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Contenido

EDITORIAL

¿Qué viene después de Cartagena?Juan Fernando Uribe A. ................................................................................................... 5

COLUMNA DE OPINIÓN

Presidente saliente: Evaluación del Congreso “Bodas de oro”en Cartagena

Pablo Gómez Cusnir ......................................................................................................... 7

COLUMNA GREMIAL

Tres actores que no se entiendenJesús De los Ríos Osorio ................................................................................................. 11

ARTÍCULOS

Prostatitis: ¿infección, alteración neuromuscularo síndrome doloroso?

Jeannette Potts y Richard E. Payne ............................................................................... 15

Hipospadias: Enfoque molecular y endocrinológicoVíctor Hugo Figueroa y cols. ................................................................................ 27

Cáncer de Próstata. ¿Qué es el antígeno prostático específico?Juan Fernando Uribe Arcila ............................................................................................37

Uteroscopia flexibleCarlos Alberto Uribe Trujillo ..........................................................................................47

Recomendaciones de la Sociedad Latino Americana para el Estudiodel Hombre Maduro (LASSAM) para la Prevención, Diagnóstico,Tratamiento y Monitoreo de la Andropausia o Hipogonadismode Inicio Tardío.

Carlos Martínez Perez y cols. ......................................................................................... 55

Nuevas tendencias en el manejo de la vejiga hiperactiva en pacientespediátricos

Silvia Riveros García, Jaime Perez Niño ........................................................................71

Inmunoterapia para el cáncer de próstata. ¿Cuál es la última frontera?Alfrendo Mendoza Luna ................................................................................................. 75

Prostatectomía radical intrafascial abierta:Descripción de la técnica empleada en el Hospital Militar Central

Luis Alejandro Dallos Osorio y cols. ..................................................................... 89

Prostatectomia radical intrafascial laparoscópica:Análisis de los primeros 104 casos

José Luis Gaona y cols. ........................................................................................ 93

Biopsia de ganglio linfático centinela en cáncer de penecon enfermedad clínicamente negativa

M. Duque y cols. .............................................................................................. 101

REPORTE DE CASOS

Tumor carcinoide primario de testículoMauricio Plata y Jaime Ossa ....................................................................................... 107

NORMAS .................................................................................................................. 111

Volumen XVI

Diciembre 2007

Publicaciónde la Sociedad

Colombianade Urología

Sociedad Colombiana de Urología y Revista “Urología Colombiana”

Calle 93 No. 14-20 Of. 410

PBX: (91) 2186700

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Vence: Diciembre de 2007

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Las afirmaciones y opiniones emitidas en los artículos de la revista UROLOGÍACOLOMBIANA son de entera responsabilidad del o de los autores y no reflejan laopinión de la SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA. La publicación de anun-cios comerciales no garantiza respaldo en cuanto a calidad, actividad, eficacia, segu-ridad u otros atributos expresados por los anunciadores.

La REVISTA UROLOGÍA COLOMBIANA y la SOCIEDAD COLOMBIANA DE URO-LOGÍA se eximen de cualquier responsabilidad por lesiones corporales o a propie-dades debidas a la utilización de los productos mencionados en los artículos o en laspropagandas comerciales.

Impresión:Gente Nueva EditorialBogotá, D.C.2007

Sociedad Colombiana de Urología

Junta Directiva Nacional2007-2009

Presidente: Dr. Jorge Carbonell GonzálezVicepresidente: Dr. Jaime Francisco Pérez Niño

Secretario Ejecutivo: Dr. Mauricio Plata SalazarTesorero: Dr. Eduardo Llinás Lemus

Secretario General: Dr. Manuel Marrugo GriceFiscal: Dr. Andrés Esparza Santos

Director Capítulo I: Dr. Juan Guillermo Cataño Cataño- BogotáDirector Capítulo II: Dr. Guillermo Sarmiento Sarmiento - Bucaramanga

Director Capítulo III: Dr. Eugenio Díaz Granados - Santa MartaDirector Capítulo IV: Dr. Luis Fernando Ramírez Velásquez - MedellínDirector Capítulo V: Dr. Enrique Usubillaga Moscoso - Cali

Director Capítulo VI: Dr. Jorge Pardo Trujillo - ManizalesDirector Capítulo VII: Dr. Federico Bencardino Carpio - Cúcuta

Director Capítulo VIII: Dr. Mario Bonnet Arciniégas - IbaguéDirector Capítulo IX: Dr. Guillermo García Tuñón - SincelejoDirector Capítulo X: Dr. Iván Arenas Suárez - Valledupar

Comités

Comité de Ética: Dr. Pablo Gómez Cusnir (Coordinador)Dr. Abel Marulanda MejíaDr. Adolfo Serrano AcevedoDra. Soledad De Los Ríos OsorioDr. Marco Aurelio Nossa MendozaDr. Jesús De Los Ríos OsorioDr. Gustavo Malo RodríguezDr. Alfonso Latiff CondeDr. Armando López LópezDr. Alonso Acuña CañasDr. Luis Alberto Blanco Rubio

Comité de Reforma de Estatutos: Dr. Felipe Gómez JaramilloDr. Carlos A. Latorre DomínguezDr. Antonio Velilla Perdomo

Comité de Credenciales: Dra. Soledad De Los Ríos OsorioDr. Manuel Díaz CaroDr. Fernando Guzmán Chaves

Directores de Secciones

Sección de Docencia: Dr. Hernán Alonso Aponte VarónSección de Oncología Urológica: Dr. Armando Juliao SeniorSección de Urología Pediátrica: Dr. Camilo Orjuela Rodríguez

Sección de Uroneurología y Urodinamia: Dra. Myriam Lili Ceballos PosadaSección de Litiasis, Endourología y

Laparoscopia: Dr. Federico Escobar JaramilloSección de Imágenes Diagnósticas y

Nuevas Tecnologías: Dr. Luis Eduardo Cavelier CastroSección de Sexualidad y Reproducción: Dr. José Miguel Silva Herrera

Sección de Guías e Investigación Clínica: Dr. Dieter Axel Traub CastilloSección de Informática, Telemedicina

y Comunicaciones: Dr. Mauricio Moreno JiménezSección de Cultura e Historia: Dr. Manuel Díaz Caro

Directores Anteriores

Dr. José Armando López López 1986 – 1989Dr. Jesús De Los Ríos Osorio 1990 – 1996Dr. Jaime Díaz Berrocal (QEPD) 1997 – 1999Dr. José Miguel Silva Herrera 2000 – 2001Dr. Pablo Gómez Cusnir 2002 – 2005

Comisiones

Comisión de Salud Pública: Dr. Andrés Gómez Tavera (Coordinador)Dr. César Andrade SerranoDr. Fernando Valero CelyDr. Yezid Samacá RodríguezDr. Ignacio Alvira IriarteDr. Miguel Acuña VesgaDr. Mauricio Cifuentes BarretoDr. Fabio Loaiza DuqueDr. Gabriel Salazar JácomeDr. Fernando Guzmán Chaves

Comisión de Plan de Desarrollo Gremial: Dr. Luis Fernando Zapata MadridDr. Luis Javier Aluma SánchezDr. Jaime Andrés Cajigas Plata

Revista “Urología Colombiana”Fundada en 1986 por Dr. José Armando López

Director: Dr. Juan Fernando Uribe Arcila

Editor Asociado: Dr. Mauricio Plata Salazar

Comité Editorial: Dra. Olga Lucía Sarmiento, MD, PhdDr. John Duperly, MD, PhdDr. Juan Fernando Uribe Arcila, MDDr. Felipe Gómez Jaramillo, MD

Comité Científico: Dr. Camilo Salazar López, MD – MSCDr. Luis A. Blanco Rubio, MD – MSCDr. Javier Romero – MSCDr. Alonso Acuña Cañas, MDDr. Pablo Gómez Cusnir, MDDr. Alfonso Latiff Conde, MDDr. Hernán Alonso Aponte VarónDr. Armando Juliao SeniorDr. Camilo Orjuela RodríguezDra. Lili Ceballos PosadaDr. Federico Escobar JaramilloDr. Luis Eduardo Cavelier CastroDr. José Miguel Silva HerreraDr. Dieter Axel TraubDr. Mauricio Moreno JiménezDr. Manuel Diaz Caro

Asesor Experto del Comité Editorial: Dr. Ernesto L. Ravelo C.

Luego de los éxitos cose-chados en el congreso deCartagena que aun resuenanen el ambiente nacional y quelo harán por un tiempo más,ha comenzado el período deuna nueva junta directiva quese estrena en todos aquellos

temas que competen a la sociedad de urólogosy de la que, es apenas lógico, deseamos cono-cer la hoja de ruta que le han trazado en sucalidad de administradores plenipotenciarios.

En diferentes oportunidades públicas yprivadas los miembros de esta nueva junta,en especial a través del presidente Dr. JorgeCarbonell y del secretario ejecutivo Dr.Mauricio Plata han manifestado la intenciónprioritaria de su período de alcanzar la inde-xación internacional de la revista «UrologíaColombiana» como plan bandera de esta ad-ministración, así como conseguir la certifica-ción de calidad fue el objetivo mayor de lajunta anterior.

Como director actual de la revista es ne-cesario expresar un punto de vista públicosobre una intención de tal magnitud y tras-cendencia.

Lo primero que debería decirse puede so-nar a una verdad de Perogrullo: Una revistaindexada es el producto del estado de madu-rez de la sociedad, no de los deseos de la jun-ta directiva.

Quiero decir que cumplidos todos los re-quisitos legales y administrativos para ser

Juan Fernando Uribe Arcila

Director Revista Urología Colombiana

¿Qué viene después de Cartagena?

indexado, ofrecidos todos los recursos, lograrese elevado estado y sobretodo mantenerloes un producto exclusivo del estado acadé-mico de la sociedad. Una revista en una so-ciedad médica tan solo refleja la cantidad yla calidad de la producción académica quese genere al interior de la misma.

Es decir que si comparamos a modo deejemplo la iniciativa de indexar una revistacon la de promover un país al mundo desa-rrollado, progresar es un producto de su buenclima interno, de su industria, de su comer-cio y no una simple declaración o intenciónde sus gobernantes, en este caso, la revista seindexará y permanecerá en ese estado si lossocios desde Riohacha hasta los Llanos Orien-tales se deciden a escribir artículos de cali-dad, a producir investigación, a revisar te-mas en profundidad, a mejorar la bibliogra-fía anexa, a exprimirse académicamente yusan realmente la revista para plasmar estacreatividad urológica.

Me entusiasma la posibilidad de tener unarevista indexada. Es un momento, inclusogeográfico e histórico apropiado para teneruna revista que atraiga los autores de estazona de América puesto que países vecinoscomo Perú, Ecuador, Bolivia y Panamá notienen revistas urológicas y están ávidos delos espacios apropiados para publicar.

Pero la mayor responsabilidad no es delos demás países, no puede serlo, es exclusi-vamente para nosotros los socios de la socie-dad. Sin duda la junta ha seleccionado contino su objetivo primario puesto que los

Editorial

subproductos de una iniciativa académica tanimportante son variados y a largo plazo. Entreotros veo las siguientes posibilidades expeditas:

1- Investigar más en urología y publicar losresultados.

2- Hacer revisiones de temas puntuales conalta calidad.

3- Conocer el comportamiento de patologíasurológicas en el país y publicar los resul-tados.

4- Darle espacio a grupos de trabajo públi-cos y privado o IPS urológicas que publi-quen sus estadísticas.

5- Las residencias tendrán igualmente sumejor espacio para publicar su trabajo yestablecer diferenciadores.

6- El PCAU tendrá una herramienta adicio-nal de otorgar puntos.

7- Ser atractivos internacionalmente parapublicar en la revista como lo son hoy porejemplo los Españoles.

¿Cuál es la diferencia con la situaciónanterior? Respuesta: Que este despliegue decreatividad, este notable trabajo urológicotendrá visibilidad. ¿De qué tamaño?. Pues dealcance mundial.

Esa es la responsabilidad que nos esperaestimados socios urólogos. Buen futuro le es-pera a la sociedad cuando sus metas se en-sanchan y bien venido sea siempre el trabajode una junta directiva que deja huella.

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Finalizamos con éxito el Congreso de Car-tagena en el que celebramos los 50 años deFundación de la Sociedad. Las múltiples ma-nifestaciones de agradecimiento y felicitaciónque hemos recibido, han sido el mejor reco-nocimiento a un arduo trabajo de planeacióny desarrollo que se inició con muchos mesesde anticipación al evento; más significativosaún, cuando han sido expresiones espontá-neas de profesores internacionales que nosacompañaron y que en diferentes escenariosacadémicos del mundo, muestran una ima-gen organizada y de alto nivel de la urologíacolombiana.

El objetivo de fortalecimiento gremial dela sociedad en búsqueda de la internaciona-lización, fue uno de los principales propósi-tos de nuestra Junta; este es cada vez máspalpable y tendrá que continuar siendo unode los estandartes de la organización; un fielejemplo es el mensaje del eminente profesoringlés de reconstrucción genital, el doctorAivar Bracka, que aunque ausente en Carta-gena, envió esta significativa comunicaciónal ex presidente doctor Gustavo Malo:

“Me reuní con los doctores Pippi Salle yWarren Snodgrass en el Congreso de Hipospa-dias en Kosovo la semana pasada y ellos clara-mente disfrutaron su reciente participación en elencuentro urológico de Cartagena. Se mostraronsorprendidos de lo eficientes y bien organizadosque están en Colombia…”

A este se unieron un gran número de co-municaciones de los cerca de 30 profesoresinternacionales que nos acompañaron, de los100 asistentes de diferentes países latinoame-

El presidente saliente(Evaluación del Congreso “Bodas de Oro” Cartagena)

Pablo Gómez Cusnir Pablo Gómez Cusnir Pablo Gómez Cusnir Pablo Gómez Cusnir Pablo Gómez Cusnir (Expresidente de la Sociedad Colombiana de Urología)

ricanos, y de alrededor del 80% de miembrosactivos de la sociedad que tuvieron la históri-ca oportunidad de estar, ante la más selectanómina de conferencistas extranjeros que hanvenido a un congreso de la SCU y de un sinnúmero de comunicaciones de la industriafarmacéutica y casas comerciales.

“... Tuvimos un congreso extraordinario y lahospitalidad fué inmejorable. Gracias a todos losque ayudaron a que todo fuera un éxito, Dr. MarkSoloway.

“... como siempre fue un honor para mí y es-pero ser de nuevo invitado en el futuro. Toda mifamilia disfrutó la experiencia y la asombrosacalidez y hospitalidad que todos nos dieron...”Dr. Martin Koyle

La evaluación de los 540 asistentes desta-có la magnífica calidad académica del even-to y la elegancia de sus actos sociales. 198médicos asistieron al Primer Curso de Urolo-gía Pediátrica, donde cinco conferencistas deprimerísimo nivel, durante dos días, nos de-leitaron con la claridad de sus exposiciones ylo calurosas de sus controversias científicas;pocas veces en un congreso internacional seda tanto espacio académico a la sub especia-lidad como el asignado durante nuestro even-to; los primeros sorprendidos fueron los pro-fesores invitados.

El entusiasmo de los asistentes y la acerta-da programación de la Sección de UrologíaPediátrica, han abierto la puerta hacia la crea-ción formal de la sub especialidad en el país.

La estrategia de promocionar en paísesvecinos el evento, trajo un centenar de asis-

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tentes, que nos podrán seguir visitando antela certeza de que en Colombia hacemos con-gresos de elevado nivel académico y con es-pacio para un agradable encuentro social. Fuéespecialmente enriquecedor el haber compar-tido las experiencias del que hacer urológicocon colegas de otras latitudes, aprendiendode sus fortalezas y debatiendo sobre la in-fluencia de las políticas regionales en la prác-tica profesional; muchos ya han recorridonuestros pasos y hallado soluciones al menostemporales a lo que hoy para nosotros repre-senta verdaderas amenazas.

Tanto la Industria Farmacéutica como lasCasas Comerciales, fueron gratamente com-pensadas por la masiva visita de los asisten-tes a la muestra comercial, justo reconoci-miento a quienes a pesar de enfrentar mo-mentos difíciles frente al crecimiento de losproductos genéricos, han estado apoyandode manera permanente las actividades de lasociedad. Sin ellos sería imposible la organi-zación de eventos de esta calidad.

La ceremonia inaugural si bien resultó másextensa de lo programado, fue especialmenteemotiva al reconocer y agradecer a nuestrosfundadores y ex presidentes, su esfuerzo ydedicación al servicio de la sociedad. Más sig-nificativa aún en el momento del lanzamien-to del himno de la agremiación que despertóun especial sentido de pertenencia institucio-nal. La presentación del Libro de Historia dela Urología Colombiana, merecía un lugar deprivilegio dado el significativo valor que estacompilación de hechos tiene para la sociedady a fe que lo tuvo durante la ceremonia.

La entrega de la “Orden Jorge E. Cave-lier” al doctor Alonso Acuña destacó los va-liosos aportes que el homenajeado a lo largode su vida ha hecho a la especialidad y alconocimiento médico; finalmente, el agrade-cimiento a los profesores invitados se vio enparte compensado con la entrega de los di-plomas que los honran como miembros de laSociedad Colombiana de Urología.

El sello de calidad del Congreso lo repre-sentó la entrega a la SCU de la certificación

ISO de parte de la firma Bureau Veritas; esteesfuerzo de la administración trascendió al másalto nivel ejecutivo del país y fuimos felicita-dos en elogiosa comunicación que nos remitióen forma personal el Presidente de la Repúbli-ca doctor Alvaro Uribe Vélez y que se encuen-tra publicada en la página web de la socie-dad, para orgullo de la comunidad urológica.

El Claustro de Las Ánimas del Centro deConvenciones fue el mejor escenario para ce-lebrar los 50 años de la fundación; con unafiesta de elegante composición que recorda-remos siempre, compartimos con todos losasistentes el calor humano de los urólogos co-lombianos.

El programa académico resultó extenuan-te para algunos, pero no podía ser de otramanera ante tan selecta nómina de visitan-tes; deslumbró a los conferencistas la nume-rosa participación del auditorio aún avanza-da la noche, lo que mostró un permanenteinterés en progresar en su conocimiento mé-dico; ello despertó aún más el entusiasmo delos ponentes quienes entregaron lo mejor desus composiciones científicas al selecto núme-ro de asistentes.

Las Asambleas Generales fueron dinámi-cas gracias al registro biométrico que funcio-nó de manera satisfactoria, así como el regis-tro del PCAU para certificación de los asis-tentes.

Como era de esperarse, la organizaciónde un evento de esta magnitud y en un esce-nario nuevo para la sociedad, permitió esta-blecer algunas oportunidades de mejoramien-to, que aunque no percibidas por muchos,despertaron inconformidades de la organiza-ción y serán tenidas muy en cuenta para fu-turos eventos.

Para destacar el lanzamiento de la marca“SCU” que en la Urotienda, puso a disposi-ción de los visitantes un amplio catálogo deproductos que despiertan identidad con lasociedad.

La Ceremonia de Clausura en la que pose-sionamos la nueva Junta y dimos la bienveni-

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El presidente saliente

da a los nuevos miembros, la animada cami-nata por las calles de La Heroica y la fiesta decierre en la Plaza de la Independencia, enmar-caron el final de un evento incomparable enla historia de los congresos de la sociedad.

Nos queda la enorme satisfacción de ha-berle dado a la comunidad urológica un con-greso inolvidable, no solo por haber tenido laoportunidad de excepción de celebrar los 50años de fundación, sino por haber abierto laspuertas al futuro de una nueva sociedad.Aprendimos a pensar en grande; a convocarcon acierto la comunidad científica interna-cional y presentarles un auditorio multina-cional pleno de interesados por la ciencia; a

proyectar la sociedad más allá de sus fronte-ras; a valorar el capital humano que tenemosy verlo compensado con la enorme partici-pación de la industria; a trabajar armónica-mente y observar los frutos productivos deeste esfuerzo y también aprendimos, quenuestra dedicación a la Sociedad Colombia-na de Urología se vio generosamente com-pensada al atender masivamente nuestro lla-mado, al perdonar algunos desaciertos, perosobretodo al recibir las múltiples manifesta-ciones de reconocimiento a nuestra labor, queserán siempre el mejor estímulo para quienesnos sucedan en esta hermosa sociedad. A to-dos muchas gracias.

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Tres actores que no se entienden

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No pretendo hacer un análisis a fondo delos factores que hacen que la comedia de lasalud no concluya con el final feliz que todosesperamos. Solo abordaré unos de los tantosfactores que creo son en parte responsablespara que la atención en salud a través de loestipulado por la Ley 100 de 1993 no sea loesperado por unos y otros de los actores.

Basados en la premisa que tenemos quevivir en lo que tenemos y que se requiere delpaso de varias generaciones para acabar loexistente, si podemos mejorar lo actual paraque sea menos traumático para unos y otros.

Los médicos:

Los Generales, en el espíritu de la Ley 100del 93 son los actores esenciales, son la puer-ta de entrada de los pacientes al sistema, sonlos pilares para la buena atención y por endela imagen de las EPS. No podemos prolon-garnos en la vana discusión que escucho des-de mis primeros días de asistencia a la Facul-tad de Medicina, “cual es el Médico que ne-cesita el País” o “cual es el País que necesitanlos Médicos que preparamos”.

Necesitamos Médicos humanos, científi-cos, honestos y capaces de laborar en el unou otro País de los esquemas.

¿Los estamos preparando?

Las escuelas de Medicina eran verdade-ras escuelas y tenían verdaderos Maestros,quienes de manera prioritaria y asegurándo-se unos ingresos para llevar una vida digna,ejercían la docencia como su principal acti-vidad, eran de tiempo completo, como míni-

Tres actores que no se entienden

Jesús De los Ríos OsorioJesús De los Ríos OsorioJesús De los Ríos OsorioJesús De los Ríos OsorioJesús De los Ríos OsorioEx-Presidente Sociedad Colombiana de Urología

mo de medio tiempo, pero vinculados labo-ralmente con la respectiva Universidad, loque aseguraba el derecho de la Universidada exigir, cosa la mas de las veces innecesariaa unos Maestros con pleno sentido de perte-nencia, que conocían su entorno, contadoentre éste a sus discípulos , que vibraban conellos, que al tiempo que celebraban sus triun-fos como propios, sentían pena por sus fra-casos y los asumían como parte de su respon-sabilidad lo que los acicateaba a dar siemprelo más y lo mejor, pues siempre estaba en jue-go su prestigio quizás antes que los de la es-cuela.

Era esporádico y/o exótico el Docente deCátedra y mas que todo era un honor ser in-vitado a exponer sus conocimientos y servircomo paradigma a la nueva camada de cole-gas que se avecinaba, eran verdaderos “Do-centes ad Honorem”.

El alumno era de tiempo completo y de-dicación exclusiva y existían campos de prác-tica y tiempos suficientes para una formaciónen profundidad, calidad y humanismo.

Así, era entonces muy difícil no aprender.En general egresaban buenos Médicos Gene-rales, que estaban en capacidad sino de solu-cionar la mayoría de las necesidades médi-cas de la población, incluidos algunos proce-dimientos instrumentales y quirúrgicos, siestaban formados y dispuestos para acom-pañar y ayudar médica y humanamente a lafamilia desde el nacimiento hasta la muertey compartir con los especialistas requeridoslas angustias y las dificultades derivadas delLIBRE ejercicio de su profesión.

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El panorama ha cambiado, no siem-pre para peor

Hoy lo exótico es encontrar profesores(Maestros) de tiempo completo, vinculadosno solo laboralmentelaboralmentelaboralmentelaboralmentelaboralmente sino espiritualmentecon la docencia y especialmente en las clíni-cas del pregrado. ¿Cómo y qué puede exigirleuna universidad a un “docente” que no tienemás vínculo con ella, que el “título” que le“presta” mientras hace las veces de profesor?

Como las oportunidades de práctica sedificultan con la Ley, los campos tradiciona-les se “especializaron” y solo sirven a la for-mación de especialistas. Las Facultades sedispersaron, en algunos casos se esfumaron,algunas ni existieron como tales y dispersa-ron a sus estudiantes en cuanta instituciónde atención existe y para lograrlo nombra-ron, no contrataron, a los médicos que labo-ran en éstas instituciones como docentes adhonorem, cuando máximo por alguna resis-tencia o si acaso reato de conciencia, comoDocentes de Cátedra, para que les reciban sus matriculados y así poder justificar unas rota-ciones y certificar “un entrenamiento” y asíconvirtieron los estudiantes en alumnos dehoras, y así si es muy difícil aprender.

Pareciera que las deficiencias en la forma-ción médica las capitalizaron las EPS cuan-do ferian sus oportunidades de trabajo y aun-que tratan de seleccionar lo mas granado dela cosecha, de entrada los degradan con lasimposiciones laborales, los castran científica-mente. El Médico no puede ejercer libremen-te lo que aprendió, sino que al tratar de con-servar su puesto de trabajo, se ve obligado aacceder a las imposiciones de sus pagadores.La capacitación post graduada no es paraganancia en su ciencia, sino para aprender ainterpretar las normativas legales y las pro-pias de cada EPS y/o IPS. Nacemos discapa-citados y nos invalidan al nacer.

¡Y échele más candela al fuego!

De los cientos de graduados en Medicina,un escaso número logra uno de los pocos cu-pos para post-grado, y sin ingresos económi-

cos, de tiempo completo, castrado su títulolegal de Médico regresa automáticamentepara unas cosas al grado de estudiante, y re-quiere de cuatro a cinco años de trabajotrabajotrabajotrabajotrabajo yestudio para acreditarlo como especialista. ¿Ydónde se forman?, ¿Y quien los forma?

Yo diría que mendigando, y con anuen-cia de la Universidad, es el mismo alumno depost-grado quien debe buscar un lugar don-de le permitan estar, a lo sumo ayudar en laslabores muchas veces no propias de la espe-cialidad que busca. Y encontrar un lugar dón-de lo reciban aparentemente no es muy difí-cil, pues muchos “docentes” están felices detener ayudantes gratuitos, además de osten-tar el título de académico de la respectiva fa-cultad de medicina. (mire las minúsculas).

¿Dónde queda el sentido de pertenencia?,¿dónde el compromiso?, ¿dónde la exigen-cia?, ¿dónde la capacitación docente?, ¿don-de la programación?, ¿dónde la evaluación?.

Aún así, hay un sinnúmero de buenosMédicos Generales y Médicos Especialistas,pero, pero, pero... al parecer a las EPS no lesinteresa y no les permiten el pleno desarrollode sus potencialidades. Confunden la audi-toria administrativa con la científica y con-vierten y obligan a sus auditores a fungircomo supraespecialistas que cuestionan el quehacer de quienes se suponen que saben y solocrean el caos y el malestar que se refleja enuna mala atención de los pacientes, quienesen última sufren las inconsecuencias de lasmezquinas reglamentaciones de las Leyes queen principio son buenas, como decía Jean-Ja-ques Rousseau y parodiándolo, nacen bue-nas, la sociedad las corrompe.

Las EPS, por su bien económico y científi-co, por el buen manejo de sus pacientes (hoyclientes), y para tranquilidad de su planta deMédicos, debería establecer una auditoriacientífica, con Pares de cada especialidad, quepueda conceptuar desde éste punto de vistay luego resolver los problemas administrati-vos. Esto traería tranquilidad a los pacientes,en caso de no prestarse el servicio sabrían cuales el verdadero motivo, casi siempre de or-

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Tres actores que no se entienden

den administrativo o legal y menos común irá siendo de motivos médicos, pues dismi-nuirán drásticamente los tratamientos y ci-rugías no indicadas.

Esto dará pié a un ejercicio más académi-cos de la profesión, pues se requiere buen fun-damento científico para presentar un pacientey sustentar un tipo de tratamiento médico oquirúrgico, habrá menos discrepancias en eluso de determinados medicamentos, que noestarán sujetos a los “gustos” de determina-dos médicos por “consejo” de determinadoslaboratorios que premian con viajes, y ha-

brá una drástica disminución de tratamien-tos y cirugías cuya indicación puede rayaren lo antiético o inmoral o innecesario y todoredundará en beneficio de Paciente, de laEPS y del prestigio del gremio Médico.

Este par Auditor será a su vez un colabo-rador en la capacitación post-grado de losMédicos Generales de su EPS, para mejorarla atención de sus pacientes, beneficio demuchos aspectos de su EPS y mejor disposi-ción de los especialistas y tranquilidad al sa-ber que sus médicos generales son sus cole-gas y colaboradores.

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Prostatitis: ¿infección, alteración neuromuscular o síndrome doloroso?

Prostatitis: ¿infección, alteraciónneuromuscular o síndrome doloroso?La adecuada clasificación del paciente es clave

Potts Jeannette, MD.(1); Payne Richard E., MD.(2)

Glickman Urological Institute,(1)

Cleveland Clinic, Cleveland, OH

pottsj@ccf.org.

Clinical Instructor,(2)

Department of Family and Preventive Medicine,University of California, San Diego, La Jolla,

CA Private Practice,North Coast Family Medical Group, Encinitas, CA

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Resumen

La prostatitis en un término muy amplio utilizado para describir la infla-mación de la próstata con una variedad de síntoma urinarios bajos, molestiasen la actividad sexual y disfunción. Es una condición que afecta entre el 5 y10% de la población masculina y es el diagnostico urológico más común enmenores de 50 años. La prostatitis se clasifica en cuatro categorías, incluyendosus formas aguda y crónica bacterianas, una crónica abacteriana y una asin-tomática. Las formas bacterianas son más fáciles de diagnosticar y tratar, perono es usual que los síntomas del paciente estén claramente relacionados conuna condición infecciosa, tanto así que la prostatitis crónica abacteriana (tam-bién conocida como síndrome de dolor pélvico crónico), es la forma más pre-valerte y menos entendida, así como también es la que implica un mayor retodiagnostico y terapéutico. Esta forma de prostatitis puede responder a tera-pias no centradas en la próstata como terapia física, liberación de puntosgatillo miofasciales y terapias de relajación. Teniendo en cuenta que hay múl-tiples formas de prostatitis, es necesario tener presentes las múltiples modali-dades terapéuticas, hacer un enfoque diagnostico apropiado y hacer un diag-nostico diferencial adecuado , con miras a tener un manejo efectivo.

Abstract

Prostatitis is a broad term used to describe inflammation of the prostatethat may be associated with a myriad of lower urinary tract symptoms andsymptoms of sexual discomfort and dysfunction. The condition affects 5% to10% of the male population and is the most common urologic diagnosis in

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Definición de la enfermedad

La Prostatitis se define como una inflama-ción dolorosa de la próstata que con frecuen-cia se asocia a síntomas del tracto urinariobajo como por ejemplo vacilación, disuria ypoliaquiuria, así como con disfunción sexualo disconfort incluyendo disfunción eréctil,eyaculación dolorosa, y molestias pélvicasposcoitales. Los síntomas relacionados con laactividad sexual se ven hasta en el 50% delos pacientes.1,2

El Internacional Prostatitis CollaborativeNetwork y el Instituto Nacional de Salud (NIH)de los Estados Unidos han desarrollado un sis-tema de clasificación para la prostatitis.3 El sis-tema ( ver recuadro) describe cuatro catego-rías. Las formas bacterianas aguda y crónica(NIH I y II) y las formas más prevalentes queno se han podido correlacionar con la presen-cia de agentes infecciosos (NIH III y IV).

Este articulo hace un énfasis particular enla NIH III, Prostatitis crónica abacteriana /síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC), porcuanto esta es la forma más común y la másdifícil de diagnosticar y tratar. La categoría IVdescribe una forma asintomática de la enfer-medad, por lo cual es un diagnostico de ex-clusión, que será tratada de manera breve.

Prevalencia e implicaciones sociales

Se calcula que entre un 5 y 10% de los hom-bres presentan prostatitis.4,5 En un estudiode profesionales de la salud, la incidencia autoreportada de prostatitis fue cercana al 16%6

La prostatitis es el diagnóstico más frecuenteen la consulta externa en hombres menoresde 50 años.7 Sin embargo la prostatitis bacte-riana representa solo el 5 a 10% de los casos.8

Reportes de Asia y Europa muestran estadís-ticas similares.9

La prostatitis crónica tiene un impacto eco-nómico alto. En los estados unidos los pacien-tes que cursan con esta enfermedad tienengastos directos e indirectos cercanos a 4000dólares anuales., siendo esta cifra mucho ma-yor que la de otras enfermedades relaciona-das con dolor diagnosticadas con frecuencia.10

Patogenesis

A pesar de ser este uno de los diagnósti-cos que con mayor frecuencia se hacen, espoco lo que se sabe de su forma más frecuen-te, la prostatitis crónica abacteriana/SDPC.Incluso algunos expertos han propuesto que

men younger than 50 years. Prostatitis is classified into four categories, inclu-ding acute and chronic bacterial forms, a chronic abacterial form, and anasymptomatic form. The bacterial forms are more readily recognized and trea-ted, but symptoms in most affected men are not found to have an infectiouscause. Indeed, chronic abacterial prostatitis (also known as chronic pelvic painsyndrome) is both the most prevalent form and also the least understood andthe most challenging to evaluate and treat. This form of prostatitis may res-pond to non–prostatecentered treatment strategies such as physical therapy,myofascial trigger point release, and relaxation techniques. Because the vario-us forms of prostatitis call for vastly different treatment approaches, appro-priate evaluation, testing, and differential diagnosis are crucial to effectivemanagement.

Clasificación def prostatitis del InstitutoNacional de Salud

Categoría I: prostatitis aguda bacteriana

Categoría II: prostatitis crónica bacteriana

Categoría III: prostatitis crónica abacteria-na/ síndrome dolor pélvico crónico, que sesubdivide en: IIIA (inflamatoria) IIIB (noinflamatoria)

Categoría IV: prostatitis asintomático (diag-nóstico histológico o andrológico)

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aun debe probarse que la causa no sea infec-ciosa o incluso que la causa de la enferme-dad este únicamente en la próstata.3

Prostatitis Aguda Bacteriana

La infección de la próstata se da cuandola orina contaminada refluye desde la uretrahacia los ductos intraprostáticos. La mayo-ría de los agentes son de la familia de las En-terobacterias, principalmente la Escherichiacoli, Klebsiella y Proteus. Estas bacterias re-flejan el espectro de microorganismos que confrecuencia son causa de uretritis, infecciónurinaria y otras infecciones genitales profun-das. Otros microorganismos que se han do-cumentado incluyen el Enterococo, la Pseudo-mona,y algunos Estafilococos. Rara vez sehan visto algunos gérmenes gonocócicos.

