18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA ANNALS DE … · 2013-02-21 · 145 En tota la nova etapa dels Annals que començàrem el 1998 hem pogut incloure les propostes sanitàries

ANNALS DEMEDIC IN A

PUBLICACIÓ DE L'ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIAL

Una corona d’èxits (2). X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

VIDRE I MIRALL: TRASPLANTAMENTS D’ÒRGANS I TEIXITS A CATALUNYA (2)

El paper de la Societat Catalana de Trasplantament en el trasplantament d’òrgans a Catalunya. Junta de la Societat Catalana de Trasplantament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Recull històric i estat actual del trasplantament cardíac. J. M. Caralps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

El trasplantament renal a Catalunya. L. Guirado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

L’experiència pionera del trasplantament clínic de pàncrees. L. Fernández-Cruz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS

La infermera transcultural. Una nova competència infermera. Societat Catalano-Balear d’Infermeria . . . . . . . . 160

Aproximació a la influència dels factors psicosocials en el dolor i la discapacitat física. Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

SOLIDARITAT

Els «menys privilegiats». D. I. Campello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

PROVES I EVIDÈNCIES

Validació del model predictiu de fractura major osteoporòtica FRAX en una cohort històrica de dones espanyoles. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

SENSE AMNÈSIA

Eponímia Mèdica Catalana. El test Barcelona. J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Les tecnologies de la medicina. L. Thomas . . 181

DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX. Helen Brooke Taussing. J. Permanyer Ugartemendia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

FENT DE...

Fent d’escriptora. A. Lafuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

DE LLIBRE

Nou Diccionari de neurociència. O. de Fàbregues-Boixar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

INCLOU L’Informatiu

VOLUM 95 NÚMERO 4 OCTUBRE/NOVEMBRE/DESEMBRE 2012

08:00-09:00Lliuramentdedocumentació

AUDITORI - SALA 7

09:00-09:15 Sessió Inaugural

Moderadora:Yolanda Ortega

09:15-10:00 Actualització en Farmacologia Avençosdurantl’any2012quecanvienlapràcticaclínica Joan R. Laporte Roselló.Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron - UAB, Barcelona Dos membres de la FICF

10:00-11:00 Elmetgepregunta11.00-11:30 Cafè Moderador:Jordi Delàs

11:30-12:15 Hipertensió arterial:delaPrimàriaal’HospitalialaPrimària, tancantelcercle Alex de la Sierra.Hospital Mutua de Terrassa Mariano de la Figuera. EAP Sardenya. Unitat docent ACEBA

12:15-12:40 Elmetgepregunta

12:45-13:30 Actualització en malalties autoimmunes Roser Solans.Hospital Universitari de la Vall d’Hebron, Barcelona13:30-14:00 Elmetgepregunta14:00-15:00 Dinar

Moderadora:Ariadna Mas

15:00-15:45 Actualització del pacient crònic:elpacientcrònicielpluripatològic, éselmateix? Carles Blay.Departament de Salut Alfons López Soto. Hospital Clínic, Barcelona

15:45-16:15 Elmetgepregunta16:15-16:45 Ús d’opiàcies fora i dintre de l’hospital Elena Català. Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

16:45-17:00 Elmetgepregunta17:00-17:40 Conferència de cloenda: Comelsserveissanitarispodensortir d’aquestacrisi? Vicente Ortún. Degà de la Facultat en Ciències Econòmiques, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona


SALA 6

Moderador:Enric Pedrol

11:30-12:15 Exposició a material biològic de risc, professional i no professional Maria Tasias.Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona Elena de Frutos. SAP Baix Llobregat Centre


12:45-13:30 Novetats en ètica quotidiana Grup d’ètica de la CAMFiC


SECRETARIA TÈCNICA

Eva PalaciosDept. d’Activitats i CongressosC/MajordeCanCaralleu,1-708017BarcelonaTel.932031318Fax932123569evapalacios@academia.cat

INSCRIPCIONS Lourdes CampañàDept. d’Activitats i [email protected]

L’ACADÈMIAFundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

22 DE MARÇ DE 2013 • PALAU DE CONGRESSOS DE BARCELONAFIRA DE BARCELONA (Montjuïc) • Avda. Reina Maria Cristina s/n

18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA

www.academia.cat/update

facebook.com/updateacademiaSegueix-nos a:

@updateacademia

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell DirectiuÀlvar Net CastelJosep Monterde JunyentJoan Josep Bargay LleonartCarmen Gomar SanchoLluïs Blanch Torra

Consell EditorialAngles Coll, RoserArimany Manso, JosepArmengol Saez, SalvadorBardaji Ruiz, AlfredoBassets Pagès, GlòriaBertral Lopez, M. CarmeBirbe Foraster, JoanCabre Roure, MateuCalbo Sebastian, EstherCamarasa García, JordiCampistol Plana, Josep MariaCampo Fernandez de los Rios, RafaelCamps Planas, CarlesCanela Cardona, MercèCarreras Collado, RamónCasamitjana Abella, MontserratCatalà Costa, IsabelCatalà Puigbó, ElenaColl de Tuero, GabrielCristòfol Allue, RamonCuxart Melich, Alfonsde Fabregues-Boixar Nebot, Oriolde la Camara Hermoso, JulioDíaz Gómez, Joan ManuelDomènech Mestre, MiquelDomenech Santasusana, MontseFelip Benach, ÀngelaFerrandiz Mach, MariaFerrer Masip, Francesc JosepFitó Morató, RamónForés García, Maria DolorsFullana Sastre, FrancescaFurriols Solà, AntoniFusté Alis, Jose MªGarcia Ameijeiras, M. CarmeGarcia-Nieto Portabella, Juan N.Gimenez Gaibar, AntonioGinel Iglesias, Antonino JoseGinestà Armengol, Joan AntonGuerrero Sala, Lluis AntoniHalperin Rabinovich, IreneHenriquez De Gaztañondo, EduardoHonrado Eguren, ManelJuan Otero, ManelLlovet Brugue, AntoniLópez Soques, MercèLopez Soto, AlfonsoMach Buch, ÀngelsMagán Muñoz, SòniaMalet Carreras, Josep Maria

Marco Aznar, PereMarco Estarreado, Luis ManuelMarquès Amat, LluisMarsal Barril, SaraMartinez Osorio, JavierMiralles Serrano, LlorençMolero Richard, XavierMolina Porto, RafaelMolist Fondevilla, SalvadorMonsó Molas, EduardMontanya Mias, EduardMoraga Llop, Ferran AlfonsMusulen Palet, EvaNogareda Cuixart, SilviaNuevo Gayoso, MontseOliver Abadal, BartomeuOlsina Kissler, Jorge JuanPalao Vidal, Diego J.Paluzie Ávila, GuillemPamias Massana, MontserratPeña Roca, Joan ManuelPera Fàbregas, IsabelPeremiquel Trillas, PaulaPérez Muñoz, Anna C.Portabella Blavia, FedericoPous Barral, JosepPovedano Panades, MónicaPrat Puigpelat, NeusPujol Vallverdu, RamonQuer Agusti, MiquelRaich Brufau, MagíRamón Torrell, Josep M.Recasens Robert, JordiReig Vilallonga, JosepRibera Santasusana, Josep M.Roca Bielsa, IsabelRoldan Bermejo, IsmaelSala Pedros, JoanSanchez Colom, Jose MªSánchez Sánchez, MiquelSaus Arus, MontserratSaus Sarrias, JordiSchoenenberger Arnaiz, Joan AntoniSintes Matheu, Maria DolorsSubira Alvarez, SusanaTorne Cachot, JoaquimVallribera Rodríguez, PereVidal Milla, ÀngelVilardell Tarres, Miquel

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil:Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 - 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

DistribucióAnnals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació EditorialAnnals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B. 40433-2010ISSN-2013-7109Maquetat per Grup Artyplan-Artymprès, S.A.

145

En tota la nova etapa dels Annals que començàrem el 1998 hem pogut incloure les propostes sanitàries dels partits amb representació parlamentària que han anat concorrent a les eleccions al Parlament de Catalunya. Fins ara havien estat 4 vegades, el 2010 (Vol. 93, núm. 3), el 2006 (Vol. 89, núm. 4), el 2003 (Vol. 86, núm. 3) i el 1999 (Vol. 82, núm. 5). Ho hem considerat sempre com un exercici de transparència democràtica i un intent d’acostar la política al tema que més coneixen els nostres lectors. En aquesta ocasió, quan ja s’han convocat eleccions anticipades, no ho hem fet per una qüestió de temps i perquè és molt recent la documen-tació de la darrera ocasió. Podria semblar que amb aquesta decisió contribuïm a fer de la qüestió política general –la que té a veure amb l’encaix o desencaix de Catalunya amb Espanya– l’única que té interès. No és pas aquesta la nostra intenció: els problemes derivats de la crisi continuen im-pregnant la pràctica professional i les iniciatives per pal·liar els seus efectes i alhora per aprofitar aquesta oportunitat per fer possibles reformes necessàries constitueixen el nos-tre pa de cada dia. Fins i tot de vegades són l’únic menú i no sembla que hagi de canviar en els propers anys. Per això, un cop passades les eleccions haurem de seguir ocupant-nos de tot plegat.

Al Vidre i mirall publiquem la segona entrega de la sèrie dedicada als trasplantaments, en aquest cas els refe-rits al cardíac, renal, pancreàtic... amb una molt encertada reflexió de la Societat Catalana de Trasplantament. Com en les anteriors, aquestes experiències narrades pels seus pro-tagonistes directes ens permeten copsar el mèrit extraordi-nari de superar els entrebancs del primer intent i, sobretot, de mantenir-se en l’excel·lència fins avui.

La Roda contínua... ens obre la possibilitat de conèixer unes aportacions molt interessants de la Societat Catala-no-Balear d’Infermeria i de la de Fisioteràpia: la primera, desgrana els trets de la infermera transcultural, que tantes

aportacions pot fer en un context social molt plural pel que fa als orígens dels ciutadans; la segona, analitza la influèn-cia dels factors psicosocials en el dolor i la discapacitat física i reclama, per tant, una perspectiva més àmplia i in-tegradora al tractar aquests mals. També molt estimulant és l’article de Diana I. Campello on relata com la seva expe-riència de cooperant a Bolívia l’ha ajudat a desenvolupar-se personalment.

A Sense amnèsia Gaietà Permanyer i Joan V. Pons han traduït un article de Lewis Thomas de l’any 1971 sobre les tecnologies de la medicina. Els propis traductors remar-quen que alguns dels conceptes que utilitza l’autor poden ser discutibles però en canvi els sembla prou interessant la classificació de tecnologies que utilitza. Per altra banda, a la nova entrega de la sèrie Dotze dones en la biomedicina del segle XX, Jon Permanyer ens familiaritza amb la tra-jectòria de Helen Brooke Taussing, pediatra especialitzada en les malalties congènites del cor però alhora, i per sobre de tot, dona amb una extraordinària capacitat de superació i de lluita.

Encetem una nova secció dintre del Fent de... per conèi-xer més de prop el treball dels escriptors i escriptores que alhora són professionals dels serveis de salut. I en aquest número, amb un protagonisme tan remarcable d’autores, hem demanat a Amàlia Lafuente que obri el joc explicant la seva motivació i trajectòria literària i que ens ofereixi una petita mostra d’alguna de les seves obres. Esperem així es-timular tant la lectura dels llibres ja publicats per companys i companyes com l’emergència de noves vocacions!

Destaquem també l’aparició, comentada per Oriol de Fàbregues-Boixar, del nou Diccionari de neurociència. Es tracta d’una obra cabdal de normalització terminològica que vol estar a l’alçada de les contribucions científiques dels nostres neurocientífics.

Aquest darrer número de l’any serà el primer que ja no es publicarà en paper. La tirada ja s’havia anat reduint de forma progressiva a partir de la penetració i ús dels mit-jans electrònics. La crisi econòmica i la necessitat de re-duir despeses han acabat d’accelerar aquesta decisió per part de l’Acadèmia. Esperem que els nostres lectors que encara no consultaven la versió electrònica s’hi acostumin ràpidament.

Parlant de crisi: malgrat la incertesa que genera segur que hi ha també espais i motius per a l’esperança i els bons desitjos. Que tingueu un Bon Nadal i un Venturós Any 2013!

Una corona d’èxits (2)

Xavier BonfillDirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 17108041 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2012;95: 145

Editorial

146

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 95, NÚM. 4 2012

HistòriaCatalunya ha estat sempre un país capdavanter en el tras-plantament d’òrgans sòlids. De fet, a casa nostra, es van fer els primers trasplantaments d’òrgans a l’Estat espan-yol: de ronyó a l’Hospital Clínic l’any 1965, de pàncrees al mateix hospital l’any 1983, de fetge a l’Hospital de Bellvitge l’any 1984, de cor a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau l’any 1984, de pulmó l’any 1990 a l’Hospital Vall d’Hebron i, finalment, el de budell l’any 2009 també a l’Hospital Vall d’Hebron. En aquests casos, els centres catalans han estat capdavanters en l’activitat de trasplan-tament a l’Estat espanyol.

Avui en dia, els trasplantaments d’òrgans realit-zats a Catalunya representen aproximadament el 30% de l’activitat de trasplantament de tot l’Estat espanyol. Aquesta iniciativa i l’activitat de trasplantament d’òrgans sòlids a Catalunya provocà que l’any 1984 un grup de pro-fessionals distingits en el trasplantament d’òrgans sòlids fes realitat la constitució de la Societat Catalana de Tras-plantament1 (SCT). Així, el 1984 es creà la primera socie-tat de trasplantament d’òrgans a l’Estat espanyol, gràcies a la iniciativa dels doctors Antoni Caralps i Riera, Josep Maria Gil-Vernet, Carles Margarit i Creixell, Josep M. Caralps i Riera i Josep Oriol Bonin.

Aquesta societat ha estat, durant molts anys, l’única de trasplantament d’òrgans sòlids de l’Estat espanyol; fa pocs anys es varen crear altres societats regionals i fins fa dos anys, el 2010, no es va constituir la Sociedad Españo-la de Trasplante. Aquest fet va provocar que durant molts anys l’SCT actués com si fos la societat estatal de tras-plantament i rebés assistents i ponències d’arreu de l’Estat espanyol i també a nivell internacional.

Durant tots aquests anys d’història, l’SCT ha contri-buït amb importants avenços en el món del trasplantament d’òrgans sòlids, avenços que han tingut en molts casos un paper actiu important de l’SCT, tant en l’activació d’aquests trasplantaments com en fer de portaveu d’aquestes novetats. Durant tots aquest anys, i de manera periòdica i democràtica, la societat ha anat tenint diversos presidents, que han estat escollits en el procés assembleari pels membres de l’SCT (Taula 1).

TAULA 1. Presidents de la Societat Catalana de Trasplantament

2011 - actualitat Josep M. Campistol i Plana2009 - 2011 Daniel Serón i Micas2005 - 2009 Frederic Oppenheimer i Salinas2001 - 2004 Carles Margarit i Creixell1999 - 2001 Josep M. Grinyó i Boira1995 - 1999 Josep M. Lloveras i Macià1989 - 1995 Jeroni Alsina i Rocasalbas1984 - 1989 Antoni Caralps i Riera

Cal també remarcar l’augment progressiu de membres de l’SCT que, tal com s’ha comentat, no eren només del nostre territori sinó d’arreu de l’Estat espanyol i moltes vegades també dels països iberoamericans.

Un fet important, que va tenir lloc l’any 1997, va ser la creació de la Fundació Catalana de Trasplantament (FCT). Gràcies a la iniciativa del president d’aquell moment, el Dr. Josep M. Lloveras, es va crear aquesta fundació, direc-tament liderada per ell mateix i coordinada per l’SCT, com a instrument per capitalitzar les feines i els processos de la societat. Aquesta fundació ha tingut un èxit important en l’estímul del trasplantament a Catalunya i, especialment, en la promoció de la recerca. Fruit d’aquesta promoció han estat les beques i els premis que periòdicament ha do-nat l’FCT i que esmentarem més endavant.

L’any 2009 l’FCT publicà Història del trasplantament d’òrgans a Catalunya2. Eulàlia Valls, autora d’aquest llibre, va fer un recull de tots els moments viscuts per l’SCT. És un bon element de referència sobre la nostra història recent.

Per acabar la història de l’SCT, ens volem referir a les relacions amb l’Organització Catalana de Trasplantament (OCCAT). Des de l’SCT sempre s’ha entès un treball con-

Correspondència: Josep M. Campistol i PlanaHospital Clínic C/ Villarroel, 170 Esc. 13-5a08036 Barcelona Tel. 932 273 395Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2012;95: 146-148

Vidre i mirall: trasplantaments d’òrgans i teixits a Catalunya (2)

El paper de la Societat Catalana de Trasplantament en el trasplantament d’òrgans a Catalunya

Josep M. Campistol, Carles Bravo, Mercè Brunet, Nicolás Manito, Francesc J. Moreso, Núria Masnou, Miquel Navasa, Emilio RamosJunta de la Societat Catalana de Trasplantament. Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears. Barcelona.

147

junt, obert, franc i sincer amb l’OCCAT amb l’únic objec-tiu de potenciar el trasplantament d’òrgans a Catalunya i intentar incrementar el nivell tan assistencial com científic. L’SCT ha mantingut des del principi unes excel·lents rela-cions amb aquesta organització, fruit de les quals va sorgir el butlletí de les societats, en col·laboració amb l’OCCAT i afavorit pel fet que el seu director venia sovint a l’SCT a presentar l’activitat de trasplantament a Catalunya. Tam-bé cal remarcar la participació de diferents metges de l’OCCAT en els congressos de la nostra societat.

CongressosUn dels elements més importants i destacats de l’SCT ha estat l’organització de congressos de manera periòdi-ca des de la seva creació. L’any 1985 es va desenvolupar el primer congrés de l’SCT, que va representar el primer esdeveniment científic sobre trasplantament d’òrgans a l’Estat espanyol. Posteriorment i de manera periòdica, habitualment bianual, la societat ha organitzat i desen-volupat congressos de l’especialitat que han representant moltes vegades no solament l’SCT sinó que han estat el congrés de tot el territori espanyol i han donat cabuda a molts metges d’Amèrica Llatina. De l’organització dels congressos cal remarcar que l’any 1989 l’SCT, junta-ment amb l’European Society for Organ Transplantation (ESOT), va organitzar el congrés de l’ESOT a Barcelona; presidit pel Dr. Laureano Fernández-Cruz va ésser un èxit important.

Un altre esdeveniment molt significatiu, que probable-ment va marcar el futur de la història de l’SCT, va tenir lloc l’any 1996 quan la societat va organitzar a Barcelona el congrés de la Societat Internacional de Trasplantament. Va resultar un èxit apoteòsic amb l’assistència de més de 3.000 delegats d’arreu del món. Va ser la posada de llarg, de la societat i del trasplantament a Catalunya. Avui, que han passat pràcticament disset anys, molts metges assis-tents a aquest congrés recorden el seu brillant desenvo-lupament tant des de el punt de vista científic com pels elements culturals i socials que varen envoltar el congrés, com ara un brillant concert del tenor Josep Carreras al teatre Tívoli de Barcelona. Posteriorment, l’SCT ha se-guit organitzant congressos de periodicitat bianual; en l’actualitat s’està preparant ja la 12a edició, que tindrà lloc a Barcelona el mes de març de 2013.

En el marc d’aquests congressos, cal remarcar un es-deveniment que ha estat molt important i positiu per a l’SCT: l’entrega de medalles d’or pel reconeixement a la nostra societat i trajectòria i per les aportacions bri-llants dins del món del trasplantament. Va estrenar aquest guardó el Dr. Thomas Starzl a Pittsburgh l’any 1996. A la Taula 2 s’inclou el nom dels guardonats amb aquesta distinció. El proper any, l’SCT reconeixerà la labor del Dr. Francis Delmonico en la protecció del trasplantament

d’òrgans i tota la seva tasca per evitar el tràfic d’òrgans arreu del món, especialment en els països en vies de des-envolupament.

TAULA 2. Medalles d’or de la Societat Catalana de Trasplantament

1996 Sir Roy Calne1996 Thomas Starzl1999 Antoni Caralps1999 Josep M. Gil-Vernet2001 Felix Rapaport2003 Barry Kahan2003 David Shuterland2005 John Najarian2005 Claudio Porticelli2007 Carles Margarit2009 Gerhard Opelz2011 Kathryn Wood

Un altre element clau en el marc del congrés ha es-tat la publicació dels resums i, especialment, dels millors treballs en el marc de Transplantation Proceedings, que durant molts anys ha estat la revista de presentació i co-municació de la nostra societat a nivell internacional i l’aparador dels millors treballs originals presentats en el propi congrés. Durant anys Transplantation Proceedings ha tingut un número monogràfic dedicat al nostre congrés, amb una brillant i acurada selecció dels millor treballs que s’hi han presentat.

ObjectiusL’SCT, durant els seus 25 anys d’història, ha tingut com a objectius principals els següents:– Agrupar tots els especialistes llicenciats en medicina i ci-

rurgia o d’altres especialitats relacionades que tinguin in-terès o vinculació amb l’especialitat de transplantaments.

– Contribuir a la millora dels seus associats.– Promoure el desenvolupament d’activitats científiques i

acadèmiques relacionades amb el trasplantament.– Assessorar els organismes públics i societats privades en

matèria de trasplantament.– Establir els mitjans per a l’ampliació d’estudis de

l’especialitat.– Col·laborar amb les universitats per a un desenvolupa-

ment científic i tècnic de l’especialitat.– Fomentar la col·laboració amb d’altres societats estatals

i internacionals.En aquest context, cal remarcar el paper de la promo-

ció del trasplantament d’òrgans a casa nostra, la promoció de l’equitat del trasplantament d’òrgans i la seva trans-parència, la promoció de la recerca clínica i experimental sobre temes relacionats amb trasplantament d’òrgans i, també, l’educació de la societat per a poder afavorir els trasplantaments. En aquest sentit, també cal remarcar el

JOSEP M. CAMPISTOL i col·ls. - EL PAPEr DE LA SOCIETAT CATALANA DE TrASPLANTAMENT EN EL TrASPLANTAMENT D’òrgANS A CATALUNyA

148


paper que ha tingut la societat amb l’edició del seu butlle-tí, Butlletí Trasplantament3, que durant molts anys i amb una periodicitat trimestral ha permès fer-se ressò dels es-deveniments més importants que han tingut lloc en l’àrea del trasplantament a Catalunya i que ha permès publicar importants articles d’opinió de membres de l’SCT sobre temes relacionats.

BequesTal com ja s’ha comentat, l’SCT i la seva fundació tenen entre les seves funcions la promoció de la recerca a casa nostra. En aquest sentit, l’SCT el 1997 instaurà unes be-ques periòdiques, anuals, per desenvolupar i estimular la recerca a Catalunya. Durant tots aquests anys, molts metges, biòlegs i farmacèutics han estat becats per l’SCT. Fruit d’aquestes ajudes han estat el desenvolupament d’importants professionals en el marc del trasplantament d’òrgans a casa nostra i la realització d’importants estudis tant a nivell clínic com a nivell de recerca experimental.

Les beques o ajuts han estat els elements més im-portants i emblemàtics de la nostra societat, juntament amb uns premis com a reconeixement de l’activitat clí-nica i científica del membres de l’SCT. Coincidint amb l’adjudicació de les beques, l’SCT també reconeix els tre-balls presentats a congressos o publicats en revistes cien-tífiques que han tingut més repercussió a nivell nacional i internacional. Com bé hem dit, s’han premiat importants treballs desenvolupats a casa nostra, duts a terme per pro-fessionals del nostre país, que han tingut el reconeixement més enllà de les nostres fronteres.

Relacions institucionalsL’SCT, des dels seus inicis, ha tingut una vocació clarament internacional. Durant molts anys ha estat l’única societat de trasplantament de l’Estat espanyol. En aquest sentit, el nostre congrés s’ha constituït com el fòrum de debat per part de tots els professionals de l’Estat espanyol relacionats amb trasplantaments i, a més, durant molts anys hi han participat metges iberoamericans en estreta relació amb nosaltres. En aquests moments que hi ha altres societats regionals i, des de fa poc més de dos anys, la Sociedad Española de Trasplante. L’SCT segueix obrint fronteres i mirant més enllà del nostre territori i ha establert diver-ses relacions internacionals tant amb societats científiques com amb professionals per poder donar a la nostra socie-tat el reconeixement que mereix i poder ampliar els nos-tres coneixements amb participació d’altres professionals. En aquest sentit cal destacar la reunió que es va mantenir l’any 2010 juntament amb la Israel Transplantation Socie-ty, reunió d’intercanvi entre professionals del nostre país i professionals d’Israel. L’any 2011 va tenir lloc a Barce-lona, amb la col·laboració de la nostra societat i l’ESOT, la reunió de Transplantomics on es varen revisar els temes

principals en l’àmbit de trasplantament d’òrgans. Cal des-tacar que el proper any tindrem a Barcelona el Trends, una reunió internacional, amb la col·laboració de l’SCT en l’organització, que reunirà professionals de ciències bàsiques directament relacionades amb trasplantaments i malalties autoimmunes.

L’SCT sempre ha tingut la mirada oberta al món cien-tífic i del trasplantament i, en aquest sentit, esperem que en els propers anys puguem consolidar aquest paper com a SCT i, alhora, situar-nos en el context mundial del tras-plantament d’òrgans.

FuturEl futur de l’SCT, creiem, ha de ser reeixit en aquest nou moment que viu el nostre país i amb una activitat de tras-plantament francament interessant, amb grans professio-nals en aquesta àrea. La nostra societat no pot tenir altre futur que l’èxit i la seva consolidació i creixement al món actual.

Avui dia Catalunya representa un punt important en el trasplantament d’òrgans, no solament a l’Estat espanyol sinó a nivell internacional; molts professionals del nostre país són referència en la seva feina i la nostra activitat és capdavantera a l’Estat espanyol i a Europa. En aquest sentit, la nostra societat ha de mantenir el nivell actual i, si és possible, intentar créixer per fer les coses millor i poder així consolidar la nostra societat i el trasplantament d’òrgans sòlids arreu del món.

Malgrat la situació econòmica actual i els perills que hi pot haver per la presència d’altres societats, tant nacio-nals com regionals, creiem que la història, la tradició i la professionalitat del trasplantament d’òrgans a Catalunya han de ser capaços de tirar endavant i refermar la nostra societat com a element de referència. En aquests sentit, el manteniment del nostre congrés amb caràcter bianual, les relacions internacionals, el potenciar la recerca clínica i la recerca bàsica i les relacions amb la indústria farmacèu-tica han de ser elements importants per definir el futur de la nostra societat.

Estem ben segurs que amb la col·laboració de tots ple-gats, la junta directiva actual, els professionals relacionats amb el trasplantament, les autoritats sanitàries i, especial-ment, la societat catalana, l’SCT, i sobretot el trasplanta-ment a Catalunya, seguiran essent per molts anys referèn-cia per a tots plegats no solament a l’Estat espanyol sinó a nivell europeu i, probablement, a nivell mundial.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Societat Catalana de Trasplantament [Internet]. Disponible a:

http://www.sctransplant.org/indexcat.html2. Valls E. Història del trasplantament d’òrgans a Catalunya.

Barcelona: Edicions 62; 2009.3. Butlletí Trasplantament [Internet]. Disponible a:

http://www.sctransplant.org/publ1cat.html

149

El primer trasplantament cardíacLa matinada del 5 de desembre de 1967, exactament a les 5 hores i 52 minuts, un cirurgià cardíac, Christiaan Bar-nard, va exclamar, mirant com bategava un cor acabat d’implantar en un home de 54 anys: «Jesús! Això funcio-narà!». Era el primer trasplantament d’un cor humà fet al món.

Aquest fet va situar Barnard i la cirurgia cardíaca al cim d’una muntanya que tothom admira. La pujada, amb tot, no va ser sobtada, ni tan sols miraculosa. A l’esquena de la muntanya han existit dotzenes d’esglaons que són el reflex de la tenacitat de molts investigadors que, amb visió de futur, i sobretot amb fe, han anat polint i posant a punt un projecte mèdic que avui dia salva milers de vides l’any i que, a més, ha fet possible molts progressos en altres camps de la cirurgia cardiovascular.

A casa nostra, no va ser fins l’any 1974 que posàrem en marxa (jo mateix juntament amb el Dr. Alejandro Arís) la Unitat de Cirurgia Cardíaca a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Amb l’equip que dirigia aleshores vàrem fer el primer trasplantament cardíac amb èxit a Catalunya, i a tot Espanya, el 8 de maig de 1984, equip que també va ser pioner a Espanya del trasplantament de cor heterotò-pic i del trasplantament combinat de cor i ronyó, i de cor i pàncrees.

L’èxit del trasplantament d’òrgans i teixits ha estat una de les grans epopeies mèdiques del segle XX, i noms com Barraquer, Caralps, Gil-Vernet, Alsina, Margarit, Jaurrie-ta, Fernández-Cruz, Domingo i Morell, entre molts i molts altres, han de quedar escrits a la història de la medicina de Catalunya.

Fase clínica del trasplantamentA mitjan anys seixanta, i després d’un estudi exhaustiu de tots els treballs experimentals que havien estat publicats fins a aquella data, Shumway1 comenta: «Únicament el concepte de la barrera immunològica és el que s’estableix entre l’avui i aquella era en la qual es podrà utilitzar el trasplantament de cor per a combatre les malalties avui dia no compatibles».

La tècnica quirúrgica estava descrita i provada, i també els mètodes per suportar i ajudar el receptor i per prote-gir el cor donant durant el transport i l’anastomosi final, i fins i tot les observacions referents al funcionament de l’empelt cardíac i les bases fonamentals per a diagnosticar i tractar el rebuig.

Tot estava preparat per a la possible implantació clínica del trasplantament cardíac, excepte els problemes legals i logístics que envoltaven el trasplantament cardíac humà.

Hi va haver molts cirurgians i molts equips interessats en el problema del trasplantament cardíac que van tenir coneixement dels últims experiments realitzats (malgrat que mai es van publicar a la literatura mèdica o quirúrgica de l’època) i que van confirmar que es podia aturar el cor, extreure’l, trasplantar-lo amb èxit i ressuscitar-lo.

