1CAP

1

INSPECCION BASADA EN ANALISIS DE FALLAS Y RIESGOS por Luis Felipe Sexto se

encuentra bajo una Licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-SinDerivadas

3.0 Unported.Basada en una obra en http://www.radical-management.com

Permisos que vayan ms all de lo cubierto por esta licencia pueden encontrarse en

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radical-management.com 1

MDULO VI - INSPECCION BASADA EN ANALISIS DE FALLAS Y RIESGOS

Presencial: 48 horas

No presencial: 16 horas

Crditos: 4

MAESTRIA EN GESTIN DEL MANTENIMIENTO INDUSTRIAL (Primera edicin, 2012-2014)

Contenidos mnimos expuestos en el programa de Maestra:

Definiciones bsicas, aplicaciones y beneficios del anlisis de la causa raz, proceso de investigacin de ocurrencias.

Fases del anlisis causa raz, recopilacin de datos, la evaluacin, las acciones correctivas, la documentacin del

anlisis, el seguimiento.

Algunos mtodos para la identificacin de la cusa - raz. Anlisis de defectos y factores casuales, anlisis de cambios, anlisis de

barreras, anlisis del rbol de riesgos, solucin de problemas.

Valoracin de los riesgos e identificacin de las variables a

controlar.

Plan de inspeccin basada en tareas dirigidas a diagnosticar el estado de las variables controladas.

Docente:

Luis Felipe Sexto

Ingeniero Mecnico, Master en Ingeniera de

Mantenimiento.

Consultor y docente en Ingeniera de Mantenimiento,

Gestin de Activos y Gestin de Riesgos

empresariales.

Profesional calificado ASSIREP* n. 258. PM, NIVEL 7

Profesional calificado CICPND**, con certificacin de

nivel 3, n. 191/MAN/C.

*Associazione Italiana dei Responsabili ed esperti di Gestione di

Progetto che gestisce lElenco Professionale dei PM Italiani

**Centro Italiano Di Certificazione Per Le Prove Non Distruttive e Per I

Processi Industriali





[email protected]

radical-management.com

Desarrollo de competencias en Ingeniera y gestin de activos

2

@lsexto

Foto Getty Images - Turqua, Martes 13 mayo 2014. Mina de carbn en Manisa. Durante un cambio de turno,

explosin de un transformador, que provoca fuga de monxido provocando la muerte a ms de 200 trabajadores

Luis Felipe Sexto (M.Sc. Ing.)

[email protected]

http://se-gestiona.radical-management.com

Mdulo VI

INSPECCIN BASADA EN

ANALISIS DE FALLAS Y RIESGOS

2

Luis Felipe Sexto radical-management.com

REPARAR

PREVENIR

PREDECIR

MEJORAR

Escalera de necesidades de la industria

EN RELACIN CON EL MANTENIMIENTO

4


Paradigma Nuevo Paradigma

1

El Anlisis de Causa Raz (ACR) es un mtodo de

resolucin de problemas que trata de identificar las causas

de los fallos o problemas.

El Anlisis de Causa Raz (ACR) es un mtodo de resolucin de

problemas que trata de identificar las causas de los fallos o

problemas y determinar las oportunas acciones correctivas.

2

En el ACR el xito se define a travs de la identificacin de

los factores crticos que dieron lugar a los eventos o

situaciones dainas.

En el ACR el "xito" se define a travs de acciones que impliquen

la eliminacin y/o prevencin casi segura de la recurrencia del

problema analizado.

3

El ACR puede contribuir al fortalecimiento y efectividad en

una cultura reactiva que da respuesta eficiente a los

problemas, fallos, incidentes relevantes, anomalas crticas

que ocurren.

El ACR puede ayudar a transformar una cultura reactiva (que

reacciona a los problemas ) en una cultura con visin de futuro

que resuelve los problemas antes de que ocurran o se

intensifiquen o luego de su ocurrencia para evitar su recurrencia.

