18 Programa de Minimación

7/25/2019 18 Programa de Minimacin

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205ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

Programa de minimizacin de riesgos biolgicos asociados a la infraes-tructura hospitalaria: funciones, actividades, responsabilidadesProgram for minimising biological risks associated with hospital

infrastructure: functions, activities, responsibilities

P. Astier1, J. Gost1, J.M. Redn2, A. Manrique3, F.J. Lameiro4, J.M. Echeverra5

1. S. de Medicina Preventiva y Gestin de laCalidad. Hospital de Navarra. Pamplona

2. S. de Mantenimiento. Hospital de Navarra.Pamplona

3. S. de Cuidados Intensivos. Hospital Virgendel Camino. Pamplona

4. S. de Medicina Preventiva y Gestin de laCalidad. Hospital de Reina Sofa. Tudela

5. S. de Mantenimiento. Hospital de GarcaOrcoyen. Estella

Correspondencia:P. Astier PeaServicio de Medicina Preventiva y Gestin deCalidadHospital de NavarraIrunlarrea, 331008 PamplonaTfno. 948 422312Fax: 948 422281E. mail: [email protected]

ANALES Sis San Navarra 2000, 23 (Supl. 2): 205-227.

RESUMENLos objetivos de este artculo son identificar y describir los

grmenes que con ms frecuencia generan infecciones nosoco-miales en cuyo mecanismo de transmisin estn implicadasinstalaciones hospitalarias; establecer las instalaciones crticasdel hospital para prevenir la aparicin de estas infecciones hos-pitalarias, indicar las medidas de mantenimiento, vigilancia ycontrol recomendadas en la evidencia disponible y finalmente,proponer unas pautas de actuacin sobre las instalaciones hos-

pitalarias implicadas ante la aparicin de casos.Los grmenes que con ms frecuencia generan infecciones

nosocomiales en relacin con la infraestructura hospitalaria sonAspergillus(A), Legionella(L), y M. Tuberculosis (Mt). Las princi-pales reas crticas en los hospitales son las instalaciones deaire acondicionado y ventilacin de habitaciones de pacientesinmunocomprometidos (UVI, transplantes) o pacientes conta-giosos (tuberculosis activa), los quirfanos, y la red de abastec-imiento de agua. Se recuerdan las actuaciones de limpieza, man-tenimiento, vigilancia y control y se propone la elaboracin deun plan de actuacin coordinado en cada hospital entre los ser-vicios implicados en este proceso: Servicio de Obras y Manten-imiento, Unidad de Limpieza, Servicio de Medicina Preventiva yGestin de Calidad, y Servicio de Microbiologa liderado por ladireccin de cada centro.

ABSTRACTThe aims of this paper are to identify and describe the

germs that most frequently generate nosocomial infections andwhose transmission mechanism involves hospital installations;to identify the critical installations in order to prevent theappearance of these hospital infections; to indicate the mea-sures of maintenance, surveillance and control that the availableevidence recommends; and, finally, to propose some guidelinesof action with regard to the hospital installations involved in the

appearance of cases.The germs that most frequently generate nosocomial infec-

tions related to the hospital infrastructure are Aspergillus(A),Legionella(L) and M. Tuberculosis(MT). The principal criticalareas in hospitals are the installations of air conditioning andventilation of the rooms of immunocompromised patients (ICU,transplants) or contagious patients (active tuberculosis), theoperating theatres and the water supply network. The activitiesof cleaning, maintenance, surveillance and control are recalledand a proposal is made for drawing up a co-ordinated plan ineach hospital between the services involved in this process:Works and Maintenance Service, Cleaning Unit, Preventive Med-icine and Quality Management Service, and Microbiology Ser-vice, led by the directorate of each centre.


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INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIAY RIESGOS BIOLGICOS

La misin fundamental de un hospi-tal es la de proveer cuidados a la pobla-cin que a l acude para conseguircurar, aliviar, paliar o rehabilitar el pro-blema de salud que ha motivado lademanda consiguiendo el mejor resulta-do posible basado en los conocimientosexistentes y con la mejor satisfaccindel paciente y del personal que le haatendido.

Esta misin conlleva, por tanto, unafilosofa de excelencia en la gestin. Laexcelencia en las prestaciones sanitariasimplica tambin el entorno fsico que lasenvuelve. LaJoint Commission on Acredi-tation of Health Care Organizations1 en sumanual de estndares de Acreditacin deHospitales habla de la Gestin del Entor-no, Donabedian2 propone en la evalua-cin de la calidad de la asistencia el eva-luar tanto la estructura en la que seapoya la prestacin de cuidados como elproceso y el resultado. En el modeloeuropeo de excelencia en la gestinempresarial (EFQM)3 en el criterio 4, sub-

criterio b, hace referencia a la adecuadagestin de las instalaciones, materiales,equipamientos, etc.. que afecta sustan-cialmente a la competitividad en cuantoa que condiciona unos mejores resulta-dos.

El entorno de la asistencia se refiere alos distintos lugares donde se presta cui-dados asistenciales a los pacientes. Estosentornos estn formados por tres compo-nentes: edificio(s), equipo(s) y personas.La gestin eficaz del entorno de la asisten-cia incluye utilizar los procesos y activida-des para:

Reducir y controlar los peligros y ries-gos del entorno.

Prevenir accidentes y lesiones.

Mantener condiciones seguras para lospacientes, las visitas y el personal.

En un hospital este entorno de la asis-tencia lo entendemos como el conjunto deinstalaciones hospitalarias que facilitan laprestacin de cuidados para la mejora dela salud de los pacientes que a dicha insta-lacin acuden. Es ptima si se mantiene.

La filosofa de los contratos de manteni-miento preventivo de aparatos y equipa-mientos va a cubrir este espacio de garan-ta del mejor funcionamiento.

As, un continuo mantenimiento de lasinstalaciones hospitalarias en ptimascondiciones, es uno de los factores esen-ciales que permiten garantizar la mximacalidad asistencial de las prestacionessanitarias.

Si bien, el ingreso hospitalario conllevasiempre una probabilidad (estimada entre

el 5 y 10%) de adquirir una infeccindurante el propio ingreso, esta probabili-dad queda muy limitada gracias al esfuer-zo diario de los profesionales sanitarios yde los responsables de las instalacionespor reducirla.

En este documento vamos a identifi-car los microorganismos que representanlos mayores riesgos microbiolgicosdesde el punto de vista ambiental y estu-diar su problemtica concreta. Identificarlas instalaciones del hospital implicadas yestablecer la naturaleza y periodicidad delos procedimientos de mantenimiento yde las tomas de muestras que se estimennecesarias. Finalmente, proponer unosprocedimientos de gestin que posibili-ten la verificacin continua del correctocumplimiento de estas pautas de actua-cin.

A lo largo del documento vamos ahacer referencia constante a las recomen-daciones realizadas por el Centers for Dise-ase Control(CDC) de Atlanta (Estados Uni-dos) sobre la gua de prevencin y controlde las infecciones nosocomiales relaciona-das con el entorno hospitalario4. La expli-cacin de dicha clasificacin figura alcomienzo de la publicacin.

Los grmenes que, con ms frecuen-cia, hoy da se conoce que utilizan laestructura fsica del hospital en su cade-na de transmisin para colonizar y/oinfectar pacientes vienen reflejados en latabla 1.

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RIESGOS BIOLGICOS ASOCIADOSA INFRAESTRUCTURA

Vamos exponer una breve descripcinde los grmenes mencionados y el papelde las instalaciones hospitalarias en lacadena de transmisin de stos para llegara infectar y/o colonizar a los pacientes.

Aspergillus

Aspergillus spp5,6 es un hongo ubicuoque, habitualmente, se halla tanto ensuperficies slidas como en agua o envegetacin en descomposicin. Debido altamao de sus esporas y a la gran capaci-

dad para permanecer suspendidas en elaire durante largos periodos de tiempo, elAspergillus se encuentra universalmentedisperso en el medio ambiente, habindo-se detectado en el aire no filtrado, en lossistemas de ventilacin contaminados, ascomo en plantas ornamentales y en deter-minados alimentos como la pimienta.

Aspergillus fumigatus es la especie quecon ms frecuencia causa infecciones,seguida de Aspergillus favus, en pacientesdiagnosticados de aspergilosis confirmadapor el laboratorio.

La Aspegilosis nosocomial constituyeuna enfermedad severa de elevada morta-lidad en pacientes altamente inmunodepri-midos, siendo la neumona la forma de pre-sentacin ms frecuente e importante. Lapuerta de entrada ms usual es la inhala-cin de esporas fngicas del medioambiente que pueden provocar en el hus-ped, desde un estado de colonizacin, auna forma invasiva de aspergilosis pulmo-nar asociada a una elevada mortalidad.Esta mortalidad vara en relacin con lainmunodepresin del paciente, estimndo-

se hasta un 95% en pacientes sometidos atrasplante alognico de mdula sea y deun 13-80% en leucemias.

