1 - Nociones básicas sobre ECG - Plataforma ENARM

Nociones básicas sobre ECG

Utilidad del ECG 2

Fisiología eléctrica del corazón 2

Las distintas partes del ECG 4

El ECG. Imágenes eléctricas 10

La forma del complejo QRS 14

Elaboración de un registro. Aspectos prácticos 24

Cómo informar un ECG 37

Resumen 40

«ECG» son las siglas de electrocardiograma, o electrocardiografía. En algunospaíses, la abreviatura utilizada es «EKG». Hay que recordar:

· Cuando haya acabado de leer este libro, el lector debería ser capaz de decir,en serio, «el ECG es fácil de comprender».

· La mayoría de las anomalías del ECG se puede interpretar de un modoracional.

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UTILIDAD DEL ECG

El diagnóstico clínico depende, sobre todo, de la historia clínica del paciente y,en menor medida, de la exploración física. El ECG puede proporcionar datospara respaldar un diagnóstico y, en algunos casos, es crucial para el tratamien-to del paciente. Sin embargo, el ECG se debe considerar como una herramien-ta y no como un fin en sí mismo.

El ECG es esencial para el diagnóstico y, por tanto, para el tratamiento delas arritmias cardíacas. Supone una ayuda para el diagnóstico de la causa deldolor torácico, y el uso adecuado de la trombólisis en el tratamiento del infar-to de miocardio depende de él. También puede ayudar en el diagnóstico de lacausa de la disnea.

Con la práctica, la interpretación del ECG se convierte en un reconocimien-to de patrones. Sin embargo, el ECG puede analizarse desde el principio si serecuerdan unas pocas reglas sencillas y unos hechos básicos. Este capítulo estádedicado a dichas reglas y hechos.

FISIOLOGÍA ELÉCTRICA DEL CORAZÓN

La contracción de cualquier músculo se asocia a cambios eléctricos denomina-dos «despolarización», que pueden detectarse mediante electrodos unidos a lasuperficie corporal. Dado que puede detectarse cualquier contracción muscu-lar, las variaciones eléctricas asociadas a la contracción del músculo cardíaco soloserán nítidas si el paciente está relajado por completo y sin contracción de nin-gún músculo esquelético.

Aunque el corazón tiene cuatro cámaras, desde el punto de vista eléctricopuede considerarse que solo tiene dos, porque ambas aurículas se contraen deforma conjunta, al igual que ambos ventrículos.

2


DIAGRAMA DEL CIRCUITO ELÉCTRICO CARDÍACO

La descarga eléctrica necesaria para cada ciclo cardíaco suele iniciarse en un áreaespecial de la aurícula derecha denominada «nódulo sinoauricular (SA)»(fig. 1.1). A continuación, la despolarización se propaga por las fibras del múscu-lo auricular. Existe un retraso mientras la despolarización se propaga por otraárea especial de la aurícula, el «nódulo auriculoventricular» (denominado tam-bién «nódulo AV» o a veces tan solo «el nódulo»). Después, la descarga eléctri-ca viaja muy deprisa por el tejido de conducción especializado, denominado«haz de His», que se divide en el tabique interventricular en dos ramas, izquier-da y derecha. La rama izquierda del haz se divide a su vez en dos. En el inte-rior de la masa del músculo ventricular, la conducción se propaga un poco másdespacio, por un tejido especializado denominado «fibras de Purkinje».

1Fisiología eléctrica del corazón

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Diagrama del circuito eléctrico del corazón

Fig. 1.1

Haz de His

Rama izquierda del haz

Rama derecha del haz

Nódulo sinoauricular

Nódulo auriculoventricular

RITMO CARDÍACO

Como se describirá un poco después, la activación eléctrica del corazón puedecomenzar en ocasiones en zonas distintas al nódulo SA. La palabra «ritmo» seusa para referirse a la parte del corazón que controla la secuencia de activación.El ritmo cardíaco normal, en el que la activación eléctrica comienza en el nó-dulo SA, se denomina «ritmo sinusal».

LAS DISTINTAS PARTES DEL ECG

La masa muscular de las aurículas es pequeña en comparación con la de losventrículos, por lo que la variación eléctrica que acompaña a la contracciónauricular también lo es. La contracción de las aurículas se asocia con la onda«P» del ECG (fig. 1.2). La masa ventricular es grande, por lo que se produ-ce una gran oscilación del ECG cuando los ventrículos se despolarizan: es loque se denomina complejo «QRS». La onda «T» del ECG se asocia con el

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Aspecto del ECG normal, incluida una onda U

Fig. 1.2

R

TP U

QS

retorno de la masa ventricular a su estado de reposo eléctrico («repolari-zación»).

