PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO DE FOBIA ESCOLAR?

Jordi Barris Ruset y Santiago Batlle Vila Psicòlegs Heia Psicologia

www.heiapsicologia.com

MOTIVO DE CONSULTA

Roger, es un chico de 13 años, que desde hace dos semanas , presenta problemas

a la hora de asistir a la escuela, hasta el punto que ha faltado algunos días. A la

hora de levantarse manifiesta sentir malestar, quejándose de dolor de estómago.

Los padres llegan a la consulta derivados por la psicóloga de la escuela.

Refieren dificultades a la hora de poder solucionar la situación puesto que se ven

incapaces de forzar al chico a ir a la escuela ante las negativas de este puesto que

consideran que por su edad no lo pueden obligar.

Piensan que las quejas a nivel somático no son reales, pero no saben como afrontar

la situación.

Cuando intentan dialogar con él y averiguar el motivo de rechazo para acudir a la

escuela el chico no es capaz de dar una explicación, únicamente informa que

cuando es encuentra dentro del aula no puede controlar las ganas de ir al lavabo y

sabe que no lo dejarán; esto hace que es vaya poniendo nervioso y ante esta

situación es incapaz de asistir a las clases.

En el momento de la consulta el chico no asiste a las clases y se queda en casa;

desde la escuela informan que la última vez que lo quisieron hacer entrar a clase

Roger se negó y empezó a gritar. Ante esta situación decidieron que hasta que no

estuviera acabado el informe de la valoración psicológica y las pautas a seguir lo

mejor era que se quedara en casa, ya la tutora se siente desbordada con la

negativa del chico a entrar dentro del aula.

Por otro lado, el padre hace referencia a las dificultades del chico en aceptar

normas y límites, informa que todavía no tiene adquiridos hábitos de estudio e

higiene personal, siempre le han de estar encima porque realice cualquier actividad

que haga referencia al ámbito escolar y que por él represente un esfuerzo.

HISTORIA CLÍNICA

Roger en la actualidad está cursando por segunda vez primero de ESO. El año

pasado empezó educación secundaria en un instituto público; hasta el momento

académicamente ya había presentado dificultades a la hora de aprobar los

exámenes y cumplir con los trabajos asignados desde la escuela al empezar a

cursar el ciclo superior de educación primaria.

El año pasado al iniciar el curso, ya en la primera evaluación desde el instituto

informan a los padres del comportamiento disruptivo que el chico presenta dentro

del aula y las negativas de este a realizar los trabajos propuestos; la situación a

medida que adelanta el curso empeora con un aumento de faltas de

comportamiento y el suspenso de la mayoría de las asignaturas.

Ante esta situación los padres deciden cambiar el chico de instituto, a pesar de las

negativas de éste, lo matriculan en una escuela privada con una normativa más

estricta, puesto que consideraron que la situación en el instituto no hubiera

mejorado con el nuevo curso. Pero ahora se encuentran que pasados los primeros

quince días el chico empieza a decir que no puede ir a la escuela.

ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR

Se refiere que su desarrollo prenatal y postnatal fue adecuado, sin especificar

aspectos significativos que indiquen señales de alteración en su desarrollo

psicoafectivo. Tampoco informan de la existencia de ningún antecedente relevante

ni familiar ni personal a nivel psicológico ni médico.

Los padres, pero, destacan que cuando el chico debe realizar cualquier actividad

nueva, aunque sea lúdica, el número de veces que va al lavabo es elevado hasta el

punto que en una excursión que hizo la familia el padre contabiliza hasta veinte

veces que lo hubo de acompañar a los servicios.

Por lo que hace referencia a la estructura familiar es hijo de padres casados sin

uniones anteriores, es el segundo en una fatria de dos con una hermana grande

que tiene 17 años. Los padres informan que la hermana no ha tenido nunca

dificultades a nivel escolar ni académico. Los padres parecen tener dificultades a la

hora de afrontar las situaciones conflictivas en las cuales Roger se muestra

desafiante. En ocasiones sus negativas a cumplir las órdenes que le dan, como

mantener orden en su habitación o hacerle hacer los deberes los deja paralizados y

acaban por no hacerle cumplir y dejando que el chico haga lo que quiera.