D’aquesta manera, com dèiem, el 5 de desembre de 1967 un equip dirigit pel Dr. Christiaan Barnard va desen-volupar amb èxit el primer trasplantament de cor d’humà a humà a l’Hospital Groote Schuur, de Ciutat del Cap2. En un article que va titular «L’operació», va descriure l’històric context en què es va dur a terme el procediment i reconeixia la immensa feina duta a terme durant anys pels immunòlegs, els bioquímics, els cirurgians i especia-listes en altres branques de la medicina, que durant dèca-des van fer possible que aleshores, el desembre de 1967, la intervenció que considerem més innovadora en cirurgia cardíaca hagués estat un èxit.

El receptor va ser un home de 54 anys, Louis Washans-ky, que s’estava morint d’una miocardiopatia isquèmica terminal, el qual va rebre el cor d’una dona jove, Denise Darval, que havia patit un accident i una disfunció cere-bral greu i que fou declarada morta cinc minuts després que finalitzés l’activitat de l’electroencefalograma, la res-piració espontània i els reflexos. En aquell moment, es va obrir el tòrax de la donant i es va iniciar un bypass cardio-

Correspondència: Dr. Josep M. Caralps i rieragrupo Hospitalario QuirónPlaça d’Alfonso Comín08023 BarcelonaTel. 93 255 40 00Adreça electrònica: [email protected]



Recull històric i estat actual del trasplantament cardíac

Josep M. Caralpsgrupo Hospitalario Quirón. Barcelona.

Adaptació i revisió del discurs que pronuncià l’autor, el 30 d’octubre de 1994, com a acadèmic electe de la reial Acadèmia de Medicina de Barcelona.

150


pulmonar per ressuscitar el cor. El pacient es va refer de l’operació però va morir d’una infecció per pseudomones als pulmons 18 dies més tard.

Tres dies després, Kantrowitz3, a Brooklyn, trasplan-tava el cor d’un nen encefàlic dins el pit d’un nen de 18 dies que tenia l’anomalia d’Ebstein. El procediment va ser tècnicament satisfactori, però el receptor va morir d’una acidosi permanent i només va viure sis hores i mitja.

No es van fer més trasplantaments l’any 1967, però en acabar el 1968 s’havien fet 102 trasplantaments a 17 països. Els primers resultats van ser realment descoratja-dors, amb una supervivència mitjana de 29 dies per als 100 primers trasplantaments, i a la fi de 1970 totes les institucions d’arreu del món, excepte tres, van deixar la pràctica dels trasplantaments.

Durant la dècada dels setanta, els investigadors clínics, principalment a la Universitat de Stanford, a la Univer-sitat de Ciutat del Cap i a París, van establir a poc a poc les claus que havien d’obrir totes les portes que calgués perquè l’èxit del trasplantament cardíac anés in crescendo i així, i sobretot gràcies als esforços duts a terme a la Uni-versitat de Standford, la supervivència a l’any va augmen-tar del 22% el 1968 al 65% el 1978.

La selecció del moment ideal per a la cirurgia és ex-tremadament important. La gran quantitat de tractaments mèdics existents avui dia fa que el pronòstic dels pacients amb insuficiència ventricular greu sigui molt variable i el pronòstic de l’expectativa de vida molt difícil. Encara que no volem ni desitgem sotmetre un pacient que encara té un pronòstic raonable a una intervenció que comporta morta-litat i morbiditat significatives, és igualment important no demorar la intervenció fins al punt que el mal causat per les alteracions hemodinàmiques a uns altres òrgans del cos sigui tan important que, per si mateix, això ja compro-meti la intervenció.

A mesura que el pacient esdevé terminal des d’un punt de vista cardíac, altres òrgans –especialment els ronyons, els pulmons i el fetge– poden deteriorar-se de manera im-portant i, en aquests casos, si el trasplantament de cor es retarda fins que la mort és imminent, el pacient, indepen-dentment de l’èxit de la tècnica quirúrgica, pot no sobre-viure al postoperatori a conseqüència de les complicacions que li comportarà el fet de tenir aquests altres òrgans en una situació compromesa com a resultat d’una insuficièn-cia ventricular dreta i esquerra massa llarga i per massa temps. Tot i que la disponibilitat del cor serà el primer i l’últim determinant del moment del trasplantament, és important que els pacients siguin enviats per ésser consi-derats candidats o no al trasplantament cardíac molt abans d’haver sofert un mal irreversible en òrgans importants.

Hi ha estudis3,4 que confirmen que hi ha dos tipus de pacients que poden o no ser sotmesos al trasplantament cardíac: aquells que es mantenen molt estables amb un

tractament de vasodilatadors antiarítmics i aquells que presenten, independentment del tractament, ingressos nombrosos i crisis d’insuficiència ventricular esquerra o dreta agudes, que comprometen seriosament la seva vida.

Un estudi que lligava el tractament amb vasodilata-dors i inhibidors de l’enzim conversiu de l’angiotensina (IECA) va demostrar un augment de la supervivència en pacients tractats amb ambdós fàrmacs i amb insuficiència cardíaca progressiva5; no obstant això, el més important és que no es va trobar cap diferència en aquest grup de pacients en tractament amb els fàrmacs esmentats que van patir mort sobtada. És la incapacitat de predir la mort cardíaca sobtada i el possible deteriorament ràpid que pot portar a la mort en 24 hores el que fa difícil el timing del trasplantament cardíac. Aquest tipus de mort sobtada és el responsable d’aproximadament la meitat de totes les morts cardiovasculars dels pacients que es troben en trac-tament per insuficiència cardíaca greu.

Per tot això, generalment, els pacients que es troben a la classe funcional IV amb insuficiència cardíaca con-gestiva són candidats potencials per a ser escollits com a subjectes d’un trasplantament cardíac, de la mateixa ma-nera que els pacients que es troben a la classe III amb una progressió important dels símptomes durant les darreres setmanes o mesos.

Hi ha un grup de pacients (de moment petit però que pot augmentar en el futur) que són enviats com a possibles candidats per al trasplantament cardíac que no es troben en cap d’aquestes categories; són pacients que tenen malaltia coronària difusa i greu, que experimenten angina al mínim esforç i en què, a més, en molts dels casos aquesta malal-tia s’acompanya de crisis d’insuficiència ventricular es-querra. En aquests casos, és importantíssim determinar la possibilitat de cirurgia coronària convencional, indepen-dentment de la fracció d’ejecció, que pot ésser tan baixa com del 10%. Els estudis fets (les proves d’esforç amb tali, el tali repetit a les 4 hores, la prova de dobutamina, etc.) mostren que si hi ha signes d’isquèmia al miocardi, amb vasos potencialment revascularitzables, són pacients candidats a cirurgia cardíaca convencional aortocoronària de bypass, perquè els resultats que se n’obtenen són, com a mínim, tan bons com els del trasplantament cardíac en aquest grup de pacients. El fet de no sotmetre’ls a un trasplantament ens ajuda a estalviar cors de donants per a altres pacients que no tinguin l’alternativa de la cirurgia cardíaca convencional6.

Selecció del receptorLa millora substancial en la supervivència que ha esde-vingut després del trasplantament cardíac és el resultat, sobretot, de la capacitat de sobreviure durant els tres pri-mers mesos. I això és el reflex no tan sols d’una millora del tractament pre i postoperatori immediat sinó també

151

d’una millor selecció del receptor. Les anàlisis retrospec-tives han ajudat a reconèixer quins eren els factors rela-cionats amb el receptor que influïen en la supervivència. Per consegüent, creiem que tots aquells factors que ens permeten seleccionar el candidat ideal per a un trasplan-tament cardíac són també els més importants a l’hora de fixar la supervivència a llarg termini; tot i això, la selecció del candidat ideal varia molt amb el temps i amb els trac-taments cardíacs, i pot tenir o no millors o pitjors resultats en casos concrets de la selecció del receptor.

Podem considerar les contraindicacions al trasplanta-ment cardíac (Taula 1) com absolutes o relatives. Com ja he dit abans, aquesta definició varia amb el temps i una cosa que abans era relativa es pot convertir en absoluta i, sobretot, moltes contraindicacions absolutes es convertei-xen en relatives. És evident que la categoria que es dóna a una sèrie de contraindicacions també variarà segons el centre que realitza el trasplantament i, sobretot, segons la disponibilitat de cors i el nombre de receptors que estiguin en llista d’espera.

A més a més de les contraindicacions, el pacient poc col·laborador o amb una família incapaç de suportat totes les passes que comporta el trasplantament no es considera un candidat idoni per al trasplantament cardíac7,8. És abso-lutament important una estabilitat familiar i de l’entorn so-cial perquè el pacient pugui comprometre’s a la medicació que ha de prendre, als controls periòdics, al tipus de vida, a abandonar l’alcohol i les drogues, etc. I d’aquí anem a la inestabilitat psicològica; en el nostre grup i en molts d’altres, els pacients que són incapaços psicològicament, ja sigui per neurosi o psicosi orgànica, o els pacients amb drogoaddicció, es consideren no candidats per al trasplan-tament cardíac. Tots els pacients del nostre grup, abans de prendre contacte amb el facultatiu que ha de recomanar la necessitat d’un trasplantament cardíac, són sotmesos a un cribratge psiquiàtric per ésser considerats candidats.

Al pacient que és acceptat com a candidat definitiu per a la llista de trasplantament cardíac, se li manté el tracta-ment antiarítmic i d’antiinsuficiència cardíaca i és enviat al seu domicili, malgrat que sabem que la majoria ingres-sarà repetidament per crisis esporàdiques d’insuficiència

cardíaca o per crisis d’arítmies malignes que comporten un alt risc per a la seva vida.

Selecció del donantQuan l’any 1967 s’iniciaren els trasplantaments de cor, el concepte de mort cerebral no era acceptat legalment ni socialment a cap país del món.

Els clàssics signes de mort acceptats durant segles, com l’absència espontània de batec cardíac i l’absència de respiració, marcaven la pauta per al moment en què es podia extreure el cor del donant i iniciar la cirurgia d’un trasplantament cardíac. Norman Shumway, de la Univer-sitat de Standford, a Palo Alto, Califòrnia, manifestà que era imprescindible que s’establissin els conceptes de mort neurològica ja que, si no, molts dels donants de cor i de qualsevol altre òrgan podien ser ressuscitats unes quantes vegades després que el seu cor deixés de bategar i acaba-ven morint-se infectats i amb incapacitat per a ésser do-nants.

El concepte de mort cerebral o de coma sobrepassat, oposat a la mort clínica –que és l’absència de tots els sig-nes vitals–, va ésser formulat per primera vegada l’any 19599. Les mesures de ressuscitació després de qualsevol mena d’accident han creat, avui, una situació en la qual els pacients poden ser mecànicament ventilats i es pot man-tenir el volum circulatori mitjançant fàrmacs inotròpics, de manera que es manté viu artificialment el pacient sense cap possibilitat de recuperació.

Aquest estat és la mort cerebral; el proper esglaó és el d’igualar la mort cerebral amb la mort de l’individu. Actualment, ben pocs qüestionarien aquest concepte10,13.

L’únic problema pràctic que es podria plantejar sota un aspecte eticolegal seria el d’un diagnòstic cert i indubtable de mort cerebral. Això també s’ha aconseguit i molt pocs dubten ara que el diagnòstic de mort cerebral és correcte i que, un cop existeix la mort cerebral, l’individu és mort13. L’establiment d’aquesta definició i la seva utilitat pràcti-ca són importantíssims per al desenvolupament dels tras-plantaments d’òrgans arreu del món, perquè és sabut que la pèrdua irreversible de la funció del cervell condueix inevitablement al deteriorament de la funció de la resta del cos. Si en el tractament d’una miocardiopatia greu és im-prescindible que el receptor mantingui adequadament les funciones d’altres òrgans vitals perquè la intervenció de trasplantament pugui considerar-se un èxit, és també molt important que els òrgans que es trasplanten, i en aquest cas el cor, provinguin d’un organisme que ha patit tan poc com sigui possible, que el cor es trobi en les millors condi-cions i que es pugui extreure en el moment oportú una ve-gada certificada la mort del donant. Per això, el concepte i el diagnòstic de mort cerebral han estat importantíssims per al desenvolupament dels trasplantaments.

TAULA 1. Contraindicacions del trasplantament cardíac

1. Infecció activa2. Malaltia maligna preexistent3. Malaltia sistèmica que limita l’expectativa de vida4. Disfunció no reversible d’altres òrgans5. Augment de les resistències pulmonars vasculars6. Edat. A partir dels 50 anys, i sobretot arribats els 65,

els resultats positius del trasplantament cardíac a llarg termini disminueixen considerablement

7. Infart pulmonar recent8. Diabetis insulinodependent

JOSEP M. CArALPS - rECULL HISTòrIC I ESTAT ACTUAL DEL TrASPLANTAMENT CArDíAC

152


Per al tractament i la conservació dels òrgans dintre del cos del donant és imprescindible establir una sèrie de mesures que ens permetran mantenir no només el cor, sinó també la resta d’òrgans en condicions òptimes fins que arribi el moment del trasplantament.

Edat i exploracions complementàries

Pel fet que la incidència d’arteriosclerosi coronària en els homes de raça caucàsica augmenta marcadament després dels 45 anys, la majoria dels grups que fan trasplanta-ments de cor han seguit la política de no acceptar do-nants masculins que tinguin una edat superior als 45 anys o femenins que la tinguin per sobre dels 55. Tanmateix, l’increment del nombre de donants ha fet que a molts centres amb llistes d’espera superiors als 50 pacients s’acceptin per a trasplantament cors de persones de fins a 60 anys en els quals no es demostrin alteracions segmen-tàries per ecocardiografia, on la palpitació de les artèries coronàries no mostri lesions calcificades, on no existeixi una història clínica d’insuficiència coronària i on l’ECG no reveli alteracions isquèmiques no secundàries a la mort cerebral. Seguint aquesta tècnica, grups com el del Berlin Heart Center han obtingut resultats més que satis-factoris en qualsevol tipus de pacients, encara que, en ge-neral, s’han de reservar els donants d’edat avançada per a aquells receptors que resten en una situació cardiovas-cular límit i per a receptors d’edat superior als 50 anys.

Les dimensions del donant són importants, sobretot si el receptor té una superfície corporal que ultrapassa en un 25% la del donant; una superfície corporal aproximada dintre del límit del 25% no es considera una contraindi-cació per practicar el trasplantament, encara que en casos molt especials, com per exemple en pacients amb resis-tències pulmonars al límit, s’exigeix que les dimensions del receptor siguin iguals o lleugerament inferiors a les del donant per obtenir un ventricle del receptor. És essen-cial que existeixi compatibilitat AB0 del grup sanguini; existeix un risc superior al 50% de rebuig accelerat o hi-peragut si no hi ha una compatibilitat del grup sanguini AB0. La compatibilitat de l’Rh no és important.

El cribratge per excloure una malaltia cardíaca o que pugui haver afectat de forma important el cor és absoluta-ment rellevant per aconseguir un èxit a curt i mig termini en el trasplantament de cor. Tots aquells pacients que tin-guin una història de malaltia cardíaca són, evidentment, no candidats a donants de cor. Els pacients amb diabetis de llarga durada i hipertensió també són exclosos del tras-plantament perquè això podria afectar els vasos petits del cor o la musculatura del ventricle esquerre, que podria presentar una fallença de l’empelt precoç. La presència d’una malaltia cardíaca s’exclourà mitjançant la història clínica –obtinguda, sempre que sigui possible, a partir de la informació proporcionada pels familiars immediats o

pel metge de capçalera del pacient–, per exàmens clínics, radiografia de tòrax i electrocardiograma. Avui dia, amb la disponibilitat quasi universal d’ecocardiògrafs, seria con-venient la pràctica d’una ecocardiografia en els donants per poder descartar alteracions de mobilitat segmentàries, lesions valvulars importants o, fins i tot, miocardiopaties hipertròfiques o dilatades al cor del donant prèviament a la intervenció quirúrgica. La nostra pràctica rutinària és que en aquells pacients possibles donants de cor es practiqui una ecocardiografia; així hem obtingut resultats molt valuosos i hem vist pacients amb lesions valvulars importants en absència d’història clínica, pacients amb lesions com ara miocardiopaties hipertròfiques i, fins i tot, una miocardiopatia dilatada en un donant de 18 anys.

El que és molt difícil d’excloure és la malaltia co-ronària que pot ser present en pacients joves (homes d’edat inferior als 40 o 45 anys o dones de menys de 55 anys).

Un altre problema important en les donacions de qual-sevol tipus d’òrgan és la possibilitat de transmetre malal-ties del donant.

L’operació al receptor

Per minimitzar els efectes de la isquèmia és important que quan el cor del donant arriba a l’hospital on s’ha de realitzar el trasplantament es pugui implantar immediata-ment; per a això cal una coordinació molt bona entre els equips extractors i els implantadors. Si l’òrgan és de pro-cedència local, el que es practica al nostre centre és que quan el cor s’ha vist (després de l’esternotomia) i l’equip extractor accepta l’òrgan, s’avisa l’hospital receptor i, en aquest moment, es porta el pacient al quiròfan on li són col·locades les línies de monitoratge arterial i pressió ve-nosa central, s’inicia el tractament immunosupressor (1 g de Solu-Moderin® endovenós) i s’inicia després una dosi de globulina antitimocítica, a raó de 5 mg/kg de pes; si és possible, el procés s’iniciarà unes quantes hores abans de començar la intervenció.

Al centre d’extracció, com que la major part de les ex-traccions són multiorgàniques, l’equip que realitza la dis-secció abdominal del fetge o dels ronyons, avisa l’equip extractor del cor amb uns 30 minuts d’antelació que po-den rentar-se per iniciar l’extracció de l’òrgan toràcic. En aquest moment, l’equip extractor comunica des de l’hospital local al centre implantador que en el termini aproximat de mitja hora començaran l’extracció; per tant, en una hora el cor, com que és d’extracció local, podrà ser al centre implantador. Aleshores, el pacient que rebrà l’òrgan és introduït al quiròfan per començar l’anestèsia i, immediatament després, la cirurgia.

Si l’òrgan per implantar prové d’un centre situat a llar-ga distància, es calculen els temps de manera que quan es consideri que al cap de 60 minuts el cor arribarà al centre

153

implantador, el pacient és llavors introduït al quiròfan per iniciar la intervenció.

Perspectives de futurÉs evident que les mesures de seguretat estrictes implan-tades per als motoristes i automobilistes han fet disminuir moltíssim el nombre de donants d’òrgans de cadàver. Això és especialment palès en el cas dels trasplantaments de cor que, en principi, necessitaven de donants joves en mort cerebral i la majoria eren accidentats de trànsit.

Donat que els trasplantaments d’òrgans d’animals (xenotrasplantaments) estan de moment en punt mort, és necessari ampliar l’edat de possibles donants, sempre que tinguin un cor sa; avui gaudim de moltes tècniques no in-vasives que ens permeten identificar amb tota seguretat el bon funcionament i l’absència de malaltia en cors de per-sones grans i utilitzar cors de persones mortes amb edats superior als 60 anys. El cor sa pot bombejar sang més de cent anys i aquesta possibilitat s’hauria d’aprofitar.

També seria bo que es tornessin a practicar trasplanta-ments de cor heterotòpics, especialment en casos de car-diopaties d’origen isquèmic que només tenen afectat el ventricle esquerre; l’operació és molt senzilla i permetria utilitzar un nombre de cors molt gran i disminuir la llista d’espera en certs casos.

El recurs del cor artificial permanent està lluny d’ésser perfecte. I el recurs del cor artificial, o ventricle auxiliar, temporal és excessivament costós, especialment compa-rat amb un trasplantament heterotòpic.

Estic però convençut que arribarà el dia en què, sen-se por de contagis estranys, s’utilitzaran cors de porcs o d’altres animals que permetran fer trasplantaments elec-tius, disminuint les llistes d’espera, i donar vida ràpida i bona a un col·lectiu molt gran de malalts.

M’agradaria finalment afegir que el trasplantament de cor és una tècnica no difícil, però que requereix devoció, dedicació i compromís. Per millorar els resultats és molt important l’experiència acumulada, fer recerca clínica i formar molt bé tant a clínics com a cirurgians que es vo-len dedicar a aquesta tasca.

És difícil d’entendre que en una ciutat com Barcelona hi hagi tres centres autoritzats per fer trasplantaments de cor, quan entre els tres no arriben als 50 trasplantaments l’any, nombre que es considera indispensable perquè un sol centre adquireixi l’experiència necessària per millorar resultats i establir línees de recerca clínica indispensa-bles. Tal com estem ara, això és difícil; és molt car i dis-persa molt l’activitat productiva d’un sol centre.

Però tenim uns polítics que pensen poc i gasten mas-sa; malauradament, sempre en benefici del partit i no del ciutadà.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Lower RR, Dong E Jr, Shumway NE. Long-term survival of cardiac

homografts. Surgery. 1965;58:110-9.2. Barnard CN. The operation. A human cardiac transplant: an interim

report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospi-tal, Cape Town. S Afr Med J. 1967 Dec 30;41(48):1271-4.

3. Massie B, Ports T, Chatterjee K, Parmley W, Ostland J, O’Young J, Haughom F. Long-term vasodilator therapy for heart failure: clini-cal response and its relationship to hemodynamic measurements. Circulation. 1981 Feb;63(2):269-78.

4. Fuster V, Gersh BJ, Giuliani ER, Tajik AJ, Brandenburg RO, Frye RL. The natural history of idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1981;47(3):525-31.

5. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35.

6. Caralps JM, Padró JM, Casas JI, Obrador D, Ballester M; Grupo de Trasplante Cardiaco. Cirugía cardíaca convencional en can-didatos a trasplante cardíaco. Rev Lat Cardiol Euroamericana. 1992;13(6):284-6.

7. Lunde DT. Psychiatric complications of heart transplants. Am J Psychiatry. 1969;126:369-73.

8. Cooper DKC, Lanza RP, Nash ES, Barnard CN. Non-compliance in heart transplant recipients: The Cape Town experience. J Heart Trasplant. 1987;3:248-53.

9. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé (mémoire préliminaire). Rev Neurol. 1959;101:3-15.

10. Stuart FP, Veith FJ, Cranford RE. Brain death laws and patterns of consent to remove organs for transplantation from cadavers in the United States and 28 other countries. Transplantation. 1981 Apr;31(4):238-44.

11. Diagnosis of brain death. Statement issued by the honorary secre-tary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Facul-ties in the United Kingdom on 11 October 1976. Br Med J. 1976 Nov 13;2(6045):1187-8.

12. Wikler D. Brain death (Correspondence). J Med Ethics. 1984;10;101-2.

13. Black PM. Brain death. N Engl J Med. 1978;229:338-44.

JOSEP M. CArALPS - rECULL HISTòrIC I ESTAT ACTUAL DEL TrASPLANTAMENT CArDíAC

154


Primers passos en trasplantamentLa història dels trasplantaments ha experimentat en els darrers 50 anys un creixement exponencial en nombre i resultats. Arreu del món s’havien intentat trasplantaments renals sense èxit durant la primera meitat del segle XX (França, Estats Units, Unió Soviètica...) i no va ser fins el 1954 quan l’equip dels doctors Murray, Merrill i Ha-rrison va aconseguir, a l’Hospital Brigham de Boston, el primer trasplantament renal amb èxit entre humans. Es tractava de bessons homozigots que van permetre ob-viar el problema de la histocompatibilitat. Posteriorment s’assoliren ràpidament altres fites: el 1959, el primer tras-plantament de donant viu entre bessons bizigots; el 1960, el primer trasplantament de donant viu entre germans no bessons; el 1960, el primer trasplantament de donant viu entre persones no relacionades genèticament; i el 1962, el primer trasplantament amb èxit de donant cadàver.

Els inicis a CatalunyaIgual que va passar amb els trasplantaments de còrnia, cor, fetge, pàncrees i pulmó, Catalunya va ésser capda-vantera a l’Estat espanyol en la realització dels primers trasplantaments renals amb èxit. Després de dos intents infructuosos realitzats a Madrid a partir de donants vius, el primer trasplantament renal amb èxit es va fer a Ca-talunya, concretament l’any 1965 a l’Hospital Clínic de Barcelona. El donant havia mort a causa d’un accident i els equips mèdics estaven liderats pels doctors Josep Maria Gil-Vernet, Antoni Caralps, Jeroni Alsina i Car-les Torner. La pacient, Josefa Nogueron, va sobreviure 2 anys i el ronyó es va perdre per rebuig crònic.

Aquests primers anys es van caracteritzar per un buit legal pel que fa a les extraccions d’òrgans, en què no

existia el concepte de mort cerebral. Per a l’extracció dels ronyons s’esperava la mort cardíaca del pacient. No va ser fins el 1979 que es va aprovar la Ley Española de Trasplantes, que ha sigut el model de llei que han volgut imitar tants i tants països.

Primers obstaclesa) La tècnica quirúrgica. Va ser el primer dels pro-blemes que es va resoldre. Els treballs d’anastomosis vasculars de finals del segle XIX i principis del segle XX (Potemsky, Murphy, Payr i, especialment, Jabou-lay, Ullmann i Carrel) aportaren una solució sobre com anastomosar de forma correcta artèries i venes de donant i receptor. Posteriorment, després d’implantar ronyons de forma fallida a la cara interna de la cama i a la regió cervical, s’arribà a la col·locació del ronyó trasplantat a la seva ubicació actual a la fosa ilíaca i l’anastomosi als vasos ilíacs interns (primers trasplantaments) i externs (tècnica actual). També es van desenvolupar diferents mètodes per a la unió de l’urèter del ronyó trasplantat a la bufeta del receptor, que incorporaven un mecanisme antireflux. El Dr. Josep Maria Gil-Vernet va ser decisiu en aquest aspecte a Catalunya.

b) El tractament immunosupressor. Ha estat un dels elements de canvi i evolució més importants. Ca-talunya ha estat també capdavantera, a l’Estat espanyol primer i a nivell mundial després, en la utilització dels nous fàrmacs immunosupressors. Els tractaments amb ciclosporina, micofenolat de mofetil, tacrolimús, siroli-mús, everolimús, basiliximab, belatacept, etc. s’han ini-ciat als centres catalans i el seu ús s’ha exportat a una bona part de la resta del món. Gràcies a l’aparició i con-solidació d’aquests fàrmacs, l’expectativa de vida dels pacients trasplantats renals i la durada dels seus empelts ha augmentat de forma molt considerable.

c) Les proves d’histocompatibilitat. Juntament amb el tractament immunosupressor han estat un dels pilars d’èxit del trasplantament renal. A Catalunya, aquesta ac-tivitat ha estat centralitzada a l’Hospital Clínic de Barce-lona. El Dr. Jaume Martorell sempre ha estat disposat a introduir les darreres tecnologies i mètodes diagnòstics per a poder definir al màxim la compatibilitat entre do-nant i receptor i evitar d’aquesta manera els fenòmens de rebuig agut i crònic. En els darrers temps, la generalit-

Correspondència: Dr. Lluís guirado i PerichUnitat de Trasplantament renal. Servei de NefrologiaFundació Puigvertc/ Cartagena, 340-35008025 BarcelonaTel. 934 169 700Fax 934 169 719Adreça electrònica: [email protected]



El trasplantament renal a Catalunya

Lluís GuiradoUnitat de Trasplantament renal. Servei de Nefrologia. Fundació Puigvert. Barcelona.

155

zació de les determinacions amb la tècnica de Luminex ha permès detectar de forma molt fiable l’existència d’anticossos del receptor contra el donant.

d) El concepte de mort cerebral. Com hem comen-tat anteriorment, a mitjan anys seixanta no existia el con-cepte de mort cerebral. Per a l’extracció dels ronyons s’esperava l’aturada irreversible de les funcions cardio-respiratòries del donant. Aquest fet provocava una isquè-mia calenta que perjudicava la funció inicial dels ronyons i que, possiblement donades les mancances de l’època, escurçava de forma important la durada dels empelts. És l’any 1968 quan es presenten a Harvard els criteris diagnòstics de mort cerebral que permetran l’extracció de ronyons en donants amb cor bategant i amb temps molt curt d’isquèmia calenta. Aquest fet tan important va permetre augmentar considerablement el nombre de donants, que d’altra manera s’haurien perdut, i, de forma indirecta, la durada dels empelts.

Les llistes d’esperaA Catalunya també han tingut un fet diferencial amb la resta de l’Estat espanyol. Es tracta de la incorporació de receptors d’edat avançada. A principis dels anys 90 es va començar a afegir a les llistes d’espera els receptors de més de 60 anys (en aquell moment, països com la Gran Bretanya no consideraven ni la seva inclusió en tracta-ment substitutiu amb hemodiàlisi). Posteriorment, do-nats els bons resultats assolits amb aquests receptors, es pujà el llistó i s’incorporà a les llistes d’espera els recep-tors de més de 70 anys. Aquests fets, inicialment criticats a altres zones de l’Estat, s’han generalitzat actualment i són pràctica clínica habitual. A Catalunya tenim en llis-ta d’espera de trasplantament renal unes 1.100 persones i l’espera mitjana per a trasplantament renal de donant cadàver oscil·la entre 2 i 3 anys.

Els donants amb criteris expanditsCom a conseqüència de la incorporació de receptors de més de 60 anys a les llistes d’espera i de l’afortunat des-cens dels morts per accident de trànsit, el nombre de do-nants cadàver a Catalunya es va fer clarament insuficient per a trasplantar una llista en clar ascens. Per aquest mo-tiu, principalment, es començà a considerar l’acceptació dels anomenats donants d’edat avançada (més de 60 anys). La Fundació Puigvert fou precursora a nivell es-tatal en l’acceptació d’aquests tipus de donants des de principis dels anys 90; els resultats obtinguts han estat molt bons i han permès el trasplantament de molts re-ceptors també d’edat avançada que, d’altra manera, hau-rien hagut d’estar sotmesos permanentment a tècniques de diàlisi. Avui en dia també s’han generalitzat, i s’han incorporat posteriorment, altres donants anomenats amb

criteris expandits, que engloben els donants amb antece-dents d’hipertensió arterial, diabetis, virus de l’hepatitis C positiu, donants a cor aturat, etc.

Els donants a cor aturat

Aquest tipus de donants en què la mort es diagnostica per aturada cardiorespiratòria irreversible i que necessiten d’una actuació immediata per part dels equips mèdics i quirúrgics va ésser promogut a Catalunya pels equips de coordinació de l’Hospital Clínic de Barcelona. Inicial-ment, els ronyons obtinguts es trasplantaven al mateix centre i, actualment, actuen com a centre de generació d’aquest tipus de ronyons, distribuint-los entre els cen-tres trasplantadors catalans que participen del programa.