Las letras P, Q, R, S y T se seleccionaron en los comienzos de la historia delECG, escogidas de forma arbitraria. Las deflexiones P, Q, R, S y T se denomi-nan ondas; las ondas Q, R y S en conjunto forman un complejo, mientras queel intervalo entre la onda S y el comienzo de la onda T es el «segmento ST».

En algunos ECG se puede observar una onda adicional al final de la onda T,que se denomina onda U. Su origen es incierto, aunque puede representar larepolarización de los músculos papilares. Si una onda U sigue a una onda T deforma normal, se puede asumir que es normal. Si sigue a una onda T aplana-da, puede que sea patológica (v. cap. 4).

Los nombres de las diferentes partes del complejo QRS se muestran en la fi-gura 1.3. Si la primera deflexión es negativa, se denomina onda Q (fig. 1.3a).Una deflexión positiva se denomina onda R, con independencia de si estáprecedida o no por una onda Q (figs. 1.3b y 1.3c). Cualquier deflexiónpor debajo de la línea basal que siga a una onda R se denomina onda S, conindependencia de si está precedida o no por una onda Q (figs. 1.3d y 1.3e).

1Las distintas partes del ECG

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Partes del complejo QRS

Fig. 1.3

Q Q

R

S

R

S

R

Q

R

(a) (b) (c) (d) (e)(a) onda Q. (b, c) ondas R.(d, e) ondas S.

TIEMPO Y VELOCIDAD

Los aparatos de ECG registran los cambios de la actividad eléctrica dibujandoun trazado en una banda de papel en movimiento. Dichos aparatos tienen unavelocidad de avance de 25 mm/seg y utilizan un papel con una cuadrícula detamaño estándar. Cada cuadrado grande (5 mm) representa 0,2 segundos (seg),es decir, 200 milisegundos (mseg) (fig. 1.4). Por tanto, hay cinco cuadradosgrandes por segundo y 300 por minuto. De este modo, un fenómeno ECG,como un complejo QRS, que se produzca una vez en cada cuadrado grande tie-ne una frecuencia de 300 lpm. La frecuencia cardíaca puede calcularse con ra-pidez recordando la secuencia de la tabla 1.1.

Al igual que la longitud del papel entre las ondas R informa de la frecuen-cia cardíaca, la distancia entre las distintas partes del complejo P-QRS-T indi-ca el tiempo necesario para que la conducción de la descarga eléctrica sepropague por las distintas partes del corazón.

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Relación entre los cuadrados en el papel del ECG y el tiempo. En este

caso, hay un complejo QRS por segundo, por lo que la frecuencia

cardíaca es de 60 lpm

Fig. 1.4

1 cuadrado pequeño representa 0,04 seg (40 mseg)

1 cuadrado grande representa 0,2 seg (200 mseg)

Intervalo R-R: 5 cuadrados grandes representan 1 seg

El intervalo PR se mide desde el comienzo de la onda P al inicio delcomplejo QRS, y es el tiempo que tarda la excitación en propagarse desdeel nódulo SA, atravesar el músculo auricular y el nódulo AV, descender por elhaz de His y recorrer el músculo ventricular. Como es lógico, deberíadenominarse intervalo PR, pero lo habitual es usar el término «intervalo PR»(fig. 1.5).


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Tabla 1.1 Relación entre el número de cuadrados grandes existentes entre

ondas R sucesivas y la frecuencia cardíaca

Intervalo R–R (cuadrados grandes) Frecuencia cardíaca (lpm)

1 300

2 150

3 100

4 75

5 60

6 50

Componentes del complejo del ECG

Fig. 1.5

R

Segmento ST

Intervalo QT

Intervalo PRQRS

TP

QS

U

El intervalo PR normal dura 120-200 mseg, es decir, 3-5 cuadrados pe-queños. La mayor parte de este tiempo corresponde al retraso del nódulo AV(fig. 1.6). Si el intervalo PR es muy corto, o bien las aurículas se han despo-larizado desde un punto cercano al nódulo AV, o existe una conducción anor-malmente rápida de las aurículas a los ventrículos.

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Intervalo PR y complejo QRS normales

Fig. 1.6

PR0,16 seg (160 mseg)

QRS0,12 seg (120 mseg)

Intervalo PR normal y complejo QRS prolongado

Fig. 1.7

PR0,16 seg (160 mseg)

QRS0,2 seg (200 mseg)

La duración del complejo QRS muestra lo que tarda la excitación en propa-garse por los ventrículos. Dicha duración suele ser de 120 mseg (es decir, 3 cua-drados pequeños) o menos, pero cualquier anomalía de la conducción hace quetarde más, y provoca un ensanchamiento de los complejos QRS (fig. 1.7). Deberecordarse que el complejo QRS representa la despolarización (no la contrac-ción) de los ventrículos. La contracción se produce durante el segmento STdel ECG.