Con la hija grande no han tenido nunca ningún problema, y no entienden el

comportamiento de Roger. En otras ocasiones acaban por excusar sus conductas, le

sacan importancia a las reacciones que tiene. Delegan a los profesionales de la

escuela cambiar la actitud del chico y conseguir la reincorporación a la escuela.

ENTREVISTA CON ROGER

Entra a la consulta acompañado del padre, escucha lo que dice y se limita a no

decir nada, cuando se le pregunta por su opinión no dice nada.

Cuando el padre sale y se le pide que es lo que provoca que no quiera ir a la

escuela dice que se pone nervioso, tiene ganas de ir al lavabo y tiene miedo de que

no lo dejen.

No contesta a las preguntas del porque el año pasado su comportamiento no fue

adecuado, es poco colaborador aun cuando no se muestra desafiante.

Explica que su problema está en que a veces incapaz de asistir a clase dónde están

sus compañeros, pero que hay una al lado dónde hay un grupo reducido de chicos

que está junto a los baños y allí si que puede estar.

No quería cambiar de escuela pero aquí está bien con los nuevos compañeros y no

presenta rechazo a los profesores.

Dice que por las mañanas es ve incapaz de ir a la escuela, que se pone nervioso y

le hace daño la barriga. Se queda durante el día en casa solo o con sus abuelos

mirando la televisión o jugando a la consola.

No se ve capaz de poder entrar dentro del aula porque habrá de ir al lavabo y no lo

dejarán, esto hace que se descontrole.

PRUEBAS PSICOMETRICAS

De los resultados obtenidos en el WISC-R, prueba que valora la capacidad

intelectual del sujeto evaluado y permite obtener una puntuación de coeficiente

intelectual. Se concluye un perfil destacado por unas capacidades homogéneas en

los aspectos verbales, con algunas dificultades en el área de memoria inmediata. Y

destacando también unas capacidades igualmente homogéneas en el apartado

manipulativo ( QI=112). El resto de instrumentos para medir su nivel de aptitudes

(figura de Rey y test de atención-concentración) se encuentran dentro de la

normalidad, sin aspectos a destacar.

A nivel de personalidad los resultados del Test de personalidad Mini-Mult,

cuestionario autoadministrado a través del cual se realiza un screening

psicodiagnóstico y psicopatológico del perfil personal, ponen de manifiesto que en

él son presentes aspectos de tristeza, ansiedad y preocupaciones recurrentes, lo

que hace pensar que se encuentra en una situación de ansiedad rasgo, con una

carga emocional en el momento presente. A menudo tiende a manifestar a través

de molestias físicas. Es una persona que experimenta sentimientos de inseguridad,

inutilidad e inadecuación, lo que provoca en él una dificultad para afrontar las

situaciones. Se da, además, un estado de apatía, con disminución de los intereses.

Aparecen sentimientos de culpa y rumiaciones obsesivas. Los resultados del Test de

ansiedad STAIC, indican la presencia de una tendencia elevada a responder a las

situaciones transitorias con un componente inadecuado de ansiedad, que es posible

que tienda a manifestarse a nivel somático y tensional con alteraciones a nivel

corporal. Así como también valora elevada la predisposición a presentar una

propensión ansiosa y a percibir las situaciones como amenazadoras. El cuestionario

de autoconcepte AFA, prueba que evalúa los resultados de la persona en un

conjunto de dimensiones de su autoimagen y autovaloración, como son la

dimensión académica, social, emocional y familiar; indica que Roger tiende a

valorarse de forma satisfactoria en tres de las cuatro dimensiones de la prueba. Se

aprecia que su valoración en relación al área académica es correcta, así como en

las áreas social y familiar. A nivel emocional es dónde se aprecian dificultades con

un grado bajo de satisfacción personal. La adaptación de Roger en tres áreas

vitales como son la personal, la escolar y la social, se realizó a través del

cuestionario autoavaluativo TAMAI. Del análisis de los resultados se observa que

presenta una incorrecta adaptación en todos los ámbitos de la vida, a excepción de

la situación familiar, con la que el chico manifiesta satisfacción.