4 EL riesgo es la potencialidad que una actividad o accin

puedan tener consecuencias negativas.

El riesgo es el efecto de incertidumbre sobre los objetivos. El

riesgo puede constituir una amenaza o una oportunidad (ISO

31000)

5

El sistema de reporte de fallos, anlisis y accin correctiva

(FRACAS) se realiza con sistemas informticos, y permite

obtener informes, clasificar, analizar las fallas y planificar

las acciones correctivas.

El sistema de reporte de fallos, anlisis y accin correctiva

(FRACAS), que puede realizarse manualmente o con sistemas

informticos, permite obtener informes, clasificar, analizar las

fallas y planificar las acciones correctivas.

6

FRACAS es un enfoque sistemtico para la evaluacin de

la disponibilidad, la seguridad y la evaluacin de la

logstica basada en el fallo o la notificacin de incidentes.

FRACAS es un enfoque sistemtico para la evaluacin y el

mejoramiento de la CONFIABILIDAD, la seguridad y la

evaluacin de la logstica basada en el fallo o la notificacin de

incidentes.

7 Al controlar la eficacia de acciones preventivas, el riesgo

residual real, se puede considerar un riesgo aceptable.

Durante la propuesta de acciones preventivas se hipotiza que el

resultado conlleve un RIESGO RESIDUAL ESPERADO que es

aceptable. En prctica, puede existir una diferencia entre el

RIESGO RESIDUAL ESPERADO y el RIESGO RESIDUAL

REAL, resultado de la accin preventiva

PUNTO DE PARTIDA

5

3

Luis Felipe Sexto radical-management.com 6

Requisitos de la ISO 55001 4.1 Comprender la organizacin y su contexto 4.2 Comprensin de las necesidades y expectativas de las partes interesadas

4.3 Determinacin del alcance del sistema de gestin de activos

4.4 Sistema de gestin de activos

4 Contexto de la organizacin

5.1 Liderazgo y compromiso 5.2 Poltica

5.3 Roles de organizacin, responsabilidades y autoridades

5 Liderazgo

6.1 Acciones para abordar los riesgos y oportunidades para el sistema de gestin de activos

6.2 los objetivos de gestin de activos y la planificacin para alcanzarlos

6 Planificacin

7.1 Recursos 7.2 Competencia 7.3 Conciencia 7.4 Comunicacin 7.5 Requisitos de informacin 7.6 Informacin documentada

7 Soporte

8.1 Planificacin y control operacional 8.2 Gestin del cambio 8.3 Subcontratacin

8 Funcionamiento

9.1 Seguimiento, medicin, anlisis y evaluacin 9.2 La auditora interna 9.3 Revisin por la direccin

9 La evaluacin del desempeo

10.1 No conformidad y acciones correctivas 10.2 La accin preventiva 10.3 Mejora continua

10 Mejoramiento


4


Estudio y definicin de

acciones de

Mantenimiento.

(Preventivas-Correctivas)

Planificacin

del trabajo

Programacin

del trabajo

Emisin de la Orden

de Trabajo (OT)

Ejecucin del

trabajo

Cierre de la OT

Elaboracin

de informes

Anlisis de

informes

Planificacin

del trabajo (acciones

organizadas segn

prioridad y para un perodo)

-Solicitud de OT.

-Planificacin de la

produccin.

-Procedimientos

de trabajo.

-Otros.

Entradas Salidas

Ficha de

planificacin

Proceso-

Subproceso

Programacin

del trabajo (Datos de inicio y final

de cada trabajo, asignacin de recursos)

-Ficha de

planificacin

-Procedimientos

de trabajo.

-Repuestos

necesarios y en

existencia.

-Instrumentos.

-Recursos

humanos.

Ficha de

programacin


Enfoque de Mantenimiento

Proactivo-Reactivo

Fuente: LFS

Proactivo Reactivo

Enfoques de Mantenimiento

1-Preventivas

3-De evaluacin

Acciones Correctivas

2-Predictivas

Acciones preventivas

Desviaciones presumibles o detectadas?