El intervalo QT varía con la frecuencia cardíaca. Está prolongado en lospacientes con alguna anomalía electrolítica y, lo que es más relevante, debido aalgunos fármacos. Una prolongación del intervalo QT (más de 450 mseg) pue-de provocar taquicardia ventricular.

CALIBRACIÓN

La altura de las ondas P, de los complejos QRS y de las ondas T ofrece una cier-ta cantidad de información, siempre que el aparato esté bien calibrado. Una se-ñal estándar de 1 milivoltio (mV) debería producir un desplazamiento verticalde la plumilla 1 cm (dos cuadrados grandes) (fig. 1.8) y esta señal de «calibra-ción» debería incluirse en todos los registros.


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Calibración del registro del ECG

Fig. 1.8

1 cm

EL ECG. IMÁGENES ELÉCTRICAS

La palabra «derivación» puede llamar a confusión en ocasiones. A veces se uti-liza para referirse a los fragmentos del electrodo que conectan al paciente conel aparato de ECG. Hablando con propiedad, una derivación es una imageneléctrica del corazón.

La señal eléctrica procedente del corazón se detecta en la superficie corporalmediante electrodos, que están unidos al aparato de EGC con cables. Un elec-trodo se une a cada extremidad y seis a la parte anterior del tórax.

El aparato de ECG compara la actividad eléctrica que se detecta en los dis-tintos electrodos, de modo que se obtiene una imagen eléctrica denominada«derivación». Las diferentes comparaciones «miran» al corazón desde distintasdirecciones. Por ejemplo, cuando el aparato se ajusta a la «derivación I», estácomparando la actividad eléctrica detectada por los electrodos conectados a cadabrazo. Cada derivación ofrece una vista distinta de la actividad eléctrica del co-razón y, por tanto, un patrón ECG distinto. En sentido estricto, cada patróndel ECG debería denominarse «derivación...», pero a menudo se omite la pa-labra «derivación».

El ECG consta de 12 vistas características del corazón, seis obtenidas de lasderivaciones de las extremidades y seis de las derivaciones precordiales.

EL ECG DE 12 DERIVACIONES

La interpretación del ECG es fácil si se recuerdan las direcciones desde las quecada derivación mira al corazón. Se puede considerar que las seis derivaciones«estándar», que se registran con los electrodos unidos a las extremidades, mi-ran al corazón en un plano vertical (es decir, desde los lados o desde los pies)(fig. 1.9).

Las derivaciones I, II y VL miran a la superficie lateral del corazón, las de-rivaciones III y VF a la superficie inferior y la derivación VR mira a la aurícu-la derecha.

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Las seis derivaciones V (V1-V6) miran al corazón en un plano horizontal,desde el frente y desde el lado izquierdo. Por tanto, las derivaciones V1 y V2

miran al ventrículo derecho, V3 y V4 miran al tabique interventricular y lapared anterior del ventrículo izquierdo, mientras que V5 y V6 miran a las pa-redes anterior y lateral del ventrículo izquierdo (fig. 1.10).

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Patrones de ECG registrados por las seis derivaciones «estándar»

Fig. 1.9

VRVL

VF

III II

I

Al igual que con las derivaciones de las extremidades, cada una de las deri-vaciones precordiales muestra un patrón ECG diferente (fig. 1.11). En cada de-rivación, el patrón es característico y es similar en las personas con corazonessanos.

El ritmo cardíaco se identifica en cualquier derivación que muestre la onda Pcon más claridad (por lo general, la derivación II). Cuando se registra una úni-ca derivación para mostrar el ritmo, se denomina «tira de ritmo», aunque esesencial que a partir de una sola derivación no se realice ningún diagnóstico, aexcepción de identificar el ritmo cardíaco.

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Relación entre las seis derivaciones V y el corazón

Fig. 1.10

V6

V5

V4

V3V2V1

VIVD

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Patrones de ECG registrados por las derivaciones precordiales

Fig. 1.11

V6V5V4V3V2V1

LA FORMA DEL COMPLEJO QRS

A continuación se detallará por qué el ECG tiene un aspecto típico en cada de-rivación.

