Dr. Roberto Carlos Avils Gonzaga

MDICO INTERNISTA

Servicio de Emergencia HNAL Lima

DISCUSIN DE CASO CLNICO

XII CURSO DE INFECTOLOGA CLNICA 2014

ANAMNESIS

Edad : 64 aos.

Sexo : Masculino

Procedencia : Abancay-Apurmac.

Estado civil : Casado.

Religin : Catlico.

Ocupacin : Agricultor.

Grado de instruccin : Primaria.

Fecha de ingreso : 22/05/2013

ENFERMEDAD ACTUAL

Signos y sntomas principales:

Tumoraciones generalizadas.

Sensacin de alza trmica.

Baja de peso.

RELATO

TE: aproximadamente 1 mes.

Caracterizada:

Aparicin de Tumoraciones dolorosas, calientes,

eritematosas en cuello y axila.

Asociada: Episodios de sensacin de alza trmica

predominio vespertino y prdida de peso de

aproximadamente 10 Kg.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: disminuido.

Peso: prdida de 10 kg en los ltimos 30 das.

Resto sin alteracin.

ANTECEDENTES:

Bebe caazo 1 vez por semana hasta la

embriaguez.

RAM (-)

No ms antecedentes.

EXAMEN FSICO

FC: 80x' PA: 100/60 FR: 20x' T: 39C (oral) Piel y mucosas: T/H/E, sonrosado, palmas eritematosas y lengua

depapilada.

TCSC: regular cantidad distribucin androide, no edemas.

Sistema Linftico:

Mltiples adenopatas cervicales y axilares bilaterales que miden entre 2 x 2cm y 5 x 3cm , dolorosas, calientes y eritematosas mviles no adheridas a planos profundos.

Adenopatas inguinales bilaterales de 1 x 1cm de iguales caractersticas.

No adenopatas epitrocleares, retro ni preauriculares. Cabeza.- normocfalo, pupilas CIRLA, no alteraciones en nariz y boca.

Trax.- simtrico, MV pasa AHT, no RSA.

CV.- RCRR, no soplos.

Abdomen.- RHA ++, BD, no dolor.

G.U.- PL(-), PRU(-),

SNC.- LOTEP, G15. No focaliza, Kerning y Brudzinski ausentes.

FIG 1. DURANTE LA HOSPITALIZACIN UNO DE LOS GANGLIOS CERVICALES

FISTULIZ, CON DRENAJE DE SECRECIN SANGUINO-PURULENTA.

EXMENES AUXILIARES

17/05/13 23/05/13 24/05/13 28/05/13 05/06/13

Hemograma Hb: 15.2

Hto: 46.3

L: 12 020

A: 5%,

Linf: 7%

Hb: 14

Hto: 42.1

L: 4 710

A: 6%

Linf: 12%

Constantes Corpusculares

VGM : 86

HBGM: 28.3

CHBGM: 32.

Frotis Perifrico:

Macrocitosis

Granulaciones

txicas en

neutrfilos

Reticulocitos: 1.2 % (0.5- 2.5 %)

VSG 1h: 60

2h: 78

Perfil Coagulacin Plaq: 544 000

Bioqumica G: 97

Prot T: 6.2

Alb: 3

DHL: 728

Perfil Heptico TGO: 86

TGP: 101

Fosfatasa alcalina 649

Perfil Renal U: 17

Cr: 0.57

Serolgicas VIH y Ag HBs:

No Reactivos

Examen de Orina Normal

Marcadores Oncolgicos CEA 2.3 (0-4.5 g/ml)

AFP 0.5 (0-3.4UI/ml)

GRAM y cultivo secrec. de ganglio Negativo

RADIOGRAFA DE TORAX:

23/05/13

RADIOGRAFA DE TRAX:

04/06/13

ECOGRAFA CERVICAL :

SE EVIDENCIA MLTIPLES MASAS HETEROGNEAS CON CONTENIDO LIQUIDO EN

SU INTERIOR Y ECOS INTERNOS, LA MAYOR DE 33 X 20MM DEL LADO DERECHO Y

DEL LADO IZQUIERDO 16X21MM.

ECOGRAFA AXILAR:

SE EVIDENCIA MLTIPLES MASAS HETEROGNEAS DE SIMILARES

CARACTERSTICAS DE REGIN CERVICAL, LA MAYOR DE 41 X 20MM DEL LADO

DERECHO Y DEL LADO IZQUIERDO 22X19MM.

HGADO:

AUMENTADO DE TAMAO, BORDES REGULARES, PARNQUIMA AUMENTADO

DE ECOGENICIDAD, NO SE EVIDENCIA LESIONES SLIDAS, VAS

INTRAHEPTICAS NO DILATADAS, COLDOCO Y VENA PORTA NORMAL

SINDROMES Y PROBLEMAS

1. Sndrome de Adenopatas generalizadas.

2. Sndrome Febril.

3. Sndrome Consuntivo.

4. Patrn Radiolgico: Adenopatas Hiliares

bilaterales e imgenes intersticiales

bibasales.

5. Patrn de Hepatitis Granulomatosa.

SEMIOLOGIA DE LAS ADENOPATIAS Tamao

Entre las caractersticas fsicas de las adenopatas, el tamao es la que ms informacin

aporta para orientar el diagnstico hacia enfermedad benigna o maligna.

Los ganglios menores de 1 cm de dimetro se consideran normales (0,5 cm en ganglios

epitrocleares y 1,5 cm en ganglios inguinales).

La presencia de un ganglio supraclavicular, cualquiera que sea su tamao, incluso en nios,

debe considerarse siempre patolgico y ser derivado para estudio, ya que el porcentaje de

malignidad en esta localizacin es muy elevado.