Otra forma de presentacin est rela-cionada con intervenciones quirrgicascomplejas de larga duracin en las que seha detectado un incremento de riesgo deinfeccin por inoculacin de esporas a tra-vs del campo quirrgico si estuvierancontaminados los sistemas de ventilacin.

El principal factor de riesgo intrnsecopara adquirir una aspergilosis invasiva, espadecer una severa y prolongada granulo-

citopenia (


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ras deAspergillus spp en el medio ambien-te hospitalario, que puede proceder:

De la realizacin de actividades deconstruccin, ya que durante las obras seponen al descubierto reservorios delhongo, producindose elevadas concen-traciones de esporas en el aire que fcil-mente se difunden por el medio ambiente.Directamente del exterior por ventanas ypuertas, ms en primavera y verano.

De los reservorios de esporas: Sistemas de ventilacin contamina-

dos por polvo. Humedades en: paredes, maderas,

etc. Conductos de aire contaminados con

excrementos de pjaros.Las medidas fundamentales para man-

tener el nivel de bioseguridad fngica ade-cuado son:

Mantenimiento correcto de la instala-cin de climatizacin.

Limpieza de superficies. Circulacin y disciplina del personal. Aislamiento apropiado de las zonas

que lo precisen, especialmente ante situa-ciones de remodelacin u obras.Las reas crticas del hospital en cuan-

to a mantener un control especial frente ahongos ambientales son:

reas que atienden a pacientes crti-cos.

Quirfanos.Legionella

Es una bacteria con forma de bacilocapaz de sobrevivir en un amplio rango detemperatura, multiplicndose entre 20C y45C y destruyndose a 70C. Aunque elgneroLegionella9 comprende 40 especies,

la causa ms comn de legionelosis eninfeccin humana es la L. Pneumophilaserogrupo 1.

Legionella se considera una bacteriaambiental al estar presente en hbitatsacuticos como lagos, ros, estanques, for-mando parte de las comunidades natura-les de microorganismos en estos ecosiste-mas. Desde estos reservorios naturales labacteria coloniza los sistemas de abasteci-miento de las ciudades, y a travs de la red

de distribucin de agua, se incorpora a lasinstalaciones de agua domstica y otrasque requieran agua para su funcionamien-to (sistemas de climatizacin, piscinas,etc.). En estas instalaciones se produce elestancamiento de agua, la acumulacin deproductos que sirven de sustrato paraLegionella (lodos, materia orgnica, mate-rial de corrosin, amebas, otras bacteriasetc.) posibilitando su multiplicacin hastaalcanzar concentraciones infectantes parael hombre. Desde estas instalaciones labacteria alcanza otros puntos del sistema

en los que exista un mecanismo productorde aerosoles (duchas, torres de refrigera-cin, etc.) dispersndose con las gotas deagua. Cuando estas gotas son de un tama-o muy pequeo se produce una situacinde riesgo de infeccin para las personas,ya que las gotas de este tamao permane-cen suspendidas en el aire y pueden pene-trar por las vas respiratorias y alcanzarlos pulmones.

La legionelosis es una enfermedad bac-teriana de origen ambiental que presentados formas clnicas importantes claramen-te diferenciadas: la enfermedad pulmonar(enfermedad del legionario) que secaracteriza por neumona con fiebre alta,cuyo perodo de incubacin oscila entre 2y 10 das dndose la mayor incidencia enpersonas entre 40 y 70 aos, siendo dos atres veces ms frecuente en varones queen mujeres, y rara en nios, y la forma noneumnica como fiebre de Pontiac quese manifiesta como un sndrome febrilagudo y autolimitado.

El riesgo de contraer la enfermedaddepende del tipo e intensidad de la exposi-cin y del estado de salud del sujeto sus-ceptible, aumentando el riesgo en inmuno-comprometidos, en diabticos, enpacientes con enfermedad pulmonar cr-nica, as como en fumadores o alcohlicos.La tasa de ataque en brotes es de 0,1 a 5%y la letalidad en la comunidad suponemenos del 5%, pero puede llegar a ser del15 20 % si no se instaura un tratamientoantibitico adecuado. En enfermos hospi-talizados, la letalidad puede alcanzar el40% y llegar hasta el 80% en pacientesinmunocomprometidos sin tratamientoadecuado.

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Las instalaciones que generalmentehan sido asociadas a brotes y en las quefrecuentemente se ha detectadoLegionellason los sistemas de agua caliente sanitariay las torres de refrigeracin de hospitales,hoteles u otro tipo de edificios. Dado quela bacteria puede reproducirse intracelu-larmente, tanto en protozoos como enmacrfagos humanos, la presencia de pro-tozoos en ambientes acuticos juega unpapel importante al soportar la multiplica-cin intracelular de la bacteria, sirviendoeste proceso de mecanismo de supervi-

vencia en condiciones ambientales desfa-vorables.

Los aspectos bsicos sobre los que hade incidirse para la prevencin y controldeLegionella son:

Evitar la entrada deLegionella al sis-tema (aire/agua).

Evitar su multiplicacin mediante elcontrol de la temperatura evitando elestancamiento del agua y la acumulacinde substratos.

Evitar su aerosolizacin.

Mycobacterium tuberculosis

La transmisin deMycobacterium tuber-culosis10 en el medio hospitalario constitu-ye un riesgo para pacientes y profesiona-les sanitarios. Dicha transmisin es msprobable a partir de pacientes con tuber-culosis pulmonar o larngea sin diagnosti-car, pacientes que no se encuentran bajotratamiento antituberculoso o que no res-petan las medidas de aislamiento. La apa-ricin en los ltimos aos de brotes noso-comiales, algunos producidos pormicobacterias multirresistentes, haaumentado la preocupacin con respectoa la transmisin nosocomial de la enferme-dad. Los pacientes con tuberculosis pro-ducida por microorganismos multirresis-tentes pueden permanecer bacilferosdurante un mayor perodo de tiempo favo-reciendo as la transmisin de esa enfer-medad. Por otra parte, el riesgo de desa-rrollar tuberculosis activa tras laexposicin aM. tuberculosis es mayor entrelos pacientes infectados por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH).

Si bien la eliminacin del riesgo detransmisin deM. tuberculosis en el mediohospitalario no es un objetivo alcanzable acorto plazo, la adopcin de una serie demedidas puede reducirlo considerable-mente.

La infeccin se transmite la mayorparte de las veces por va respiratoria,siendo el hombre su reservorio de formacasi exclusiva. El paciente con tuberculo-sis pulmonar o larngea al toser o hablarsuele generar pequeas partculas infec-ciosas que contienen el bacilo. ste puedepermanecer en suspensin en el airedurante un prolongado perodo de tiempo.El riesgo de contagio es directamente pro-porcional al tiempo de exposicin y a laconcentracin de microorganismos en elaire.

Esta transmisin afecta a otros pacien-tes, personal sanitario, familiares o visitan-tes. La magnitud del riesgo vara conside-rablemente en funcin del tipo de hospital,la prevalencia de la infeccin tuberculosaen la comunidad y la efectividad de lasintervenciones destinadas al control de lainfeccin tuberculosa. El riesgo de trans-misin nosocomial de tuberculosis sueleser mayor en aquellas reas del hospital enlas que se atiende a pacientes con tuber-culosis activa antes del diagnstico, delinicio del tratamiento antituberculoso y dela adopcin de las medidas de aislamientopertinentes, fundamentalmente reas deurgencia y salas de espera.

Pero la infeccin se produce cuando unindividuo susceptible inhala partculasque contienen el bacilo y tras atravesar eltracto respiratorio superior y los bron-quios alcanzan los alvolos pulmonares.En general, las personas que han sidoinfectadas tienen un riesgo estimado dedesarrollar tuberculosis activa del 10%.Tienen mayor riesgo los menores de 4aos, los pacientes con lesiones fibrticasen la radiografa de trax, los silicticos,los gastrectomizados o con by-pass yeyu-no-ileal, los pacientes con insuficienciarenal crnica en dilisis y los aquejados dediabetes mellitus. Los pacientes inmuno-comprometidos y, en especial, aquellosinfectados por el VIH presentan un mayor


PROGRAMA DE MINIMIZACIN DE RIESGOS BIOLGICOS ASOCIADOS ALA INFRAESTRUCTURA...


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riesgo de desarrollo de tuberculosis activaa partir de la infeccin latente.

Existen factores ambientales que incre-mentan la probabilidad de transmisin deM. tuberculosis y son:

Exposicin en espacios relativamentepequeos y mal ventilados.

Ventilacin local o general inadecuadaque ocasiona una deficiente dilucin yremocin de las partculas infecciosas.

