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Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga MÉDICO INTERNISTA Servicio de Emergencia – HNAL – Lima DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO XII CURSO DE INFECTOLOGÍA CLÍNICA 2014

1.3 Caso Cl_nico 1

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  • Dr. Roberto Carlos Avils Gonzaga

    MDICO INTERNISTA

    Servicio de Emergencia HNAL Lima

    DISCUSIN DE CASO CLNICO

    XII CURSO DE INFECTOLOGA CLNICA 2014

  • ANAMNESIS

    Edad : 64 aos.

    Sexo : Masculino

    Procedencia : Abancay-Apurmac.

    Estado civil : Casado.

    Religin : Catlico.

    Ocupacin : Agricultor.

    Grado de instruccin : Primaria.

    Fecha de ingreso : 22/05/2013

  • ENFERMEDAD ACTUAL

    Signos y sntomas principales:

    Tumoraciones generalizadas.

    Sensacin de alza trmica.

    Baja de peso.

  • RELATO

    TE: aproximadamente 1 mes.

    Caracterizada:

    Aparicin de Tumoraciones dolorosas, calientes,

    eritematosas en cuello y axila.

    Asociada: Episodios de sensacin de alza trmica

    predominio vespertino y prdida de peso de

    aproximadamente 10 Kg.

  • FUNCIONES BIOLGICAS:

    Apetito: disminuido.

    Peso: prdida de 10 kg en los ltimos 30 das.

    Resto sin alteracin.

    ANTECEDENTES:

    Bebe caazo 1 vez por semana hasta la

    embriaguez.

    RAM (-)

    No ms antecedentes.

  • EXAMEN FSICO

    FC: 80x' PA: 100/60 FR: 20x' T: 39C (oral) Piel y mucosas: T/H/E, sonrosado, palmas eritematosas y lengua

    depapilada.

    TCSC: regular cantidad distribucin androide, no edemas.

    Sistema Linftico:

    Mltiples adenopatas cervicales y axilares bilaterales que miden entre 2 x 2cm y 5 x 3cm , dolorosas, calientes y eritematosas mviles no adheridas a planos profundos.

    Adenopatas inguinales bilaterales de 1 x 1cm de iguales caractersticas.

    No adenopatas epitrocleares, retro ni preauriculares. Cabeza.- normocfalo, pupilas CIRLA, no alteraciones en nariz y boca.

    Trax.- simtrico, MV pasa AHT, no RSA.

    CV.- RCRR, no soplos.

    Abdomen.- RHA ++, BD, no dolor.

    G.U.- PL(-), PRU(-),

    SNC.- LOTEP, G15. No focaliza, Kerning y Brudzinski ausentes.

  • FIG 1. DURANTE LA HOSPITALIZACIN UNO DE LOS GANGLIOS CERVICALES

    FISTULIZ, CON DRENAJE DE SECRECIN SANGUINO-PURULENTA.

  • EXMENES AUXILIARES

  • 17/05/13 23/05/13 24/05/13 28/05/13 05/06/13

    Hemograma Hb: 15.2

    Hto: 46.3

    L: 12 020

    A: 5%,

    Linf: 7%

    Hb: 14

    Hto: 42.1

    L: 4 710

    A: 6%

    Linf: 12%

    Constantes Corpusculares

    VGM : 86

    HBGM: 28.3

    CHBGM: 32.

    Frotis Perifrico:

    Macrocitosis

    Granulaciones

    txicas en

    neutrfilos

    Reticulocitos: 1.2 % (0.5- 2.5 %)

    VSG 1h: 60

    2h: 78

    Perfil Coagulacin Plaq: 544 000

    Bioqumica G: 97

    Prot T: 6.2

    Alb: 3

    DHL: 728

    Perfil Heptico TGO: 86

    TGP: 101

    Fosfatasa alcalina 649

    Perfil Renal U: 17

    Cr: 0.57

    Serolgicas VIH y Ag HBs:

    No Reactivos

    Examen de Orina Normal

    Marcadores Oncolgicos CEA 2.3 (0-4.5 g/ml)

    AFP 0.5 (0-3.4UI/ml)

    GRAM y cultivo secrec. de ganglio Negativo

  • RADIOGRAFA DE TORAX:

    23/05/13

  • RADIOGRAFA DE TRAX:

    04/06/13

  • ECOGRAFA CERVICAL :

    SE EVIDENCIA MLTIPLES MASAS HETEROGNEAS CON CONTENIDO LIQUIDO EN

    SU INTERIOR Y ECOS INTERNOS, LA MAYOR DE 33 X 20MM DEL LADO DERECHO Y

    DEL LADO IZQUIERDO 16X21MM.

