34 67 67 2 2
Media 5,3 2,3 4,8 2,7 7,2 3,5
Clasificación Esquelética Anteroposterior (APDI)
P. Oclusal /6 Inf. F.H / P. Oclusal CLASE I CLASE II CLASE III
Frec. % Frec. % Frec. %
0-1,54
PROMEDIO 8 53,3 5 31,3 1 33,3
HORIZONTAL 3 20,0 4 25,0 2 66,7
VERTICAL 4 26,7 7 43,8 0 0,0
1,55-3,08
PROMEDIO 6 37,5 4 36,4 1 25,0
HORIZONTAL 4 25,0 3 27,3 2 50,0
VERTICAL 6 37,5 4 36,4 1 25,0
3,09-4,62
PROMEDIO 3 42,9 4 44,4 2 50,0
HORIZONTAL 3 42,9 1 11,1 2 50,0
VERTICAL 1 14,3 4 44,4 0 0,0
4,63-6,16
PROMEDIO 5 62,5 0 0,0 2 100,0
HORIZONTAL 0 0,0 1 33,3 0 0,0
VERTICAL 3 37,5 2 66,7 0 0,0
6,17-7,7
PROMEDIO 1 100,0 3 75,0 0 0,0
HORIZONTAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0
VERTICAL 0 0,0 1 25,0 0 0,0
Total
PROMEDIO 23 48,9 16 37,2 6 46,2
HORIZONTAL 10 21,3 9 20,9 6 46,2
VERTICAL 14 29,8 18 41,9 1 7,7
TOTAL 47 100,0 43 100,0 13 100,0
Chi2
(p valor) 0,114
Coef. Contingencia
0,26
Mediana 5,5 2,2 5,3 2,5 7,2 3,5
Desv. típ. 2,4 1,9 2,6 2,1 1,8 1,3
Varianza 6,0 3,4 6,9 4,4 3,1 1,8
*p<0,000
Al comparar los valores de la distancia del borde oclusal del 6 superior e inferior en la
clasificación ANB, se determinó que el molar inferior es el que tiende a erupcionar primero
en las tres clasificaciones, siendo la clase I en la que este comportamiento es más
marcado. De acuerdo a lo anterior, se evaluó la diferencia entre la media de la distancia
al borde oclusal del molar superior y la media al borde oclusal del molar inferior, para las
tres clases, haciendo uso de la prueba U de Mann-Whitney1, determinando que existen
diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las medias para las clases
I y II, siendo menor la media de la distancia del borde oclusal del molar inferior en ambos
casos. Dicha diferencia para la clase I es de 3 mm y para la clase II de 2,1 mm.
Clasificación APDI
CLASE I CLASE II CLASE III
Tipo Molar* Tipo Molar Tipo Molar*
Medida Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior
N 47 47 43 43 13 13
Media 5,6 2,6 3,9 2,6 6,0 2,8
Mediana 5,8 2,2 4,4 2,3 6,4 2,5
Desv. típ. 2,2 2,0 2,5 2,1 2,8 2,0
Varianza 5,0 3,9 6,4 4,3 7,7 3,8
p<0,000
Al comparar los valores de la distancia del borde oclusal del 6 superior e inferior en la
clasificación APDI, se determinó que el molar inferior es el que tiende a erupcionar
primero en las tres clasificaciones, siendo la clase I en la que este comportamiento es
más marcado. De acuerdo a lo anterior, se evaluó la diferencia entre la media de la
distancia al borde oclusal del molar superior y la media al borde oclusal del molar inferior,
para las tres clases, haciendo uso de la prueba U de Mann-Whitney2, determinando que
1 Para determinar el uso de esta prueba se verificó el supuesto de normalidad mediante la prueba de
Kolmogorov-Smirnov, hallando que la variable no distancias al borde oclusal no seguía esta distribución (p<0,000). 2 Para determinar el uso de esta prueba se verificó el supuesto de normalidad mediante la prueba de
Kolmogorov-Smirnov, hallando que la variable no distancias al borde oclusal no seguía esta distribución (p<0,000).
existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las medias para las
clases I y III, siendo menor la media de la distancia del borde oclusal del molar inferior en
ambos casos. Dicha diferencia para la clase I es de 3 mm y para la clase II de 3,2 mm.