Controlar y mejorar las tareas 1 y 2.

SI

NO

Sucedieron las no

conformidades?

NO

SI

Tareas

-Inspecciones. -Bsqueda de fallos. -Bsqueda de errores.

Ocurre el fallo o la no

conformidad

Basadas en la condicin

Restauracin y sustitucin

Correccin

Correccin

5


DEFINICIONES CLAVE:

Accin Correctiva - evitar repeticiones

accin tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situacin indeseable

Accin Preventiva- evitar acontecimientos

accin tomada para eliminar la causa de una no

conformidad potencial u otra situacin potencialmente

indeseable


CEMENTERIO DE BUENAS HERRAMIENTAS O

CAMINOS ESTRATEGICOS DE GESTIN

ISO TQM TPM

ACR 6 sigma

RCM

GMAC...

Las nicas cosas en grado de desarrollarse solas en una empresa

son: el caos, los conflictos interpersonbales y el escaso desempeo

laborativo . Peter Drucker

11

6


La gestin de la inspeccin y el diagnstico exige:

Identificacin de

sistemas y parmetros

a inspeccionar.

Seleccin de

tcnicas a

implementar.

Establecimiento de la

frecuencia de inspeccin

y el responsable.

Evaluacin de las

Consecuencias para

cada posible no

conformidad que se

detecte.

Evaluacin de la

condicin.

Pronstico de no

conformidad.

Planificacin de

la intervencin.

Conforme? NO

SI

Ajuste/confirmacin de

frecuencia

Ejecucin

Determinacin de la

factibilidad tcnica y

sostenibilidad de la

tarea de inspeccin.


Actividades coordinadas para dirigir y controlar

una organizacin en lo concerniente a la

inspeccin y el diagnstico del estado tcnico

de sus sistemas, subsistemas y activos

GESTIN+INSPECCIN+DIAGNSTICO =

Inspeccin: anlisis crtico efectuado sobre un activo

verificando su estado real en relacin con el establecido

como normal (segn diccionario de trminos de

Mantenimiento y confiabilidad de ABRAMAN)

Inspeccin: actividades tales como: medicin, exmen,

ensayo, verificacin con calibres o patrones de una o ms

caractersticas de un sistema, y la comparacin de los

resultados con los requisitos especificados, a fin de

determinar la conformidad para cada una de estas

caractersticas (segn ISO 8402:1994)

Diagnstico: deduccin de la naturaleza de un fallo

basado en los sntomas detectados y analizados (segn

diccionario de trminos de Mantenimiento y

confiabilidad de ABRAMAN)

Gestin: actividades

coordinadas para dirigir y

controlar una organizacin

(segn ISO 9000:2008)

Gestin de la Inspeccin y el Diagnstico

7


INSPECCIN & DIAGNSTICO! PARA QU?

Desalineamiento

Desbalance

Solturas mecnicas

Resonancias

Torbellinos de aceites

Fuerzas hidrulicas

Fuerzas

aerodinmicas

Cavitacin

Defectos en transmisiones

por poleas y correas

Defectos en transmisiones

por engranajes

Defectos en rodamientos

Defectos en mquinas

elctricas

OTROS


No conformidad: Incumplimiento de un

requisito. ISO 9000

Requisito: Necesidad o expectativa establecida,

generalmente implcita u

obligatoria. ISO 9000

Funcin: Lo que el propietario o usuario de un

activo fsico o sistema,

desea que este haga.

SAE JA 1011

Fallo funcional: Estado en el cual un activo fsico o sistema no

es capaz de ejecutar una

funcin especifica al nivel de

desempeo deseado. SAE JA

1011

Modo de fallo: Evento que es causa

de un fallo funcional.

