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Magnitudes Creatinina-Cistatina: Impacto de la estandarización y de la
elección del método de medida
Mª José Diez de los Ríos
Comisión Función Renal”
VIII Congreso del Laboratorio Clínico
15 Octubre Sevilla
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Índice
• Grado de cumplimiento
• Impacto
Recomendaciones 2002 -LWG-NKDEP 2006
Recomendaciones KDIGO 2012
Creatinina
Métodos de medida
Cistatina-C
Métodos de medida
Biomarcadores de Función Renal
Marcadores de Filtración Glomerular
• ¿Diferencias metabolicas entre ambos Bm?
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Biomarcadores de Función Renal
Biomarcador: característica que es objetivamente medible y evaluada como un indicador de un proceso biológico normal, de un proceso patológico, o de una repuesta farmacológica a un intervención terapéutica.
Biomarcador ideal: características
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Biomarcadores de Filtración Glomerular
Biomarcadores endógenos convencionales:
Creatinina
Cistatina-C
•Inertes
•Filtración libre glomerular
Pm < 20,000 Da
No circule unido a proteínas
•Ni reabsorción ni excreción tubular
•No se metabolice en el riñón
Nuevos Biomarcadores
Sustancias que son filtradas por glomérulo y se pueden usar para medir o estimar el FG
Propiedades ideales
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Metabolismo
Metabolismo Muscular de Creatina
Dieta (carnes rojas)
Creatinina Cistatina-C
Síntesis en todas las células del organismo
Distribución • Agua corporal total • Espacio extracelular (1/3 ACT)
Vida 1/2 • 4 horas • 1,5 horas
Tasa de producción constante
No se unen a proteínas
• Renal por Filtración libre glomerular
• Eliminación Intestinal
Eliminación
• Secreción tubular • Reabsorción y metabolización tubular
+
+
+
ORINA Mínima excreción en orina
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Métodos de medida
Método Referencia
Espectrometría de masas: IDMS
(Espectrometría de masas
– dilución isotópica)
M. de Jaffé
M. Enzimáticos
Jaffé Cinéticos
Jaffé Compensados
Métodos Rutina
Creatinina Cistatina-C
M. Nefelométrico
1994, Siemens®
M. Turbidimétricos
Ac de Gentian, Dako
Disponibilidad en mayoría
de autoanalizadores
No
M. Química seca
M. Electroquímicos
Método Estandarizado
Método - IDMS
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Índice
Biomarcadores de Filtración Glomerular: Creatinina, Cistatina-C
¿Diferencias metabolicas entre ambos Bm?
• Grado de cumplimiento
• Impacto
Recomendaciones 2002 -LWG-NKDEP 2006
Recomendaciones KDIGO 2012
Creatinina
Métodos de medida
Cistatina-C
Métodos de medida
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Interferencias:
sobreestimación de Creatinina
Baja Especificidad analítica
CREATININA: MÉTODOS DE JAFFÉ
“Pseudocromógenos”
Proteínas
Glucosa
Cetoácidos
Cefalosporinas
Bilirrubina
Hemoglobina
Fármacos
infraestimación de Creatinina
Error proporcionalmente mayor a niveles < 2.0 mg/dL
Químicas:
Espectrales:
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Picrato Alcalino
(Jaffé)
Picrato Alcalino
+ desproteinización
Picrato Alcalino
cinético
Picrato Alcalino
Compensado
1900 1886 2000 2006 1980 1970 1990 2004
Mejoras en la especificidad IDMS
W. Junge et al. / Clinica Chimica Acta 344 (2004) 137–148
• introduce un factor de corrección
negativo en compensación de la
intersección positiva encontrada
en la correlación
Ajuste de calibración:
• Sustracción de un valor cte a
todos los resultados (0.2 mg/dl)
Contrarrestar falta de especificidad (pseudocromógenos)
Mé
tod
o J
aff
e
Método Referencia
M. JAFFÉ: mejoras en su especificidad
M. Jaffé Compensados
Factor de Compensación es específico de cada reactivo
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Inconvenientes
Asumen que Interferencia por pseudocromógenos es una constante
MÉTODOS JAFFÉ COMPENSADOS
Niños: << nivel de pseudocromógenos y concentraciones más bajas de creatinina
Adultos con niveles bajos de proteína y creatinina: Ancianos, Embarazadas, Pacientes Oncológicos
No solventan interferencias por
BRB, Hemólisis
Cefalosporinas
Niveles artefactadamente más bajos de Creatinina
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Panteghini M: Enzymatic assays for creatinine Clin Chem Lab Med 2008;46
Mejor Precisión
Especificidad analítica superior a Métodos de Jaffé
MÉTODOS ENZIMÁTICOS
Levey et al. Clinical Chemistry 53, No. 4, 2007
Cobbaert C, et al.Prime time for enzimatic methods in pediatrics. Clin Chem 2009; 549
Mejor correlación con M. Referencia a niveles bajos de concentración
Picrato Alcalino
(Jaffé)
Picrato Alcalino
+ desproteinización
Picrato Alcalino
cinético
Picrato Alcalino
Compensado
1900 1886 2000 2006 1980 1970 1990 2004
Mejoras en la especificidad IDMS
Enzimático
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Década 2000: múltiples estudios circuitos de distribución del Control de Calidad Externo
Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimating the prevalence of low glomerular filtration rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002;13:2811–2.