El evento gatillo de la infección puede serla instrumentación de la vía urinaria, princi-palmente cateterismos y cistoscopias. Las es-trecheces uretrales , usualmente secundariasusualmente a uretritis gonocócicas, puedenincrementar la probabilidad de que se pre-sente la infección. El riesgo de contraerla esmas alto en pacientes inmunocomprometidos(diabéticos, VIH/SIDA), y también en pacien-te que cursan con alteraciones neurológicasque afectan el detrusor o la musculatura delpiso pélvico. Otros factores de riesgo como eltrauma relacionado con el uso de bicicletas,abstinencia sexual o deshidratación no hansido demostrados en estudios controlados.

Prostatitis bacteriana crónica

La diferencia entre esta y la aguda radicaen que se sigue aislando la bacteria en el li-quido prostático a pesar de haber recibido untratamiento antimicrobiano apropiado. Labacterias pueden ser cultivadas y localizadasen la próstata, incluso teniendo un uroanáli-sis de la mitad de la micción normal y uro-cultivo negativo.

Esta condición no se sospecha usualmen-te antes de que el paciente presente infeccio-nes urinarias recurrentes , aunque debe te-nerse en cuenta que en algunos casos la in-

fección primaria no fue controlada de mane-ra adecuada.

A diferencia de la presente, la prostatitiscrónica abacteriana se diagnostica cuando unpaciente persiste con disconfort pélvico ogenital, con o sin síntomas del tracto urina-rio inferior, por un periodo mayor de 3 me-ses, con cultivos de orina negativos.

La prostatitis crónica bacteriana es masfrecuente en hombres mayores de 50 años ydebe ser sospechada en casos de infecciónurinaria recurrente documentada con urocul-tivo. Los factores de riesgo son similares a losde la prostatitis bacteriana aguda. La instru-mentación de la vía urinaria mediante cate-terismo o endoscopias es un vector para lacolonización bacteriana, pero también pue-den generar estrecheces uretrales que causenun reflujo de orina infectada desde la uretrahacia los ductos intraprostáticos. El hallazgodel el mismo germen en el urocultivo con unantibiograma similar, son características dela prostatitis bacteriana crónica.

Prostatitis crónica Abacteriana /

SDPC

La fisiopatología de esta enfermedad esun enigma. Las teorías para que se produzcaincluyen la presencia de nanobacterias, pre-siones prostáticas elevadas, disfunción mic-cional, dissinergia del cuello vesical (enten-dida como la no relajación del esfínter exter-no durante la micción), cistitis intersticialmasculina, mialgia del piso pélvico, síndro-me somático funcional y alteraciones emocio-nales. Revisaremos lo que se ha dicho hastael momento.

La presencia o ausencia de células infla-matorias en las secreciones prostáticas dife-rencia la prostatitis abacteriana crónica en lascategorías IIIA (inflamatoria) y IIIB (no in-flamatoria). Sin embargo esta distinción seconsidera histórica, ya que el recuento leuco-citario no se ha visto correlacionado con lossíntomas , ni con la presencia o ausencia deinfección.11,12 Mas aun, la relevancia de unconteo leucocitario anormal en las secrecio-

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nes prostáticas es cuestionable ya que se hanencontrado conteos anormales en las secre-ciones de pacientes asintomáticos. En un es-tudio, 122 hombres asintomaticos fueron so-metidos a la realización de un masaje pros-tático cuando consultaron por elevación delantígeno prostático especifico (PSA) . De ellosel 42% tuvieron un recuento leucocitario au-mentado.13

No se ha sido posible confirmar histológi-camente una correlación entre inflamaciónprostática y síntomas. Ha habido un aumen-to en la prevalencia de inflamación aguda ycrónica en especimenes patológicos de prós-tata. En este momento la tasa de identifica-ción es cercana al 90%. En un estudio de hom-bres asintomaticos sin historia de prostatitiscrónica, la biopsia prostática transrectal rea-lizada por elevación del PSA mostró la pre-sencia de inflamación en el 50% de los ca-sos.13 Sin embargo otro estudio que evaluóhombres sintomáticos previamente diagnos-ticados con prostatitis crónica abacteriana ,revelo inflamación solo en el 5% de los ca-sos.13,14 La diferencia tan marcada de estosresultados , nos obliga a buscar un foco dife-rente a la próstata, al evaluar a hombres consíntomas tradicionalmente atribuidos a unapróstata infectada.

De igual forma, los estudios microbiológi-cos no apoyan una etiología infecciosa. Nose ha visto una correlación entre la severidadde los síntomas y los resultados de los culti-vos para localizar el área de la infección conel test de 4 láminas de Meares-Stamey. ( Estaprueba incluye la recolección de muestrassecuenciales de orina antes y después delmasaje prostático, y de fluido prostático du-rante el masaje16.) Un estudio con un núme-ro importante de pacientes encontró que eratan probable tener cultivos de localizaciónpositivos en los controles normales como enlos pacientes con prostatitis crónica, con unaincidencia del 8% para ambos grupos17. Unestudio aleatorizado controlado con placebomostró que una terapia de seis semanas conLevofloxacina para prostatitis crónica no de-muestra ventajas contra en placebo18, y un

estudio posterior encontró que ni la cipro-floxacina , ni el bloqueo alfa con tamsulosi-na, ni la combinación de los dos anterioresreducen los síntomas de prostatitis crónicacomparados con placebo.19

Níckel y colaboradores siguieron 100 pa-cientes con prostatitis crónica durante unano; durante este tiempo recibieron mono-terapias con antibióticos, bloqueadores alfay antiandrógenos.20 Una tercera parte de lospacientes tuvieron una mejoría sintomáti-ca modesta, pero solo el 19% de los pacien-tes tuvieron una mejoría significativa (los pa-cientes no se subdividieron en las catego-rías NIH IIIA o B).20 Se puede argumentarque esta tasa de mejoría se podría presentarincluso con placebo; de ahí se desprendeentonces la pregunta, Qué estamos tratan-do realmente?

Prostatitis Asintomática

El diagnostico de inflamación prostáticapuede hacerse incluso en pacientes asintoma-ticos. Estos casos usualmente son diagnosti-cados en pacientes que consultan por inferti-lidad o se identifican incidentalmente porhallazgos histológicos en especimenes debiopsia o prostatectomía.

Las evaluaciones iniciales por infertilidadmasculina incluyen la exclusión de infeccio-nes del tracto genitourinario, sin embargo enmuchos de ellos esta no se documenta. Aunasí, se encuentran conteos elevados de leuco-citos en el semen (leucocitospermia) o canti-dades anormalmente elevadas de especies quereaccionan al oxigeno y estrés oxidativo. Aun-que la leucocitospermia es una causa de estrésoxidativo, este se puede encontrar también enausencia de conteos elevados de leucocitos.21

En el segundo escenario, la inflamaciónaguda y crónica se detecta en especimenesde biopsia, de resección transuretral de prós-tata, de adenomectomías o de prostatecto-mía radical. El hallazgo de inflamación noes raro y se ve hasta en el 50% de las biop-sias y el 90% de los especimenes de prosta-tectomía.22.

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Como se trata de un hallazgo incidentaly no se correlaciona con síntomas, esta for-ma de prostatitis no se considera clínicamen-te relevante. Sin embargo los cambios infla-matorios en la arquitectura prostática pue-den ser causa de elevación del PSA, que ge-neren la realización de biopsias innecesa-rias.11 En un estudio , el diagnostico pros-pectivo de inflamación previo a la realiza-ción de la biopsia mediante el análisis de lasecreción prostática (mas de 10 leucocitospor campo de gran aumento), seguido de unciclo de antibiótico, llevo a la normalizacióndel PSA en el 45% de los pacientes.13 Aunno es claro si esta respuesta se dio por eltratamiento de una condición infecciosasubyacente o por una propiedad antiinfla-matoria no especifica del agente antimicro-biano.

Ha venido creciendo el interés en la teo-ría de que la inflamación puede ser un pre-cursor de cáncer. Algunos investigadores hannotado que algunas de la neoplasias intrae-piteliales prostáticas (PIN) de alto grado, yadenocarcinomas tempranos se han desarro-llado sobre focos de atrofia inflamatoria pro-liferativa. Se cree que la inflamación y otrosfactores ambientales pueden llevar a una des-trucción de células epiteliales prostáticas yuna proliferación aumentada puede ocurrircomo respuesta a esta muerte celular. La dis-minución de la apoptosis relacionada con estetipo de eventos puede estar relacionada conun aumento de la expresión de Bcl-2, lo cualha estado implicado en el desarrollo de otrasmalignidades.23 Si embargo, todavía no haydatos que indiquen un aumento en el diag-nostico de cáncer de próstata en pacientesque hubieran sido diagnosticados previamen-te con prostatitis.

Adicionalmente , una revisión de datosepidemiológicos ha encontrado que la pros-tatitis y las enfermedades de transmisiónsexual se han correlacionado con un riesgomayor de desarrollar cáncer, al tiempo queel uso de antiinflamatorios y antioxidantes secorrelaciona con una disminución en los ca-sos de la enfermedad.24

Síntomas

Prostatitis Bacteriana Aguda: fiebre y sín-tomas urinarios severos

Los pacientes que se presentan con pros-tatitis bacteriana aguda usualmente consul-tan con fiebre y sufriendo de síntomas uri-narios severos, principalmente disuria , ur-gencia, vacilación y poliaquiuria. En algunosmomentos la inflamación prostática en tansevera que puede haber retención urinaria. Lahematuria macroscópica es frecuente.

Prostatitis Bacteriana crónica: períodosasintomáticos entre episodios de infecciónurinaria

Los hombres con prostatitis bacterianacrónica suelen tener episodios de infecciónurinaria, con periodos intercríticos asintoma-ticos. Sin embargo el microorganismo puedeser aislado en la próstata. Los episodios deinfección pueden acompañarse se síntomasurinarios leves, pero en ocasiones estos pue-den ser severos y encontrarse en compañíade una sepsis de origen urinario.Por estemotivo los pacientes con prostatitis bacteria-na crónica pueden cursar con episodios deprostatitis aguda e infecciones urinarias re-currentes.

Prostatitis Abacteriana crónica/

SDPC

Piense más allá de la próstata

Los pacientes que sufren de prostatitis cró-nica abacteriana pueden cursar con síntomasobstructivos. Kaplan y sus colaboradoresdemostraron que algunos pacientes con dis-función miccional comprobada urodinámica-mente, pueden tener diagnósticos equivoca-dos de prostatitis.25 Otros investigadores handemostrado la presencia de alteraciones uro-dinámicas como la dissinergia detrusor es-fínter, definida como la falta de relajación delesfínter externo en el momento en que el de-trusor se contrae durante la micción.26,27 Aun-que la evaluación urodinámica ha reveladocasos de disfunción miccional previamentediagnosticados como prostatitis, el clínico

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también debe considerar estos hallazgos comoun componente del recientemente redefini-do SDPC.

Evaluación

Prostatitis bacteriana aguda:

El examen es revelador; la infección esidentificada.

El examen y la historia clínica son muyreveladores en la prostatitis bacteriana agu-da. Al tacto rectal se identifica una próstatablanda y aumentada de tamaño. Si el exa-men no se hace suavemente suele ser muydoloroso e incluso aumenta el riesgo de bac-teremia. Si la glándula esta muy aumentadade tamaño y al examen abominal se lograpalpar la vejiga se debe considerar una re-tención urinaria secundaria a la hiperplasiaprostática benigna. La infección es identifi-cada, al encontrarse piuria y microorganis-mos en el uroanálisis. La infección del tractourinario superior se puede distinguir de laprostatitis, ya que en el segundo caso no sesuele encontrar dolor en la región lumbar yes frecuente ver síntomas urinarios. Siemprese debe realizar un hemocultivo para descar-tar la presencia de bacteremia.

No se recomienda la toma de PSA , a noser que tengan hallazgos anormales como unnódulo en el tacto rectal. La prostatitis agu-da puede elevar el PSA, el cual no suele vol-ver a la normalidad sino hasta un mes des-pués de terminar la antibioticoterapia.

Una de las complicaciones más graves dela prostatitis es a formación de abscesos. Te-niendo en cuenta que la cateterización de lauretra aumenta el riesgo de formación deabscesos, se recomienda la derivación porcistotomía suprapúbica en casos de retenciónurinaria. Los abscesos pueden ser palpablesmediante la realización del tacto rectal, perotípicamente se diagnostican con tomografíaaxial computarizada en aquellos pacientescon síntomas persistentes o fiebre.

La ecografía transrectal no hace parte deldiagnóstico de rutina de la prostatitis.29

Prostatitis bacteriana crónica:

Confirmar con cultivos de localización

El diagnóstico de la prostatitis bacterianacrónica requiere de cultivos de localizaciónde secreciones prostáticas obtenidas mediantemasaje.(Fig 1), tales como la prueba de 4 va-sos de Meares- Stamey.16 Una forma simpli-ficada de hacer esta prueba es la prueba “Prey Post masaje” ( prueba de dos vasos) popu-larizada por Nickel.30 Esta incluye cultivo dela mitad de la micción previo al masaje pros-tático y la prueba posterior al masaje (típica-mente se obtienen 10ml); la prueba se consi-dera positiva si hay crecimiento de un micro-organismo en la prueba pos-masaje, aun si laprueba de la mitad de la micción es estéril.La prueba de los dos vasos tiene una sensibi-lidad y especificidad de 91%.30 dado el riesgode una posible contaminación los resultadosdeben ser interpretados con precaución y sedebe considerar repetir los cultivos si es clíni-camente posible.

La evaluación para causas subyacentes esapropiada y las indicaciones para la mismason similares a la bacteriana aguda.

Prostatitis abacteriana crónica/SDPC:

Siga pensando más allá de la próstata

La evaluación del paciente con sospechade SDPC debe descartar los factores de riesgopara prostatitis bacteriana, trauma antiguo oreciente, enfermedad de transmisión sexual einflamación inducida por instrumentación.

Historia. Interroga al paciente sobre suocupación con el fin de identificar algunaslabores que puedan afectar la región lumbary extremidades inferiores como por ejemplolargas jornadas de escritorio, conducción devehículos o actividad física pesada. Interro-ga sobre rutinas de ejercicio que le puedanrevelar alguna técnica inapropiada dura teel levantamiento de peso y técnicas inadecua-das de calentamiento o estiramiento.

Otros hallazgos de la historia o examenfísico también pueden reafirmar las múltiplesfacetas del SDPC como por ejemplo el dis-

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comfort abdominal o pélvico migratorio, lavacilación, alteraciones en el hábito intesti-nal y no relajación del esfínter anal. Los colo-proctologos han observado síntomas simila-res (dolor en el periné, sensación de llenura,presión o la sensación de “sentarse en unabola de golf”) entre hombres y mujeres quehan sido diagnosticados con coccigonidea osíndrome del elevador del ano.31

Una historia psicosocial debe incluir unarevisión por sistemas para revelar posiblessíndromes somáticos funcionales, como porejemplo el estrés psicológico que es frecuenteen hombres con prostatitis32. En algunos ca-sos debe considerase una evaluación psicoló-gica completa.

Examen físico. En el examen físico debeprestarse especial atención la región lumbar,abdomen y genitales. Si hay dolor en el cua-drante inferior izquierdo debe considerarsela enfermedad diverticular. Debe hacerse unaevaluación de piso pélvico externo e interno;para la evaluación interna ubique al pacien-te en posición de litotomía para que puedaevaluar la musculatura estriada del piso pél-vico mediante un tacto rectal.

La retención urinaria puede descartarsemediante palpación o percusión del abdomencon confirmación mediante ecografía.

El esfínter anal debe ser examinado paradescartar la presencia de fisuras, estenosis oespasticidad. (Ver Figura 1)

Considere dolor miofascial. Varios sín-dromes dolorosos, particularmente aquellosde la pelvis han sido descritos como síndro-me de dolor miofascial. Los músculos que tie-ne un punto gatillo miofascial presentan unarespuesta excesiva, una relajación demora-da, espasmos referidos e inhibición. Algunospacientes pueden tener asociados una disfun-ción autonómica (similar a la espasticidadintestinal inexplicada o al síndrome urgen-cia/frecuencia urinaria). Las contraccionesdolorosas y el dolor referido también son ca-racterísticas de alteraciones con punto gati-llo miofascial.33

Algunos examinadores muy sensibles pue-den detectar bandas tensas pequeños nódu-los e incluso respuestas tipo «tirón» en losgrupos musculares afectados. Aunque estapareciera ser una tarea difícil, los médicospueden empezar a aprender sobre ellas con-sultando el manual de Travell y Simona.33 laexperticia en éstas técnica requieren un inte-rés especial y practica por parte del medicotratante.

Diagnóstico diferencial

Como se menciono arriba el diagnosticodiferencial de la prostatitis bacteriana agudaincluye la retención urinaria secundaria ahiperplasia prostática benigna y la infeccióndel tracto urinario superior. La infección devías urinarias también aparece común diag-nostico diferencial de la prostatitis crónicabacteriana, lo cual explica la importancia delos cultivos de localización.

El diagnostico diferencial de la prostatitiscrónica abacteriana/SDPC es más exhausti-

Figura 1. Técnica para masaje prostático para obtener secre-ción prostática en la evaluación para prostatitis crónica bac-teriana. Se hace una presión digital leve en la próstata a lolargo del lóbulo durante 1minuto. Dos o tres minutos des-pués del masaje algunas gotas de secreción prostática debenser secretadas por la uretra. Esta secreciones al igual que losprimeros 10 cc de orina luego del masaje representan el am-biente microbiológico prostático.

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va como se menciona en la tabla 1, pero em-pieza con un uroanálisis y cultivos de locali-zación para descartar la presencia de infec-ción. Ver Tabla 1

El paciente hospitalizado puede recibirmedicación oral una vez complete 24 a 48horas afebril y sus cultivos sean negativos. Lasquinolonas por vía oral son el tratamiento deelección en muchos casos. En hombres por lodemás sanos las quinolonas pueden darse porvía oral como terapia inicial y definitiva. Lasbases débiles como el trimetoprim no se con-centra bien en ambientes alcalinos como ellíquido seminal especialmente durante losepisodios de infección, pero como las quino-lonas no son ni ácidos puros ni bases susconcentraciones en el tejido prostático se com-paran favorablemente con aquellas del plasma34

La escogencia de terapia antibiótica paraprostatitis secundaria a infección por entero-coco puede variar y debe ser definida segúnel antibiograma.

La duración de la terapia varía en la lite-ratura entre un mínimo de 2 semanas y unmáximo de 6 semanas. En nuestra prácticanosotros consideramos 4 semanas como unaduración apropiada. Sin embargo, cuando lasusceptibilidad del microorganismo requiereque se usen antibióticos diferentes a quinolo-nas y macrólidos utilizamos un régimen de 6semanas.

Recomendamos además evitar cualquiermedicamento analgésico que pueda causarestreñimiento o empeorar la retención.

En casos de absceso prostáticos usualmen-te se requiere el drenaje quirúrgico asociadoa ciclos largos de antibiótico. En caso de queallá microabscesos hay evidencia de resolu-ción sin necesidad de drenaje quirúrgico. Elseguimiento se debe hacer con tomografía.

Prostatitis crónica Bacteriana: Establezca eltratamiento según cultivo y antibiograma

Para la prostatitis crónica bacteriana eltratamiento deberá consistir en un régimende entre 2 y cuatro semanas de los antibióti-cos apropiados según el cultivo y el antibio-grama, y cultivo de localización.

En el único estudio para prostatitis cróni-ca bacteriana con seguimiento a largo plazo,

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de la prostatiscrónica bacteriana/síndrome dolor

pelvico croónico

Infección: enfermedad de transmisión sexual, prosta-titis crónica bacteriana, infección por hongos.

Gastrointestinal: apendicitis, diverticulitis, estreñimien-to, fisuras anales, hemorroides.

Defectos de la pared abdominal; hernias inguinales oeventuales, puntos gatillos miofasciales.

Musculo esquelético: neoplasias (primarias o metastá-sicas), degeneración articular en caderas, sacroileitis.

Neurológicas: hernia discal torácica, baja o lumbar,estenosis lumbar, enfermedad de Parkinson, cistopa-tía diabética, enfermedad desmielinizante.

Urológico: cálculos renales, varicocele, epididimitis,tumor testicular, cistitis intersticial.

Tratamiento

Prostatitis Bacteriana Aguda: Empezar conantibióticos intravenosos de amplio espectro.

Todo paciente con inestabilidad hemodi-námica, sepsis o dolor de difícil manejo debeser hospitalizado. Otras indicaciones de hos-pitalización son pacientes inmunocompro-metidos, diabetes, historia o evidencia de fa-lla renal y pobre soporte social.

El tratamiento deber ser iniciado utilizan-do antibióticos de amplio espectro similaresa los utilizados a los protocolos para infec-ción urinaria febril. La ampicilina (o eritro-micina en pacientes alérgicos a las penicili-nas) y la gentamicina son dados por vía in-travenosa mientras un cultivo confirma lapresencia del organismo y su susceptibilidad,lo cual permitirá una antibioticoterapia masespecifica y un cambio mas temprano a me-dicación oral. Usualmente la fiebre cede y lossíntomas urinarios mejora 2 a 6 días despuésdel inicio de la terapia.

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se administro ciprofloxacina por cuatro sema-nas a los hombres con cultivos de localizaciónpositiva para E.coli.35 tres meses después deltratamiento 92% de los pacientes se conside-raron curados lo cual se demostraba por cul-tivos de secreción prostática negativos y au-sencia de síntomas. 24 meses después de laterapia 80% de los pacientes persistieron asin-tomáticos y con cultivos negativos.

La terapia de supresión deben considerar-se en pacientes con 3 o mas recurrencias alaño. Esta terapia se debe hacer prescribien-do un cuarto o la mitad d e la dosis al acos-tarse con antibióticos como trimetoprim-sul-fametoxazol, trimetoprim, tetraciclina,amoxacilina, nitrofurantoína.

En ocasiones hemos hincado terapia desupresión incluso con menos de tres episo-dios al año cunado las crisis son muy graves,esta táctica amerita una consideración espe-cial en aquellos pacientes cuyas comorbilida-des pueden llevar a una demora en el diag-nostico y tratamiento, o en aquellos que pre-sentan una progresión rápida a urosepsis,como en aquellos diabéticos o inmunocom-prometidos. También recientemente hemosimplementado terapia de supresión en pa-cientes que requieren un uso continuo dewarfarina ya que ciclos de dos o cuatro se-manas de antibiótico pueden potencialmen-te elevar el tiempo de protrombina y el INRmas allá de niveles terapéuticos, requiriendoun monitoreo estricto y titulaciones frecuen-tes de las dosis de warfarina.

Prostatitis crónica abacteriana/SDPC

Principios generales. El manejo de estospacientes debe ser guiado por los siguientesprincipios:

� Se debe evitar el uso de antibióticos enpacientes afebriles y con uroanálisisnormal.

� Un ciclo corto de anti-inflamatoriospuede considerarse mientras sale loscultivos de localización. No hay evi-dencia que permita decir que haya unanti-inflamatorio superior a otro.

� Se puede considerar el uso de alfablo-queadores, aunque la efectividad deesta terapia no es clara a la luz de loshallazgos de seis estudios aleatorizadoscontrolados con placebo que incluye-ron 386 pacientes con esta enferme-dad.36 Mientras que cuatro de estos seisestudios mostraron una mejoría esta-dísticamente significativa en los cues-tionarios de síntomas con los alfa-blo-queadores, dos de ellos no demostra-ron mejoría en la calidad de vida. Deellos uno no mostró diferencia entre elbloqueo alfa y el placebo y el otro tuvodeficiencias metodológicas. Los auto-res notaron que estos estudios utiliza-ron diferentes alfa-bloqueadores y notuvieron uniformidad en cómo definie-ron un cambio significativo.36 Los alfa-bloqueadores pueden tener efecto debi-do a los diferentes sitios de acción lo quepodría influir en mejoría en algunos sín-tomas relacionados con receptores a ni-vel de vejiga y medula espinal.

� Deben tenerse en cuenta los factoresagravantes como estrés, factores neu-romusculares y otros síndromes.

� Es útil identificar un equipo de fisiote-rapeutas que se especialicen en síndro-mes de dolor miofascial.

� Es útil identificar o establecer un equi-po de fisioterapeutas y trabajadoressociales que interroguen sobre eventosestresantes en la vida y ofrezcan tera-pias de relajación.

Opciones de tratamiento “por fuera dela próstata“. En general los pacientes conprostatitis crónica abacteriana/SDPC que sonevaluados a conciencia y a quines se les ofre-cen tratamiento no centrados en la próstataSelene tener un manejo mas apropiado. Lasestrategias de manejo son las siguientes:

� Terapia Física

� Terapia para liberación de puntos ga-tillos miofasciales, que incluyen unacompresión y masajes metódicos a

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puntos gatillo en los músculos elevador,obturador, aductor y glúteo o en la pa-red abdominal.

� Técnicas de relajación incluyendo unaterapia de relajación paradójica endonde se instruye al paciente a pausarsu respiración según su frecuencia car-díaca y suele ser enseñada por un psi-cólogo o especialista en biofeedback.

� Masajes de Thiele, que incluyen mani-pulación digital interna de los múscu-los del piso pélvico paralelos a la orien-tación del músculo.31

Estas terapias alternativas pueden ser con-sideradas solo después de una evaluaciónapropiada y de haber considerado otras alte-raciones que afecten la musculatura del pisopélvico.

Desde hace mucho tiempo, la mialgia delpiso pélvico se ha considerado como una po-sible causa de prostatitis.37 pero solo hastaahora esto ha sido estudiado por Urólogos.Utilizando un componente neuroconductualy una perspectiva de punto gatillo miofas-cial, algunos investigadores de la Universi-dad de Standford estudiaron 138 hombresque eran refractarios a la terapia tradicional.38

Todos los pacientes recibieron por los menos1 mes de terapia de liberación del punto gati-llo miofascial del piso pélvico combinada conterapia de relajación paradójica y luego seevaluaron con la encuesta de dolor del pisopélvico y el índice de síntomas de prostatitiscrónica de la NIH.

Con estas medidas 72% de los pacientesdemostraron mejoría. El análisis de este estu-dio de casos indica que la combinación deestas dos terapias se constituye en un enfo-que terapéutico efectivo para esta patología.Estos resultados además ayudan a disipar lacreencia de que hay una etiología bacterianao una condición puramente prostática.

Tasas de respuesta similares se vieroncuando la terapia de relajación del puntogatillo miofascial fue indicada en pacientesprincipalmente mujeres diagnosticada con

cistitis intersticial.39 De 42 pacientes tratadosel 82% refirieron mejoría moderada o impor-tante. La disminución de la urgencia y fre-cuencia urinarias, y el dolor pélvico se atri-buyeron a una disminución de la hipertoníadel piso pélvico.39

La cistitis intersticial y la prostatitis com-parten muchas características: el dolor pélvi-co y/o genital crónicos, los síntomas urina-rios, la disfunción sexual y la reducción de lacalidad de vida. Igual que con la prostatitis yla SDPC, el abordaje para el manejo de la cis-titis intersticial ha cambiado en los últimosaños u en años recientes se ha consideradocomo un síndrome de vejiga dolorosa.

En el momento el NIH esta apoyando lainvestigación de la terapia física y la libera-ción del punto gatillo miofascial en pacientestanto con prostatitis crónica/ SDPC comocistitis intersticial/ síndrome de vejiga dolo-rosa.

Se debería enfocar el tratamiento a unsíndrome somático oculto? Los pacientes conprostatitis crónica bacteriana/SDPC requie-ren de una alta inversión económica con al-gunos costos no relacionados con la prostati-tis. Pude ser que estos pacientes sean mássusceptibles a comorbilidades. Un estudioretrospectivo de hombres con prostatitis cró-nica bacteriana encontró que el 45% de ellostenían alteraciones psicológicas y el 65% cum-plían con los criterios para otros síndromessomáticos funcionales como fibromialgia, sín-drome intestino irritable y síndrome de fati-ga crónica.40 esta es una observación dramá-tica si se tiene en cuenta que la prevalenciade síndromes somáticos funcionales en lapoblación general se estima mucho mas baja(mayor del 4%)41

De igual forma un estudio comparativocon 127 gemelos con síndrome de fatiga cró-nica y su gemelo no fatigado encontró que laprevalencia de alteraciones como la fibro-mialgia, enfermedad inflamatoria intestinal,prostatitis crónica abacteriana, dolor pélvicoy cistitis intersticial fue mucho mas alta en elgemelo crónicamente fatigado.42

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En otro estudio los pacientes con cistitisintersticial eran 100 veces más susceptiblesque la población general a tener enfermedadinflamatoria intestinal, 30 veces más suscep-tible de tener lupus y también con mayor pro-babilidad de tener fibriomilagia, síndromeintestino irritable y alergias.43

Seguimiento apropiado

Una única recurrencia de infección de víasurinarias en un hombre es sospechosa paraprostatitis bacteriana y como tal requiere exá-menes adicionales. Las indicaciones APRAestudio del tracito urinario superior depen-den de la historia del paciente, de cirugía ocálculos renales y en la persistencia de hema-turia microscópica luego del tratamiento.

La evaluación del tracto urinario inferiorcon cistoscopia se recomienda en aquellospacientes con infección recurrente o en aque-llos con hematuria aunque sea microscópica,si esta persiste luego del tratamiento. Este exa-men es útil para identificar alteraciones quese puedan corregir para prevenir recurrenciaso para descartar la presencia de otras patolo-gías como tumores de vejiga, estrecheces ure-trales, litiasis vesical o divertículos.

El adecuado vaciamiento vesical tambiénse debe documentar con ecografía.

Recomendamos seguimiento cada 3 a 6meses para evaluar la progresión del pacien-te. Es muy importante el compromiso del pa-ciente con su tratamiento.

Cuando referir

Las indicaciones para referencia esta cita-das en la tabal 2. En general como la prostati-tis crónica es una enfermedad recurrente ydifícil de manejar la referencia de casos cróni-cos a un Urólogo debe ser considerada. Esimportante buscar un Urólogo que este inte-resado y que se especialice en el tema al igualque buscar fisioterapeutas que manejen la re-habilitación del piso pélvico y los síndromesde dolor miofascial. Por el estrés asociado conlos síntomas de prostatitis crónica y la tenden-cia de estos pacientes a exagerar sus síntomas

y su situación se debe considerar la remisióna psicología. Ver Tabla 2

Tabla 2Indicaciones para referencia de pacientes

con historia de prostatitisInfección recurrente

Historia de Urosepsis

Infección asociada con hematuria macroscópica

Persistencia de hematuria microscópica a pesar de tratamiento

Leucocituria sin bacteriuria

Alteración en examen testicular

Retención urinaria

Alteración en tacto rectal

Fiebre persistente o sudoración nocturna

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Agradecemos al Dr. Carlos Gustavo Truji-llo por la traducción al español de este artículo

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Hipospadias: enfoque molecular y endocrinológico

Hipospadias:Enfoque molecular y endocrinológico

Figueroa A. Víctor HugoFigueroa A. Víctor HugoFigueroa A. Víctor HugoFigueroa A. Víctor HugoFigueroa A. Víctor Hugo(1)(1)(1)(1)(1), Fernández B. Nicolás, Fernández B. Nicolás, Fernández B. Nicolás, Fernández B. Nicolás, Fernández B. Nicolás(2)(2)(2)(2)(2), Pérez Niño Jaime, Pérez Niño Jaime, Pérez Niño Jaime, Pérez Niño Jaime, Pérez Niño Jaime(3)(3)(3)(3)(3)

Residente de Urología cuarto año(1)

Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana.figuevictor@gmail.com

Médico y cirujano servicio social obligatorio modalidad investigación(2)

Instituto de Genética Humana Pontificia Universidad Javeriana.fernández.j@javeriana.edu.co

Urólogo(3)

Unidad de Urología Hospital Universitario San IgnacioPontificia Universidad Javeriana.

jaime.perez@javeriana.edu.co

Resumen

Las hipospadias son el arresta en el desarrollo ventral del pene. Puede seruna malformación que se presenta de forma aislada o asociada a otras altera-ciones como lo es la presencia de una curvatura ventral anormal del pene,criptorquidia, hernias inguinales, entre otras. En todos los casos es importanteconsiderar las hipospadias como un grado leve de feminización. Actualmenteno existe prevención para el desarrollo de las hipospadias y el único manejo esla corrección quirúrgica de la lesión. Grandes avances se han logrado en elestudio de los procesos moleculares asociados en el desarrollo de las hipospa-dias. Los receptores androgénicos (RA), alteraciones endocrinas se han postu-lado como fenómenos influyentes en el desarrollo de ésta patología. El objetivodel presente artículo es determinar los eventos moleculares asociados en eldesarrollo de las hipospadias.

Abstract

Hypospadias are considered as a multifactorial abnormality in the develop-ment of the urethral folds. It can present as an isolated abnormality or in asso-ciation with other malformations like chordee, Cryptorchidism, inguinal her-nias and many others. It is very important to keep in mind, that every patientwith hypospadias must be considered with some degree of feminization. Cu-rrently we can only offer surgery as the treatment for hypospadias, but nopreventive treatment has been discovered yet. Great advances have been madein the knowledge of molecular abnormalities involved in the development of

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

urol.colomb. Vol. XVI, No. 3: pp 27-36, 2007

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Figueroa V.H., Fernández N. y cols.

Introducción

El origen de la palabra hipospadias provie-ne del griego que significa hypo (abajo) y spa-don (agujero). El primero en utilizar éste térmi-no fue Galeno en el año 130 A.C.1 Las hipospa-dias son el arresto en el desarrollo ventral delpene, lo cual da como resultado los defectos clá-sicos que son: 1. Apertura ventral del meatouretral, el cual puede localizarse en cualquierposición ventral desde el glande hasta el peri-ne. 2. Curvatura ventral anormal del pene. 3.Distribución anormal del prepucio, con un ca-puchón dorsal y pérdida de la fusión ventral.2

La clasificación indica la severidad y estádada por la disposición en cuanto a la proxi-midad de la ubicación del meato. (Figura 1).Es importante tener siempre presente que lashipospadias deben ser consideradas como ungrado leve de feminización genital.