Ressorgiment del donant viu

També com a resultat de la manca de donants, especial-ment joves, es produeix a principis de l’any 2000 un ressorgiment de la donació de viu a Catalunya, uns deu anys abans que a la resta de l’Estat. L’Hospital Clínic i la Fundació Puigvert realitzaren amb dos dies de diferència les primeres nefrectomies laparoscòpiques de donant viu de l’Estat espanyol (Dr. Antonio de Lacy i Dr. Antonio Rosales). Aquesta tècnica quirúrgica ha revolucionat la donació de viu, ja que el donant pot ser donat d’alta al cap de 3 dies de la nefrectomia i amb molt poc dolor (la incisió és d’uns 6 cm). Gràcies a l’entusiasme d’aquests dos hospitals, traduït en nombrosos cursos i conferèn-cies (Dr. Frederic Oppenheimer, Dr. Lluís Guirado), la donació de viu ha assolit a Catalunya xifres del 25% dels trasplantaments efectuats cada any, essent actualment un programa de què disposen tots els centres trasplantadors catalans (Hospital Clínic, Fundació Puigvert, Hospital de Bellvitge, Hospital Vall d’Hebron, Hospital Germans Trias i Pujol, Hospital del Mar i els dos centres pedià-trics, a la Vall d’Hebron i a Sant Joan de Déu).

El trasplantament creuat

Una de les barreres que tenia la donació de viu era que aproximadament una de cada 3 parelles donant viu-receptor era incompatible ja fos de grup sanguini o per prova creuada positiva. Per a solucionar aquest incon-venient, es creà a Espanya, sota els auspicis de l’ONT (Organización Nacional de Trasplantes, dirigida pel Dr. Rafael Matesanz), una llista de parelles incompatibles per tal de poder fer intercanvis de ronyó entre elles. Es començà a treballar la normativa de funcionament l’any 2009 i un any més tard (2010) es va poder dur a terme el primer trasplantament creuat de l’Estat entre una parella de l’Hospital Clínic i una altra de l’Hospital Virgen de las Nieves de Granada. El segon i el tercer trasplanta-ments creuats també van tenir participació catalana per part de la Fundació Puigvert.

LLUíS gUIrADO - EL TrASPLANTAMENT rENAL A CATALUNyA

156


Donant altruista i primeres cadenes

Continuant amb la progressió en diferents modalitats de trasplantament de donant viu, el 2011 es va fer la primera cadena de trasplantaments de l’Estat. El donant altruista fou estudiat i nefrectomitzat a la Fundació Puigvert. Es tractava d’un religiós amb clara trajectòria vital altruista i, per primera vegada a l’Estat, els ronyons de donant viu es traslladaren amb avió, ja que l’intercanvi es realitzà amb Granada. Una tercera novetat fou que, també per primera vegada, un receptor de la llista d’espera de do-nant cadàver de l’hospital que havia iniciat la cadena es beneficià de ser el final d’una cadena de trasplantaments de donant viu (Figura 1).

Futur del trasplantament a CatalunyaEl futur del trasplantament a Catalunya és, sota la meva opinió, molt esperançador. Com sempre, els equips mè-

dics intentaran desenvolupar totes les novetats en ob-tenció d’òrgans, tractament immunosupressor, tècnica quirúrgica, etc. que facin que Catalunya mantingui els trets que sempre l’han caracteritzada com a motor del trasplantament a l’Estat i a nivell mundial.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Valls E. Història del trasplantament d’òrgans a Catalunya. Barce-

lona: Edicions 62; 2009.2. Küss R, Bourget P. Una historia ilustrada del trasplante de órga-

nos. La gran aventura del siglo. Rueil-Malmaison: Laboratoires Sandoz; 1992.

FIgUrA 1. Primera cadena de trasplantaments a l’Estat espanyol. El donant altruista i el receptor final van ser generats a la Fundació Puigvert de Barcelona

157


L’experiència pionera del trasplantament clínic de pàncrees

Laureano Fernández-CruzDepartament de Cirurgia. Institut Clínic de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic de Barcelona.

La realització del primer trasplantament de pàncreesA la història de la cirurgia dels trasplantaments a Espan-ya, el 3 de febrer del 1983 és una data que tindrà una gran transcendència per al desenvolupament dels tras-plantaments en general. A les 23 hores d’aquell dia, dos equips quirúrgics es van reunir per fer, a l’Hospital Clí-nic (per primera vegada a Espanya), un trasplantament simultani de ronyó i de pàncrees en un pacient de 32 anys, diabètic des que en tenia 3 (diabetis tipus 1). La malaltia metabòlica li havia afectat els ulls (retinopatia preproliferativa), els vasos perifèrics (vasculopatia) i el ronyó (insuficiència renal terminal). La greu afectació renal obligava el pacient al tractament d’hemodiàlisi.

La cirurgia va transcórrer amb la solemnitat que calia esperar en aquestes circumstàncies tan especials. Primer es va realitzar el trasplantament de pàncrees, utilitzant un segment del pàncrees (cos i cua), que es col·locà a la fosa ilíaca dreta. L’anastomosi vascular es completà entre els vasos esplènics de l’empelt i els vasos ilíacs del receptor. Per tal d’evitar fer un drenatge de les secre-cions exocrines de l’empelt a l’intestí es va emprar una tècnica que consistia en blocar les secrecions exocrines mitjançant la injecció en el conducte pancreàtic d’una polímer sintètic (prolamina). Tot seguit, a la fosa ilíaca esquerra, es va col·locar l’empelt renal amb la tècnica quirúrgica convencional. El trasplantament simultani fou un èxit i al cap de poques hores el pacient deixà de ne-cessitar insulina i es restablí la funció renal. S’utilitzà immunosupressió amb azatioprina i prednisona. L’única complicació postoperatòria fou una col·lecció peripan-creàtica que necessità drenatge quirúrgic (Figura 1). Aquest primer pacient amb trasplantament doble (ronyó

+ pàncrees) va viure 10 anys; gaudí d’una bona qualitat de vida i es va reinserir a la vida laboral. Un infart de miocardi acabà amb la seva vida.

Les circumstàncies que van envoltar aquest èxit inicial van tenir una gran repercussió mèdica i social. L’Hospital Clínic, que havia estat pioner del primer tras-plantament de ronyó el 1965 sota la direcció dels doc-tors J. M. Gil-Vernet i Antoni Caralps, tornava a ser el centre pioner en el trasplantament d’òrgans. La història del trasplantament de ronyó a l’Hospital Clínic és prou coneguda.

De com es gestà la realització del trasplantament clínic de pàncreesL’any 1978, l’autor d’aquest article, que tenia una es-pecial dedicació a la cirurgia del pàncrees i a la cirurgia endocrina a l’Hospital Clínic, junt amb els diabetòlegs de l’hospital van decidir que una solució al tractament de la diabetis tipus 1 podia ser el trasplantament pancreàtic.

L’obtenció de la beca Fullbright i del conveni his-panoamericà permeté a l’autor anar a treballar a la Uni-versitat de Califòrnia, a San Diego (EUA), en una sèrie d’investigacions sobre la prevenció i reversibilitat de les complicacions diabètiques en l’animal d’experimentació, sota la direcció del professor Marshall Orloff. Aquests treballs van veure la llum dos anys més tard i els seus re-sultats van significar una troballa de gran impacte cientí-fic, ja que es demostrava l’eficàcia del trasplantament de pàncrees experimental en la prevenció i reversibilitat de la nefropatia diabètica. L’interès d’aquest estudi feu que el Dr. David Sutherland proposés a Laureano Fernández-Cruz una sèrie de projectes a la Universitat de Minneso-ta, Minneapolis (EUA). Aquesta institució constituïa el centre de major experiència clínica en el trasplantament de pàncrees, mantenint la línia d’èxits iniciats l’any 1966 per Kelly i Lillehi amb la realització del primer trasplan-tament de pàncrees al món.

En tornar de l’estada als Estats Units, Laureano Fernández-Cruz es va posar en contacte amb el grup d’endocrinòlegs i diabetòlegs del Clínic, Enrique Vilar-dell, David Figuerola i Isaac Levy. Tots van quedar entu-siasmats amb la idea de desenvolupar un programa clínic de trasplantament de pàncrees en pacients diabètics amb insuficiència renal terminal i, per tant, candidats al do-

Correspondència: Dr. Laureano Fernández-CruzHospital Clínic Villarroel, 17008036 Barcelona Tel.: 932 275 559Fax: 932 275 769Adreça electrònica: [email protected]


158


ble trasplantament de ronyó i pàncrees. Per dur a terme aquest programa era necessària la col·laboració amb el Dr. J. M. Gil-Vernet. L’entrevista de Fernández-Cruz i Gil-Vernet fou curta però decisiva: “Em sembla interessant, presenta-ho al Dr. Antoni Caralps”. Aquell mateix dia a la tarda, el Dr. Caralps es va entusiasmar amb la idea, donà suport al programa i em va aconsellar que el Dr. Jordi An-dreu en fos el responsable clínic.

En tota la meva vida professional no he conegut cap persona tan capacitada mèdicament i tan generosa pro-fessionalment com el Dr. Andreu. La seva extraordinària dedicació als pacients trasplantats de ronyó li treia temps per al dia a dia del desenvolupament del programa de tras-plantament de pàncrees, per la qual cosa hi incorporà la Dra. M. José Ricart. La Dra. Ricart, intel·ligent i treballa-dora infatigable, significà l’aportació més important per a l’èxit del programa de trasplantament. Entre les persones que han col·laborat també cal esmentar el Dr. Emiliano Astudillo, home honest i lleial, que ha prestat un gran su-port al grup de cirurgians del trasplantament de pàncrees.

Repercussions medicosocials del trasplantament clínic de pàncreesMés amunt hem parlat de les repercussions medicosocials del trasplantament clínic de pàncrees l’any 1983, que es poden concretar en els següents punts:

1) El trasplantament de pàncrees constituïa el primer trasplantament d’òrgan extrarenal. A partir d’aquell mo-ment era necessari iniciar les estratègies d’extracció mul-tiorgànica en la cirurgia del donant.

2) Les passes fetes per Fernández-Cruz en l’experiència americana, assenyalaven la necessitat d’incorporar la fi-gura del coordinador de trasplantament en els hospitals dedicats al trasplantament. Per madurar aquesta idea, els doctors Fernández-Cruz, Andreu i Brulles van fer una cur-ta estada a les universitats de Pittsburg i Minneapolis i s’analitzà la conveniència d’incorporar aquesta figura que, entre d’altres funcions, tindria sobretot la identificació de donants potencials. Aquesta anàlisi ajudà a la decisió d’organitzar la coordinació catalana de trasplantaments i anys després l’organització nacional de trasplantaments.

FIgUrA 1. Primer trasplantament simultani de ronyó i pàncrees a l’Hospital Clínic de Barcelona, febrer de 1983

159

LAUrEANO FErNáNDEz-CrUz - L’EXPErIÈNCIA PIONErA DEL TrASPLANTAMENT CLíNIC DE PàNCrEES

3) El primer trasplantament d’òrgan extrarenal, el pàn-crees, fou un al·licient perquè d’altres grups mèdics, i so-bretot quirúrgics, realitzessin les primeres experiències a Espanya de trasplantament de cor (J. M. Caralps i J. O. Boní, 1984 a l’Hospital de Sant Pau) i de trasplantament de fetge (E. Jaurrieta i C. Margarit, 1984 a l’Hospital de Bellvitge).

L’impacte que significà el trasplantament de pàncrees va fer de revulsiu per a la medicina dels trasplantaments a Espanya i a l’estranger. El nostre país fou recompensat amb la responsabilitat d’organitzar a Barcelona el Con-grés Europeu de Trasplantaments. Durant l’organització d’aquest congrés, Laureano Fernández-Cruz va rebre l’encàrrec de la Societat Americana de Trasplantaments de presentar per primera vegada les experiències d’un nou immunosupressor, el tacròlimus, que revolucionà el trac-tament farmacològic per al control i tractament del rebuig dels òrgans trasplantats. Barcelona fou la porta d’entrada al món per als professionals espanyols del trasplantament i els cirurgians catalans en foren els actors principals, que incorporaren a molts d’altres a la participació internacio-nal.

El 25 de setembre de 2008 se celebrà el 25è aniversa-ri del trasplantament de pàncrees a l’Hospital Clínic. En aquest acte es presentà el camí recorregut fins aleshores amb més de 400 trasplantaments. També es presentaren les aportacions científiques de recerca dels professionals del Clínic que s’han recollit en treballs científics de gran impacte.

Tot el que s’ha aconseguit fins ara no hauria estat possible sense la participació d’altres professionals de l’Hospital Clínic: els doctors Jordi Vives i Jaume Marto-rell del Servei d’Immunologia, Enric Esmatjes del Servei de Diabetis i Martí Manyalich de la Coordinació de Tras-plantaments. També amb els investigadors del CSIC, els doctors Oriol Bulbena, Emili Gelpí, Daniel Closa, Geor-gina Hotter i Joan Roselló-Catafau, amb els que el grup

de cirurgians de trasplantament de l’Hospital Clínic ha desenvolupat treballs de gran impacte científic en el camp de la preservació d’òrgans.

Altres cirurgians s’han incorporat al grup de trasplan-tament de pàncrees, com els doctors Miguel Ángel López-Boado, Joana Ferrer i Ramon Rull.

El nostre reconeixement també a tots els gerents, els directors, els responsables de la unitat de ronyó (els doc-tors Frederic Oppenheimer i Josep Maria Campistol) i al personal d’infermeria de l’Hospital Clínic.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Bell RH, Fernández-Cruz L, Brimm JF, Sayers HA, Lee S, Or-

loff MJ. Prevention by whole pancreas transplantion of glomeru-lar basement membrane thickening in alloxan diabetes. Surgery. 1980;88:31-40.

2. Fernández-Cruz L, Gil-Vernet JM, Andreu J, Figuerola D, Caralps A. Urinary tract diversion in clinical pancreas transplantation. Transplantation Proc. 1985;18(5):1132-3.

3. Prieto M, Sutherland DER, Fernández-Cruz L, Heil J, Najarian JS. Experimental and clinical experience with urine amylase monito-ring for early diagnosis of rejection in pancreas transplantation. Transplantation. 1987;43:73-9.

4. Esmatjes E, Fernández-Cruz L, Ricart MJ, Casamitjana R, López-Boado MA, Astudillo E. Metabolic and hormonal control. Meta-bolic characteristics in patients with long-term pancreas graft with systemic or portal venous drainage. Diabetologia. 1991;34(1):40-3.

5. Fernández-Cruz L, Astudillo E, Sanfey H, Llovera JM, Sáenz A, López-Boado MA. Combined whole pancreas and liver retrieval: a new technique for arterial reconstruction of the pancreas graft. Br J Surg. 1992;79:239-40.

6. Hotter G, Closa D, Roselló-Catafau J, Bulbena O, Badosa F, Fer-nández-Cruz L, et al. Arachidonate metabolism in the process of ischemia-reperfusion associated to pancreas transplantation. Lipid Mediators Cell Signalling. 1994;9:135-43.

7. Ramos E, Closa D, Hotter G, Roselló-Catafau J, Gelpi E, Fernán-dez-Cruz L. The impact of arterialization on prostanoid generation after liver transplantation in the rat. Transplantation. 1994;58:140-4.

8. Bechstein WO, Malaise J, Saudek F, Land W, Fernández-Cruz L, Margreiter R, et al. Efficacy and safety of tacrolimus compared with cyclosporine microemulsion in primary simultaneous pancreas-kid-ney transplantation. Transplantation. 2004;77:1221-8.

160


roda contínua de formació i consens

ResumEls pacients que atenem en els centres sanitaris han passat de tenir alguns patrons comuns a ser persones de tots els orígens amb cosmovisions diferents. Davant d’aquesta si-tuació, el paper de la infermeria transcultural es fa primor-dial per oferir una assistència integral i culturalment sen-sible. Cal potenciar aquest nou rol on la infermera lideri la gestió de la diversitat cultural en els serveis assistencials.

Cures universalsNo hi ha dubte que la societat catalana s’ha convertit, en els últims anys, en una societat multicultural, degut a l’arribada d’immigrants durant el transcurs de l’última dècada. Aquest fenomen ha provocat que, en el camp de la salut, tinguem pacients amb una cosmovisió totalment diferent a la nostra i, per tant, no hi ha un patró únic en la definició de salut i malaltia, sinó que varia molt en funció del context cultural en què se situï el pacient. Tot plegat és un gran repte per als professionals de la salut ja que re-quereix que hagin de familiaritzar-se amb situacions fins ara desconegudes i per a les quals no han disposat de for-mació prèvia. Per fer-hi front, el Departament de Salut va crear el Pla Director d’Immigració i Salut el 2006, que fou derogat el 2011 i ha estat absorbit per l’Agència de Salut Pública de Barcelona. Aquest pla pretenia donar respostes i recursos als sanitaris que es trobaven en situacions en què havien de gestionar la diversitat cultural.

En els anys 70 va sorgir la infermeria transcultural, gràcies a l’aportació d’una infermera i antropòloga ameri-cana, Madeleine Leininger1, que va assentar les bases per a l’estudi i l’aplicació de cures transculturals. Aquesta és l’àrea formal de l’estudi i la pràctica de la infermeria en-focada en la cura holística comparativa de la salut, dels

models de malaltia, dels individus i grups, el respecte a les diferències i similituds en els valors culturals, creences i pràctiques, amb la finalitat que proporcionin una cura d’infermeria que sigui congruent, sensible i culturalment competent, amb les persones de cultures diverses. La teo-ria d’universalitat i diversitat de Leininger1 permet arribar a les comprensions següents que ella mateixa ratifica: 1) teoria centrada al voltant de la cultura, cuidar, benestar, salut, malaltia i mort; 2) és l’única teoria centrada en la comparació de cultures; 3) és la més holística i multidi-mensional; 4) assigna a la infermeria la competència de descobrir les cultures del cuidar; 5) té un mètode espe-cífic de recerca d’etnoenfermeria; 6) té característiques abstractes per oferir cures culturalment lògiques; i 7) és la primera teoria que se centra en la cultura, en el cuidar genèric i el cuidar professional, i que té en compte les da-des amb la visió del món, els factors de l’estructura social i la història ètnica en diversos contextos.

Leininger va ser impulsora en l’àmbit de la infermeria, però hi ha altres autors que parlen de la importància de la cultura en la salut, com ara Giger i Davidhizar2, que van identificar set fenòmens principals que tenen impacte en la salut i que varien en funció dels grups culturals:1) Orientació en el temps. La valoració del temps no no-

més ha de ser valorada en temps present sinó també en passat i futur. No es formula per un rellotge sinó per les necessitats que tingui cada individu.

2) Espai personal i territorialitat. L’espai personal és el lloc on es donen els comportaments i l’actitud d’una persona cap a l’espai que es troba entorn a un mateix i la territorialitat; és una actitud cap a una àrea on la per-sona reacciona emocionalment quan un altre li envaeix.

3) Comunicació. És una part integral de la cultura on es dóna comunicació verbal i no verbal. Influeix en com s’expressen les emocions i els sentiments.

4) Organització social. S’inclouen aspectes culturals com la unitat familiar, rols de gènere i comportaments segons la religió o ètnia en la qual la persona se sent identificada.

5) Variables biològiques. Hi ha moltes variables biològi-ques i fisiològiques que donen susceptibilitat per em-malaltir.

6) Costums de menjars i alimentació. Es donen moltes variacions en funció del grup ètnic i tenen una forta significació emocional i social.

Correspondència: Imad El Bouchaibi DaaliEscola Universitària d’Infermeria gimbernatAvinguda generalitat, 202-20608174 Sant Cugat del VallèsTel. 935 893 727Fax 935 891 466Adreça electrònica: [email protected]


La infermera transcultural. Una nova competència infermera

Imad El Bouchaibi DaaliEscola Universitària d’Infermeria gimbernat (adscrita a la UAB). Sant Cugat del Vallès; Societat Catalano-Balear d’Infermeria. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

161

7) Control de l’entorn. És l’habilitat dels membres d’un determinat grup cultural per planificar activitats que controlin o dirigeixin els factors de l’entorn. En aquesta part es troben inclosos els complexos sistemes de salut tradicional i creences. Les cures universals s’han de completar acompanyades

d’una comunicació eficaç basada en l’empatia i el respec-te als valors i creences de la persona que tractem, encara que els seus valors entrin en conflicte amb els nostres. En aquest camp es disposa de la comunicació intercultural, que estudia com es comuniquen persones d’orígens dife-rents, ajudant a donar pautes per aconseguir establir una bona comunicació.

Competència culturalLeininger planteja la necessitat d’avançar en el coneixe-ment del cuidar genèric i del cuidar professional en in-fermeria; d’aquesta manera es pot arribar a ser competent en infermeria transcultural. No és una tasca fàcil definir la competència cultural, ja que hi ha vàries definicions i teories al respecte. Així, Vásquez3 planteja que no és su-ficient conèixer el cuidar genèric sinó que també cal la lluita per tenir l’habilitat de treballar en diferents contex-tos culturals. Vásquez va desenvolupar un model on defi-nia la competència cultural com el procés on el proveïdor de salut, contínuament, lluita per arribar a tenir l’habilitat per treballar amb efectivitat dins del context cultural d’un client, una família o una comunitat.

La competència cultural seria l’adaptació del cuidar de la salut a la cultura del pacient. No és un procés lineal, tal com descriu Purnell4, que a més proposa un model amb 12 dominis o àmbits per desenvolupar la competència cultural: observació general, herència, comunicació, pa-pers de la família i la seva organització, fets de l’àmbit laboral, ecologia biocultural, comportaments de risc, nu-trició, adolescència, embaràs, rituals per a la mort, espiri-tualitat, pràctiques de salut i practicants de salut. Josepha Campinha-Bacote5, referent internacional en infermeria transcultural, va crear un model per definir competència cultural, en què discutia els components d’aquest concep-te i la identificació de les intervencions. Es diferencien els components de competència cultural en quatre conceptes: coneixement de si mateix com a subjecte cultural, conei-xement cultural (creences i pràctiques d’una varietat de grups), habilitats culturals i trobades culturals.

La perspectiva cultural que ens ofereix Juliene Lipson6 sobre les cures d’infermeria culturalment competent és més que un enfocament sobre el coneixement sobre un pacient o un grup cultural. Cal veure el cuidar des de tres perspectives. El context s’enfoca cap a la cultura del sis-tema de salut i la del sistema social ampli; el component objectiu fa referència a característiques culturals i so-

cioeconòmiques del pacient i la comunitat; i el component subjectiu està focalitzat sobre les infermeres.

ConclusionsLes infermeres i infermers hauríem d’aprofitar aquesta oportunitat per liderar una nova àrea de coneixement per garantir que l’assistència que es dóna als usuaris tingui sempre en compte la seva vessant cultural. No podem realitzar plans de cures, protocols o guies, deixant a part aquesta dimensió ja que aquesta ens dóna la clau per en-tendre l’altre. S’ha de ser comprensiu amb la manera de veure la salut, la malaltia, la mort i el dol, sempre deixant fora de les nostres valoracions estereotips i prejudicis que l’únic que fan és entorpir i posar barreres en la comuni-cació. La infermeria transcultural permet obrir un camp molt ampli de recerca i un nou pensament infermer que garantirà una professió amb un valor afegit. Tenint en compte també la realitat laboral de la nostra professió, el nou rol d’infermera transcultural permet la creació d’una nova figura en els centres hospitalaris i d’atenció primària que pot ser la coordinadora de cures transculturals en tots els serveis i processos assistencials. La infermera trans-cultural dóna la seva visió en els comitès d’ètica; treballa amb i per a la comunitat, assessorant plans de promoció i prevenció ja que sap arribar a la població clau. No és una infermera amb un paper passiu sinó que surt a trobar-se amb les associacions i entitats de persones immigrades per crear un pont de cordialitat i col·laboració contínua.

Cal potenciar aquesta figura en els plans docents a tra-vés d’assignatures específiques per tal que els futurs pro-fessionals puguin iniciar el seu camí cap a la competència cultural. No s’ha de descartar la creació de màsters o post-graus dedicats a especialitzar professionals en aquesta te-màtica per professionalitzar aquest nou rol com als Estats Units, on el rol d’infermeria transcultural té formació uni-versitària específica i és reconegut en les organitzacions sanitàries.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Leininger M. Cuidar a los que son de culturas diferentes requiere el

conocimiento y las aptitudes de la enfermería transcultural. Revista Cultura de los Cuidados. 1999;6:22-6.

2. Giger JN, Davidhizar RE. Transcultural nursing: Assessment and intervention. St. Louis: CV Mosby; 1991.

3. Vásquez ML. El cuidado desde la perspectiva transcultural: una ne-cesidad en un mundo cambiante. Invest Educ Enferm. 2002;19:48-54.

4. Purnell L. The Purnell model for cultural competence. J Transcult Nurs. 2002;13:193-6.

5. Campinha-Bacote J. Cultural competence in psychiatric men-tal health nursing: a conceptual model. Nurs Clin N Amer. 1994;29(1):8-11.

6. Lipson J, Steiger N. Self-care nursing in multi-cultural context. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1996.

IMAD EL BOUCHAIBI DAALI - LA INFErMErA TrANSCULTUrAL. UNA NOVA COMPETÈNCIA INFErMErA

162


Aproximació a la influència dels factors psicosocials en el dolor i la discapacitat física

José Miguel Aguililla Liñán, Verònica Roura FajaSocietat Catalano-Balear de Fisioteràpia. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

IntroduccióExisteix gran quantitat de literatura científica que evi-dencia la importància dels factors psicològics i socials en l’evolució i el pronòstic dels problemes físics, i tam-bé en el resultat dels tractaments en teràpia física. Els aspectes psicosocials són factors determinants en la intensitat del dolor i la discapacitat dels pacients amb dolor musculoesquelètic incapacitant. Són variables significativament més predictives de dolor i funciona-ment que els aspectes purament físics. La paradoxa del dolor és un altre aspecte important que ens trobem a la pràctica clínica diària, perquè sovint ens trobem perso-nes que manifesten dolor intens amb lesions d’escassa importància i, a l’inrevés, individus amb un gran de-teriorament patològic que presenten escassos símpto-mes o cap. El mateix passa amb la discapacitat. Tal i com destaca en les seves intervencions públiques, pu-blicacions i ponències el professor Rafael Torres Cue-co, fisioterapeuta i president de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID), tot i que sabem que no existeix correlació vàlida entre el grau d’afectació diagnosticat radiològicament i el dolor i la discapacitat, el paradigma que sustenta el tractament de metges i fi-sioterapeutes és l’anatomopatològic, que estableix que els signes i símptomes del pacient són un reflex directe de la patologia o lesió que pateix.

Paral·lelament al poder del model anatomopatològic en el nostre entorn sanitari, ja sigui pel dualisme carte-sià que encara perdura en la societat i en les ciències de la salut o per la falta de coneixements bàsics sobre els processos afectius, cognitius i socials que de forma na-tural acompanyen el dolor, la malaltia i la discapacitat1,

ens trobem davant el progressiu empobriment de les relacions humanes entre sanitaris i malalts. L’aparent falta d’interès per la subjectivitat de les persones, i la no integració dels aspectes psicosocials en la valora-ció i el tractament dels pacients, ve condicionada molt probablement, entre d’altres, per quin és el paradigma que sosté la biomedicina. Aquest model ens ha portat al fet que fins ara s’hagi apostat, en el camp de la fisio-teràpia i la rehabilitació, per intervencions terapèuti-ques excessivament mecanicistes centrades en el teixit, oblidant altres aspectes que s’han demostrat rellevants, però que no sempre són coneguts ni tinguts en compte d’una manera clara pel clínic, com són les emocions, les expectatives, les creences2, etc.

En aquestes pàgines analitzarem com, a més de les disfuncions físiques i les patologies orgàniques, exis-teixen altres circumstàncies relacionades amb l’esfera psicològica i social de les persones que estan implica-des directament en l’experiència de dolor, la malaltia i la discapacitat i a les que sovint atribuïm una rellevàn-cia secundària3. L’objectiu d’aquest article és aproxi-mar-nos a la influència dels factors psicosocials en el dolor i la discapacitat física i evidenciar la importància de la subjectivitat de les persones i allò que les envolta. Metges, fisioterapeutes, infermeres, terapeutes ocupa-cionals, etc. necessitem fer una transició de l’antiquat model anatomopatològic cap a un model neurobiològic i biopsicosocial, que reconegui la interacció dels fac-tors físics, psicològics i socials en l’aparició, el desen-volupament i l’abordatge terapèutic de la malaltia, el dolor i la discapacitat, millorant l’atenció sanitària des de la vessant tècnica i humana.

El dolor més enllà de la nocicepció La definició del dolor adoptada per la International As-sociation for the Study of Pain (IASP) i elaborada per Mesekey i Bogduk el 1994 el considera com: «Una ex-periència desagradable sensitiva i emocional associada a una lesió real o potencial dels teixits o que es descriu com ocasionada per la mateixa lesió». És a dir, el dolor és una experiència sensorial i emocional desagradable sentida al cos que ens motiva a allunyar-nos d’un estí-mul percebut com a perillós pel cervell i que ens serveix

Correspondència: José Miguel Aguililla Liñánc/ París, 4, 1r-1a08110 Montcada i reixac (Barcelona)Tel. 627 807 354Adreça electrònica: [email protected] autors són editors del bloc: http://enfoquebiopsicosocial.blogspot.com.es/


roda contínua de formació i consens

163

per a protegir els teixits del nostre cos. El dolor és una experiència multidimensional que comprèn la totalitat de l’individu; la teoria de la neuromatriu de Melzack (1990)3 és una forma molt bona d’entendre-ho. Mel-zack va proposar que el cervell posseeix una extensa xarxa neural, la neuromatriu de la consciència corporal, de la qual deriven totes les percepcions corporals. La neuromatriu és la responsable de les diferents respostes motores, endocrines, conductuals i sensorials, inclo-sa la percepció de dolor associada a cada experiència corporal que tenim. L’arquitectura sinàptica de la neu-romatriu està determinada per l’herència genètica però està sotmesa a canvis determinats per l’experiència i l’aprenentatge. Qualsevol estímul, ja sigui visual, sen-sitiu, cognitiu, etc., serà avaluat per la neuromatriu de la consciència corporal. Segons G. D. Iannetti i A. Mouraux (2010)4, la xarxa neural que forma la neuro-matriu avalua i atribueix rellevància als estímuls nous o a la variació d’intensitat d’aquells ja coneguts. Dirigeix l’atenció cap a aquests estímuls i els dóna resposta, pre-parant l’organisme per evitar i/o minimitzar els efectes d’aquests esdeveniments. Per contra, l’encèfal ofereix desatenció als estímuls i cognicions irrellevants, cone-gudes i repetitives.