Recirculacin de aire conteniendo par-tculas infecciosas.

Realizacin de procedimientos diag-nsticos (broncoscopia, intubacin endo-traqueal, drenaje de un absceso abierto ynecropsia).

El control de la infeccin tuberculosa enel medio hospitalario debe incluir por unlado medidas administrativas y estructura-les destinadas a reducir el riesgo de exposi-cin de personas sanas a pacientes contuberculosis activa; por otro, la realizacinde controles de las medidas estructuralespara prevenir la difusin y reducir la con-centracin de partculas infecciosas; y final-mente, la utilizacin de equipos personales

de proteccin respiratoria en aquellassituaciones en las que el riesgo de infeccinporM. tuberculosis puede ser elevado.

ZONAS CRTICAS: MEDIDAS DEMANTENIMIENTO, VIGILANCIA YCONTROL PREVENTIVO

La vigilancia y control para prevenir laaparicin de enfermedades infecciosas deorigen hospitalario (infecciones nosoco-miales o cruzadas) tiene como primeramedida bsica el mantenimiento de ade-cuadas condiciones ambientales de lainfraestructura.

Los principios bsicos de la prevencinse sustentan en unos procedimientos ade-cuados de limpieza de las instalaciones, yun mantenimiento preventivo idneo.Pasamos a describir a continuacin las ins-talaciones que estn directamente implica-das con los grmenes antes descritos. Destas vamos a recordar las normas de lim-pieza, y mantenimiento que permiten pre-venir la transmisin de los grmenescomentados.

Las reas crticas que vamos a consi-derar estn relacionadas con la transmi-sin de los grmenes que se previenen,enumeradas en la tabla 1.

reas de hospitalizacin para pacien-tes inmunodeprimidos (Categora IB)

Son reas de hospitalizacin parapacientes inmunocomprometidos aquellashabitaciones de aislamiento para pacien-tes sometidos a transplante o tratamientosagresivos que comprometen su inmunidady las unidades de vigilancia intensiva

(UVI), salas de reanimancin postquirrgi-ca y unidades de grandes quemados, des-tinados a los pacientes crticos.

Cuando as se determine por los servi-cios mdicos, los pacientes de alto riesgode padecer inmunodepresin severa ingre-sarn en habitaciones especiales de aisla-miento. Estas habitaciones tienen unascaractersticas particulares de climatiza-cin al igual que las unidades de cuidadosintensivos :

El aire ser filtrado a travs de filtroHEPA (High Efficiency Particulate Air) coneficiencia de 99,97% para partculas de

0,3m de dimetro.La entrada de flujo de aire estar en ellado opuesto al de la extraccin.

Las ventanas permanecern selladas yla puerta cerrada. La puerta cerrar per-fectamente evitando el paso del aire.

Existir presin positiva en el interiorde la habitacin con respecto al pasillo.Para ello, la razn de entrada de aire serun 10-20% superior al expulsado.

Se recomienda un mnimo de 6 renova-ciones aire/hora. En aquellos casos en losque fuera factible (habitaciones de nuevaconstruccin), esta tasa de renovaciones

aire/hora debera incrementarse a un mni-mo de 12.Se recomienda adoptar las medidas

necesarias para conseguir en las habita-ciones unas condiciones adecuadas deconfort (temperatura entre 21 y 24C yhumedad relativa entre 40 y 60%).

El paciente permanecer el menortiempo posible fuera de la habitacin ycuando sea preciso trasladarle a otra readel hospital (pruebas diagnsticas, tera-

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puticas, etc.) llevar mascarilla con capa-cidad de filtracin para esporas de Asper-gillus spp.

Se eliminarn todas las fuentes poten-ciales de infeccin por Aspergillus sppcomo plantas, flores, alfombras, etc.

Se debe prevenir la acumulacin depolvo en la habitacin y rea circundan-te, al igual que en las unidades de cuida-dos intensivos. Para evitar esta acumula-cin se realizar limpieza diaria contrapo hmedo de todas las superficies

horizontales, camas, mesillas, lmparas,rodapies, suelos, etc., empleando eldetergente y desinfectante en uso en elhospital. As mismo, se eliminarn lasactividades de barrido o aspirado quepueden aerosolizar esporas de Aspergi-llus spp. La limpieza se realizar de den-tro hacia fuera y de limpio a sucio, dearriba hacia abajo. La limpieza de lassuperficies horizontales de difcil acceso(repisas, etc...) se realizarn una vez porsemana.

Se realizar limpieza quincenal detechos, paredes y superficies verticales deequipamiento clnico y rejillas de entrada ysalida de aire, siempre y cuando las habi-taciones estn vacias. Semestralmente, sedesmontarn las rejillas para su limpieza ydesinfeccin.

El servicio de mantenimiento se encar-gar de realizar la inspeccin del sistemade ventilacin, garantizando peridica-mente que la hiperpresin y las renova-ciones de aire son adecuadas. Con res-pecto a los filtros (tanto prefiltros comofiltros H.E.P.A.) se seguirn las mismasrecomendaciones que para los quirfa-nos. As mismo, se comprobar que el fil-tro HEPA est correctamente colocado del

lado del la presin (+) y perfectamentesellado. Los prefiltros y filtros interme-dios se cambiarn al menos cada seismeses y los filtros HEPA se cambiarncuando existan anomalas en su funciona-miento (disminucin de la presin dife-rencial y del nmero de renovaciones deaire).

No se recomienda la realizacin demuestreo ambiental rutinario. Estara indi-cado11 en caso de:

Avera o limpiezas de mantenimientodel sistema de climatizacin.

Humedades o goteras en el techo oparedes.

Obras anexas a la zona de aisla-miento.

Previo a la puesta en marcha de unainstalacin.

Tras la aparicin de un caso de infec-cin nosocomial porAspergillus.

El umbral de bioseguridad es discutidoen diversos artculos sin concretar. Pero

algunas organizaciones como INSALUDrefieren que se deben mantener nivelesinferiores a 0,1 ufc/m3 para hongos oportu-nistas12.

El detalle de los mtodos de obtencinde muestras microbiolgicas ambientalesen el Anexo 1.

Bloque quirrgicoEl control del bloque quirrgico13 tiene

la finalidad de prevenir la inoculacin deesporas en el campo quirrgico durantelas intervenciones. El control se realizarsobre la infraestructura de climatizacin

del bloque y sobre la limpieza de las insta-laciones de los quirfanos.Los quirfanos se clasifican en dos gru-

pos segn el tipo de ciruga que en ellosser realiza: los del grupo I son los quirfa-nos de ciruga convencional y los delgrupo II son los quirfanos de ciruga espe-cial (ciruga cardaca, vascular, neurociru-ga, transplante de rganos, traumatologaespecial).

Caractersticas de climatizacin delos quirfanos

Las caractersticas aqu descritas afec-tan tanto a quirfanos del grupo I como

del II.El proceso de climatizacin es un con-

junto de actividades encadenadas que seinicia con la toma de aire del exterior, la fil-tracin del aire, presurizacin, temperatu-ra, humedad, nivel de ruido, la velocidadde aire en la sala climatizada, y las renova-ciones del mismo (Fig. 1).

En cuanto a la toma de aire para el blo-que quirrgico, se tomar todo el aire delexterior a efectos de asegurar que la con-




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centracin de los gases anestsicos dedeshecho se mantenga por debajo del lmi-te permitido de toxicidad. La toma estaralejada de la salida de gases, humos y/omalos olores.

En cuanto a la filtracin del aire quepor la conduccin de la climatizacin llegaa los quirfanos debemos considerar 3escalones: prefiltracin, filtracin de altaeficacia y filtracin absoluta.

Prefiltracin: este escaln evita la con-taminacin del climatizador por el aire

exterior. Esta filtracin tiene una eficaciadel 25% con una velocidad media de pasode 1,5 a 3 m/seg, medida por medio de untest gravimtrico (ASHRAE standard 52-76)(EU4/5).

Filtracin de alta eficacia: esta filtra-cin tiene una eficacia del 90% con unavelocidad media de paso de 0,3 a 0,5m/seg. Esta eficacia se mide por medio deun test fotomtrico (ASHRAE standard 52-76)(EU8).

Filtracin de muy alta eficacia o abso-luta (H.E.P.A.): esta filtracin tiene una efi-cacia del 99,97 a 99,99% (segn tipo de fil-tro) para partculas de 0,3m con unavelocidad media de paso de 0,03 a 0,05m/seg. Esta eficacia se mide por un mto-do ptico (dioctal phtalato) (D.P.O.).