EL COMPLEJO QRS EN LAS DERIVACIONES DE LAS EXTREMIDADES

El aparato de ECG está calibrado de tal modo que si una onda de despolariza-ción se mueve hacia una derivación, la plumilla se desplaza hacia arriba y si sealeja de ella, se desplaza hacia abajo.

La despolarización se propaga por el corazón en muchas direcciones a la vez,pero la forma del complejo QRS muestra la dirección media en la que se pro-paga la onda de despolarización por los ventrículos (fig. 1.12).

Si el complejo QRS tiene un sentido predominante ascendente, o positivo(es decir, la onda R es mayor que la onda S), la despolarización se mueve ha-cia la derivación (fig. 1.12a). Si el predominio es descendente, o negativo (laonda S es mayor que la onda R), la despolarización se aleja de esa derivación(fig. 1.12b). Cuando la onda de despolarización se mueve en ángulos rectos res-

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Despolarización y forma del complejo QRS

Fig. 1.12

R

S

R

S

R

S

(a) (b) (c)

Despolarización (a) acercándose a la derivación,lo que provoca un complejo QRS conpredominio ascendente; (b) alejándose de laderivación, lo que causa un complejo QRS conpredominio descendente, y (c) en ángulos rectoscon la derivación, lo que da lugar a ondas R y Siguales.

pecto a la derivación, las ondas R y S son de igual tamaño (fig. 1.12c). Las on-das Q tienen un significado especial, que se detallará más adelante.

EL EJE CARDÍACO

Las derivaciones VR y II miran al corazón desde direcciones opuestas. Vista defrente, la onda de despolarización suele propagarse por los ventrículos de las 11en punto a las 5 en punto, de modo que las deflexiones de la derivación VRsuelen ser, sobre todo, descendentes (negativas) y las de la derivación II princi-palmente ascendentes (positivas) (fig. 1.13).

La dirección media de propagación de la onda de despolarización por losventrículos, según se observa de frente, se denomina «eje cardíaco». Es útil de-

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Eje cardíaco

Fig. 1.13

VR

VL

VFIII

II

I

cidir si este eje está en una dirección normal o no. La dirección del eje se pue-de deducir con mayor facilidad en las derivaciones I, II y III.

Un eje normal de las 11 en punto a las 5 en punto significa que la onda dedespolarización se propaga hacia las derivaciones I, II y III y que, por tanto, seasocia con una deflexión de predominio ascendente en todas esas derivaciones;la deflexión será mayor en la derivación II que en I o en III (fig. 1.14).

Cuando las ondas R y S del complejo QRS son iguales, el eje cardíaco estáen ángulo recto con dicha derivación.

Si el ventrículo derecho se hipertrofia, tendrá un mayor efecto sobre el com-plejo QRS que el ventrículo izquierdo, y la onda promedio de despolarización(el eje) se desviará hacia la derecha. La deflexión de la derivación I se vuelve ne-gativa (de predominio descendente) porque la despolarización se aleja de ella,y la deflexión de la derivación III se vuelve más positiva (de predominio ascen-

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Eje normal

Fig. 1.14

III II

I

dente) porque la despolarización se acerca a ella (fig. 1.15). Esto se denomina«desviación derecha del eje». Se asocia sobre todo con trastornos pulmonaresque sobrecargan el corazón derecho, así como con cardiopatías congénitas.

Cuando el ventrículo izquierdo se hipertrofia, ejerce una mayor influen-cia sobre el complejo QRS que el ventrículo derecho. Por tanto, el eje pue-de desplazarse a la izquierda, de modo que el complejo QRS adquiere unpredominio negativo en la derivación III (fig. 1.16). La «desviación izquier-da del eje no es significativa hasta que la deflexión QRS también es predo-minantemente negativa en la derivación II. Aunque la desviación izquierdadel eje puede deberse a una influencia excesiva de un ventrículo izquierdohipertrofiado, en realidad esta variación del eje suele deberse a un defecto deconducción más que a un aumento de la masa del músculo ventricular iz-quierdo (v. cap. 2).


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Desviación derecha del eje

Fig. 1.15

III II

I

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Desviación izquierda del eje

Fig. 1.16

III II

I

En ocasiones, el eje cardíaco se mide en grados (fig. 1.17), aunque esto notiene una utilidad clínica especial. La derivación I se mide como si se mirase elcorazón desde 0°, la derivación II desde +60°, VF desde +90° y la derivación IIIdesde +120°. Las derivaciones VL y VR miran desde –30° y –150°, respectiva-mente.