SAE JA 1011

Accin preventiva: Accin tomada para eliminar las causas

de una no conformidad potencial

u otra situacin potencialmente

indeseable. La accin preventiva

se realiza para evitar que algo

suceda. ISO 9000

Evaluacin: Actividades de medicin, examen, ensayo, verificacin,

auditora, inspeccin sobre los activos.

Implica la comparacin de los

resultados contra los requisitos

especificados, con el objetivo de

determinar la conformidad. (Definicin

normalmente aceptada)

Accin correctiva: Accin tomada para eliminar la causa de

una no conformidad detectada

u otra situacin indeseable. La

accin correctiva se realiza para

evitar que la no conformidad

vuelva a producirse. ISO 9000

Red conceptual basada en:

ISO 9000: 2008

SAE JA 1011: 1999

RED CONCEPTUAL

8


1. DE LOS SNTOMAS A LAS CAUSAS

2. DE LAS CAUSAS A LAS SOLUCIONES

16

PROBLEMA SNTOMAS

EFECTOS CAUSAS

APARENTES CAUSAS RACES

ACCIONES CORRECTIVAS

SOLUCIN


Efectos del fallo

Describen lo que sucede cuando ocurre un modo de fallo

Evidencia del fallo.

Riesgos para el medio ambiente y la seguridad.

Afectaciones a la produccin y/o la operacin.

Daos fsicos ocasionados.

Acciones correctivas.

Incluyen toda la informacin necesaria para la posterior evaluacin de las consecuencias:

17

9


Efectos sobre la capacidad operacional

Debe registrarse cualquier

forma en que el fallo afecte

significativamente la capacidad

operacional del activo Posibles situaciones:

Si se afecta la calidad del producto o del servicio al cliente y si

ocasiona alguna penalizacin financiera.

Si algn otro equipo o actividad se detiene o se ralentiza.

Si el fallo ocasiona incrementos en los costos totales de

operacin, adems de los costos directos de reparacin.

Si el fallo ocasiona algn dao secundario.

18


EUROPEAN SCALE OF INDUSTRIAL ACCIDENTS 1

9

European scale of

industrial accidents

Fuga de sustancias peligrosas

(2p)

Consecuencias humanas y sociales (7p)

Consecuencias ambientales

(5p)

Consecuencias econmicas

(4p)

Incluye 18 parmetros de severidad

distribuidos en 4 categoras en

escala de 1-6

ARIA 349 04/06/1988 - RUSIA ARZAMAS

Transporte de mercancas por

ferrocarril - 49.20

Una explosin de 3 vagones cargados con

120 toneladas de explosivos caus 93

muertes, 700 lesionados tratados en

centros de emergencia y 230

hospitalizaciones. Daos a la propiedad:

150 casas destruidas o

daadas, 600 familias quedaron sin hogar

y 90.000 residentes evacuados. Cristales

de las ventanas se hicieron aicos en un

rea de poco mas de15 km

10


Consecuencias del fallo

Consecuencias de los fallos ocultos

Consecuencias para la seguridad o el medio ambiente

Consecuencias operacionales

Consecuencias no operacionales

20


Consecuencias para la seguridad o el ambiente 21

Consecuencias humanas y

sociales: Si ocasiona heridas o muerte de personas, cantidad de

personas hospitalizadas, nmero

de personas incapacitadas,

personas que para vivir necesitan

tratamiento mdico permanente,

nmero de personas privadas de

agua potable, electricidad, gas,

telfono.... Consecuencias para el

ambiente: dao a los

animales, los vegetales, rea

de tierra daada, necesidad

de descontaminacin...