Un pequeño porcentaje de la etiología dela hipospadias puede atribuirse a síndromesgenéticos así como a alteraciones en la sínte-sis de andrógenos y su receptor. Las técnicasde fertilidad asistida, hijos de madres vege-tarianas y exposición a toxinas ambientalesconocidas como disruptores endocrinos seconsideran causas asociadas al aumento enla incidencia; sin embargo la etiología exactacontinúa sin ser aclarada.3

El objetivo de éste artículo es analizar laasociación de desordenes hormonales, el efec-to de los receptores androgénicos y los dis-ruptores endocrinos en la contribución deldesarrollo de las hipospadias aisladas.

Epidemiología

Aproximadamente 600 pacientes sondiagnosticados con hipospadias anualmente

en los Estados Unidos de Norteamérica. Laincidencia varía entre 0,4 y 2,6 por 1000 na-cidos vivos de sexo masculino; esta variaciónesta dada por las diferencias en la distribu-ción geográfica a nivel mundial.4 En el Me-tropolitan Atlanta Congenital Defects Pro-gram (MACDP) se demostró una incidenciade 2,0 por cada 1000 nacimientos.5 En Co-lombia, la incidencia es de 1,7 por 1000 naci-dos vivos de sexo masculino.6 En cuanto a sudistribución por razas, es más frecuente encaucásicos, seguido de afroamericanos y porúltimo en hispanos.7 En las últimas décadasse ha visto un incremento en la incidencia,sin embargo la mayoría de autores atribuyeneste aumento a la mejoría en la detección ydiagnóstico, al igual que una mayor sobrevi-da de los recién nacidos prematuros.1, 2, 5 Sinembargo si se ha encontrado un aumento de3 a 5 veces en el número de hipospadias se-veras durante los últimos 10 años.3

Es claro que la etiología de las hipospa-dias se debe a un cierre inadecuado de lospliegues uretrales, sin embargo la causa es-pecífica está aun por esclarecer. Se consideraque es un fenómeno multifactorial en el cualcolaboran factores genéticos, endocrinológi-cos y ambientales. En 64% de los casos dehipospadias severas, no es posible establecerel diagnóstico específico causal de la malfor-mación y por lo tanto son hipospadias cuyaetiología se desconoce.8

Embriología

El primer paso sin duda es la determina-ción sexual dada en el momento de la fecun-dación, una vez esto ocurre viene el segundoque es la diferenciación sexual y para éste esnecesaria la presencia de estimulación andro-génica.9

hypospadias. So far the androgen receptor (AR), and many other endocrineabnormalities have been linked to hypospadias. The objective of the followingarticle is to review some of the molecular abnormalities related to hypospadias.

Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Hipospadias, Receptor de andrógenos, Disruptores endo-crinos, Estrógenos

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Hipospadias: enfoque molecular y endocrinológico

Durante el desarrollo embrionario, el lu-gar en donde primero se expresan los RA esen el mesénquima ventral del tejido prostáti-co y en las vesículas seminales, siendo estasdos estructuras derivadas del seno urogeni-tal. Luego aparecerán en las células epitelia-les derivadas del mismo seno urogenital.

Así, para el desarrollo de los conductosde Wolf y las estructuras que de éstos se deri-varan, la presencia de testosterona y DHT esfundamental. La DHT es 3 a 10 veces máspotente que la testosterona en cuanto a laactivación del RA. En el caso del desarrollodel pene y en especial de la uretra, el estímu-lo androgénico es muy importante, por lo tan-to una producción disminuida de andróge-nos, un mal funcionamiento de los recepto-res de andrógenos o alteraciones en los me-canismos post-receptor y transcripcionales, seconsideran factores importantes en el desa-rrollo de las hipospadias.

Para la semana 9 el testículo del embrióninicia su producción y secreción de andróge-nos gracias a la hCG con un pico entre lassemanas 11 a 18. Este influjo hormonal haráque el conducto de Wolf derive en los epidí-dimos, conductos deferentes y las vesículasseminales.10 Es así como el desarrollo normalde los genitales internos masculinos dependede la presencia de testosterona y de la ade-cuada activación del RA. Este proceso de di-ferenciación ocurre alrededor de las semanas9 a 15 de gestación y para el final de éste pe-riodo, la virilización de los genitales internosy externos debe haberse completado.

En cuanto al desarrollo de los genitales ex-ternos, es más importante la dihidrotestoste-rona, formada a partir de la testosterona me-diante la 5-α-reductasa por el pico de hormo-na luteinizante producida en la hipófisis.11 Esteproceso ocurre principalmente entre las sema-nas 8 a 16 de gestación.12 Inicialmente, hacia la5ª semana de gestación, en ambos sexos se for-man los pliegues cloacales, por delante de lamembrana cloacal y se fusionan en la mitadformando así el tubérculo genital.

Al momento de la división cloacal, en laparte anterior, se forman dos nuevos plieguesllamados pliegues labio-escrotales. Hasta lasemana 12ª las estructuras son iguales paraambos sexos.

La fase de mayor actividad en los genita-les externos es la elongación del pene queocurre a partir de la semana 10. (Figura 1) Elfalo crece progresivamente y la uretra penea-na se forma inicialmente como una placa ven-tral, que posteriormente se pliega fusiona susbordes formando la uretra. La fosa navicularse forma por la invaginación del extremo dis-tal del falo y se une con la uretra previamen-te formada.2 Por influencia de los andróge-nos, especialmente la DHT, se inicia la apa-rición de cambios en los genitales masculinos,los pliegues labio-escrotales se unen en la lí-nea media formando el escroto. Desde la se-mana 14 se ha localizado la uretra en su po-sición anterior y posteriormente con la for-mación del escroto se inicia la formación dela uretra bulbar con la migración de célulasectodérmicas en dirección distal.13

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Descripción clínica

Las hipospadias se clasifican según la ubi-cación del meato. (Figura 2) Anteriores (50%)son todos los casos en los que la ubicación

del meato se encuentra a nivel del glande (gl-anulares) y en el surco balanoprepucial (co-ronales). Las medias (30%) son todas aque-llas que presenten el meato a lo largo del cuer-

BBBBB

Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Proceso de desarrollo del tubérculo genital y cierre de los pliegues uretrales. En la figura 1A se aprecia lasestructuras del tubérculo genital aún indiferenciadas. En la figura 1B, se observa ya un falo en un feto de sexo masculino alas 10 semanas de gestación.

Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Grados de Hipospadias. Las hipospadias anteriores (glandulares y coronales) son el 50% de los casos de hipospa-dias. Las medias son las corporales o peneanas que corresponden al 30% de los casos y las proximales son las penoescrotales,escrotales y perineales.

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Hipospadias: enfoque molecular y endocrinológico

po del pene en su cara ventral y las proxima-les (20%) las que se ubiquen a nivel penoes-crotal, escrotal o perineal. Es importante sa-ber que a medida que el meato se encuentramás proximal, la severidad del cuadro serámayor y la posibilidad de ambigüedad sexualaumentará al igual que la presencia de anor-malidades asociadas.

Al ser una de sus causas una alteraciónendocrina, se espera que haya repercusionesen otros órganos anexos. Alrededor de 8 a10% de los pacientes con hipospadias presen-tan criptorquidia y 9 a 15% hernia inguinal.6

En los casos de hipospadias más proximales,la presencia de un utrículo prostático másgrande de lo normal se ve en 12% de los ca-sos.7, 8 Esto se explica por una mala masculi-nización del seno urogenital en su desarro-llo.8 Otras anormalidades asociadas son: obs-trucciones en la unión ureteropélvica, riño-nes ectópicos o en herradura y agenesia re-nal que ocurren en 5% de los casos con hi-pospadias posteriores o en 1% de los casoscon hipospadias mas anteriores.6 Partiendo dela base que el fenómeno de la curvatura ven-tral del pene es algo normal en el proceso deldesarrollo del pene, su presencia en estadosmás tardíos como el periodo postnatal, indi-can una alteración. Esta curvatura también lla-mada chordee, puede estar asociada a las hi-pospadias como también se puede ver aislada.

En general la presencia de anormalidadesasociadas es directamente proporcional a laseveridad de las hipospadias.

Fisiopatología-Receptor de andrógenos

Por lo antes mencionado, una alteraciónen cualquiera de los eventos de activación yejecución del RA será un punto clave en eldesarrollo de cualquier tipo de anormalida-des en los genitales en especial en el desarro-llo de las hipospadias.11

No es solo necesario que las alteracionesa nivel molecular afecten directamente losRA, es posible que haya también alteracio-nes indirectas involucradas. Es el caso demutaciones en genes que codifican para en-

zimas que participan en la formación de tes-tosterona o de dehidrotestosterona. En unestudio de hipospadias proximales, 50% delos casos demostraron algún tipo de disfun-ción enzimática en el proceso de biosíntesisde la testosterona.12

El RA es un receptor intracitoplasmáticoactivado por la testosterona y/o la dihidro-testosterona. Actúa como un factor activa-dor de la transcripción por su unión directasobre el ADN. Existen tres dominios activa-dores en el receptor denominados AF-1 y AF-2 ubicados en el extremo N-terminal y en elC-terminal respectivamente.14 y un tercerdominio de unión al DNA. La secuencia quecodifica para el motivo de unión al DNA seencuentra en el extremo 3´ del exon uno y seextiende hasta el exon 3. Este dominio deunión al DNA es de una cadena de 72 ami-noácidos rica en cisteina que forma un moti-vo de dedos de Zinc que se unirán a secuen-cias palindrómicas conocidas como elemen-tos de respuesta androgénica.15

Por otro lado, existen también mecanis-mos de activación genética que son estimula-dos indirectamente sin un efecto directo so-bre el ADN mediante coactivadores.16

Aunque la estructura general del RA esigual en todos los tejidos del cuerpo en don-de se expresa, se ha demostrado que la con-formación estructural tridimensional si varíade tejido a tejido, situación que se ha relacio-nado con la actividad del mismo. Por lo tan-to no es solo una estructura libre de mutacio-nes con sus dominios funcionales lo único queasegura una adecuada función de RA sinotambién su estructura tridimensional. La for-ma tridimensional esta dada por diferentesmoléculas intranucleares que participan enlos cambios postranscripcionales del RA.17

El gen que codifica para éste receptor seencuentra ubicado en Xq11.2-q12 y la inte-gridad de éste receptor es fundamental en laembriogénesis.18 La secuencia codificante secompone de 8 exones con un tamaño de 9.6kilobases. En total todo el gen incluyendoexones e intrones es de 54 kilobases.18

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La expresión del gen para el RA es modu-lada en parte por la presencia de cAMP y deretinoicos.19

Una vez se produce el receptor y sufre loscambios postranscripcionales, se une a otrasproteínas formando un complejo proteicointracitoplasmático.

La testosterona o DHT viajan unidas aproteínas y una vez llega al tejido blanco, di-funde a través del plasmalema celular y lue-go pasan pasivamente a través de los porosnucleares para así unirse al RA intracitoplas-mático. La testosterona o la DHT se uniránal RA por su dominio en el extremo carboxi-lo. Una vez ocurre esta unión, el RA se acti-va y ocurre un cambio conformacional paraevitar sus degradación por enzimas.20 El com-plejo ya formado entra al nucleoplasma y seune al ADN al elemento de respuesta paralos andrógenos activando así la transcripciónde diferentes genes. Mutaciones por lo tantoen el dominio del extremo carboxilo produci-rán una inadecuada activación del receptory por ende de su funcionamiento.21 Sin em-bargo la mayoría de mutaciones descritas aéste nivel se han demostrado en tejidos decarcinoma prostático. En la mayoría de lasmutaciones como lo es la que ocurre a niveldel aminoácido 587 inactivan al RA para suunión con el ligando pero su actividad deactivación de transgenes sigue activa consti-tutivamente.18

Defectos en la producción de

andrógenos

Varios estudios han mostrado que los pa-cientes con hipospadias presentan una res-puesta disminuida al estimulo con gonado-tropina corionica humana al igual que unaalteración en la síntesis de los andrógenossecundaria a posibles defectos enzimáticos.22

Como se menciono anteriormente el de-sarrollo normal del pene depende de un ade-cuado estimulo androgenico, dado por ade-cuada síntesis de andrógenos (testosterona yDHT) y su unión al receptor androgenico;cualquier alteración en la vía de la síntesis

androgenica dará como resultado hipospa-dias.23

La vía que transforma el colesterol en an-drostenodiona es la misma en los testículos queen las glándulas suprarrenales, y usa las mis-mas enzimas codificadas por los mismos genes.23

Aaronson encontró una alta incidencia dedefectos enzimáticos en las vías de biosínte-sis de la testosterona. En el 50% de los pa-cientes analizados con hipospadias, se obser-vó una alteración de la 3α-hidroxiesteroidedeshidrogenasa al igual que en la 17, 20-lya-sa.22,24 Sin embargo estos hallazgos no fue-ron confirmados por estudios moleculares.22

Posteriormente Feyaerts mostró su serie de32 pacientes con hipospadias encontrando 2pacientes con disminución de hormona anti-mulleriana, lo cual corresponde a insuficien-cia de células de Sertoli. Cuatro de los pa-cientes presentaron una pobre respuesta alestimulo con gonadotropina corionica sugi-riendo insuficiencia de células de Leydig. Unode los pacientes presentó una alta respuestaa la testosterona, lo cual puede correspondera una insensibilidad parcial a los andróge-nos. Y uno de los pacientes presentó un pa-trón hormonal sugestivo de deficiencia par-cial a 17α-hidroxilasa/17, 20 lyasa.

En estos pacientes se descarto una pato-logía endocrinológica mediante estudios mo-leculares.22

En un trabajo realizado por Nicholas etal., se examinaron los principales precurso-res endocrinos y sus productos, en pacientescon hipospadias y en controles. Se demostróuna elevación estadísticamente significativade 17-hidroxiprogesterona en pacientes me-nores de un año comparados con el grupocontrol. Sin embargo estos niveles son nor-males para la edad y los niveles de los este-roides precursores y los productos de la 17-hidroxiprogesterona son normales, lo quesugiere que estos hallazgos no son clínica-mente relevantes.23

Son pocos los casos de alteraciones gené-ticas, como causa única, en el desarrollo de

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las hipospadias. Hasta la actualidad se handescrito alrededor de 309 mutaciones diferen-tes en el RA que van a manifestarse en dife-rentes grados de severidad, desde feminiza-ción testicular completa, hasta casos mas le-ves como el síndrome de Reifenstein.25 Existeuna clasificación de severidad que da 7 gra-dos.26 (Tabla 1)

Uno de cada 9 pacientes con hipospadiasaisladas presenta una mutación en el RA.27

Mutaciones tipo missense en el exon 2 del genque codifica para el RA se encontraron en 1 decada 40 pacientes con hipospadias anteriores.28

No solo se han descrito alteraciones es-tructurales en la composición de los aminoá-cidos en el RA y el desarrollo de hipospadias,sino estudios sobre biopsias de tejido en pa-cientes con hipospadias aisladas, han demos-trado una disminución en la densidad de RAen los tejidos de los genitales.29

Aschim et al., realizaron un estudio sobrelos diferentes polimorfismos en el RA y de-mostraron que por encima de 24 repeticio-nes de tripletas GGN se asociaban con el de-sarrollo de hipospadias (p 0.003) anterioresal igual que con criptorquidia. Esto sugiereque a más repeticiones, la funcionalidad delRA se verá comprometida.30

Un estudio similar ya realizado sobre laexpresión fenotípica en la proteína del RA

demostró que una mayor repetición de glici-na en el RA estaba relacionada con el desa-rrollo de hipospadias.31

Alteraciones endocrinológicas

Rol de los estrógenos y el desarrollo delRol de los estrógenos y el desarrollo delRol de los estrógenos y el desarrollo delRol de los estrógenos y el desarrollo delRol de los estrógenos y el desarrollo deltubérculo genitaltubérculo genitaltubérculo genitaltubérculo genitaltubérculo genital

La diferenciación normal de la uretra de-pende de un adecuado funcionamiento de latestosterona y sus metabolitos, al igual quedel RA. Sin embargo, como se mencionó an-teriormente alteraciones en la vía de los an-drógenos no explican la mayoría de las hi-pospadias. No esta claro el rol de los estróge-nos en el desarrollo de los genitales externosmasculinos.

En un trabajo realizado por Yucel et al.,se administraron andrógenos y estrógenos aratones para observar el impacto de estos enel desarrollo de los genitales masculinos. Des-cubrieron el efecto directo de los andrógenosen el cierre de la placa uretral. Además entremas dosis de testosterona administrada, masprecoz fue el cierre de la uretra, producien-do una diferencia en el desarrollo ventral delpene versus la dorsal.

Por otro lado la administración de estró-genos produjo un arresto en la fusión de lospliegues uretrales generando hipospadias másproximales con tejidos ventrales hipoplásicos,

Grado Fenotipo Descripción

I Masculino Paciente infértil.

II Masculino Hipospadias aisladas anteriores y/o micropene

III Masculino Hipospadias proximales, criptorquidia, escroto bífido

IV Ambiguo Genitales ambigüos

V Femenino Clitoromegalia, fusión posterior de labios.

VI Femenino Distribución androide de caracteres sexuales secundarios

VII Femenino Ausencia de caracteres sexuales femeninos completamente desarrollados luego de la pubertad.

Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1. Clasificación de severidad para la insensibilidad a los andrógenos

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abriendo una ventana a la explicación de lostrastornos en los genitales masculinos graciasa la administración o exposición de estróge-nos in útero, estrógenos ambientales y disrup-tores endocrinos como causa de la crecienteincidencia de esta alteración.32

Otro estudio realizado por Matthew et al.,mostró un aumento en la incidencia de hi-pospadias en los pacientes expuestos in úteroa antagonistas androgénicos como contami-nantes ambientales usados en insecticidas.33

Alteraciones en la producción de

Dehidrotestosterona

La conversión de testosterona a dehidro-testosterona es catalizada por la acción de laenzima 5á-reductasa. Existen dos isoenzimasconocidas como tipo 1 y 2, que correspondena dos diferentes genes, el SDR5A1 y SDR5A2respectivamente.

Investigaciones han mostrado que elSDR5A2 expresa la isoenzima 2 en los geni-tales masculinos siendo la más estudiadacomo causa asociada de hipospadias.23,32

Alteraciones en el gen SDR5A2 producencambios en la virilización que van desde ge-nitales completamente feminizados, micrope-ne, hipospadias hasta pacientes con genita-les masculinos completamente normales.34

Alteraciones en la tasa de testosterona/dehidrotestosterona (T/DHT) podrían suge-rir alteraciones en la enzima 5α-reductasa.Tria et al. sugirieron que los aumentos en latasa de T/DHT pueden ser secundarios amutaciones del SDR5A1, dando como resul-tado casos hipospadias aisladas. Al realizarel análisis genético de este gen no se encon-traron mutaciones que pudieran explicar lapresencia de hipospadias.34

Disruptores endocrinos

Se denominan disruptores endocrinos alas sustancias exógenas con efecto estrogeni-co o antiandrogenico, que interactúan con losreceptores androgenicos y estrogenicos, ac-tuando como agonistas o antagonistas de las

hormonas endógenas. Además se ha encon-trado que pueden favorecer la activación delas enzimas esteroidogenicas.35

Una de las explicaciones para el aumentode la incidencia a nivel mundial en las últi-mas décadas de casos de hipospadias son loscontaminantes ambientales. Muchas de estassustancias se encuentran en el agua y son bio-acumulables a través de la cadena alimenti-cia; por esta razón los animales que se en-cuentran en el tope de la cadena alimenticiacomo los humanos, presentan altas concen-traciones de los contaminantes ambientalesen el tejido adiposo.36

Los contaminantes estrogenicos fueronreconocidos comos los causantes de altera-ciones genitales en los grandes lagartos Ame-ricanos del estado de la Florida desde 1997.37

Desde las dos últimas décadas se ha reco-nocido la habilidad de estas sustancias paraproducir el síndrome de disgenesia testicularel cual se puede expresar de cuatro formas:criptorquidia, hipospadias, arresto de la es-permatogenesis y cáncer testicular.38

Los fitoestrogenos más frecuentes y suactividad enzimática son:35

� Isoflavones: se encuentran en las legu-minosas y la soya. Tienen la habilidadde inhibir la 3β hidroxiesteroide deshi-drogenasa (3β HSD), evitando la con-versión de la dehidroepiandrosterona(DHEA) a androstenodiona. Tambiénse ha reportado el efecto inhibitoriosobre la 17β hidroxiesteroide deshidro-genasa (17β HSD) tipo 1, enzima quefacilita la conversión de androstenodio-na a testosterona y viceversa. Por otrolado son inhibidores débiles de la aro-matasa.

� Flavones y Flavonones: los Flavones seencuentran en la mayoría de los frutosrojos y amarillos, mientras que los Fla-vonones en las frutas cítricas. A dife-rencia de los Isoflavones son necesariasaltas dosis para lograr inhibir la 3βHSD, en cambio tiene un papel mas

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Hipospadias: enfoque molecular y endocrinológico

importante en la inhibición de la 17βHSD tipo 1 y 5 y de la Aromatasa.

� Enterodiol y Enterolactone: producidapor bacterias intestinales a partir de ce-reales, frutas y vegetales. Tienen débilefecto inhibitorio sobre la Aromatasa.

� Coumestrol: encontrado en la alfalfa,semillas de girasol y espinaca. Tiene suprincipal efecto inhibiendo la 17β HSDtipo 1 y 5.

� Micotoxinas: producido por el pan ylas plantas mohosas. Es el fitoestroge-no con la acción inhibitoria más poten-te sobre la 17β HSD tio 5, con efectoimportante sobre la 3β HSD y la Aro-matasa.

Conclusiones

Las bases celulares, bioquímicas y gené-ticas de las hipospadias permanecen desco-nocidas. Las hipospadias, independientemen-te de si son aisladas o asociadas a otras alte-raciones y si son proximales o distales debenser siempre enfocadas como una entidad po-ligénica y multifactorial. En los casos de hi-pospadias con testículos descendidos, en quie-nes no hay síndromes genéticos asociados nose ha encontrado una alta incidencia en al-teraciones moleculares y hormonales.

En los estudios revisados, estas alteracio-nes son muy raras, y no esta claro el papelclínico al realizar su diagnostico. Es así quetodo paciente a quien se le detecten hipospa-dias aisladas, no será necesario realizar estu-dios complementarios en busca de alteracio-nes moleculares, mientras que en el caso depacientes con hipospadias más complejas sehará necesario descartar alteraciones en elRA, su funcionamiento, defectos endocrino-lógicos más complejos entre otros.

Actualmente el manejo de elección de lashipospadias es quirúrgico, esperamos que alconocer de forma mas precisa todos los me-canismos moleculares y hormonales del de-sarrollo genital podremos desarrollar las ba-ses estratégicas preventivas para disminuir la

incidencia de estas alteraciones genitales yeventualmente desarrollar alternativas tera-péuticas.39

¿Podremos esperar que en un futuro seutilicen sustancias que protejan o favorezcanun adecuado cierre de la placa uretral, asícomo el acido fólico proteje contra alteracio-nes en el cierre del tubo neural?

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Cáncer de próstata

Cáncer de Próstata¿Qué es el antígeno prostático específico?(La biología del PSA)

Uribe Arcila Juan FernandoUribe Arcila Juan FernandoUribe Arcila Juan FernandoUribe Arcila Juan FernandoUribe Arcila Juan FernandoProfesor Titular de Urología

Hospital Pablo Tobón Uribe - Medellín

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Resumen

El Antígeno prostático específico PSAPSAPSAPSAPSA es un tipo de kalicreína producidapor la próstata en su acción de glándula accesoria de la reproducción, confunciones de proteasa preferentemente sobre las semenogelinas, las proteínaspro-coagulantes del semen producidas en la vesícula seminal, pero con unpotencial destructor adicional sobre cualquier proteína. Es por eso que la na-turaleza toma todas las precauciones para que el PSA tenga un período deactividad efímero que explica los porcentajes en plasma del antígeno total ylibre en el paciente normal y con patologías. El PSA puede dividirse de unamanera simple en activo e inactivo o bien en libre y complejo. Hacia el futuropuede esperarse que el uso del PSA como marcador puede refinarse en sensi-bilidad y especificidad con el uso de fracciones que se relacionen matemática-mente y además con el uso de otros tipos de antígeno como el “““““Prostate specificmembrane antigen” (PSMA) (PSMA) (PSMA) (PSMA) (PSMA) y el “““““Prostate stem cell antigen” (PSCA).(PSCA).(PSCA).(PSCA).(PSCA).

Palabras clavesPalabras clavesPalabras clavesPalabras clavesPalabras claves: Prostate, prostatic specific antigen, cancer

Introducción

El “Antígeno prostático específico” (ó PSApor su abreviatura del inglés), se convirtió enel marcador de cáncer más solicitado por losmédicos en el mundo. Aun en su forma dePSA total que es imperfecta es sin duda unaherramienta útil en el seguimiento de los pa-cientes con cáncer y un tanto menos en el

tamizaje de grandes poblaciones. Sin embar-go a pesar de su utilidad general, su inter-pretación está sometida a una aguda contro-versia, no muy justificada puesto que a me-nudo los conflictos se generan por descono-cer la naturaleza del antígeno como subpro-ducto de la glándula prostática y de su diná-mica como marcador de la salud del órgano.1

La próstata como glándula produce subs-tancias que no son reproductivas en sí mis-mas como si lo son los espermatozoides del

urol.colomb. Vol. XVI, No. 3: pp 37-46, 2007

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testículo. Sin embargo estas substancias ac-cesorias si son fundamentales para la repro-ducción, tanto que la próstata es una glán-dula universal en todos los mamíferos.

Substancias producidas por la próstata

� PSA (Kalicreina 3)

� Kalicreina 2 (Kalicreina glandular)

� Kalicreina 11

� Transglutaminasa prostática específica

� Deshidrogenasa Lactica

� Leucinaminopetidasa

� PAP Fosfatasa acida prostática

� PSP-94 Proteína prostática específica oBeta-micro-seminoproteína

Una breve revisión de la historia nos mues-tra que desde 1930 se describieron un grupode enzimas proteolíticas llamadas Kalicreinas(De «Kallicreas» Páncreas en Griego). En el añode 1970 (Ablin) 1970 (Ablin) 1970 (Ablin) 1970 (Ablin) 1970 (Ablin) aisló una seminoproteína deltejido prostático y al año siguiente Hara aislóla misma sustancia que llamó gama-semino-proteína en el semen. Dos investigadores enpolos opuestos se concentraron en buscar al-guna proteína que sirvieran para la identifi-cación del semen de violadores, fue así comoen 1973 (Li) 1973 (Li) 1973 (Li) 1973 (Li) 1973 (Li) describió la Proteína E con esteobjetivo y en 1978 (Sensabough) 1978 (Sensabough) 1978 (Sensabough) 1978 (Sensabough) 1978 (Sensabough) la proteínaP30 también con el mismo interés forense.Fue sólo hasta 1979 1979 1979 1979 1979 que Wang Wang Wang Wang Wang describió elPSA en tejido prostático para que en 1980 1980 1980 1980 1980(Kuriyama) (Kuriyama) (Kuriyama) (Kuriyama) (Kuriyama) fabricara la primera prueba sé-rica antecesora de la actual. En 19871987198719871987 (Sche-(Sche-(Sche-(Sche-(Sche-dlich)dlich)dlich)dlich)dlich) descubrió también la kalicreína 2 (hk2).2,3,4,5,6

Ambas hk2 y hK3 son producidas en lapróstata y pertenecen a la gran familia de lasKalicreinas Humanas como proteínas séricasencodadas por un multigen familiar locali-zadas en el brazo largo del cromosoma 19 delas que hasta ahora se han descubierto 15diferentes. La kalicreina 1 hK1hK1hK1hK1hK1 que fue laprimera es una enzima de predominio pan-creático, aunque también se encuentra renal

y salivar, tiene un 62 % de identificación conel PSA en sus cadenas de aminoácidos. 9,10,11

La kalicreina 2 hK2hK2hK2hK2hK2, se encuentra pre-sente además de la próstata en el líquidoamniótico y los quistes mamarios. Tiene un80 % de identificación con el PSA en su ca-dena de aminoácidos y también es andróge-no regulado. Es de 1000 - 200000 veces másproteolítica que el PSA. La mayor parte secomporta como substancia libre porque soloun 20% se une a la proteína transportadoraACT. Es mejor expresada en el cáncer de prós-tata y por tanto es uno de los marcadores ausar en el futuro. 7,9,10 7,9,10 7,9,10 7,9,10 7,9,1010,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,11,12,13,14,15,16,17,18,19,2020

Antígeno Prostático específico (Kali-creína 3 - hK3)

Es una glicoproteína de 33000 daltons y240 aminoácidos que se comporta como unaenzima proteolítica producida además de lascélulas epiteliales (glandulares) de la prósta-ta, en las glándulas perianales, parauretra-les, sudoríparas, tiroides, placenta, mama,endometrio, además se encuentra en la leche.Su función primaria es la licuefacción del se-men, antagonizando la acción de la semeno-

Figura 1:Figura 1:Figura 1:Figura 1:Figura 1: La Kalicreína 3 o PSA con susecuencia de aminoácidos

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Cáncer de próstata

gelinas, también llamadas antígeno especificovesiculoseminal que producen la coagulacióndel semen para proteger los espermatozoides.(Ver figura 1).1,2,3,4,5,6,7,91,2,3,4,5,6,7,91,2,3,4,5,6,7,91,2,3,4,5,6,7,91,2,3,4,5,6,7,9,,,,,212121212121

Debe entenderse que la función proteolí-tica es preferente sobre las semenogelinaspero no exclusiva, como la de otras protea-sas por lo que el organismo toma todas lasprecauciones para controlar adecuadamen-te esta enzima destructora de proteínas. (Verfigura 2) 7,9,227,9,227,9,227,9,227,9,22

Formas de PSA

Puede decirse de una manera simplifica-da que el PSA se divide en dos formas bási-cas: Activo e inactivo. La mayor parte del PSAes inactivo, bien porque es Preactivo (ProPSA o Cimógeno de PSA), porque fue usadoy sigue como PSA libre o porque está unido aproteínas ACT (Alfa 2 macroglobulina) oAMG (Alfa 1 antiquimiotripsina) y es un PSAcomplejo. (Ver Figura 4) 7,23

Existe una forma no activa que se deno-mina pre-pro-PSApre-pro-PSApre-pro-PSApre-pro-PSApre-pro-PSA que tiene una cadena de22 amino-ácidos adicionales a los 237 bási-cos del PSA activo y que es imposible de me-dir, mientras que el paso siguiente el pro-PSAcimógeno tiene una cadena adicional de solo7 aminoácidos y se considera una fraccióndel PSA libre. El PSA activo es efímero, hacesu acción y el organismo lo inactiva de inme-

Puede inferirse de manera lógica que elPSA alcanza su mayor concentración en elcompartimento seminal o luz de la glándula(0,5-5 mg/cc) donde la proteasa ejerce suacción primaria, seguida en concentraciónpor el interior de la glándula donde alcanzaunos valores de 1 mg/cc y finalmente por elcompartimento vascular donde apenas alcan-za concentraciones de 0-4 ng/cc, cumplien-do sin embargo una función como potencialmarcador tumoral al aumentar sus valores,indicando que una mayor concentración pasaa través de la membrana basal rota hacia elcompartimento vascular por acción de algu-na noxa (Ver figura 3).9

Figura 2:Figura 2:Figura 2:Figura 2:Figura 2: PSA (Kalicreína 3) para licue-facción y Semenogelina para coagulación delsemen

Figura 3: Figura 3: Figura 3: Figura 3: Figura 3: Concentración del PSA en losdiferentes compartimentos del organismo

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diato por el riesgo que implica cualquier enzi-ma proteolítica, por tanto no es posible me-dirlo. El resto del PSA libre esta constituidopor el BPSABPSABPSABPSABPSA que es inactivo con dos péptidosclivados de lisina-lisina y lisina-serina en lasposiciones 145 y 182 que lo hacen inactivo; nose le conoce función biológica a no ser quetenga alguna de manejo interno en la glándu-la; comprende al menos el 25 % del PSA ele-vado de los pacientes que tienen biopsias ne-gativas y por tanto es una fracción muy inte-resante hacia el futuro para descartar inten-tos de BX que serán negativos. Es de interéssaber que cuando coexisten cáncer y HPB suradio podría ayudar. Finalmente el resto delPSA libre está constituido por el PSA usadototalmente que es inactivo y que tiene unaposición adicional clivada de arginina en laposición 85-86 para mayor seguridad en la in-activación. (V(V(V(V(Ver figuras 5 y 6)er figuras 5 y 6)er figuras 5 y 6)er figuras 5 y 6)er figuras 5 y 6)9,24,25,26,27,28,29,

30,31.

El paso de Pro- PSA inactivo a PSA inacti-vo implica la acción de hK2 (Kalicreína glan-

dular) y esta es una de sus principales funcio-nes. (V(V(V(V(Ver figura 5).er figura 5).er figura 5).er figura 5).er figura 5).12, 13, 16,32

Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4: Esquema simplificado de las for-mas de PSA activas e inactivas

Otra forma adicional de dividir el PSA esen complejo y libre. . . . . El PSA complejo (50-95%del PSA) siempre es inactivo puesto que launión a las proteínas crea una proteasa inac-tivada. La mayor parte (70-90%) está unidala alfa 1 antiquimiotripsina (PSA- ACT) quees una unión covalente irreversible, un por-centaje variable está unido a la alfa 2 macro-globulina (PSA-AMG) que es reversible, lo quequiere decir que el PSA puede desligarse yvolver a ser activo. Otro porcentaje variablede PSA está unido a otras proteínas menosespecíficas de transporte que son desprecia-bles en volumen. (Ver figura 6). 12, 16, 3312, 16, 3312, 16, 3312, 16, 3312, 16, 33

El PSA libre (5-50 %) se divide entoncesen tres componentes: El pro-PSA (32%) quecomo cimógeno está listo a convertirse en el

Figura 5:Figura 5:Figura 5:Figura 5:Figura 5: Proceso de activación del PSAdesde el Pre-pro-PSA y su posterior inactiva-ción hasta PSA usado inactivo.