Discusión
De acuerdo a la frecuencia de las relaciones esqueletales en sentido anteroposterior se
encontró que según el análisis cefalométrico empleado la relaciones más frecuentes son
Clase I y Clase II, Reis y cols (57) evaluaron la prevalencia de la clase I y clase II
esquelética en Brasil, reportando en varias ocasiones como relación más frecuente la
clase II, llevando a formular la hipótesis de que al ser más frecuente la clase II podría
establecerse como valor de normalidad y las otras dos relaciones posibles anormalidades.
Igualmente se encontró que para la edad de los sujetos analizados la tendencia es a ser
clase II esqueletal según lo reportado por Buschang y cols (58).
En el patrón normal de erupción, el molar mandibular típicamente erupciona antes del
molar superior (2). Según la diferencia en las distancias en los momentos de erupción se
confirma lo expuesto anteriormente donde en los tres tipos de maloclusión esqueletal con
o sin asocio a la inclinación del plano oclusal el molar inferior presentó menor distancia al
plano oclusal, lo que se podría asociar a una erupción anticipada del molar inferior frente
al superior.
Muchos factores pueden afectar el patrón de erupción normal del primer molar. El más
obvio es el factor ambiental como la extracción prematura de los molares deciduos (59).
Sin embargo, otras posibilidades son mencionadas en la literatura. Andria y col (20)
afirman que cuando el primer molar maxilar ocupa una posición mesial, se puede
presentar un paciente con una base craneal extensa y una posición adelantada de la
mandíbula. Anderson y Popovich (21) encontraron que la relación de la erupción tardía
del molar mandibular está fuertemente asociada con la maloclusión clase II de Angle; en
contraposición en esta investigación se encontró que cuando el molar inferior estaba
adelantado en la erupción, la clasificación esquelética anteroposterior se relacionaba con
una clase II y un plano oclusal vertical. Y aunque el tamaño de la muestra para las clases
III no mostró significancia estadística alguna, se encontró una mayor frecuencia en
presentar una posible erupción tardía del primer molar inferior permanente. Si se infiriera
el hecho de que existe una diferencia en el momento de erupción del primer molar inferior
con la posible inclinación del plano oclusal, se podría establecer que al erupcionar
tempranamente se establecería un plano oclusal vertical, cuando erupciona tardíamente
un plano oclusal horizontal, ambas descritas más adelante con una relación clara con la
aparición de relaciones maxilares anteroposteriores de clase II y clase III respectivamente.
La sobre erupción de los molares superiores determinan una serie de cambios
posicionales de la mandíbula que alteran la relación normal de esta con el maxilar,
cambios adaptativos funcionales ocurren posteriormente para compensar estos trastornos
(5). Los resultados obtenidos en el presente trabajo parecen indicar que la aparición de
las discrepancias posteriores por falta de espacio y alteración en la forma en que crecen y
se adaptan las estructuras óseas que albergan los dientes posteriores en el maxilar
superior e inferior se establecen a edades más avanzadas. No así con la inclinación del
plano oclusal, donde se encontraron relaciones significativas en cuanto a la inclinación del
mismo y la tendencia a presentarse diferentes relaciones anteroposteriores así: - Para las
clases I, un plano oclusal con inclinación promedio, para las clases II, un plano oclusal
con inclinación vertical y para las clases III, una inclinación horizontal, que concuerda con
lo esbozado por Sato (5) quien establece que en la ontogénesis del humano moderno, el
complejo maxilar crece, como se sabe fundamentalmente en sentido vertical, y de la
misma manera lo hace el proceso alveolar y la erupción dentaria. De esta forma, el modo
de erupción de los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual
se deben ir adaptando los dientes en erupción del maxilar inferior. Así, se produce una
continua adaptación mandibular rotacional, la cual debe derivar en cualquier momento en
una maloclusión esqueletal, de acuerdo con la aparición de factores ambientales
potencialmente patogénicos, tales como alteraciones de la erupción y/o recambio dentario
(8). La aparición de la maloclusión dental clase II y Clase III, parece ser hereditaria, los
hábitos y la respiración oral pueden desempeñar un rol en su aparición (14).