2004: NKDEP recomienda FGe
Seronie-Vivien S, Galteau MM, Carlier MC, et al. Impact of standardized calibration on the inter-assay variation of 14 automated assays for the measurement of creatinine in human serum. Clin Chem Lab Med 2005;43:1227–33.
Miller WG, Myers GL, Ashwood ER, et al. Creatinine measurement: state of the art in accuracy and interlaboratory harmonization. Arch Pathol Lab Med 2005;129:297–304.
Delanghe JR, Cobbaert C, GalteauMM, et al. Trueness verification of actual creatinineassays in the European market demonstrates a disappointing variability that needs substantial improvement. An international study in the framework of the EC4 creatinine standardization working group. Clin Chem Lab Med 2008;46:1319–25.
Creatinina ¿Qué ha ocurrido en los últimos años?
Creatinina
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Estudio CAP 2003
Suero valorado por IDMS: 0,902 mg/dL (79,7 µmol/L)
5624 laboratorios
Diferencias no relacionadas con método de medida instrumento/fabricante
Diferencias entre calibraciones de fabricantes
Miller WG, Myers GL, et al. Creatinine measurement: state of the art in accuracy and interlaboratory harmonization. Arch Pathol Lab Med 2005
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
¿Qué problemas se pueden derivar por utilizar diferentes procedimientos de medida?
Ecuaciones no se podrán generalizar hasta que todos los métodos estén armonizados, den
resultados equivalentes
¿Problema principal? Procedimientos de medida
resultados diferentes para un mismo especimen
¿Consecuencias?
Ecuaciones FG: los estudios clínicos para su desarrollo
Diferentes P. medida Creatinina
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
¿Qué herramientas tenemos frente a estos problemas metodológicos?
Objetivo: alcanzar resultados equivalentes; pero ¿cómo?
Calibración de todos los procedimientos de medida con trazabilidad a un sistema de referencia común
Estandarización
Todos los procedimientos de medida midan la misma cantidad del analito en cuestión
Armonización
¿De qué depende? Procedimiento de medida de referencia
Pero…. Trazabilidad no siempre asegura la veracidad
Procedimiento de medida no es específico para el mensurando
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Índice
• Grado de cumplimiento
• Impacto
Recomendaciones LWG-NKDEP 2006
Recomendaciones KDIGO 2012
Creatinina
Métodos de medida
Cistatina-C
Métodos de medida
Biomarcadores de Filtración Glomerular: Creatinina, Cistatina-C
¿Diferencias metabolicas entre ambos Bm?
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
NKDEP: Recomendaciones a la IDV/ Lab.Clínicos
Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group of the national kidney disease education program. Clin Chem 2006; 52:5–18.