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Las proteínas ACT y AMG son los mayo-res inhibidores de proteasas extracelulares queexisten. Se conocen también como antipro-teasas. Cada una tiene su vía especifico: Elcomplejo inactivo PSA AMG se metaboliza enel hígado rápidamente con un t½ de menosde 10 min y el complejo PSA-ACT tiene unmetabolismo lento en el riñón con un t½ de12-18 h y un metabolismo de< 1ng/ml/día.Una parte de PSA usado puede ser metaboli-zado directamente por el riñón sin estar uni-do a las antiproteasas. (Ver figura 7).37, 38, 39, 40

En la próstata normal que es una glándu-la de tipo paracrino los andrógenos con pre-

dominio de la testosterona que vienen vía vas-cular, son convertidos a DHT. Este andróge-no amplificado estimula las células estroma-les que son las encargadas de producir facto-res de crecimiento que estimulan las célulasglandulares para que como función princi-pal produzcan PSA.

Como ya se analizó antes, el PSA se en-cuentra en el compartimento glandular comoPro-PSA zimógeno, pero también deben en-contrarse allí en cada momento pequeñasfracciones de PSA activo efímero que no semide en ningún método y de PSA inactivolibre que está listo para devolverse hasta elcompartimento vascular para unirse a lasproteínas y ser metabolizado luego por híga-do o riñón. Un porcentaje del Pro- PSA quese aumenta en cáncer puede salir directo aunirse a las macroglobulinas sin pasar por elresto del proceso y esto puede tener influen-cia en la forma como el porcentaje de PSAlibre se comporta en la enfermedad tumoral.(Ver Figura 8).12, 41

En la próstata cancerosa ocurren variosfenómenos: La glándula se convierte en au-tocrina, se pierde la membrana basal y la capade células estromales. Las diferentes formas

Figura 6:Figura 6:Figura 6:Figura 6:Figura 6: División del PSA total en PSAComplejo y PSA libre y sus formas.

PSA activo que es efímero. El B-PSA (28%) queya está clivado en la secuencia de aminoáci-dos y es inactivo y el PSA usado (40%) doble-mente clivado para inactivarlo. (Figura 6)16,16,16,16,16,

3434343434, 35, 36, 35, 36, 35, 36, 35, 36, 35, 36

Figura 7.Figura 7.Figura 7.Figura 7.Figura 7. El metabolismo del PSA en hí-gado y riñón

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de PSA comienzan a pasar en grandes canti-dades al plasma donde las proteínas ligan elexceso haciendo aumentar los valores del PSAtotal. También pasan algunas cantidades dePro-PSA libre y PSA inactivo libre. Debe en-tenderse que en adenocarcinoma el PSA li-bre aumenta en términos relativos aunque suporcentaje disminuya con respecto al PSAtotal. Eso se muestra mejor con un ejemplo:Implica matemáticamente un mayor valor serel 10 % (Valor anormal de PSA libre) en 50ng de PSA total = 5 ng de libre que ser el 25% (Valor normal de PSA libre) de 2 ng de PSAtotal = 1 ng de libre. Sin embargo es claro queante la inundación de PSA proveniente de lasbarreras rotas en el cáncer, el sistema de pro-teasas y otras proteínas está ávido de ligar elexceso y el valor de PSA complejo aumentamucho en el compartimento vascular alimen-tando el valor de PSA total (Ver figura 9).12

Si ejemplificamos en un cuadro la situa-ción en las patologías más comunes obten-dremos algo como lo que se muestra en la fi-gura 10. Es importante resaltar la situaciónen hiperplasia benigna (BPH) donde aumen-ta la fracción libre B-PSA y la no poco fre-

Figura 8:Figura 8:Figura 8:Figura 8:Figura 8: Metabolismo del PSA en la glán-dula prostática normal.

Figura 9:Figura 9:Figura 9:Figura 9:Figura 9: Los cambios de metabolismo enla glándula con adenocarcinoma

Figura 10Figura 10Figura 10Figura 10Figura 10. Situación de las fracciones dePSA en distintas patologías

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cuente situación de mezcla de cáncer e hiper-plasia donde las fracciones libres del PSA pa-recen equilibrarse (Ver figura 10).42

PSA y Hueso

Otro fenómeno que vale la pena explicares el relacionado con el aumento desmesura-do del PSA en la metástasis ósea. Las célulastumorales en el hueso son capaces de produ-cir grandes cantidades de PSA que tiene unpoderoso efecto mito- génico sobre los osteo-blastos y su correlación con las metástasisóseas de próstata. El PSA tiene acciones adi-cionales endocrinas a nivel del hueso estimu-lando en especial el TGF-B (Ver figura 11).43

juego se mueve el PSA como prueba. Cuan-do aumenta sensibilidad baja especificidad yviceversa (Ver figura 12). 44, 45,46,47,48, 49

Existen varias formas de interpretar lapotencia del PSA como marcador de cáncer.Se supone que por cada 1 de 5 biopsias evita-das, se deja de diagnosticar 5% de tumores

Figura 11. Figura 11. Figura 11. Figura 11. Figura 11. El PSA y las metástasis óseas

Sensibilidad y especificidad de PSA

De una manera simplificada puede decir-se usando la metáfora de una trampa de ososque cuando se habla de “sensibilidad” escomo una trampa que se hace muy grandeen que caen animales de todo tipo, incluyen-do osos. La “especificidad” en cambio es vol-ver la trampa más efectiva, solo caen los ososque usted quiere, sin otros animales pero sele pueden escapar algunos. En este delicado

Figura 12:Figura 12:Figura 12:Figura 12:Figura 12: Sensibilidad y especificidad delPSA.

Figura 13:Figura 13:Figura 13:Figura 13:Figura 13: Situación de 100 hombres

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que estaban presentes. En un PSA entre 4-10ng el 75% de las BX serán negativas (90% desensibilidad). El PSA libre agrega un 15-25 %de especificidad. (Ver figura 13)

Según datos de Partin para el año 2000 con15 millones de pruebas de PSA realizadas enUSA el 85 % son normales y el 15 % anorma-les. Se generan un millón de BX de las cualesuna tercera parte son positivas (250.000) 50,51

Se buscan entre las disponibles diferentes

Otros tipos de PSA:

Existen marcadores adicionales que sinhacer parte de las kalicreínas del cromosoma19 pueden en el futuro

� Prostate specific membrane antigenProstate specific membrane antigenProstate specific membrane antigenProstate specific membrane antigenProstate specific membrane antigen(PSMA):(PSMA):(PSMA):(PSMA):(PSMA): Es una glicoproteína sinteti-zada por un cromosoma diferente (el11) con funciones de trasducción deseñales en las células epiteliales de laglándula y de proliferación de las mis-mas con sobre expresión en la mayoríadel CAP por lo que podría ser útil ensu diagnóstico. 55,56

� Prostate stem cell antigen (PSCA):Prostate stem cell antigen (PSCA):Prostate stem cell antigen (PSCA):Prostate stem cell antigen (PSCA):Prostate stem cell antigen (PSCA): Esun antígeno de superficie o proteínaintegral de membrana expresado en laglándula prostática en células basalesy células madre y sobre expresado enCAP.57,58

Conclusiones

1. El PSA es una proteasa

2. El organismo lo mantiene en estado deinactividad

3. Su mayor concentración ocurre en laluz de la glándula

4. El PSA activo es efímero y no se puedemedir

5. La sensibilidad y la especificidad sonel marco en que se mueve toda prueba

6. En el futuro vendrán otros tipos dePSA como los originados en la mem-brana (PSMA) y en las células madre(PSCA)

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15.000.000 PSA / año

85 % normales (14.000.000)

15 % anormales (1.000.000)

Partin, et al

750.000 (+)

250.000 (+) BX

combinaciones para mejorar la sensibilidad yespecificidad del antígeno de próstata. En lasiguiente lista aparecen las posibles combina-ciones que se usan o serán usadas en los próxi-mos años.

� PSA libre / PSA total (25%):PSA libre / PSA total (25%):PSA libre / PSA total (25%):PSA libre / PSA total (25%):PSA libre / PSA total (25%): Sensibili-dad 20%, Especificidad 95%

� hK2 / PSA libre:hK2 / PSA libre:hK2 / PSA libre:hK2 / PSA libre:hK2 / PSA libre: Sensibilidad 37%, Es-pecificidad de 95 %

� hK2 x (PSA total / PSA libre):hK2 x (PSA total / PSA libre):hK2 x (PSA total / PSA libre):hK2 x (PSA total / PSA libre):hK2 x (PSA total / PSA libre): Sensibi-lidad 95%, Especificidad 53%

� Pro-PSA [-2]:Pro-PSA [-2]:Pro-PSA [-2]:Pro-PSA [-2]:Pro-PSA [-2]: Sensibilidad 90%, Espe-cificidad 36%

� PSA-API / PSA:PSA-API / PSA:PSA-API / PSA:PSA-API / PSA:PSA-API / PSA: HPB 12 % y CAP 8 %

� PSA-AMG / PSA total + PSA-AMGPSA-AMG / PSA total + PSA-AMGPSA-AMG / PSA total + PSA-AMGPSA-AMG / PSA total + PSA-AMGPSA-AMG / PSA total + PSA-AMG:HPB 1.6% y CAP 0.9%

� no ACT-PSA / PSA totalno ACT-PSA / PSA totalno ACT-PSA / PSA totalno ACT-PSA / PSA totalno ACT-PSA / PSA total: Sensibilidadde 95%. Especificidad de 25%

� PSA-ACT / PSA librePSA-ACT / PSA librePSA-ACT / PSA librePSA-ACT / PSA librePSA-ACT / PSA libre

� PSA-ACT / PSA totalPSA-ACT / PSA totalPSA-ACT / PSA totalPSA-ACT / PSA totalPSA-ACT / PSA total

� Pro PSA / BPSA: Pro PSA / BPSA: Pro PSA / BPSA: Pro PSA / BPSA: Pro PSA / BPSA: En especial para CAPcon PSA libre > 25 % 52,53,54

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Cáncer de próstata

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Ureteroscopia flexible

Ureteroscopia flexible

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Introducción

El desarrollo de los nuevos ureteroscopiosflexibles, han permitido el acceso al uréterproximal y al riñón. Cuando se combina lautilización de los equipos flexibles con el hol-mium láser, permite el tratamiento de diver-sas patologías del tracto urinario superior, enespecial, el de la litiasis de la vía urinaria.

El desarrollo de equipos más delgados yflexibles, permiten llegar a cualquier lugar delriñón incluyendo el polo inferior.

La primera ureteroscopia reportada fuerealizada por Hugh Hampton Young en el añode 1912 donde introdujo un cistoscopio in-fantil en un paciente con una dilatación ure-teral secundario a unas valvas uretrales pos-teriores1. Pero solo fué hasta los años 80, cuan-do el desarrollo de la fibra óptica condujo al laminiaturización y la flexibilización de los ure-teroscopios, lo que permitió el uso masivo parael tratamiento de la litiasis urinaria.

Uribe Trujillo Carlos AlbertoUribe Trujillo Carlos AlbertoUribe Trujillo Carlos AlbertoUribe Trujillo Carlos AlbertoUribe Trujillo Carlos AlbertoUrólogo

Hospital Pablo Tobón Uribe - Medellín

ResumenResumenResumenResumenResumen

La ureteroscopia es definida como la endoscopia del tracto urinario supe-rior, la cual es dirigida desde la uretra hasta el tracto urinario superior.

La ureteroscopia flexible se ha convertido en una alternativa más impor-tante que la ureteroscopia rígida para alcanzar el uréter proximal y el sistemacolector. La utilización de un ureteroscopio flexible fue reportado por Marshalen 1964 en la cual usó un equipo flexible para visualizar un calculo ureteralproximal impactado.

Actualmente los ureterocopios flexibles han evolucionado en su mecanis-mo flexor y en el diámetro, lo que permite el paso atraumático al uréter sinnecesidad de dilatación. Son utilizados para el tratamiento y diagnóstico demúltiples patologías del tracto urinario superior, incluyendo cálculos, esteno-sis ureterales, tumores de células transicionales, y sangrado superior. La adi-ción del Holmium láser como fuente de energía ha facilitado el correcto trata-miento de estas patologías.

Palabras claves:Palabras claves:Palabras claves:Palabras claves:Palabras claves: Ureteroscopio flexible, láser Holmium, litiasis renal

urol.colomb. Vol. XVI, No. 3: pp 47-53, 2007

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Uribe C.A.

Indicaciones

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

Evaluación de una citología urinaria positi-va con cistoscopia negativa.

Control post tratamiento de tumor de célulastransicionales del tracto urinario superior.

Evaluación de defectos de llenado en la uro-grafía excretora.

Hematuria macroscópica unilateral

TratamientoTratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

Litiasis.

Estenosis ureteral.

Endopielotomía retrógrada para estenosispieloureteral.

Cáncer urotelial alto

Extracción de cuerpos extraños

Ureteroscopia flexible para el mane-

jo de la litiasis

Cálculos ureterales proximalesCálculos ureterales proximalesCálculos ureterales proximalesCálculos ureterales proximalesCálculos ureterales proximales

Las guías de manejo de la AsociaciónAmericana de Urología del año 97, recomien-dan para el manejo de cálculos ureteralesproximales menores de 1 cm., la litotricia ex-tracorpórea como primera línea de tratamien-to y deja la ureteroscopia para los casos enlos que falla la litotricia. Para cálculos mayo-res de 1 cm., la ureteroscopia, la nefrolitoto-mía percutánea y la litotricia extracorpórea,ofrecen una alternativa equivalente de ma-nejo2. En los pacientes a los que se les ofrecela ureteroscopia, los resultados son excelen-tes, con una tasa libre de cálculos mayor del92%3.

Existen algunas indicaciones en las cua-les se puede pensar en la ureteroscopia flexi-ble como manejo inicial de la litiasis de uré-ter proximal:

Falla de la litotricia extracorpórea.Sospecha de cálculo de oxalato de calciomonohidratado o cystinaObesidad mórbida.

Trastornos de coagulaciónMúltiples cálculos ureteralesCálculos radio lúcidosCálculos mayores de 1 cm.Preferencia del paciente4

Cálculos intrarrenalesCálculos intrarrenalesCálculos intrarrenalesCálculos intrarrenalesCálculos intrarrenales

Se debe recordar que el principal objetivocuando se manejan cálculos renales, es tra-tar de dejar la unidad renal libre de estos.

Aproximadamente el 85 al 90% de lospacientes con cálculos renales, pueden sermanejados con litotricia extracorpórea5,6,7, sinembargo, algunos factores pueden determi-nar el éxito o fracaso de este tipo de trata-miento como son el tamaño del cálculo, lacomposición, la localización en sitios inferio-res del riñón, la obesidad y la incapacidadpara la localización con los equipos de lito-tricia.

Históricamente, los cálculos menores de5 mm que permanecen inmóviles y que nocausan obstrucción urinaria se han conside-rado como una enfermedad que no producesíntomas. Sin embargo, el dolor de estos cál-culos, es reportado como un dolor sordo yprofundo, el cual difiere con el característicocólico nefrítico8. Varios grupos han demos-trado mejoría del dolor con el tratamiento deeste tipo de cálculos ya sea con litotricia ex-tracorpórea o con ureteroscopia flexible.9,10,

11,12,13,14.

Los recientes avances en los equipos en-doscópicos, han permitido ampliar el arma-mentario en el manejo de la litiasis intrarre-nal y viene generando controversia de cuales el método es el mas efectivo y mas seguropara el paciente.

La necesidad de tratar los cálculos intra-rrenales menores de 5 mm, no obstructivos yasintomático, continúan siendo controversial.Sin embargo, a los pacientes a los que se lesofrece un manejo conservador, se les debehacer un control estricto, ya que un númeroimportante de estos pacientes presentaránsíntomas en el transcurso de su vida y poste-

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Ureteroscopia flexible

riormente podría requerir algún tipo de ma-nejo.15,16,17. La decisión de tratamiento tam-bién dependerá de algunas condiciones es-peciales como los pacientes con riñón úni-co, el paciente pediátrico, profesiones de altoriesgo y mujeres que estén considerando unembarazo.

Casos especiales

EmbarazoEmbarazoEmbarazoEmbarazoEmbarazo

Mas del 80 % de los cálculos en la mujerembarazada pasarán espontáneamente; loque hace el manejo expectante la primera lí-nea de manejo en estos casos.18,19,20,21

En caso de requerirse algún tipo de trata-miento, surgen algunas dificultades, ya quela litotricia extracorpórea está contraindica-da al igual que algunos métodos de litotriciaintracorpórea como el litotriptor ultrasónicoy el electro hidráulico22,23. La ureteroscopiacon láser se convierte en el método mas se-guro para utilizar en el embarazo en los ca-sos en el cual falle el manejo conservador.24,25

Obesidad mórbidaObesidad mórbidaObesidad mórbidaObesidad mórbidaObesidad mórbida

El paciente obeso con cálculos ofrece cier-tas dificultades para el manejo de su patolo-gía. Esto se debe en gran parte a la dificultadde disponer de una máquina de litotricia queresista el peso y lo que es mas común, la difi-cultad técnica de la ubicación del calculo contécnicas fluoroscópicas.26

Por esto la ureteroscopia flexible ofreceuna excelente alternativa de tratamiento ydesde el punto de vista técnico es práctica-mente lo mismo realizarla en el paciente obe-so que en el paciente con un índice de masacorporal normal.

Trastornos de coagulaciónTrastornos de coagulaciónTrastornos de coagulaciónTrastornos de coagulaciónTrastornos de coagulación

La litotricia extracorpórea y la nefrolito-tomía percutánea están contraindicadas enel paciente anticoagulado.

Con la ureteroscopia flexible, se puedeacceder de manera de manera mas atraumá-tica al uréter proximal y al riñón; y en casode requerir algún tipo de litotricia intracor-

pórea, el láser holmium ofrece un ampliomargen de seguridad para ser utilizado enestos pacientes.

Algunos puntos a considerar, es realizaruna dilatación del meato ureteral con un ca-téter coaxial 8/10, utilizar el láser como mé-todo de fragmentación y dejar un catéter ure-teral en todos los pacientes. 27,28

Cálculo en divertículo calicialCálculo en divertículo calicialCálculo en divertículo calicialCálculo en divertículo calicialCálculo en divertículo calicial

La nefrolitotomía percutánea con dilata-ción del infundíbulo, es la técnica de elecciónpara este tipo de casos, pero actualmente, laureteroscopia flexible ofrece una alternativade manejo en estos casos, donde se puedehacer una inspección completa del sistemacolector para tratar de identificar el infundí-bulo estrecho y a partir de este momento ha-cer una dilatación con balón o una incisióncon el láser holmium para luego extraer elcálculo y dejar un catéter ureteral dentro deldivertículo para evitar la reestenosis del in-fundíbulo.29,30

Se debe recordar que hasta en un 30 % delos pacientes no es posible encontrar el infun-díbulo, y esto ocurre más frecuentemente enlos cálices inferiores.31 Por esto esta técnicase debe reservar principalmente para la ci-rugía de divertículo calicial del polo superior.

Ureteroscopia flexible para la este-

nosis pieloureteral

Además de la pieloplastia abierta y la pie-loplastia laparoscópica, la endopielotomíaanterógrada y retrógrada tienen un espacioen el tratamiento de la estenosis pieloureteral.

En la técnica de endopielotomía retrógra-da existen diversas alternativas de manejo dela estenosis como son la dilatación solo conbalón, la utilización de balón con electricidad,incisión con láser o la combinación del lásercon la dilatación con balón.

En conclusión, la endopielotomía retró-grada tiene unas tasas de éxito que oscilanentre el 65 al 87 %, dependiendo del criteriode selección y la técnica utilizada. El segui-miento de los pacientes debe ser mínimo du-

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rante tres años ya que existe la probabilidadde reestenosis futura32.

Ureteroscopia flexible en tumores

transicionales de tracto superior

Este tipo de tumor solo se encuentra en el5% de los tumores uroteliales;33,34 el manejotradicional ha sido la nefro ureterectomía concuña vesical, pero en algunos pacientes se-leccionados, se ha optado por realizar untratamiento menos agresivo utilizando técni-cas minimamente invasivas.35,36,37,38

La ureteroscopia flexible esta indicada enpacientes en quienes durante una urografía,tomografia o pielografia se encuentre unaimagen de defecto en la vía urinaria alta o enlos pacientes en quienes se encuentre una ci-tología positiva para carcinoma urotelial yque la cistoscopia descarte lesiones intravesi-cales.39 La biopsia de las lesiones sospecho-sas se pueden realizar con una canastilla ouna pinza de biopsia de biopsia dependien-do del tipo de lesión encontrada.

Lesiones pequeñas de aspecto superficialpueden ser tratadas directamente con el Hol-mium láser o con electro cauterio.40 El Hol-mium láser, preferiblemente no se debe acti-var en contacto directo con la lesión si no aunos milímetros para obtener el beneficio dela coagulación. La lesión debe ser resecada ensu totalidad incluyendo la base de la misma.

Durante la técnica, se debe tener una guíade seguridad, que permita el paso de un caté-ter doble J luego de terminar el procedimiento.

El seguimiento posterior de este tipo delesiones se hará con ureteroscopias seriadasy citología urinaria.

Equipos

Ureteroscopios flexiblesUreteroscopios flexiblesUreteroscopios flexiblesUreteroscopios flexiblesUreteroscopios flexibles

Diferentes tipos de ureteroscopios flexiblesse encuentran actualmente en el mercado. Enla tabla 1 se detallan sus principales caracte-rísticas.41,42,43,44

Mesa quirúrgica radio lúcidaEquipo de fluoroscopiaEquipo de videoCistoscopioBomba de presión para irrigaciónLáser Holmium

AccesoriosAccesoriosAccesoriosAccesoriosAccesorios

Guías

Guía de alambre

La tradicional el la recubierta con Polyte-trafluoroethylene (PTFE)

Es la más comúnmente utilizada, tieneuna punta flexible para evitar el trauma dela mucosa, la cual puede oscilar entre 3 a 6cm de longitud. La longitud total de la guíadependerá del procedimiento a realizar.

Tabla 1Tabla 1Tabla 1Tabla 1Tabla 1

ACMI DURACMI DURACMI DURACMI DURACMI DUR ACMIACMIACMIACMIACMI StorzStorzStorzStorzStorz StorzStorzStorzStorzStorz WolfWolfWolfWolfWolf WolfWolfWolfWolfWolf OlympusOlympusOlympusOlympusOlympus8 Elite8 Elite8 Elite8 Elite8 Elite DUR 8DUR 8DUR 8DUR 8DUR 8 11274AA 11274AA 11274AA 11274AA 11274AA Flex-XFlex-XFlex-XFlex-XFlex-X

(11278A)(11278A)(11278A)(11278A)(11278A) 7325.172 7.5 F 7325.172 7.5 F 7325.172 7.5 F 7325.172 7.5 F 7325.172 7.5 F 7330.072 9.0 F 7330.072 9.0 F 7330.072 9.0 F 7330.072 9.0 F 7330.072 9.0 F URF-P3URF-P3URF-P3URF-P3URF-P3Diámetropunta (Fr) 6.75 6.75 7.5 7.5 7.5 9.0 6.9Diámetrocuerpo (Fr) 8.7-10.1 8.7-10.1 8.6 8.4 8.0-9.0 9.0 8.4Canal detrabajo (Fr) 3.6 3.6 3.6 3.6 3.6 4.0 3.6longitud (cm) 64 65 70 67.5 70 60 70Campo (°) 80 80 90 95 60 90Deflección activade la punta 180/170-130 180/170 170/120 270/270 160/130 160/130 180/180Deflección total Primaria y Primaria Primaria Primaria y Primaria Primaria Primaria

secundaria secuendaria

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Ureteroscopia flexible

Guia hidrofílica

Tiene la propiedad de retener el agua ycon esto disminuir el coeficiente de fricción;esto la hace resbaladiza lo que facilita el pasoen algún tipo de obstrucción ureteral, pero asu vez se puede salir fácilmente, por lo cualse sugiere cambiar por una guía no hidrofíli-ca una vez halla llegado al sitio deseado.Nunca debe ser la guía de trabajo.

Guía súper rígida

Su característica es la rigidez en su cuer-po lo que la convierte en la guía ideal parainstrumentación

Guías combinadas

Normalmente tienen la punta flexible hi-drofílica y el cuerpo súper rígido

Doble punta flexible

Permite el paso del ureteroscopio flexiblecon el fin de evitar daño de las fibras

Dilatadores

El dilatador mas comúnmente utilizadoes el dilatador coaxial 8/10; este permite ade-más de la dilatación del meato ureteral, el pasodel ureteroscopio flexible, el intercambio delas guías de alambre y la colocación del caté-ter doble J al final del procedimiento.

CatéteresCatéteresCatéteresCatéteresCatéteres

Catéter abierto 5 fr

Permite la realización de los estudios con-trastados previo al procedimiento y a su vezel intercambio de las guías de alambre.

Canastillas

Tanto para la extracción de los fragmen-tos de cálculos como para le extracción decuerpo extraño. Las más utilizadas son lasde nitinol por su flexibilidad y resistencia.

TécnicaTécnicaTécnicaTécnicaTécnica

Acceso

La posición tradicional del paciente es lalitotomía, pero si se dispone de un cistosco-pio flexible, el paciente se puede colocar des-

de el inicio del procedimiento en decúbitodorsal con las piernas abiertas. Se debe dis-poner de una mesa radio lúcida y en equipode fluoroscopia con el fin de controlar per-manentemente la posición de los equipos detrabajo.

Paso de las guías de alambre

Dependiendo de la localización del cál-culo y la tortuosidad del uréter, se iniciara elacceso con una guía de alambre tradicionalo una guía hidrofilica. Una vez alcanzado elsistema colector, se debe asegurar una segun-da guía; para esto se utiliza el introductor 8/10 que a su vez permite la dilatación del mea-to ureteral y así facilitar el paso fácil del ure-teroscopio flexible.

Camisa ureteral

Las camisas ureterales fueron desarrolla-das en los años 70s con el fin de facilitar elpaso del los ureteroscopios y tratar de evitarel daño ureteral.45 Luego de un tiempo endesuso, se han mejorado en su diseño, ha-ciéndolas mas atraumáticas y fáciles de pa-sar debido a su recubrimiento hidrofílico ysu punta roma.

Viene en diferentes longitudes y diáme-tros para adaptarlos a cada tipo de paciente.

La principal indicación para la utilización dela camisa ureteral es cuando se anticipa el pasodel ureteroscopio en varias oportunidades.

Los estudios demuestran que su utiliza-ción disminuye el tiempo quirúrgico, dismi-nuye la presión de irrigación a nivel del siste-ma colector, facilita la colocación del catéterdoble J al final del procedimiento y disminu-ye el daño al ureteroscopio flexible.46,47,48,49

La utilización de la camisa ureteral de-penderá de las preferencias del cirujano y lascondiciones clínicas del paciente.

ComplicacionesComplicacionesComplicacionesComplicacionesComplicaciones

IntraoperatoriasFalla en el acceso al sitio deseadoMigración del cálculoTrauma de la mucosa ureteral o del sistema

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colectorPerforación

Post operatorio inmediatoHematuriaCólico nefríticoInfección

Post operatorio tardíoEstenosis ureteral o infundibular.50,51,52,53

Recomendaciones durante la ureterosco-pia flexible

1. Si no pasa fácil en el primer intento espor que probablemente no pasará.

2. Nunca forzar el uréter.

3. Dos guías son mejor que una.

4. Arriba de los vasos iliacos siempre pen-sar en ureteroscopio flexible.

5. La irrigación favorece la visión.

6. utilice una camisa ureteral si cree queva a pasar el ureteroscopio en variasoportunidades.

7. En caso de duda pase un catéter urete-ral y suspenda el procedimiento.54

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Ureteroscopia flexible

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Andropausia o Hipogonadismo de inicio tardío

Recomendaciones de la Sociedad Latino

Americana para el Estudio del Hombre

Maduro (LASSAM) para la Prevención,

Diagnóstico, Tratamiento y Monitoreo de

la Andropausia o Hipogonadismo de

Inicio Tardío*.

* Procede de las Conclusiones del 1er. Congreso LASSAM Cancún, México 2005 y 2º Congreso LASSAM Caracas, Venezuela2007.

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Pérez-Martínez CarlosPérez-Martínez CarlosPérez-Martínez CarlosPérez-Martínez CarlosPérez-Martínez Carlos(1)(1)(1)(1)(1); Vargas-Díaz Irma Beatriz; Vargas-Díaz Irma Beatriz; Vargas-Díaz Irma Beatriz; Vargas-Díaz Irma Beatriz; Vargas-Díaz Irma Beatriz(1)(1)(1)(1)(1);;;;;Uribe-Arcila Juan FernandoUribe-Arcila Juan FernandoUribe-Arcila Juan FernandoUribe-Arcila Juan FernandoUribe-Arcila Juan Fernando(2)(2)(2)(2)(2); Szemat Ricardo; Szemat Ricardo; Szemat Ricardo; Szemat Ricardo; Szemat Ricardo(3)(3)(3)(3)(3);;;;;

Puigvert-Martínez Ana MaríaPuigvert-Martínez Ana MaríaPuigvert-Martínez Ana MaríaPuigvert-Martínez Ana MaríaPuigvert-Martínez Ana María(4)(4)(4)(4)(4); Fragas-Valdez Ramiro; Fragas-Valdez Ramiro; Fragas-Valdez Ramiro; Fragas-Valdez Ramiro; Fragas-Valdez Ramiro(5)(5)(5)(5)(5);;;;;Stewart JorgeStewart JorgeStewart JorgeStewart JorgeStewart Jorge(6)(6)(6)(6)(6); Padron Rubén S.; Padron Rubén S.; Padron Rubén S.; Padron Rubén S.; Padron Rubén S.(7)(7)(7)(7)(7)

Centro de Urología Avanzada, Cd. Delicias, Chihuahua, México.(1)

lassamvp@prodigy.net.mx

Hospital Pablo Tobón Uribe. Sociedad Colombiana de Urología.(2)

Medellín, Colombia. jfuribe@une.net.co

Servicio de Urología.(3)

Instituto Clínico La Floresta. Caracas, Venezuela.prostatas3000@vahoo.com

Instituto de Andrología y Medicina Sexual (IANDROMS).(4)

Barcelona. España.anapuigvert@hotmail.com

Jefe de Servicio Urología Hospital Universitario “Manuel Fajardo”,(5)

Master en Sexualidad y Jefe del Grupo Nacional de SexologíaServ. Urología. Hospital Comandante Manuel Fajardo. La Habana.

Cuba. rfragas@infomed.sld.cu

Board LASSAM. Buenos Aires Argentina.(6)

jstewartu@yahoo.com.ar

Dr. Ciencias, Endocrinólogo del Instituto Nacional de Endocrinología.(7)

Resumen

Se espera que en el año 2050 la población de Latinoamericanos mayores de65 años, sea de 184 millones, aumentando el número de incapacitados e invá-lidos por las enfermedades relacionadas con la edad, provocando un desastresocial y económico si no se toman medidas preventivas urgentes y adecuadas.

urol.colomb. Vol. XVI, No. 3: pp 55-69, 2007

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Pérez C., Vargas I.B. y cols.

Introducción

La edad de la población mundial está au-mentando progresivamente1. La mejora en losservicios sanitarios y de salud publica (vr.gr.:Agua potable, vacunas, avance médico), y losantibióticos, han incrementado la esperanzade vida2, 3.

Según cifras de la Primera ConferenciaRegional Inter-Gubernamental sobre enveje-cimiento de la Comisión Económica para

América Latina y el Caribe (CEPAL) se espe-ra que en 50 años, uno de cada 4 latinoame-ricanos sea mayor de 60 años, lo que repre-senta 184 millones de personas requiriendoservicios especiales de salud, entre ellos el re-emplazo hormonal4,5.

La longevidad sin una adecuada medici-na preventiva causa una enorme cantidad deadultos mayores incapacitados por las enfer-medades crónicas y degenerativas, muchas

Se discuten las manifestaciones clínicas y bioquímicas del Hipogonadis-mo de Inicio Tardío (LOH), los efectos de la testosterona y otras hormonas(hormona de crecimiento, tiroxina, leptinas, etc.), su relación con la hiper-plasia prostática y el cáncer de próstata (CaP), Osteoporosis, Síndrome Me-tabólico y la Obesidad.

El uso de la testosterona mejora la calidad de vida de los hombres conLOH, alejando los efectos de las enfermedades degenerativas y las incapaci-dades relacionadas. El manejo del LOH es eminentemente multidisciplina-rio, tomando como referencia la seguridad prostática y la consulta urológicacuando se requiera, con un seguimiento por el medico de primer contacto, yla participación activa de las especialidades afines. Se emiten recomendacio-nes de diagnostico, tratamiento, monitoreo y prevención del LOH en el hom-bre Latino Americano, que deben ser adaptadas a cada caso.

Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave: Andropausia, Menopausia Masculina, Hipogonadismo deInicio Tardío, Testosterona, Hombre Latino, Envejecimiento.

Abstract

The projections in the next 50 years are 184 million of Latin Americansover 65 years, increasing the number of disabilities and sick persons. Thisunfortunately situation will be an economic and social disaster if urgentpreventive strategies are not applied from today.

The effects of testosterone (and hormones as GH, Tiroxine, Leptine, etc)on the late onset hypogonadism (LOH), its relation with benign prostatichyperplasia and prostate cancer, metabolic syndrome, osteoporosis and obe-sity are discussed. The use of testosterone would increase the quality of lifeof men with LOH, because its direct preventive action in degenerative disea-ses and disabilities related with age. The approach of LOH should be multi-disciplinary, supported on the prostate safety and the urological consulta-tion, when it is required, with a close follow up by the Family Doctor, alsowith the active participation of the specialists related. Guidelines and re-commendations in diagnosis, treatment, monitoring and prevention for LOHin Latin Male are done. All of this should be adapted in each patient.

Key WKey WKey WKey WKey Wororororords: ds: ds: ds: ds: Andropause, Male Menopause, Late Onset Hypogonadism,Testosterone, Latin Male, Aging.

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relacionadas con la deficiencia de androge-nos(6) y otras hormonas.

La falta de medidas preventivas7 y trata-miento oportuno, impide un envejecimientodigno y activo8,9,10.

Frente a este problema, la LASSAM hareunido a expertos en el tema durante loscongresos Internacionales 1er. y 2º. del Hom-bre Maduro en Cancún, México, junio de 2005y Caracas, Venezuela, septiembre 2007, res-pectivamente. La información revisada y dis-cutida durante los congresos referidos ha pro-ducido como resultado las presentes RECO-MENDACIONES LASSAM EN ANDRO-PAUSIA basadas en el documento previa-mente publicado bajo el titulo de “Proyectode las Recomendaciones…..”11.