El eje cardíaco normal está en un rango de –30° a +90°. Si en la derivación IIla onda S es mayor que la onda R, el eje debe estar a más de 90° de la deriva-ción II. Dicho de otro modo, debe estar a un ángulo mayor de –30°, y máspróximo a la vertical (v. figs. 1.16 y 1.17), y existe una desviación izquierda deleje. De forma similar, si el tamaño de la onda R es igual al de la onda S en laderivación I, el eje está en ángulo recto respecto a la derivación I (o a +90°).Este es el límite de la normalidad hacia la «derecha». Si la onda S es mayor quela onda R en la derivación I, el eje está en un ángulo mayor de +90°, y existeuna desviación derecha del eje (fig. 1.15).

RELEVANCIA DEL EJE CARDÍACO

Las desviaciones derecha e izquierda del eje en sí mismas pocas veces son sig-nificativas, y aparecen en pequeño grado en personas altas y delgadas, así comoen personas bajas y obesas, respectivamente. Sin embargo, la presencia de unadesviación del eje debería alertar al médico para buscar otros signos de hiper-trofia ventricular derecha e izquierda (v. cap. 4). Un cambio del eje a la dere-cha puede sugerir una embolia pulmonar, mientras que un cambio a la izquierdaindica un defecto de conducción.


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Eje cardíaco y ángulos de las derivaciones

Fig. 1.17

VR–150°

VL–30°

+90° VF

+120° III

+60° II

0° I

Límite del eje cardíaco normal

–90°

–180°+180°

Desviación izquierda del eje

Desviación derecha

del eje

EL COMPLEJO QRS EN LAS DERIVACIONES V

La forma del complejo QRS en las derivaciones precordiales (V) está determi-nada por dos elementos:

· El tabique interventricular se despolariza antes que las paredes de losventrículos, y la onda de despolarización se propaga por el tabique deizquierda a derecha.

· En el corazón normal, hay más cantidad de músculo en la pared delventrículo izquierdo que en la del derecho, por lo que el ventrículoizquierdo ejerce una mayor influencia sobre el patrón del ECG que elventrículo derecho.

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Q

R

V6

V1

Forma del complejo QRS: primera fase

Fig. 1.18


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S

R

V6

V1

Forma del complejo QRS: segunda fase

Fig. 1.19

Las derivaciones V1 y V2 miran al ventrículo derecho, V3 y V4 miran altabique y las derivaciones V5 y V6 miran al ventrículo izquierdo (fig. 1.10).

En una derivación del ventrículo derecho, la deflexión es primero ascenden-te (onda R) a medida que el tabique se despolariza. En una derivación del ven-trículo izquierdo, se observa el patrón opuesto: existe una pequeña deflexióndescendente (onda Q «septal») (fig. 1.18).

En una derivación del ventrículo derecho se produce después una deflexióndescendente (onda S) a medida que la masa muscular principal se despolariza;los efectos eléctricos en el ventrículo izquierdo, de mayor tamaño (en el que ladespolarización se aleja de la derivación ventricular) son superiores a los del ven-trículo derecho, de menor tamaño. En una derivación del ventrículo izquierdo,se produce una deflexión ascendente (onda R) a medida que el músculo ven-tricular se despolariza (fig. 1.19).

S

Q

R

R

V6

V1

Cuando todo el miocardio está despolarizado, el trazado del ECG vuelve ala línea basal (fig. 1.20).

El complejo QRS de las derivaciones precordiales muestra una progresióndesde la derivación Vl, donde tiene un predominio descendente, hasta la deri-vación V6, donde su predominio es ascendente (fig. 1.21). El «punto de tran-sición», donde las ondas R y S son iguales, indica la posición del tabiqueinterventricular.

RELEVANCIA DEL PUNTO DE TRANSICIÓN

En caso de hipertrofia del ventrículo derecho, con ocupación de más zona pre-cordial de lo normal, el punto de transición se moverá desde su posición nor-mal en las derivaciones V3/V4 a las derivaciones V4/V5, o en ocasiones a V5/V6.22


Forma del complejo QRS: tercera fase

Fig. 1.20


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Patrones de ECG registrados por las derivaciones precordiales

Fig. 1.21

V6V5V4V3V2V1

Visto desde debajo, se puede considerar que el corazón ha rotado en sentidohorario. La «rotación horaria» en el ECG es característica de la enfermedadpulmonar crónica.

V1 V4VRI

V2 V5VLII

II

V3 V6VFIII

ELABORACIÓN DE UN REGISTRO. ASPECTOSPRÁCTICOS

Una vez que se conoce el aspecto que debería tener un ECG y a qué se debe,hay que pararse a describir el lado práctico de la elaboración de un registro.Todas las series de ECG que se muestran a continuación se registraron en per-sonas sanas, cuyo ECG «ideal» se muestra en la figura 1.22.

