..

REMI510N DE RECLAMACIONE5 POR 51NIE5TRO

CIUDAD/MUNICIPIO: _Na:..._::::..;_ICDt::.....;__O-----SEGURO: ~roh.?dor·N2 SERVICIO: 5:)14 )3 \I

DISTRIBUIDORA:=:I!C:::;""'c:::...!=---=::::::,:f'-~

SUSCRIPCION:5::>1'+ 1112.TIPO DE RECLAMO: ClITP Cl Enfermedades Graves m Muerte Cl Exequias

FECHADE NACIMIENTO: 1'1 ~pheme 1q<t9EDAD:~

FECHADE INGRESO 3~v he :lOO€> . EDAD:

ASEGURADOPRINCIPA?JOII'O Enncp: Corra.sCd~n cc· I S 03~ ~lf(,ASEGURADOAFECTAD~:__-:-- ....--=- cc: _RECLAMANTE: 110. nna 10 rrej Jlcu.. cc: :stt ·9'1t· BO~PARENTESCO:e"p0..tq NUM. POLlZk \'tObes·TElEFONO DE CONTACTO:3Inb'fO' ?>~qb CELULAR:311./ fO ~ 1y...=tSDIRECCIONDE COR~ESPONDENCIA: ea "Q. t </- 4f 1(, to IS ~ S3DEPARTAMENTO: La C~ "11)

• DOCUMENT05 ANEX05

SI ES POR MUERTE:

ClClc:::J

c:::J

c:::Jc:::J

c:::Jc:::J

Fotocopia de cedula asegurado principal

51 ES POR EXEQUIAS:

c:::J Factura original de gastos funerariosRegistro Civil de defunci6n 0 fotocopia autenticada c:::J Registro civil de defunci6n 0 fotocopiaFotocopia de la poliza (si es PAP) autenticadaFotocopia documento de identidad de los beneficiariosc:::J Certiticaclon de la fiscalia, necropsiaHistoria cHnica completaOeclaraclon ExtrajuicioRegistro civil de matrimonio y nacimientosCertificaci6n de la fiscalia, necropsialevantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon]Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

CJ

CJc:::J

51 ES POR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES:

o acta de levantamiento de cadaverc:::J Fotocopia ceduta persona que asumto

gastos funerarios y/o asegurado principalCJ Historia ClfrucaCl Documentos que propietario, apruebe

calidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon)

CJ Fotocopia de la cedula del fallecidoCJ Ultima facture de gas debidamente pagada

CJ Fotocopia de cedula del aseguradoCJ Ultima factura de gas debidamente pagadaCJ Historia cllnicaCJ Calificacion de invalide.z

CJ Fotocopia de la pollza (si es PAP)CJ Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario

°poseedor (si es doble cupon)c:::J Otros ----, --;-_

OBSERVACIONES: 1Xx:vrOentor .jtd Id Ora Ie._ J ._;/

REMITIDOA:

: ..

CARTA DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAMACIONES

P61ila No.

Siniestro '0.

Afectado:

~re y ap,\lIido del beneficiario de la poliza:.__jQ.\)',~'f T"Yt»U1\ rro~.

Yo, Y llja. j.,. (.( CP!!OIl LD-l 101'<0 identi fieado( a) tal como aparece aI pie de micorrespondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la Poliza No. 411D72 c..S/Jt?)OOq202.

;

manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY EGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE

VIDA S.A., de toda responsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan ser invocadas par

aquellas personas que acrediten en los terminos de ley, ostentar igual 0 mejor derecho bajo el

presente reclamo, cornprometiendorne a restiruirle a dicho bencficiario el importe correspondiente.

lgualrnente, renuncio a iniciar cualquier acci6n judicial presente 0 futura con ocasi6n de los mismos

hechos.

En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dla ~.:T del mes &~del ano "2.olli. .

Senor Usuario el diligenciamiento de esta carta y recepci6n no implica la aceptacion de laobligaci6n de pago.