Por décadas solo fue estudiada la decli-nación hormonal femenina, la falta de inte-rés en la investigación en el hombre proba-blemente se debe a que la declinación andro-génica12 no ocurre de una forma clara y defi-nida en el tiempo y su progreso no es unifor-me13,14,15,16, en realidad tiene variaciones es-tacionales aún en el mismo individuo17.

Diversos estudios han investigado la in-fluencia de la dehidroepiandrosterona(DHEA)18, testosterona y hormona de creci-miento (GH)19, 20, 21 administrada a individuosmayores sanos, mostrando cambios en lacomposición corporal, metabolismo graso, ymas recientemente su impacto en la calidadde vida22 y desempeño sexual en el hom-bre23,24,25.

De esta forma el sentido de las alteracio-nes hormonales relacionadas con el envejeci-miento26,27,28 en el hombre, han atraído la aten-ción de la comunidad médica17, la industriay publico en general9,14,29. Traish AM ha en-contrado una relación directa entre el hipo-gonadismo y la disfunción eréctil, al demos-trar que las deficiencia androgenica causaproliferación de adipositos en el cuerpo ca-vernoso, provocando daño tisular en la mus-culatura lisa, lo que interfiere con el meca-nismo veno-oclusivo de la erección; esto ini-

cia el circulo de isquemia daño tisular fibro-sis. Este proceso seguramente se replica entoda la economía del cuerpo humano30. Pe-rez-Martínez y cols. ha reportado hasta 21.4%de hipogonadismo en hombres Mexicanoscon queja de disfunción eréctil31, comparadocon el 24.6% de Españoles reportado por elgrupo de Martínez-Jabaloyas32, así hoy díala disfunción eréctil es considerada no comouna enfermedad como se ha intentado con-vencer al gremio médico, la disfunción eréc-til es el “meta-síntoma del siglo” pues es unmarcador de hipogonadismo30, de síndromemetabólico, de ateroesclerosis pélvica33 (queproduce síntoma urinarios bajos en el hom-bre aún en ausencia de uropatía obstructiva)y de múltiples alteraciones hormonales ymetabólicas, por lo que puede ser usado parael monitoreo de las mismas.

Concepto

La declinación hormonal asociada con laedad34,35 está principalmente relacionada a lashormonas sexuales13,28,36 pero no se limita aellas37 pues incluye importantes cambios enla Hormona de Crecimiento (GH)38, la dehi-droepiandrosterona (DHEA)39, melatonina40,leptinas41,42,43,44 y tiroxina45, provocando unSíndrome llamado “Andropausia”46 cuyos si-nónimos son11, 47:

1. ADAM ( de las siglas en ingles Andro-gen Decline of Aging Male; declinaciónandrogenica en el hombre maduro).

2. Andropenia

3. Climaterio Masculino

4. PADAM (de las siglas en ingles PartialAndrogen Decline of Aging Male; dismi-nución parcial androgenica en el hom-bre maduro) ;

5. PEDAM (de las siglas en ingles PartialEndrocrine Deficiency on the Aging Male;declinación endrocrina parcial en elhombre maduro)

6. LOH ( de las siglas en inglés Late On-set Hypogonadism; hipogonadismo deinicio tardío)

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7. Síndrome de Deficiencia Parcial deAndrógenos

8. Síndrome del Hombre Maduro

9. Somatopausia

Definición

Síndrome clínico y bioquímico frecuente-mente asociado con el envejecimiento, y ca-racterizado por la deficiencia en los nivelesde andrógenos séricos, con o sin cambios enla sensibilidad de los receptores androgéni-cos. Puede afectar múltiples sistemas corpo-rales y resultar en serio deterioro de la cali-dad de vida. Este síndrome se caracteriza por6 manifestaciones clínicas9,10,11:

1. Libido disminuida y alteraciones de laerección, especialmente las nocturnas.

2. Cambios en el humor y funciones cog-noscitivas, con la concomitante dismi-nución de la actividad intelectual, ha-bilidad para la orientación espacial,depresión y ansiedad.

3. Disminución en la masa magra corpo-ral con la consecuente disminución enla de la fuerza y masa muscular.

4. Disminución del vello corporal y alte-raciones de la piel.

5. Disminución de la densidad mineralósea con la consecuente osteopenia yosteoporosis.

6. Aumento en la grasa visceral.

Tradicionalmente se han usado los andró-genos para el manejo del hipogonadismomasculino, síndrome de Klinefelter, anemiasecundaria a insuficiencia renal crónica, ane-mia aplastica, como anabólico en ciertos tu-mores, quemaduras y SIDA, en cáncer demama como anti-estrogeno y en angioedemahereditario48,49, sin embargo el uso generali-zado50 de la testosterona en LOH ha sido re-tardado por falta de información y mitos enrelación a sus efectos tóxicos y riesgos poten-ciales36,51,52 aún cuando hoy día no existe evi-dencia de que los niveles normales de testos-

terona promuevan el desarrollo de cáncer depróstata (CaP)53. El cambio en la dehidrotes-tosterona (DHT) intraprostática durante elbloqueo androgénico del Ca P es menos no-table en hombres con Gleason de 7-10, queen hombres con Gleason menor a 654. masaún la Dehidrotestosterona intraprostática esmenor en hombres con Gleason de 7-10, queen hombres con Gleason menor a 655. Mor-gentaler ha reportado que la probabilidad deCa P en hipogonadales con AgPE de 4 o me-nor, es de 21% comparados con 12% de loseugonadales con la misma cifra de AgPE56,es decir, a menor testosterona Ca P más se-vero.

De hecho nivel de Testosterona Sérica esun predictor independiente y significativo defalla del AgPE después de ProstatectomíaRadical en pacientes con Ca P localizado, porlo que debe evaluarse antes de iniciar el tra-tamiento del Ca P cuando se haga este diag-nóstico57.

Existen reportes de reemplazo hormonalexitoso en pacientes previamente operados deprostatectomía radical por cáncer de prósta-ta, demostrando la seguridad del uso de latestosterona aún en hombres con anteceden-te de cáncer de próstata58. Todo lo anteriorelimina la idea arcaica de relación directa CaP-Testosterona. La perspectiva histórica de-muestra que no hay ahora y nunca ha existi-do una base científica que avale la creenciade que la T estímula el crecimiento del CaP,en realidad es un mito médico que ha existi-do desde 1941. Este concepto debe estimularla base clínica y científica del uso de la Tes-tosterona cuando se requiera59.

Diagnóstico

HipogonadismoHipogonadismoHipogonadismoHipogonadismoHipogonadismo

Se han emitido las recomendaciones inter-nacionales para el diagnóstico, tratamiento yseguimiento del LOH14. El diagnóstico clínicose hace con la exploración física y aplicandoel Cuestionario AMS (Aging Male Symptoms)que mide los aspectos somáticos, sexuales ysicológicos del Hombre Mayor52, 60. Esta herra-

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mienta diagnóstica, también se ha usado paraevaluar la respuesta al tratamiento, ha mos-trado ser capaz de predecir la eficiencia deltratamiento, con un valor predictivo positivodel 89%61.

La función eréctil se evalúa con el cues-tionario IIFE-5 o inventario de salud sexual,que evalúa cinco preguntas dándoles valorde 0 a 5 a cada una según su respuesta, si lapuntuación es 21 o menor, el paciente mues-tra signos de disfunción eréctil62.

El diagnóstico clínico debe confirmarse demanera bioquímica. Debido a las variacionescircadianas la muestra para Testosteronadebe ser tomada entre las 8:00 am y las 11:00a.m.63, sín embargo la correlación del cuadroclínico con los niveles séricos hormonales, aúnes difícil19. Se sabe que a medida que avanzala edad la Testosterona Biodisponible dismi-nuye por el incremento de la Globulina Liga-da a Hormona Sexual (SHBG)34,27, así, usan-do este criterio el 70% de los hombres de másde 60 años serán diagnosticados con Hipo-gonadismo64. Aún más, no se sabe cual es elnivel normal de testosterona en el HombreMayor, aunque se acepta como anormal 2desviaciones estándar por debajo de los va-lores normales de Testosterona para los Hom-bres Jóvenes (11 nmol/l de Testosterona To-tal ó 0.225 nmol/l de Testosterona Libre65. Enla página web de la ISSAM (www.issam.ch)se puede obtener el calculador automáticopara la Testosterona Biodisponible, el valoraceptado es 3.8 nmol/l14. Tanto la testostero-na total como la testosterona libre calculada,son adecuadas para identificar el estatus an-drogénico de hombres con LOH y disfuncióneréctil66.

SomatopausiaSomatopausiaSomatopausiaSomatopausiaSomatopausia

Estudios recientes muestran que tanto laGH como las somatomedinas pueden ser deimportancia en la regulación del desempeñosexual del hombre24. El diagnóstico de soma-topausia o deficiencia de GH se hace deter-minando la secreción mediante la prueba dela Growth Hormone Research Society con elindividuo en hipoglicemia por Insulina; el

paciente debe tener síntomas de hipoglicemiadrante el test con cifras de glucosa de 40 mg/dl o menos durante la determinación, si lascifras son menores de 3 mg/dl se puede asu-mir deficiencia de GH. Para el diagnostico noes suficiente la determinación de Factor deCrecimiento Semejante a Insulina (IGF-I),pues la disminución de IGF-I de hecho tieneuna alta especificidad, pero insuficiente sen-sibilidad67.

El llamado Síndrome X o Metabólico, secaracteriza por aumento en la grasa abdo-minal, particularmente la grasa visceral comocomponente opuesto a la grasa subcutánea,hiperleptinemia68, elevación del colesterol to-tal y lipoproteínas de baja densidad (coleste-rol “malo”), hiperinsulinemia, incremento dela resistencia a la insulina, hiperglicemia, hi-peruricemia, hipertensión y mayor riesgo deenfermedad cardiovascular24,69, se relacionabásicamente con deficiencia de GH y algu-nas de sus manifestaciones pueden confun-dirse con el proceso normal de envejecimien-to38. El aumento en la grasa visceral se eva-lua por el índice cintura/cadera igual o ma-yor a 0.9019 y está relacionado con la obesi-dad, la cual se determina mediante el índicede Masa Corporal(IMC)42,44, que resulta dedividir el peso (en Kg) entre el cuadrado dela altura (en metros). De tal manera que seconsidera como ideal un índice de 20 kg/m2

a 23 kg/m2 70. El IMC de 25 kg/m2 o menosse considera como “normal”, el diagnósticode sobre peso se hace con un IMC de 25.1kg/m2 a 29.9 kg/m2, y se considera obesidadun IMC de 30 kg/m2 o más19,42.

Se ha relacionado un IMC bajo o normalcon mayor frecuencia de cáncer de próstata,especulando que esto se debe a un efecto delos mecanismos hormonales71.

El incremento del tejido adiposo que sepresenta en el sobrepeso se relaciona con ele-vado nivel estrogénico y bajos niveles de an-drogenos71.

Osteoporosis y osteopeniaOsteoporosis y osteopeniaOsteoporosis y osteopeniaOsteoporosis y osteopeniaOsteoporosis y osteopenia

La osteoporosis se define como la perdidade masa ósea y deterioro de la microarqui-

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tectura del tejido esquelético, lo que resultaen fragilidad y propensión a las fracturas.Esto puede resultar de una falla en lograr elpico óptimo de masa ósea durante la vidaadulta temprana, y/o perdida ósea acelera-da durante el envejecimiento debido a incre-mento en la reabsorción, y/o deterioro en laformación ósea, durante la remodelación. Losandrógenos tienen efecto anabólico directosobre el esqueleto y puede influenciar la masaósea de manera indirecta al modificar la mus-culatura estriada, sin embargo se sabe que sonlos estrógenos, resultantes de la aromatiza-ción de los andrógenos por la enzima aro-matasa, son esenciales para el mantenimien-to de la masa ósea en hombres y mujeres6. Laosteoporosis en hombres es cuando menos el50% frecuente que en mujeres por lo que debeser considerada de enorme importancia en eladulto mayor pues provoca una prevalenciade fracturas vertebrales en hombres por os-teoporosis de mas del 5%. Se ha calculadoque el 19% de hombres mayores de 50 añostendrá una o más fracturas por fragilidadósea durante el curso de sus vidas. El taba-quismo y alcoholismo son factores de alto ries-go de osteoporosis. Los criterios para el diag-nostico de osteoporosis han sido establecidospor la OMS usando la relación de la densi-dad mineral ósea (DMO) en mujeres. lo queinvita a realizar el estudio en población abier-ta de hombres para la detección del padeci-miento, usando mediciones en cadera, falan-ges y calcáneo, mediante el uso de técnicaspor ultrasonido que pueden se útiles y conventajas sobre las técnicas de rayos x(8). Se haobservado que con la edad hay cambios subs-tanciales en la densidad mineral ósea de lapélvis y fémur proximal, sitios ricos en huesotrabecular que coinciden con la mayor fre-cuencia de fracturas relacionadas con la edady el envejecimiento en hombres72. El aborda-je diagnóstico de hombres osteoporóticosdebe incluir hormonas tiroideas, paratohor-mona, enfermedad adrenal, renal, neoplasias.La deficiencia de vitamina D puede jugar unpapel importante en osteoporosis masculinacomo lo hace en la mujer. El riesgo de fractu-ra puede ser evaluado midiendo la densidad

mineral osea en cadera, falanges, obien usan-do medición por ultrasonido en calcáneo(6).Los criterios de la OMS para la interpreta-ción de la densidad mineral osea en mujeresusando técnica de Absortiometria de RayosX, usa el valor del Score de T <- 2.5 DS; estevalor puede ser aplicado en hombres, paraclasificar en tres estadios:

Estadio I: Riesgo aumentado de osteopo-rosis o fracturas (Densidad mineral ósea“baja normal”) Mayor de -1 DS.

Estadio II: Osteopenia ó Osteoporosis pre-clínica. (de -1 a -2.5 DS de T)

Estadio III: Osteoporosis establecida. (des-de -2.5 DS de T o menor)8

Tratamiento

La primera prueba experimental de quelos testículos producen una sustancia virili-zante fue aportada por Berthold en 1849,cuando transplantó en pollos castrados, eltejido testicular obtenido de gallos, observan-do que los animales trasplantados adquirie-ron una conducta similar a los gallos norma-les, con una preferencia por las gallinas.

Brown-Séquard en 1889 probó extractotesticular en si mismo, pero fue hasta 1930cuando Loewe y Voss prepararon el primerextracto testicular con actividad biológica-mente demostrable, y finalmente Butenandten 1931 aisló andrógenos esteroideos de laorina, mientras David y cols. en 1935 obtuvotestosterona cristalina de testículo de toro73.Desde que Ruzicka obtuvó la síntesis quími-ca en 193474, la testosterona fue introducidaen la practica clínica, evolucionando75 desdelas preparaciones intramusculares, implan-tes subcutáneos y las orales76,77, hasta las ac-tuales preparaciones transdermicas por par-ches o geles78. En el pasado era difícil la ad-ministración a largo plazo de testosterona,debido a su rápida degradación, principal-mente hepática, por lo que se hicieron modi-ficaciones a la molécula para eliminar la toxi-cidad hepática y evitar su degradación, ob-teniendo nuevas formas de administraciónmas prácticos, como los parches y géles cu-

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táneos10,14,47,75-78, o las presentaciones intra-musculares trimestrales79.

Existe acuerdo en la seguridad del uso dela testosterona a corto plazo, pero la toxici-dad y efectos indeseables a largo plazo aúnse discuten51, 52,80. El clínico debe estar fami-liarizado con la toxicología básica de los an-drogenos, pero la extrapolación de los efec-tos tóxicos en animales de experimentaciónal hombre son imprácticos, y en ocasionesirrelevantes y poco útiles para el uso clínico,por lo que existe necesidad de mayores estu-dios epidemiológicos especialmente de inter-vención con terapia de reemplazo en pacien-tes con hipogonadismo52, considerando elpolimorfismo de receptores androgénicos(AR), y las relaciones del metabolismo de latestosterona con cambios corporales coinci-dentes y no relacionados con ella81. Se ha des-crito que existe una variabilidad genética del20% hasta 90% en relación a la disposiciónde las drogas en el ser humano, incluyendola farmacodinamia y los efectos tóxicos82.Múltiples estudios sugieren que el polimor-fismo del AR produce diferentes respuestasa la administración de testosterona tanto enlos diferentes tejidos de un mismo individuocomo entre los individuos de una o diferen-tes etnias, así la caracterización de los ARs,podría orientar sobre los posibles efectos tóxi-cos del la terapia de reemplazo hormonal encada caso81,83,84. Se sabe que la testosteronamedia un amplio rango de funciones del de-sarrollo85 y homeostaticas, principalmentepor la activación directa de la transcripcióndel DNA86 vía la alta afinidad de interaccióncon el AR, identificado como una proteínacitosólica con peso de 120 kDa codificada enel cromosoma X, y del cual solo ha sido iden-tificado una codificación complementaria delDNA (cDNA), lo cual deja sin responder lacuestión de como la testosterona puede tenerefecto sobre tantos organos blanco85; por ellose han invocado la vía genomica y la via nogenómica:

I. VIA GENOMICA.-I. VIA GENOMICA.-I. VIA GENOMICA.-I. VIA GENOMICA.-I. VIA GENOMICA.- Se sugiere que elpolimorfismo genético del AR produce dife-rentes respuestas a la administración de tes-

tosterona tanto en los diferentes tejidos de unmismo individuo como entre los individuosde una o diferentes etnias. De los tres marca-dores de los ARs (1.- ARStul en el codon 211;2.- poly-G (GGC)n; 3.- poly-Q (CAG)n en elexón 1) el que más se ha investigado es tri-pleta polimorfica de Citosina Adenina y Gua-nina (CAG) de secuencia repetida, que codi-fica para la poliglutamina, ubicada en la 5ªterminación del primer exón del gene del AR,comenzando en el codon 58. El largo de estarepetición de CAG87 en el gene del AR estárelacionado (en forma negativa) con la fun-ción del AR. Este trinucleotido altamentepolimorfico CAG varia entre 11 a 31 repeti-ciones en el DNA del hombre normal88. Larepetición del CAG ha sido relacionado convariabilidad de cuenta espermatica al modu-lar la actividad del receptor androgénico89,también con la modulación de la grasa cor-poral, la concentración de leptina, insulinaplasmática, lipoproteínas de baja densidad yse ha encontrado relación con la depresión yel Alzheimer en el hombre.

Se discute, que repeticiones mas cortaspuedan tener relación con mayor riesgo deCaP, sin embargo se encontró en un estudioen 305 hombres jóvenes sanos que aunqueexiste una asociación entre el largo de repeti-ción de la tripleta CAG y el antígeno prostá-tico específico (PSA) en el fluido seminal, estarelación fue independiente de los niveles detestosterona séricos90, confirmando lo obser-vado por Madersbacher y cols. quién tampo-co encontró correlación entre las repeticionesde CAG y los niveles de testosterona83; másaún Madersbacher y cols. y Azzouzi y cols.no encontraron asociación entre la presenciade CaP y el largo de repetición de CAG, aun-que observaron que los hombres que tienencuando menos un alelo G del PSA tienen unriesgo estadístico significativamente menor dedesarrollar CaP (alelo protector)83. Reportesprevios muestran que repeticiones cortas deCAG menores a 22 fueron prevalentes hastaen 75% de hombres negros, mientras que enasiáticos, grupo con baja prevalencia de CaPtienen baja prevalencia de repeticiones cor-

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tas hasta del 49%; por otra parte los hispa-nos tienen un riesgo medio con una preva-lencia de repeticiones de CAG cortas de 22 omenos de 62%91.

Recientemente Schatzl reportó que el po-limorfismo del AgPE G/G fue asociado conbajos niveles de testosterona y sumas de Glea-son mayores a 7 con una probabilidad de 2.1,así mismo las repeticiones de CAG menoresa 22 fueron relacionadas también con bajosniveles de testosterona92.

Se han encontrado dos diferentes tipos derespuesta androgenica que pueden respon-der de manera diferencial a la testosterona óa la 5á-dehidro-testosterona (DHT), lo quehace suponer una posible trans-activación delAR entre ambos. Si embargo se cree que lasdiferentes acciones androgénicas se deben asus metabolitos, teniendo entonces la testos-terona un papel de sustrato o precursor (pre-hormona); por ejemplo la testosterona es con-vertida de manera irreversible en DHT por laenzima 5α-reductasa, y en 17α-estradiol porla aromatasa. La DHT es hasta 10 veces maspotente que la testosterona y con una vidamedia más larga, indicando que es un andró-geno mucho más fuerte, sin embargo la afi-nidad de la DHT por el AR del músculo esmucho menor que la afinidad por el AR de lapróstata74, 81, también la testosterona puedederivar de la pregnenolona por vía de la de-hidroepiandrosterona (DHEA), la cual con susulfato (DHEA-S) pueden producirse tantoen las glándulas suprarrenales como en lostestículos y han sido relacionadas en interac-ción con neurotransmisores en el cerebro,provocando cambios metabólicos, inmunoló-gicos y de la conducta39 e incremento gene-ral en la sensación de bienestar, con un 20%de incremento en el factor de crecimiento se-mejante a insulina (IGF-I)19. Altas dosis deDHEA inducen una disminución del coleste-rol plasmático y disminución de 30% en lagrasa corporal, sin perdida de peso, lo queindica un incremento en la masa muscular,también se ha reportado que la administra-ción de DHEA antes de la inmunización convacuna de influenza en voluntarios añosos,

resulto en un incremento de cuatro veces enlos títulos de anticuerpos26,27.

II. VIA NO GENOMICA.-II. VIA NO GENOMICA.-II. VIA NO GENOMICA.-II. VIA NO GENOMICA.-II. VIA NO GENOMICA.- Los efectos nogenómicos de la testosterona se han relacio-nado con flujo iónico de calcio en células de-pendientes de AR, pero también en célulassin ARs; por ejemplo se ha observado que latestosterona modifica la respuesta de los lin-focitos T a las enfermedades infecciosas, aúncuando estos no tienen ARs, lo que significaque existen receptores de membrana diferen-tes a los ARs para la expresión de este efectoandrogénico no genómico; también se ha ob-servado la rápida activación de receptores dela membrana olfatoria a concentraciones denano-moles de androstenona; también de haobservado el requerimiento de elevados ni-veles de testosterona intratesticular para sos-tener la espermiogenesis, aún a concentracio-nes superiores al nivel de saturación de losARs86. Burks ha demostrado la utilización dedos vías diferentes para el crecimiento celu-lar en la próstata, donde la DHT usa los ARs,mientras su forma reducida de 5á, androsta-no, 3α,17β-diol (un andrógeno débil origina-do por la acción de la 3α-hidroxiesteroidedeshidrogenasa) estimula el receptor del Fac-tor de Crecimiento expresado en un gen di-ferente, provocando ambos el crecimientocelular prostático93.

El objetivo primordial de la Terapia Hor-monal de Reemplazo (THR)52 es reestablecerla libido, la función sexual y la sensación debienestar, pero es igualmente importante es-tabilizar la osteoporosis y optimizar la densi-dad ósea, restaurar la fuerza muscular y laagudeza mental94, así como normalizar losniveles de hormona de crecimiento95.

La THR con andrógenos debe mantenerno solamente los niveles fisiológicos de tes-tosterona, sino también simular los cambioscircadianos diarios, además de reestablecerlos niveles de los metabolitos de la testostero-na como el estradiol para optimizar el man-tenimiento de la masa ósea y muscular, la li-bido, la virilización y la función sexual. Enausencia de contraindicación, la edad no es

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una limitante para el tratamiento96. En la ta-bla 145 se muestran las diferentes presenta-ciones disponibles y su uso11.

Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1. Presentación Comercial, Fórmulay Uso de la Testosterona

I) Preparaciones orales:

a. Undecanoato de testosterona, (AndriolCapsulas de 40 mg.) se usa a dosis de120 mg a 200 mg diario.

b. Mesterolona (Proviron, Vistinon, Vis-timon) se usa a dosis de 25 mg a 75mg diario.

c. Fluoxymesterona (Halotestin), Methyl-testosterona (Metandren) son prepa-raciones 17alfa-alkilo testosterona yson asociadas con seria toxicidad he-pática.

II) Inyectables: Provocan niveles suprafisio-logicos al inicio de la administración y ba-jos niveles de testosterona en las cercaniasde la próxima dosis, no semejan las varia-ciones diarias de los niveles hormonales,sin embargo logran excelente apego al tra-tamiento, especialmente las presentacio-nes de administración trimestral.

a. Cypionato de testosterona (Depo tes-tosterona cypionato) se usa de 200 mga 400 mg cada 3 a 4 semanas por víaintramuscular.

b. Enantato de testosterona (Delatestryl,Testoviron, Testosterone depot) se usase usa de 200 mg a 400 mg cada 2 a 4semanas por vía intramuscular.

c. Esteres mezclados de testosterona(Sostenon 250) se usan 250 mg cada 3semanas por vía intramuscular.

d. Undecanoato de testosterona (NebidoBayer, 1000 mg) se usa la segundadosis a las 6 semanas, después cada12 semanas79.

III) Subcutáneos: Provocan niveles suprafisio-logicos al inicio de la administración ybajos niveles de testosterona en las cerca-nias de la próxima dosis, no semejan las

variaciones diarias de los niveles hormo-nales.

a. Implantes de testosterona, se aplica unimplante de 1200 mg cada 6 meses.

IV)Transdermicos: Provocan niveles semejan-tes a las variaciones diarias de los niveleshormonales pero con niveles suprafisio-logicos, pueden ocasionar irritación en elsitio de aplicación. Este efecto adversopuede controlarse con el uso de esteroi-des tópicos.

a. Parches. Androderm se usa 2.5mg a7.5mg diarios. Testoderm se usa de 10mga 15 mg diarios.

b. Gel. Androgel, se usa de 5 mg a 10 mgdiarios.

Es interesante que la testosterona séricadisminuya del 0.25% al 0.4% anualmentemientras que la incidencia del CaP se elevasimultáneamente35.

Heracek no encontró cambios significati-vos en el PSA o en el volumen prostático du-rante el reemplazo hormonal crónico conTestosterona97.

Se han invocado tanto el polimorfismo delDNA en los múltiples genes involucrados enla síntesis hormonal, señalización y metabo-lismo84, así como el paso del tiempo y fenó-menos inflamatorios98, como factores que al-teran tanto la respuesta inmune99 como laexpresión de las proteinas antiapoptoicas, losque inducen el proceso de carcinogenesis yde la hormono independencia100. Yossepowit-ch O y Cols. han demostrado que el dañooxidativo está relacionado con Ca P avanza-do pero no en hombres con Ca P localiza-do101.

La asociación entre la testosterona total,su fracción libre y el cáncer de próstata noestá completamente entendida; así, el nivelde testosterona total no ha sido asociado conmayor riesgo de desarrollar CaP, pero si elelevado nivel de testosterona libre102, por otraparte se ha observado mayor frecuencia debiopsias positivas en individuos con hipogo-

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nadismo con sumas de Gleason de 8 o mayo-res(103), así como elevada densidad microvas-cular la cual se relaciona directamente concrecimiento tumoral104.

El cambio en la dehidrotestosterona (DHT)intraprostática durante el bloqueo androgéni-co del Ca P es menos notable en hombres conGleason de 7-10, que en hombres con Gleasonmenor a 654, mas aún La Dehidrotestosteronaintraprostática es menor en hombres con Glea-son de 7-10, que en hombres con Gleason me-nor a 6, esto no concuerda con el mito origi-nado el siglo pasado de la existencia de unarelación directa Ca P-Testosterona55,56.

Precauciones durante la THR11.

La administración de testosterona pro-voca solo escasos cambios en el volumenprostático y en la uroflujometría53; se acon-seja seguir las recomendaciones de la ISSAMpara el diagnóstico, tratamiento y monito-reo del hipogonadismo de inicio tardío14 es-pecialmente en los siguientes aspectos rela-tivos a la testosterona y la seguridad prostá-tica, y se debe tener presente que no hayahora y nunca ha existido una base científi-ca que avale la creencia de que la T estimulael crecimiento del Ca P59.

I. En todos los pacientes con riesgo dehipogonadismo de inicio tardío (LOH)se debe confirmar de manera clínicay bioquímica el diagnostico, la medi-ción de la testosterona debe hacerseen ayuno y con toma de la muestraentre las 8:00 y 11:00 am14. En casode duda puede establecerse Trata-miento de Prueba por 3 meses y ree-valuar según los resultados.

II. Los niveles bajos de testosterona pue-den alterar la interpretación delPSA105. Los n iveles muy bajos de Tes-tosterona han sido relacionados conmayor riesgo de Ca P56, por ello, cuan-do se considera la THR de deben apli-car mayores medidas diagnosticaspara descartar CaP106 antes de iniciarla terapia con testosterona.

III. Cualquier elevación del PSA duranteel tratamiento con testosterona debeinterpretarse como originado por otrascausas e iniciar de inmediato los pro-cedimientos diagnósticos pertinentesincluyendo biopsia prostática107.

IV. La Hiperplasia Prostática Sintomáti-ca es una contraindicación para la te-rapia con testosterona, sin embargo,una vez resuelta, puede iniciarse eltratamiento si está indicado35, 108, 109.

V.- El CaP es una contraindicación for-mal para el reemplazo con testoste-rona, sin embargo en pacientes “cu-rados” clínica y bioquímicamente deuna CaP localizado, de bajo grado,que después presenten LOH, el trata-miento con testosterona puede serconsiderado53, 58.

VI. Se ha reportado que los pacientes conhipogonadismo son diagnosticadosde CaP de manera tardía, encontran-do en ellos tumores agresivos, consumas de Gleason igual o superioresa 8; y hasta el 44% de los hombres deeste grupo pueden tener biopsias po-sitivas103, 106. Los hombres con hipogo-nadismo y AgPE de 4 ng/ml o menortienen una probabilidad de 21% deCaP56.

VII.El tratamiento con testosterona es depor vida, por lo que se requiere delcompromiso del paciente de revisar-se tan periódicamente como lo sugie-ra su médico.

VIII.Se recomienda seguimiento mensualdurante el primer trimestre, y despuéssemestral o anual a juicio del médi-co19, 110.

IX. No existe evidencia de mayor riesgode hiperplasia prostática o de cáncerde próstata durante el tratamientocon testosterona53, 59, 111 .

X. El nivel de Testosterona Sérica es unpredictor independiente y significati-vo de falla del AgPE después de Pros-

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tatectomía Radical en pacientes conCa P localizado, por lo que debe eva-luarse antes de iniciar el tratamientodel Ca P cuando se haga este diag-nostico57.

Prevencion

La declaración de Madrid, incluye comouna misión del médico, el cumplir con la re-comendación de la Organización Mundial dela Salud (WHO/OMS) relativa a lograr unenvejecimiento activo, definido como “El pro-ceso de optimización de oportunidades parala salud, participación y seguridad, que lo-gren un mejoramiento de la calidad de vidade las personas de edad”4.

Queda claro que la longevidad sin unaadecuada medicina preventiva causará unaenorme cantidad de adultos mayores inca-pacitados. De allí el papel de consejero quetienen los profesionales de la salud para im-pactar en los hábitos y estilos de vida de losniños y hombres jóvenes para prevenir en-fermedades112,113, así como en el hombre ma-yor para el diagnostico oportuno y limitacióndel daño69, 114.

Se ha observado que inmigrantes orien-tales hacia los Estados Unidos aumentan suincidencia y mortalidad de cáncer de prós-tata al adoptar los hábitos alimentarios101 yestilos de vida de ese país115, que provocaobesidad por alta ingesta calorica prove-niente de grasas animales y el sedentaris-mo41, 42.

Entonces el medico116 debe estimular asus pacientes, a adoptar hábitos y estilos devida que eviten la obesidad, controlen elpeso, mantengan el cuerpo en movimientoincluyendo ejercicio intenso de manera re-gular114, 117 - 119, eviten las enfermedadestransmisibles y los procesos inflamatoriosde la próstata98, para mantener su poten-cial humano de generar riqueza para susfamilias y países y conservar en toda épocasu dignidad, que enmarcará su presenciaen la sociedad al compartir su bien máspreciado, la experiencia.

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Manejo de la vejiga hiperactiva en pacientes pediátricos

Nuevas tendencias en el manejo de la

vejiga hiperactiva en pacientes

pediátricos

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Riveros García SilviaRiveros García SilviaRiveros García SilviaRiveros García SilviaRiveros García Silvia(1)(1)(1)(1)(1); Perez Niño Jaime; Perez Niño Jaime; Perez Niño Jaime; Perez Niño Jaime; Perez Niño Jaime(2)(2)(2)(2)(2)

Residente III de Urología,(1)

Pontificia Universidad Javeriana.Clínica Infantil Colsubsidio.

riveross@javeriana.edu.co

Profesor Asistente de Urología,(2)

Pontificia Universidad Javeriana.Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio

jaime.perez@javeriana.edu.co

Resumen

La investigación es una herramienta indispensable para la evolución de losconceptos en cualquier ciencia; la medicina es dinámica, está destinada al cam-bio y al progreso. Desde hace varios años el tratamiento de los pacientes condesórdenes como la hiperactividad vesical, ha tenido su blanco en el manejosintomático, dejando aislado el conocimiento de la fisiopatología de esta condi-ción. Grupos como el Departamento de Urología del Colegio Médico de NuevaYork, han querido dar un giro al enfoque de esta patología, investigando paraentender mejor sus bases1 y poder ofrecer opciones de tratamiento mucho máscerteras. La adopción de un enfoque corticocéntrico en el entendimiento deesta enfermedad, parece ser la respuesta a muchos de los interrogantes quesurgen al revisar las series de respuesta al manejo médico actual de la hiperac-tividad vesical.

Palabras claves:Palabras claves:Palabras claves:Palabras claves:Palabras claves: vejiga hiperactiva, estreñimiento, pediatría

Summary

Research represents an invaluable tool for the evolution of scientific con-cepts; Medicine is a dynamic science, destined to change and progression. Topresent, the treatment for patients suffering from disorders such as bladderoveractivity has had its target in symptomatic management, leaving aside ourknowledge on this condition’s pathophisiology. The Department Of Urologyfrom the New York Medical College made an effort in turning around the

urol.colomb. Vol. XVI, No. 3: pp 71-74, 2007

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Riveros S., Perez J.