11





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Bhopal, fbrica de pesticidas

de la Union Carbide, 1984,

ms de 8000 muertos en tres

das

Challenger, 1986

Prestige, 2003, graves

daos ambientales

Columbia, 2003

FALLOS CATASTRFICOS CON CAUSA RAZ EN EL DISEO

Deepwater horizon, 11 muertos, graves daos

ambientales, 2010, Transocean-BP

Fbrica de pesticidas Seveso, Italia. 1976,

graves daos ambientales

Exxon Valdez, 1989, graves

daos ambientales

Chevron-Texaco in Ecuador, graves

daos al ecosistema amazonico P-36, 2001, 11 morti,

Petrobras

22


FRACAS: SISTEMA DE REPORTE DE FALLOS, ANLISIS Y ACCIN CORRECTIVA

FAILURE REPORTING, ANALYSIS, AND CORRECTIVE ACTION SYSTEM

23

Equipo en

Operacin

CONFIABLE

Inspecciones y

pruebas en

Operacin

Reporte de

Fallos y

Anomalas

Anlisis

ACCIN

CORRECTIVA

Produccin,

Mantenimiento,

Pruebas y control

de cambios de

Ingeniera

FRACAS

Sistema de

Acciones

preventivas

ACCIN

PREVENTIVA

12


APLICACIONES DEL ANLISIS CAUSA RAZ

24

El ACR puede implementarse en forma reactiva para investigar hechos

ocurridos o en forma proactiva, para evitar la ocurrencia de stos.

Evitar fallos con impacto en la seguridad de las

personas o en la proteccin al medio

ambiente.

Analizar los posibles errores cometidos durante el diseo, la operacin o el

mantenimiento de un activo.

Evitar o reducir las consecuencias de fallos

recurrentes con una elevada repercusin en los costos de operacin y/o de

mantenimiento.





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CICLO DE VIDA DE UN ASSET

Ingegnera de base y Concept

design

Ingegnera de detalle y

Execution Design Adquisicin

Costruccin y

Montaje

Pruebas y puesta a punto

OPERACIN

O&M

Desincorporacin y reciclaje

Costos de investigacin, desarrollo e Inversin

CAPEX

Costos de OPERACIN

OPEX

Costos de gestin de la incertidumbre RISKEX

Suministros

13


ANLISIS CAUSA RAZ (ACR) ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

26

Sntomas, fcil de ver, evidente

Causas, difcil de ver, subyancentes, relacin poco evidente con los sntomas


ANLISIS CAUSA RAZ (ACR) ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

27

Problema

sntoma

causa Aparente

Causa Raz

El anlisis causa raz (ACR) es una herramienta

que se emplea para identificar las causas de los

problemas (fallos, incidentes...), las que al ser

corregidas, evitan la recurrencia de los mismos.

Apariencia -

esencia

14


Recordando POR QU RCM?

ASSET

CONTEXTO

OPERACIONAL

(Cmo ser o es

utilizado?)

CONFIABILIDAD

INHERENTE

(Cmo ser o fue

diseado?)

PLAN DE

MANTENIMIENTO

(Cmo ser o es

mantenido?)

28

La importancia estratgica del RCM es que impacta sobre tres

factores que determinan el desempeo del activo:


La importancia estratgica del ACR es que COMBATE LOS EVENTOS

CRTICOS que IMPACTAN EN LA ORGANIZACIN, TRATANDO DE

EVITAR SU OCURRENCIA O RECURRENCIA. Para esto acta sobre:

POR QU ACR?

ASSET

CONTEXTO

OPERACIONAL

(Cmo ser o es

utilizado?)

FACTORES

CAUSALES

(cules son las

causas del

problema?)

ACCIONES

CORRECTIVAS

(Cmo evitar la

recurrencia o atenuar el

efecto?)

29

15


POSIBLES BENEFICIOS DE LA APLICACIN DEL ACR

30

Reduccin del nmero de ocurrencias

Reduccin de costos y de la

produccin diferida

asociada a fallos

Incremento de la confiabilidad, la seguridad y la proteccin al medio ambiente

Mejora la eficiencia, la

rentabilidad y la productividad


TRMINOS Y DEFINICIONES 3

1

OCURRENCIA REPORTABLE

Cualquier evento o condicin que deba ser reportada de acuerdo con los criterios definidos por la organizacin