En concordancia con lo encontrado con Pancherz y cols, en esta investigación se
encontró una relación vertical del plano oclusal con la aparición de patrones esqueletales
de clase II (ANB) (27).
Dentro de los abordajes tempranos para los distintos tipos de tratamientos según las
maloclusiones de los pacientes, se puede establecer como premisa la necesidad de
controlar o modificar la inclinación del plano oclusal y dentro de dicho manejo el control de
erupción de los primeros molares para que sea más efectivo el cambio o en su defecto la
permanencia de la inclinación deseada según la tendencia de crecimiento anteroposterior
de los maxilares.
Así en los pacientes clase II con plano oclusal inclinado, intentar favorecer la erupción de
primer molar superior antes que el inferior y que traspase el plano de oclusión para
cambiar la inclinación del plano oclusal de forma temprana. Y en los pacientes clase III
buscar todo lo contrario favoreciendo la erupción del molar inferior intentando de esta
forma cambiar la inclinación del plano de oclusión desde horizontal a promedio o vertical.
Conclusiones
1. El primer molar inferior tiende a estar más cerca del plano oclusal que el molar
superior en las tres clasificaciones esqueléticas y por ende debe erupcionar
primero que el primer molar superior.
2. El primer molar inferior permanente tiende a estar más cerca al plano oclusal en
los pacientes con plano oclusal verticalizado y relación esquelética anteroposterior
de clase II (indicando una erupción más temprana al promedio), en una distancia
promedio en las clases I y aumentada en los clase III (indicando una erupción
retardada).
3. La relación anteroposterior entre el maxilar y la mandíbula es determinada por el
cambio en el crecimiento vertical y puede ser observada en las variaciones de
inclinación del plano oclusal.
4. Las relaciones cefalométricas clasificadas como clase I, tienden a presentar un
plano oclusal dentro de los valores promedio, las clases II un plano oclusal
inclinado verticalmente y horizontal en las clases III.
5. En el momento de la erupción del primer molar superior permanente no existe
influencia de las discrepancias posteriores para adelantar su proceso de erupción.
Recomendaciones
Para futuras investigaciones en este tema se recomienda aumentar la muestra de los
pacientes Clase III teniendo como referencia la clasificación esquelética anteroposterior,
con el fin de garantizar un número de pacientes adecuados en cada grupo, especialmente
en los clase III.
Continuar caracterizando con futuras investigaciones la llegada de los primeros molares al
plano oclusal y su relación con las discrepancias esqueléticas anteroposteriores y
verticales.
Investigar si en el abordaje temprano para las discrepancias anteroposteriores se debe
tener en cuenta la inclinación del plano oclusal y desarrollar estrategias para intentar
modificar o mantener dicha inclinación según el caso; en relación a los distintos tipos de
relaciones esqueléticas anteroposteriores. Tratando de aplanar los planos oclusales en
los pacientes clases II y verticalizarlo en los pacientes clases III y compararlo con estudios
que sólo han valorado los abordajes en sentido anteroposterior sin componentes
verticales.
Para medir la inclinación del Plano Oclusal, se recomienda no utilizar el ángulo silla –
nasion / plano oclusal, porque la variación en la inclinación de la base de cráneo puede
alterar las distintas relaciones desde el punto de vista estadístico.
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