Por mucho tiempo, el tratamiento de losniños con vejiga hiperactiva, se centró en losintomático, siendo los anticolinérgicos laprincipal herramienta farmacológica2, estodejaba desprotegidos a los “no respondedo-res”; aproximadamente un 20% de quienespadecen esta condición. El uso de la oxibuti-nina, basado en el principio de su acción pe-riférica sobre los receptores muscarínicos delmúsculo liso, da soporte a la teoría conocidacomo “vesicocéntrica” en la fisiopatología dela disfunción evacuatoria.

Asociación con estreñimiento

La vejiga es un órgano con funciones re-flejas que se pueden ver alteradas por facto-res locales como el estreñimiento.

La distensión crónica del recto, causa com-presión sobre la pared vesical y por este me-canismo disminuye su capacidad funcional,lo cual se refleja en síntomas como aumentode la frecuencia urinaria, urgencia e inconti-nencia durante el día. En los pacientes estre-ñidos, la contracción del piso pélvico es unhábito muy común para inhibir el deseo dedefecación propinado por la estimulación delos receptores de dicho órgano. La hiperto-nía del piso pélvico persiste incluso durantela micción, induciendo cambios en el detru-sor, que en compensación a la resistencia deltracto de salida, se hipertrofia y presenta con-tracciones no inhibidas.

Así mismo sabemos que la corrección delestreñimiento contribuye a la disminución dela tasa de infección urinaria hasta en un 52%de los niños tratados y controla la inconti-nencia diurna y enuresis en una gran pro-porción de pacientes (80 y 63% respectiva-mente)3.

Vesicocéntrico vs neurocéntrico

No satisfechas las expectativas de quienesse dedican al manejo de estos pacientes conel tratamiento sintomático, surgen varios in-terrogantes:

1. En que se basa la relación encontradaentre los niños no respondedores y las altera-ciones comportamentales?4

2. Que tan periférica es la acción de losalfabloqueadores sobre la dissinergia vesico-esfinteriana?

3. La asociación entre la disfunción vesi-cal y el estreñimiento, se basa solamente enun efecto local?5

Los estudios de Franco y Cols6,7, propo-nen la teoría “neurocéntrica” como una al-ternativa para entender y comenzar a tratarestos pacientes con un enfoque mas profun-do, que nos permite intervenir en la causa delproblema y evitar así que nuestros niños condisfunción evacuatoria se conviertan en adul-tos incontinentes, con síndrome de urgencia-frecuencia o prostatismo a temprana edad8.

De los pacientes con Síndrome de urgen-cia- frecuencia, refractarios a los anticolinér-gicos, se ha mencionado que hasta un 50%tiene asociada una alteración del comporta-miento9: Déficit de atención e hiperactividad,depresión, trastorno obsesivo compulsivo,Síndrome de Tourete, Síndrome de Asperger,trastorno afectivo bipolar o al menos el ante-cedente de enfermedad psiquiátrica en la fa-milia. La actividad detectada por SPECT enel área de la cisura cingulada anterior10 seencuentra disminuida en los anteriores casosy se ha visto que mejora cuando el pacientees sometido a electroestimulación sacra11,18.

approach given to this pathology, researching for a better understanding of itsbasis1 to be able to offer much more certain treatment options.

The adoption of the corticocentric approach to this disease seams to be theanswer to many of the questions left after the review of current medical mana-gement effectiveness when dealing with bladder overactivity.

Key worKey worKey worKey worKey words: ds: ds: ds: ds: bladder overactivity, constipation, pediatrics

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Manejo de la vejiga hiperactiva en pacientes pediátricos

La cisura cingulada anterior es la encargadade las respuestas autonómicas a estímulosnocivos, por ejemplo, a la percepción de veji-ga llena12.

Fármacos que soportan la teoría

neurocéntrica

Tanto a nivel central en la cisura cingula-da anterior y posterior, como a nivel periféri-co, en la mucosa intestinal, se han encontra-do receptores de dopamina y serotonina. ElTegaserod, un agonista serotoninérgico, esutilizado ampliamente en pacientes con sín-drome de intestino irritable, en quienes se haencontrado una depleción en los niveles deeste neurotransmisor13. Este medicamento hademostrado mejorar la función intestinal,previniendo las ondas peristálticas fuertespropias del estreñimiento que se cree son fa-cilitadoras de las contracciones involuntariasdel detrusor. Sin embargo, aun en pacientessin estreñimiento, El Tegaserod ofrece resul-tados favorables en el manejo de la disfun-ción vesical. Lo anterior se atribuye a un me-canismo central cruzado en el núcleo deOnuf, responsable del control evacuatorio 7.

La aplicación de Toxina Botulínica en elesfínter estriado de pacientes con disinergiavesico esfinteriana tiene acción mixta; peri-férica y central14. A nivel central, disminuyela liberación de acetilcolina y noradrenalina.Además, causa denervación química delmúsculo al bloquear la liberación presinápti-ca de acetilcolina. Cuando se elimina el fac-tor disinergia, se revierte la hipertrofia deldetrusor y la hiperactividad secundaria, in-terrumpiendo (por transformación centraldel sistema de neurotransmisores) el circulovicioso15. En la mayoría de los casos basta conuna aplicación para lograr este efecto16.

Lo anterior cimienta la utilidad de los al-fabloqueadores en este tipo de pacientes. Suacción se basa en permitir la relajación delmúsculo del esfínter interno y externo, ricoen receptores alfa adrenérgicos, eliminandola resistencia durante la fase miccional y ali-gerando el trabajo al detrusor. Estos medi-

camentos constituyen una herramienta me-nos invasiva, cuya acción periférica, permiteque se modifiquen los sistemas centrales queintervienen en la fisiopatología y estableci-miento de la vejiga hiperactiva 17, 18;

Conclusiones

La hiperactividad vesical es una condiciónde común diagnostico en niños con síntomasde evacuación disfuncional. La implementa-ción de nuevas terapias, posiblemente cam-bie la historia natural de la enfermedad. Latendencia es entonces a disminuir el uso deanticolinérgicos para el manejo sintomáticode la vejiga hiperactiva e incrementar el tra-tamiento con alfabloqueadores para inter-venir en la base del problema e impedir im-portantes secuelas en los niños con disfun-ción evacuatoria19.

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Inmunoterapia para el cáncer de próstata

Inmunoterapia para el cáncer de Próstata¿Cuál es la última frontera?

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Mendoza Luna Alfredo(1)

Residente de Urología IV año.(1)

Universidad CES. Medellín

Resumen

La terapia antiandrogénica para el manejo del cáncer de próstata avanzadodesencadena tarde o temprano el estado de hormono resistencia. A este nivel laterapia que mejores resultados a demostrado es la quimioterapia, a base de regi-menes con docetaxel. Pero con algunos “contras” como es su toxicidad, y laimposibilidad de administrar en pacientes con ciertos grados de deterioro gene-ral y edad avanzada como son estos pacientes.

Una de las propuestas terapéuticas es la inmunoterapia. La próstata es unórgano ideal para estas terapias, debido a que no es esencial, por lo que se puedeatacar sin que repercuta en las funciones vitales del organismo, tiene algunasproteínas específicas del tejido prostático, que pueden ser utilizadas como blan-co, y por que desarrolla diferentes grados de respuesta inflamatoria, como ve-mos en la prostatitis crónica.

Los inmunoterapicos se dividen en dos grupos, los que actúan directamen-te, generando ellos la respuesta inmunológica, como las citoquinas y los anti-cuerpos monoclonales: Y los que actúan sobre el sistema inmunológico para queeste genere una respuesta inmunológica contra las células tumorales, como esel caso de las vacunas.

Los agentes inmnoterapicos que se exponen en esta revisión están en dife-rentes grados de investigación, pero algunos están ya en la fase III, por lo que seespera para los próximos años resultados de la efectividad de estas terapias.

Introducción

Para el manejo del cáncer de próstata avan-zado y/o metastático la opción inicial por ex-celencia es la deprivación androgénica. La cual

desde que Higgins y Hodges1 demostraronhace mas de 60 años, que la reducción en losniveles de testosterona, se asociaba de mane-ra positiva en cuanto a la sintomatología ysobrevida en el cáncer de próstata metastáti-co, ha acompañado a todo tratamiento paracáncer próstata el cual no sea susceptible decura.

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Mendoza A.

A pesar que, con la terapia de deprivaciónandrogénica inicialmente se logran buenastasas de respuesta, al paso del tiempo deja deser eficaz, y el cáncer evoluciona al estadollamado de hormono resistencia.

El tiempo que dura un cáncer de próstataen convertirse en hormono resistente, y se-guir su curso hasta el desenlace fatal, varíasegún las características propias de cada pa-ciente. Pero se establece un tiempo promediopara la recurrencia bioquímica entre 7 y 16meses, la progresión clínica entre 18 y 24 me-ses, y supervivencia a la enfermedad entre 24y 36 meses (2 – 4).

Además están los de los efectos adversosque produce la terapia de deprivación andro-génica a largo plazo, como son la perdida deldeseo y la potencia sexual, oleadas de calor,perdida de la capacidad de concentración ymemoria, ginecomastia, anemia, reducciónde la masa muscular y aumento de la grasacorporal, para llegar a los mas temidos comoson la osteoporosis y el síndrome metabóli-co5.

Como siguiente línea terapéutica esta laquimioterapia sistémica, siendo los regimenesa base de docetaxel donde se ha visto los me-jores resultados, aunque modestos, en cuan-to a grados de toxicidad, reducción de los ni-veles de PSA, alivio del dolor, y sobretodoaumento en los tiempos de sobrevida, en com-paración a otros agentes quimioterapicos, pa-sando de 15 y 16 meses a 18 y 18.9 meses res-pectivamente6,7. Pero por su poca tolerabilidad,eficacia limitada, y su alto costo, hacen que seande poco uso y para casos extremos.

Debido a lo anterior se han propuesto al-gunas terapias que puedan ofrecer una mejorrespuesta con menos efectos secundarios, en-tre estas esta la inmunoterapia, motivo de lasiguiente revisión.

El sistema inmune y el cáncer

En los individuos inmunocomprometi-dos la probabilidad de generar un cánceres 100 veces mayor que en la población ge-neral8. Así como también en casos de activi-

dad aumentada del sistema inmune se pre-sentan regresiones espontáneas en algunostumores9.

El papel del sistema inmune en la onco-génesis se menciona por primera vez en elsiglo XVIII, debido a que algunos pacientescon cáncer experimentaban regresiones dela enfermedad, luego de haber presentado in-fecciones bacterianas10. A fines del siglo XIX,Coley (Figura 1), fue el primero en utilizarun inmunoterapico para combatir el cáncer.Al notar que algunos pacientes con sarcomastenían regresiones espontáneas luego de ha-ber sufrido una erisipela. Por lo que delibe-radamente infectó con erisipela, a algunos desus pacientes inoperables, y observo regre-sión del tumor. El refino esta técnica, utili-zando una combinación de extractos deStreptococcus pyogenes y Serratia marces-cens muertos, la que se denomino la toxinade Coley. Con la que se conseguía tasas derespuesta en algunos sarcomas que excedíanel 50%11.

Burnet y Thomas en 1957, describieron loque se conoce como el principio de la “inmu-novigilancia”, que postula que el sistema in-

Figura 1. William B. Coley, padre de la inmunoterapiapara cáncer

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Inmunoterapia para el cáncer de próstata

mune monitorea todas las células del cuerpo,detectando antígenos anormales, como losexpresados en las células tumorales y así des-truyéndolas de manera incipiente12. Este prin-cipio se basa en 2 hechos:

1. La presencia de linfocitos infiltrando lascélulas tumorales, que prueba la activi-dad del sistema inmune contra las cé-lulas neoplásicas. Y en numerosos es-tudios asocian la presencia y concen-tración de estas células de defensa encuanto a pronostico13.

2. Génesis del cáncer durante la inmuno-supresion. Esta basada sobre la obser-vación de pacientes inmunocomprome-tidos como son los transplantados,VIH/SIDA, y otros. Los cuales presen-tan una mayor incidencia de cáncer quelos no inmunocomprometidos14,15.

Actualmente el término inmunovigilanciaha sido reemplazado por el de “Inmunoedi-ción”, el cual explica de mejor manera, lo queocurre entre el sistema inmune del huésped yel tumor. Esta interacción se da en tres fases,llamadas las tres “Es” de la inmunoedición16.(Figura 2)

Eliminación. Representa el concepto ori-ginal de la inmunovigilancia. En el cual el sis-tema inmunológico del huésped es capaz de

erradicar satisfactoriamente el tumor, sin quehaya progresión a las siguientes fases. Iniciacuando el tumor crece más de 2-3 mm, nece-sitando aporte sanguíneo y produciendo unadisrupción del tejido sano circundante. Estoproduce liberación de citoquinas proinflama-torias, las que reclutan células del sistema in-mune innato, como las células NK, las célulasNK1.1+ T, las células T ãä, macrófagos y célu-las dendríticas. Estas producen IFN-ã e IL-12,sustancias que produce muerte tumoral alafectar la proliferación, angiogénesis, y la apo-tosis. Estas células tumorales muertas son in-geridas por las células dendríticas y migran alos ganglios linfáticos, en donde presentan alas células T, los antígenos asociados al tu-mor. De los ganglios linfáticos los linfocitos TCD4+ y CD8+ migran al tumor, identifican-do y eliminando a las células tumorales, ade-más de producir IFN-ã y otras citoquinas queayudan a la muerte tumoral.

Equilibrio. Debido a la rápida rata de re-producción y mutación que tienen las célu-las tumorales, se produce una selección declonas resistentes al sistema inmune del hués-ped. Este estado se puede mantener durantemuchos años, en donde las células tumoralesson eliminadas, mientras las clonas resisten-tes permanecen.

Figura 2. Las tres Es de la Inmunoedición.

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Escape. Es el punto en que el sistema in-mune no es capaz ya de reconocer y/o con-trolar a las células cancerosas, permitiendo laprogresión de la enfermedad. En esta fase lascélulas tumorales producen sustancias comoVEGF, IL-1β, arginasa, indoleamina 2,3 dioxi-gensa, IL-10, entre otros; que estimulan el cre-cimiento tumoral, la angiogénesis, y suprimenla actividad de las células T y las células den-dríticas.

¿Por qué la próstata es un buenblanco inmunológico?

La próstata es un órgano que reúne unaserie de características que la hacen suscepti-ble de manejo inmunológico, y las razones sonlas siguientes:

1. La próstata es un órgano prescindible,por lo tanto, es factible de utilizar comoblanco antígenos órgano-específicospara la próstata y destruirla, en ves debuscar el más difícil antígeno específi-co para el cáncer, como si sucede conneoplasias en órganos vitales.

2. Presenta proteínas que se expresan es-pecíficamente por las células prostáti-cas tanto neoplásicas como normales,que pueden ser tomadas como blancosinmunológicos.

3. Así como los promotores genéticos deestas proteínas especificas, que solo setranscriben en las células prostáticas17.

4. Es generalmente reconocido que lapróstata esta relativamente predispuestaa varios grados de inflamación, quepueden ser de naturaleza crónica y des-tructiva18.

5. No esta bien esta bien establecido si es-tos procesos inflamatorios, tengan unorigen auto inmune, o alternativamen-te como secuela de la patología infec-ciosa19.

6. Pero si esta claro, que el organismo escapaz de generar una respuesta inmu-ne significativa contra los tejidos de lapróstata.

7. Se ha encontrado una relación inversaentre el número de linfocitos T y ma-crófagos en los tejidos de la próstata,con las ratas de recurrencia y progre-sión de la enfermedad20,21.

8. La terapia antiandrogénica ha mostra-do aumentar el numero y activación decélulas T antígeno-específicas, tanto enlos tejidos comprometidos por el cán-cer de próstata, como en los que no 22,23.

9. Tiene metástasis de pequeño tamañoy predilección por órganos con alta cir-culación de anticuerpos, como huesoy ganglios, lo que hace más fácil el ac-ceso y la penetración a las células tu-morales.

10. Por ultimo la lenta progresión del cán-cer de próstata da tiempo para la in-ducción y potenciación de la inmuni-dad mediada por estas células T.

Las Terapias

Hasta el momento las terapias en propues-tas para el cáncer de próstata esta en fases deinvestigación, mencionaremos las que tienenun mayor avanze y potencial en este campo.Existen dos tipos de terapias (Figura 3): Lainmunoterapia pasiva, donde el agente inmu-noterapico genera la reacción del sistema in-mune. Ejemplo de estos son las citoquinas, losanticuerpos y las células del sistema inmune.Y la inmunoterapia activa, donde el agenteinmunoterapico actúa directamente sobre elsistema inmune y hace que este genere losanticuerpos y linfocitos para atacar el tumor.Ejemplo de estas son las vacunas.24

Inmunoterapia pasiva

Factor estimulador de colonias de granu-locitos-macrófagos o GM-CSF.

Se ha investigado en esta molécula por te-ner la propiedad de estimular la sobrevida,proliferación, diferenciación y actividad degranulocitos y macrófagos, así como de lascélulas dendríticas, promueve la citotoxicidaddependiente de anticuerpos por los neutrofi-

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Inmunoterapia para el cáncer de próstata

los, y estimula la citotoxicidad de los eosinofi-los.25-27

El primer estudio sobre GM-CSF en cán-cer de próstata fue publicado en 1999 porSmall y colaboradores28, fase II, 23 pacientescon cáncer de próstata hormono refractario.Se les administro 250 μg/m²/día de GM-CSFen los primeros 14 días, de un ciclo de 28 días,y se observo un efecto oscilatorio del PSA quecoincidía con la administración de la medica-ción. En 13 pacientes se le realizo seguimien-to administrando 250 μg/m²/día, 3 días a lasemana, hasta observar progresión de la en-fermedad. En 12 pacientes se presento unadisminución del PSA, con una media del 36%.Pero solo 1 paciente experimento una dismi-nución por encima del 50%, a las 6 semanas,con mejoría a la gamagrafía ósea, y mantuvouna disminución del PSA en 99% por más de14 meses.

Y más recientemente, Rini y colaborado-res29-30, evaluaron la eficacia de GM-CSF en29 pacientes con recaída bioquímica. Se ad-

ministro tres ciclos de tratamiento y luego sedejo en terapia de sostenimiento, a 250 μg/m²/día de GM-CSF los primeros 14 días, deun ciclo de 28 días y luego 250 μg/m²/díadurante 3 días semanal, respectivamente. El10% de los pacientes presento una disminu-ción del PSA de al menos el 50%, la media deltiempo de doblaje del PSA paso de 8.4, a 15meses. Hasta la fecha, permanecen 7 pacien-tes en el protocolo, los cuales tienen un tiem-pos de seguimiento entre los 20, y 32 meses.

El GM-CSF se ha combinado con otras te-rapias antitumorales. Dreicer y colaboradoreshan reportado en un estudio piloto fase II, encombinación con thalidomide, con disminu-ción del PSA en mas del 50% a las cuatro se-manas, en el 22% de los pacientes31.

Pero definitivamente la utilización del GM-CSF como agente modulador de la actividaddel PSA, requiere la realización de estudiosaleatorios, placebo controlado. Y aun falta poraclarar cual es su verdadero mecanismo anti-tumoral, así como determinar cual es la tera-pia mas adecuada y la población de pacientescon cáncer de próstata mas apropiada paraeste tipo de terapia.

Flt3-ligando

Es un factor de crecimiento hematopoyé-tico que estimula el crecimiento y diferencia-ción de las células dendríticas, así como sumovilización32,33. La administración sistémicaa mostrado en modelos animales respuestasantitumorales34. En el manejo del cáncer depróstata esta un estudio doble-ciego, placebocontrolado, fase II, publicado por Higano ycolaboradores en 2004, para evaluar la seguri-dad, actividad biológica y utilidad del Flt3-li-gando, como agente estimulador de célulasdendríticas en pacientes con cáncer de prós-tata hormono refractario y gamagrafía nega-tiva. Al grupo estudio se le administro 25 μg/kg de flt3-ligando los primeros 14 días de unciclo de 28 días. A todos los pacientes se lesrealizo tres ciclos. El grupo estudio mostró unaumento de 29 veces el conteo de células den-dríticas y en un 154% el conteo células natu-ral killer en sangre periférica, en comparación

Figura 3. Tipos de inmunoterapia. En la activa: 1.Se produce una toma de los antígenos tumoralespor las células presentadoras de antígenos (APC);2. Estas presentan el epítope (péptido) a las célulasT CD4+; 3. Liberan citoquinas; 4. Activan las célu-las B; 5. Y la producción de anticuerpos y lisis de lacélula tumoral. En la pasiva: 5. Se administran exó-genamente estos anticuerpos; 6. Generando una li-sis tumoral mediada por células; 7. Lisis tumoralmediada por el complemento; 8. O por ataque direc-to de los linfocitos T citotóxicos.

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al grupo placebo. Aunque la media de los ni-veles de PSA no vario durante los ciclos, lavelocidad de progresión si fue significativa-mente mas lenta en el grupo estudio35. A pe-sar de que se necesitan mas estudios, se de-mostró que esta sustancia aumenta de la can-tidad de células dendríticas y que puede ju-gar un papel antitumoral en el cáncer de prós-tata, sea como monoterapia o en combinación.

Anticuerpos contra el antígeno asocia-do a linfocito-T anticitotóxico 4 o CTLA-4

Su potencial radica en que se expresa enlos linfocitos T y participa en la inactivaciónde estos, al bloquear la unión con las célulaspresentadoras de antígenos36. Por lo que albloquear la función del CTLA-4, se aumentay prolonga la respuesta inmune de las célulasT (Figura 4). En estudios fase I, el anticuerpohumano especifico para CTLA-4, sea solo oen combinaciones, ha demostrado respuestasobjetivas en pacientes con cáncer de próstatahormona refractario36-39. Otros estudios es-tán actualmente en proceso, los cuales al pa-recer son promisorios.

Anticuerpos contra el antígeno especí-fico de membrana prostática o PSMA

Esta molécula representa un blanco idealpara las terapias inmunológicas, porque seencuentra en la membrana celular de las cé-lulas epiteliales y se expresa altamente en lapróstata, en comparación a otras células en elorganismo40. El primer anticuerpo monoclo-nal especifico para PSMA fue el 7E11, que alser marcado con Indio-111, se comercializa conel nombre de Prostascint, que se introdujocomo prueba diagnostica para cáncer de prós-tata, al señalar en la gamacámara los sitios enel tejido blando comprometidos por el cáncerde próstata, no así en las metástasis óseas. Esteanticuerpo se une al epítope intracitoplasmá-tico del PSMA. No tiene utilidad con inmu-noterapico.41,42.

El anticuerpo monoclonal para PSMA masestudiado es el J591, el cual tiene afinidad porel epítope externo, y una vez unido a este yforman un complejo estable, es rápidamenteinteriorizado a la célula. Se le ha buscado uti-lidad terapéutica uniéndolo a radiofármacosy agentes citotóxicos. Morris y colaborado-res43, utilizaron el J591 marcado con Indio-111en 14 pacientes con cáncer de próstata hor-mono refractario metastásico. Se produjo cap-tación del 100% de las metástasis, pero soloun paciente disminuyo el PSA en un 50%.Milowsky y colaboradores44, utilizaron J591marcado con itrio-90 en 29 pacientes con cán-cer de próstata hormono refractario, a dosisde máxima de 17.5 mCi/m² semanales. 2 pa-cientes presentaron disminución del 70 y el80 % del PSA, la que se mantuvo por lapso de8 meses, y 6 presentaron estabilización del PSAdurante este periodo de tiempo. Bander y co-laboradores45, utilizaron J591 marcado conLutecio-177 en 35 pacientes con cáncer depróstata hormono refractario metastásico, seles aplico un minino de 3 dosis de 70 mCi/m²semanales, con una captación del 100% de lasmetástasis. 4 pacientes mostraron disminucióndel PSA en 50% por tres meses y en 16 pa-cientes se mantuvo estable por el mismo pe-riodo. En cuanto a la combinación con agen-tes citotóxicos, esta el estudio realizado por

Figura 4. Proceso de presentación de antígenos.La célula dendrítica puede procesar antígenos pre-sentes en las células tumorales, péptidos o puedeexpresar antígenos de vectores virales. Estos antí-genos los presenta a la célula T activándola. ElCTLA-4 regula el proceso, inhibiendo la activaciónde la célula T. Anticuerpos contra CTLA-4, puedenboquear este proceso, prolongando la fase activa dela célula T.

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Milowsky y colaboradores46, fase I con 33 pa-cientes con cáncer de próstata hormono re-fractario, combinando el J591 con el DM1, unagente antimicrotubular. Se aplico tres dosisde 343 mg/m² y seguimiento por 57 semanas.Solo un paciente presento una disminucióndel PSA mayor al 50%. El mas reciente estu-dio utiliza una inmunotoxina recombinantede cadena única, especifica para el PSMA, de-nominada A5-PE40, la cual es una versión dela toxina A de la Pseudomona. Esta toxina tie-ne la propiedad que solamente es activa al in-terior de la célula, por lo cual solamente estoxica para la célula blanco, y se tiene comouna buena opción de tratamiento47.

Anticuerpos para el factor de crecimien-to vascular endotelial o VEGF

El Bevacizumab (Avastin, Genentech) esel nombre con el que se comercializa en esteanticuerpo, el cual se encuentra aprobado porla FDA para el cáncer colorectal. Tiene pro-piedades antiangiogénicas y también inhibela función de las células presentadoras de an-tígenos48. La utilidad en el cáncer de próstatahormona refractario es por que el VEGF seencuentra sobre expresado, así como hay unelevado nivel sérico de este factor en presen-cia de metástasis49,50. Los estudios publicadosson en combinación con agentes quimiotera-picos. El estudio CALGB 9000651, realizado con79 pacientes con cáncer de próstata hormonorefractario. Se administro una terapia combi-nada de bevacizumab, más docetaxel, más es-tramustina. Con resultados en un 53% de lospacientes de forma parcial. Y otro estudio elCALGB 90401, que aun esta en desarrollo, faseIII, aleatorio, controlado, busca evaluar la efec-tividad del bevacizumab asociado al docetaxely la prednisolona, contra un grupo de doce-taxel y prednisolona únicamente52.

Anticuerpos para el receptor HER-2/neu

El Trastuzumab (Herceptin, Roche), es elnombre con el que se comercializa este anti-cuerpo, el cual se encuentra aprobado por laFDA para el cáncer de mama, y tiene la fun-ción de ligarse al receptor extracelular HER-

2/leu. Como actúa el HER-2/leu en el cáncerde próstata aun no se ha descubierto, pero seencuentra sobre expresado en el cáncer depróstata hormono refractario In Vitro, por loque se le considera un blanco para estas tera-pias53-55. Hay dos estudios publicados del usode trastuzumab en cáncer de próstata56,57. Conresultados muy desalentadores y alta toxici-dad.

Anticuerpos para el receptor del factorde crecimiento epidérmico o EGFR

El cetuximab (Erbitux, Bristol Meyers), esel nombre con el que se comercializa es anti-cuerpo, el cual se liga al epítope externo delreceptor del EGF, que se encuentra en la mem-brana celular, e inhibe la proliferación celular,la angiogénesis y las metástasis, además depromover la apoptosis58. Esta aprobado porla FDA y se utiliza para cáncer colorectal. Lautilidad de este receptor en el cáncer de prós-tata viene del estudio realizado por Ye y cola-boradores en 1999, en donde encontró un si-nergismo con el receptor androgénico, condisminución del crecimiento celular. Y por elestudió realizado por Di Lorenzo en 2002,donde encontró que la sobre expresión deEGFR se asociaba con la progresión a la fasede hormono refractariedad. Pero en estudiosclínicos ha mostrado resultados muy pobres59,

60.

Inmunoterapia activa

OncoVax-P

Esta fue la primera propuesta de utilizarel PSA como blanco inmunológico. Se reali-zo una serie de estudios fase I/II conduci-dos por Jenner Biotherapies. Se diseño unaproteína recombinante de PSA, en un me-dio lipídico y se le adiciono una serie de agen-tes inmunomoduladores (BCG, GM-CSF, IL-2, y ciclofosfamida). A pesar que se identifi-caron células T específicas para PSA en al-gunos pacientes, la respuesta clínica fue po-bre, por lo que se abandonaron estas investi-gaciones61.

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Vacunas de células dendríticas

Las células dendríticas son consideradaslas más potentes presentadoras de antígenos(Figura 4). Se localizan en múltiples sitios epi-teliales como la piel, intestino y tracto geni-tourinario62. Por lo que su estudio se ha aso-ciado intensamente a la búsqueda de terapiaspara distintos tipos de canceres. Las célulasdendríticas son capaces de estimular a los lin-focitos CD4 ayudadores, CD8 citotóxicos, asícomo a los linfocitos B63,64. Las vacunas decélulas dendríticas que tienen los mejores re-sultados son las diseñadas para actuar sobreel PSMA y sobre la fosfatasa acida prostáticao PAP.

Murphy y colaboradores65 realizo un es-tudio con vacunas de células dendríticas paraPSMA, fase II, 28 pacientes con cáncer depróstata metastásico, que mostró respuestaparcial en 3 pacientes con disminución delPSA y dos con mejoría a la gamagrafía ósea. YTjoa y colaboradores66, en otro estudio fase II,encontró respuesta clínica en el 31% de lospacientes. Actualmente se esta desarrollandoun estudio Fase III, placebo controlado, alea-torio y doble ciego con una vacuna llamadaDCvax-prostate vaccine (Northwest Biothe-rapeutics), la cual es para PSMA, en pacien-tes con cáncer de próstata hormono refracta-rio no metastásico.

La otra vacuna es el sipuleucel-T (Proven-ge, Dendreon), que consiste en células den-dríticas antólogas para PAP humana, que ade-más se le adiciona GM-CSF. Small y colabora-dores67, realizo un estudio fase III, que mos-tró un aumento significativo en el tiempo desobrevida general. 25.9 meses contra 21.4 me-ses del placebo. Que según su autor, la dife-rencia de los 4.5 meses, constituye el primerreporte positivo en cuanto a sobrevida que sele atribuye a un inmunoterapico en cáncer depróstata. Actualmente se adelanta un estudiofase III patrocinado por Dendreon68, compa-rándola con la quimioterapia, que actualmen-te tiene los mejores resultados para este tipode cáncer de próstata hormono refractario7.

Vacunas de células tumorales

La eficacia de este tipo de vacunas se de-mostró inicialmente en estudios en animales69.Se tomaron células tumorales de próstata deratas, las que manipulaban para expresar GM-CSF, se irradiaban y posteriormente se inyec-taban, generando así una respuesta inmune70.Lo que estimulo a posteriores estudios clíni-cos con esta terapia. Las vacunas pueden serdesarrolladas con células antólogas o alogeni-cas.

Las vacunas de células antólogas fueroninicialmente investigadas por Simons y cola-boradores71. Se extraen de los pacientes célu-las de la muestra tumoral extirpada en ciru-gía, se irradian y se le manipula por ingenie-ría genética para secretar GM-CSF. A pesar deque son mas especificas, pues se extraen di-rectamente de cada paciente, las investigacio-nes fueron abandonadas por lo laborioso delproceso y que de los 11 pacientes que tenia elestudio inicial, en solo 3 se pudo aislar del tu-mor el suficiente numero de células dendríti-cas, para inocularlos.

Por lo cual las líneas de investigación seconcentran ahora en las vacunas de célulastumorales alogenicas, fabricadas en masa apartir de líneas celulares de cáncer de prósta-ta. Una línea de investigación involucra aGVAX (CellGeneSys), es una vacuna de célu-las alogenicas tumorales de próstata de las lí-neas PC-3 y LNCaP, que expresan GM-CSF72.La efectividad de esta vacuna se investigo enun estudio fase II, con 114 pacientes con cán-cer de próstata hormono refractario metastá-tico. Se les aplico la vacuna en dosis de 100-500 millones de células la primera dosis y 300millones de células dos veces a la semana por24 semanas. Con una sobrevida media de 24.1meses73. Actualmente hay dos estudios faseIII en desarrollo, uno comparando GVAX con-tra Docetaxel más prednisolona, y el otro com-parando GVAX más docetaxel contra doce-taxel más prednisolona74. La otra línea de in-vestigación es la de OnyVax-P (Onyvax Lta),la cual esta diseñada con las líneas de célulastumorales de próstata alogenicas, LNCaP,

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P4E6, OnyCap23, para las metástasis a gan-glios linfáticos, para las células prostáticas tu-morales y para las células prostáticas norma-les respectivamente. Michael y colaborado-res75, realizaron un estudio fase II, con 26 pa-cientes de cáncer de próstata hormono re-fractario, no metastásico. Se le administro dosisde 8 millones de células, por tres dosis, du-rante dos semanas, y una dosis mensual demantenimiento por 12 meses. Mostró una res-puesta significativa en 11 pacientes en la dis-minución del PSA. Actualmente esta en dise-ño un estudio placebo controlado, fase III, parapacientes con cáncer de próstata hormono re-fractario no metastáticos. Y determinar eltiempo que demora en desarrollar metásta-sis, es el objetivo a principal74.