Eficacia Partculas Norma EU

HEPA 99,97% 0,3 EU/12

HEPA 99,99% 0,3 EU/13

Presurizacin: los volmenes de airede impulsin y extraccin deben seleccio-narse para conseguir presiones positivasde mayor a menor, conforme el grado deexigencia de los locales. Por ello, la mxi-ma presin deber existir en el interior delos quirfanos en relacin a los locales cir-cundantes a los mismos. Presin del qui-rfano: 1,5-2 mm d.c.a. (de columna deagua); sala anexa: 1mm; y pasillo limpio:0,2mm.

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Figura 1. Climatizacin de los quirfanos.


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La temperatura interior en quirfanoestar comprendida entre los 20C de mni-ma y los 24C de mxima.

Mantener el adecuado porcentaje dehumedad relativa en el quirfano es bsi-co para la eliminacin de cargas elec-trostticas, y las necesidades asistencia-les. En general se recomienda que eninvierno se encuentre el grado de hume-dad entre el 45-60% y en verano entre el50-60%.

El nivel de ruido producido por el airede impulsin o extraccin en el quirfanono debe superar los 40 dBA.

Se recomienda que el nmero de reno-vaciones de aire/hora, tanto para los qui-rfanos del grupo I como del grupo II, estcomprendido entre 15 y 20.

La velocidad del aire en la zona de ocu-pacin ser de 0,20 a 0,30 m/seg, nodebiendo superarse para evitar la forma-cin de turbulencias.

Para evitar la posible contaminacin enlos quirfanos, cuando no estn operati-vos, e intentar lograr un mayor ahorroenergtico, el aire de los quirfanos debe

mantenerse en funcionamiento, pudindo-se disminuir el caudal de impulsin y deextraccin de forma simultnea, hasta un50%. En su defecto, se conectar con sufi-ciente anterioridad al inicio de la actividadquirrgica.

Los quirfanos deben contar con unsistema de control que garantice lascondiciones ambientales de temperatu-ra y humedad as como de presurizaciny nmero mnimo de renovacionesaire/hora.

Para asegurar una sobrepresin en elinterior del quirfano con respecto a lasreas adyacentes, se recomienda la pro-gresiva instalacin de compuertas motori-zadas conectadas a sondas de presindiferencial, o en su defecto la instalacinde un manmetro diferencial para controlvisual y una sonda de presin diferencial.As mismo, para garantizar el nmeromnimo de renovaciones aire/hora, serecomienda la progresiva instalacin depresostatos diferenciales a ambos ladosde los filtros de alta eficacia y muy alta efi-cacia (HEPA).

Limpieza

La limpieza en el bloque quirrgicoser diaria antes de iniciar la actividad,entre intervenciones y al finalizar la activi-dad de cada da. Lo ms importante es lalimpieza de las superficies horizontales.

La primera limpieza se realizar treintaminutos antes de iniciar la actividad qui-rrgica y la ltima despus de finalizar laactividad quirrgica del da. Entre inter-venciones se proceder a la retirada delmaterial de desecho, limpiando las super-ficies horizontales y las verticales (pare-des) slo cuando existan salpicaduras desangre. De cualquier manera, las paredesse limpiarn una vez cada 15 das o conperiodicidad mensual.

La limpieza al finalizar la actividad qui-rrgica incluir limpieza del quirfano(mesa, lmpara, etc.) as como una limpie-za de todas las dependencias del rea.

La limpieza de la superficie externa delas rejillas de entrada y salida de aire sehar diariamente. Cada seis meses, se des-montarn las rejillas para realizar una lim-pieza completa y posterior desinfeccin.

La limpieza se realizar con agua yjabn e hipoclorito sdico (leja comercialen una dilucin de 1:10) o un derivadoaldehdico al 1% para la desinfeccin.Todos los aparatos que tengan ventiladordebern limpiarse fuera del quirfanomediante soplado.

Parece claro que no es necesario reali-zar control microbiolgico peridico enquirfanos de ciruga general (grupo I).Para los quirfanos del grupo II y en ausen-cia de casos de infeccin por Aspergillus ode obras en el hospital, no hay consensosobre la eficacia de estos controles. Noobstante, debido a que muchos de los cen-

tros estn ubicados en zonas urbanas con-taminadas y a que se encuentran con fre-cuencia en situacin de remodelacin, elgrupo de trabajo de INSALUD como el deOsakidetza recomiendan realizarlos en lasreas de alto riesgo con periodicidad men-sual.

En los quirfanos del grupo II, cirugaespecial, se recomienda garantizar unambiente muy limpio14,15, crecimiento bac-teriano


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gos oportunistas los niveles de bioseguri-dad definidos por dos organizaciones sani-tarias nacionales (INSALUD y OSAKIDET-ZA)12,16 son de 0,1 ufc/ m3.

Sin embargo, existe consenso 17,18 en lanecesidad de realizar controles microbio-lgicos ambientales en caso de producirsecualquiera de las siguientes incidencias ytras la toma de medidas para su correc-cin:

Avera o limpiezas de mantenimientodel sistema de climatizacin.

Humedades o goteras en el techo oparedes.

Obras anexas a la zona de aislamiento. Puesta en marcha de una instalacin. Aparicin de un caso de infeccin

nosocomial por hongo oportunista.

Aparatos de transferencia de masasen corriente de aire

Para reducir al mximo los riesgos decontaminacin, multiplicacin y disper-sin deLegionella en estas instalaciones seproponen medidas a dos niveles:

1. En la fase de diseo y montaje de lasinstalaciones mediante la adopcin demedidas estructurales tendentes a facilitarla accesibilidad a los equipos para su lim-pieza y desinfeccin, con la utilizacin demateriales susceptibles de ser desinfecta-dos en caso necesario, evitando la utiliza-cin de materiales y temperaturas quefavorezcan el crecimiento deLegionella, yevitando el vertido de aerosoles en zonastransitadas. Las nuevas instalacionesdebern de adecuarse a la reglamentacinvigente sobre normas bsicas UNE 100-030-9419 para la prevencin de laLegionellaen instalaciones (temperatura 70C).

2. En las labores de mantenimiento seincluirn al mismo tiempo las tareas delimpieza y desinfeccin de los componen-tes estructurales de las mismas garanti-zndose as la ausencia de desperfectos,incrustaciones, corrosiones, lodos, etc quepudieran alterar el correcto funcionamien-to de los equipos. Para ello se tendr encuenta el RD 1751/1998 de 31 de julio20 porel que se aprueba el reglamento de Instala-ciones de Calefaccin, Climatizacin yAgua Caliente Sanitaria y disposiciones

complementarias. Se controlar igualmen-te la temperatura del agua y los niveles dedesinfectante residual.

Las tomas de aire de los equipos dis-pondrn de barreras apropiadas para dis-minuir la entrada de suciedad al interiordel equipo. Los equipos dispondrn de undispositivo para realizar la toma de mues-tras de agua de recirculacin. Este serfcil de abrir y poseer un cierre manual,estando en un lugar accesible.

Se ubicarn alejados de elementos deriesgo como ventanas, tomas de aire de

sistemas de refrigeracin y lugares fre-cuentados. De cualquier forma, la descargade aire del equipo estar siempre a unacota de dos metros por encima de la partesuperior de cualquier elemento o lugar aproteger, cuando la distancia horizontalsea menor de 10 metros, preferiblementeen cubierta de edificios.

Si las instalaciones son de funciona-miento continuo (no estacional), se some-tern como mnimo a una limpieza y desin-feccin general dos veces al ao: alcomienzo de la primavera y del otoo. Lalimpieza ha de realizarse de forma obliga-toria cuando:

Se ponga en funcionamiento por pri-mera vez la instalacin, con el fin de elimi-nar la contaminacin que pudiera haberseproducido durante la construccin.

Antes de volver a poner en funciona-miento la instalacin, cuando hubiera esta-do parada durante un tiempo igual o supe-rior al mes.

Antes de volver a poner en funciona-miento la instalacin, si la misma hubierasido manipulada en operaciones de mante-nimiento o modificada su estructura origi-nal por cualquier motivo, de manera quepudiera haber sido contaminada.

A lo largo del perodo de funcionamien-to se aplicar un programa de manteni-miento y desinfeccin preventivo queconstar, al menos, de las siguientes ope-raciones (Grado de evidencia 1B):

Mantenimiento y limpieza de los com-ponentes estructurales de la instalacinque garantice la ausencia de desperfectos,incrustaciones, corrosiones, lodos, sucie-dad en general y cualquier otra circuns-tancia que altere o pueda alterar el buen

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funcionamiento del equipo (para ello, setendr en cuenta el R.D. 1618/1980 de 4 dejulio, por el que se aprueba el Reglamento

de Instalaciones de Calefaccin, Climatiza-cin y Agua Caliente Sanitaria y disposicio-nes complementarias) (Tablas 2,3).

Desinfeccin del agua del circuito derefrigeracin de manera que se garanticesu inocuidad microbiolgica.