EVENTO

Es cualquier ocurrencia en tiempo real

CONDICIN

Es cualquier estado detectado, sea o no resultado de un evento, que pueda tener implicaciones para la seguridad, la salud, el medioambiente, la operacin, la calidad, el mantenimiento

FACTOR CAUSAL O CAUSA

Es una condicin o evento que tiene un efecto que conforma el resultado o influye en ste

CADENA DE FACTORES CAUSALES

Es una cadena de causas y efectos en la que una accin dada crea una condicin que contribuye o resulta en un evento

CAUSA DIRECTA

Es la causa que directamente trae como resultado una ocurrencia

CAUSA CONTRIBUYENTE

Es la causa que contribuye a que una ocurrencia tenga lugar, pero que por s misma no la ocasionara

CAUSA RAZ

Es la causa que, de ser corregida, evitara la recurrencia de la ocurrencia en cuestin, o de otras similares

16


FASES DEL ANLISIS CAUSA RAZ

32

5-Seguimiento

Verificacin de la efectividad de las acciones correctivas

4-Informe

-El sistema de reporte y procesamiento de ocurrencias que la organizacin

-Los reportes sobre la discusin y resultados del anlisis

-Acciones de reparacin (correcciones)

-Acciones correctivas

3-Acciones correctivas

-Implementar acciones correctivas para cada causa (Eficaces y eficientes)

2-Evaluacin

-Identificar el problema.

-Determinar la importancia del problema

-Identificar las causas (condiciones o acciones) que preceden y rodean al problema

-Identificar las razones por las que existen las causas identificadas y trabajar en la bsqueda de la causa raz

1-Recopilacin de datos

Incluye:

-Las condiciones existentes antes, durante y despus de la ocurrencia

-El personal involucrado, incluyendo las acciones tomadas de emergencia

-Los factores ambientales

-Cualquier dato que se considere relevante y que pueda estar relacionado con la ocurrencia


1. RECOPILACIN DE DATOS 3

3

Se deber considerar:

Todas las actividades relacionadas con la

ocurrencia.

Si se trata de un problema que ocurre por primera

vez o es recurrente.

El equipamiento y/o software relacionado con

la ocurrencia.

Los cambios recientes en el equipamiento o en el

programa de la directiva.

Las circunstancias fsicas y medioambientales.

entrevistas y recogida de opiniones

Revisin de los documentos y

registros existentes

Adquisicin de informaciones

complementarias

Recopilacin de datos

17


DOCUMENTOS Y REGISTROS NECESARIOS

34

DOCUMENTOS Procedimientos e instrucciones

Registros de inspecciones

Registros de mantenimiento

Requerimientos de operacin

Requerimientos de seguridad

Actas de los consejos tcnicos

Manuales de los fabricantes

Planos y especificaciones

Controles de calidad

Diarios de operacin

Registros histricos de parmetros de operacin

Anlisis de tendencias

rdenes de trabajo

Ensayos realizados

Reportes o avisos de ocurrencias


DIAGRAMA CAUSA-FECTO / DIAGRAMA DE ISHIKAWA / ESPINA DE PESCADO

Mtodos

EFECTO

Mquinas

DIAGRAMA DE ISHIKAWA 5 M (CAUSA/EFECTO)

FACTOR HUMANO

Direccin, administracin,

organizacin Materiales

1. MAN

2. MACHINE

3. METHOD

4. MATERIAL

5. MANAGEMENT

CAUSAS

ANLISIS DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES

18


DIAGRAMA CAUSA-FECTO / DIAGRAMA DE ISHIKAWA / ESPINA DE PESCADO

Formacin

Tiempo

Tecnologa

RCM

Facilitador

Comprometimiento

Conocimiento Documentacin

Capacitacin

xito

RCM

Tiempo

Integracin: Produccin

y Mantenimiento

Factibilidad

Base de datos Sistema de gestin

Condiciones de

trabajo

ATM

Direccin

Prioridad

Tiempo

Compromiso

Motivacin

Diagnstico Conocimiento

DIAGRAMA DE ISHIKAWA y BRAINSTORMING DE DISPARO (XITO DEL RCM)

Asignacin

de recursos

Participacin Implementacin

Equipo de

Implantacin

Cohesin

Motivacin

Calidad, control, programacin

Composicin

Autonoma necesaria

Informacin

Gestin del

conocimiento

Competencia

Facilitacin

Actualizacin

Comunicacin Recursos

Complejidad

Inmediatez

Cultura

Satisfaccin del cliente

Fuente: Curso de Faciltadores RCMan. Semana del 15-19 de diciembre de 2003.