Vacunas de vectores virales

El principio para utilizar este tipo de va-cunas es el mecanismo de infección y replica-ción que utilizan los virus (Figura 4). El agen-te utilizado es un virus DNA ortopox, que alinfectar la célula, hace que esta exprese pro-teínas viralmente derivadas que estimulan vi-gorosamente la respuesta mediada por célu-las contra proteínas antigénicas76,77. Bennik ycolaboradores78 en 1984, demostraron que unavacuna viral recombinante podía desarrollaruna respuesta antígeno especifica por unacélula T citolítica. Y Hodge y colaboradores79

publicaron el primer estudio realizado en pri-mates, de una vacuna viral recombinante paraPSA (rγ -PSA). El primer reporte de rγ -PSAprobada en humanos fue en 1999, por Sanday colaboradores80. Un estudio fase I, 6 pacien-tes con progresión del PSA a pesar del consu-mo de antiandrógenos. La dosis se adminis-tro 1 semana después de suspender la terapiaantiandrogénica.Un solo paciente desarrolloanticuerpos anti-PSA, pero 5 presentaron IgManti-PSA y 2 IgG anti-PSA en limites básales.1 paciente no elevo el PSA durante 8 mesesde seguimiento. Todos los pacientes toleraronbien la vacuna. A la vacuna se le llamo PROS-TVAC-V (Therion Biologics Corp.). Estudiosmas recientes han utilizado dosis múltiples,Eder y colaboradores81 utilizaron 3 dosis, enun intervalo de 30 días. Se tomaron 33 pacien-

tes divididos en tres grupos solo con rγ -PSA,dentro con diferentes concentraciones y ungrupo con rγ -PSA a la máxima concentraciónmás GM-CSF. En 7 pacientes se encontró evi-dencia de respuesta especifica para PSA enlas células T. 11 pacientes tuvieron un PSAestable por mas de 11 meses, todos eran delgrupo de mas alta dosis, de los cuales 4 reci-bieron GM-CSF. Ninguno de los pacientesdesarrollo toxicidad significativa. Estos datosfueron corroborados por Gulley y colabora-dores82, en un estudio muy similar. El proble-ma con esta vacuna fue su pobre respuestainmunológica, y se cree que es por la presen-cia o generación de una respuesta inmune encontra del vector viral. Para mejorar la res-puesta inmune se desarrollo una vacuna apartir de un virus fowlpox, la que se llamorF-PSA o PROSTAVAC-F (Therion BiologicsCorp.), el cual tiene un menor potencial in-munogenico porque el vector no tiene capa-cidad de infección, solo se replica, y estas re-plicas son las que infectan, por lo que se re-duce el riesgo de sensibilización al vector fowl-pox en si83. Kaufman y colaboradores84, en unestudio fase II, utilizaron esta vacuna en com-binaciones de dosis de rγ -PSA y la vacuna rF-PSA, participaron 70 pacientes, divididos alazar en tres grupos. Grupo a, cuatro dosis derF-PSA. Grupo b, tres dosis de rF-PSA, se-guida de una dosis de rγ -PSA. Y el grupo c,una dosis de rγ -PSA, seguida de tres dosis derF-PSA. Todos en un intervalo de 6 semanas.La toxicidad fue tolerable para todos los pa-cientes. Aunque no se generaron anticuerposcontra PSA en ningún grupo, a los grupos b yc que se les administro rγ -PSA, todos los pa-cientes desarrollaron anticuerpos contra elvirus de la vacuna. Y el grupo a donde sola-mente se administro rF-PSA alcanzo un tiem-po medio libre de progresión de PSA de 13.6meses el cual fue superior a los alcanzados porlos grupos que utilizaron la rγ -PSA, de 9.6meses para el grupo b, y en el grupo c todoslos pacientes elevaron el PSA. También se hainvestigado con vectores virales que tienenademás de la capacidad de codificar el PSA,la capacidad de codificar tres moléculas coes-timuladoras de células T, B7-1, ICAM-1, y

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1LFA-3, conocida como TRICOM. DiPaola ycolaboradores, en estudio fase I, evaluaron laseguridad de la rγ -PSA y de la rF-PSA, paracodificar PSA Y TRICOM, con 10 pacientes alos cuales se les dio una dosis inicial con rγ -PSA y otra dosis de rF-PSA a las 4 semanas.No se reporto grados 3 y 4 de toxicidad. En 4pacientes permaneció estable el PSA duranteel seguimiento. Actualmente se desarrollanpor parte del ECOG (Eastern Cooperative On-cology Group), dos estudios fase III, placebocontrolados, aleatorios, que utilizan rγ -PSA/TRICOM y rF-PSA/TRICOM con GM-CSFsistémico, en pacientes con recaída bioquími-ca y en pacientes con enfermedad hormonorefractaria83.

Otras inmunoterapias

Existen otras inmunoterapias propuestaspara el manejo del cáncer de próstata, peroaun están en fases muy tempranas de inves-tigación.

Una de ellas son los péptidos y proteí-nas recombinantes. Y consiste en tomar al-gún tipo de péptido o proteína que se expre-se en la superficie de la célula tumoral y utili-zarla como antígeno a presentar a los linfoci-tos T (Figura 4). Harris y colaboradores86, re-porto en un estudio fase I, los resultados deuna vacuna consistente en PSA recombinan-te y lípido A, encapsulado en un liposoma.Con respuesta inmunológica parcial.

Esta también las vacunas asociadas acarbohidratos tumorales. En las célulascancerosas se expresan en la membrana celu-lar carbohidratos de cadena corta aberrantes,uno de ellos es el llamado globo H, que estarelacionado con el cáncer de próstata tantoincipiente, como avanzado, y metastásico87.Slovin y colaboradores88, en un estudio fase I,selecciono 18 pacientes con recaída bioquími-ca y les realizo inmunización con globo H.Todos los pacientes toleraron bien la vacunay todos desarrollaron una elevada respuestade IgM al globo H. El 50% de los pacientesgenero anticuerpos capaces de reaccionar con-tra las células tumorales y producir lisis celu-lar. Pero se vio elevación del PSA en todos los

pacientes durante la duracion del estudio. Si-milares resultados encontró este autor en estu-dios posteriores, utilizando vacunas para otrocarbohidratos que se expresan en las célulasepiteliales en el cáncer de próstata89,90. Actual-mente se esta adelantando estudios fase II,utilizando como blanco múltiples antígenospara carbohidratos91.

Por ultimo están las vacunas de DNAdesnudo. Las cuales consisten en clonar an-tígenos tumorales específicos en plasmidos, yser inyectados directamente en el huésped,para producir la proteína antigénica. Kim ycolaboradores92,93, utilizaron vacunas de DNAdesnudo para PSA en animales, demostran-do respuesta inmune. Así como Gregor y co-laboradores, y Mincheff y colaboradores, quehan hecho estudios similares pero con plas-midos que codifiquen PSMA, en donde tam-bién se ha encontrado respuesta inmune. Has-ta la fecha no hay estudios clinicos.

Conclusión

De las modalidades propuestas como in-munoterapicos en el cáncer de próstata, hayunas con mayores posibilidades que otras,pero en la medida que se depuren estas técni-cas, se verán unos mejores resultados. Aunfalta conocer a profundidad el mecanismoinmunológico del cáncer, así como el diseñoy terapéutica de las drogas. Se esperan paralos próximos años resultados de varios estu-dios fase III, que pueden demostrar la utili-dad de estos agentes ya como opciones apli-cables a las terapias actuales para el cáncer depróstata hormono refractario. No hay que ol-vidar lo que nos enseña la historia, dondemuchas de las cosas que hoy son reales y po-sibles, antes se les consideraba asuntos de cien-cia ficción.

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Prostatectomía radical intrafascial abierta

Prostatectomía radical intrafascial abierta:

Descripción de la técnica empleada en el Hospital

Militar Central

Dallos Osorio, Luis AlejandroDallos Osorio, Luis AlejandroDallos Osorio, Luis AlejandroDallos Osorio, Luis AlejandroDallos Osorio, Luis Alejandro(1)(1)(1)(1)(1); Cajigas Plata, Jaime Andrés; Cajigas Plata, Jaime Andrés; Cajigas Plata, Jaime Andrés; Cajigas Plata, Jaime Andrés; Cajigas Plata, Jaime Andrés(2)(2)(2)(2)(2); Quiroga Matamoros, William; Quiroga Matamoros, William; Quiroga Matamoros, William; Quiroga Matamoros, William; Quiroga Matamoros, William(3)(3)(3)(3)(3)

Residente III, Urología(1)

Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario,Hospital Universitario de la Samaritana - Hospital Militar Central.

alejandro.dallos@gmail.com

Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central.(2)

jacajigas@hotmail.com

Urólogo, Hospital Militar Central(3)

Bogotá, D.C.

Enviado para publicación: 17 de mayo de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Resumen

La prostatectomía radical es una excelente opción de tratamiento parapacientes con cáncer de próstata localizado. Avances en el conocimiento de laanatomía y la técnica quirúrgica han logrado mejorar la calidad de vida dedichos pacientes. La prostatectomía radical laparoscópica ha pretendido unamejor identificación de estructuras anatómicas, con obvias repercusiones so-bre los resultados del tratamiento. Se describe la técnica de prostatectomíaradical intrafascial abierta como una opción de tratamiento, aplicando con-ceptos de laparoscopia en cirugía abierta.

Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave: Prostatectomía abierta.

Abstract

Radical prostatectomy is an excellent option for treatment of localized pros-tate cancer. Advances in knowledge of anatomy and surgical technique haveimproved quality of life in such patients. Laparoscopic radical prostatectomyhas pretended a better identification of anatomical structures with obviousrepercussions on treatment outcome. The technique for open intrafascial ra-dical prostatectomy is described as an option of treatment, applying laparos-copic concepts in open surgery.

KeyworKeyworKeyworKeyworKeywords:ds:ds:ds:ds: Open prostatectomy, Radical prostatectomy, Intrafascial.

Rev. Urol. Col. Vol. XVI, No. 3: pp 89-92, 2007

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Introducción

El cáncer de próstata es altamente preva-lente en adultos mayores, y constituye unapatología susceptible de tratamiento efectivodesde hace décadas. El manejo quirúrgico dela enfermedad localizada se constituye comouna excelente opción en nuestro medio, dadoel limitado acceso a terapias con intencióncurativa diferentes a la prostatectomía radi-cal. Sin embargo, pese al éxito que la cirugíaofrece en términos de control oncológico, lamorbilidad asociada al procedimiento conti-núa siendo considerable en algunos casos.Los pacientes pueden pagar un precio altopor obtener el beneficio de la erradicación deltumor. En las mejores manos, las tasas decontinencia a un año son cercanas a 50-70%,la función eréctil se conserva un 70%, los bor-des positivos se acercan al 11%.1 El conoci-miento sin precedentes que se tiene hoy acer-ca de la fisiología y la anatomía de la prósta-ta, estructuras de soporte, mecanismo de con-tinencia y los mecanismos de erección en elvarón han permitido el desarrollo y aplica-ción racional de nuevas modificaciones a latécnica quirúrgica que pretenden minimizarlos efectos secundarios del tratamiento.2

El uso de la prostatectomía radical abier-ta viene respaldado por la enorme experien-cia acumulada a lo largo de años de trabajoy el conocimiento profundo de la técnica, lo-grando resultados satisfactorios en la mayo-ría de los casos. Ventajas adicionales son eltiempo quirúrgico disminuido en relación ala técnica laparoscópica (especialmente cuan-do la curva de aprendizaje no se ha cumpli-do) y la capacidad para ser realizada en di-versos centros, sin la complejidad logística deotras tecnologías. Existe una amplia diversi-dad de detalles quirúrgicos, a gusto del ciru-jano, que modifican los resultados de la ciru-gía en diferente medida.

El interés de los urólogos en la aplicaciónde la laparoscopia ha permitido su aplicaciónen centros de referencia en Colombia. Se hapropuesto que permite una mejor identifica-ción de las estructuras anatómicas implica-

das en los procesos de continencia y funcióneréctil masculinos, haciendo más detallada ydemandante la técnica quirúrgica, pero obli-gando a la aplicación de nuevos detalles téc-nicos. Aún así, la cirugía laparoscópica noha demostrado consistentemente que seamejor en términos de control de la enferme-dad o aparición de complicaciones en lo re-ferente a la prostatectomía radical. No estádisponible en muchos centros y la experien-cia que se tiene hasta el momento, aunquecreciente, es breve.

Estudios detallados han definido clara-mente y con precisión diversas estructurasimportantes en la fisiología urogenital bási-ca. El rastreo e identificación de las estructu-ras vasculares, nerviosas, musculares y fas-ciales de la pelvis han obligado a investigarla manera de lograr abordajes más inocuospara la exposición de la próstata y sus tejidosvecinos, de tal manera que la prostatectomíaradical pueda lograr tasas altas de efectivi-dad en el tratamiento del cáncer, disminu-yendo sus efectos secundarios en términos demorbilidad, permitiendo que la calidad devida de los pacientes sometidos a cirugía seafecte en la menor proporción posible3. Decualquier manera, aún no existe consenso enmuchos aspectos de la nomenclatura, mor-fología o función de las estructuras pelvia-nas.3, 4.

En años recientes, se describió la prosta-tectomía radical intrafascial endoscópicacomo una técnica con capacidad para pre-servar los paquetes neurovasculares4 Preten-de además la preservación de la fascia endo-pélvica y la fascia periprostática en base a losestudios anatómicos que describieron el cur-so de los paquetes neurovasculares, su estre-cha relación con los planos posterolateralesde la próstata5, , , , , y su localización interfascial,con el fin de salvaguardar la función eréctil yla continencia urinaria sin afectar el éxitooncológico de la cirugía. La manipulación delos paquetes neurovasculares es mínima dadoque el plano de disección que se utiliza estáaislado de los paquetes por la fascia peripros-tática. De igual manera, se propone también

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que se preservan estructuras nerviosas peri-prostáticas. No se ha visto que la tasa de bor-des positivos se afecte al implementar esta téc-nica3 pese a la disección de la glándula pros-tática aislada de sus envolturas naturales.

Con el advenimiento de la cirugía preser-vadora de nervios, desde los años ochenta,se han descrito numerosos abordajes a la fas-cia endopélvica con la intención de evitar eldaño a los paquetes neurovasculares, pero nose encontraron referencias en Medline acer-ca de la prostatectomía radical intrafascialabierta (transabdominal) en los últimos 30años. Se intenta con esta técnica aplicar unconcepto exitoso proveniente de la cirugíalaparoscópica en un procedimiento abierto.

Descripción de la técnica

Se acomoda al paciente sobre la mesa decirugía en decúbito supino, bajo anestesiaregional ó general, se rasura el área inferiordel abdomen y se procede a un lavado qui-rúrgico del área por intervenir según las nor-mas de asepsia y antisepsia de la institución.Se realiza cateterismo uretral retrógrado consonda Foley 18fr insuflando el balón de lasonda con 20cc de agua, se colocan camposquirúrgicos que incluyen desde el área umbi-lical hasta la base del pene, en la unión pe-noescrotal, incluyendo en el campo quirúrgi-co la sonda uretral. Se realiza incisión de la-parotomía mediana infraumbilical y se dise-can los planos hasta llegar al espacio prevesi-cal, el cual se desarrolla rechazando el refle-jo peritoneal hacia cefálico. Se realiza hemos-tasia de los pequeños vasos sangrantes hastael momento. Se coloca un separador abdo-minal y se procede con el procedimiento qui-rúrgico.

Se coloca un punto de catgut cromado 0sobre la unión prostatovesical en el retornode la circulación vesical a la cara anterior dela próstata. Se diseca el espacio retropúbicode grasa periprostática hasta identificar ade-cuadamente la fascia endopélvica y los vasosdorsales del pene. Se procede a electrocoa-gulación del complejo venoso dorsal del pene

con pinzas de Ligasure (sistema de selladovascular de corriente de alta intensidad y bajovoltaje con presión) hasta que la hemostasiase haga satisfactoria. De igual manera, los li-gamentos puboprostáticos. Se accede de estamanera al área esfinteriana sobre el ápex dela próstata, el cual se diseca de forma romapara preservar la integridad del esfínter. Sedisecan las estructuras de soporte uretralhasta identificar la uretra membranosa, ro-deándola mediante disección roma. Se inci-de transversalmente en su cara anterior y selogra la visualización del catéter uretral, elcual se tracciona hacia proximal, se pinza yse corta distal al área de pinzamiento, paraconservar el balón inflado en la vejiga. Secorta de forma nítida la cara posterior de lauretra, intentando preservar la mayor longi-tud uretral posible. Se diseca la próstata ensentido retrógrado, desde el ápex hasta labase a lo largo de la cara posterior de la glán-dula, rechazando hacia posterior la fascia deDenonvillier, y los músculos rectouretraleshacia lateral. En sus porciones laterales, sedisecan los paquetes neurovasculares hacialateral, desde adentro de la fascia peripros-tática. Dicha disección se ayuda con la trac-ción del catéter hacia cefálico.

Se incide el espacio prostatovesical distalal área donde se colocó el punto de retorno,y se diseca de forma cortante la base de lapróstata preservando el cuello vesical siem-pre que sea posible. Al llegar a la porciónanterior del cuello vesical, este se incide ensu porción más distal hasta evidenciar el ca-téter, se retira el clamp del mismo y se des-ocupa el balón, extrayendo por la incisión delcuello la punta de la sonda. Se completa ladisección del cuello en su porción posterior yse diseca la base de la próstata, disecando losconductos eyaculadores, seccionándolos ydisecando a su vez la vesícula seminal de cadalado. Se continúa la disección hasta la fasciade Denonvillier, hasta encontrar el plano for-mado durante la disección retrógrada.

Finalmente, se disecan los pedicúlos pros-táticos, se pinzan, cortan y ligan con sedadoble 0, preservando los haces neurovascu-

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lares que se dirigen hacia el pene y el esfín-ter. Se extrae la pieza quirúrgica, se revisa lamisma en busca de segmentos faltantes, quese resecan si son identificados. La anatomíamacroscópica de la glándula hacia el ápexsuele verse conservada. De igual manera, sue-len preservarse segmentos uretrales extensos.Se realiza hemostasia sobre los puntos san-grantes. Si está indicada, se realiza linfade-nectomía pélvica en ese momento. De igualmanera, se remodela el cuello vesical si esnecesario. Se revisa la integridad del recto ylos meatos ureterales.

Se realiza una anastomosis uretrovesicalferulizada por un catéter de Nelaton 18fr, elcual es reemplazado por la sonda que se usa-rá de forma definitiva una vez se han puestolos cuatro puntos uretrales de Vicryl 3/0, yantes de colocar los puntos sobre el cuellovesical. Se evierten los bordes del cuello paraexponer la mucosa vesical antes de afrontar-los. Se introduce la sonda en la vejiga y seinsufla el balón, nuevamente con 20 cc deagua. Se anudan los puntos para aproximarlos tejidos. Se deja un dren de Penrose peria-nastomótico de rutina, o un dren activo depresión negativa (hemovac) si se realizó lin-fadenectomía, ambos por contrabertura. Sefijan los drenes y se cierran los planos hastala piel.

Se hospitaliza al paciente para manejopostoperatorio con cuidados estándar, seadministran antibióticos parenterales y anal-gésicos hasta que tolere la vía oral. Usualmen-te, el hemovac se retira cuando su produc-ción disminuya a menos de 100cc al día, y lasonda uretral a los 12 días. Se da de alta alpaciente y se controla a los 12 días en la con-sulta externa para retirar la sonda, evaluar

el resultado del estudio histológico de la pie-za quirúrgica y definir la necesidad de tera-pia adyuvante.

Comentario

En los últimos años hemos visto notablesavances en todas las formas de terapia delcáncer de próstata, tanto en radioterapia,quimioterapia, así como en la cirugía laparos-cópica. Esta última pretende como en otrosórganos realizar en forma menos invasiva elmismo procedimiento, aunque hoy en díasabemos que a pesar de esto los resultados decontinencia y potencia son esencialmenteiguales a los de la cirugía abierta. Ahora bien,la cirugía abierta puede beneficiarse de lamisma forma, así el abordaje por línea cen-tral con control rápido del complejo dorsal yevitando la fascia endopélvica lateral paraproteger los paquetes neurovasculares se pue-de lograr también con la cirugía abierta comose ha descrito en lo párrafos anteriores. Lacirugía es una ciencia evolutiva.

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Prostatectomía radical intrafascial laparoscópica

Prostatectomía radical intrafascial

laparoscópica:

Análisis de los primeros 104 casos

Gaona José Luis; Ortiz Jairo; Rueda Raúl;Gaona José Luis; Ortiz Jairo; Rueda Raúl;Gaona José Luis; Ortiz Jairo; Rueda Raúl;Gaona José Luis; Ortiz Jairo; Rueda Raúl;Gaona José Luis; Ortiz Jairo; Rueda Raúl;Sánchez Daniel; González Fabio; Mantilla Gabriel.*Sánchez Daniel; González Fabio; Mantilla Gabriel.*Sánchez Daniel; González Fabio; Mantilla Gabriel.*Sánchez Daniel; González Fabio; Mantilla Gabriel.*Sánchez Daniel; González Fabio; Mantilla Gabriel.*

Grupo Uromédica. Clínica Chicamocha,*Bucaramanga, Colombia.

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Resumen

Propósito:Propósito:Propósito:Propósito:Propósito: La prostatectomía radical laparoscópica se ha posicionado comouna alternativa válida para el manejo del carcinoma localizado de próstata. Re-portamos nuestra experiencia inicial con 104 procedimientos.

Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: Un total de 104 pacientes fueron intervenidos. La edad promediofue 65 años (rango 43-75). El PSA promedio fue 8.2 (rango 2.3-25). Todos lospacientes tuvieron un tumor estadío cT1 o cT2. El abordaje fue transperitoneal oextraperitoneal. Los pasos del procedimiento son: incisión de la fascia endopélvi-ca, ligadura del plejo venoso anterior, disección del cuello vesical, movilizaciónde las vesículas seminales, disección de la cara posterior de la próstata, sección delos pedículos laterales con o sin preservación de los paquetes neurovasculares,disección del plejo venoso dorsal y el ápex, y anastomosis uretrovesical con sutu-ra continua. Durante las últimas 22 cirugías se realizó una modificación consis-tente en una preservación anterior de la fascia pélvica lateral (preservación del“Velo de Afrodita”).

Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: El tiempo operatorio promedio fue 223 minutos (rango: 120-400)y la pérdida de sangre promedio fue 443 cc (rango 150-1500). Hubo conversión acirugía abierta en cuatro pacientes (3.8%). Se encontraron márgenes positivos en26 pacientes (25%). La distribución por estadío patológico fue pT2a 31 pacientes(29.8%), pT2b 52 pacientes (50%) y pT3 21 pacientes (20%). 59 pacientes comple-tan un seguimiento mayor de 12 meses, de los cuales permanecen 56 (94%) sinusar protector. Entre los pacientes con preservación bilateral de los paquetes neu-rovasculares y seguimiento mayor de 12 meses, se encuentra que el 63% de elloslogra erecciones adecuadas. Después de un seguimiento promedio de 13.8 meses(rango 1-34), se encuentra recurrencia bioquímica en el 24% de los pacientes.

urol.colomb. Vol. XVI, No. 3: pp 93-99, 2007

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Gaona J.L., Ortiz J. y cols.

La prostatectomía radical laparoscópicafue descrita inicialmente por Schuessler en19921, pero la técnica se popularizó a partirde la experiencia alcanzada por Guillonneaua comienzos de la presente década2. Hoy va-rios grupos a nivel mundial cuentan con se-ries extensas de casos, las cuales han demos-trado que esta cirugía permite un menor san-grado transoperatorio, y que es equiparablea la cirugía abierta en términos oncológicos yen relación a la preservación de la continen-cia y la potencia3. A continuación presenta-mos los resultados obtenidos con nuestrosprimeros 104 pacientes, resaltando la evolu-ción de nuestra técnica durante el último año.

Métodos

Desde diciembre de 2004 hasta octubre de2007, 104 pacientes con carcinoma localiza-

do de próstata fueron llevados a prostatecto-mía radical laparoscópica por parte de nues-tro grupo. Las características de los mismosse presentan en la tabla 1:

Tabla 1. Tabla 1. Tabla 1. Tabla 1. Tabla 1. Parámetros prequirúrgicos

Pacientes (No.) 104Edad promedio (rango) 65 (43-75)PSA promedio (rango) 8.2 (2.3-25)Pacientes por estadío(%) T1c 14 (13.4)T2a 71 (68.2)T2b 19 (18.2)Gleason de la biopsia (%) 2 a 4 5 (4.8)5, 6 62 (59.6)7 24 (23.0)8 a 108 a 108 a 108 a 108 a 10 13 (12.5)13 (12.5)13 (12.5)13 (12.5)13 (12.5)

Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones: La prostatectomía radical laparoscópica puede ser realiza-da con eficacia en nuestro centro. Los resultados operatorios, perioperatorios,funcionales y oncológicos son promisorios.

Abstract

Methods: Methods: Methods: Methods: Methods: A total of 104 patients underwent surgery. Mean patient agewas 65 years (range 43-75). Mean preoperative prostate specific antigen was8.2 ng/ml (range 2.3-25). All patients had a tumor stage cT1c or ct2. The appro-ach was transperitoneal or extraperitoneal. The steps of the procedure areincision of the endopelvic fascia, ligation of dorsal vein complex, bladder neckdissection, movilization of the seminal vesicles, dissection of the posterior as-pect of the prostate, dissection of the neurovascular bundles, dissection of thedorsal vein complex and the apex, and running urethrovesical anastomosis.We perform an anterior preservation of the lateral pelvic fascia (“Veil of Aphro-dite” nerve sparing procedure) during the last 22 prostatectomies.

Results: Results: Results: Results: Results: Mean operative time was 223 minutes (range 120-400). Mean bloodloss was 443 ml (range 150-1500). There were 4 (3.8%) conversions to opensurgery. Positive margins were found in 26 (25%) patients. Patological stagewas pT2a in 31 patients (29.8%), pT2b in 52 patients (50%), and pT3 in 21patiens (20%). Of the 56 patients with a followup more than 1 year, 56 (94%)are completely continent. Of the patients treated with bilateral nerve sparingprostatectomy and a followup more than 1 year, 63% have sufficient erectio-ns. After a median followup of 13.8 months (range 1-34) in 24% patients aprostate specific antigen relapse was observed.

Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions: Laparoscopic radical prostatectomy can be performed withefficacy at our Clinic. Operative, perioperative, functional and oncological re-sults are promising.

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Prostatectomía radical intrafascial laparoscópica

La edad promedio fue 65 años, oscilandoentre 43 y 75. El PSA promedio fue 8.2 ng /ml, variando entre 2.3 y 25. La mayoría delos pacientes tuvieron un tumor moderada-mente diferenciado. El estadío clínico se de-terminó con el tacto rectal y se empleó la cla-sificación TNM de 1997. La mayoría de pa-cientes se clasificó como estadío T2a. La ca-tegoría M fue evaluada con gamagrafía óseaen aquellos pacientes con PSA mayor de 10ng/ml o tumores mal diferenciados.

Se optó por una aproximación transperi-toneal en aquellos pacientes con antecedentede herniorrafia inguinal o con indicación delinfadenectomía pélvica asociada a la pros-tatectomía (vgr., PSA mayor de 10 o tumo-res mal diferenciados). En los demás casos serealizó un abordaje extraperitoneal.

El procedimento comienza con la coloca-ción del paciente en decúbito supino con losbrazos en aducción, inclinando la mesa enposición de Trendelemburg con un ánguloaproximado de 30 grados. El primer trócarse coloca a nivel umbilical, y posteriormentese avanzan otros dos a cada lado en formade W. Luego de disecar el espacio prevesicaly cortar la fascia endopélvica, se liga el plejovenoso dorsal con sutura de Vicryl 1 – 0. Acontinuación se incide el cuello vesical y sedisecan las vesículas seminales y la superfi-cie posterior de la próstata con apertura dela fascia de Denonvillier. Posteriormente secortan los pedículos laterales. Durante losprimeros 84 pacientes disecamos las caraslaterales de la glándula preservando los pa-quetes neurovasculares posterolaterales demanera similar a la descrita por Gill y cols3,sin la ayuda de ningún tipo de energía térmi-ca. En las últimas 22 intervenciones modifi-camos este paso dando lugar a una preser-vación más anterior de la fascia pélvica late-ral, lo cual ha sido denominado “preserva-ción del Velo de Afrodita”4. A continuacióncortamos cuidadosamente el plejo venosodorsal y la uretra, y extraemos la pieza qui-rúrgica. Acto seguido realizamos un cierreposterior del cuello vesical con puntos contí-nuos de Vicryl 2-0, y finalmente anastomo-

samos la vejiga y la uretra con puntos contí-nuos de Vicryl 3-0 de la manera descrita porVan Velthoven5.

El sangrado transoperatorio se calculó conbase en el líquido obtenido con la cánula desucción, después de descontar el líquido ins-tilado para irrigar.

El mismo día de la cirugía se reinició laingesta si las condiciones del paciente lo per-mitieron, y se ordenó salida en cuanto estepermaneciera afebril, hemodinámicamenteestable, deambulando, tolerando la vía oral,sin síntomas gastrointestinales o respiratorios.Se retiró el dren de Penrose cuando produjomenos de 50 cc en 24 horas, y se retiró lasonda uretral luego de 14 días.

Los pacientes fueron controlados con PSAcada tres meses durante el primer año de se-guimiento, y cada 6 meses durante el segun-do año.

Resultados

Transoperatorio:Transoperatorio:Transoperatorio:Transoperatorio:Transoperatorio: El tiempo quirúrgicopromedio fue 223 minutos (rango 120-400),y la pérdida de sangre promedio fue de 443cc (rango 150-1500). Se transfundieron 8 pa-cientes (7.6%). Hubo conversión a cirugíaabierta en cuatro pacientes (3.8%). No se pre-sentaron lesiones de recto, intestino, o gran-des vasos pélvicos. No hubo muertes transo-peratorias.

Postoperatorio inmediato y mediato:Postoperatorio inmediato y mediato:Postoperatorio inmediato y mediato:Postoperatorio inmediato y mediato:Postoperatorio inmediato y mediato: Laestancia hospitalaria promedio fue de 2.3 días(rango 1-12) y se retiró la sonda en todos loscasos en el día 14, excepto en tres pacientes(3.8%) que presentaron un drenaje persisten-te. El número promedio de días con dren dePenrose fue 2.5 (rango 1-12). Las complica-ciones observadas fueron sobreinfección deherida quirúrgica en cuatro pacientes (3.8%),tromboembolismo pulmonar en un paciente(0.9%), sangrado que ameritó reintervenciónen un paciente (0.9%), íleo prolongado en cin-co pacientes (4.8%), estrechez uretral en trespacientes (2.8%) y estrechez de la anastomo-sis en 10 pacientes (9.6%).

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Gaona J.L., Ortiz J. y cols.

Histopatología de los especímenes:Histopatología de los especímenes:Histopatología de los especímenes:Histopatología de los especímenes:Histopatología de los especímenes: Seencontraron márgenes positivos en 26 pacien-tes (25%). El peso promedio de la pieza qui-rúrgica fue 39 gramos (rango: 15 – 80). Ladistribución de las piezas de acuerdo al pun-taje de Gleason y el estadío patológico semuestra en la tabla 2:

Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2.Hallazgos patológicos.

Gleason de la pieza (%)Gleason de la pieza (%)Gleason de la pieza (%)Gleason de la pieza (%)Gleason de la pieza (%) 2 a 4 2 (1.9)5 a 6 56 (53.8)7 31 (29.8)8 a 10 15 (14.4)Estadío patológico Pt0 0 (0)Pt2a 31 (29.8)pT2b 52 (50.0)Pt3Pt3Pt3Pt3Pt3 21 (20.1)21 (20.1)21 (20.1)21 (20.1)21 (20.1)

Continencia:Continencia:Continencia:Continencia:Continencia: Hay 59 pacientes que com-pletan un seguimiento mayor de 12 meses.De ellos permanecen 56 sin usar protector, locual equivale a un 94% de pacientes conti-nentes.

Potencia:Potencia:Potencia:Potencia:Potencia: Entre los 59 pacientes que com-pletan más de 12 meses de seguimiento, 41de ellos presentaban erecciones suficientespara la penetración (con o sin medicamentovasoactivo) antes de la cirugía. A 27 de estosúltimos se les realizó una preservación bila-teral de bandeletas neurovasculares, en 10casos se preservó tan sólo una bandeleta, yen los cuatro pacientes restantes no hubo pre-servación alguna. A la fecha logran ereccio-nes satisfactorias para la penetración 17 delos pacientes con preservación bilateral (63%)y 4 de los pacientes con preservación unila-teral (40%). Ninguno de los pacientes sin pre-servación de bandeletas presenta ereccionesadecuadas.

Hemos empleado la técnica de preserva-ción anterior de la fascia pélvica lateral (pre-servación del “Velo de Afrodita”) en 22 pa-

cientes intervenidos después de julio de 2007.Todos ellos referían erecciones suficientespara la penetración antes de la cirugía. 18pacientes completan un seguimiento mayorde un mes, y se ha encontrado que en 16 ca-sos hay erecciones satisfactorias (88%), a pe-sar del corto tiempo transcurrido desde laintervención.

Recurrencia bioquímica:Recurrencia bioquímica:Recurrencia bioquímica:Recurrencia bioquímica:Recurrencia bioquímica: Hay 100 pacien-tes con seguimiento mayor de un mes. He-mos encontrado recurrencia bioquímica (de-finida como la elevación del PSA por encimade 0.4 ng.ml) en 24 de ellos (24%), con unseguimiento promedio de 13.8 meses (rango1 a 34).

Discusión

La prostatectomia radical laparoscópicafue descrita hace más de 10 años, y duranteel nuevo milenio son muchos los grupos (par-ticularmente en Europa) que han adoptadoesta técnica como el abordaje de preferenciaen pacientes con carcinoma localizado depróstata. Sin embargo no se ha impuesto glo-balmente como el reemplazo definitivo de lacirugía abierta debido a las siguientes circuns-tancias: 1. La cirugía radical abierta es un pro-cedimiento refinado que en buenas manosofrece excelentes resultados oncológicos yfuncionales, difícilmente superables por víaendoscópica6-9; 2. La cirugía radical laparos-cópica de próstata es una técnica difícil dedominar, con una curva de aprendizaje esti-mada de más de 40 pacientes por cirujano;3. No se han publicado estudios prospectivosaleatorizados que permitan demostrar unasuperioridad de la técnica endoscópica sobresu contraparte9; 4. Los estudios comparati-vos disponibles no son uniformes en su me-todología, ofrecen un seguimiento limitado ensu mayoría, y en general no han podido de-mostrar que el abordaje endoscópico superea la cirugía abierta en términos oncológicos,funcionales y de convalescencia10, y 5. Losestudios comparativos muestran que la ciru-gía laparoscópica tarda más que la cirugíaabierta, incluso cuando se ha superado lacurva de aprendizaje9.

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Prostatectomía radical intrafascial laparoscópica

A pesar de lo anteriomente mencionado,estamos convencidos de que la cirugía lapa-roscópica de próstata ofrece beneficios quedeberán demostrarse con estudios clínicosadecuadamente diseñados. Esta intervenciónse realiza bajo una magnificación de 5 a 15X,dependiendo de la posición de la cámara.Adicionalmente, la movilidad del sistemaóptico permite la visualización de la anato-mía pélvica desde una perspectiva imposiblede obtener con la cirugía abierta. Estas ven-tajas resultan en una disección precisa, conmenor sangrado, una preservación óptima deestructuras neuromusculares y una anasto-mosis uretrovesical impecable. Por todas es-tas razones la cirugía endoscópica debe ofre-cer mejores resultados en términos funciona-les (si no oncológicos), los cuales creemos nohan sido demostrados debido a la carenciade estudios prospectivos aleatorizados caren-tes de sesgos.