Toda instalacin deber permitir elacceso fcil para las operaciones de lim-pieza y mantenimiento.

Red de abastecimiento de agua

Caractersticas de la red de aguapotable

La red interna de agua potable habr detener garantas de total estanqueidad, aisla-miento y correcta circulacin del agua. Paraello se procurar que la red sea lo ms malla-da posible (con tuberas intercomunicadas),suprimiendo los ramales o instalacionesfuera de uso para disminuir el riesgo de pro-liferacin de microorganismos. (Fig. 2)

La red dispondr de un sistema de vl-vulas de retencin que eviten en cualquier



Tabla 2. Mantenimiento de los equipos de masas de aire.

Equipo Inspeccin Limpieza Desinfeccin

Torres de refrigeracin Mensual: drenar y Mnimo 1vez/aoCondensadores de equipos limpiar bandejas. Siempre tras

Aparatos de humidificacin Mensual Anual: limpiar parada de larga

y enfriamiento evaporativo circuito y controlar duracin o trasseparador de gotas. reparacin

Unidades de tratamiento Cada 6 meses:de aire aletas y bandejas.

Anual: toda laMensual. Las superficie de contactobandejas se con aire tratado o amantendrn tratar.

Unidades terminales con secas Mensual: todas lasbatera superficies.Unidades terminales sin Cada 6 meses: limpiezabatera de superficies interiores.

Tabla 3. Tcnica de desinfeccin con cloro de torre de refrigeracin y condensadores evaporativos.

Tareas Desarrollo

Clorar Inyectar cloro (5ppm)+ biodispersante+anticorrosivo en la bandeja de condensacinRecircular Recircular agua durante 3 hs con ventiladores parados reponiendo cada hora el cloroNeutralizar Neutralizar con Tiosulfato sdico 0,005/m3 de agua por las ppm de cloro aadidoVaciar Vaciar y rellenar hasta que el drenado est limpioClorar Aadir agua limpia y cloro 15 ppm con anticorrosivoRecircular Recircular agua durante dos horas con ventiladores parados y reponer cloro cada 30

minutosNeutralizar Neutralizar cloro con Tiosulfato sdico, vaciar el sistema y rellenar con agua limpiaClorar Clorar agua a 2 ppm + anticorrosivoPiezas Las piezas desmontables se desinfectarn por medio de inmersin en agua clorada a

15 ppm/ 20 minutos.


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lugar retornos por prdida de presin o dis-minucin del caudal suministrado. No debe-rn de existir fugas que, aunque pequeas,puedan permitir la entrada de elementosexternos si hay prdidas de presin.

Las redes de tuberas estarn dotadasde vlvulas de drenaje en los puntos msbajos. No son aconsejables los filtros y, enel caso de que sean imprescindibles, seinstalarn antes del tratamiento de desin-feccin y se cambiarn y/o limpiarn regu-larmente.

La disposicin de los elementos recep-tores de la red (grifos, duchas, etc) se rea-lizar de forma que se imposibiliten losretornos del agua ya utilizada hacia el inte-rior de la red. Los grifos y duchas estarndiseados de forma que no favorezcan laformacin de aerosoles.

Se recomienda que la temperatura seainferior a 20C en el agua fra y superior a50C en agua caliente.

Para mantener el agua fra en estas con-diciones es necesario que las tuberas deesta red estn alejadas de las del aguacaliente y si es necesario debern aislarsetrmicamente.

El circuito de distribucin de aguacaliente ha de ser resistente a altas tempe-raturas y a la accin del cloro u otrosdesinfectantes. Cuando se realice unanueva instalacin de agua o se cambieparte de una ya existente, se recomiendaque sea de cobre, acero inoxidable o mate-riales plsticos resistentes a la temperatu-ra y no susceptibles de ceder sustanciasindeseables al agua (para el cumplimientode la reglamentacin vigente sobre normasbsicas UNE 100-030-94 para la prevencinde laLegionella en instalaciones).

Aunque el agua proceda de la red muni-cipal ser conveniente la instalacin dedepsitos de almacenamiento. Estos dep-sitos permitirn satisfacer la demanda en

los diferentes puntos de la red; manteneruna presin adecuada y constante en todoel sistema; disponer de una cantidad deagua que asegure el suministro en caso deaveras o cortes en la red general de abas-tecimiento, y garantizar que el tiempo decontacto del agua con el desinfectante seasuficiente (media hora o ms).

Los depsitos sern accesibles deforma que garanticen su limpieza. Estarnintercalados en la red de distribucin

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Figura 2. Esquema de un sistema de agua sanitaria, fra y caliente.


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interna de manera que la circulacin deagua sea constante evitando estancamien-tos que supondran la prdida de clororesidual libre. Dispondrn de cubiertaimpermeable de bocas de acceso, las cua-les estarn protegidas para evitar cual-quier contaminacin. Habr una tubera deentrada de agua, de salida, de aliviadero yde limpieza. Es conveniente que el suelodel depsito tenga una inclinacin haciaun punto determinado, donde estar laboca de limpieza. La tubera de salida hade estar como mnimo 15 cm por encima

del fondo del depsito.Acumuladores de agua caliente

El diseo del sistema de acumulacindeber favorecer la estratificacin trmi-ca, de tal manera que se reduzca al mnimola cantidad de agua que est a una tempe-ratura intermedia entre la entrada y la sali-da del sistema. As los depsitos acumula-dores sern verticales con la entrada deagua por la parte inferior y salida por lasuperior, siendo la relacin altura/dime-tro elevada (ms alto que ancho) y tenien-do elementos que permitan reducir almximo la velocidad residual del agua de

entrada al depsito. En caso de existenciade ms de un depsito acumulador, stosestarn dispuestos en serie sobre el circui-to del agua. Es preferible que el sistema decalentamiento sea previo (intercambiado-res de placas) al depsito acumulador o dealmacenamiento.

La temperatura mnima de almacena-miento del agua en el depsito acumuladorha de ser de 55C. Es preciso que el siste-ma sea capaz de llegar peridicamente alos 70C y la temperatura no ha de ser infe-rior a 50C en el punto ms alejado del cir-cuito o en la tubera de retorno.

Las superficies interiores de las nuevasinstalaciones han de ser resistentes a laagresividad del agua a 70C y al cloro. Serecomienda su construccin con aceroinoxidable y algunos revestimientos pro-tegidos para el acero galvanizado conrevestimiento exterior de resina epoxi.Debern de llevar proteccin catdicapara evitar la corrosin.

Mantenimiento de la red

El mantenimiento adecuado de los ele-mentos de la red interna, tanto del agua

caliente como fra, es esencial para evitarel crecimiento deLegionella. Es necesariorealizar peridicamente la revisin de vl-vulas, bocas, tuberas, grifos, duchas, etc ysustituir los elementos defectuosos,teniendo en cuenta que deben ser limpia-dos y desinfectados previamente a su ins-talacin en la red interna (Grado de evi-dencia IA).

La red interna de agua caliente es laparte que presenta un mayor riesgo decontaminacin porLegionella. En esta redse producen con facilidad incrustacionesen los serpentines de calefaccin o en loscircuitos de intercambiadores y acumula-dores de calor, que pueden descamarse ysedimentar junto con otras partculas ensuspensin presentes en el agua, forman-do un sedimento que debilita la potenciatrmica del sistema y provoca un descensode la temperatura. De esta manera, se faci-lita el crecimiento de microorganismos yse crean condiciones ptimas para su pro-teccin y proliferacin. Por ello es necesa-rio que los sistemas de agua caliente estnlibres de incrustaciones y corrosiones.

La periodicidad y contenido de las revi-siones de mantenimiento de la red de abas-tecimiento de agua debe ser la siguiente:



Al mes. Limpieza y desinfeccion de todos los filtros y sistemas de tratamiento del agua. Com-probacin de la regulacin de agua caliente sanitaria.

Al trimestre. Control de consumos de agua fra y caliente que se incorporan al circuito; comproba-cin de temperaturas; inspeccin visual de la red; funcionamiento de motores y bom-bas y realizacin de los ajustes necesarios.

Al semestre. Limpieza, desinfeccin y revisin de grifos, duchas y depsitos acumuladores de aguacaliente.

Al ao. Comprobacin de la ausencia de fugas, funcionamiento de termostatos, presostatos, ybombas; Se realizar la limpieza y desinfeccin de las bombas, depsitos, circuitos pri-mario y secundario de los intercambiadores de calor y acumuladores.


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Desinfeccin de agua

Tanto si el agua procede de depsitopropio como de la red general se realizaruna recloracin en el depsito de almace-namiento para reponer las prdidas decloro libre residual y garantizar las condi-ciones microbiolgicas del agua. Para ellose puede instalar un dosificador automti-co de cloro en el depsito que garantice unnivel de desinfectante residual en el aguadel mismo (entre 1 y 2 ppm).