Métodos de medida de Creatinina sean trazables y reproducibles
Material de Referencia Primario (NIST): SRM 967, 66.5 μmol/L (0.75 mg/dL) y 346.2 μmol/L (3.93 mg/dL)
Objetivos de calidad analítica
Recalibración de todos los métodos a un sistema de medida de referencia
Método de referencia: IDMS
Pero…. Trazabilidad no siempre asegura la veracidad
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Especificaciones de Calidad
Valores Medidos
Desviación Standard
Error Total = z x CV + Bias
Valor Verdadero
µ
CV=DS/ x 100
Error Aleatorio
Error Sistemático
Bias, Diferencias,
= ( - µ) x 100
Error Sistemático
Objetivos de calidad analítica
Bias o diferencias con mt. ref < 5%
Imprecisión (intra+interlab) < 8% Especificaciones de Calidad
a una concentración de 1mg/dL Error Total deseable < 7,6
Error de medida de la creatinina aporte un máximo
de 10% al error de la estimación del FG
Error Total
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
NKDEP: Recomendaciones a la IDV/ Lab.Clínicos
Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group of the national kidney disease education program. Clin Chem 2006; 52:5–18.
Métodos de medida de Creatinina sean trazables y reproducibles
Material de Referencia Primario (NIST): SRM 967, 66.5 μmol/L (0.75 mg/dL) y 346.2 μmol/L (3.93 mg/dL)
Objetivos de calidad analítica
Error Total deseable < 7,6 a una concentración de 1mg/dL para asegurar un incremento máximo relativo del 10% en el FGe
Recalibración de todos los métodos a un sistema de medida de referencia
Método de referencia: IDMS
Bias o diferencias con mt. ref < 5%
Imprecisión (intra+interlab) < 8%
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Índice
Biomarcadores de Filtración Glomerular: Creatinina, Cistatina-C
¿Diferencias metabolicas entre ambos Bm?
Grado de cumplimiento
Impacto
Recomendaciones LWG-NKDEP 2006
Recomendaciones KDIGO 2012
Creatinina
Métodos de medida
Cistatina-C
Métodos de medida
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Piéroni L, et al. A multicentric evaluation of IDMS-traceable creatinine enzymatic assays. Clin Chim Acta 2011;
0.40±0.01 mg/dL 0.84±0.01 mg/dL 1.11±0.2 mg/dL
1.70±0.03 mg/dL 1.98±0.03 mg/dL French Society of Clinical Biochemistry
Estudio m. enzimáticos 25 laboratorios 5 pool de sueros (IDMS):
0.40/ 0.84/ 1.11/ 1.70/ 1.98 mg/dL
12 mt. Enzimáticos-Instrum.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Piéroni L, et al. A multicentric evaluation of IDMS-traceable creatinine enzymatic assays. Clin Chim Acta 2011;
>0.84 - 1.98mg/dL cumplen recomendaciones de NKDEP:
Métodos Enzimáticos
Nivel más bajos: 0.40 mg/dL
Diferencias (bias): -1.8 a 9.9% Imprecisión: <10%
0.40±0.01 mg/dL 0.84±0.01 mg/dL 1.11±0.2 mg/dL
1.70±0.03 mg/dL 1.98±0.03 mg/dL
Diferencias (bias): <5% (<5%) Imprecisión: 5.9% (<8%)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Piéroni L, et al. A multicentric evaluation of IDMS-traceable creatinine enzymatic assays. Clin Chim Acta 2011;
0.40±0.01 mg/dL 0.84±0.01 mg/dL 1.11±0.2 mg/dL
1.70±0.03 mg/dL 1.98±0.03 mg/dL
Mayoritariamente están por debajo del Error Total
Deseable (8%) y
Ninguno sobrepasa el máximo Error Total Tolerable del 12%
Métodos Enzimáticos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
According to GC–IDMS, the target creatinine values of the three
pools investigated were 35.9±0.9 μmol/L, 74.4±1.4 μmol/L, and
97.9±1.7 μmol/L, respectively for pool 1, 2 and 3.
Boutten A, et al. Enzymatic but not compensated Jaffe methods reach the desirable specifications of NKDEP at normal levels of creatinine. Results of the French multicentric evaluation. Clin. Chim. Acta 2013
(0.40 ±0.01 mg/dL) (0.84 ±0.01 mg/dL) (1.11 ±0.02 mg/dL)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
(0.40 ±0.01 mg/dL) (0.84 ±0.01 mg/dL) (1.11 ±0.02 mg/dL) Objetivos NKDEP (1mg/dL)
Diferencias< 5%
Imprecisión< 8%
Error Total < 8 %
Métodos de Jaffé Compensados
↓Bias y la Imprecisión
Métodos Enzimáticos SÍ alcanzan especificaciones CALIDAD
¿Qué hemos conseguido con la Estandarización?