Acepto,

ESTA CARTA DEBE SER DILIGENCIADA POR SEPARADO CON FIRMAY 11 ELLA DE CADA UNO DE LOS BENEPICIARIO DEL SEGURO

CARTA DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAMACIONES

P6liza No. '3 110}1.95/ ,QOO9"102.Siniestro No. ~-WIY-j<\'7-"1SCO ·6(.-201'1-1'17 -lOWAfectado: _1m -enriq~ 0mOSCdI GJUYlaL\Nombre y apellido del bcneficiario de la poliza:OsctHl . .LI/t-\cV ,~(2rz..A-5CJqL +or2-a.-eS

Yo, 05LttfL .ivAf\) CAct.ctPj;('A\ ~tt.l1~ S identificado(a) tal como aparece a pie de mi

correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la P61iza No. 41 X>'llCf$ ~o::tW2maniftesto mi voluntad de exonerar a LlBFRTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE

VIDA S.A .. de toda rcsponsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan scr invocadas por

aquellas personas que acrediten en los terminos de ley, ostentar iguaJ 0 mejor derecho bajo el

presente reciamo, comprometiendome a restituirle a dicho beneftciario el importe correspondieme.

Igualrnente, renuncio a iniciar cualquier acci6n judicial presente 0 futura con ocasi6n de los rnismos

hechos.

En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia 2. 1- del mes Gf'\~COdel ana 20 lS .

Senor Usuario el diligcnciamiento de esta carta y recepci6n no implica la aceptaci6n de laobJigaci6n de pago.

Acepto,

Firma: n~'A1t_C.e\'2.a.ASc.alNombr~ c.~IZ..Q.A-Sc~ I +OQ.It.£~C.C. 8 4.06t.ll ~Dir. C. lY ~ -1 c b'~-S3Tel: 31....,So~ l ~ l-S'E-mail: OVo..~ .....Sen ... ~J.o.Co..::>

E TA C \RT\ DEBE SERDILiGENCIADA POR Et>ARADOCON FIRMA\ HUELL.\ DE CADA U;,\ODE LOS BE~EF(CI \RIO OEL SEGURO

CARTA DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAMACIOl\'ES

P6lizaNo. ~{2.0'l29'5 /~a,OOql02Siniestro No. GC- 2DIY ·i97C4'5b ~. ZQ14-- -flrz -102.0Afectado: Jairown9ve GrrQJcal &m~H\Nombre y apellido del beneficiario de la poliza:

Yo, t4.00(.\:b(Y'~S J (al, identificado/a) tal como aparece al pie de rni

correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la Poliza No. 41'2.0'72.(\5 l~qOOa.202manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE

VIDA S.A., de toda responsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan ser invocadas por

aquellas personas que acrediten en los terminos de ley, ostentar igual 0 mejor derccho bajo el

presente reclamo, comprometiendome a restituirle a dicho beneficiario el importe correspondiente.

Igualmente, renuncio a iniciar cualquier accion judicial presente 0 futura con ocasi6n de los mismos

hechos.

En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia del mesdel afio _

Senor Usuario el diligenciamiento de esta carta y recepcion no implica la aceptaci6n de laobligaci6n de pago.

Acepto,

Firma "'l~.Nombre: 'W~ .c.c. 3 L( .. 'f:;1 "0 gDir. CQ.ik \ 4 ~ i t.&!ll"::>.- 'S ?:>.Tel: ~ I u 50 cy I 4115E-mail:

ESTA CARTA DEBE SER DlLTGENCIADA POR SEPARADO CON FIRMAY RUELLA DE CADA UNO DE LOS BENEFICIARIOS DEL SEGUB-O

NOTA~ UNICADELCiaCULOD£ ARI6UANi 06 MARL

CART A DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAlViACIONES

P61iza No.

Siniestro No.

Afecrado:

ombre y apellido del beneficiario de la poliza:

Yo. jh.O'A~o..\yO t'arra.s.(.~\ -lo"n"e'~ identificado(a) tal como aparece al pie de mi

correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la Poliza No.O\iW"ilG'S/ i<1CC4202·,manifiesto mi voluntad de exonerar a UBERTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE

VlDA S.A., de toda responsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan ser invocadas por

aquellas personas que acrediten en los terrninos de ley, osten tar igual 0 mejor derecho bajo el

presente reclamo, comprometiendorne a restituirle a dicho beneficiario el importe correspondiente.

Igualrnente, renuncio a iniciar cualquier acci6n judicial presente 0 futura con ocasi6n de los mismos

hechos.

En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia ~ +- del mes e.J1e yodel afto 2- b r s'.

Senor Usuario el diligenciamiento de esta carta y recepci6n no implica la aceptacion de laobligaci6n de pago.