Control de la temperatura y clororesidual

El control del cloro libre residual serdiario, al menos en un punto de la redinterna (final de la red). En general, serecomienda el mtodo colorimtrico(DPD). Los valores del cloro libre residualse encontrarn entre 0,2 y 0,6 ppm.

Cada mes se elegirn un nmero de gri-fos representativo de la red, incluyendolos ms cercanos y los ms alejados de losacumuladores y se medirn en ellos la tem-peratura del agua y cloro residual. Estasmediciones se realizarn con una mayorfrecuencia cuando se hayan detectadoanomalas en una inspeccin previa, cuan-

do se sustituya o repare una parte de lainstalacin, cuando una inspeccin reveleque existe un mal funcionamiento o conta-minacin. Una vez al ao podra medirse latemperatura de todos los grifos de la ins-talacin.

Igualmente, cada mes se realizar uncontrol de las temperaturas de los acumu-ladores.

En cada centro se analizar y selec-cionarn los puntos de la red de agua fray caliente ms representativos (puntoscrticos). El mantenimiento sistemticode la temperatura del agua por encima de

los 50C (agua caliente) o menos de 20C(agua fra) en el punto de salida es unaprctica recomendada en numerososhospitales pero no existe evidencia sufi-ciente para apoyar o desechar esta medi-da.

Sistema de ionizacin cobre-plata

Otros sistemas de control del creci-miento deLegionella en la red de abasteci-miento de agua, a parte de la hiperclora-cin e hipercalentamiento ya descritos, es

la instalacin de un sistema de ionizacincobre-plata y la instalacin de ultraviole-tas. Todos estos mtodos de desinfeccinhan demostrado su eficacia a corto plazo,pero su eficacia a largo plazo es difcil devalorar21.

El proceso de esterilizacin con platay cobre inico22 est basado en el fenme-no de que el agua adquiere propiedadbactericida despus de un tiempo en con-tacto con metales ya que stos pareceninterferir en el transporte de electronescelulares, alteran la pared celular e inter-

fieren en la replicacin celular, evitando laprogresin bacteriana, formando un efec-to bacteriosttico inicialmente y bacteri-cida posteriormente. El mtodo consisteen la introduccin de una cantidad mins-cula de plata en el agua en forma de solu-cin inica, haciendo pasar a travs deelectrodos de plata una dbil corrienteelctrica continua. El agua queda libre desabor, olor y efecto irritante sobre losojos y piel.

Se deben mantener concentracionesestables de iones en todos los puntos de lared. Para garantizar que la concentracinde iones es la deseada en los puntos dista-les de consumo se debe realizar un purga-do de las griferas una vez por semana.

Sistemas de ventilacin o renovacinde aire

La clave para prevenir la transmisindeM. tuberculosis en los hospitales est endisponer de un buen sistema de ventila-cin. Las recomendaciones incluyen dostipos de aproximaciones: ventilacinmediante sistemas de evacuacin local ymedidas sobre los sistemas de ventilacingeneral.

Las medidas que influyen en la dismi-nucin del nmero de partculas infeccio-sas en el aire se basan en actuacionessobre los sistemas de ventilacin: nmerode renovaciones de aire y otras medidasadicionales que aumenten la eficacia comolos filtros HEPA; y en la utilizacin de equi-pos de proteccin respiratoria cuando seanecesario. Ninguna de estas medidas eli-mina totalmente el riesgo de transmisinde tuberculosis, pero lo disminuye deforma significativa.

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Sistemas de ventilacin medianteextraccin local

Estos sistemas permiten capturar laspartculas contaminantes en la propiafuente o lo ms cerca posible de ella y eli-minarlas sin exponer a las personas alagente infeccioso. Se utilizan campanas deextraccin de aire. La evacuacin de losgases puede hacerse al exterior o al inte-rior, en este ltimo caso se debe colocarun filtro tipo HEPA para permitir la retiradadel 99% de partculas infecciosas entre lasalida de un paciente y la entrada del otro.

Estos sistemas estn indicados en laszonas de realizacin de tcnicas diagnsti-cas o teraputicas que generen aerosolescomo la induccin de esputos, administra-cin de pentamidina etc y en los laborato-rios de microbiologa para procesamientode muestras de M. tuberculosis. Estas sonlas denominadas zonas de alto riesgo porlo que requieren adaptaciones en el siste-ma de ventilacin para eliminar las part-culas infecciosas en el intervalo de tiempode salida de un paciente y llegada delsiguiente. El tiempo para eliminar un por-centaje de partculas de un espacio cerra-

do depende del nmero de recambios deaire por hora. El nmero de renovacionesde aire debe ser igual o superior a 6. Lasala ha de tener presin negativa en rela-cin con las salas adyacentes.

Sistemas de ventilacin general

La ventilacin general se utiliza paradiluir y eliminar el aire contaminado y paracontrolar la direccin de los flujos de airedentro de las habitaciones y entre las habi-taciones y las reas adyacentes.

La dilucin y eliminacin de las part-culas que contaminan el aire se consigue

por medio de sistemas apropiados de ven-tilacin, consistentes en la introduccin deaire limpio en la habitacin y la elimina-cin mediante un sistema de extraccinforzada, bien al exterior, o al sistema deaire general del edificio (sistema recircu-lante). La recirculacin no puede utilizarseen reas de alto riesgo.

Un sistema de ventilacin requiere unamezcla de aire adecuada que se favorecemediante un sistema de entrada de aire

localizado en el techo y uno de extraccinforzada colocado en el suelo. De estaforma, se consigue que la direccin delaire limpio sea hacia abajo, permitiendo larespiracin de aire libre de partculasinfecciosas.

La direccin del aire es tambin un fac-tor importante para el control de la tuber-culosis. Est determinada por la diferenciade presin entre las reas adyacentes.

En un rea ocupada por un pacientecon tuberculosis activa el aire debe fluir

hacia el rea contaminada, es decir, lahabitacin del paciente. Para ello, la habi-tacin del paciente deber tener una pre-sin negativa respecto a las reas adya-centes. El CDC establece que la mnimadiferencia necesaria para que el aire fluyade las zonas no contaminadas a las conta-minadas es de 0,001 pulgadas de agua.

Es importante considerar que aunqueexista una instalacin con presin negati-va, si se tienen las puertas abiertas, haymovimiento de pacientes o de personalsanitario, el sistema pierde su efectividad.Las puertas deben permanecer cerradas

para mantener el gradiente de presiones.En reas de especial riesgo donde la

direccin del aire es muy importante, per-sonal especializado deber monitorizar lafrecuencia de recambio del aire y lasdems condiciones para asegurarse deque se mantienen las condiciones adecua-das.

Filtros HEPA

Los filtros HEPA pueden utilizarse enreas generales como salas de espera,zonas comunes, pero no deben utilizarsepara la recirculacin del aire de una zona

de aislamiento tuberculoso a la circulacingeneral. En este ltimo caso se utilizar unfiltro HEPA en la salida de aire al exterior.

El CDC establece el requisito de un pro-grama de mantenimiento regularizado paramonitorizar el filtro HEPA a fin de detectarposibles prdidas de filtracin y alteracio-nes en el entramado del filtro. El personalencargado de los test de medicin y demantenimiento del filtro deber llevar unaadecuada proteccin respiratoria.




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Aislamiento de los pacientes contuberculosis activa pulmonar o larn-gea

Estos pacientes deben estar ubicadosen habitaciones especialmente diseadascon sistemas de ventilacin adaptadospara minimizar el riesgo de transmisin detuberculosis. Es una medida de eficaciademostrada para prevenir la transmisinde la infeccin en el medio sanitario. Elingreso en habitaciones especiales lo indi-carn los servicios mdicos.

Unidades de Hospitalizacin. Todo

paciente con sospecha o evidencia detuberculosis activa deber permanecer enuna habitacin individual dotada de lascaractersticas tcnicas de ventilacin,presin y velocidad de aire antes descri-tas. Las puertas de las habitaciones debe-rn permanecer cerradas y las ventanasdeber ser selladas para mantener el gra-diente de presiones. En estas habitacionesdeber permanecer el menor nmero depersonas posible y restringir por medio deasignacin de cuidados el nmero de pro-fesionales sanitarios que atienden alpaciente. En la medida de lo posible debenevitarse los traslados de pacientes contuberculosis activa a otras dependenciascomo servicios de Radiologa.

La finalidad del aislamiento de estospacientes es la de prevenir el paso de loscontaminantes desde las habitaciones lapasillo y a otras reas del hospital y redu-cir la contracin de partculas infecciosasen suspensin mediante la aplicacin demedidas estructurales.