  • ECOGRAFA AXILAR:

    SE EVIDENCIA MLTIPLES MASAS HETEROGNEAS DE SIMILARES

    CARACTERSTICAS DE REGIN CERVICAL, LA MAYOR DE 41 X 20MM DEL LADO

    DERECHO Y DEL LADO IZQUIERDO 22X19MM.

  • HGADO:

    AUMENTADO DE TAMAO, BORDES REGULARES, PARNQUIMA AUMENTADO

    DE ECOGENICIDAD, NO SE EVIDENCIA LESIONES SLIDAS, VAS

    INTRAHEPTICAS NO DILATADAS, COLDOCO Y VENA PORTA NORMAL

  • SINDROMES Y PROBLEMAS

    1. Sndrome de Adenopatas generalizadas.

    2. Sndrome Febril.

    3. Sndrome Consuntivo.

    4. Patrn Radiolgico: Adenopatas Hiliares

    bilaterales e imgenes intersticiales

    bibasales.

    5. Patrn de Hepatitis Granulomatosa.

  • SEMIOLOGIA DE LAS ADENOPATIAS Tamao

    Entre las caractersticas fsicas de las adenopatas, el tamao es la que ms informacin

    aporta para orientar el diagnstico hacia enfermedad benigna o maligna.

    Los ganglios menores de 1 cm de dimetro se consideran normales (0,5 cm en ganglios

    epitrocleares y 1,5 cm en ganglios inguinales).

    La presencia de un ganglio supraclavicular, cualquiera que sea su tamao, incluso en nios,

    debe considerarse siempre patolgico y ser derivado para estudio, ya que el porcentaje de

    malignidad en esta localizacin es muy elevado.

    Consistencia

    Los ganglios con consistencia blanda suelen ser de causa infecciosa, aquellos con

    consistencia firme son tpicos de linfomas y los duros son caractersticos de las metstasis

    ganglionares.

    Movilidad

    Los ganglios linfticos infiltrados por linfomas o los de origen infeccioso suelen ser mviles

    mientras que los metastsicos suelen ser fijos al estar adheridos a planos profundos.

    Dolor

    La adenopata dolorosa generalmente indica un proceso infeccioso subyacente que provoca

    distensin rpida de la cpsula. Ms raramente es debido a necrosis en un ganglio

    metastsico. Las linfadenopatas de causa metastsica no suelen ser dolorosas. Sin embargo,

    el dolor no es un buen criterio discriminatorio entre benignidad y malignidad.

    Localizacin

  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    1.- Enfermedades Infecciosas.

    2.- Enfermedades Onco-Hematologicas.

    3.- Enfermedades Inmunolgicas.

    4.- Miscelneas.

  • ENFERMEDAD INMUNOLOGICA

    1.- Lupus eritematoso sistmico: Artritis, nefritis, prdida de peso, rash, anemia Clnica, AcANA, VSG, frmula leucocitaria y hemograma.

    2.- Artritis Reumatoide: Artritis simtrica, rigidez matutina, fiebre, astenia... Clnica, RX, FR, VSG, frmula leucocitaria y hemograma.

    3.- Dermatomiositis: Cambios cutneos, debilidad muscular proximal...

    EMG, CPK srica, biopsia de msculo.

    4.- Sndrome de Sjgren: Queratoconjutivitis,enfermedad renal,

    Test de Schirmer, biopsia de labio, VSG.

  • ENFERMEDADES ONCO-HEMATOLOGICAS

    Linfomas: 1. Hodgkin:

    Fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso, hepatoesplenomegalia.

    Adenopatas supraclavicular, axilar o inguinal.

    2. No Hodgkin:

    a) Bajo grado de malignidad: adenopatas en diferentes territorios

    b) Alto grado de malignidad: adenopatas, manifestaciones

    extra ganglionares y/o sudoracin nocturna, fiebre y prdida de peso.