ESTA CARTA DEBE SER DILlGENCIADA POR SEPARADO CON FIRMAY HUELLA DE CADA UNO DE LOS BENEFJCIARIOS DEL SEGURO

Firma:.-::5c., J rv>9 COl ~ Sec::, , ~r rc:»'ombre: 5c:::t1 m...., CCI r rc::f 5c~1 ~r r e: 5

C.C. i·j2~'·~ j 'S \oft"Dir. c lY Jt '1C.lal S - '5" 3Tel: ~\ 8(:;'~1~ ~~ 91-E-mail: ~"\~dr- € ho~-rt.·c.c...?'""h.

CARTA DE EXONERACIOI\ FRENTE A FUTURAS RECLAMACIONES

Poliza ~o. :=r12c::i1-295 !19Q?9.202Siniestro No. f.;£- 1£)1'1-1<'17 -4S(:' GG-lOl'i - '<11- iD20

Afectado: JOim tlll)gU( COrrQjC¥1\ (-1Y2.IYlCAV\Nombre y apellido del beneficiario de la poliza:=:5::a Irt")Y c.~ rv-c:::::t !::t..:::o. I -10 r r e:~

Yo, 5:::s)rnY C(_--jteo Sc 53 \ +Or f~,) idcmificado(a) tal como aparece al pie de mi

correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la P61iza No. Ci1U>72QS/'f100OJ202manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS S.A. )/0 LIBERTY SEGUROS DE

VIDA S.A .• de toda responsabilidad frente a futuras reclarnaciones que pucdan ser invocadas por

aquellas personas que acrediten en los terminos de ley, ostentar igual 0 mejor derecho bajo el

presente reclamo, comprornetiendome a restituirle a dicho beneficiario el importe correspondiente.

lgualmente, renuncio a iniciar cualquier accion judicial presente 0 futura con ocasion de los mismos

hechos.

En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia Z:t del mes ene-rOdel ano 20':3

Sefior Usuario el dil igenciamiento de esta carta y reccpcion no implica la aceptacion de laobligacion de pago.

Acepto,

E TA CARTA DEBE ER D1LIGENCIADA POR EPARADO CON FIRMAY IIUELLA DE CADA UNO DE LO BENEFICIA RIO DEL EGURO

'l.-

Maicao 20 mar. 15

Senores

LIBERTYSEGUROSDE VIDA S.A

4flJ2D OJ-IS 2:l3fJl-t1

~f{ 1"-1 tC~~rS331Y $1)C(-t ~ 1S~.3\ \ L(3001Q t.

Formalmente hago envi6 de los documentos solicitados en referencia al oficio con fechadel 23/Dic/2014, donde hago la reclamaci6n del pago de la p61iza del segura suscripci6n# 50141112,

A nombre de JAIRO CARRASCAl GUZMAN

Anexo

Historias Clfnicas completas desde el ana 2007 hasta el fallecimiento

Registro Civil de Matrimonio

Cartas de Exoneraci6n

No les puedo hacer IIegar el registro de nacimiento puesto que para ese entonces noregistraban y x 10 tanto no 10 envio .

Agradezco su pronta colaboraci6n

Atentamente,

Jtf(ttu~ !/sob.lf ~1-0 jJ~MARINA ISABEl TORREZd:Z- .~CC34.971.808 Exp Monteria

t:.~.t: HU~t'I I J.\L ~J.\N JU~t: Ut: MJ.\I\,;J.\U892120115-1-Calle 11 # 20 - 45Telefonos: 7268208-7260306Maicao - Guajire I' •

CONSULTAS E INTERCONSULTAS~m ....re: CARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE -------:::cFe-c-h-e-: -,2'"'3,-.0""'3,.-.200716:23:0~

cacron: 15035946 Sexo: Masculino Edad: 57 AfiosDX: 1500 INSUFICIENCIA CAROIACA CONGESTIVA DX1:

Codigo -- Servicio --- --- Centided Presentaci6n Via Clase--~--------~~~------------------------------------~~~~

No. Historia: 15035946No. Admisi6n: 0100075606

INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA 0INTRAHOSPITALARIA

CONTROL PORCONSULTA EXTERNA EN UNA SEMANA CON MEDICINA INTERNA .