El dolor no és un indicador exacte de l’estat dels teixits, sinó que és un sistema d’alarma que ens fa pren-dre mesures per tal de promoure la protecció i/o repara-ció d’una part del nostre cos. Totes les dimensions del dolor estan dirigides a aquest objectiu. L’encèfal percep un estímul i l’interpreta segons un complex raonament basat en les entrades (inputs) sensorials del cos, expe-riències prèvies, factors culturals, entorn social, expec-tatives, creences, coneixements, lògica... Si considera que l’estímul pot ser potencialment perillós –és a dir, que pot danyar els nostres teixits–, segons R. Melzack3, la neuromatriu desencadena l’activació de la neurofir-ma del dolor, que determina les qualitats particulars de l’experiència i de la conducta de dolor. Si davant d’aquell mateix estímul, l’encèfal dóna una interpre-tació diferent (no amenaçant) no existirà l’experiència de dolor; i en el cas d’existir nocicepció, es posaran en marxa els mecanismes inhibidors descendents.

El concepte de neuromatriu, per tant, s’allunya del model anatomopatològic del dolor del que parlàvem a l’inici, ja que els estímuls nocioceptius per si sols no són capaços de generar l’experiència de dolor. Com ex-plica el neuròleg Arturo Goicoechea, el dolor és una «avaluació cerebral» en la qual s’integren els aspectes físics, psicològics i socials de les persones. La nocicep-ció només pot activar la neurofirma específica que des-encadena un patró de resposta de dolor que va associat necessàriament a respostes motores, endocrines, im-munes i conductuals, expressat dins un context social i

cultural3. Per tant, com diu el reconegut neurocientífic clínic i fisioterapeuta Lorimer Moseley,: «la nocicepció no és suficient ni necessària per produir dolor».

Atenció i modulació de l’experiència de dolor L’atenció és un exemple que existeixen altres circum-stàncies, a més de la nocicepció, capaces de modular l’experiència de dolor. L’atenció és la capacitat que ens permet atendre a estímuls específics sense ser distrets per altres estímuls interns o externs. Aquesta és selec-tiva –ja que es dirigeix cap a estímuls rellevants–, limi-tada –perquè només pot atendre un estímul alhora–, i parcialment controlable per nosaltres. Es coneix dins la literatura la influència de l’atenció sobre el dolor i el do-lor sobre l’atenció. Per exemple, s’ha comprovat la mo-dulació de la intensitat del dolor i de l’activació de re-gions cerebrals com l’escorça somatosensorial primària en funció del grau d’atenció que es dóna a l’estímul.

Les expectatives i els tractaments Els tractaments no només estan constituïts per l’efecte específic d’una tècnica o un fàrmac, sinó que també intervenen altres aspectes subjectius del pacient, que també són neurobiologia, com les creences, les expec-tatives, el coneixement sobre la teràpia, la memòria, aspectes culturals (social learning) i múltiples estímuls sensorials de l’entorn que envolta els pacients5. Autors com F. Benedetti diuen que els mecanismes pels quals el context psicosocial (el que es coneix per efecte no específic) afecta els tractaments encara està en estudi; no obstant això, entendre l’efecte placebo diu, ens pot ajudar a comprendre com la subjectivitat i el context social poden ser terapèuticament positius o negatius. L’efecte placebo és un fenomen psicobiològic que varia en funció de les circumstàncies mèdiques i les interven-cions terapèutiques; i se sap que té influència sobre el dolor, la malaltia de Parkinson, la depressió, l’ansietat, el sistema immune i l’endocrí i el rendiment físic. En l’efecte placebo, l’aprenentatge i les experiències prè-vies són aspectes crucials en el seu desenvolupament, ja que aquest es produeix a través de dos grans me-canismes: les expectatives que redueixen l’ansietat i/o activen els circuits de recompensa i el condicionament clàssic de Pavlov, el paper del qual és més important en els canvis que genera el placebo en el sistema immune i l’endocrí.

Les emocions negatives Les emocions són la suma de determinades reaccions corporals fisiològiques i comportaments i la seva poste-rior percepció conscient en forma de sentiments. Qual-

JOSé MIgUEL AgUILILLA LIñáN, VEròNICA rOUrA FAJA - APrOXIMACIó A LA INFLUÈNCIA DELS FACTOrS PSICOSOCIALS EN EL DOLOr I LA DISCAPACITAT FíSICA

164


sevol reacció emocional comporta dos aspectes bàsics: l’activació del sistema nerviós autònom, neuroendocrí i conductual i els sentiments, que actuen sinèrgicament i ens preparen per a l’acció. Les emociones impartei-xen característiques positives o negatives a un estímul intern o de l’entorn i intervenen de manera decisiva en la consciència i presa de decisions i conductes3. És clar com emocions, conductes i pensaments es relacionen entre si. Les emocions provoquen pensaments i els pen-saments provoquen emocions. Les emocions generen conductes i les nostres conductes generen emocions ja que influeixen en nosaltres mateixos i en el nostre en-torn. Respecte a les emocions, es consideren bàsiques o primàries aquelles que tots els humans reconeixem independentment dels condicionants individuals i cul-turals que tinguem. Ens referim a les emocions de por, ira, fàstic, tristesa, sorpresa i felicitat/plaer. Són set les emocions bàsiques, de les quals, les quatre primeres es consideren emocions bàsiques negatives..

Tristesa-depressióDes del punt de vista neurobiològic, la tristesa és una emoció que ens adverteix que hem perdut alguna cosa important i expressa als altres que necessitem ajuda. Les persones amb depressió tenen un sistema d’alarma de dolor més sensible6.

IraLa ira ens prepara per lluitar i defensar el que posseïm. Aquesta emoció activa àrees com l’escorça cingular anterior i l’amígdala i redueix l’activitat del sistema in-hibidor opioide endogen. Alguns autors consideren la ira com la resposta emocional natural del dolor i altres diuen que pot dificultar la relació terapèutica.

Por i ansietatL’emoció de por ens adverteix de la presència d’una amenaça, possiblement superior a les nostres capaci-tats, que fa que ens amaguem immediatament o que fugim evitant el perill. Se sap que els pensaments ca-tastrofistes i la por al dolor poden provocar efectes dra-màtics sobre l’experiència dolorosa. L’ansietat també és capaç de modular la intensitat del dolor.

Com hem vist, la por és una emoció bàsica negati-va que ens genera conductes adaptatives d’evitació de la situació potencialment perillosa, real o imaginada. Els comportaments d’evitació al moviment per por al dolor o a fer-se mal en són un exemple. Aquestes con-ductes associades al dolor són justificades en el cas de dolor agut, ja que promou la protecció i la regeneració del teixit danyat. No obstant això, en el cas del dolor crònic, les conductes de por-evitació7 són les respon-

sables que la persona redueixi la seva activitat en la vida diària, generant discapacitat. A més, les conductes d’evitació al moviment generen hipervigilància que in-crementa la intensitat del dolor.

La por a caure, que sovint veiem en gent gran des-prés d’una caiguda, és un quadre clínic conegut que ho exemplifica. Pot considerar-se com una resposta emo-cional protectora davant l’amenaça de tornar a caure, que porta la persona cap a una restricció de les activitats que, a llarg termini, resulta adversa per a la persona tant a nivell físic com cognitiu i social. La por al moviment i que reaparegui el dolor es relaciona amb catastrofisme i incapacitat funcional. Evitar l’activitat física, ja sigui per aquestes conductes desadaptatives o per altres cir-cumstàncies, condueix irremeiablement a una síndrome de descondicionament físic que agreuja el dolor, genera depressió i augmenta la discapacitat8. Per contra, s’ha demostrat que enfrontar-se a la por redueix la intensitat del dolor; per tant, és evident que existeix relació entre conductes de por-evitació i dolor.

La influència dels pensaments i les creences L’evidència científica ens demostra com les creences tenen una influència fonamental sobre l’experiència de dolor i les respostes davant d’aquest9 i són determi-nants en la recuperació de les persones. Sabem que la creença que «el dolor és un indicador exacte de l’estat dels teixits i que implica dany» augmenta la percepció dolorosa i les respostes emocionals que hi estan asso-ciades. En general, s’associa amb taxes més elevades de dolor i discapacitat.

El catastrofisme és un estat cognitiu i emocional desadaptatiu que implica sentiments d’impotència, descontrol, etc. que es relaciona amb l’augment de l’activitat de malalties inflamatòries, el dolor, la disca-pacitat física i mals resultats en els tractaments. Sabem que com més catastrofisme, més discapacitat i dolor.

Estratègies d’afrontament del dolor i la discapacitat Les estratègies d’afrontament del dolor i la discapacitat són un altre aspecte rellevant a la pràctica clínica. Es defineixen com els esforços cognitius i conductuals que realitzem per superar una situació. Els estudis que in-tenten relacionar les estratègies d’afrontament i la dis-capacitat mostren que les estratègies actives i dirigides a la solució de problemes semblen estar relacionades amb una menor discapacitat i, fins i tot, amb menys do-lor en comparació a les estratègies més passives (trac-taments passius, dependència dels altres per a controlar el dolor, etc.), que es relacionen amb més dolor.

165

AutoeficàciaQuantes vegades haurem sentit a dir als pacients “no puc”. Això té a veure amb el que es coneix com autoefi-càcia i la seva influència en el comportament de les per-sones. L’autoeficàcia és la creença “de quina manera”, més bé o més malament, podrem afrontar una situació en funció de les nostres destreses i les circumstàncies; és a dir, l’expectativa d’allò que podem aconseguir en diferents condicions amb les habilitats que posseïm.

Les investigacions mostren com l’autoeficàcia s’associa amb la intensitat del dolor, la discapacitat, les estratègies d’afrontament, l’ansietat i la depressió i, fins i tot, el grau d’activitat física que realitzen les persones d’edat avançada.

Vida social: causa i conseqüènciaCom explica l’antropòleg i fisioterapeuta Enric Sirvent, existeixen tres esferes a l’hora d’entendre les malalties. La primera és la disease que descriu la patobiologia que estem acostumats dins del model biomèdic (p. e., lumbàlgia, malaltia d’Alzheimer, etc.). La segona és la illness, que es coneix com l’experiència individual de la malaltia i, per últim, trobem la sickness, entesa com la repercussió social i política d’aquesta.

Actualment, cap professional sanitari pot discu-tir que el dolor i la discapacitat física són fenòmens biopsicosocials i, per tant, quan una persona pateix una lesió temporal o una malaltia permanent, no només s’altera el seu cos (disease) sinó que també canvien la seva psique (illness) i el seu entorn social i econòmic (sickness). Moltes d’aquestes persones perden la feina i, en molts casos, no poden continuar amb les seves afi-cions. Les relacions socials amb els amics i la família, la vida en parella i l’esfera sexual també poden veure’s afectades negativament. El dolor i/o la discapacitat, per tant, poden modificar les necessitats, els hàbits, els pro-jectes de vida i, fins i tot, la identitat de la persona que la pateix, afectant indiscutiblement la seva salut mental i la de les persones que l’envolten.

Sembla que el cervell tracta les experiències so-cials i físiques de manera més similar del que pensem. L’estudi de Naomi i col·ls. (2004)10 mostra com el re-buig social activa l’escorça cingular anterior, l’ínsula posterior dorsal i l’escorça somatosensorial. El procés de dol i haver estat tractat malament pels altres tam-bé activen aquestes regions cerebrals. No existeix cap dubte que el que succeeix en l’entorn dels pacients els afecta directament, perquè les circumstàncies socials són capaces de modificar el nostre cervell.

En relació amb l’entorn social, existeixen investiga-cions que parlen de la influència del recolzament social en el dolor, l’estat d’ànim i les estratègies d’afrontament

de les persones. A més, el recolzament social és capaç de generar una reducció del dolor en malalties cròni-ques, en el càncer, després de la cirurgia i durant el part10. També sembla que la creença que l’entorn pot oferir-nos recolzament emocional i ajuda pot resultar-nos beneficiós.

Els aspectes psicosocials com a factors perpetuadors del dolor i la discapacitat Els aspectes psicològics i socials, a més d’acompanyar de manera natural els problemes físics, són els factors responsables de la perpetuació del dolor i la discapa-citat. Alguns estudis mostren com les conductes des-adaptatives d’afrontament del dolor i la persistència de comorbiditat psiquiàtrica són, per exemple, uns dels components més útils per predir la persistència de dolor lumbar discapacitant. També, l’ansietat i la depressió són capaces d’ocasionar que un primer episodi de do-lor lumbar s’allargui en el temps i es cronifiqui. Molts autors destaquen la relació que existeix entre els fac-tors psicosocials amb el mal d’esquena i la discapacitat física. Al mateix temps, remarquen la possibilitat que els aspectes psicològics i socials ens serveixin com a indicadors de pronòstic i ens ajudin a detectar els obs-tacles en la recuperació dels nostres pacients. Segons alguns autors, integrar aquests aspectes en l’avaluació i tenir-los en compte a l’hora de guiar el tractament pot millorar l’eficàcia d’aquest i la qualitat de l’atenció que oferim, personalitzant els tractaments i millorant la re-lació amb el pacient.

ConclusionsEl dolor és una resposta que estableix el sistema nerviós central davant de qualsevol estímul rellevant que con-sidera potencialment lesiu per al nostre cos. El subs-trat neurobiològic que el sosté és la neuromatriu de la consciència corporal, una xarxa neuronal complexa que avalua les percepcions rellevants, dintre de les quals trobem els mecanismes nociceptius, els input visuals, els aspectes cognitius, emocionals, conductuals i so-cials, etc. La neuromatriu és l’encarregada d’activar la neurofirma del dolor, que genera una resposta multisis-tèmica: motora, neuroendocrina, immune i conductual.

Sabem que no existeix correlació entre l’afectació tissular i el dolor, ni entre el dolor i la discapacitat i hem vist algunes de les influències dels factors psicolò-gics i socials en aquests. Per tant, existeixen suficients motius basats en l’evidencia científica que justifiquen la necessitat de desenganxar-nos en l’àmbit de la re-habilitació física de l’insuficient model anatomopato-lògic i avançar cap a un model biopsicosocial, en el qual la clínica del pacient, l’evolució, el pronòstic i el

JOSé MIgUEL AgUILILLA LIñáN, VEròNICA rOUrA FAJA - APrOXIMACIó A LA INFLUÈNCIA DELS FACTOrS PSICOSOCIALS EN EL DOLOr I LA DISCAPACITAT FíSICA

166


tractament no només depenen de la patologia o lesió que pateix, sinó també dels aspectes psicosocials3. Un model d’atenció que valori com es mereix la subjecti-vitat de les persones, que doni sentit a la comprensió i l’avaluació de les seves creences, conductes, expectati-ves i context social, que tingui com objectius principals disminuir la discapacitat física i la reincorporació a les activitats laborals, familiars i socials, i que aposti per modalitats terapèutiques actives enfront els tractaments exclusivament passius, on sigui el pacient i no la tècni-ca del terapeuta el protagonista principal del procés de recuperació.

És necessari i urgent que es discuteixi, en l’àmbit sanitari i docent, el paper que juguen els aspectes psi-cosocials com a factors agreujants i perpetuadors del dolor i la discapacitat física, i la necessitat de recu-perar eines que creiem que són menyspreades degut a l’excessiva tecnificació i medicalització del camp mèdic, com ara l’educació del pacient. La pedagogia com a eina terapèutica que cal, necessàriament, modernitzar i actua-litzar amb informació basada en l’evidència i els nous avenços en neurociència i neurobiologia del dolor. La nova pedagogia ens ha de permetre intervenir sobre les creences i la informació errònia de la persona, moltes vegades generada pels propis professionals sanitaris; una pedagogia que ens permeti també abordar el maneig de l’atenció, fomentar l’activitat física i cuidar-se a un ma-teix, estimular el retorn a la feina, les activitats d’oci i la interacció social, sempre amb l’objectiu d’augmentar l’autonomia i la qualitat de vida.

El dolor i la discapacitat són processos biopsicoso-cials i mutifactorials, per tant s’han d’abordar de ma-

nera multimodal, treballant en molts casos de forma in-terdisciplinària. La utopia d’intentar avançar i millorar comença per conèixer-ho i parlar-ne. Perquè, com diu el fisioterapeuta Pedro Rubio: «podem posar excuses o fer progressos, però les dues coses no».

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Jensen MP, Moore MR, Bockow TB, Ehde DM, Engel JM. Psy-chosocial factors and adjustment to chronic pain in persons with physical disabilities: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Jan;92(1):146-60.

2. Bras M, Dordević V, Gregurek R, Bulajić M. Neurobiological and clinical relationship between psychiatric disorders and chronic pain. Psychiatr Danub. 2010 Jun;22(2):221-6.

3. Torres R. Aproximación terapéutica al paciente con dolor cervical crónico. A: Torres-Cueco R, editor. La columna cervical: síndro-mes clínicos y su tratamiento manipulativo. Madrid: Editorial Mé-dica Panamericana; 2008.

4. Iannetti GD, Mouraux A. From the neuromatrix to the pain matrix (and back). Exp Brain Res. 2010;205:1-12.

5. Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Gerogiou A, Kleijnen J. Influence of context effect on health outcomes: a systematic review. Lancet. 2001;357:755-62.

6. Dickens C, McGowan L, Dale S. Impact of depression on experi-mental pain perception: a systematic review of the literature with meta-analysis. Psychosomatic Med. 2003;65:369-75.

7. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequen-ces in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317-32.

8. Gheldof EL, Vink J, Van den Bussche E, Vlaeyen JW, Hidding A, Crombez G. Pain ad pain-related fear are associated with functio-nal and social disability in an occupational setting: evidence of mediation by pain-related fear. Eur J Pain. 2006;10(6):513-25.

9. Chapman CR, Gavrin J. Suffering: the contributions of persistent pain. Lancet. 1999;353(9171):2233-7.

10. Eisenberger NI, Lieberman MD. Why rejection hurts: a common neural alarm system for physical and social pain. Trends Cognitive Sci. 2004;8(7):294-300.

167

Solidaritat

Els «menys privilegiats»

Diana Irene CampelloQuiros Cooperación Quirúrgica. Terrassa.

Nota: L’autora va rebre una “Beca de cooperació Acadèmia del Món” per al projecte: “Programa de col·laboració amb els hospitals públics deldepartament del Beni, en l’àmbit assistencial a persones sense recursos, de formació i capacitació del personal sanitari. Bolívia 2011”.

La primera vegada que vaig arribar a Bolívia tenia la idea que hi anava a ajudar, a posar la meva voluntat i els meus coneixements al servei d’altres persones més necessitades, menys privi-legiades que jo. Més tard vaig comprendre com n’estava d’equivocada!

Vam aterrar a Santa Cruz una matinada de novembre, humida i calorosa. Encara ens queda-va més de dotze hores de viatge fins a la destina-ció final, un poblet al cor de la selva amazònica. «L’hospital» és, en realitat, el centre de salut del poble. Han habilitat una sala al pis de dalt que fa també de quiròfan. Disposem d’un respira-dor, que funciona gairebé sempre; d’una taula de quiròfan construïda de peces soltes d’altres taules; de bona il·luminació i d’alguns armaris per col·locar els medicaments; d’una torre de la-paroscòpia portada per una ONG fa uns anys; i també de material quirúrgic (Figura 1). Els fun-gibles i els medicaments els portem nosaltres en cada viatge.

Ens dediquem, en principi, a operar patologies benig-nes. L’accés a una cosa aparentment tan senzilla en el nos-tre medi com és una analítica o un concentrat d’hematies és pràcticament impossible; això ens ha fet desistir d’operar patologies més complexes, excepte en compta-des ocasions. Un metge autòcton, cooperador de l’ONG, es dedica durant l’any a reclutar els pacients que ell consi-dera tributaris de cirurgia. Quan arribem, els pacients del poble són citats. Un cirurgià i un anestesiòleg realitzen una visita preoperatòria i es programa el pacient per a ci-rurgia durant les setmanes següents. Alguns pacients ve-nen de llogarets que estan a dies de viatge. A aquests se’ls intenta fer la visita preoperatòria i la cirurgia en un parell

de dies. Perdre dies de feina als camps i pagar el viatge fins al poble els implica un gran sacrifici, del qual hem de ser conscients en tot moment.

No cal dir que en aquests viatges he vist patologies que només sabia que existien pels llibres de medicina: golls gegants, malalts amb espina bífida caminant pel carrer, hèrnies escrotals que arriben al genoll, nens amb peus de pinya corrent –sí corrent- pels parcs...

El subministrament de llum i aigua deixa bastant que desitjar per a algú que ha nascut al primer món. La llum procedeix de generadors i només hi ha subministrament de nou del matí a una de la nit. L’aigua l’extreuen d’una llacuna mitjançant una bomba, fet que redueix el submi-nistrament al mateix horari que la llum. Alguns dels ha-bitants del poble, els que tenen un nivell cultural més alt, bullen l’aigua abans de consumir-la. La majoria, però, se la beu tal com surt de la llacuna. Bullida només ocasio-na diarrea i altres molèsties intestinals als nostres budells privilegiats del primer món, un mal menor. Gairebé cada migdia se’n va la llum i, encara que cada dia ens diuen que aquesta serà l’última vegada, aviat desistim d’operar al migdia. En general, operem de nou del matí a nou del vespre, amb la pausa del tall de llum que aprofitem per menjar: sopa, arròs, iuca i una mica de carn per als ho-

Correspondència: Diana Irene CampelloQuiros Cooperación QuirúrgicaPlaça del Dr. robert, 508221 Terrassa Adreça electrònica: [email protected] web: http://www.ongquiros.com


FIgUrA 1. Sala habilitada per al quiròfan

168


mes, menjar humil però que amb el toc de gràcia de la nostra estimada cuinera, juntament a la nostra gana, està realment apetitós. Després continua el treball fins al ves-pre. Si ens queden forces, prenem una cervesa i arròs amb pollastre al bar del poble. Una dutxa, encara que freda –un privilegi– i a dormir.

La vida al poble és bastant moguda. En qualsevol racó pots trobar algú venent sucs o menjar. Els petits comerços obren tot el dia. Els nens, amb sort, van a l’escola (Figura 2). Altres menys afortunats venen sucs al carrer mentre vigilen els seus germans petits, que s’entretenen pujant als arbres o perseguint gossos i pollastres que estan bevent del canal lateral del carrer, que fa la funció de claveguera. Em recorda les històries que explicaven els meus pares de quan eren petits i jugaven als carrers del poble.

Al camp la vida és molt diferent. Construccions de fusta i joncs protegeixen a famílies que viuen dels seus cultius i crien els seus propis animals.

La seva forma de veure la vida, i la mort, és comple-tament diferent a la nostra. La vida és un regal de la na-turalesa, que s’ha de compartir amb ella. La mort és una cosa tan natural com la vida. No els fa por, no s’indignen davant d’ella, no miren de combatre-la costi el que costi. Simplement l’accepten com una cosa que ja sabien que passaria i, si arriba abans de temps, serà per algun motiu, encara que ells no l’entenguin.

Un dia vaig anestesiar un pacient amb història clara d’infart de miocardi. En un primer moment, em va venir al cap com li aconseguiria el tractament perquè se’l pogués prendre al seu poble. De seguida vaig comprendre que els meus pensaments eren ridículs. Era totalment absurd pen-sar que aquell home prendria un parell de pastilles diàries durant la resta de la seva vida. Com li faria comprendre la importància de prendre el tractament? Immediatament em vaig adonar que qui havia de comprendre era jo. Com-

prendre que ell no necessita prendre una pastilla cada dia. Potser el seu cor no estigui tan sa, però si ha d’emmalaltir és un risc que entén i assumeix com part de la vida. El que no pot entendre és que per prendre una pastilla blanca diàriament estarà més sa. Li vaig parlar d’hàbits de vida saludables i li vaig explicar que així podria ajudar el seu cor. Això sí que ho va entendre.

Amb el temps he après que potser en lloc d’intentar que entenguin que prendre pastilles pot millorar la seva salut, hauria de ser jo qui aprengués. Aprendre a entendre la vida, la malaltia i la mort d’una forma natural. Aprendre que no sempre s’ha d’intentar salvar la vida costi el que costi, sinó que a vegades hem de deixar-la anar. Aprendre que si visc en harmonia amb la naturalesa, probablement estaré més sana que vivint en una ciutat que va a mil per hora. Aprendre que potser si visqués amb més concordança amb la meva pròpia naturalesa, mantenint l’equilibri entre cos i ment, potser no necessitaria aquestes pastilles. Vivim amuntegats en ciutats on ens dediquem a anar corrent d’un lloc a l’altre per tenir diners, que gastem en tenir moltes coses de les quals no en podem gaudir perquè seguirem treballant per tenir més diners per comprar més coses. Qui treballa al camp a Bolívia no té res, però inverteix el seu temps i el seu dia a criar els vegetals i animals que més tard es menjarà. A priori, sembla, com a mínim, més lògic, i qui sap si més sa. Qui treballa al camp a Bolívia no té res, però probablement sigui més ric que jo.

Ens fem dir el «primer món», el món dels «privile-giats». Potser hauríem d’aturar-nos a pensar en el signifi-cat d’aquesta paraula.

Quan vaig arribar per primera vegada a Bolívia vaig pensar que ajudaria. Ara puc sentir-me agraïda per haver rebut molt més del que he donat, per haver après molt més del que he ensenyat. Perquè anar a Bolívia, sobretot, m’ha ajudat a mi mateixa.

FIgUrA 2. Dos nens bolivians que tenen la sort d’estar escolaritzats

169

Validació del model predictiu de fractura major osteoporòtica FRAX en una cohort històrica de dones espanyoles

Cristian Tebé1, Luís Miguel del Río3,4, Silvana Di Gregorio3,4, Lidia Casas2,5,6, Maria-Dolors Estrada1,2, Anna Kotzeva1,2, Mireia Espallargues1,2

1Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). Barcelona; 2CIBEr de Epidemiología y Salud Pública (CIBErESP); 3CETIr grup Mè-dic. Barcelona; 4red de Envejecimiento del Carlos III (rETICEF); 5Centre de recerca en Epidemiologia Ambiental (CrEAL). Barcelona; 6Institut de recerca Hospital del Mar (IMIM). Barcelona.

Adaptació de l’informe: Tebé C, Espallargues M, Estrada MD, Kotzeva A, del río LM, Di gregorio S. Validación del modelo predictivo de frac-tura osteoporòtica FrAX. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut; 2011. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AIAQS núm. 2010/01.

IntroduccióL’osteoporosi, segons la definició consensuada el 2001, és «un trastorn de l’esquelet caracteritzat per una alte-ració de la resistència òssia, que predisposa a un major risc de fractures. La resistència de l’os reflecteix princi-palment la integració de la densitat òssia i la qualitat de l’os»1. L’eina validada i acceptada internacionalment per a la valoració de la densitat mineral òssia (DMO) és la densitometria òssia (DO) per absorciometria de doble feix de raigs X (DXA)2. El 1994 l’Organització Mundial de la salut (OMS)3 va adoptar l’escala de puntuació T per classificar a les dones en funció de la mesura quantitativa de la DMO: normal (T-score > -1), osteopènia (T-score ≤ -2,5 i -1 > T-score) i osteoporosi (T-score ≤ -2,5). La seva publicació va suposar un important avenç en la investiga-ció i maneig clínic de l’osteoporosi, encara que els criteris diagnòstics proposats per l’OMS han demostrat ser poc vàlids per a la predicció de fractures4. La dificultat recau en que la DXA posseeix una baixa sensibilitat i un valor predictiu de fractura baix5.

A Espanya, un 35% de les dones majors de 50 anys i fins a un 52% de les majors de 70 anys tenen una DMO que compleix els criteris de l’OMS d’osteoporosi3,6. A més, 100.000 fractures a l’any són considerades per fra-gilitat7. Aquestes són les fractures produïdes per un baix impacte, com ara una caiguda des d’una altura correspo-nent a la bipedestació. L’eina FRAX® fou desenvolupada pel Centre Col·laborador de Malalties Metabòliques Òs-

sies de l’OMS per avaluar el risc de fractura en homes i dones de 40 a 908 anys. L’algoritme de l’eina no és públic, tot i que els interessats en emprar-la poden fer servir una aplicació web (disponible a: www.shef.ac.uk/FRAX) per calcular la probabilitat a 10 anys de fractura de maluc i fractura osteoporòtica major (avantbraç, húmer proximal, columna vertebral clínica o fractura de maluc).

Els factors de risc utilitzats per FRAX per a calcular la probabilitat a 10 anys de fractura són l’edat, el sexe, l’índex de massa corporal, els antecedents de fractura os-teoporòtica prèvia, la història de fractura de maluc a la mare, el consum de tabac, l’ús de glucocorticoides orals durant més de 3 mesos, l’artritis reumatoide, altres cau-ses d’osteoporosi secundària, el consum d’alcohol per dia mesurat en unitats d’alcohol (8-10 g d’alcohol) i la densitat mineral òssia mesurada al coll del fèmur (DMO). Aquest darrer factor és opcional, però millora el rendi-ment de l’eina.

Les diferències existents entre països o regions en la incidència de fractura de maluc o en l’esperança de vida contribueixen a l’heterogeneïtat en la probabilitat de frac-tura d’aquestes poblacions9,10. Per aquest motiu és impor-tant, i així ho defensen els propis autors, validar el FRAX en cohorts locals abans de generalitzar el seu ús clínic. Per exemple, als EUA els estudis de validació local van portar a un recàlcul dels pesos dels diferents factors del model11.