Con respecto a la selección del abordajeestamos de acuerdo con quienes señalan queno hay diferencia en términos funcionales uoncológicos entre la vía transperitoneal o ex-traperitoneal11,12. El abordaje a nuestro pare-cer debe individualizarse, de tal manera quela vía transperitoneal se prefiere en aquellospacientes con fibrosis en el espacio preperi-toneal (por ejemplo, pacientes con herniorra-fia previa) o en aquellos pacientes en los cua-les se programe adicionalmente linfadenec-tomía pélvica, debido al mayor espacio detrabajo que se logra. En los demás casos op-tamos por el abordaje extraperitoneal, sobretodo si el paciente tiene cirugía peritonealprevia (por ejemplo, apendicectomía).

Mientras la disección retrógrada es máspopular en cirugía abierta, la mayoría de losgrupos laparoscópicos prefieren la técnicaanterógrada13. Nos sumamos a esta tenden-cia debido a que ofrece un control tempranode los pedículos prostáticos que resulta enmenor sangrado, y permite un menor ángu-lo de disección, acorde con el campo visualdel cirujano.

Con respecto a los resultados transopera-torios y postoperatorios inmediatos podemos

decir que nuestra serie se asemeja a lo descri-to por otros grupos con similar número depacientes en lo referente al tiempo quirúrgi-co, el porcentaje de pacientes transfundidos,el número de conversiones a cirugía abierta,la morbilidad general y la estancia hospitala-ria14-17. Notamos diferencias puntuales encuanto al número de días con sonda uretraly el porcentaje de pacientes con estrechez dela anastomosis. La mayoría de los autoresretira la sonda antes del 10º día postoperato-rio, en tanto nosotros lo hacemos después dedos semanas. Esto obedece a que en otras la-titudes suelen confirmar la impermeabilidadde la anastomosis con cistografía temprana,lo cual en nuestro medio resulta poco viable.Con respecto a la estrechez de la anastomo-sis triplicamos el porcentaje reportado tradi-cionalmente18. En la mayoría de los casoshemos notado que esta complicación se rela-ciona con dificultades para identificar losbordes exactos de la uretra membranosa du-rante la anastomosis, debido a la retracciónretropúbica de esta última que se observa enalgunos pacientes.

La alta incidencia de márgenes positivosen las series iniciales de prostatectomía radi-cal laparoscópica ha sido particularmentecriticada9,19. Los factores que influencian lapositividad de los márgenes son el PSA pre-quirúrgico, el grado de Gleason, el estadíoclínico, y la experiencia del cirujano18. Nues-tro 25% es equiparable a lo descrito por otrosautores con número similar de pacientes15-17.Este elevado porcentaje puede atribuirse alhecho de que estamos en una etapa relativa-mente temprana de nuestra serie, pero cree-mos que también se explica porque nuestrospacientes se diagnostican en su mayoríacuando tienen volúmenes tumorales signific-tivos, a diferencia de lo que ocurre en el pri-mer mundo, en donde el estadío cT1c es elmás común18,19. En concordancia con lo an-terior, el porcentaje de nuestros pacientes conestadío pT3 (20%) es mayor que el descritohabitualmente18,19.

La magnificación de la cirugía laparoscó-pica permite una adecuada disección apical

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de la próstata, lo cual redunda en satisfacto-rias tasas de continencia en su mayoría su-periores a 90 % de acuerdo a las series máslargas20–22. Nuestra casuística es acorde conesta tendencia, mostrando que luego de unaño de seguimiento el 94% de nuestros pa-cientes no usa protector. Con respecto a lafunción eréctil encontramos en nuestros pri-meros casos que tan solo el 63% de los pa-cientes con preservación bilateral de los pa-quetes (bandeletas) neurovasculares logró unadecuado desempeño. Esto nos motivó amodificar nuestra técnica a partir de estudiosclínicos y de laboratorio publicados reciente-mente, los cuales muestran que los nervioscavernosos no siguen un curso único poste-rolateral con respecto a la próstata, sino quese distribuyen también sobre las caras latera-les y la cara anterior a manera de velo23-25.Menon y cols describieron recientemente un93% de pacientes con adecuada función eréc-til en el postoperatorio luego de emplear unatécnica preservadora de este velo (“de Afro-dita”)4. En consecuencia hemos implementa-do recientemente esta técnica en nuestra Clí-nica, con resultados iniciales satisfactorios: 16de 18 pacientes intervenidos (88%) ha logra-do preservar su función eréctil, con segui-miento menor de 6 meses.

Finalmente, la recurrencia bioquímicaencontrada en nuestros pacientes (24%) essuperior a la descrita en series extranjeras15-

17, 22-24. Una vez más, consideramos que estopuede en parte deberse al hecho de que lamayoría de nuestros pacientes debutan convolúmenes tumorales significativos.

En conclusión, nuestra experiencia de-muestra que la prostatectomía radical lapa-roscópica es una técnica viable y reproduci-ble en nuestro medio, con una morbilidad yunos resultados a mediano plazo equipara-bles con los de otras series. Esperamos conti-nar con nuestro proceso de perfeccionamien-to de la técnica en beneficio de todos nues-tros pacientes.

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Prostatectomía radical intrafascial laparoscópica

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Biopsia de ganglio linfático centinela en cáncer de pene

Biopsia de ganglio linfático centinela

en cáncer de pene con enfermedad

clínicamente negativa

Duque M.Duque M.Duque M.Duque M.Duque M.(1)(1)(1)(1)(1); Rojas JC.; Rojas JC.; Rojas JC.; Rojas JC.; Rojas JC.(2)(2)(2)(2)(2); T; T; T; T; Tobón LM.obón LM.obón LM.obón LM.obón LM.(2)(2)(2)(2)(2); Curr; Curr; Curr; Curr; Currea D.ea D.ea D.ea D.ea D.(3)(3)(3)(3)(3); López LJ.; López LJ.; López LJ.; López LJ.; López LJ.(4)(4)(4)(4)(4)

Urólogo Fundación Clínica Valle del Lili – Cali (Colombia)(1)

Medicina Nuclear Fundación Clínica Valle del Lili(2)

Cirujana Oncóloga Fundación Clínica Valle del Lili(3)

Residente Urología III CES – Medellín (Colombia)(4)

luisjlopezm@gmail.com

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Resumen

Como una posible solución a la morbilidad asociada con la linfadenectomíainguinal profiláctica en el carcinoma de pene, puede realizarse la biopsia delganglio centinela para identificar aquellos pacientes con enfermedad ganglio-nar metastásica, evitando por tanto una cirugía mayor en pacientes sin enfer-medad metastásica. Describimos un nuevo caso que ilustra las ventajas de unmapeo linfático en el carcinoma escamocelular de pene con una linfogamagra-fía preoperatoria para detectar ganglios inguinales infiltrados.

Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: Carcinoma Escamocelular de pene, Metástasis en Gan-glios Inguinales, Biopsia de ganglio centinela, Linfadenectomía inguinal, Linfo-gamagrafía.

Abstract

As a possible solution to the morbidity associated with prophylactic ingui-nal lymphadenectomy in penile carcinoma, sentinel lymph node biopsy can beperformed in order to identify those patients with micrometastatic nodal disea-se, therefore avoiding major surgery in patients without metastatic disease. Wedescribe a new case that illustrates the advantages of lymphatic mapping insquamous cell carcinoma with preoperative lymphoscintigraphy to detect in-filtrated inguinal lymph nodes.

Key WKey WKey WKey WKey Wororororords: ds: ds: ds: ds: Penile Squamous Cell Carcinoma, Inguinal Lymph Node Me-tastasis, Sentinel lymph node biopsy, Inguinal Lymphadenectomy, Lymphos-cintigraphy.

urol.colomb. Vol. XVI, No. 3: pp 101-106, 2007

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Duque M., Rojas J.C. y cols.

Introducción

El factor pronóstico de sobrevida más im-portante en los pacientes con Carcinoma es-camocelular de pene (CEP) es la presencia demetástasis en los ganglios inguinales ( MGI ).1

La sobrevida a 5 años de 65 % a 75% paralos pacientes con enfermedad órgano confi-nada se reduce a la mitad cuando hay disemi-nación metastásica ganglionar.2

Alrededor del20% de los pacientes sin aparente compromi-so linfático clínicamente, presentan MGI.3,4Por otro lado, la realización temprana de lalinfadenectomía inguinal (LDI) en todos lospacientes con ganglios negativos clínicamen-te, es innecesaria en más del 80% de ellos y seasocia con una gran morbilidad peri y posto-peratoria.5-8

Por tanto, existía la necesidad clí-nica de nuevos métodos no invasivos paradetectar MGI en el estadío más temprano po-sible, preferiblemente cuando aún son impal-pables, y evitar así procedimientos quirúrgi-cos innecesarios.9

Es así como emergió la biop-sia del ganglio centinela (BGC), como una téc-nica mínimamente invasiva capaz de detectarla invasión linfática microscópica en pacien-tes sin aparente compromiso ganglionar.10-12

A continuación presentamos el caso de unpaciente evaluado en ésta Institución condiagnóstico de CEP, a quien se le realizó unrastreo preoperatorio para ganglio centinelacon linfogamagrafía (LG) en el servicio demedicina nuclear.

Reporte del caso

Paciente de 48 años quien consulta al ser-vicio de Urología para valoración de su esta-do ganglionar luego de requerir una amputa-ción parcial peneana en otra Institución porla aparición de una lesión en glande confir-mada histológicamente como Carcinoma Es-camocelular.

Durante la valoración física inicial se en-contró un muñón peneano sano sin recidivalocal tumoral y sin palpación de adenopatíasinguinales sospechosas de compromiso me-tastático a éste nivel.

En el staff de oncología se decide la reali-zación de una LG para ganglio centinela paradeterminar la extensión de la enfermedadantes de definir la conducta terapéutica si-guiente.

Se realizó dicho procedimiento mediantela inyección de coloide radiomarcado (99mTc-hepatate), a nivel intradérmico alrededor dela base del muñón peneano, a una dósis totalde 500 microCi.

Posteriormente se realizó un mapeo pre-operatorio sobre la pelvis con una gamacámaraSiemens de detector único, identificándose 2ganglios centinelas inguinales derechos y 1ganglio centinela inguinal izquierdo, corres-pondientes al drenaje linfático proveniente dela base peneana.

Se obtuvieron múltiples imágenes estáti-cas sobre pelvis anterior, utilizando una fuentepuntual de tecnecio, dibujando la silueta cor-poral para la ubicación geográfica. (Foto 1).

Foto 1.Foto 1.Foto 1.Foto 1.Foto 1.

Después se realiza la verificación de loshallazgos descritos mediante una sonda ga-magráfica Navigator GPS. (Foto 2).

Con estos hallazgos se programa para unalinfadenectomía pélvica laparoscópica (Foto 3)y para una excisión abierta de los ganglioscentinelas inguinales previa inyección intrao-peratoria de azul de metileno.

Se realizó la búsqueda de los ganglios cen-tinelas con una sonda gamagráfica Neopro-

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Luego de la identificación y resección delos ganglios se realizó la verificación ex vivode los ganglios centinelas con la sonda gama-gráfica descrita. ( Foto 5).

Foto 2.Foto 2.Foto 2.Foto 2.Foto 2.

Foto 3.Foto 3.Foto 3.Foto 3.Foto 3.

Foto 4.Foto 4.Foto 4.Foto 4.Foto 4.

El espécimen de disección contenía 14 gan-glios linfáticos en la cadena ilio-obturatriz de-recha, 10 en la ilio-obturatriz izquierda, 2 gan-glios centinelas derechos y 1 centinela izquier-do, todos negativos para neoplasia. La evalua-ción patológica además incluyó citoqueratinasde amplio espectro AE1 – AE3 por técnica deinmunohistoquímica, la cual fue negativa paracompromiso tumoral.

El paciente evolucionó satisfactoriamentedurante el postoperatorio. En los 3 controlesrealizados durante los siguientes 6 meses noha presentado recaídas locales, aparición deadenomegalias inguinales ni linfedema geni-tal o en extremidades.

Discusión

El ganglio centinela es el primer nódulolinfático en la vía directa de drenaje del tu-mor primario. La infiltración tumoral de ésteganglio aumenta la posibilidad de disemina-ción metastásica al resto de los ganglios linfá-ticos regionales.13

Después de localizarlo usando la LGpreoperatoria y el rastreo intraoperatorio conla sonda de rayos gama y la tinción azul, serealiza la BGC para su análisis histológico. Sololos pacientes con ganglio centinela positivo paratumor van a LDI radical complementaria, que

Foto 5.Foto 5.Foto 5.Foto 5.Foto 5.

be, detectándose las zonas de mayor activi-dad, coincidentes con el mapeo preoperato-rio, también identificados mediante azul demetileno (Foto 4).

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realizada tempranamente provee beneficiosterapéuticos en éstos pacientes, pero puederesultar en complicaciones significativas.14,15

El concepto de ganglio centinela fue origi-nalmente intoducido por Cabañas en 1977,quien utilizó la linfangiografía para denomi-nar como biopsia del ganglio centinela a la queincluye aquel localizado superomedial a launión de la safena y la vena femoral en la re-gión de la vena epigástrica superficial.16

Su extracción fue recomendada sobre labase de límites anatómicos estáticos. Luego dereportes que demostraron la poca confiabili-dad de éste acceso por sus elevadas tasas defalsos negativos,17

Morton y colaboradores to-maron el concepto de ganglio centinela parael rastreo linfático del melanoma. Ellos Iden-tificaron el ganglio centinela a través de la vi-sualización individual de canales linfáticosoriginados en el tumor primario usando tin-ción azul. Actualmente continúa siendo elmétodo estándar en éstos pacientes.18

Esta téc-nica fue complementada pocos años despuéscon el uso de radiotrazador combinado conLG preoperatoria y con el uso intraoperatoriode la sonda gamagráfica. Horenblas y colabo-radores10 introdujeron éste procedimiento enCEP y lo llamaron como biopsia dinámica delganglio centinela en contraste al método está-tico descrito por Cabañas.19-22

El grupo de investigadores del InstitutoHolandés de Cáncer introdujo éste procedi-miento desde 1994, y lo ha venido estudiandoextensamente. Le han realizado modificacio-nes que han producido mejoría en sus resul-tados. Kroon y colaboradores15 reportaronrecientemente la experiencia de éste centroutilizando la combinación de la LG preopera-toria y de la inyección intradérmica de azulde metileno de forma intraoperatoria en suestudio de 123 pacientes con CEP. Identifica-ron el ganglio centinela en 98% de ellos parauna tasa de sensibilidad del 82% y una tasa defalsos negativos del 18%, similar a lo encon-trado en otros estudios.23,24

En el caso de nuestro paciente se empleóla misma técnica descrita por éste grupo ho-landés para la realización de la BGC.

Este grupo además instituyó posterior-mente varios cambios, incluyendo el seccio-namiento seriado y rutinario de los ganglioscomprometidos junto con citoqueratinas deinmunohistoquímica, para incrementar la sen-sibilidad de la detección patológica, tal y comose utilizó en el caso que ahora reportamos.

En adición, la exploración de rutina enregiones inguinales con baja señal gamagráfi-ca o sin señal alguna subsiguiente a los estu-dios pre o intraoperatorios, ha sido usada ac-tualmente en pacientes específicos. Estos in-vestigadores reportan que la palpación direc-ta del campo inguinal o el azul de metilenovisualizado podría llevar a la localización deganglios positivos que no fueron detectadoscon la vía gamagráfica debido a la obstrucciónlinfática por el mismo cáncer.

25-32

Métodos no invasivos como la imagenolo-gía preoperatoria con Tomografía Computa-rizada o con Resonancia Nuclear Magnéticano han mostrado una sensibilidad suficientepara tomar la decisión de realizar una LDIradical o no.

Otros métodos diagnósticos como la citolo-gía por aspiración con aguja fina solamente esútil si es positiva, ya que si es negativa no puededescartarse malignidad y los falsos negativos al-canzan tasas del 15% de todos los casos.33-38

Por tanto los autores recomiendan el usodel ultrasonido inguinal con aspiración conaguja fina para detectar cambios sutiles nopalpables en ganglios positivos que podríanresultar en la redistribución del flujo linfáti-co. La sensibilidad de éste método para la de-tección de MGI ocultas clínicamente es del40% aproximadamente, con una especificidadcompleta. Con ésta sensibilidad dicho méto-do no reemplaza la BGC pero es una herra-mienta útil para el tamizaje preoperatorio deregiones inguinales clínicamente negativas depacientes con CEP programados para BGC.Al detectarse MGI ocultas, el paciente puedeser llevado de una vez a LDI radical, evitandouna BGC innecesaria.9,15

Recientemente Kroon reportó que la resec-ción temprana de las MGI ocultas detectadas

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por BGC mejora la sobrevida, y la experienciade 10 años de su grupo con sus pacientes so-porta la hipótesis que la BGC tiene un impor-tante valor diagnóstico, pronóstico y terapéu-tico, y con una morbilidad menor. 28,29

Las guías de la asociación europea de uro-logía (EAU) recomiendan una estratificacióndel riesgo para estrategias de estadíaje para elestado ganglionar de acuerdo al grado, esta-dío y hallazgos clínicos durante el examen fí-sico. De acuerdo a éstas guías los pacientes debajo riesgo podrían ser motivados para ingre-sar a un programa de vigilancia activa, los dealto riesgo deberían ser llevados a LDI, y losde riesgo intermedio a BGC. En cuánto a estohacen referencia a la alta confiabilidad de laBGC, la cual podría reemplazar el uso de losfactores predictivos que indican la necesidadde LDI.34,39-44

Conclusiones

La resección temprana de las MGI ocultasmejora la sobrevida de los pacientes con CEP.Un gran problema en el tratamiento del CEPes la poca confiabilidad de los métodos clíni-cos para detectar MGI en un estadío tempra-no. La BCG facilita la detección de la invasiónmicroscópica en ganglios inguinales clínica-mente negativos, con una sensibilidad cerca-na al 80% y con una morbilidad menor del10%. Solo los pacientes con MGI deben ir aLDI. La BGC se constituye en un intento pordisminuir la exposición al riesgo de las com-plicaciones asociadas a la LDI, y sin sacrificarel resultado oncológico.45-50

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Tumor carcinoide primario de testículo

Plata Mauricio, Ossa JaimePlata Mauricio, Ossa JaimePlata Mauricio, Ossa JaimePlata Mauricio, Ossa JaimePlata Mauricio, Ossa JaimeFundación Santafe. Bogotá, Colombia

Enviado para publicación: Noviembre de 2007

Aceptado para publicación: Noviembre de 2007

Hombre de 31 años con aumento del con-tenido escrotal indoloro del lado izquierdo, elcual aparece 3 semanas antes, sin historia detrauma ni antecedentes venéreos.

Al examen se encuentra masa ovoide deaproximadamente 25 cc indurada móvil lisa,no dolorosa a la palpación. La ecografía do-ppler muestra una masa sólida hipoecoica deaspecto neoplásico, altamente vascularizada,que remplaza el testículo izquierdo en sus 2/3 inferiores. Marcadores tumorales como go-nadotrofina corionica humana (HCG) cuan-titativa, Alfa Feto proteína (AFP) y deshidro-genasa Láctica (LDH) negativas. Rx Toraxnormal. Clínicamente el paciente no presen-taba signos o síntomas sugestivos de síndro-me carcinoide. Tomografía de abdomen nor-mal. El paciente es llevado a cirugía practi-cándose orquiectomía radical izquierda.

Macroscópicamente se evidencia una masasólida, amarilla, con áreas de necrosis

(Figura 1) , la cual en el estudio microscó-pico tiene patrón insular con presencia de ni-dos y acinos con células de núcleos redondea-dos cromatina granular en «sal y pimienta « yun citoplasma eosinofilico, separadas por es-troma fibroso. Los estudios de inmunohisto-quimica mostraron positividad para cromo-granina (Figura 2) .

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Apariencia macroscópica del tumorcarcinoide

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2. Carcinoide testicular. Patrón insu-lar. Tinción de Hematoxilina Eosina (A), cé-lulas cromogranin positivas (B). Magnifica-ción de medio poder

urol.colomb. Vol. XVI, No. 3: pp 107-109, 2007

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La evolución postoperatoria es satisfacto-ria. La medición de orina de 24 horas paraácido 5 hidroxindolacético (5HIAA) es de 5.5mg en 24 horas (normal de 2-10 mg/24 h) unagamagrafía con octreótide descarta compro-miso abdominal. El seguimiento con 5HIAA,Tomografía abdominal y octreoscan a 6 meses12, 24 y 36 meses son negativos.

Consideramos que se trata de un tumorcarcinoide primario de testículo por no en-contrar en los estudios de extensión tumoralevidencia de compromiso extratesticular, locual el seguimiento a 36 meses lo confirma.

Discusión

Los tumores carcinoides testiculares sonpoco frecuentes. Se calcula que correspondena menos del 1% de todas las neoplasias testi-culares. De estos, la enfermedad puede ser detres tipos: primaria, asociada a teratoma ometastásica, siendo esta ultima forma la depeor pronostico. De todas, la mas común esla primaria. Una revisión para el ano de 1978en la que se encontraron 23 carcinoides re-portados, 17 eran primarios testiculares y 3 seasociaron a teratoma.1

La incidencia de la patología testicular estaestimada en 15 por millón en la poblaciónnorteamericana, siendo mas frecuente en la 5década de la vida. Ecográficamente el tumorpuede ser una zona iso o hipo ecoica dentrodel parénquima testicular frecuentemente aso-ciada a calcificaciones, hallazgos comunes encualquier tumor a este nivel.

A pesar de ser una neoplasia testicular rara,el curso de estos tumores puede ser indolenteo agresivo lo cual implica que conocer sus ca-racterísticas patológicas sea pieza fundamen-tal para poder predecir esta tendencia2. Re-yes y cols describen una serie de 10 casos nopublicados de carcinoide testicular los cualesfueron clasificados en grados según su histolo-gía. El único paciente con carcinoide de gradointermedio, murió al año de seguimiento.3

El origen del carcinoide tiene dos posiblescausas que son: el desarrollo de células toti-potenciales de Kulchitsky o argentafin en pa-

rénquima testicular generando carcinoidepuro, este grupo celular migraría desde lascriptas de Lieberkuhn intestinales, tracto res-piratorio o vesícula biliar . La otra teoría, es eldesarrollo del carcinoide en conjunto con te-ratoma testicular, ya que en algunos casos seha demostrado la siembra retroperitoneal delteratoma junto con células argentafin.4

La presentación de la enfermedad estadada usualmente por un aumento del volu-men testicular en presencia o no de dolor,poco frecuente resulta la asociación con el sín-drome carcinoide que por el contrario, es co-mún en mujeres con afección ovárica.

El estudio de los pacientes incluye examenfísico, ecografía de contenido escrotal, deter-minación de alfa-fetoproteina y B-HCG lascuales rutinariamente deben ser negativas enausencia de teratoma, practicar igualmente Rxtórax y TAC abdominal para descartar enfer-medad metastásica. La medición sérica de ni-veles de serotonina o los productos de degra-dación como el ácido 5 hidroxi indol acéticoen orina, han sido utilizados previas al trata-miento quirúrgico y posterior a este, con elfin de hacer un seguimiento al paciente y ras-trear las recaídas.

Microscópicamente la lesión es una masasólida, amarilla, la cual puede contener áreasfibrosas, con calcificaciones y algunas necro-sis, el compromiso de la albugínea es infre-cuente en masas pequeñas, pero podría en-sombrecer el pronostico en tumores grandesque la comprometan, por su probabilidad demetástasis. El estudio microscópico de la le-sión islas de células carcinoides de apariencianeuro endocrina con núcleos rodeados porribosomas y mitocondrias irregulares , los aci-nos se encuentran separados por tejido fibró-tico .Los estudios de inmunohistoquímica con-firma el diagnóstico al evidenciar una impor-tante acumulación de serotonina.5

En cuanto al tratamiento, se considera quela orquiectomia radical o inguinal es no solodiagnóstica en la gran mayoría de casos si noa su vez terapeutica con informes de segui-miento hasta de 25 años sin evidencia de reci-

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Tumor carcinoide primario de testículo

diva 4, los pacientes en los cuales el carcinoi-de este sumado a teratoma el seguimiento y eltratamiento debe seguirse como habitualmen-te se hace en esta patología, ya que su evolu-ción seguramente será la misma. En aquellospacientes en los cuales la enfermedad recaepor metástasis, su manejo es complejo con altoriesgo de muerte por compromiso multiorgá-nico.

En este paciente el seguimiento con ácido5 hidroxindol acético en orina, gamagrafía conoctreotide y Tomografía abdominal no handemostrado otro sitio primario diferente detestículo ni recurrencia en otros órganos, sinembargo requiere un seguimiento estricto.

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LLLLLos trabajos deben ser enviados a la re-vista Urología Colombiana, Calle 93No. 14-20, Oficina 410. Bogotá, D. C., Co-

lombia. PBX: 2186700.

Los trabajos no deberán haber sido publi-cados anteriormente, ni remitidos concomitan-temente a otras revistas. Una vez aceptados parala publicación, pasarán a ser propiedades de larevista y no podrán ser reimpresos sin la debidaautorización por escrito de la redacción.

Los trabajos deberán ser redactados deacuerdo con las orientaciones de “CriteriosUniformes de Presentación de Manuscritos aJournals, y revistas del área biomédica”, pro-puesta por el “Comité Internacional de Edito-res de journals Médicas” (“Internacional Co-mitee of Medical journal Editores)”.

Los artículos deberán estar escritos en Es-pañol, de acuerdo con la ortografía oficial. Esobligatorio que tengan resumen en Español yresmen en Inglés, excepto los Artículos de revi-sión. Es facultad del Comité editorial recibirtrabajos escritos en otros idiomas, pero que de-berán ser traducidos y publicados en español.

Los trabajos deberán ser mecanografiados adoble espacio en papel tamaño oficio. Deberánser enviados en original y dos copias. Los origi-nales de las tablas y figuras deberán también serenviados con dos copias de cada uno. Los ma-nuscritos deberán mecanografiarse con márge-nes de 3 centímetros a cada lado. Abreviaturasclásicas se podrán utilizar, pero la primera men-ción deberá ser completa, seguida de la abrevia-ción. Giros, expresiones o abreviaturas poco co-munes no deberán utilizarse. Las drogas se de-berán mencionar por su nombre genérico.

Cada una de las siguientes secciones deloriginal debe ser identificada independiente-mente, así: Título, Resumen (en español y eninglés) y Palabras Clave, Contenido, Agradeci-mientos, Referencias y Bibliografía, CuadrosGráficos (con título y notas completos que de-ben ser de buena calidad), Ilustraciones.

Todos los trabajos enviados deberán con-tener una página donde se consigna el título yen dicha página deberán aparecer, el nombre

del artículo (un subtítulo explicativo) si se de-sea, al pie del título, nombre del (os) autor (es),lugar de realización del trabajo, ciudad y país,dirección para correspondencia, título en in-glés “palabra clave” y fecha de envío para supublicación.

La secretaria de la revista acusará recibode los originales y posteriormente notificará alos autores sobre la aceptación final para supublicación. La revista se reserva el derechoLa revista se reserva el derechoLa revista se reserva el derechoLa revista se reserva el derechoLa revista se reserva el derechode no aceptar los originales que no considerede no aceptar los originales que no considerede no aceptar los originales que no considerede no aceptar los originales que no considerede no aceptar los originales que no considereapropiadosapropiadosapropiadosapropiadosapropiados (presentación, mecanografía, etc.),así como proponer modificaciones de acuerdocon apreciación del comité editorial.

Tipos de colaboración

Artículos de revisión:Artículos de revisión:Artículos de revisión:Artículos de revisión:Artículos de revisión: Los artículos de re-visión solamente serán aceptados para publi-cación cuando son solicitados por el comitéeditorial. Representan artículos que analizancríticamente los trabajos más recientes y demayor importancia sobre determinado tópicourológico. La extensión máxima es de 20 pági-nas mecanografiadas a doble espacio, inclui-dos todos los anexos. El número de referenciasbibliográficas debe limitarse a lo esencial. Es-tos artículos no se acompañan de resumen osummary; deben contener apenas el título eninglés, palabra clave, lugar donde fue realiza-do y dirección para correspondencia.

Artículos originales:Artículos originales:Artículos originales:Artículos originales:Artículos originales: Representan Contri-buciones inéditas o metodologías enteramentenuevas, de modo que contribuyan de formaimportante a los conocimientos previamenteadquiridos en una determinada área de la es-pecialidad. El conocimiento puede provenir deestudios clínicos o experimentales. Debe con-tener la página en donde se consigna el títuloen Español, título en Inglés, resumen, summa-ry, palabra clave, lugar donde fue realizado,dirección para correspondencia. El trabajo debecontener: Introducción, Materiales y Métodos,Resultados, Discusión, Conclusiones y Refe-rencias Bibliográficas que no excedan en nú-mero de 20 (veinte).

Relato de casos: Relato de casos: Relato de casos: Relato de casos: Relato de casos: Debe incluir caso (s) clíni-co (s) de importancia para el aprendizaje y de

La Revista UROLOGIA COLOMBIANA es el órganooficial de publicación científica de la SOCIEDADCOLOMBIANA DE UROLOGIA

Norm

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s interés especial, cuyo relato aporte algún co-nocimiento nuevo. No debe sobrepasar 10 pá-ginas mecanografiadas a doble espacio, inclu-yendo las ilustraciones. Estos artículos debencontener la página en que se consigna el título,con el título en español, título en inglés, resu-men, summary, dirección para corresponden-cia. El artículo debe contener: introducción, des-cripción del (os) caso (s) clínico (s), discusión yreferencias bibliográficas, en número máximode 10 (diez).

Técnica quirúrgica:Técnica quirúrgica:Técnica quirúrgica:Técnica quirúrgica:Técnica quirúrgica: Representa nuevasmodalidades técnicas de tratamiento quirúrgi-co o instrumental y debe contener la página enque se consigna el título, con el título en Espa-ñol, título en inglés, palabras clave, lugar derealización del trabajo, y dirección para corres-pondencia. El trabajo debe contener introduc-ción, técnica quirúrgica, comentarios y referen-cias bibliográficas que no deben pasar de 10(diez).

Cartas al editor: Cartas al editor: Cartas al editor: Cartas al editor: Cartas al editor: Tienen por objeto permitirintercambio de opiniones tanto de especialis-tas como de investigadores académicos, po-drán presentar puntos de vista, contribucionespersonales y comentarios sobre artículos pu-blicados, o presentar dudas sobre determina-dos aspectos urológicos específicos. La revistapublicará las cartas y las respuestas de los au-tores del trabajo cuestionado o de otro autorespecialmente invitado para esta finalidad. Lascartas no deben sobrepasar dos hojas escritasa doble espacio y lo mismo para las respues-tas. El número máximo de referencias biblio-gráficas será de cinco (5). El autor debe citar elsitio donde se realizó el trabajo y la direcciónpara correspondencia.

Resúmenes comentados:Resúmenes comentados:Resúmenes comentados:Resúmenes comentados:Resúmenes comentados: Serán publica-dos a criterio del editor de sección o del cuerpoeditorial.

Presentación de manuscritos

Ilustraciones:Ilustraciones:Ilustraciones:Ilustraciones:Ilustraciones: El número máximo de ilus-traciones será de diez (10) por manuscrito. Lasfotografías deberán ser en blanco y negro, debuena calidad, formato 9 x 12 centímetros, nopegadas ni fijadas con clip. En el reverso, conlápiz, deberá constar el sitio de la foto, el nom-bre del primer autor del trabajo, y la numera-ción en números arábigos. Deben ser enviadascon dos copias. Las leyendas deben estar enpáginas separadas, que contengan todas las

leyendas de las respectivas ilustraciones nu-meradas con números arábigos y mecanogra-fiadas a doble espacio. En el texto, todas lasilustraciones deben ser citadas en números ará-bigos.

Tablas: Tablas: Tablas: Tablas: Tablas: Deberán enviarse aisladamente ydeberán numerarse en números arábigos. Lasleyendas de las tablas deberán mecanografiar-se a doble espacio. Las tablas deberán ser cita-das en el texto con números arábigos.

Referencias bibliográficas:Referencias bibliográficas:Referencias bibliográficas:Referencias bibliográficas:Referencias bibliográficas: Las referen-cias bibliográficas deberán ser numeradasconsecutivamente en el orden en que son ini-cialmente mencionadas en el texto. Se debenidentificar en el texto las referencias, tablas yleyendas en números arábigos, entre parénte-sis, evitando así el nombre del autor. Las refe-rencias citadas solamente en tablas o leyen-das de figuras deben ser numeradas de acuer-do con la secuencia establecida por la prime-ra identificación en el texto o ilustración enparticular.

Utilizar el estilo de presentación de acuer-do con la ‘National Library of Medicine’ y/o“Index Medicus”. Las referencias deben conte-ner los apellidos y nombres abreviados de losautores (hasta seis, en caso de ser un númerosuperior indicar “et al”) el nombre abreviadode la revista de acuerdo con el “Index Medi-cus” o la “National Library of Medicine”, elaño de su publicación, el volumen y el númerodel fascículo, y las paginas inicial y final de lapublicación.

Ejemplos:

Revista Científica:Mejía C.A., Sánchez F., De los Ríos J., Gar-

cía L.F., Análisis del Potencial Fertilizante delos Espermatozoides Humanos y el uso delFluido Folicular Humano como agente Capa-citante. Urol. Colom., 1993: 3 (3): 29-48.

Libros:Rojas M., William, Inmunología, 4 ed. Bo-

gotá: Presencia. Fondo Educativo Interameri-cano S.A., 1978.

Capítulo de Libro:López G., Federico. Enfermedades Cerebro-

vasculares. En: Vélez A., Hernán; Borrero R.,Jaime; Restrepo M., Jorge; eds. Fundamentos deMedicina, 2' ed. Medellín: CIB-Gráficas Valle-jo, 1971: 2.738 2.756.