39140 1.00 MG No

Med,co: 85476422

R.M.:

NDOZA HAROLD WILSON

Krystalos - IX Colombia Firma

Fecha: 23.03.2007 16:30:09

No. 0100038289

No. Admisi6n: 0100075606Paciente: 15035946

Ciudad: 44430 MAICAOContratante: 892115003

Plan: SSD-2

CARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE

DIRECCI6N DEPARTAMENTAL DE SALUD DE LA GUAJIRA

001~ C01AD019011 DIGOXINA TAB 0.25 MG

TOMAR UNA CADA DIA .

ESPIRONOLACTONA TAB 25 MG

TOMAR UNA CADA DIA .

ENALAPRIL MALEATO TAB 5 MG

TOMAR UNA CADA DIA .

3~

002 C03DE008011 30

003 C09AE002011 5

85476422 OZA HAROLD WILSONLOZANOReg. Medico No.: COPIA

E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO892120115-1

Calle 11 # 20 - 45 •Telefonos: 7268208-7260306Maicao - Guajira Consecutivo: 0101255334

EVOLUCION DE CONSUL TA EXTERNA

IAfiliadoNombre: CARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE

Identificaci6n: 15035946 Sexo: MasculinoSede Afiliado: MAICAO

OX: Il0X IPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

OX ReI..

Edad: 59 AliosPlan: CAPR-3

Administradora: CAPRECOM EPS CAJA DE PREVISIONSOCIAL DE COMUN

Fecha: 18.JUN.2009Id. Alterna:

DESCRIPCION

FINALIDAD DE LA CONSUL TA

CAUSA EXTERNA

EVOLUCION (SUBJETIVO)

10- No Aplica

13-Enfermedad general

SE TRATA DE JAIRO, PACIENTE DE 59 ANOS DE EDAD, CONOCIDO POR LA CONSULTAEXTERNA EXTERNA, QUIEN ACUDE HOY PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO

NIEGA DOLOR PRTECORDIALACTUALIZACION DE ANTECEDENTES

EXAMEN FISICO

C.C.C

CARDIOPULMONAR

ABDOMEN

GENITO URINARIO

EXTREMIDADES

PIEL Y FAN ERAS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

PLAN DE MANEJO

CUELLO: MOVIL, SIN ADENOPATIAS

TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE

RSHS+

NORMAL

SIMETRICAS, NO EDEMA

NORMAL

COSNCIENTE

CONTROL 1 MESSE MANTI ENE TTXFUROSEMID 40MG DIARIODIGOXINA O,25MG DIARIOASA 100MG DIARIOCLOPIDROGREL 75MG DIARIOCITA CON OFTALMOLOGIAENALAPRIL 2,5MG DIARIOCRAVEDILOL 3,125MG DIARIO

CARRASCALFUENTESJOSEALFREDO4465/02

Medicina lnterna lmpreso por: UTRIAL

Pagina 1 de 1

~ Afiliado - -------

INombre:

Identificaci6n:Sede Afiliado:

L DX:

DX Rel._: ___',

E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO892120115-1

Calle 11 # 20 - 45 •Telefonos: 7268208-7260306Maicao - Guajira Consecutivo: 0101195169

EVOLUCION DE CONSUL TA EXTERNACARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE15035946 Sexo: MasculinoMAICAO110X IPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Edad: 59 AliosPlan. CAPR-2

Adminislradora: CAPRECOM EPS CAJA DE PREVISIONSOCIAL DE COMUN'

Fecha: 7.ABR.2009Id. Alterna:

DESCRIPCION

SI9nos Vitales:

~(laVmin)78

FR(res/min)18

PA(mm/hg)110180

PESO(kg)66

FINALIDAD DE LA CONSUL TA

CAUSA EXTERNA

EVOLUCION (SUBJETIVO)

10- No Aplica

13-Enfermedad general

SE TRATA DE JAIRO., PACIENTE DE 59 ANOS DE EDAD. CONOCIDO DESDD ELSERVICIO DE HOSPITALIZACION. QUIEN ACUDE PARA CONTROL POSTERIOR AEGRESO INTRAHOPSITALARIO