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Fig. 1.22

Registro de calidad de un ECG normal

Comentarios

· Los tres trazados superiores muestran las seis derivaciones de las extremidades (I, II, III, VR, VL, VF) ydespués las seis derivaciones precordiales.

· El trazado inferior es una «tira de ritmo», registrada en la derivación II (es decir, sin cambio de derivación).· El trazado es claro, con ondas P, complejos QRS y ondas T visibles en todas las derivaciones.

No es preciso recordar cómo las seis derivaciones (o vistas del corazón)de las extremidades se derivan de los cuatro electrodos fijados a las extremi-dades, pero los lectores que deseen saber cómo se hace, pueden consultar latabla 1.2.

El electrodo conectado a la pierna derecha se utiliza como tierra y no con-tribuye a ninguna derivación.

Lo fundamental es asegurarse de que el electrodo marcado con LA está uni-do en realidad al brazo izquierdo, RA al brazo derecho y así con cada uno. Silos electrodos de las extremidades están unidos de forma incorrecta, el ECG de12 derivaciones tendrá un aspecto muy extraño (fig. 1.23). Es posible calcularqué ha pasado, pero es más sencillo darse cuenta de que ha habido un error yrepetir el registro.

1Elaboración de un registro. Aspectos prácticos

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Tabla 1.2 Derivaciones del ECG

Clave: LA, brazo izquierdo; RA, brazo derecho; LL, pierna izquierda

Derivación Comparación de la actividad eléctrica

I LA y RA

II LL y RA

III LL y LA

VR RA y promedio de (LA + LL)

VL LA y promedio de (RA + LL)

VF LL y promedio de (LA + RA)

V1 V1 y promedio de (LA + RA + LL)






La inversión de los electrodos de las piernas no ocasiona una gran diferen-cia en el ECG.

Los electrodos precordiales deben colocarse con precisión, de modo que sepuedan identificar los patrones anómalos en las derivaciones V, así como parapoder comparar los registros tomados en distintos momentos. Se debe identi-ficar el segundo espacio intercostal palpando el ángulo esternal (el punto en elque se unen el manubrio y el cuerpo del esternón; suele haber un surco palpa-ble donde comienza el cuerpo del esternón, con una angulación descendente

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V1 V4VRI

V2 V5VLII

V3 V6VFIII

Fig. 1.23

Efecto de invertir los electrodos conectados a los brazos izquierdo y derecho

Comentarios

· Compárese con la figura 1.22, que se ha registrado correctamente en el mismo paciente.· Ondas P invertidas en la derivación I.· Anomalías de los complejos QRS y de las ondas T.· Las ondas T positivas en la derivación VR son infrecuentes.

en comparación con el manubrio; la segunda costilla está unida al esternón enel ángulo, y el segundo espacio intercostal está justo debajo). Una vez identifi-cado el segundo espacio, se deben identificar por palpación el tercero y el cuar-to, donde se colocan los electrodos para V1 y V2, respectivamente, a la derechay a la izquierda del esternón. A continuación, los otros electrodos se sitúan se-gún se muestra en la figura 1.24, con V4 en la línea medioclavicular (la línea


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Posiciones de las derivaciones precordiales. Obsérvense los espacios

intercostales cuarto y quinto

Fig. 1.24

V6

Línea medioclavicular

V5V4V3V2V1

Línea axilar anterior

Línea axilar media

4ª

5ª

imaginaria vertical que comienza en el punto medio de la clavícula), V5 en lalínea axilar media (la línea que comienza en el pliegue cutáneo que marca la par-te anterior de la axila) y V6 en la línea axilar media.

Es fundamental lograr un buen contacto eléctrico entre los electrodos y lapiel. Los efectos sobre el ECG de un mal contacto con la piel se muestran enla figura 1.25. La piel debe estar limpia y seca. En todos los pacientes que uti-licen cremas o hidratantes (p. ej., pacientes dermatológicos) se debería limpiarcon alcohol, que debe secarse antes de aplicar los electrodos. La abrasión cutá-nea es esencial; en la mayoría de los pacientes basta con frotar con una toallita

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V1 V4VRI

V2 V5VLII

II

V3 V6VFIII

Fig. 1.25

Efecto de un mal contacto de los electrodos

Comentarios

· Patrones extraños de ECG.· En la tira de ritmo (derivación II) los patrones varían.

de papel. En las pruebas de esfuerzo, en las que es posible que los pacientes su-den mucho, pueden utilizarse almohadillas abrasivas (en estas pruebas no me-rece la pena gastar tiempo para asegurar un buen contacto, porque en muchoscasos el ECG se vuelve casi ilegible al final de la prueba). El pelo es un malconductor de la señal eléctrica e impide que los electrodos se adhieran a la piel.Tal vez sea preferible realizar un rasurado, pero puede que a los pacientes noles agrade (si es posible apartar el pelo y lograr un contacto firme con los electro-dos, esta es la solución ideal). Tras el rasurado, la piel debe limpiarse con alcoholo con una toallita jabonosa.