La versió espanyola del FRAX es va calibrar amb les dades de mortalitat d’Espanya i les dades d’incidència de fractura de maluc estimades en estudis duts a terme a Bar-celona, Sevilla, Madrid, Canàries, Cantàbria i Zamora. La representativitat d’aquestes cohorts ha estat qüestionada, principalment per l’escàs nombre d’individus inclosos12 i per la gran variabilitat existent en la incidència de fractu-res entre les diferents comunitats autònomes espanyoles13.

Fins on arriba el nostre coneixement, actualment a l’estat espanyol hi ha 4 estudis en curs (ECOSAP14, FRI-DEX12, FRODOS15 i ESOSVAL-R16), que s’espera contri-bueixin a la validació de l’eina. Una publicació17 recent de

Correspondència: Cristian Tebé CordomíAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)C/ roc Boronat, 81-95, 2a planta 08005 Barcelona Tel. 935 513 898Adreça electrònica: [email protected] Pàgina web: www.aatrm.net


Proves i evidències

170


l’estudi ECOSAP, amb un seguiment de 3 anys, posava de manifest que el FRAX subestima les fractures osteo-poròtiques. No obstant això, l’estudi no recollia dades de fractures vertebrals i la informació sobre la DMO no es-tava disponible.

L’objectiu d’aquest treball ha estat avaluar la capacitat predictiva del FRAX espanyol pel que fa a la fractura os-teoporòtica major (avantbraç, húmer proximal, columna vertebral clínica o fractura de maluc) en una cohort de dones d’entre 40 i 90 anys amb indicació de DO i un se-guiment de 10 anys.

MètodesLa font d’informació d’aquest estudi va ser el registre in-formatitzat del Departament de Densitometria de CETIR, on s’emmagatzemen les dades de les pacients que van a realitzar-se una DO per derivació facultativa. Aquestes do-nes formen una cohort històrica de dones de 40 a 90 anys d’edat residents a l’àrea metropolitana de Barcelona18. El disseny de l’estudi correspon a una mostra de dones de la cohort retrospectiva CETIR amb un seguiment fins a 10 anys o bé fins a presentar una fractura per fragilitat.

Les DO es van dur a terme per tècnics formats d’acord amb els protocols dels diversos dispositius emprats: Lunar Corporation, GE Healthcare Madison WI, EUA (models: Advance, Expert i Prodigy). Els resultats de la DO van ser classificats usant el T-score de la DMO al coll del fèmur en 3 categories d’acord a les recomanacions de l’OMS: normal, osteopènia i osteoporosi. A més, a cada visita el personal sanitari entrenat va realitzar una entrevista on es recollien dades demogràfiques, antropomètriques (per medició), antecedents personals i familiars de fractures per fragilitat o osteoporosi, altres comorbiditats, història gineco-obstètrica, qüestions lligades a l’estil de vida i una enquesta validada sobre consum de calci19.

La localització i la causa de les fractures van ser re-portades per les participants, i no foren confirmades per estudis d’imatge. Només van ser incloses les fractures d’avantbraç, d’húmer proximal, de columna vertebral o de maluc com a resultat d’un traumatisme de baixa inten-sitat20.

Les anàlisis estadístiquesLes característiques basals de les participants van ser des-crites mitjançant la mitjana i la desviació estàndard (DE) per a les variables contínues, i mitjançant freqüències i percentatges per a les variables categòriques.

El model FRAX fou avaluat en termes de la seva capa-citat de calibratge i discriminació. Per a mesurar la capa-citat de calibratge es tingué en compte la suma de la pro-babilitat a 10 anys de fractura per a cada dona segons el model per estimar les fractures esperades, mentre que les

fractures observades foren el nombre total de fractures ob-servades en les dones incloses a l’estudi. La mostra fou di-vidida en decils de risc per calcular el nombre de fractures observades i esperades en cada grup i per posar a prova la hipòtesi d’igual distribució mitjançant la prova de bondat d’ajust de Hosmer-Lemeshow. A més, es va calcular la raó entre les fractures observades i les esperades (O/E) i el seu interval de confiança al 95% (IC95%). La discriminació ens parla de la capacitat del model per diferenciar els pa-cients amb una elevada probabilitat de patir una fractura i els que no. L’àrea sota la corba característica de funciona-ment del receptor (AUC ROC) quantifica aquesta mesura. Els valors propers a 0,5 indiquen una nul·la capacitat per discriminar, mentre que els propers a 1 indiquen màxima capacitat. Addicionalment es van realitzar anàlisis de sen-sibilitat per grups d’edat (menors de 55 anys, 55 a < 65 anys, 65 a < 75 anys i ≥ 75 anys), en funció del resultats de la DMO (normal, osteopènia i osteoporosi), i per an-tecedents personals de fractura. Tant el tractament de les dades com les anàlisis estadístiques es van realitzar amb el programari estadístic STATA 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA).

ResultatsLa cohort de CETIR consta de 49.735 dones amb una DO, una entrevista basal i almenys una visita de seguiment. Es va seleccionar una mostra aleatòria de 2.086 dones d’aquesta cohort. D’aquestes, 355 tenien almenys una en-questa de seguiment 10 anys després de la seva inclusió o hi constava en el seguiment una fractura osteoporòtica major posterior a la visita basal. La resta (1.731 dones) van ser contactades per telèfon. La cohort final va estar composta per 1.231 dones, després de l’exclusió de les 533 dones que no responien al telèfon, 189 dones amb un número de telèfon equivocat, 28 dones que no volien participar, i 105 dones per altres raons (Figura 1).

FIgUrA 1. Dones incloses a l’estudi

171

AIAQS - VALIDACIó DEL MODEL PrEDICTIU DE FrACTUrA MAJOr OSTEOPOròTICA FrAX EN UNA COHOrT HISTòrICA DE DONES ESPANyOLES

Les característiques basals de les dones incloses no eren diferents de les no incloses [no es mostren dades], excepte pel fet que les dones incloses eren significativa-ment més joves (p < 0,05). La mitjana de seguiment va ser 10,95 anys (rang interquartil 0,52), que és l’equivalent a 12.015,71 dones-anys de seguiment. L’edat mitjana va ser de 56,8 anys (DE 7,8) i el 82% de les dones eren menors de 65 anys d’edat. Un 23,5% de les dones tenia història fa-miliar d’osteoporosi i/o fractura osteoporòtica major, i el 15% havia patit almenys 1 fractura osteoporòtica prèvia. La mitjana de T-score en aquesta població va ser de -1,4 (DE 1,1), i el 16% de les dones van ser classificades en el grup amb osteoporosi (T-score < -2,5). Una descripció dels principals factors de risc de fractures osteoporòtiques (característiques basals) per grups d’edat es mostra a la Taula 1.

Un total de 222 dones (18,1%) van informar, com a mínim, d’una fractura osteoporòtica major durant el se-guiment, amb una incidència de 19 fractures per cada 1.000 dones-any. Les fractures més freqüents van ser la d’avantbraç i columna (106 i 78 dones, respectivament), la fractura d’húmer es va informar en 25 dones i la frac-tura de maluc en 13 dones. La incidència de fractura per grups d’edat va ser de 14 casos (IC95%: 10-17) per cada

1.000 dones-any en les menors de 55 anys, 19 (IC95%: 15-23) per cada 1.000 dones-any en les de 55 a 64 anys, 28 (IC95%: 21-36) per 1.000 dones-any en les de 65 a 74 anys d’edat, i 67 (IC95%: 28-125) per 1.000 dones-any en les majors de 75 anys.

La Taula 2 mostra els estadístics de calibratge i discri-minació del FRAX per al total de les fractures osteoporòti-ques majors. El nombre de fractures observades va ser de 3,9 vegades major que el nombre esperat (IC95%: 3,4-4,5). Les anàlisis de sensibilitat estratificades per l’edat, la DMO i fractures prèvies van mostrar raons O/E de més de 2 vegades, estadísticament significatives (p < 0,05) en tots els grups. Anàlisis addicionals per decils (Taula 3) van mostrar una menor raó O/E en els decils d’alt risc, i la prova de Chi2 va ser estadísticament significativa (p < 0,0001). Pel que fa a la discriminació, les AUC ROC per fractura osteoporòtica major van ser del 61% (IC95%: 57%-65%) (Figura 2). En les anàlisis estratificades per l’edat, la DMO i la fractura prèvia, les AUC ROC foren entre un 47% en les dones ≥ 75 anys d’edat a un 63% en el grup amb la menor densitat mineral òssia (osteoporosi).

El FRAX fou desenvolupat per estimar el risc de frac-tura en persones que no prenien medicaments receptats per a l’osteoporosi. A les dones entrevistades per telèfon,

TAULA 1. Característiques basals de les dones incloses

< 55 anys 55- < 65 anys 65- < 75 anys ≥ 75 anys(n = 542) (n = 463) (n = 215) (n = 11)

Mitjana DE Mitjana DE Mitjana DE Mitjana DE

Índex de massa corporal (kg/m2) 26,2 4,0 26,8 3,7 27,1 3,7 27,0 4,1Menarquia (anys) 12,8 1,5 13,2 1,7 13,3 1,7 13,6 1,9

Menopausa (anys) 45,3 5,1 47,2 5,8 47,6 5,9 47,2 7,4Nombre de gestacions > 6 mesos 2,2 1,4 2,4 1,5 2,1 1,6 3,0 1,4

Consum de calci (mg/dia) 825,4 309,1 804,4 276,2 765,0 239,0 757,3 334,2T-score -1,0 1,0 -1,6 1,0 -2,2 0,8 -2,6 0,6

n % n % n % N %Fractura prèvia 49 9,0 77 16,6 56 26,1 3 27,3

Història familiar d’osteoporosi/fracturaa 134 24,7 114 24,6 41 19,1 0 0,0

Índex de massa corporal < 20 kg/m2 16 3,0 9 1,9 4 1,9 1 9,1Artritis reumatoide 3 0,6 4 0,9 2 0,9 0 0,0

Osteoporosi secundària 8 1,5 14 3,0 7 3,3 0 0,0Nul·lípara 47 8,7 51 11,2 34 15,6 1 9,1

Alletament ≥ 3 mesos 301 55,5 292 63,1 138 64,2 10 90,9Glucocorticoides 14 2,6 18 3,9 9 4,2 0 0,0

Consum de calci < 500 mg/dia 35 6,6 48 10,5 19 9,0 3 27,3Sedentària 374 69,0 341 73,7 167 77,7 9 81,8

Fumador actual 58 10,7 19 4,1 4 1,9 0 0,0DMO coll del fèmur

Osteopènia 254 46,9 271 58,5 105 48,8 4 36,4Osteoporosi 29 5,4 73 15,8 90 41,9 7 63,6

aHistòria familiar d’osteoporosi i/o fractura osteoporòtica major.

172


se’ls va preguntar sobre el tractament per a l’osteoporosi que havien rebut en els darrers 10 anys. Unes 436 (35,4%) dones van afirmar haver rebut algun tractament per a l’osteoporosi (bifosfonats en el 78% dels casos). La taxa de fractura va ser significativament major en les dones sense tractament per a l’osteoporosi que en les dones en tractament (23,4% enfront del 8,3%, p < 0,001). D’altra banda, la relació O/E també va ser major per a aquelles que no havien rebut cap tractament per a l’osteoporosi en els darrers 10 anys (O/E 5,1, IC95%: 4,4-5,8) que per a les que sí que n’havien rebut (O/E 1,8, IC95%: 1,3-2,5).

DiscussióEl model FRAX subestima el risc de fractura osteoporòti-ca major en la nostra cohort. Aquesta subestimació fou menor en les dones majors de 65 anys i en dones amb

osteoporosi confirmada per DO o amb una fractura prèvia.Els estudis de validació en altres països han mostrat

que les versions locals del model poden tenir limitacions quant al seu rendiment predictiu. Un d’aquests estudis, realitzat per Ensrud et al21, es va basar en una cohort pros-pectiva de 6.252 dones majors de 65 anys amb una mitja-na de seguiment de gairebé 7 anys. L’estudi va comparar la capacitat predictiva del FRAX amb models alternatius basats en la DMO al coll del fèmur i només l’edat o amb la DMO al coll del fèmur i antecedents de fractura. Els resultats van suggerir que FRAX no oferia un rendiment predictiu superior en comparació amb aquests altres mo-dels. Aquests resultats són consistents amb els informes de l’estudi de desenvolupament i validació de FRAX8, que van demostrar que el rendiment predictiu de FRAX de fractura de maluc era una mica millor que el d’un model basat només en la DMO, i que la capacitat de discrimina-ció d’ambdós era semblant.

Un altre estudi prospectiu, realitzat per Sandhu et al22 amb una mostra de 144 dones i 56 homes procedents d’Austràlia amb mitjana de seguiment de quasi 4 anys, va comparar la capacitat predictiva del FRAX Regne Unit, del FRAX EUA, i del model de Garvan23. Els resultats van mostrar que el model FRAX presentava un bon resultat en dones, però va tenir un rendiment deficient en els homes especialment pel que respectava a la seva capacitat predic-tiva. Segons els autors, les diferències podrien haver estat a causa del reduït nombre d’homes, en comparació amb les dones, que es van incloure en els estudis de desenvolu-pament del FRAX. Diferències relacionades amb el sexe podrien, per tant, també existir en països amb diferents incidències regionals de fractures. Atès que la incidència

FIgUrA 2. Àrea sota la corba ROC del model FRAX de fractura osteoporòtica major

TAULA 2. Estadístics de calibratge i discriminació del model FRAX de fractura osteoporòtica major

nObservada Esperada Calibratge Discriminació

Fx No Fx Fx No Fx O/E 95% CI AUC 95% CIDones 1.231 222 1.009 56,84 1.174,16 3,99 3,42 4,46 0,61 0,57 0,65Edat

40- < 55 anys 543 74 469 13,48 529,52 5,49 4,37 6,89 59,69 52,57 66,8255- < 65 anys 463 87 376 21,31 441,69 4,08 3,31 5,04 58,19 51,12 65,2565- < 75 anys 215 56 159 20,48 194,52 2,73 2,10 3,55 50,79 41,41 60,17

≥ 75 anys 11 6 5 1,57 9,43 3,18 1,32 7,63 46,67 6,82 86,51DMO

Normal 398 47 351 8,37 389,63 5,61 4,22 7,47 53,66 44,81 62,51Osteopenia 634 125 509 26,81 607,19 4,63 3,88 5,51 57,12 51,68 62,56

Osteoporosis 199 51 148 21,66 177,34 2,35 1,79 3,10 62,87 53,84 71,90Fractura basal

No 1.046 174 872 38,77 1.007,23 4,46 3,84 5,18 59,31 54,71 63,91

Sí 185 49 136 18,07 166,93 2,71 2,05 3,59 61,59 52,27 70,91Fx: fractura; O/E: observada/esperada; IC: interval de confiança; AUC: àrea sota la corba ROC; DMO: densitat mineral òssia al coll del fèmur.

173

de fractura de maluc varia entre territoris a Espanya24, el risc de fractura de maluc pot ser sobreestimat o subestimat en certes regions.

Les fractures osteoporòtiques recollides en aquest es-tudi van ser informades per les participants, i no sempre van ser confirmades mitjançant estudis d’imatge. Els tre-balls que avaluen la fiabilitat d’aquesta manera de recollir les fractures en comparació amb els que realitzen confir-mació per estudi d’imatge han conclòs que les fractures autoreportades proporcionen una bona estimació de les fractures del maluc i d’avantbraç, però no així de colum-na25-27. No obstant això, el nombre de fractures de maluc i d’avantbraç podria ser aproximadament un 10% menor dels que s’haguessin identificat amb un diagnòstic en pro-ves d’imatge. En tot cas, però, una potencial subestimació del nombre de fractures hauria augmentat la relació O/E i, per tant, la infraestimació del risc per part del model FRAX encara hauria estat major.

Les limitacions de la cohort de CETIR ja foren des-crites i discutides en una altra publicació18. Si bé les se-ves principals debilitats són la falta de validesa externa (les dones incloses van ser derivades per a una DO per un metge), el biaix de memòria, els errors de classificació, i un biaix lligat als riscos competitius a causa de l’elevada morbiditat i mortalitat associada amb la fractura de ma-luc28. A més, en el nostre estudi les dones incloses en l’anàlisi eren significativament més joves que les que no van ser incloses. Malgrat aquestes limitacions, l’estudi té importants punts forts. En primer lloc, la població inclosa en l’estudi va ser clínicament rellevant i no va participar en el desenvolupament del model FRAX, el temps de se-guiment fou de 10 anys i van ser incloses totes les fractu-res osteoporòtiques majors.

El FRAX és una eina d’avaluació del risc de fractura accessible, i malgrat la manca d’estudis de validació, s’està emprant en el nostre context. Exemples d’això inclouen l’avaluació de les diferències en el risc de fractures entre els pacients amb i sense tractament per a l’osteoporosi29, la mesura del risc absolut de fractura en les dones que viuen en zones rurals30, i la comparació de l’aplicació de

diverses guies de pràctica clínica en una mostra de pa-cients amb fractures osteoporòtiques d’acord amb el mo-del FRAX31. En tots aquests estudis es posa de relleu els avantatges d’utilitzar el model, però també assenyalen la manca d’estudis de validació en la població espanyola, i es demana als autors i als lectors un exercici de prudència en la interpretació dels resultats32.

En conclusió, aquest estudi mostra que el rendiment predictiu de FRAX en la població espanyola varia d’acord als factors de risc. El model subestima el risc de fractura osteoporòtica major, especialment en dones amb un baix risc de fractura d’acord amb els factors clínics utilitzats en l’eina FRAX. Les nostres troballes ressalten la necessitat de realitzar més estudis de validació de FRAX en la po-blació espanyola.

Agraïments: Agraïm a M. Millaret i M. Garcia per la seva ajuda en la documentació, E. Bonel i MJ. Garcia de CETIR Centre Mèdic pel treball de camp realitzat. Aquest estudi fou finançat parcialment pel Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud en col·laboració del Instituto Carlos III i l’Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. El primer i els tres darrers autors d’aquest article pertanyen al grup de recerca RAR (grup de recerca en ser-veis sanitaris i mesures de resultats), reconegut pel govern de la Generalitat de Catalunya (2005sgr00171).

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA.

2001;285(6):785-95. 2. Estrada MD, Ferrer A, Borràs A, Benítez D, Espallargues M. Guia

per a la indicació de la densitometria òssia en la valoració del risc de fractura i en el control evolutiu de l’osteoporosi. Actualització desembre 2004. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Departament de Salut. Generalitat de Catalun-ya; 2006. GPC01/2006.

3. Who Scientific Group. Prevention and management of osteoporosis. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003.

4. Siris ES, Chen YT, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD, Wehren LE, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological inter-vention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108-12.

5. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well mea-sures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996;312(7041):1254-9.

6. Osteoporosis postmenopáusica. Guía de práctica clínica. Rev Clin Esp. 2003;203(10):496-506.

7. Hermoso de Mendoza MT. Clasificación de la osteoporosis. Facto-res de riesgo. Clínica y diagnóstico. An Sist Sanit Navar. 2003;26 Suppl 3:29-52.

8. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385-97.

9. Elffors I, Allander E, Kanis JA, Gullberg B, Johnell O, Dequeker J, et al. The variable incidence of hip fracture in southern Europe: the MEDOS Study. Osteoporos Int. 1994;4(5):253-63.

10. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteopo-rotic fractures. Lancet. 2002;359(9319):1761-7.

TAULA 3. Distribució de les fractures observades i esperades pels decils de risc

Decils de risc Observades Esperades (FRAX)1 0,94% 0,12%2 1,31% 0,16%3 1,12% 0,18%4 1,46% 0,23%5 1,83% 0,28%6 1,64% 0,35%7 2,87% 0,46%8 1,65% 0,57%9 2,09% 0,80%10 4,00% 1,82%

AIAQS - VALIDACIó DEL MODEL PrEDICTIU DE FrACTUrA MAJOr OSTEOPOròTICA FrAX EN UNA COHOrT HISTòrICA DE DONES ESPANyOLES

174


11. Ettinger B, Black DM, Dawson-Hughes B, Pressman AR, Mel-ton LJ III. Updated fracture incidence rates for the US version of FRAX. Osteoporos Int. 2010;21(1):25-33.

12. Azagra R, Roca G, Encabo G, Prieto D, Aguye A, Zwart M, et al. Prediction of absolute risk of fragility fracture at 10 years in a Spa-nish population: validation of the WHO FRAX tool in Spain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:30.

13. Alvarez-Nebreda ML, Jiménez AB, Rodríguez P, Serra JA. Epidemiology of hip fracture in the elderly in Spain. Bone. 2008;42(2):278-85.

14. González-Macías J, Marín F, Vila J, Díez-Pérez A, Abizanda M, Ál-varez R, et al. Prevalencia de factores de riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas en una serie de 5.195 mujeres mayores de 65 años. Med Clin (Barc). 2004;123(3):85-9.

15. Kanterewicz E, Puigoriol E, Peris P, Del Río L, Rosique P, Yáñez A. Relación del telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I sérico con la densidad mineral ósea y el consumo de fármacos en mujeres posmenopáusicas. Datos preliminares del estudio FRODOS. Med Clin (Barc). 2009;133(16):609-14

16. Sanfélix-Genovés J, Peiró S, Sanfélix-Gimeno G, Giner V, Gil V, Pascual M, et al. Development and validation of a population-based prediction scale for osteoporotic fracture in the region of Valencia, Spain: the ESOSVAL-R study. Bmc Public Health. 2010;10:153.

17. González-Macías J, Marin F, Vila J, Díez-Pérez A. Probability of fractures predicted by FRAX and observed incidence in the Spanish ECOSAP study cohort. Bone. 2011;50:373-77.

18. Tebé C, Espallargues M, Estrada M, Casas L, Del Río L, Di Grego-rio S. Análisis de los factores de riesgo y la probabilidad de fractura por fragilidad en una cohorte de mujeres con indicación de densi-tometría ósea. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Ministerio de Ciencia e Innovación. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2009/04.

19. Musgrave KO, Giambalvo L, Leclerc HL, Cook RA, Rosen CJ. Validation of a quantitative food frequency questionnaire for rapid assessment of dietary calcium intake. J Am Diet Assoc. 1989;89(10):1484-8.

20. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Jonsson B, de Laet C, Dawson A. The burden of osteoporotic fractures: a method for setting intervention thresholds. Osteoporos Int. 2001;12(5):417-27.

21. Ensrud KE, Lui LY, Taylor BC, Schousboe JT, Donaldson MG, Fink HA, et al. A comparison of prediction models for fractures in older women: is more better? Arch Intern Med. 2009;169(22):2087-94.

22. Sandhu SK, Nguyen ND, Center JR, Pocock NA, Eisman JA, Ngu-yen TV. Prognosis of fracture: evaluation of predictive accuracy of the FRAX algorithm and Garvan nomogram. Osteoporos Int. 2010;21(5):863-71.

23. Nguyen ND, Frost SA, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Deve-lopment of prognostic nomograms for individualizing 5-year and 10-year fracture risks. Osteoporos Int. 2008;19:1431-44.

24. Álvarez-Nebreda ML, Jiménez AB, Rodríguez P, Serra JA. Epidemiology of hip fracture in the elderly in Spain. Bone. 2008;42(2):278-85.

25. Ismail AA, O’Neill TW, Cockerill W, Finn JD, Cannata JB, Hos-zowski K, et al. Validity of self-report of fractures: results from a prospective study in men and women across Europe. EPOS Study Group. European Prospective Osteoporosis Study Group. Osteopo-ros Int. 2000;11(3):248-54.

26. Honkanen K, Honkanen R, Heikkinen L, Kroger H, Saarikoski S. Validity of self-reports of fractures in perimenopausal women. Am J Epidemiol. 1999;150(5):511-6.

27. Chen Z, Kooperberg C, Pettinger M, Bassford T, Cauley J, LaCroix A, et al. Validity of self-report for fractures among a multieth-nic cohort of postmenopausal women: results from the women’s health initiative observational study and clinical trials. Menopause. 2004;11(3):264-74.

28. Bentler SE, Liu L, Obrizan M, Cook EA, Wright KB, Geweke JF, et al. The aftermath of hip fracture: discharge placement, functional status change, and mortality. Am J Epidemiol. 2009;170(10):1290-9.

29. Roig Vilaseca D, Gómez Vaquero C, Hoces Otero C, Nolla JM. Riesgo de fractura calculado con el índice FRAX en pacientes con osteoporosis tratados y no tratados. Med Clin (Barc). 2010;134:189-93.

30. Gómez-Navarro R. Aplicación de la herramienta FRAX(R) para la determinación del riesgo de fractura en mujeres de un ámbito rural. Rev Esp Salud Publica. 2010;84(3):321-30.

31. Naranjo A, Ojeda-Bruno S, Francisco-Hernández F, Erausquin C, Rúa-Figueroa I, Rodríguez-Lozano C. Aplicación de las guías clíni-cas de prevención secundaria de fractura osteoporótica y del índice FRAX en una cohorte de pacientes con fractura por fragilidad. Med Clin (Barc). 2011;136:290-2.

32. Díez-Pérez A. El debate sobre la escala FRAX. Rev Osteoporos Me-tab Miner. 2010;1:5-6.

175

L’epònim“El test Barcelona és el primer instrument neuropsicomè-tric desenvolupat al nostre país per mesurar semiquan-titativament l’estat cognitiu... és una prova que permet establir l’estat funcional de les àrees neuropsicològiques més importants i que economitza temps ja que la seva ad-ministració exigeix només de 30 a 45 minuts.”1

El centre: del llatzeret de la Secció Marítima a l’Hospital del Mar Barcelona ha tingut fins fa poques dècades importants problemes de salut pública per malalties infeccioses a conseqüència de diversos factors. En primer lloc, la seva importància com a port de mar la fa especialment sensi-ble a l’entrada d’epidèmies. En segon, l’elevada densitat de població permetia en temps passats que les malalties infeccioses s’estenguessin amb facilitat. En tercer lloc, fins les darreries del segle XIX, aquest darrer factor s’agreujava perquè les muralles contribuïen a empitjorar la situació dels habitatges i a l’expansió de les epidèmies. Tot això portà la ciutat a patir-ne de forma reiterada al llarg del temps (els autors recomanen l’article de Ricart i Caylà2 a aquells interessats en conèixer amb més detall aquesta situació històrica).

La primera referència a una institució sanitària barce-lonina destinada al control preventiu d’epidèmies fou la Casa de Sanitat, de la qual ja es tenen notícies al segle XVI3 i que es trobava entre el Portal del Mar i la platja, fora muralles4. En aquest establiment eren retinguts tots els sospitosos de trobar-se malalts que arribaven a Barce-lona per via marítima, especialment quan venien de paï-sos llunyans. Això no va impedir l’entrada de nombroses

epidèmies. Tampoc va protegir la ciutat de la terrible pesta negra del segle XIV, que va causar la mort de les dues ter-ceres parts dels barcelonins el 1348. D’ací fins la darrera epidèmia de còlera l’any 1971, la ciutat va ser sacsejada de forma periòdica per episodis de major o menor grave-tat. No va ser però fins el segle XIX quan les autoritats van començar a prendre les mesures millors al seu saber i en-tendre per evitar l’entrada i la progressió de les malalties infeccioses a la ciutat5. La preocupació estava justificada. L’any 1821 una epidèmia de febre groga va causar la mort de prop de 9.000 barcelonins i es repetí el 1870 quan una càrrega de cuiros contaminats provinents de Cuba i Mèxic va produir prop de 3.000 morts4. L’altre gran assot de la ciutat fou el còlera, que s’emportà 3.300 persones (d’una població total de 120.000) l’any 1834, 6.000 el 1854, 3.900 el 1865 i 1.300 el 18854.

Com ja s’ha comentat, una de les causes de la terrible mortaldat que causaven les epidèmies era l’elevada den-sitat de població a causa de les muralles que impedien el necessari creixement de la ciutat. Ja a principis del segle XIX, la Reial Acadèmia de Medicina havia demanat a les autoritats l’enderroc de les muralles4. A més, tampoc ajudava la inexistència de centres sanitaris estables per lluitar adequadament contra les epidèmies, ja que només s’habilitaven hospitals provisionals a Montjuïc o Pedral-bes quan anaven mal dades i sempre de forma insuficient i inadequada5. Finalment, l’any 1868 les muralles van ser enderrocades i s’eliminà un dels factors que afavorien la gravetat de les epidèmies. En els anys següents es co-mençà a resoldre el segon problema: la manca de centres sanitaris estables per combatre-les. Cal reconèixer aquí la figura de l’alcalde de Barcelona de l’època, Francesc de Paula Rius i Taulet (1833-1890). Encara que més cone-gut per ser l’artífex de l’Exposició Internacional de 1888, Rius i Taulet tingué una gran preocupació per la situació sanitària de Barcelona. La primera mostra d’aquest interès fou la creació del Laboratori Microbiològic de Barcelo-na l’any 1886, sota l’assessorament de Giné i Partagàs i Rodríguez Méndez6. El Laboratori es posà sota la di-recció de Jaume Ferran qui havia estat comissionat per l’Ajuntament dos anys abans per estudiar l’epidèmia de còlera que afectà a Marsella i Toló. Després va preparar un vaccí anticolèric que va usar a València amb vaccinacions

Sense amnèsia

Eponímia mèdica catalana. El test Barcelona

Josep-Eladi Baños i Elena GuardiolaDepartament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Correspondència: Dr. Josep-E. BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraParc de recerca Biomèdica de BarcelonaC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaTel. 93 316 08 65Fax 93 316 09 01Adreça electrònica: [email protected]


176


a gran escala que foren les primeres que es van fer al món i que des d’aleshores es coneix com el vaccí de Ferran7.

El segon exemple fou la creació del llatzeret de Can Tunis el mateix 1888, format per dues barraques que, en-cara que no reunien les millors condicions, eren almenys un pas endavant5. Tres anys després s’inicià el procés d’adquisició de terrenys per a la construcció d’un hospital estable dedicat a l’atenció de malalts infecciosos. Inicial-ment es va pensar en radicar-lo a Montjuïc, però la pro-testa dels veïns va paralitzar la iniciativa. L’Ajuntament també creà l’any 1891 l’Institut d’Higiene de Barcelona i el posà sota la direcció de Lluís Comenge i Ferrer6. L’any 1899, però, l’Ajuntament va decidir finalment adquirir uns terrenys a la Secció Marítima del Parc de la Ciutadella, vora el mar on hi restaven encara edificis de l’Exposició Internacional, per construir un nou llatzeret amb l’afegitó de nous edificis de fusta i d’obra per completar-lo (Figura 1). L’encert de la situació va quedar demostrat quan l’any 1905 va esclatar una nova epidèmia de pesta bubònica provinent d’una partida de cotó que venia d’Esmirna i de Bombai, on la malaltia era endèmica. El llatzeret de Can Tunis va mostrar-se insuficient per atendre tots els afec-tats i es van utilitzar els edificis de la Secció Marítima. Els malalts confirmats en aquesta Secció eren traslladats a Can Tunis per al seu tractament. Quan l’epidèmia va acabar es va decidir tancar les instal·lacions, malgrat la sol·licitud d’alguns metges de mantenir-les de forma per-manent.