Compensación (Jaffé) es calculada por cada fabricante (-0.20 a -0.30 mg/dL)
Diferente comportamiento de los Jaffé dependiendo de la concentración frente al patrón similar de los métodos enzimáticos
NO alcanzan especificaciones CALIDAD
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Carobene A, et al. Evaluation of the impact of standardization process on the quality of serum creatinine determination in Italian laboratories. Clin Chim Acta 2014
Pre-estandarización
Métodos de Jaffé Métodos Enzimáticos
0.91 mg/dL 1.36 mg/dL 1.93 mg/dL 2.5 mg/dL
Programa EQAS : 430 laboratorios
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Estandarización
Métodos de Jaffé Métodos Enzimáticos
0.91 mg/dL 1.36 mg/dL 1.93 mg/dL 2.5 mg/dL
¿Qué hemos conseguido con la Estandarización?
M. Jaffé Tendencia a ↓Diferencias con el valor asignado a 0.9 y 1.36 mg/dL
Métodos Enzimáticos Diferencias son significativamente menores
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Estandarización Creatinina: Impacto
Importante mejora, en sistemas analíticos concretos y en rangos de concentración intermedios
SI cumplen las especificaciones de calidad de la NKDEP
a pesar de la estandarización
FALTA DE ESPECIFICIDAD Factor Compensación
Error: Sobrecorrección Niños, Ancianos, Oncológicos…
Métodos Enzimáticos (niveles ≤ 1.00 mg/dL)
PERO…
Métodos de Jaffé Compensados (niveles ≤ 1.00 mg/dL)
NO trazabilidad con M. Referencia (niveles ≤ 1.00 mg/dL)
NO cumplen las especificaciones de calidad de la NKDEP
A bajas concentraciones ( 0.40 mg/dL): comportamiento mejor que los M. Jaffé Comp. Pero no todos alcanzan las especificaciones de calidad
PERO…
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Índice
Biomarcadores de Filtración Glomerular: Creatinina, Cistatina-C
¿Diferencias metabolicas entre ambos Bm?
Recomendaciones KDIGO 2012
Cistatina-C
Métodos de medida
• Grado de cumplimiento
• Impacto
Recomendaciones 2002 -LWG-NKDEP 2006
Creatinina
Métodos de medida
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Cistatina-C
Laboratorios:Problemas similares a Creatinina
2 metodos de medida (1994)
PENIA: M. Nefelométrico, Siemens®
PETIA: M. Turbidimétricos
Disponibilidad en diferentes analizadores
Cada método-fabricante su propio calibrador y características de ensayo
Año 2011: Material de Referencia Certificado ERM-DA471/IFCC
Numerosos estudios que han generado múltiples ecuaciones de estimación del FG
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Se inicia proceso de
Estandarización
Cistatina-C
Laboratorios: a diferencia de la Creatinina
• No tenemos un Método de Referencia (IDMS)
ERM-DA471/IFCC
No
• Sí contamos con un Material de Referencia Certificado:
PERO… Tan solo se ha podido abordar un proceso de
ARMONIZACIÓN
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Múltiples estudios de correlación entre los diferentes métodos
Laboratorios:si comparamos con creatinina
• Valores de interés clínico ≈1mg/L
• IMPRECISIÓN:
La concentración del ERM-DA471/IFCC : 5,48 ±0,15 mg/L: lejos de los valores usuales de la práctica clínica
Tina-quant. CV 1.5-1.3% para 1-5 mg/L
Cl. Mayo. CV 0.65-1.3% para 0.98-1.88 mg/L
• Rangos de ensayo Gentian: 0.4-8 mg/L
Cistatina-C
• ESPECIFICIDAD
No Interferencias por: hemólisis, BRB, lipemia, FR
Si interfieren: Ac heterófilos, IgM monoclonales
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Consecuencias de la falta de Estandarización
Larsson A, et al. Calibration of the siemens cystatin C immunoassay has changed over time. Clin Chem 2011
Clínica Mayo, seguimiento de pacientes: niveles de cistatina cambios no congruentes
2006: Buena correlación
Estudio de correlación: lotes/año
2007 a 2010: ↓correlación
↓Resultados en 15%
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Cistatina: Pasos para su Estandarización
Preparado a partir de Cistatina C recombinante
No existe un método de referencia (MS)
Valoración con diferentes inmunoensayos y diferentes Ac