Consistencia

Los ganglios con consistencia blanda suelen ser de causa infecciosa, aquellos con

consistencia firme son tpicos de linfomas y los duros son caractersticos de las metstasis

ganglionares.

Movilidad

Los ganglios linfticos infiltrados por linfomas o los de origen infeccioso suelen ser mviles

mientras que los metastsicos suelen ser fijos al estar adheridos a planos profundos.

Dolor

La adenopata dolorosa generalmente indica un proceso infeccioso subyacente que provoca

distensin rpida de la cpsula. Ms raramente es debido a necrosis en un ganglio

metastsico. Las linfadenopatas de causa metastsica no suelen ser dolorosas. Sin embargo,

el dolor no es un buen criterio discriminatorio entre benignidad y malignidad.

Localizacin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.- Enfermedades Infecciosas.

2.- Enfermedades Onco-Hematologicas.

3.- Enfermedades Inmunolgicas.

4.- Miscelneas.

ENFERMEDAD INMUNOLOGICA

1.- Lupus eritematoso sistmico: Artritis, nefritis, prdida de peso, rash, anemia Clnica, AcANA, VSG, frmula leucocitaria y hemograma.

2.- Artritis Reumatoide: Artritis simtrica, rigidez matutina, fiebre, astenia... Clnica, RX, FR, VSG, frmula leucocitaria y hemograma.

3.- Dermatomiositis: Cambios cutneos, debilidad muscular proximal...

EMG, CPK srica, biopsia de msculo.

4.- Sndrome de Sjgren: Queratoconjutivitis,enfermedad renal,

Test de Schirmer, biopsia de labio, VSG.

ENFERMEDADES ONCO-HEMATOLOGICAS

Linfomas: 1. Hodgkin:

Fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso, hepatoesplenomegalia.

Adenopatas supraclavicular, axilar o inguinal.

2. No Hodgkin:

a) Bajo grado de malignidad: adenopatas en diferentes territorios

b) Alto grado de malignidad: adenopatas, manifestaciones

extra ganglionares y/o sudoracin nocturna, fiebre y prdida de peso.

Leucemias: 1. Agudas:

a) Linfoblsticas: anorexia, astenia, prdida de peso, febre, algias

osteoarticulares, adenopatas y/o hepatoesplenomegalia.

b) No linfoblsticas: fiebre, petequias o hematomas, adenopatas.

2. Crnicas:

a) Linfoides: adenopatas simtricas, astenia, infecciones repetidas

b) Mieloides: astenia, anorexia, prdida de peso, febrcula, sudores

nocturnos, adenopatas.

Histiocitosis maligna:

fiebre, prdida de peso, sudoracin,hepatoesplenomegalia, infiltracin cutnea, adenopatas perifricas.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1.- Tuberculosis ganglionar generalizada.

2.- Hongos : Micosis Ganglionar

- Coccidiodomicosis: adenopatas hiliares, fiebre, cefalea, tos.

- Histoplasmosis: adenopatas hiliares, fiebre, cefalea, tos.

- Paracoccidioidomicosis

- Criptococo neoformans

- Actinomicosis *

Extrapulmonary tuberculosis occurs in 10 to 42% of

patients, depending on race or ethnic background, age,

presence or absence of underlying disease, genotype of the

M. tuberculosis strain, and immune status. Extrapulmonary

tuberculosis can affect any organ in the body, has varied

and protean clinical manifestations, and therefore requires

a high index of clinical suspicion

BIOPSIA

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

CCP.9.8.13

TUBERCULOSIS

BK +

TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

IDENTIFICACION DEL BK

TUBERCULOSIS

La TBC es una infeccin bacteriana crnica

causada por Mycobacterium tuberculosis

identificado en 1882 por Koch, patgeno para el

hombre y algunos animales.

Histolgicamente se caracteriza por la formacin

de granulomas.

Puede afectar a personas en cualquier edad de

la vida y no hay predileccin por un sexo u otro.

TUBERCULOSIS

La prevalencia es ms alta en poblaciones

pobres con mala higiene y hacinamiento y

actualmente es una de las enfermedades

asociadas al SIDA.

Normalmente la enfermedad se localiza en los

pulmones, pero puede afectar prcticamente a

cualquier rgano del cuerpo humano.

Se denomina entonces TBC extrapulmonar.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR

La TBC extra pulmonar se observa hasta en un

50% de quienes presentan inmunodeficiencia y

TBC.

La enfermedad extra pulmonar puede afectar a

ganglios linfticos, mdula sea, hgado, rin,

meninges, pericardio y tracto gastrointestinal.

Otras afecciones ms raras son osteoarticular,

peritonitis tuberculosa, laringitis, etc.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR

La Escrfula: consiste en la afectacin

subcutnea por TBC que provoca fistulizacin y

ulceracin de la piel que los recubre, resultado

de la extensin por continuidad de un foco

tuberculoso, generalmente un ganglio linftico,

aunque tambin puede ser seo.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR

Las lesiones suelen ser bilaterales, comienzan como ndulos firmes, subcutneos, en principio mviles, que se vuelven pastosas, con posterior fluctuacin y perforacin de la piel que los recubre, formando lceras y fstulas que se comunican entre ellos, por donde emana un material acuoso, purulento o caseificado.

En la zona central de la lesin se observa una necrosis masiva con formacin inespecfica de abscesos.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR

En los bordes de la lcera y mrgenes de la

fstula se encuentran abundantes granulomas

tuberculoides con necrosis caseificante; se

puede aislar con facilidad abundantes M.T.

El diagnstico diferencial lo debemos realizar con

micosis profundas, especialmente esporotricosis,

goma sifiltico, formas graves de acn conglobata

o hidrosadenitis supurativa.

CCP.9.8.13 TUBERCULOSIS GANGLIONAR

GRACIAS

HASTA LA PRXIMA!