L’Hospital de Can Tunis es va tornar a obrir només dos anys després per tractar un nou brot de pesta bubònica, que es repetí el 1913. Encara a la tardor de l’any següent, es va declarar una important epidèmia de febre tifoide que es va estendre per Barcelona. El seu origen fou la conta-minació de l’arribada de les aigües provinents de Montca-da que venien per sota d’edificacions noves. L’epidèmia va produir més de 2.000 morts i prop de 25.000 afectats entre octubre i novembre2; la identificació de l’origen fou

realitzada per Ramon Turró, no sense polèmiques diverses en contra de la seva opinió4. La Secció Marítima del Parc de la Ciutadella es va tornar a obrir per atendre els malalts que no podien ser tractats a l’hospital de Can Tunis.

En aquells anys, la situació hospitalària a la ciutat era més aviat penosa, com reconeixia una comunicació pre-sentada per Higini Sicart al Primer Congrés de Metges de Llengua Catalana celebrat l’any 1913 que començava dient8: «Malgrat les moltes vegades que s’ha dit, encara no s’ha repetit prou que els hospitals de Barcelona són insuficients i deficients i, sobre tot, encara no s’ha repetit prou que a la Ciutat hi falten mólts llits per a malalts in-digents. Estem tocant un problema paorós, qual planteig s’ha d’escampar a tots cents i qual solució ha de portar-se prompte a terme, així en lo pertanyent a les necessi-tats d’avui com en lo que puga per a necessitats futures.» En aquesta situació, l’Ajuntament, ja escarmentat de les epidèmies anteriors, va prendre l’acord de bastir un hos-pital permanent que permetés cobrir les necessitats de la ciutat6. La idea era construir-lo a la zona de Vallcarca o Montjuïc però sembla que els interessos dels propietaris dels terrenys, recolzats per l’alcalde Baró de Viver, no ho van permetre. Finalment, es va decidir la construcció del nou hospital en un lloc no massa salubre, la Barceloneta, entre “vies de tren i tuf de gas” en paraules de Casassas6. En aquells barracons s’inicià la construcció de l’anomenat Hospital Municipal d’Infecciosos. Encara que l’any 1916 es va aprovar el reglament de l’hospital i el 1917 la pro-visió de places, la cosa no va anar tal com calia, ja que l’estat de l’hospital era deplorable, no tenia llum elèctrica i el servei mèdic no era permanent9. Hi havia partidaris de tancar-lo del tot i concertar llits amb els altres hospitals de la ciutat, però el regidor de sanitat de l’època, Jacint Reventós i Bordoy, s’entossudí a mantenir-lo i assegurar la seva supervivència. Malgrat les dificultats econòmiques cròniques, l’hospital es consolidà gràcies especialment als donatius benèfics que hi arribaren. L’any 1930 és im-portant ja que s’inaugurà el nou hospital, que es construí partint del projecte de l’arquitecte Josep Plantada de l’any 1925 (Figura 2). Malgrat aquest no es va seguir completa-ment, sí ho feu en el seu esperit i la majoria de l’hospital es va fer segons la proposta original (Figura 3). D’alguna manera, una part notable de l’hospital actual és el de Plan-tada amb les actualitzacions i modernitzacions dels anys següents. De nou s’havia intentat portar-lo a Vallcarca, on més tard es construí l’Hospital Militar, però l’oposició reiterada dels veïns ho impedí. Per a l’elecció definitiva es tingué en compte el seu relatiu isolament (aleshores rodejat per fàbriques i sense gairebé habitatges), la benè-fica presència del mar i l’orientació cap a l’est per aprofi-tar l’exposició màxima al sol. Tot i això, l’hospital es va construir pensant en l’aïllament màxim dels malalts i en la forma de tractar-los de la millor forma possible.

FIgUrA 1. Vista del Llatzeret de la Secció Marítima del Parc de la Ciuta-della, conegut des de 1914 com Hospital Municipal Marítim d’Infecciosos (font: Bosch i Monegal4)

177

JOSEP-ELADI BAñOS I ELENA gUArDIOLA - EPONíMIA MÈDICA CATALANA. El tEst BArcElonA

El nou hospital va ser posat a prova aviat. L’agost de 1931 esclatà una nova epidèmia de pesta arran de la im-portació de draps contaminats del nord d’Àfrica que, afor-tunadament, es va resoldre sense problemes.

Durant la Guerra Civil, l’hospital seguí amb la seva ac-tivitat assistencial. Aviat, però, fou víctima d’un bombar-deig al ser atacades les fàbriques veïnes. Per aquesta raó, es va decidir la seva evacuació a l’Hotel Florida, a la falda del Tibidabo, per protegir-lo d’eventuals desgràcies5. A l’acabament de la guerra, el juny de 1939 es procedí al retorn cap a la Barceloneta; al mateix temps fou inhabi-litat el seu director, Josep Maria Grau, que havia dedicat tota la seva vida a l’hospital. A més, es va canviar el nom pel d’Hospital de Nuestra Señora del Mar. La seva acti-vitat continuà pràcticament igual i així es va atendre una epidèmia de verola l’any 1940, malaltia desconeguda a la ciutat des de l’any 1927 i reapareguda com a conseqüèn-cia de les migracions i de les difícils condicions socials que travessava el país. Però la següent encara fou pitjor doncs, entre l’any 1941 i 1942, es va patir una epidèmia de tifus exantemàtic que afectà prop de 2.000 persones, amb una mortalitat extrahospitalària del 21% (els lectors interessats en els seus detalls poden consultar l’obra de Bosch i Monegal4). L’epidèmia, coneguda també com la del ‘piojo verde’ (era transmesa per polls), s’emportà també a l’il·lustre cirurgià Manuel Corachan10. L’hospital va encarregar-se de l’atenció de tots els afectats amb una dedicació intensa que va permetre superar la gravetat de la situació amb la tradicional escassetat de mitjans per afron-tar-la. Com a conseqüència d’una dedicació admirable i del risc que es va assumir, van morir un metge de guàrdia, un auxiliar, dues operàries i una monja que hi treballaven.

Una altra fita destacada fou l’atenció dels brots de poliomielitis que assolaren la ciutat durant els anys se-

güents4. L’any 1950 s’adquirí el primer pulmó d’acer de Barcelona, element terapèutic vital per aquells que pre-sentaven una greu insuficiència respiratòria. Encara l’any 1971 el centre s’enfrontà a una epidèmia de còlera, camu-flada per les autoritats com a ‘diarrees estivals’ per evitar el pànic i la desaparició dels turistes que començaven a arribar a Espanya de forma massiva. L’hospital va ser el centre receptor de 118 malalts amb còlera i gairebé quatre vegades més d’afectats amb diarrees sospitoses. Però les coses ja anaven canviant des de feia temps; l’hospital es convertia a poc a poc en un centre general, abandonant progressivament l’etiqueta ‘d’infecciosos’ que l’havia identificat i que encara perduraria molt de temps. Quan un dels autors (JEB) va arribar-hi a fer la seva formació clínica el 1979, encara se’l coneixia amb aquest nom. La Taula 1 mostra els diversos esdeveniments que el con-vertiren progressivament en l’hospital que avui conei-xem, que canviaria una vegada més de nom, per passar a anomenar-se Hospital del Mar. Quatre, però, mereixen un comentari específic.

Les necessitats de recerca mèdica va portar l’Ajuntament de Barcelona a decidir la creació d’un depar-tament d’investigacions a l’hospital, inaugurat el 6 de juny de 1948 amb l’assistència d’Alexander Fleming. Les dues seccions més importants foren la d’immunologia, sota la direcció de Jordi Gras, i la de bacteriologia, dirigida per Amadeo Foz. Més endavant el departament esdevingué l’Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM). La història d’aquesta institució ha estat tractada amb detall en un altre article d’aquesta sèrie dedicat a Amadeo Foz11.

L’any 1973 se signà un acord amb la Universitat Autònoma de Barcelona per convertir l’Hospital del Mar en una unitat docent de la seva Facultat de Medi-cina, dotant-lo del caràcter d’hospital universitari. Això

FIgUrA 2. El projecte general de l’Hospital Municipal d’Infecciosos de l’arquitecte Josep Plantada (font: Bosch i Monegal4)

FIgUrA 3. Fotografia de l’entrada a l’Hospital l’any 1932 (font: Bosch i Monegal4)

178


ha permès mantenir de manera ininterrompuda la for-mació d’estudiants de medicina en el cicle clínic, com a llicenciatura primer i després com a grau conjunt amb la Universitat Pompeu Fabra des de 2008. Els acords de col·laboració signats amb les dues universitats han permès aprofitar els coneixements dels seus professionals per a la formació d’estudiants de medicina, biologia humana, fisioteràpia i enginyeria biomèdica.

El 17 d’octubre de 1986 el Comitè Olímpic Internacio-nal va decidir que Barcelona fos la seu dels Jocs Olímpics de 1992, fet que portà a la declaració de l’Hospital del Mar com el centre sanitari de referència per a l’anomenada ‘família olímpica’. Era inevitable una important reestruc-turació, ja que no s’havien fet obres majors (llevat de la incorporació de l’edifici de l’Institut Neurològic) des de la llunyana data de la seva creació als anys trenta. Suposà una modernització extraordinària que li donà l’aspecte que avui té (Figura 4).

Finalment, l’any 2008 l’Hospital del Mar emprengué una altra reforma per modernitzar-se una vegada més. Les obres, una vegada finalitzades, permetran duplicar els es-pais, concentrar serveis, augmentar les àrees ambulatòries i millorar el confort de les cambres i de les sales d’espera. Malauradament, l’esclat de la crisi econòmica ha paralit-zat les obres de la primera fase.

El test BarcelonaEncara que de gran interès clínic, l’exploració neuropsico-lògica ha estat tradicionalment associada a diversos pro-blemes, entre els que destaquen la complexitat de la seva utilització i les dificultats potencials de la seva interpre-tació1. Per aquestes raons, la disponibilitat d’instruments adequats a l’objectiu diagnòstic i de fiabilitat i validesa re-conegudes és una contribució important a l’avaluació del pacient neurològic i psiquiàtric, especialment en aquells casos en què cal avaluar l’estat cognitiu com, per exemple, la malaltia d’Alzheimer o l’esquizofrènia.

TAULA 1. Principals fites: des de l’Hospital Municipal d’Infecciosos fins a l’Hospital del Mar (fonts: Bosch i Monegal4 i Tolos i Subirats5)

1912: Nomenament de Josep Maria de Grau com a director del primer hospital permanent1932: Contractació de Joaquim Salarich i Torrents com a cirurgià per resoldre les complicacions quirúrgiques dels malalts

ingressats1946: Josep Maria Sala i Ginebreda es fa càrrec del Servei de Pediatria, de gran prestigi a la ciutat, especialment en la seva

subespecialització en malalties infeccioses pediàtriques sota la direcció de Josep Llorens i Terol1950: Inauguració oficial del Servei de Cirurgia. Lino Torre va succeir a Salarich l’any 1966 i el va convertir en un dels

millors de Barcelona1950: El pavelló de Medicina Tropical es converteix en la seu de l’Institut d’Investigació de l’Hospital1970: Inauguració de la Unitat de Cures Intensives sota la direcció de Jaume Mas Marfany, la primera en un hospital espanyol1972: Trasllat de l’Institut Neurològic al nou edifici construït a l’annex de l’Hospital del Mar sota la iniciativa d’Antoni

Subirana i Oller1973: Acord amb la Universitat Autònoma de Barcelona pel qual l’Hospital esdevé unitat docent de la seva Facultat de Me-

dicina1978: Creació del Servei d’Urgències gràcies a Miquel Molins i Benedetti, director de l’Hospital1978: Unificació dels serveis de Medicina Interna i de Malalties Infeccioses sota la direcció de Ludvik Drobnic1980: Incorporació de la Secció de Psiquiatria al separar-se de l’Institut Neurològic on es trobava incorporada1981: Creació de la primera unitat hospitalària de deshabituació en toxicomanies sota la direcció de Jordi Camí i Santiago

de Torres1981: Ampliació de l’Hospital amb el Servei de Ginecologia i Obstetrícia1982: Incorporació de la Secció de Traumatologia i Cirurgia Ortopèdica per trasllat des del Centre Quirúrgic d’Urgències

Peracamps1985: Creació del laboratori antidopatge adscrit al Servei de Farmacologia Clínica1992: L’Hospital del Mar s’encarrega de l’atenció sanitària dels participants als Jocs Olímpics celebrats a Barcelona

FIgUrA 4. Visió actual del complex de l’Hospital del Mar. En primera línia es pot veure un edifici alt, que va ser la seu de l’Institut Neurològic i que ara són plantes d’hospitalització. A la dreta s’observa l’edifici del Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona (PRBB) on s’allotja l’IMIM. En la zona central de la imatge s’observa el que queda dels antics pavellons originals de l’Hospital. A la part de darrera es troba l’edifici del Campus del Mar, on s’imparteixen els estudis de Medicina (UAB-UPF), Biologia humana (UPF), Infermeria (PSMAR-UPF), Fisioteràpia (UAB) i Enginyeria biomèdica (UPF)

179

La gènesi del Test Barcelona (TB) prové del treball d’un grup de metges i psicòlegs iniciat en la dècada dels setan-ta del segle passat. En paraules de Jordi Peña-Casanova (Figura 5), el seu autor principal, que va desenvolupar finalment el TB en la seva tesi doctoral12 (copiem li-teralment):

«El Programa Integrado de Explora-ción Neuropsicológica – Test Barcelona (PIEN-TB) nació como resultado de la búsqueda de soluciones ante una situa-ción crítica en los años 70: la ausencia de un método sistemático de evaluación neuropsicológica en el contexto clínico neurológico en nuestro medio cultural y lingüístico. Ante este problema, un grupo de jóvenes médicos y psicólogos recién graduados (destacando, entre otros, Montserrat Juncadella, Teresa Roig, Angels Bayès, Carmen Arasanz y Montserrat Pérez) nos reunimos semanalmente, por la noche, a lo largo de varios meses (años 75-76) para dis-cutir las bases de la evaluación neuropsicológica deta-llada y los instrumentos necesarios para una actividad clínica sistemática mínima, en el contexto de un servicio de neurología. En esta época confluyeron varios enfoques y publicaciones, que en los años siguientes iban a expan-dirse y completarse con nuevas aportaciones. En primer lugar, como es lógico, se consideraron los tests existentes y los libros de neurología, psicología y psiquiatría presen-tes en las bibliotecas de medicina y de psicología. En el año 1983, en la obra “Neuropsicología” (Peña-Casanova J, Barraquer-Bordas L. Barcelona: Toray SA) se presen-taron sucintamente “los elementos básicos de la explo-ración neuropsicológica general” que fundamentaban el proyecto “Programa Integrado de Exploración Neuropsi-cológica Cuantificada” (PIENC). Estos elementos básicos se desarrollaron durante el año 1982. La C de “Cuantifi-cada” se transformó ulteriormente en “Computarizada” (1986). Tras los estudios de los años 70 e inicios de los 80, el proyecto cristalizó en forma de tesis doctoral (Peña-Casanova, 1986). Posteriormente, tras su adaptación, se publicó la versión inicial y “oficial” del Programa Inte-grado de Exploración Neuropsicológica – Test Barcelo-na (Barcelona: Masson, 1990 y 1991). En este momento, para evitar el problema de la C (computarizada versus cuantificada), se decidió suprimir esta palabra13.»

En el procés de creació del TB també participà Michel Paradis, professor de lingüística de la McGill Universi-ty, amb qui es va establir contacte en relació amb l’afàsia dels bilingües. Precisament el TB està inspirat en el test de Boston per al diagnòstic de l’afàsia14; els treballs que portaren a crear-lo es van desenvolupar a l’Hospital del Mar de Barcelona.

Com hem esmentat, l’autor princi-pal del TB és en Jordi Peña-Casanova. J. Peña-Casanova es va llicenciar en Medi-cina a la Universitat Autònoma de Bar-celona (1974) i es doctorà a la Univer-sidad de Navarra (1989). El seu interès precoç per la neuropsicologia el portà a aprendre rus (a Barcelona i a la Univer-sitat Lenin de Minsk) i traduir al castellà l’obra d’Aleksander Romanovich Luria Neurolingüística fundamental l’any 1980. Va fer una estada a l’Hôpital Salpêtrière becat pel govern francès. A l’actualitat és cap de la Secció de Neurologia de la Con-ducta i Demències de l’Hospital del Mar

de Barcelona i director del Màster de neuropsicologia i neurologia de la conducta de la Universitat Autònoma de Barcelona, d’on és professor associat des de 1988. Tam-bé és investigador associat de l’Institut de Geriatria de la Université de Montréal i dirigeix el Grup de Neurologia de la Conducta adscrit al Programa de Neurociències de l’IMIM. Des de l’any 2009 és membre del Neurogrup de l’Hospital Quirón i professor de Executive coaching a ESADE. Entre les seves múltiples publicacions, cal destacar Neuropsicología (1983) amb Lluís Barraquer-Bordas, Test neuropsicológicos: fundamentos para una neurología clínica basada en evidencias (2004), Malaltia d’Alzheimer: del diagnòstic a la teràpia. Conceptes i fets (1999) i la direcció de l’obra Neurología de la conducta y neuropsicología (2007). Entre les distincions rebudes destaquen el premi Alzheimer de la Sociedad Española de Neurología (2007 i 2009), el premi CNC en Neurociència Clínica (2011) i el nomenament de Professor Honorífic de la Facultat de Medicina de la Universidad de Chile (2012).

Quant a les característiques del TB, n’esmentem al-gunes a continuació. El TB agrupa les proves en àrees funcionals, expressa els resultats en percentils i estableix un perfil clínic que permet establir les capacitats conser-vades i afectades i puntua segons el temps que cada pa-cient triga en resoldre-les. Això permet obtenir dos tipus de puntuacions, la que considera si la resposta és correcta o incorrecta i la que ho fa en funció de la velocitat de resposta. Inicialment, això portà a la construcció d’una prova llarga amb 42 apartats i 106 subtests que donava 147 variables. L’estudi de cadascuna de les variables, així com la seva discussió, va ser realitzada posterior-ment15. Òbviament, encara que això permetia obtenir un perfil clínic cognitiu, dificultava la seva anàlisi estadística i neuropsicomètrica així com la seva aplicació rutinària en l’assistència clínica. Per aquesta raó es va bastir una versió abreviada amb reducció de variables i de temps d’administració. En aquest nou estudi s’observà que les variables estudiades s’agrupaven clarament en dos grups,

FIgUrA 5. Jordi Peña-Casanova, autor del Test Barcelona

JOSEP-ELADI BAñOS I ELENA gUArDIOLA - EPONíMIA MÈDICA CATALANA. El tEst BArcElonA

180


les categòriques o qualitatives i les contínues o quantita-tives. Les primeres només permetien una resposta de sí (conservació) o no (pèrdua). Dins d’aquestes es trobaven, per exemple, la fluència i la gramàtica, el contingut in-formatiu, l’orientació, les sèries verbals, la comprensió verbal, la lectura, l’escriptura, el gest simbòlic, la imi-tació de postures i les imatges superposades. L’alteració d’aquestes variables es considera com a molt indicativa de a presència de patologia cognitiva1. Les variables del se-gon grup poden ser considerades com a contínues, ja que existeix la possibilitat d’establir una gradació de respostes. Depenen de les característiques biogràfiques, educatives i de pràctica vital dels pacients i són, per exemple, la pra-xi constructiva, la memòria verbal, la memòria visual, els problemes aritmètics, les semblances-abstracció i la clau de números i cubs. A més, permeten la classificació dels pacients en cinc percentils que ajuden a ubicar-los dins de perfils estables. La versió abreviada del TB (TBA) permet ara realitzar l’exploració en un temps raonable de 30-45 min, sense deixar d’estudiar les àrees neuropsicològiques més importants1 i inclou finalment 41 subtests i 55 ítems.

A fi de facilitar l’ús del TBA, Guardia i col·ls.16 van desenvolupar una puntuació global normalitzada que permet classificar la prova com un ‘test intermedi’ en-tre les proves més complexes com el Mini Mental State Examination (MMSE) o altres bateries extenses. Aquest abordatge quantitatiu global té problemes, com la manca de la definició de les àrees que es troben afectades, cosa que permet l’anàlisi detallada de cada variable. Per altra banda, però, tenen l’avantatge de donar informació sobre l’alteració neurobiològica global, així com poder ser em-prades en estudis terapèutics.

Un altre estudi va avaluar la validesa de criteri del TBA en l’avaluació neuropsicomètrica del deteriorament cognitiu múltiple comparat amb la part cognitiva de la Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-Cog)17. Els resultats van mostrar que existia una correlació sig-nificativa i, per tant, és una eina adequada com una prova

clínica neuropsicomètrica per a l’estudi del deteriorament cognitiu. El TB ja havia de-mostrat prèviament la valide-sa de contingut18.

El 2002 els autors van des-envolupar una versió catala-na dels substests verbals del TBA, això va portar a una mo-dificació substancial d’alguns substests19. El programa in-tegrat del TB revisat es troba disponible per a aquells que estiguin interessats en la seva utilització clínica o de recer-

ca20 (Figura 6). Més recentment, el 2009, l’equip va publi-car també la validació i la normalització d’aquesta segona versió del TB21. Els autors mantenen un portal on es poden consultar totes les característiques del TB22.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Peña-Casanova J, Guardia J, Bertran-Serra I, Manero RM, Jarne A.

Versión abreviada del test Barcelona (I): substest y perfiles norma-les. Neurología. 1997;12:99-111.

2. Ricart I, Caylà JA. Barcelona com a escenari de la pesta (2). Ann Med. 2000;83:109-13.

3. Hospital del Mar. Història. Disponible a: http://www.parcdesalut-mar.cat/hospitals/hospital-del-mar/historia.html. Consultada el 27 de setembre de 2012.

4. Bosch i Monegal E. (ed.). L’Hospital del Mar en la història de Bar-celona. Barcelona: Institut Municipal d’Assistència Sanitària. Ajun-tament de Barcelona, 1986.

5. Tolos i Subirats C. Hospital Municipal d’Infecciosos de Barcelona des de la seva fundació (1914) fins 1939. Lleida: Actes del III Con-grés d’Història de la Medicina Catalana. Volum 3; 1981. p. 296-302.

6. Casassas O. La medicina catalana del segle XX. Barcelona: Edi-cions 62; 1970.

7. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana: el vaccí de Fe-rran. Ann Med. 1999;82:361-3.

8. Sicart H. L’hospitalització a Barcelona. Barcelona: Primer Congrés de Metges de Llengua Catalana; 1913. p. 899-928.

9. Reventós J, García A, Piqué C. Història de la medicina catalana sota el franquisme i les seves conseqüències. Barcelona: Hacer; 1990.

10. Baños JE, Guardiola E. Eponímia mèdica catalana. La gastropèxia de Corachan. Ann Med. 2008;91:36-41.

11. Baños JE, Guardiola E. Eponímia mèdica catalana. Amadeo Foz i el Psychrobacter fozii. Ann Med. 2009;92:35-8.

12. Peña-Casanova J. Programa integrado de exploración neuropsicoló-gica computarizada. Test Barcelona. Tesis doctoral.Pamplona: Uni-versidad de Navarra; 1986.

13. Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica – Test Bar-celona [Internet]. Disponibe a: http://neuro-cog.com/test-barcelona/proyectotb.html. Consulta feta el 5 d’octubre de 2012.

14. Goodglass H, Kaplan E. The assessment of aphasia and related di-sorders (2ª ed.). Filadelfia: Lea and Fabiger; 1983.

15. Peña-Casanova J. Normalidad, semiología y patología neuropsico-lógicas. Programa integrado de exploración neuropsicológica. “Test Barcelona”. Barcelona: Masson; 1991.

16. Guardia J, Peña-Casanova J, Bertran-Serra I, Manero RM, Mez M, Böhm P, Espel G, Martí A. Versión abreviada del test Barcelona (II): puntuación global normalizada. Neurología. 1997;12:24-8.

17 Peña-Casanova J, Meza M, Bertran-Serra I, Manero RM, Espel G, Martí A, et al. Versión abreviada del test Barcelona (III): validez de criterio con el ADAS-Cog. Neurología. 1997;12:117-9.

18. Peña-Casanova J, Jarne A, Guardia J. Programa integrado de ex-ploración neuropsicológica – test Barcelona: validez de contenidos. Rev Logop Fon Audiol. 1991;2:80-94.

19. Lluent R, Peña-Casanova J, Böhm P. Versión catalana de los sub-tests verbales del test Barcelona. Neurología. 2002;17:124-31.

20. Peña-Casanova J. TBR: Test Barcelona revisado: programa inte-grado de exploración neuropsicológica: versión completa: versión abreviada: perfil de afasias: manual. Barcelona: Elsevier Masson; 2010.

21. Quiñones Úbeda S. Desenvolupament, normalització i validació de la versió estàndard de la segona versió del Test Barcelona. Tesi doc-toral. Barcelona: Universitat Ramon Llull; 2009.

22. Test Barcelona [Internet]. Disponible a: http://neuro-cog.com/test-barcelona. Consulta feta el 5 d’octubre de 2012.

FIgUrA 6. Portada del manual del Test Barcelona Revisado20

181

L’avaluació periòdica i realista de la tecnologia ha esdevin-gut un exercici rutinari i lucratiu per a la majoria de grans empreses industrials del país. Per exemple, els nostres mètodes per obtenir energia, tant si és a partir de combus-tibles fòssils com d’àtoms, o directament del sol, són so-tmesos a revisions periòdiques per panels d’experts de din-tre i de fora del govern per tal de fer prediccions per al futur i prendre decisions pressupostàries prudents a llarg termini. L’avaluació de la tecnologia és una característica essencial del nostre progrés en les ciències de l’espai, en defensa, en transport, en agricultura i en protecció ambiental.

Fins ara, l’ampli camp de la medicina ha rebut molt poca atenció d’aquesta mena. Hem tingut tendència a acceptar la tecnologia mèdica com un fet establert, com una cosa que és aquí per a bé o per a mal, que es té per acceptada. Quan hem fet servir el terme «tecnologia» ho hem fet en el sentit, molt limitat a la meva manera de veure, de la tecnologia incorporada a la prestació de serveis sanitaris.

Podria ser útil per a tots nosaltres, en el camp de la me-dicina i fora d’aquest, d’observar curosament totes les me-sures empreses a la vida real per al maneig de les malalties i la preservació de la salut i, periòdicament, fer-ne les ma-teixes avaluacions objectives d’efectivitat que són dutes a terme per altres iniciatives nacionals basades en la ciència. Seria molt més fàcil dissenyar polítiques a llarg termini i establir objectius futurs si tinguéssim un sistema en funcio-nament que ens digués, en un moment donat, on ens trobem pel que fa a la nostra capacitat d’enfrontar-nos a malalties humanes concretes o greus, quants diners ens costen aques-tes mesures i si tenim altres opcions a la vista; és a dir, si hi ha informació nova relativa a possibles canvis tecnològics bàsics i imminents.

Havent dit això, he de confessar que no estic segur que això es pugui fer. Seria una tasca formidable, que ocuparia un gran nombre de persones amb tota mena d’experiència en qüestions de salut. Més encara, aquesta tasca es veuria molt complicada pel fet que hi ha una diferència bàsica, crucial, entre l’empresa sanitària, vista com una indústria, i tots els altres camps de la ciència i la tecnologia. La diferèn-

cia és aquesta: en totes les altres iniciatives, aquelles mesu-res que es demostra que són només marginalment efectives, o gairebé inefectives, poden ser rebutjades immediatament. Si hi ha un procés d’obtenció d’energia que es basa en una idea nova i brillant i que funciona admirablement, però és massa car, és deixat de banda o bé reservat per a ulterior recerca. No construïm ponts cars si no podem assegurar que hi haurà prou trànsit que els creui per justificar-ne el cost. Sempre el cost i l’efectivitat s’han de sospesar l’un amb l’altre. Això no és el que passa amb la medicina. Des de sempre, si apareix quelcom que millorarà un petit percen-tatge de pacients amb una malaltia que d’altra forma seria intractable, estem obligats, per la pròpia naturalesa de la nostra responsabilitat professional, a adoptar aquella tecno-logia i fer-ne ús pel seu valor, sense tenir-ne en compte el cost. Si podem fer quelcom per salvar la vida d’un malalt entre cent, hem de fer-ho; i, encara més, ho hem d’aplicar a tots cent encara que a 99 no els ajudi. No podem fer servir com a guia la relació entre cost i efectivitat de la mateixa manera que ho fan altres indústries. Si hi ha res que per a nosaltres funcioni, en el sentit de salvar vides o aturar el dolor o la discapacitat, estem obligats a fer-ho servir, i la societat espera que ho fem així. No podem retirar una tec-nologia del mercat perquè costa massa diners o beneficia un percentatge massa petit de malalts.

L’única cosa que podem fer quan els problemes econò-mics o logístics que ens dóna una tecnologia es fan insu-portables, o quan les seves possibilitats de fracàs són massa grans, és intentar perfeccionar la tecnologia o descobrir-ne una de completament nova com més aviat possible. Mentre, tanmateix, hem de seguir utilitzant aquelles que són menys que satisfactòries.

Un bon exemple d’aquest tipus de dilema, relativament recent, és la febre tifoide. Durant molts anys no teníem ni idea de la causa d’aquesta malaltia i tots els nostres esfor-ços s’adreçaven a tractar-ne els símptomes. Així, desenvo-lupàrem un tipus de tecnologia marginalment efectiva per al control de la febre i aprenguérem com operar quirúrgica-ment les perforacions i hemorràgies intestinals que repre-sentaven grans perills de mort per aquesta malaltia. Quan es va descobrir que la causa d’aquesta era el bacil tifoide vàrem elaborar progressivament una tecnologia de salut pública per deturar la difusió de la malaltia. Finalment, fa

Les tecnologies de la medicina

Lewis ThomasNota: Una part d’aquesta comunicació fou presentada en qualitat de testimoni en el Comitè d’Apropiacions del Senat dels Estats Units en la vista sobre prioritats nacionals el febrer del 19721.