Urgencias. Debern disponerse de tc-nicas que permitan un diagnstico rpidode los casos. Mientras tanto, ante sospe-cha diagnstica, el paciente deber perma-necer separado del resto, idealmente en

una zona de presin negativa y que cumplalos requerimientos de aislamiento detuberculosis. Si no existe esta rea, alpaciente se le facilitarn pauelos dese-chables para cubrirse boca y nariz cuandotosa y se le colocar una mascarilla tipoquirfano. El personal sanitario que lesatienda llevar una mascarilla de alta fil-tracin.

Quirfanos. Las puertas del quirfanodeben mantenerse cerradas durante la

intervencin, el nmero de personas queentren debe ser el mnimo imprescindible.Debe evitarse que haya otros pacientes enlas reas adyacentes. Es conveniente colo-car un filtro bacteriano en el tubo endotra-queal del paciente o en el lado expiratoriodel circuito de ventilacin, para disminuirel riesgo de contaminacin del equipo deanestesia y el aire ambiental. El personalsanitario deber llevar en este caso mas-carilla con doble finalidad: proteger elcampo operatorio como en otras interven-ciones y protegerse de la transmisin de

tuberculosis. No pueden utilizarse respira-dores con presin positiva o vlvulas.Deben utilizarse mascarillas de alta filtra-cin.

La limpieza y desinfeccin de los mate-riales y de la habituacin utilizados por lospacientes con tuberculosis activa se reali-zar como en el resto del hospital. No esnecesario adoptar medidas adicionales.

SITUACIONES PARTICULARES

Recomendaciones para la preven-cin de Aspergillus cuando hayobras en el hospital

Las recomendaciones bsicas para laprevencin deAspergillus durante los per-odos de obras en las instalaciones del hos-pital23,24 se fundamentan en evitar la pre-sencia de polvo y restos de escombros enel entorno asistencial. As se propone el:

Colocar barreras de plstico lavableque aislen completamente la zona deobras de las reas de hospitalizacin depacientes.

Sellar los sistemas de ventilacin.Tratar de conseguir una presin negati-

va del rea de obras respecto al resto de

reas adyacentes asistenciales.Establecer un circuito alternativo para

personas y material que est trabajandoen las obras y que no incluir en ningnmomento la zona de asistencia a pacien-tes.

Retirar los escombros en contenedorescubiertos por tapa o plstico, que se dese-charn frecuentemente, no dejando que seacumulen. Se eliminarn por la ventana(por medio de un dispositivo ad-hoc) y

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nunca atravesando la zona donde hayapacientes hospitalizados.

Realizar una limpieza y desinfeccindel rea con un derivado clorado o aldehi-do, finalizada la obra y antes de la admi-sin de pacientes

Muestras microbiolgicas ambienta-les positivas

Quirfanos tipo II

Realizar una valoracin epidemiolgicay ambiental de la situacin. Dependiendo

de la misma puede estar recomendada lasuspensin cautelar de la actividad qui-rrgica con prtesis o implantes y trans-plantes en los quirfanos con resultadopositivo para hongos y, dado que la vaprobable de contaminacin es la area, serecomienda:Revisar la climatizacin para detectar laposible causa:

Tipo de filtroCambio del ltimo filtroLimpieza de rejillas y conductosRevisar presin, renovacionesaire/hora

Limpieza terminal del quirfano (superfi-cies horizontales y verticales) con deriva-do aldehdico o clorado.

Nueva toma de muestras. Reiniciar la acti-vidad quirrgica si a las 48 horas el controlmicrobiolgico indica niveles de bioseguri-dad.

Zonas de atencin a pacientes crti-cos

Como norma general, no se debe clau-surar el rea, sino realizar las propuestasde mejora de forma inmediata (limpiezadel rea, cierre correcto de puertas y ven-tanas, disciplina del personal sanitario y

visitantes, cambio y ajuste de filtros y lim-pieza de rejillas).

Actuacin ante la aparicin de casosdeAspergillus

Ante la aparicin de casos confirmadosde infeccin porAspergillus, vinculada a larealizacin de un procedimiento quirrgi-co, se propone una secuencia de activida-des encaminadas a realizar un diagnsticode la situacin, anlisis y aplicacin de las

medidas de control y prevencin oportu-nas.

Una vez confirmado el caso, el mdicoresponsable lo notificar al Servicio deMedicina Preventiva y Gestin de Calidad.

Se iniciar una bsqueda prospectivade casos adicionales entre los pacienteshospitalizados y se intensificar la bsque-da retrospectiva a travs de los datosmicrobiolgicos, anatomopatolgicos y denecropsias.

Si no se detectan ms casos, no se

tomar ninguna medida extraordianaria yse continuar aplicando los procedimien-tos de control rutinarios.

Sin embargo, si se siguen produciendocasos de infeccin porAspergillus, se debe-r realizar una investigacin ambientalpara determinar y eliminar la fuente deinfeccin. Para ello, se proceder a:

Recoger muestras ambientales siendoel mtodo ms recomendable la tcnicavolumtrica: impacto de alto volumen deaire (1000 litros).

Aplicar las tcnicas de tipado molecu-lar de Aspergillus obtenido del medioambiente y del paciente.

Instalar temporalmente filtros HEPAporttiles (Categora II) si el sistema deventilacin donde estn ubicados lospacientes de alto riesgo de infeccin noest en ptimas condiciones.

Aplicar las medidas necesarias para eli-minar la fuente de infeccin ambiental.

Si no se identifica la fuente de infeccinse deben revisar las medidas de controlexistentes, incluyendo los aspectos deingeniera para identificar las reas quepotencialmente se pueden mejorar o

corregir.Actuacin ante la aparicin de casosdeLegionella

Se define como caso de origen nosoco-mial u hospitalario confirmado a aqul quetiene lugar en un enfermo que ha pasadolos 10 das anteriores a la fecha de iniciode sntomas en un establecimiento hospi-talario. Y caso nosocomial probable, cuan-do el enfermo ha estado ingresado por lo




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menos un da, en los 10 das anteriores a lafecha de inicio de sntomas.

Tras la confirmacin de la existencia deun caso deLegionelosis en el hospital25, senotificar el caso al servicio de MedicinaPreventiva y Gestin de Calidad, momentoen el cual se disear la investigacininmediata para controlar otros posiblescasos y detectar los problemas que hangenerado esta circunstancia.

Ante la aparicin de nuevos casos seiniciar un estudio ambiental para identifi-car la fuente potencial de infeccin reali-

zando la inspeccin de las instalacionessupuestamente implicadas. Se realizar laidentificacin y valoracin de los puntoscrticos efectuando una limpieza exhausti-va de los mismos.

La toma de muestras se realizar en loselementos sospechosos de ser las fuentesde infeccin transcurridos 15 das desde larealizacin del tratamiento de desinfec-cin y limpieza de las instalaciones sospe-chosas, ya que la bacteria puede no serdetectable en los das siguientes al trata-miento, y puede alcanzar cantidadesmayores pasado cierto tiempo, si las con-

diciones del sistema permiten su multipli-cacin.Algunos estudios de seguimiento de

edificios contaminados con Legionellamuestran la dificultad de conseguir unaeliminacin total de la bacteria. Los valo-res a partir de los cuales es necesarioadoptar medidas no estn claros. Los valo-res referidos por los laboratorios que rea-lizan los contajes son orientativos debidoa la variabilidad existente en los procedi-mientos de diagnstico.

Se recomienda muestrear: Red de agua caliente. En el retorno de

agua y en la parte baja de los acumula-dores. Red de agua fra. Al principio y al final

de la red. Torres de refrigeracin:

El agua aadida para reemplazar laque se pierde por evaporacin.La cubeta (rea bajo la torre pararecoger el agua enfriada).La seccin de retorno del agua a lafuente de calor.

Cualquier compartimento estanco deagua.Los componentes internos.Las reas con acumulacin visible debiopelcula.

Se recomienda tomar muestras deagua (250-1000cc) en recipientes estrilesque contengan tiosulfato. Se recoger enprimer lugar una pequea cantidad deagua (100 cc). Mediante torunda se frota-rn las superficies de tubos de conduc-cin, grifos y duchas (se recuperarn

mayores recuentos de colonias que slocon agua) que se incorporar al envase.Finalmente, se completar hasta el litro.Las muestras debern recogerse en enva-ses estriles con cierre hermtico y emba-lajes adecuados para evitar que se rom-pan o se vierta su contenido en eltransporte. Se medirn la temperatura y lacantidad de cloro libre.

Para el envo de muestras al laborato-rio no es necesario mantenerlas refrigera-das pero s protegidas frente a temperatu-ras extremas y frente a la luz del sol. Seprocesarn en un tiempo no superior a dosdas.

Si el resultado del muestreo fuera posi-tivo para Legionella, se recomienda reali-zar un nuevo tratamiento de las instalacio-nes.