Se verificó la conmutabilidad (diluciones buffer) para
Siemens N Latex cystatin C Test Kit en BN ProSpec
Sentinel CH assay en Architect c16000 (Abbott Laboratories)
Gentian cystatin C immunoassay en Architect ci8200
Grubb A, et al; First certified reference material for cystatin C in human serum ERM-DA471/IFCC. Clin Chem Lab Med. 2010
Material de Referencia: ERM-DA471/IFCC
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Voskoboev V et al. Analytic and clinical validation of a standardized cystatin C particle enhanced turbidimetric assay (PETIA) to estimate glomerular filtration rate. Clin Chem Lab Med 2012
Ciatatina: Impacto de “Estandarización” de calibración Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Ciatatina: Impacto de “Estandarización” de calibración
Diciembre-2012
Resultados 11% más altos que en periodo pre-estandarización
PENIA: M. Nefelométrico, Siemens®
Julio-2011
• Re-estandarización frente al MRC
• Sin disponibilidad de nuevos Kits
Factor (1,11) aplicable a los Kits en uso
Nuevos Kits de reactivos Re-estandarizados
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Grubbs A, et al. Generation of a New Cystatin C–Based Estimating Equation for Glomerular Filtration Rate by Use of 7 Assays Standardized to the International Calibrator. Clin Chem 2014
Optimizar la concordancia entre 6 ensayos comerciales
Abbott, Sentinel, Dako, Gentian, Roche y Siemens
5 ensayos inmunoturbidimétricos y 1 nefelométrico
Desarrollar una ecuación de estimación del FG común e independiente del método utilizado
Factores que condicionan el comportamiento de los ensayos
La proporción de inmunopartículas en muestras y calibradores
Selección puntos de calibración en nº, concentración y distribución: incluir los intervalos de ensayo de mayor interés clínico
Además calibración de los ensayos: Material Referencia
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Cistatina: Control de Calidad
Programa CC Equalis
35 laboratorios
CV interensayo: 9.7 %
A = Roche, B = Dako C = Gentian D = Siemens
Material Referencia para Calibración
Incorporación:
+ Optimización condiciones reacción
CV interensayo: 2.8 %
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Índice
Biomarcadores de Filtración Glomerular: Creatinina, Cistatina-C
¿Diferencias metabolicas entre ambos Bm?
Recomendaciones KDIGO 2012
• Grado de cumplimiento
• Impacto
Recomendaciones 2002 -LWG-NKDEP 2006
Creatinina
Métodos de medida
Cistatina-C
Métodos de medida
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Recomendaciones KDIGO-2012
Recomiendan a Laboratorios (1 B)
Midan Creatinina con un ensayo específico con calibración trazable a materiales de referencia y mínimo sesgo (bias) respecto a método IDMS
Midan Cistatina-C con un ensayo con calibración trazable al material internacional de referencia
Expresen resultados de Creatinina con 2 decimales (mg/dL) o ninguno (µmol/L)
Expresen resultados de Cistatina-C con 2 decimales (mg/L)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Conclusiones
Estandarización se ha generalizado
Métodos enzimáticos estandarizados son los únicos que cumplen las especificaciones de calidad a niveles ≈1 mg/dL y son los de elección en los grupos poblacionales anteriormente citados
Métodos de Jaffé Compensados estandarizados: no resuelven los problemas del método a niveles ≈ 1 mg/dL ni en ciertos grupos poblacionales: niños, ancianos, embarazadas, oncológicos, cirróticos..
Creatinina
• En el rango O.30-0.50 mg/dL: no podemos dar una conclusión unívoca
Compartimos la opinión de muchos autores: hay que sustituir los métodos de Jaffé por métodos enzimáticos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Conclusiones
Desde un punto de vista metodológico: magnitud alternativa a creatinina en circunstancias en las que los métodos enzimáticos no alcanzan las especificaciones de calidad (0.30-0.50 mg/dL)
Cistatina-C
El proceso de Armonización está iniciado
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014