  • Leucemias: 1. Agudas:

    a) Linfoblsticas: anorexia, astenia, prdida de peso, febre, algias

    osteoarticulares, adenopatas y/o hepatoesplenomegalia.

    b) No linfoblsticas: fiebre, petequias o hematomas, adenopatas.

    2. Crnicas:

    a) Linfoides: adenopatas simtricas, astenia, infecciones repetidas

    b) Mieloides: astenia, anorexia, prdida de peso, febrcula, sudores

    nocturnos, adenopatas.

    Histiocitosis maligna:

    fiebre, prdida de peso, sudoracin,hepatoesplenomegalia, infiltracin cutnea, adenopatas perifricas.

  • ENFERMEDADES INFECCIOSAS

    1.- Tuberculosis ganglionar generalizada.

    2.- Hongos : Micosis Ganglionar

    - Coccidiodomicosis: adenopatas hiliares, fiebre, cefalea, tos.

    - Histoplasmosis: adenopatas hiliares, fiebre, cefalea, tos.

    - Paracoccidioidomicosis

    - Criptococo neoformans

    - Actinomicosis *

  • Extrapulmonary tuberculosis occurs in 10 to 42% of

    patients, depending on race or ethnic background, age,

    presence or absence of underlying disease, genotype of the

    M. tuberculosis strain, and immune status. Extrapulmonary

    tuberculosis can affect any organ in the body, has varied

    and protean clinical manifestations, and therefore requires

    a high index of clinical suspicion

  • BIOPSIA

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

  • BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

  • CCP.9.8.13

    TUBERCULOSIS

    BK +

  • TUBERCULOSIS

    DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

    IDENTIFICACION DEL BK

  • TUBERCULOSIS

    La TBC es una infeccin bacteriana crnica

    causada por Mycobacterium tuberculosis

    identificado en 1882 por Koch, patgeno para el

    hombre y algunos animales.

    Histolgicamente se caracteriza por la formacin

    de granulomas.

    Puede afectar a personas en cualquier edad de

    la vida y no hay predileccin por un sexo u otro.

  • TUBERCULOSIS

    La prevalencia es ms alta en poblaciones

    pobres con mala higiene y hacinamiento y

    actualmente es una de las enfermedades

    asociadas al SIDA.

    Normalmente la enfermedad se localiza en los

    pulmones, pero puede afectar prcticamente a

    cualquier rgano del cuerpo humano.

    Se denomina entonces TBC extrapulmonar.

  • TUBERCULOSIS GANGLIONAR

    La TBC extra pulmonar se observa hasta en un

    50% de quienes presentan inmunodeficiencia y

    TBC.

    La enfermedad extra pulmonar puede afectar a

    ganglios linfticos, mdula sea, hgado, rin,

    meninges, pericardio y tracto gastrointestinal.

    Otras afecciones ms raras son osteoarticular,

    peritonitis tuberculosa, laringitis, etc.

  • TUBERCULOSIS GANGLIONAR

    La Escrfula: consiste en la afectacin

    subcutnea por TBC que provoca fistulizacin y

    ulceracin de la piel que los recubre, resultado

    de la extensin por continuidad de un foco

    tuberculoso, generalmente un ganglio linftico,

    aunque tambin puede ser seo.

  • TUBERCULOSIS GANGLIONAR

    Las lesiones suelen ser bilaterales, comienzan como ndulos firmes, subcutneos, en principio mviles, que se vuelven pastosas, con posterior fluctuacin y perforacin de la piel que los recubre, formando lceras y fstulas que se comunican entre ellos, por donde emana un material acuoso, purulento o caseificado.

    En la zona central de la lesin se observa una necrosis masiva con formacin inespecfica de abscesos.

  • TUBERCULOSIS GANGLIONAR

    En los bordes de la lcera y mrgenes de la

    fstula se encuentran abundantes granulomas

    tuberculoides con necrosis caseificante; se

    puede aislar con facilidad abundantes M.T.

    El diagnstico diferencial lo debemos realizar con

    micosis profundas, especialmente esporotricosis,

    goma sifiltico, formas graves de acn conglobata

    o hidrosadenitis supurativa.

  • CCP.9.8.13 TUBERCULOSIS GANGLIONAR

    GRACIAS

    HASTA LA PRXIMA!