REFIERE SENTIRSE MEJORACTUALIZACION DE ANTECEDENTES

EXAMEN FISICO

C.C.C

CARDIOPULMONAR

ABDOMEN

GENITO URINARIO

EXTREMIDADES

PIEL Y FAN ERAS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

PLAN DE MANEJO

CUELLO: MOVIL. SIN ADENOPATIAS

TORAX: SIMETRICO. NORMOEXPANSIBLE, SIN AGREGADOS PATOLOGICOS

RSHS+

NORMAL

SIMETRICAS. W; EDEMA,

NORMAL

COSNCIENTE

CONTROL 1 MESSE MANTIENE TTXFUROSEMID 40MG DIARIODIGOCINA 0,25MG DIARIOASA 100MG DIARIOCLOPIDROGREL 75MG DIARIOENALAPRIL 2.5MG DIARIOCRAVEDILOL 3.125MG DIARIO

J0Fiel Co-p1;

CARRASCAL FUENTES JOSE ALFREDO4465/02

Medicina Interna

,I

Fecha: 7.04.2009 15:16:24.-

, I .. ---. --. -- ..... _----_ .._ .._.--892120115-1Calle 11 # 20 • 457268208-7260306

No. 0100120999

No. Origen: 15035946Paciente: 15035946

Ciudad: 44430 MAICAOContratante: 899999026

Plan: CAPR-2

CARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE

ITEM Servicio

001 AOOAA0001Cantidad

CAPRECOM EPS CAJA DE PREVISION SOCIAL DE COMUNCIACIONE

CITA AMBULATORIA POR MEDICINA

CON MEDICINA INTERNA EN 1 MES

84077574 CARRASCAL FUENTES JOSE ALFREDOReg Medico No.: 4465/02 ORIGINAL

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAr Afiliad~ombre: CARRAS CAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE -- --- -- -- - Fecha: 21.MA Y.2009 -I

E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO892120115-1

Calle 11 # 20 - 45 •Teletonos: 7268208-7260306Maicao - Guajira Consecutivo: 0101231716

Identificaci6n: 15035946Sede Afiliado: MAICAO

OX: H524 RESBICIA

OX ReI.:

Sexo: Masculino Edad: 59 AliosPlan: CAPR-2

Administradora: CAPRECOM EPS CAJA DE PREVISION SOCIAL DE COMUN

Id. Alterna:

DESCRIPCION-- -- -- ------- ----

RESUMEN DE HISTORIA CliNICA: EN OCASIONES NO VE BIEN ESPECIALMENTE DE CERCAVE LUCES OISTORSIONAOAS - CUP 00 04 01 03

EVALUACION

SS CITA OPTOMETRIASS TONOGRAFIA CON PRUEBAS PROVOCATIVAS BILATERALESSS CITA OFTALMOLOGIA PARA OFTALMOSCOPIA INOIRECTA

JUSTIFICACION CliNICA:

SOLICITO:

ESPINOSA OLIVER NORMA CECILIA OftalrnologiaImpreso por: ESPINOSAN

Pagina 1 de 1

La Histona Qlnica no lIeva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la Resolution 1995 Julio 8 de 1999Pag. 1 de 1

•

NIT 839.000.356-0Cane 166-41 Tel 7250300- 7250400·7251291 • Maicao· La Guajira •

email dlnlcamaboChotmal.allll

HISTORIA CUNICA No15035946

DOCUMENTO CC 15035946 PACIENTE JAIRO ENRIQUE CARRASCALGUZMAN NACIDO 19/09/19 9 EDAD 60 AnosDIRECCION CALLE 14 N 1C-53 TEL 3145101307 CIUDAD MAlCAO DEPARTAMENTO LA GUAJIRA

INGRESO DE CONSULTA EXTERNAREAUZADA POR EL DOCTOR(A):ERNESTO LUIS QUINTERO ROMERO REGISTRO NRO: 00405-98 EL DiA:01/03/2010 10:49:57CONSULTA EXTERNA I01/03/2010 10:49 am: ERNESTO LUIS QUINTERO ROMERO (MEDICINA INTERNA) -REG Nro: 00405-98

Motivo: PCTE CON DIAGNOSTICO DE CARDIOMIOPATIA DILATADA CON FRACCION DE EYEOON BAJA QUIENVIENE A CONTROLTRATADO AMBULATORIAMENTE CON LOSARTAN, ESPIRONOLACTONA, FUROSEMIDA, DIGOXINA, RANmDINASignos Vitales:Ta: 90/50Hallazgos: INGURGITAOON YUGULAR 2/4. RUIDOS HIPOFONEnCOS, HIGADO CONGESTIVO, EDEMA.DE

EXTREMIDADES INFERIORESConducta: VALORACION CON CARDIOLOGIA

CONTINUAR CON IGUAL TIO