Incluso con los mejores aparatos de ECG, las interferencias eléctricaspueden provocar una oscilación regular del trazado del ECG, que puedenproducir a primera vista la impresión de un ensanchamiento de la línea basal(fig. 1.26). Puede resultar muy difícil averiguar de dónde proviene la interfe-


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Fig. 1.26

Efecto de las interferencias eléctricas

Comentarios

· La presencia habitual de espigas de alta frecuencia confiere el aspecto de una línea basal ensanchada.

rencia, pero hay que considerar la iluminación eléctrica, así como los motoreseléctricos de las camas y colchones.

Los aparatos de ECG suelen calibrarse de modo que 1 mV de señal provo-que una deflexión de 1 cm en el papel de ECG, y suele aparecer una señal decalibración al principio (y a menudo también al final) de un registro. Si por al-gún motivo la calibración es errónea, los complejos del ECG tendrán un aspec-to demasiado grande o demasiado pequeño (figs. 1.27 y 1.28). Los complejos

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Fig. 1.27

Efecto de la hipercalibración

Comentarios

· La señal de calibración (1 mV) en el lado izquierdo de cada línea provoca una deflexión de 2 cm.

· Todos los complejos son grandes en comparación con un ECG registrado con lacalibración correcta (p. ej., fig. 1.22, en la que 1 mV causa una deflexión de 1 cm).

grandes pueden confundirse con una hipertrofia ventricular izquierda (v. cap. 4)y los complejos pequeños pueden sugerir que existe alguna anomalía, como underrame pericárdico, que reduce la señal eléctrica cardíaca. Por tanto, se debeverificar la calibración.

Los aparatos de ECG suelen ajustarse para que el papel avance a una velo-cidad de 25 mm/seg, pero pueden modificarse para ir más despacio (lo que haceque los complejos tengan un aspecto más picudo y que estén más juntos) o a50 mm/seg (figs. 1.29 y 1.30). La velocidad más rápida se utiliza de forma ge-neral en algunos países europeos y hace que el ECG tenga un aspecto «ensan-chado». En teoría, esto puede hacer que las ondas P sean más fáciles de ver,pero en realidad, el aplanamiento de las ondas P tiende a ocultarlas, por lo queesta velocidad rápida pocas veces es útil.


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Fig. 1.28

Efecto de la infracalibración

Comentarios

· La señal de calibración (1 mV) provoca una deflexión de 0,5 cm.· Todos los complejos son pequeños.

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Fig. 1.29

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ECG normal registrado a una velocidad del papel de 50 mm/seg

Comentarios

· La velocidad del papel de 50 mm/seg es más rápida de lo normal.· Un intervalo prolongado entre los complejos QRS da la impresión de una bradicardia.· Ensanchamiento de los complejos QRS.· Intervalo QT aparentemente muy largo.


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Los aparatos de ECG están «sintonizados» a la frecuencia eléctrica quegenera el músculo cardíaco, pero también detectan la contracción del músculoesquelético. Por tanto, es esencial que el paciente esté relajado, en un ambien-te cálido y tumbado cómodamente (si se está moviendo o tiene escalofríos, elaparato captará una gran cantidad de actividad muscular, que en los casosextremos puede enmascarar el ECG [figs. 1.31 y 1.32]). 34


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Fig. 1.30

ECG normal registrado a una velocidad del papel de 12,5 mm/seg

Comentarios

· La velocidad del papel de 12,5 mm/seg es más lenta de lo normal.· Los complejos QRS están más cerca, lo que da la impresión de una taquicardia.· Las ondas P, los complejos QRS y las ondas T son estrechas y «picudas».

Por tanto, el ECG hace la mayor parte del trabajo, pero hay que recordar:

· Colocar los electrodos en las extremidades correctas. · Asegurar un contacto eléctrico adecuado.· Comprobar los ajustes de calibración y de velocidad.· Lograr que el paciente esté cómodo y relajado.

A continuación, basta con apretar el botón y el aparato proporcionará de for-ma automática un bonito ECG de 12 derivaciones.


