8/8/2019 10 ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

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ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

Se caracteriza por una inflamacin crnica de la sinovial de causa desconocida que inicia en la infancia antes de los 16 aos de edaDentro de las artritis crnicas de la infancia la artritis reumatoide juvenil (ARJ) es la ms comn y la que puede llegar a producir una gran discapacidafuncional en el nio.

Este padecimiento a su vez abarca al menos 3 subtipos principales cada uno con subsets dependiendo de su presentacin y el nmero darticulaciones afectadas durante los primeros 6 meses de inicio de la enfermedad, estos subtipos son:

1. La pauciarticular u oligoarticular.2. La poliarticular.3. Sistmica o Enfermedad de Still.

Si estos subtipos son en realidad diferentes enfermedades o simplemente el resultado de una respuesta diferente a diferentes causas o a ufactor comn hasta el momento se desconoce.

No existe ningn examen de laboratorio especfico para el diagnstico de este padecimiento y los factores reumatoides (FR), los anticuerpantinucleares (ANA) y ciertos HLA nos ayudan solo en la clasificacin de estos pacientes.

No hay predisposicin gentica ni familiar.

SUBTIPOS DE ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL:

Variedad Pauciarticular u Oligoarticular:Ocurre en el 40% de los casos de ARJ.Hay afectacin por artritis en 4 o menos articulaciones. Se divide en varios subgrupos que son:

Un subgrupo que se caracteriza por su inicio a edad temprana entre 1-3 aos (usualmente antes de los 6 aos de edad), preponderancia plas mujeres. Tienen anticuerpos antinucleares positivos y factor reumatoide negativo. Se afectan principalmente muecas, rodillas, tobillocodos. Se respetan las coxofemorales y las sacroiliacas y no hay sntomas sistmicos. Es la que se asocia con uveitis anterior crnic

(iridociclitis) la cual ocurre en el 10-50% de nios con esta variedad de ARJ. Generalmente esta uveitis crnica es asintomtica, e insidioscon gran potencial para dao ocular que incluye queratopata en banda, sinequas posteriores, formacin de cataratas, glaucoma secundae incluso puede dar lugar a ceguera y esta uveitis aparece concomitantemente con la artritis pero puede aparecer hasta 5-10 aos despudel inicio de la artritis. Ya que los nios no se quejan de sntomas oculares es importante enviarlos con el oftalmlogo en forma peridicada 6 meses para un examen minucioso con lmpara de hendidura.El diagnstico diferencial principal en el grupo de nios con artritis oligoarticular es con las espondiloartropatas seronegativas juveniles, sembargo, en este grupo tanto el factor reumatoide como los anticuerpos antinucleares son negativos, se asocian al HLA B27, hay historfamiliar de espondiloartropatas seronegativas o uveitis aguda anterior y la afeccin oligoarticular ocurre a una edad un poco mayoprincipalmente en el sexo masculino, la afeccin es principalmente de miembros inferiores y es asimtrica puede haber afeccin dcoxofemorales, puede haber dolor en sacroileacas y aunque la sacroleitis puede estar al inicio del padecimiento, esta es rara (

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El subtipo ser determinado por las manifestaciones durante los primeros 6 meses del padecimiento y se deber seguir llamando as en futuro, aunque despus de este tiempo las manifestaciones semejen a otro subtipo.

1. Comienzo Sistmico.2. Comienzo pauciarticular (afeccin de 4 o menos articulaciones).3. Comienzo poliarticular (afeccin de 5 o ms articulaciones, pacientes con inicio sistmico se excluyen de esta categora.

Los subtipos de inicio pueden incluir los siguientes subsets.1. Comienzo Sistmico

a. Pol iartritis.b. Oligoartr itis.

2. Comienzo pauciarticular.a. Uveitis asociada a anticuerpos antinucleares positivos.

b. Factor reumatoide positivo.c. Seronegativa.d. No clasificada.