ANALISIS Y EXPLICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1- De la exploración psicopatológica de Roger se desprende que presenta una

elevada tendencia a experimentar ansiedad ante de situaciones nuevas, que se

manifiesta a través del aumento de las veces que el chico tiene que ir al lavabo.

2- Hay un cierto reconocimiento que su conducta no es adecuada y que presenta

dificultades a la vez de respetar las figuras de autoridad, por lo cual en

determinados momentos experimenta sentimientos de culpa. Aún así la carencia de

límites y normas que se le imponen hace difícil la mejora respeto a su

comportamiento puesto que si bien desde la escuela le imponen unas normas desde

casa son incapaces de hacerselas cumplir. Los problemas aparecen desde hace

tiempo, por lo cual, el momento actual es fruto de una situación de carencia de

control que ha ido persistiendo a lo largo de la escolarización que ha llegado en su

punto de poder confundirse con una fobia Escolar.

3- Si bien en un principio, la hipótesis que se tenía podía considerarse como fobia

escolar, puesto que el perfil inicial de Roger cumple las características de los

sujetos que presentan este tipo de fobia como son las dificultades de asistir a la

escuela, alteraciones a nivel emocional, la permanencia en casa con el

conocimiento de los padres y un sistema de respuesta autónomo y cognitivo que se

manifiesta a través del aumento de las ganas de ir al lavabo.

El análisis detallado de los datos de la valoración psicología y de la información

recogida a través de la entrevista con los padres y el chico hacen destacar que nos

encontramos en una fobia escolar secundaria a un problema principal, puesto que

hay otros aspectos a tener en cuenta como el comportamiento que el chico puede

tener fuera del aula, puesto que no es la institución en sí que genera la ansiedad

sino el hecho de tener que aceptar las normas y límites que implican asistir a las

clases.

4- Por lo tanto, sería más correcto realizar un diagnóstico de trastorno adaptativo

mixto del comportamiento y las emociones F.4.25 (DSM-IV), puesto que la

aparición del rechazo a asistir a la escuela coincide con el cambio de escuela, hecho

que el chico se negaba a aceptar. Esto en ha provocado la aparición de síntomas

ansiosos junto con una alteración del comportamiento, puesto que hay una

incapacidad para aceptar la autoridad dentro del ámbito académico. Aún así nos

encontramos que la base del problema estaría en la carencia de recursos a la vez

de afrontar las situaciones conflictivas y en la carencia de límites que desde el

contexto familiar no le imponen.

ESTRATEGIA TERAPEUTICA FAMILIAR E INDIVIDUAL

1- Por lo que hace referencia a los padres orientarlos con pautas que impliquen el

cumplimiento de las normas que se le imponen al chico; hacerlos conscientes de

que ellos son parte activa en el problema y por lo tanto deben aprender a marcar

unas normas y unos límites al chico que debe cumplir, no reforzándolo cuando su

comportamiento no es el adecuado y no mostrando signos de desesperación ante

situaciones conflictivas y ser capaces de ayudarlo sin hacer suyo el problema.

Que sean ellos quien hagan el acompañamiento del chico adentro de la escuela y no

trasladen el problema a los profesionales del centro.

2- En cuando a la psicoterapia individual con el chico, se deben tener en cuenta

varios aspectos a trabajar. Por una parte, conseguir la incorporación total a la

escuela, a través de un acercamiento progresivo, empezando por la asistencia a las

clases que generan menos malestar, sólo unas horas hasta conseguir la

incorporación llena, siempre con prevención de respuesta (posibilidad de ir al

baño).

Trabajar a través de técnicas cognitivas el afrontamiento a las situaciones que

generan malestar y ansiedad así como conseguir una modificación de las conductas

de desafío.

Otro aspecto a trabajar sería la adquisición de hábitos de estudio a través de una

reeducación que incluyan los mismos por tal de mejorar el rendimiento académico.

Para finalizar remarcar que si el nivel de ansiedad persiste en un índice elevado

hace falta valorar si sería conveniente complementar la psicoterapia individual con

un apoyo farmacológico para reducir la ansiedad y disminuir las ganas de ir al

baño.