Traducció de gaietà Permanyer Miralda i Joan M. V. Pons de l’article: Thomas L. The technology of medicine. N Engl J Med. 1971;285:1366-8.

Sense amnèsia. CLàSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES


182


dues dècades es descobrí el cloramfenicol i ja fou possible curar directament la malaltia tan bon punt aparegués. Avui, en aquest país la febre tifoide ja no representa un problema mèdic greu ni difícil, ni és ja un problema econòmic de pes. El cloramfenicol, que representa «l’alta tecnologia» per al tractament de la febre tifoide, l’ha convertit, de ser una malaltia que durava de sis a deu setmanes, amb una subs-tancial mortalitat i que costava de mitjana 10.000 dòlars per pacient, en un trastorn menor que es pot curar en poques hores i per uns pocs cèntims.

Tots desitjaríem que fos això el que passés amb totes les altres malalties humanes. I els optimistes, com jo ma-teix, estem convençuts que algun dia serà així. Però encara ens queda molt camí per recórrer. Les proeses gairebé mi-raculoses dels antibiòtics, que han controlat o eliminat les nostres infeccions bacterianes més importants (com la febre tifoide, la pneumònia lobar o la meningitis epidèmica), són un indicador útil de la direcció futura de la tecnologia en medicina. Són, de fet, proves ben sòlides que la tecnologia funciona. Però no s’han de considerar erròniament símbols de la totalitat de la medicina. Encara no tenim res que s’hi assembli per al càncer, les cardiopaties o l’ictus, ni per a un gran nombre d’altres malalties humanes summament importants. Encara ens manca la informació bàsica es-sencial sobre els mecanismes d’aquestes malalties per tal d’elaborar una tecnologia efectiva.

Pel que fa a algunes d’elles, sembla que som a mig camí. La diabetis n’és un bon exemple. Hi hagué un mo-ment, als anys 20, que semblava que la insulina havia re-solt el problema. En aquella època, el perill més gran era el coma i la mort per acidosi diabètica i d’això, sens dubte, la insulina n’és la cura. Però ben aviat va quedar clar que, malgrat la insulina, la diabetis roman una malaltia crònica, progressiva i sovint mortal, les dianes de la qual són els vasos sanguinis del ronyó, del cor i del cervell, i encara ens manca coneixement dels mecanismes d’aquest aspecte de la malaltia. Per tant, encara no som capaços de prevenir-ne o resoldre’n l’afectació vascular.

La tecnologia de la medicina és una barreja de coses, algunes de les quals són meravellosament efectives, altres només mitjanament efectives, i algunes tot just pal·liatives. Per tal d’arribar a una visió més clara d’allà on som, he pro-posat la següent classificació de grans trets, basada en tres nivells de tecnologia molt diferents. Primer que res, vull ressaltar que els nostres mètodes de tractar les malalties canvien constantment, ja que van arribant nous elements d’informació procedents de les diferents ciències biomèdi-ques, de manera que la posició de moltes malalties en una classificació d’aquest tipus pot variar en qualsevol moment. No obstant això, els tres nivells segueixen essent categories fixes i útils per a l’avaluació:

1. Atenció mèdica no tecnològica. El primer nivell és el gran volum d’allò que és millor anomenar «no tecnolò-

gic» perquè no comporta mesures adreçades als mecanis-mes bàsics de la malaltia ni es pot demostrar que modifiqui de manera previsible el curs natural ni el resultat final de la malaltia. De fet, és el substitut de la tecnologia que la medicina s’ha vist tradicionalment obligada a emprar per a malalties que no entén. S’hi gasta una gran quantitat de di-ners i és molt ben considerat tant pels professionals com pels malalts. Consisteix en allò que a vegades s’anomena «trac-tament de suport», «tenir cura» o, simplement, «observació i acompanyament». En part, consisteix en tranquil·litzar, per tal com molt del temps del metge s’esmerça a explicar-li al malalt que té por de qualsevol malaltia que realment no la pateix.

Fins no fa gaire, això era el que el metge havia de fer al capçal del llit de malalts de diftèria, meningitis, pneumònia lobar, escarlatina i tota la resta de malalties infeccioses que ara ja es controlen. I ara és el que ha de fer amb els malalts amb càncer intractable, artritis reumatoide, ictus, cirrosi avançada i diferents varietats de malaltia mental. Es podria fer una llista d’un munt de malalties humanes importants per a les quals aquesta és l’única forma de tractament de què disposem.

El cost de l’atenció no tecnològica és elevat i cada cop creix més. Exigeix temps, dedicació i una consumada perí-cia per part dels metges. Només els millors estan preparats per afrontar aquesta càrrega. Exigeix hospitalització, aten-ció d’infermeria i treballadors sanitaris no professionals de tot nivell. Representa una part molt substancial de la nostra despesa sanitària actual.

2. Tecnologia a mig camí. El nivell superior següent és la classe de tecnologia elaborada per compensar els efectes deleteris d’algunes malalties el curs de les quals no podem modificar. Pretén alleujar la malaltia o retardar la mort. L’exemple més espectacular dels darrers anys en són els trasplantaments d’òrgans vitals i els esforços per inventar òrgans artificials. El públic acostuma a veure-ho com un triomf potencial o un avenç revolucionari, en lloc d’expedients pal·liatius a falta d’una cosa millor, que és el que són. Tot el repertori de mesures tecnològiques com-plexes per a la malaltia coronària, des dels anticoagulants, passant per les unitats coronàries i fins la recent proesa de la substitució del cor, representa la mena de coses que ens veiem obligats a fer davant d’una malaltia el mecanisme evolutiu de la qual segueix essent un enigma. Quan aquest enigma es resolgui, molta de la tecnologia que ara prolifera, si no tota, es podrà deixar de banda.

En temps passats fèiem servir una tecnologia a mig camí, a un nivell més primitiu, per al tractament de les malalties infeccioses. L’aplicació d’un cataplasma de tre-mentina va ser durant un temps una part central, i no pas senzilla, del tractament de la febre tifoide. Fa menys de dues dècades la poliomielitis era problema de fisioterapeutes i ci-rurgians ortopèdics. La tuberculosi, abans de la introducció

183

LEwIS THOMAS - LES TECNOLOgIES DE LA MEDICINA

de l’estreptomicina i la isoniazida, començava a promoure una tecnologia creixent en el camp de la cirurgia toràcica.

És ben característic de les tecnologies a mig camí que costin molts diners i que exigeixin una expansió contínua de les infraestructures hospitalàries. Hi ha una inacabable necessitat de gent nova i altament preparada per a la seva execució. I fins allà on puc veure, no hi ha sortida d’aquesta situació en l’estat present dels nostres coneixements. La instal·lació d’unitats coronàries especialitzades prolongarà probablement la vida d’uns pocs malalts amb trombosi co-ronària però, fins i tot si només se’n salven alguns d’ells, sembla inevitable que construïm tantes unitats d’aquestes com puguem, costin el que costin. Només la recerca ens pot donar el tipus imaginable de nova informació que ens trauria d’aquest nivell de tecnologia.

3. Alta tecnologia. El tercer tipus és la tecnologia deci-siva i definitiva de la medicina moderna, destinada a preve-nir o anul·lar els mecanismes primaris de la malaltia, de la qual en són exemples els mètodes actuals d’immunització contra diferents infeccions i l’ús actual d’antibiòtics i qui-mioteràpics per a les malalties bacterianes. Haver aconse-guit tractar amb eficàcia la tuberculosi i la sífilis és una fita en la història humana, fins i tot si encara no hem fet un ús ple d’aquest potencial. Evidentment, hi ha altres exemples: la prevenció específica de malalties mortals o invalidants de la nutrició, el tractament de malalties endocrines amb les hormones apropiades o les orientacions farmacològiques actuals del tractament del parkinsonisme. Hi ha encara més exemples i cadascú pot tenir-ne la seva llista predilecta. Però encara falta molt per arribar a res que s’assembli a una situació satisfactòria. La crua veritat és que no som pas tan bons en aquesta alta tecnologia com s’ha fet creure a la gent.

El punt en què cal insistir sobre aquest nivell de tecno-logia és que és el resultat de l’autèntic coneixement dels mecanismes de malaltia. I quan aquest coneixement arriba, la tecnologia resultant és relativament barata, relativament senzilla i relativament fàcil d’administrar. En la majoria de casos s’escau que el remei final i definitiu és un nou fàr-mac; a mi em sembla probable que continuarem depenent del camp de la farmacologia per als avenços finals contra les malalties més importants encara no resoltes, així com de vacunes contra determinats agents infecciosos. El procés de desenvolupar nous fàrmacs i vacunes és car: és la fase final d’un llarg procés de recerca científica que comença amb la identificació dels mecanismes de la malaltia. Malgrat això, el cost del conjunt del procés, incloent el del producte final, no serà mai tan elevat com el que actualment té l’atenció mèdica amb les tecnologies existents avui.

Parlant informalment, no se m’acudeix cap malaltia hu-mana important que la medicina tingui la capacitat de curar o prevenir directament i completament en la qual el cost de la tecnologia sigui un problema greu. El preu no és mai tan

elevat com el que costava el maneig de les mateixes malal-ties en èpoques prèvies.

Els defectes del sistema sanitari es posen més de ma-nifest quan els metges estan empantanegats per les tec-nologies incompletes i per les innombrables coses que es veuen obligats a fer si manca un coneixement clar dels me-canismes de les malalties. Si jo fos un planificador polític i volgués estalviar diners a llarg termini al sistema sanitari, em semblaria un acte de gran prudència donar alta priori-tat a molta més recerca bàsica en les ciències biològiques. Aquesta és l’única manera d’obtenir el ple rendiment que la biologia pot donar a la ciència de la medicina, encara que això sembli, com es deia en temps en què l’expressió encara tenia algun significat, demanar la lluna.

En aquestes consideracions he donat per entès que la majoria de malalties humanes, si no totes, constitueixen problemes científics abordables, oberts a solucions més tard o més d’hora. Aquesta ha estat la meva intenció, ja que crec que la veritat és així de senzilla. No em costa més ima-ginar una comunitat humana lliure de malaltia que afigurar-me plantes sanes o un llinatge d’animals valuosos sans. No crec en la inevitabilitat biològica de la malaltia. No veig cap raó per suposar que les cardiopaties siguin una part natural de la condició humana i estic convençut que el càncer esde-vindrà plenament curable. Crec que hauríem d’aconseguir alliberar-nos de les malalties invalidants que comporta l’envelliment, especialment de l’ictus. El meu punt de vista és que, quan haguem tingut èxit en aquesta empresa, el cost de la salut tendirà a anar cap avall i no cap amunt.

Queda un punt per comentar, que inevitablement sor-geix sempre que els científics mèdics parlen com ho estic fent ara. De què morirem tots? Sense les nostres malalties importants, no seguirem vius indefinidament, amb efectes desastrosos sobre el problema de la població? Això a mi em sembla un problema inexistent. Continuarem envellint, desgastant-nos i morint; probablement morirem segons el programa genètic que hem heretat: uns abans, altres més tard. No estic segur que el nostre temps total de vida s’allargui gaire eliminant les malalties actuals; naturalment, alguns de nosaltres viuran més, però probablement no serà la majoria. El que és cert, en canvi, és que la qualitat de vida se’n veurà notablement millorada i que la vellesa deixarà de ser el desastre d’invalidesa que és ara per a molta gent i es convertirà en quelcom més semblant a una condició huma-na normal. Em sembla que l’esforç d’aconseguir-ho val la pena. Certament, no estic segur que a la llarga ens puguem permetre el cost de cap altre camí.

NOTA DELS TRADUCTORS1. El lector ha de tenir present la data de redacció d’aquest text (1972)

a l’hora d’analitzar alguns dels exemples que s’hi esmenten. La clas-sificació de tecnologies que hi fa l’autor, en canvi, ens sembla prou vigent per als nostres dies.

184


El dimecres 29 de novembre de 1944 a Baltimore el dia va començar plujós, un fenomen habitual a mesura que s’acostaven els foscos dies d’hivern. Feia tres setmanes que havien reescollit Franklin D. Roosevelt president dels Estats Units. Mentrestant, a Europa, la Gran Guerra continuava. Aquestes notícies no eren importants per a un grup de met-ges i infermeres de l’Hospital Johns Hopkins. Aquell matí hi havia programada la primera operació per corregir una anomalia cardíaca en una «nena blava» de tot just quinze mesos d’edat, Eileen Saxon.

Helen Brooke Taussig va néixer el 24 de maig de 1898 a Cambridge (Estats Units). Va ésser la més petita dels quatre fills del matrimoni d’Edith Thomas Guild i Frank William Taussig. A la mare l’interessava la biologia, concretament la botànica, i va estudiar a l’annex de Radcliffe (convertit després en el Radcliffe College). El pare era un economista format a la Universitat de Harvard, i va acabar ensenyant en aquesta mateixa universitat durant trenta-tres anys, en-tre d’altres ocupacions. Van formar una família que adorava tant l’estudi com el temps a l’aire lliure. Aquesta faceta es traduïa en sortides a la muntanya i en visites a la casa que tenien a cap Cod (Massachusetts). La infància de Helen va transcórrer en un entorn de llibres, música, art, aire lliure i felicitat fins que va complir nou anys i la mare va emmalaltir de tuberculosi, en una època en què no es disposava de gai-res recursos mèdics. Li van recomanar descans, aire fresc i menjar sa. Tanmateix, el seu estat es va anar deteriorant fins que va morir el 1909. Aquest esdeveniment va marcar molt la vida de Helen, que va estrènyer els llaços amb el seu pare, com a mentor i conseller.

De petita era una nena maca i intel·ligent. Estudiava tot el que l’envoltava amb perseverança, però tenia una flaque-sa que l’acomplexava: era incapaç de llegir fluidament. Els seus professors no la van ajudar ja que consideraven que la humiliació que patia cada vegada que llegia en públic li

serviria d’estímul per millorar. Els seus problemes amb la lectura no es devien a una manca d’interès sinó que patia dislèxia, malaltia poc coneguda a l’època. Amb constància i el suport del seu pare va «aconseguir expressar-se clarament i entendre la importància de perseverar en els projectes que es realitzen». Malgrat els seus esforços, una tuberculosi lleu li va travar l’aprenentatge, ja que la va obligar a assistir a l’escola només als matins per tal de poder descansar a la tarda, el tractament principal contra la tuberculosi en aquells anys. Per tractar la malaltia, li van recomanar que dormís a l’aire lliure. Aquest costum el va mantenir durant tota la vida sempre que era a cap Cod, ja que «fent-ho vaig aprendre a valorar el que tenia, més que no pas el que no tenia».

Durant el primer any a l’escola per a noies de Cam-bridge va demostrar que els seus esforços no havien estat en va, ja que va llegir sense problemes obres com Nit de reis (Twelfth night) de William Shakespeare o Silas Marner de George Eliot. El 1917 va entrar al Radcliffe College, el mateix centre on s’havia format la seva mare. Tot i que va obtenir bons resultats acadèmics i va destacar en activitats com el teatre, el tennis i el bàsquet, Helen no se sentia cò-moda i va acordar amb el seu pare que, després d’aprovar el segon any a Radcliffe, es traslladaria a la Universitat de Berkeley, on es va llicenciar de filosofia i lletres el 1921. En aquell moment va decidir, juntament amb el seu pare, que es dedicaria a la medicina. El seu pare li va recomanar que es dediqués a la sanitat, que era «una feina excel·lent per a dones». Va concertar una entrevista a la Facultat de Salut Pública de Harvard. El degà li va comentar que ha-vien decidit que hi podrien accedir tant homes com dones, però que malgrat els anys d’estudis les dones no rebrien el títol. A Helen li va desagradar el tracte i li va dir que no entenia «com algú podia ésser tan estúpid d’estudiar quatre anys sense obtenir cap títol a canvi». «Ningú, espero», va ésser la resposta del màxim responsable de la Facultat, que evidenciava la clara discriminació que exercien certs homes. Aquesta situació va convèncer Helen que s’havia de dedicar a la medicina a qualsevol preu, però abans es va prendre un any sabàtic en què va visitar Grècia, Itàlia, Suïssa, Aleman-ya i Anglaterra. En tornar es va matricular d’una assignatura d’histologia a la Facultat de Medicina de Harvard, que mal-grat que no acceptava dones a les seves facultats, feia una excepció si només realitzaven algunes assignatures. Helen era l’única alumna d’aquella assignatura i se li va assignar un seient a l’última fila de l’aula, separant-la així dels seus

Correspondència: Jon Permanyer UgartemendiaFacultat de BiologiaUniversitat de BarcelonaAv. Diagonal, 64508028 BarcelonaAdreça: [email protected]


Helen Brooke Taussig

Jon Permanyer UgartemendiaFacultat de Biologia. Universitat de Barcelona.

Sense amnèsia. DOTzE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEgLE XX

185

companys perquè no es «contaminessin». Malgrat tot, He-len va impressionar el seu professor, el doctor John Lewis Bremmer, qui li va recomanar que anés a la Universitat de Boston per realitzar-hi els estudis d’anatomia. Allí va cridar l’atenció del doctor Alexander Begg, que li va encarregar que iniciés un estudi dels feixos musculars del cor dels ma-mífers, començant així la seva formació en cardiologia. La seva recerca li va permetre demostrar que aquests feixos es podien dissecar i, sota un tampó adequat, contreure’s rítmi-cament (fins aleshores es creia que aquest fenomen només succeïa en feixos de miocardi d’animals de sang freda). En demostrar la contractilitat dels feixos, el doctor Begg li va recomanar que anés a la Facultat de Medicina John Hop-kins de Baltimore, on podria estudiar la carrera de medicina. Aquesta Universitat es va fundar gràcies a les contribucions econòmiques de Mary Elizabeth Garrett, qui va posar com a condició que «les dones puguin gaudir de tots els avantatges de la Universitat en les mateixes condicions que els homes». Malgrat l’acceptació de dones, Helen va necessitar una carta amb una recomanació excel·lent del doctor Walter Cannon, amic de la família, per poder accedir als estudis.

Així va començar la carrera de medicina, que va con-cloure el 1927. Essent ja doctora va començar a treballar a la Clínica de Cardiologia de l’Hospital Johns Hopkins i a més va sol·licitar una plaça com a interna. Una sola dona podia accedir a la plaça, i no la va obtenir, cosa que la va decebre molt. A més, a la nit va descobrir que tenia una lesió cutània a l’epigastri, que indicava que havia contret la varicel·la. Un cop recuperada de la decepció i d’aquella malaltia lleu, va continuar amb la feina al Departament de Cardiologia. En el transcurs de l’any 1930, van nomenar el doctor Edwards Al-bert Park responsable de la Clínica Pediàtrica del Hopkins i va demanar a la doctora Helen Taussig que treballés amb ell, dirigint la nova Clínica de Cardiologia Pediàtrica.

La clínica va començar amb uns mitjans molt escassos: disposaven bàsicament d’un electrocardiògraf, un aparell de raigs X i un fluoroscopi. Poc després de començar a treballar a la clínica, va notar una pèrdua d’audició que se li afegia a la dislèxia. Els metges no en van poder aclarir els motius. Potser es va deure a un atac de tos ferina que va patir aquell mateix any.

La doctora Helen Taussig devia estar ben preocupada. Com s’ho faria per sobreposar-se a una nova minusvalidesa? La faria pitjor metgessa la sordesa? Com s’ho faria per trac-tar els nens de la clínica? Per tal de superar aquelles limi-tacions va adquirir un audiòfon rudimentari que es penjava del coll. Així i tot, sovint havia d’ensenyar l’aparell, que so-lia amagar sota la roba, perquè els interlocutors li parlessin més fort. Anys més tard va adquirir un nou audiòfon que s’acoblava a les ulleres. «És meravellós tornar a tenir les orelles al lloc que toca» va dir del nou avenç tecnològic. Malgrat els audiòfons, va haver d’aprendre a llegir els llavis dels seus interlocutors, procés d’allò més difícil per a algú

que patia dislèxia. Un altre problema associat a la pèrdua auditiva és que no podia emprar l’estetoscopi típic dels car-diòlegs. Per a això va desenvolupar l’habilitat de percebre els bufs cardíacs amb les puntes dels dits, fins aconseguir una sensibilitat similar a la que conferia l’estetoscopi. Altra vegada, la perseverança va ésser la seva millor aliada.

Aviat es va interessar pel tema de les cardiopaties adqui-rides, ja que eren malalties per a les quals no hi havia tracta-ment. La febre reumàtica representava la causa d’ingressos principal a la clínica pediàtrica, però el diagnòstic i el trac-tament eren clars. A més, durant els anys següents, gràcies a l’arribada dels antibiòtics, el pronòstic va millorar nota-blement (la penicil·lina es va descobrir l’any 1928, enca-ra que no se’n va generalitzar l’ús fins a la Segona Guerra Mundial). El 1935, durant un breu període de temps, va tenir a càrrec seu dos nens cianòtics per cardiopatia congènita. Va ésser així com el seu objecte d’estudi van passar a ésser les cardiopaties congènites, ja que malgrat tots els esforços els nens morien sense que es pogués fer res per alleujar-los. Va començar a estudiar els «nens blaus» (nens que pre-senten alguna anomalia en el sistema cardiocirculatori que els provoca un dèficit d’oxigen a la sang arterial, cosa que en determina la coloració blavenca de la pell o cianosi) i aviat va començar a observar coincidències en els quadres clínics. Va comprovar que les cardiopaties es repetien i que malformacions similars causaven alteracions similars en l’estructura cardíaca i en la circulació. Amb aquestes dades va visitar la doctora Maude Abbott a Montreal, que havia estudiat les malformacions congènites del cor durant més de trenta anys. Amb la seva ajuda va aprendre a interpretar les precàries imatges de raigs X, del fluoroscopi i les ano-malies dels bufs cardíacs, associant aquestes dades a una patologia concreta. Altre cop a Baltimore va continuar re-copilant dades sobre els nens i va arribar a la conclusió que aquests nens morien per una mala oxigenació de la sang més que per una fallada del cor, ja que molts dels nens presenta-ven malformacions a l’artèria pulmonar o al ventricle dret, o un forat al septe interventricular. L’any 1939, el doctor Robert Gross va realitzar la primera operació per tancar un conducte arteriós obert (freqüent malformació cardíaca no cianòtica). Quan la doctora Helen Taussig es va assabentar de la notícia va pensar que «si un cirurgià pot tancar un con-ducte, per què no en pot obrir un de nou…? Això ajudaria els nens cianòtics», ja que generaria una nova via d’accés als pulmons per a la sang. Així que va anar a veure el doctor Gross a Boston per tal de proposar-li una intervenció que ajudés els seus nens. Durant la trobada ell no va mostrar cap mena d’interès, perquè li va semblar una idea sense sentit. A més, va sentenciar: «ja va ésser difícil tancar un conducte arteriós, per obrir-ne un de nou». Com ja li havia succeït anteriorment, aquell revés encara la va reafirmar més en les seves intencions. Poc després es va traslladar a l’Hospital Johns Hopkins el doctor Alfred Blalock, un cirurgià que

JON PErMANyEr UgArTEMENDIA - HELEN BrOOKE TAUSSIg

186


havia destacat pels seus treballs sobre l’estat de shock que es produeix quan hi ha una gran pèrdua de sang. Un cop a l’hospital, el doctor Blalock va realitzar diverses operacions per tancar conductes arteriosos com les realitzades pel doc-tor Gross. La doctora Taussig, en observar-ne la destresa, el va reptar: «M’han sorprès les habilitats que ha demostrat, però el gran dia de veritat serà quan construeixi un conducte per als nens cianòtics, no per tancar-ne un en un noi que té un mica d’excés de sang que li va als pulmons». El cirurgià ja havia creat un conducte arteriós en animals i va acceptar el repte que li va proposar la doctora Taussig. El desenvo-lupament de la tècnica per generar un nou conducte va co-rrespondre a l’ajudant del doctor Blalock, Vivien Thomas. De jove havia començat a estudiar medicina, però el crack de 1929 li va truncar les aspiracions ja que li va engolir els estalvis. Va haver d’acceptar un lloc com a ajudant del doc-tor Blalock, qui en veure-li la gran destresa com a cirurgià, li proposava constantment nous reptes quirúrgics. Per tal d’abordar el desenvolupament d’una nova tècnica quirúr-gica van haver de desenvolupar un model de gos cianòtic per generar després un conducte arteriós unint l’artèria sub-clàvia a l’artèria pulmonar. Després de nombrosos intents i dos anys de feina semblava que la tècnica podia funcionar, encara que les incerteses eren nombroses i s’havia d’esperar a provar la tècnica en algun pacient. A la tardor de 1944 la doctora Taussig va proposar al doctor Blalock d’operar la petita Eileen Saxon. La nena havia nascut prematurament el 3 d’agost de 1943 en aquell mateix hospital. Als cinc dies de néixer la pell se li va començar a posar blavosa i el seu estat era preocupant. Als quatre mesos va poder anar a casa seva, però l’alegria va durar poc perquè als vuit mesos tenia una salut molt precària i abans de complir l’any va tornar a ingressar a l’hospital. L’estat de la petita era tan greu que la doctora Taussig i el doctor Blalock van decidir provar la nova tècnica quirúrgica que li podria salvar la vida, ja que sense aquella intervenció moriria ben aviat.

El matí del 29 de novembre de 1944 era la data que es-perava la doctora Taussig. La idea de millorar l’oxigenació dels nens blaus mitjançant la generació d’un conducte arte-riós havia estat seva. Al principi els col·legues l’havien titllat de boja per idear una teràpia així, però com li havia ensenyat el seu pare, va perseverar i va dipositar totes les seves espe-rances en mans del doctor Blalock. Van realitzar l’operació amb l’ajuda de Vivien Thomas i la supervisió de la docto-ra Taussig, a més d’altres metges i cirurgians de l’hospital. Malgrat que va transcórrer sense contratemps importants, la petita Eileen no va començar a millorar fins quinze dies després de l’operació, i al cap de dos mesos estava tan bé que va poder marxar a casa. Com que l’operació va ésser un èxit, la doctora Taussig i el doctor Blalock van començar a emprar aquella tècnica en diversos nens cianòtics. Pel maig de 1945 van publicar un article al Journal of the American Medical Association explicant el procediment i els resultats

en els primers nens operats amb la nova tècnica, que es va passar a denominar derivació Blalock-Taussig (Blalock-Taussig shunt). La notícia va córrer com una reguera de pólvora, tant entre els professionals com per la ràdio i la televisió, ja que representava una millora molt notable per a milers de nens de tot el món i, encara més important, el nai-xement de la cirurgia cardíaca de les cardiopaties congènites cianòtiques, que fins aleshores es concebia com una tasca inabordable. La repercussió va fer que a la petita clínica de la doctora Taussig comencessin a arribar nens de tot arreu, amb cita prèvia o sense, així com metges interessats a apren-dre la nova tècnica. La notícia també va arribar als grups d’experimentació amb animals. Això la va fer lluitar legal-ment. La importància d’aquella troballa i la passió que sen-tia pels animals li van permetre convèncer les autoritats de la necessitat de fer recerca amb animals per poder avançar en les noves teràpies quirúrgiques.

Els metges que volien aprendre la nova tècnica desenvo-lupada acostumaven a treballar durant dos anys a la clínica. Durant aquell temps aprenien tot allò necessari per poder traslladar aquells coneixements a altres hospitals, i a més, en la majoria dels casos es creava un vincle especial entre l’aprenent i la doctora Taussig. Aquell vincle era tan fort que un cop l’any la majoria dels anomenats Cavallers Lleials a Taussig (Loyal Knights of Taussig) es reunien a la casa que la doctora tenia a cap Cod.

A la reunió de 1962, el doctor Alois Beuren, de Göttin-gen (Alemanya), va informar Taussig que al seu país hi ha-via una epidèmia de focomèlia (absència dels segments mi-tjà i proximal de les extremitats, de manera que les mans o els peus s’insereixen a la cintura escapular o pelviana, com en les foques −d’aquí el nom, del grec phoke (‘foca’) i melos (‘extremitat’). El causant era desconegut, però s’apuntava que es podia deure a l’administració de talidomida durant l’embaràs. Com que sempre l’havien interessat les malfor-macions congènites i l’ombra d’un efecte teratogen planava sobre el cas, la doctora Taussig va decidir viatjar a Europa i visitar durant sis setmanes els principals centres mèdics d’Alemanya i Anglaterra. Va tornar als Estats Units con-vençuda que la talidomida n’havia estat la causa. Va desple-gar totes les seves influències perquè el govern hi prengués mesures, ensenyant fotografies dels nens afectats que li ha-via proporcionat W. Lenz, d’Hamburg, i altres col·legues. Les mesures van tenir èxit i es va suprimir l’ús del fàrmac en les embarassades, i a més, es va començar a exigir que s’estudiés la teratogènia dels nous fàrmacs abans de comer-cialitzar-los. El cas de la talidomida va implicar la docto-ra Taussig en un altre tema polèmic: el dret de les dones a avortar en situacions determinades. Estava convençuda que les lleis relatives a aquest tema eren arcaiques i injustes. Per a algú que coneixia els problemes de criar un nen amb mal-formacions cardíaques no existeixen justificacions legals ni morals perquè una mare doni a llum un nen del que se sap

187

que pateix una malformació. La doctora Taussig estava con-vençuda que l’avortament d’un embrió anormal era equiva-lent a l’avortament d’una tragèdia. Es va implicar en diver-sos casos de dones que volien avortar (com Sherry Finkbine, que havia pres talidomida mentre estava embarassada), però en aquest cas no va aconseguir convèncer les autoritats ni els grups religiosos que, segons ella, «defensen que la vida és sagrada des de la concepció mateix, però una vegada el nen ha nascut se n’obliden fins al moment de la mort, en què l’absolen dels pecats».