Tratamiento de las redes de abaste-cimiento de agua asociadas a casos.Tratamiento de choque

Se realizar para asegurar una desin-feccin rigurosa de la red. Se sobrecalenta-r el sistema, sometiendo durante 5 minu-tos los puntos de salida a temperaturas dems de 65C, o se hiperclorar, sometien-do durante 5 minutos los puntos de salida

a concentraciones de ms de 10 mgr/l decloro libre residual (Grado de EvidenciaIB).

Tras la desinfeccin se har un controlriguroso de la temperatura y cloracin dela red. Mientras se realizan estos trata-mientos se avisar a los usuarios de laimposibilidad de utilizar el agua parabebida e higiene personal y de la posibili-dad de quemaduras u otro tipo de acci-dentes.

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Es recomendable realizar un tratamien-to continuado durante un periodo de unmes26 desde la aparicin del ltimo caso.Para ello se mantendr en el sistema deagua fra un nivel de cloro de 1 ppm deforma constante en los puntos finales de lared. Y en el sistema de agua caliente, semantendr una temperatura de 50C entodos los puntos finales de la red (Gradode Evidencia II).

La evaluacin de la efectividad de lasmedidas se realizar mediante la realiza-cin de cultivos durante 3 meses (en inter-

valos de 15 das) (Grado de Evidencia II). Silos cultivos son negativos, se continuarnrealizando los muestreos mensuales. Siaparecen cultivos positivos, se evaluarnlas medidas adoptadas y considerarn laposibilidad de repetir el proceso de des-

contaminacin. Debido a la dificultad deconseguir una erradicacin total de la bac-teria, la consideracin de cuntas mues-tras de las tomadas deben ser negativaspara dar por terminada la evaluacin de lared y de qu umbral consideramos biose-guro es un asunto clave pero que todavano se ha clarificado con rigor.

COORDINACIN DE RESPONSABILI-DADES

Para conseguir unos buenos resultadoscon las medidas de prevencin y controlsera necesario:

Identificar los puntos crticos, demayor riesgo de contaminacin (Tabla 5).

Definir y adoptar las medidas necesa-rias para prevenir o minimizar dicho ries-

go. Seleccionar, gestionar, formar y atri-buir competencias al personal encargadodel mantenimiento de las instalaciones.

Cada hospital debera elaborar un plande minimizacin de riesgos biolgicosidentificando los puntos crticos para suparticular infraestructura de entre lasreas crticas existentes.

La elaboracin del plan, al igual que lasfuturas actuaciones, debera ser multidis-

ciplinar implicando a todos los serviciosdel hospital con responsabilidades sobre

las instalaciones como son la Direccin delCentro, los servicios de Obras y Manteni-miento, la Unidad de Limpieza, y los servi-cios de Medicina Preventiva y Gestin deCalidad, Microbiologa, y la Comisin deInfecciones del Hospital.

Este plan constar de un programa demantenimiento y limpieza peridico paracada instalacin definida como punto crti-co, con un registro organizado de las acti-vidades realizadas en un libro de control.



Tabla 5. Relacin de puntos crticos del hospital.

reas Puntos crticos.Climatizacin Unidades de tratamiento de aire (climatizadores)

Torres de refrigeracin y condensadores evaporativosAparatos de humidificacin y enfriamiento evaporativoConductos de aire (fibra, chapa, etc.)FiltrosUnidades terminales con batera (consolas, fancolis, etc)

Red de agua potable AljibesDepsitos de aguaFiltrosTuberas de acero galvanizadoTuberas de agua fra no aisladas trmicamenteTuberas de by-passTramos de tuberas con fondos ciegosIntercambiadores y acumuladores de agua caliente sanitaria (ACS)Aparatos de reservaDuchas y grifos de (ACS)


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La responsabilidad de su cumplimientorecaer sobre el servicio de Obras y Man-tenimiento y la Unidad de Limpieza. Es fun-damental que el servicio de Mantenimien-to informe peridicamente de lasactuaciones realizadas en este campo alresponsable del control de infecciones delcentro y que el proceso de limpieza seaauditado peridicamente para garantizarsu cumplimiento.

El Servicio de Medicina Preventiva yGestin de Calidad se encargar, junto conel servicio de Microbiologa, de llevar a

cabo los muestreos ambientales pertinen-tes y sus cultivos.

Ante la aparicin de casos confirmadosde infeccin nosocomial por los grmenesdescritos se comunicar a la Direccin delCentro y a la Direccin del Instituto deSalud Pblica los casos y las medidas dechoque decididas por parte de los servi-cios implicados.

Agradecimientos

A las aportaciones surgidas del trabajodiario de las personas que participan en el

programa de minimizacin de riesgos bio-lgicos del Hospital de Navarra.

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20. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto1.751/1998 de 31 de julio, por el que seaprueba el Reglamento de InstalacionesTrmicas en los Edificios (R.I.T.E.) y susInstrucciones Tcnicas Complementarias(I.T.E.) y se crea la Comisin Asesora paralas instalaciones Trmicas de los Edificios.BOE n 186, 5/8/1998.

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26. Grupo de Trabajo. Recomendaciones para laminimizacin de los riesgos microbiolgicosasociados a las infraestructuras hospita-larias de Osakidetza/Servicio Vasco deSalud. Direccin de Asistencia Sanitaria-Osakidetza. Direccin de Salud Pblica.Departamento de Sanidad. Vitoria, 1999.


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P. Astier et al


ANEXO 1. Tcnica de toma de muestras microbiolgicas ambientales.

Tcnica de toma de muestras de aire. Mtodo volumtrico (es el mtodo de utilizacin preferente):Se deben seguir de manera estricta las recomendaciones del fabricante a la hora de utili-

zar el equipo de toma de muestras ambientales.La toma de muestras debe ser sistemtica en los lugares elegidos. Se recomienda recoger

muestra en las partes altas de la estancia, a la entrada del aire (permite evaluar la calidad delaire que entra) y de las partes bajas (aproximadamente a un metro de altura, que nos permiti-r evaluar la remocin de esporas de las superficies horizontales y la entrada de stas porpuertas y ventanas).

En quirfanos el muestreo se realizar tras dos o tres horas de actividad quirrgica y enhabitaciones de hospitalizacin a cualquier hora del da.

Se utilizar un medio de cultivo selectivo para hongos. Se leern tras 48 horas de incuba-cin a 37C.

Mtodo no volumtrico:Consiste en la colocacin de placas de Petri con medio de cultivo Sabouraud-dextrosa con

cloranfenicol en 6 puntos del recinto donde se quiere realizar el muestreo ambiental. Se colo-can siempre dos placas en cada punto de muestreo. Se leern tras 48 horas de incubacin a37C.

De los 6 puntos, uno estar en la entrada del aire al recinto y el resto en el entorno delenfermo, a un metro de altura.

En quirfanos el muestreo se realizar tras dos o tres horas de actividad quirrgica y enhabitaciones de hospitalizacin a cualquier hora del da.

Se deben descartar los falsos positivos (placas contaminadas de origen) que suelen pre-sentar crecimiento de colonias en sus bordes.

Tcnica de toma de muestras de agua para legionella SPP.Recoger el agua en envases estriles, de cierre hermtico, conteniendo thiosulfato sdico

para inactivar los biocidas halgenos.Para los grifos, cabezas de duchas y parte final de las conducciones se recomienda reco-

ger una muestra con una torunda estril e introducir la misma en un tubo estril, de cierre her-mtico, que rellenamos con agua tomada del mismo origen.

A continuacin las muestras se transportan al laboratorio. No deben almacenarse ni refri-gerarse, pero deben evitarse las temperaturas extremas y la exposicin a la luz solar.

En el laboratorio deben procesarse antes de las 48 horas, mantenindolas almacenadas enel interior a temperaturas entre 20 5C. Se recomienda el empleo de medios de cultivo semi-selectivos y la utilizacin de procedimientos estndar (la utilizacin de tcnicas como anti-cuerpo por fluorescencia no es aconsejable en las determinaciones ambientales. La utilizacinde PCR precisa de datos fiables sobre su sensibilidad y especificidad).

Se debern seleccionar los puntos crticos del sistema de distribucin, as como los que seconsideren sospechosos en cada ocasin. Se sugieren:Red de agua caliente: retorno del agua y parte baja de acumuladores.Red de distribucin: entrada de la red y puntos distales (grifos, duchas..)Torres de refrigeracin: agua aadida al sistema, agua de retorno de la fuente de calor, com-

ponentes internos, reas de acumulacin de biopelcula.Depsitos y tanques de almacenamiento.Utilizacin clnica: humidificadores/nebulizadores, equipos de terapia respiratoria, frascos

de administracin de oxgeno.Fuentes ornamentales, equipos de riego, salidas de incendios.

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18 Programa de Minimación