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Fig. 1.31

ECG de una persona que no está relajada

Comentarios

· Mismo paciente de la fig. 1.22.· La línea basal es poco clara y está sustituida por una serie de espigas puntiagudas

irregulares, lo que se aprecia sobre todo en las derivaciones de los brazos.

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Fig. 1.32

Efecto de los escalofríos

Comentarios

· Las espigas son más pronunciadas que cuando el paciente está relajado.· Las espigas puntiagudas también están más sincronizadas, porque los grupos

de músculos esqueléticos se contraen juntos.· Los efectos de la contracción del músculo esquelético casi eclipsan a los de la

contracción del músculo cardíaco en las derivaciones I, II y III.

CÓMO INFORMAR UN ECG

Muchos aparatos de ECG ofrecen de forma automática un informe, en el quese suele medir con precisión la frecuencia cardíaca y los intervalos de conduc-ción. Sin embargo, la descripción del ritmo y de los patrones QRS y T debe-ría tomarse con cautela. Los aparatos tienden a sobreinformar, y a describiranomalías donde no existen: es mucho mejor confiar en el propio informe dequien interpreta el ECG.

En este momento, el lector debería saber lo suficiente sobre el ECG paracomprender los puntos básicos de un informe, que debería consistir en una des-cripción seguida de una interpretación.

La descripción siempre debería seguir la misma secuencia:

1. Ritmo.2. Intervalos de conducción.3. Eje cardíaco.4. Descripción de los complejos QRS.5. Descripción de los segmentos ST y de las ondas T.

La descripción de los hallazgos completamente normales puede resultar pe-dante, y en la práctica real no se suele realizar. Sin embargo, cada vez que se in-terprete un ECG se debe pensar en todos los hallazgos.

La interpretación indica si el registro es normal o patológico. En este últi-mo caso, se debe identificar la enfermedad subyacente. Uno de los problemasprincipales a la hora de informar un ECG es que la normalidad presenta unagran variación. Las figuras 1.33 y 1.34 son ejemplos de ECG de 12 derivacio-nes que muestran variantes normales.

1Cómo informar un ECG

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Fig. 1.33

Variante de un ECG normal

Comentarios

· Ritmo sinusal, frecuencia 50 lpm.· Intervalo PR normal (100 mseg).· Duración normal del complejo QRS (120 mseg).· Eje cardíaco normal.· Complejos QRS normales.· Ondas T normales (una onda T invertida en la derivación VR es normal).· Ondas U prominentes (normales) en las derivaciones V2-V4.

Interpretación

· ECG normal.

1Cómo informar un ECG

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Fig. 1.34

Variante de un ECG normal

Comentarios

· Ritmo sinusal, frecuencia 75 lpm.· Intervalo PR normal (200 mseg).· Duración normal del complejo QRS (120 mseg).· Desviación derecha del eje (onda S prominente en la derivación I).· Complejos QRS normales.· Segmentos ST y ondas T normales.

Interpretación

· ECG normal, salvo por la desviación derecha del eje, que podría ser normal enuna persona alta y delgada.

RESUMEN

1. El ECG refleja los cambios eléctricos asociados con la activación inicial delas aurículas, seguida de la de los ventrículos.

2. La activación auricular provoca la onda P. 3. La activación ventricular da lugar al complejo QRS. Si la primera deflexión es

descendente, es una onda Q. Cualquier deflexión ascendente es una onda R.Una deflexión descendente después de una onda R es una onda S.

4. Cuando la onda de despolarización se dirige hacia una derivación, la defle-xión tiene un predominio ascendente. Cuando se aleja de una derivación,la deflexión es predominantemente descendente.

5. Las seis derivaciones de las extremidades (I, II, III, VR, VL y VF) miran alcorazón desde los lados y desde los pies en un plano vertical.

6. El eje cardíaco es la dirección media de propagación de la despolarizaciónsegún se observa desde el frente, y se estima a partir de las derivaciones I,II y III.

7. Las derivaciones precordiales o V miran al corazón desde el frente y desdela izquierda en un plano horizontal. La derivación V1 está situada sobre elventrículo derecho y V6 sobre el izquierdo.

8. El tabique se despolariza de la izquierda a la derecha.9. En un corazón sano, el ventrículo izquierdo ejerce una influencia mayor

sobre el ECG que el derecho.10. Por desgracia, hay muchas variaciones leves del ECG que son compatibles

con corazones completamente sanos. Reconocer los límites de la normali-dad es una de las principales dificultades a la hora de interpretar el ECG.

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ECGEP

Para más informaciónsobre las variantesnormales, v. cap. 1

Documents

1 - Nociones básicas sobre ECG - Plataforma ENARM