El treball de la doctora Taussig no es va limitar a les tas-ques assistencials. També va realitzar una carrera acadèmica molt important. Entre els anys 1930 i 1946 va fer classes com a professora auxiliar de pediatria. Més endavant va exercir de professora titular, entre 1946 i 1959. La discri-minació que va patir al llarg de la vida també la va patir en la faceta acadèmica, ja que fins als seixanta-un anys no va aconseguir la plaça de catedràtica de pediatria (1959-1963). De fet, va ésser la primera dona que va aconseguir aquest tipus de plaça a la Facultat de Medicina de la Universitat Johns Hopkins. Encara que hi admetien dones, van trigar a ascendir la jove cardiòloga. Durant setze anys va ésser una mera professora auxiliar, i quan la van contractar com a pro-fessora titular ja gaudia del reconeixement internacional. La plaça de catedràtica, li va arribar de manera sobtada, ja que la Facultat de Medicina de la Universitat Johns Hopkins va voler que l’obtingués abans que la prestigiosa Universitat de Harvard la nomenés doctora honoris causa. El prestigi del centre hauria quedat en dubte si no hagués ascendit una celebritat de renom internacional.

Va rebre múltiples títols honorífics de centres de tot el món: el 1951 de la Universitat de Colúmbia, el 1960 de la Universitat de Göttingen, el 1966 de la Universitat de Mas-sachusetts, entre d’altres. Finalment va gaudir de la plaça de catedràtica emèrita de la Facultat de Medicina de la Univer-sitat Johns Hopkins entre els anys 1963 i 1986.

A banda de la carrera acadèmica, la doctora Taussig va rebre multitud de premis i nomenaments en reconeixement de la seva tasca. Un dels primers que va rebre va ésser el pre-mi del Club de Premsa Nacional Femení dels Estats Units, el 1947. Aquell mateix any la van nomenar Cavaller de la Legió d’Honor francesa. El 1954 va rebre el premi Lasker, el 1957 el Premi al Mèrit de l’Associació de Cardiologia dels Estats Units, el 1960 la van nomenar membre honorífica del Col·legi de Cardiologia dels Estats Units, el 1963 el premi Cor d’Or de l’Associació de Cardiologia dels Estats Units, el 1964 i de mans del president del seu país la Medalla de la Llibertat (la distinció màxima que es pot atorgar a un civil), i el 1965 la van nomenar presidenta de l’Associació de Car-diologia dels Estats Units (la primera dona en ser-ho).

L’any 1963 es va jubilar. Va ésser, però, una jubilació burocràtica, ja que va continuar analitzant els casos clínics que havia tractat durant la seva carrera, va continuar impar-

tint conferències i classes, i dirigint diferents organitzacions. Durant la jubilació va publicar la majoria dels seus articles i, a més, va iniciar una nova recerca que aglutinava algunes de les seves passions i conviccions. A finals dels anys setanta es va traslladar a Pennsilvània, on amb l’ajuda d’ornitòlegs de diferents llocs del país va analitzar les malformacions car-díaques que presentaven els ocells. L’estudi li va permetre observar que moltes de les malformacions descrites en els seus pacients també es trobaven en els ocells, i va plante-jar l’origen genètic d’aquestes malformacions ja que eren comunes en organismes tan llunyans com els ocells i els mamífers.

Va morir atropellada el 21 de maig de 1986 als vuitanta-set anys, quan tornava d’acompanyar els seus companys de jubilació a votar a les eleccions primàries.

Els avenços en cardiologia pediàtrica i cirurgia cardíaca que van seguir a la primera operació d’un «infant blau» no són gens menyspreables. La idea de la doctora Taussig i el doctor Blalock va ésser l’espurna que va iniciar una nova era en medicina. Fa cinquanta anys era impensable imaginar els avenços de què disposem, com el trasplantament cardíac o les operacions intrauterines. La perseverança va ésser una de les característiques principals d’una dona extremadament humana que va anteposar l’interès per millorar la qualitat de vida dels seus pacients a altres objectius més brillants o lucratius. Helen Taussig va ésser probablement la primera metgessa que, basant-se en un raonament biològic cohe-rent, va introduir una tècnica terapèutica que va permetre la millora de milers de malalts fins aleshores condemnats a una mort prematura. Aquesta metodologia és la que s’aplica actualment: primer s’analitzen els agents causals per poder decidir després el tractament. El fet que més endavant la ci-rurgia pal·liativa de les cardiopaties congènites hagi caigut en desús en introduir-se tècniques correctores més eficaces no entela en absolut l’avenç conceptual gegantí que va as-solir una persona que, d’altra banda, va haver de lluitar a la vida contra dificultats personals i socials considerables.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. McNamara DG, Manning JA, Engle MA, Whittemore R, Neill CA,

Ferencz C. Helen Brooke Taussig: 1898 to 1986. J Am Col Cardiol. 1987;10:662-71.

2. National Library of Medicine. Changing the face of medicine. Dis-ponibe a: http://www.nlm.nih.gov/changingthefaceofmedicine/physi-cians/biography_316.html

3. Nuland SB. Doctors, the Biography of Medicine. Nova York: Vintage Books, 1989.

4. Dr. Helen Brooke Taussing’s Biography. Disponible a: http://www.nlm.nih.gov/changingthefaceofmedicine/physicians/biography_316.html

5. Taussig H. Evolutionary origin of cardiac malformations. J Am Col Cardiol. 1988;12:1079-86.

6. Taussig H, Baldwin J. To heal the heart of a child. Nova York: Walker and Company, 1992.

JON PErMANyEr UgArTEMENDIA - HELEN BrOOKE TAUSSIg

188


Sempre m’havia agradat escriureEls que em coneixen de fa més temps saben que a mi sempre m’havia agradat escriure, de petita i d’adolescent, però després, per motius «fisiològics» de la vida, estudiar medicina, el doctorat, les oposicions, i a més a més tenir fills, passes una època molt absorbent, que és incompati-ble amb l’escriptura. Escrius en etapes de placidesa vital.

Quan el ritme es va frenar, perquè els fills es van fer grans i la feina es va fer estable, va ser quan vaig decidir recuperar aquesta afecció i em vaig matricular a l’Escola d’Escriptura de l’Ateneu de Barcelona, on vaig passar uns dels millors anys de la meva vida. Perquè són quatre anys, com una segona carrera. Vaig escollir l’especialització de «Novel·la» perquè em semblava, i encara m’ho sembla, que estructurar un relat llarg era una activitat mental molt interessant i complexa. Com a professora i investigadora a la Facultat de Medicina, estic obligada a escriure molt, però són textos científics que no hi tenen res a veure; aquests han de ser molt descriptius, molt explícits, tot el contrari del que ha de ser l’escriptura creativa. Als textos tècnics mai es pot ser suggerent, mai no es pot demanar al lector un esforç d’interpretació.

A l’escola de l’Ateneu, vaig tenir uns professors fantàstics, que no només ensenyaven tècnica sinó que t’imposaven una reflexió sobre l’acte creatiu, que és ne-cessària per començar a escriure. Són uns anys que con-vius amb companys amb qui comparteixes els mateixos interessos. És una teràpia intensiva que t’obliga a escriure i a ser llegit. És com vasos comunicants on el líquid flueix en les dues direccions. Tinc molt bon record de tots ells i, de fet, ens continuem veient regularment.

Les primeres publicacionsA la mateixa Escola d’Escriptura t’aconsellen sobre les possibilitats de premis, editorials, etc. ja que consideren

que presentar-se a un certamen literari és el curs natural d’un escriptor que comença. Vaig tenir la immensa sort de guanyar el Premi Ciutat de Badalona el 2009, que im-plicava la publicació de la novel·la Codi genètic (Figura 1) per part de Proa, una de les editorials de més prestigi a Catalunya. Abans havia guanyat algun premi menor de guió i de relat curt (Regal de Reis i La dolça foscor de la nit, editorial Ellago, 2006).

Escriure sobre allò que més coneixesEl gènere medicocientífic té molt èxit al món anglosaxó; aquí té molt èxit com a sèries de televisió, però està poc desenvolupat literàriament. No hi ha gaires novel·les que tractin aquests temes. Per començar a escriure et recoma-nen que ho facis sobre temes que coneixes bé; en el meu cas constitueix també una necessitat, perquè no tinc gai-re temps per documentar-me en altres àmbits. Així doncs m’he proposat escriure sobre els nostres entorns profes-sionals i fer conèixer que són molt competitius i que exis-teixen les mateixes lluites, ambicions i enveges que en qualsevol altra feina.

Els protagonistes de la meva primera novel·la Codi genètic són els becaris, l’estrat més vulnerable del sis-tema. Són joves normalment amb expedients acadèmics magnífics, que s’engresquen a dedicar-se a la recerca i es troben amb contractes temporals, sense cap garantia de continuïtat laboral, que els duen moltes vegades a arribar als 40 anys amb una situació de precarietat extrema. Els joves són els que mantenen viva la il·lusió per investigar. Els que ja som grans, moltes vegades estem tan pressio-nats per ser competitius, per ser productius i per obtenir recursos, que ens convertim en uns buròcrates. En aquesta novel·la, els becaris tenen la sort de descobrir un nou fàr-mac per tractar l’Alzheimer i es posen a investigar amb pocs recursos i d’amagat del cap, que vol obtenir el re-coneixement del descobriment. L’acció es desenvolupa en tres escenaris: científic, hospitalari i universitari. El recorregut a través d’aquests és el que permet mostrar com funciona aquest món de la recerca, la cara i la creu, les fortaleses i les febleses del sistema. En una entrevista recent a la reconeguda revista Science (Science Careers, abril de 2012) em preguntaven si era un llibre d’autoajuda per al científic jove que comença; evidentment no ho és, es tracta d’una novel·la. Però sí que retrata amb fidelitat

Correspondència: Dra. Amàlia LafuenteDepartament d’Anatomia Patològica, Farmacologia i MicrobiologiaFacultat de MedicinaUniversitat de BarcelonaC/ Casanova, 14308036 BarcelonaAdreça electrònica: [email protected]


Fent d’escriptora

Amàlia LafuenteDepartament d’Anatomia Patològica, Farmacologia i Microbiologia. Universitat de Barcelona.

Fent de...

189

els problemes amb què ensopeguen cada dia.

Escriure i treballarLa compaginació amb la feina l’aconsegueixo amb mol-ta disciplina, perquè no només és un problema d’horaris, sinó de fatiga mental. Intento escriure 5 dies a la setmana, de set a deu del vespre. L’escriptura per a mi és una acti-vitat d’esbarjo, agradable i positiva -i això ajuda- que puc fer ja que no tinc fills a casa. Suposo que el fet d’escriure sobre temes mèdics és un avantatge ja que, si més no, la documentació la tinc a l’abast. El cert és que no canvia-ria la meva feina per dedicar-me només a escriure. A mi m’agrada el que faig: donar classes als alumnes de Me-dicina, tenir un grup de recerca, col·laborar amb els clí-nics de l’hospital i escriure per gust, sense dependències econòmiques. És la situació més còmoda, encara que ha-gis de fer malabarismes amb el temps.

Un tast de Codi genètic [...]

“La sala de sessions era plena a vessar. A les primeres files van seure els tres grups de neurociències al complet, ex-cepte en Miquel, que estava de trasllat. Al fons es dibuixa-va una massa informe de cares desconegudes dels inves-tigadors del CSIC, molt repapats als seients, amb ínfules de superioritat i ganes de ficar cullerada. Havia corregut la veu que en Guillem Miras podria assistir a la reunió, però de moment no havia donat senyals de vida.

La Marina no havia tingut gaire temps per organitzar la presentació i només li havia faltat la broma de l’ascensor. Ella odiava els ascensors i només els agafava quan anava acompanyada d’algú. Havia perdut mitja hora compartint claustrofòbia amb la noia algeriana mentre algú intentava obrir les portes. I no era la primera vegada que passava.

Quan va ser el seu torn, la becària va pujar a la tarima i de seguida va apagar el llum general per aïllar-se i concen-trar-se només en la pantalla mural. No veia l’audiència, només la resplendor tènue a les cares dels depressius de la primera fila. Encara que tenia una certa experiència de parlar en públic, el simple pensament que en Guillem Miras podia estar entre el públic l’omplia d’angoixa. Als pocs minuts li suaven les mans i el punter vermell titil·lava pels gràfics amb un parkinsonisme alarmant.

Les conclusions eren evidents, no disposaven de resul-tats positius, però sí d’elements que suggerien una certa activitat recuperadora de la memòria per l’acció del CP 801. D’altra banda, calia esperar l’estudi sobre els canvis microscòpics a nivell de la regeneració dels àxons, que s’havia de realitzar els propers dies.

S’obriren els llums i es va passar a la discussió oberta, que era la més dura de pair, perquè la claror feia que el becari-ponent se sentís despullat davant de tothom. Les mans s’alçaren com llances per burxar en les idees que

ella havia plantejat. Fins i tot l’Ester va patir un atac de dubtes existencials, que bé els hauria pogut comentar aquell matí, al laboratori o a la Quadra. A més a més, a les sessions conjuntes sempre es deixava que fossin els convidats del CSIC els que llancessin els dards des de les darreres files.

Quan, finalment, la Marina es disposava a tancar el programa, es va aixecar un últim participant.

—Només tinc un parell de preguntes, que, de fet, són comentaris al seu excel·lent treball de recerca...

Era un home alt, molt segur de si mateix, i tenia un deix a la gola que el feia semblar estranger. Va acompan-yar les preguntes d’una àmplia introducció sobre el tema, avançant possibles respostes, en una estratègia per facili-tar la feina rebatedora de la ponent. Es va sentir una remor en les primeres files, que es giraven per identificar la veu. Des del primer moment la Marina va saber que es tractava d’en GM.

Les preguntes es referien, com li havia advertit en Miquel, al model de ratolí i als estudis microscòpics. La

AMàLIA LAFUENTE - FENT D’ESCrIPTOrA

FIgUrA 1. Portada de la primera edició, en català, de Codi genètic d’Amàlia Lafuente, Proa 2009; Plaza & Janés (castellà) 2011

190


Marina hauria desitjat estar a molts quilòmetres de dis-tància, lluny d’aquell home de Hollywood que, n’estava segura, l’atacaria sense pietat. El cert era que no havia tin-gut temps d’estructurar-se les respostes, de manera que simplement va agrair-li els comentaris, els va trobar molt encertats i li va dir que ho tindria en compte en el futur.

—No creu que podria utilitzar models d’animals més adequats? —insistia l’home, cruel.

—Sí, el cert és que… “Emporta-te’l al teu corral”, recordà la Marina.—El cert és que hi ha soques de ratolins envellits que

donen problemes perquè presenten dificultats a l’hora de nedar. El tipus que nosaltres utilitzem passa bé la prova de latència al tanc i no té aquestes limitacions. I, d’altra ban-da, permet visualitzar lleus alteracions microscòpiques al cervell, com ara…

—Li parlo d’animals modificats, no d’animals selec-cionats. No han pensat mai a treballar amb ratolins trans-gènics?

—Bé, sí, és clar…—I potser renovant les tècniques microscòpiques. La

tinció de Golgi ja la feia servir Ramón i Cajal…Es va sentir una rialleta continguda en un angle de la

sala.Davant d’aquella empaitada insistent, la Marina pri-

mer es va sentir desvalguda i després furiosa. Es notava

escruixida de tombar tot el dia pel laboratori sense haver tingut temps ni de dinar. Havia acceptat presentar aquells resultats que no tenien cara ni ulls perquè tocava, perquè a l’anterior sessió havien arribat amb les mans buides. I ara el nou flamant director de l’Institut li estava buscant les pessigolles. El mateix que havia donat el passaport al Miquel feia tan sols unes hores. Molt bé. Si aquell home volia lluir-se, ella no abaixaria el cap. Va fer un pas enda-vant i digué somrient:

—Espero que no pretengui portar-me a una discussió dogmàtica. Són resultats preliminars i, evidentment, els nous models i els nous mètodes s’aniran incloent en les properes fases de l’estudi. Si hi està d’acord...

Va percebre una remor d’aprovació per part dels be-caris de les primeres files. L’home, primer, es va quedar parat, però després no va abaixar la guàrdia, i encara va fer un intent de contrarèplica. Però la Marina es va avançar amb un “Moltes gràcies” i amb el cursor va finalitzar la presentació. Ell, encara dret, es va donar per al·ludit: fent una salutació militar amb la mà dreta, es va deixar caure sobre el seient amb un somriure”.

[...]

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Lafuente A. Codi genètic. Barcelona: Proa; 2009.2. Lafuente A. Código genético. Barcelona: Plaza & Janés; 2011.

191

Els neuròlegs catalans en particular, i en general tots els interessats en les múltiples disciplines científiques que constitueixen les neurociències, celebrem la recent publi-cació del Diccionari de neurociència.

Agraïm l’esforç conjunt dels neurocientífics que s’han entregat i responsabilitzat en aquesta tasca de consolidar la vessant científica de la nostra llengua en aquest àm-bit. L’obra, elaborada pel Termcat, ha tingut el suport de l’Obra Social de CatalunyaCaixa, de la Xarxa Vives d’Universitats i del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

La neurociència neix de la pregunta de com funcio-na el sistema nerviós, i particularment el cervell, òrgan extremadament complex, teixit amb cent mil milions de neurones i mil bilions de sinapsis, subjectes a les lleis físi-ques i químiques, seu i gènesi dels processos mentals i del comportament. És ben cert que avui l’interès per la neu-rociència omple conferències i provoca allaus de llibres i publicacions i que, a occident, ningú no amaga cap dubte que el cervell és «la matèria de la ment»; però la idea que el cervell és la seu i gènesi dels processos mentals no és una tradició recollida en la nostra llengua romànica. És una idea relativament nova en la història de la civilització i del coneixement. Ni els antics egipcis amb els seus conei-xements mèdic religiosos, alhora que intuïtius i empírics, ni els seus hereus de la medicina hipocràtica grega, ni la galènica llatina, ni, després de l’edat mitjana, amb la re-volució descriptiva anatòmica vesaliana del renaixement, hom no es va adonar d’aquest fet, que per altra banda avui considerem tan obvi. De fet, no fou fins el segle XVII que s’aconseguí d’establir el mètode experimental per a l’anàlisi del sistema nerviós amb Thomas Willis (Cerebri Anatom, 1664) i amb la descripció de René Descartes de

l’acte reflex (De homine, 1662; Traité de l’homme, 1664). Durant la Il·lustració es consolidà l’abordatge a través de la filosofia natural de la descripció del sistema nerviós. I al segle XIX cristal·litzà l’estudi del cervell, sobretot a través de les seves mancances, trastorns i malalties, en definitiva, amb l’eclosió de les grans escoles clíniques neurològiques, anatomopatològiques i fisiològiques ger-mànica, russa, nòrdica, britànica i francesa, de les quals en som fills. A casa nostra això succeí de la mà, de forma rellevant, del treball de l’històleg Premi Nobel de Medi-cina i Fisiologia (1906) Santiago Ramon y Cajal -iniciat

Correspondència: Dr. Oriol de Fàbregues-BoixarPresident de la Societat Catalana de NeurologiaConsultoris de Neurologia, 3a planta (edifici Annex)Hospital general Universitari Vall d’HebronPasseig Vall d’Hebron, 119-12908035 BarcelonaTel. 934 894 258Adreça electrònica: [email protected]


Nou Diccionari de neurociènciaTermcat, Centre de Terminologia (dir. i coord); Reig Vilallonga J, Navarro Acebes X (coord. científics). Diccionari de neurociència. Barcelona: Termcat, Centre de Terminologia; 2011. ISBN: 978-84-393-8835-7. Disponible a: http://www.termcat.cat/ca/Diccionaris_En_Linia/140/Presentacio/

Oriol de Fàbregues-BoixarServei de Neurologia. Hospital general Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

De llibre

192


a Barcelona el 1887-1892, membre de la Academia y La-boratorio de Ciencias Médicas de Cataluña el 1892 i pos-terior soci d’honor de l’Associació de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana 1919- i de la creació, el 1882, del primer dispensari hispànic de neurologia i electroteràpia a Barcelona, per part del Dr. Lluís Barraquer Roviralta (ger-mà del també històleg i oftalmòleg, i amic de Ramon y Cajal, Josep Antoni Barraquer Roviralta), que es consoli-dà amb la creació de la, ara centenària, Societat de Neuro-logia Catalana (Sociedad de Psiquiatria y Neurologia de Barcelona, 1911). El desenvolupament de la neurociència s’ha fet des d’aleshores exponencial, i exorbitant aquesta darrera dècada anomenada del cervell. L’acumulament de tants coneixements ha estat doncs l’estímul per a recollir i normalitzar-ne els mots a adoptar en llengua catalana en aquest nou diccionari terminològic.

El Diccionari de neurociència ha estat elaborat per un equip d’experts de diverses universitats. Destaquen n’Antoni Valero-Cabré, iniciador del projecte i autor prin-cipal del primer cos de l’obra, i en Josep Reig Vilallonga i en Xavier Navarro Acebes, coordinadors científics i autors especialistes en particular de les àrees temàtiques de neu-roanatomia i neurofisiologia, respectivament.

El Diccionari està estructurat en diferents àrees te-màtiques de coneixement, revisades per destacats espe-cialistes en neuroanatomia (Josep Reig), neurohistologia (l’estimada i tan desafortunadament traspassada Laia Acarin), neurobiologia cel·lular i del desenvolupament

(Joan X. Comella), neurobiologia molecular (Albert Adell), neuroquímica, neurofarmacologia, neurofisiologia (Arcadi Gual, Xavier Navarro), neurobiologia del com-portament (Antoni Rodríguez), neurologia (el col·lega neuròleg Jordi Bruna), neuropsicologia (Carme Junqué), psiquiatria (Josep M. Pericay) i neurociències computa-cionals (Elena Valderrama). Aquest diccionari consta de 2.519 termes, dels quals més de 200 corresponen a l’àrea de la neurologia clínica.

L’obra ha estat editada en paper i també es pot con-sultar en línia a la col·lecció de Diccionaris en Línia del web del Termcat (http://www.termcat.cat/ca/Dicciona-ris_En_Linia/140/). És una obra concebuda com una eina de consulta pràctica per a resoldre els dubtes terminolò-gics dels professionals que treballem en el camp de les neurociències; per aquesta raó, les definicions que s’hi troben no són de caràcter enciclopèdic, sinó que pretenen caracteritzar un concepte d’acord amb la concepció que en tenen els especialistes corresponents. Això ha motivat que en alguns casos, amb el suport del Consell Supervisor del Termcat, s’hagi realitzat una tasca de normalització lingüística d’alguns termes que fins ara s’utilitzaven com a manlleus d’altres llengües, principalment anglosaxones. Desitgem que l’obra cobreixi les necessitats de tots els que hi estan interessats, tot i que no tenim cap dubte que es tractarà d’un punt de partida per a posteriors amplia-cions ja que, de ben segur, els esperats avenços en el camp ho condicionaran.

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell DirectiuÀlvar Net CastelJosep Monterde JunyentJoan Josep Bargay LleonartCarmen Gomar SanchoLluïs Blanch Torra

Consell EditorialAngles Coll, RoserArimany Manso, JosepArmengol Saez, SalvadorBardaji Ruiz, AlfredoBassets Pagès, GlòriaBertral Lopez, M. CarmeBirbe Foraster, JoanCabre Roure, MateuCalbo Sebastian, EstherCamarasa García, JordiCampistol Plana, Josep MariaCampo Fernandez de los Rios, RafaelCamps Planas, CarlesCanela Cardona, MercèCarreras Collado, RamónCasamitjana Abella, MontserratCatalà Costa, IsabelCatalà Puigbó, ElenaColl de Tuero, GabrielCristòfol Allue, RamonCuxart Melich, Alfonsde Fabregues-Boixar Nebot, Oriolde la Camara Hermoso, JulioDíaz Gómez, Joan ManuelDomènech Mestre, MiquelDomenech Santasusana, MontseFelip Benach, ÀngelaFerrandiz Mach, MariaFerrer Masip, Francesc JosepFitó Morató, RamónForés García, Maria DolorsFullana Sastre, FrancescaFurriols Solà, AntoniFusté Alis, Jose MªGarcia Ameijeiras, M. CarmeGarcia-Nieto Portabella, Juan N.Gimenez Gaibar, AntonioGinel Iglesias, Antonino JoseGinestà Armengol, Joan AntonGuerrero Sala, Lluis AntoniHalperin Rabinovich, IreneHenriquez De Gaztañondo, EduardoHonrado Eguren, ManelJuan Otero, ManelLlovet Brugue, AntoniLópez Soques, MercèLopez Soto, AlfonsoMach Buch, ÀngelsMagán Muñoz, SòniaMalet Carreras, Josep Maria

Marco Aznar, PereMarco Estarreado, Luis ManuelMarquès Amat, LluisMarsal Barril, SaraMartinez Osorio, JavierMiralles Serrano, LlorençMolero Richard, XavierMolina Porto, RafaelMolist Fondevilla, SalvadorMonsó Molas, EduardMontanya Mias, EduardMoraga Llop, Ferran AlfonsMusulen Palet, EvaNogareda Cuixart, SilviaNuevo Gayoso, MontseOliver Abadal, BartomeuOlsina Kissler, Jorge JuanPalao Vidal, Diego J.Paluzie Ávila, GuillemPamias Massana, MontserratPeña Roca, Joan ManuelPera Fàbregas, IsabelPeremiquel Trillas, PaulaPérez Muñoz, Anna C.Portabella Blavia, FedericoPous Barral, JosepPovedano Panades, MónicaPrat Puigpelat, NeusPujol Vallverdu, RamonQuer Agusti, MiquelRaich Brufau, MagíRamón Torrell, Josep M.Recasens Robert, JordiReig Vilallonga, JosepRibera Santasusana, Josep M.Roca Bielsa, IsabelRoldan Bermejo, IsmaelSala Pedros, JoanSanchez Colom, Jose MªSánchez Sánchez, MiquelSaus Arus, MontserratSaus Sarrias, JordiSchoenenberger Arnaiz, Joan AntoniSintes Matheu, Maria DolorsSubira Alvarez, SusanaTorne Cachot, JoaquimVallribera Rodríguez, PereVidal Milla, ÀngelVilardell Tarres, Miquel

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil:Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 - 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

DistribucióAnnals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació EditorialAnnals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B. 40433-2010ISSN-2013-7109Maquetat per Grup Artyplan-Artymprès, S.A.

ANNALS DEMEDIC IN A

PUBLICACIÓ DE L'ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIAL

Una corona d’èxits (2). X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

VIDRE I MIRALL: TRASPLANTAMENTS D’ÒRGANS I TEIXITS A CATALUNYA (2)

El paper de la Societat Catalana de Trasplantament en el trasplantament d’òrgans a Catalunya. Junta de la Societat Catalana de Trasplantament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Recull històric i estat actual del trasplantament cardíac. J. M. Caralps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

El trasplantament renal a Catalunya. L. Guirado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

L’experiència pionera del trasplantament clínic de pàncrees. L. Fernández-Cruz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS

La infermera transcultural. Una nova competència infermera. Societat Catalano-Balear d’Infermeria . . . . . . . . 160

Aproximació a la influència dels factors psicosocials en el dolor i la discapacitat física. Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

SOLIDARITAT

Els «menys privilegiats». D. I. Campello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

PROVES I EVIDÈNCIES

Validació del model predictiu de fractura major osteoporòtica FRAX en una cohort històrica de dones espanyoles. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

SENSE AMNÈSIA

Eponímia Mèdica Catalana. El test Barcelona. J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Les tecnologies de la medicina. L. Thomas . . 181

DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX. Helen Brooke Taussing. J. Permanyer Ugartemendia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

FENT DE...

Fent d’escriptora. A. Lafuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

DE LLIBRE

Nou Diccionari de neurociència. O. de Fàbregues-Boixar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

INCLOU L’Informatiu

VOLUM 95 NÚMERO 4 OCTUBRE/NOVEMBRE/DESEMBRE 2012

08:00-09:00Lliuramentdedocumentació

AUDITORI - SALA 7

09:00-09:15 Sessió Inaugural

Moderadora:Yolanda Ortega

09:15-10:00 Actualització en Farmacologia Avençosdurantl’any2012quecanvienlapràcticaclínica Joan R. Laporte Roselló.Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron - UAB, Barcelona Dos membres de la FICF

10:00-11:00 Elmetgepregunta11.00-11:30 Cafè Moderador:Jordi Delàs

11:30-12:15 Hipertensió arterial:delaPrimàriaal’HospitalialaPrimària, tancantelcercle Alex de la Sierra.Hospital Mutua de Terrassa Mariano de la Figuera. EAP Sardenya. Unitat docent ACEBA


12:45-13:30 Actualització en malalties autoimmunes Roser Solans.Hospital Universitari de la Vall d’Hebron, Barcelona13:30-14:00 Elmetgepregunta14:00-15:00 Dinar

Moderadora:Ariadna Mas

15:00-15:45 Actualització del pacient crònic:elpacientcrònicielpluripatològic, éselmateix? Carles Blay.Departament de Salut Alfons López Soto. Hospital Clínic, Barcelona

15:45-16:15 Elmetgepregunta16:15-16:45 Ús d’opiàcies fora i dintre de l’hospital Elena Català. Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

16:45-17:00 Elmetgepregunta17:00-17:40 Conferència de cloenda: Comelsserveissanitarispodensortir d’aquestacrisi? Vicente Ortún. Degà de la Facultat en Ciències Econòmiques, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona


SALA 6

Moderador:Enric Pedrol

11:30-12:15 Exposició a material biològic de risc, professional i no professional Maria Tasias.Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona Elena de Frutos. SAP Baix Llobregat Centre


12:45-13:30 Novetats en ètica quotidiana Grup d’ètica de la CAMFiC


SECRETARIA TÈCNICA

Eva PalaciosDept. d’Activitats i CongressosC/MajordeCanCaralleu,1-708017BarcelonaTel.932031318Fax932123569evapalacios@academia.cat

INSCRIPCIONS Lourdes CampañàDept. d’Activitats i [email protected]

L’ACADÈMIAFundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

22 DE MARÇ DE 2013 • PALAU DE CONGRESSOS DE BARCELONAFIRA DE BARCELONA (Montjuïc) • Avda. Reina Maria Cristina s/n

18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA

www.academia.cat/update

facebook.com/updateacademiaSegueix-nos a:

@updateacademia

Documents

18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA ANNALS DE … · 2013-02-21 · 145 En tota la nova etapa dels Annals que començàrem el 1998 hem pogut incloure les propostes sanitàries