3. Comienzo poliarticular (afeccin de 5 o ms articulaciones, pacientes con inicio sistmico se excluyen de esta categora.a. Factor reumatoide positivo.b. No clasificado.

Es muy importante descartar otras causas de artritis o de dolor articular sobre todo artritis reactivas, espondiloartropatas seronegativaneoplasias seas, leucemias, etc.

TRATAMIENTO

Al igual que el tratamiento en la AR del adulto el objetivo es mejorar los sntomas, la funcin articular, la fuerza muscular y la posicin y evitla destruccin articular y las deformidades.

Medicamentos: Aspirina en dosis de 80-90 mg/kg. peso con monitoreo de los niveles de Salicilatos ya que en los nios es fcil que salcancen niveles txicos sin que ellos nos puedan comentar por sntomas como vrtigo o sordera, el nivel ideal es de 18-25 mg%, niveles arriba de 3mg% no mejoran el perfil teraputico y solo se incrementa la toxicidad.

La presencia del Sndrome de Raye el cual conlleva una alta morbilidad y mortalidad se ha asociado al uso de aspirina durante ciertainfecciones virales como influenza o varicela, e inicia con vmitos y alteracin del estado de conciencia asociado a pruebas de funcin hepticalteradas.

Para nios que no responden despus de 6-12 semanas o bien no toleran la aspirina se pueden usar otros antiinflamatorios no esteroidecomo Tolmetin, naproxn o fenoprofn. Para nios mayores de 14 aos se pueden usar los mismos antiinflamatorios que en el adulto.

Si no se obtiene una respuesta adecuada en 6-12 semanas con aspirina o antiinflamatorios no esteroideos podemos usar medicamentoinductores de remisin al igual que en la artritis reumatoide del adulto, principalmente metrotrexate, hidroxicloroquinas (Plaquenil), cloroquina (Aralensales de oro intramuscular, sulfasalazina (Azulfidina) y D-penicilamina (Sufortan).

En casos muy agresivos y refractarios al tratamiento convencional debern considerarse por el especialista los tratamientos combinados cdiversos inductores de remisin, as como inmunosupresores solos o en combinacin.

An no hay suficiente experiencia en ARJ con otros tipos de tratamientos experimentales usados en artritis reumatoide.Los corticoesteroides sistmicos estn contraindicados de inicio en la ARJ excepto para poliartritis severa como una indicacin puent

mientras funcionan los inductores de remisin o para aquellos casos con enfermedad sistmica grave que no ha respondido a tratamiento mconservador. No hay indicacin para usar esteroides orales o intramusculares en nios con ARJ pauciarticular o en una variedad poliarticular leve. Ecasos muy seleccionados, los esteroides intra-articulares son tiles sobre todo cuando es una sola la articulacin problema y usados de maneradjunta a la terapia estndar.

La iridociclitis debe ser vigilada y manejada en conjunto con el oftalmlogo, usualmente se maneja con esteroides tpicos y midriticos.Deber enviarse cada 6 meses al oftalmlogo a todos los pacientes con ARJ con factores de riesgo para desarrollar uveitis.

Es muy importante cuestionarnos cuando la terapia estndar falla acerca de los siguientes:Es el diagnstico correcto? En ocasiones, el nio cursa con procesos infecciosos, mecnicos o malignos.Es el medicamento y la dosis correcta?Est el paciente en un programa de tratamiento multidisciplinario?Hay apego al tratamiento en el paciente? Realmente lo toma en la forma prescrita?Por el contrario, otra consideracin que creo importante, es acerca de si Realmente esta respondiendo mi paciente? Ya que algunas veces mejoralos sntomas pero otros parmetros de inflamacin clnicos y de laboratorio as como el deterioro de la funcin con el paso del tiempo y el deteriorradiogrfico nos deben obligar a ser ms agresivos en el tratamiento.En resumen, debemos evaluar bien a nuestro paciente y apoyarnos con las diversas especialidades a fin de ofrecerle el mejor tratamiento para questos nios no lleguen a la invalidez por su artritis.