Consultor facilitador: M.Sc. Ing. Luis Felipe Sexto.


ACTIVOS-PROBLEMAS-HIPTESIS

Actividad por subgrupos

Taller 1

1.1 Seleccionar un ACTIVO (empresa, planta, Lnea, proceso, mquina) 1.2 Describir el contexto operacional 1.3 Identificar 10 fallos o problemas presentes asociados al activo seleccionado 1.4 Seleccionar una de las problemticas y describir las condiciones existentes

antes, durante y despus de la ocurrencia

1.5 Identificar el personal involucrado, incluyendo las acciones tomadas de emergencia

1.6 Representar en un diagrama de flujo el sistema FRACAS REAL de la empresa (cmo se procede de verdad)

1.7 Desarrollar las consideraciones para la fase de RECOPILACIN DE DATOS 1.8 Mencionar los documentos disponibles o consultados (en caso de ausencia,

mencionar que documentos sera necesario elaborar)

1.9 Hipotizar posibles factores causales utilizando las 5M de Ishikawa 1.10 Asociar convenientemente en una matriz a qu requisitos de la ISO 55001

tributan cada una de las actividades anteriores

Cada subgrupo expone / preguntas y evaluacin a cargo del auditorio

19


2. EVALUACIN

38

La evaluacin consiste en el anlisis de los datos recopilados

con el objetivo de identificar los FACTORES CAUSALES

Los pasos a seguir para efectuar la

evaluacin y reporte de los FACTORES

CAUSALES y las ACCIONES

CORRECTIVAS son:

1. Analizar y determinar los

eventos y la cadena de

FACTORES CAUSALES.

2. Resumir los resultados, listar

los FACTORES CAUSALES

y proponer las ACCIONES

CORRECTIVAS.

3. Incluir los resultados en el

sistema de reporte y

procesamiento de

ocurrencias que tiene

establecido la organizacin.

1. Problemas con los materiales o el equipamiento

2. Problemas con los procedimientos

3. Errores del personal

4. Problemas de diseo

5. Deficiencias en el entrenamiento

6. Problemas de direccin

7. Fenmenos externos


CATEGORAS DE FACTORES CAUSALES 3

9

1. Problemas con los

materiales o el equipamiento

1A Componente defectuoso o en

fallo

1B Material defectuoso o en

fallo

1C Soldadura defectuosa

1D Error del fabricante en el

envo o el marcado

1E Ruido elctrico de la

instrumentacin

1F Contaminacin

2. Problemas con los

procedimientos

2A Procedimiento

incorrecto o inadecuado

2B Procedimiento no actualizado

2C Ausencia de procedimiento

3. Errores del personal

3A Ambiente de trabajo

inadecuado

3B Falta de atencin

3C Violacin de requerimientos o procedimientos

3D Problemas de comunicacin

verbal

3E Otros errores humanos

4. Problemas de diseo

4A Inadecuada interface hombre

mquina

4B Diseo incorrecto o inadecuado

4C Error en la seleccin de materiales o

equipos

4D Errores en las

especificaciones

5. Deficiencias en el

entrenamiento

5A Ausencia de entrenamiento

5B Prctica o experiencia insuficiente

5C Contenido inadecuado

5D Actualizacin insuficiente

5E Materiales para la

capacitacin inadecuados

6. Problemas de direccin

6A Control administrativo inadecuado

6B Organizacin -planificacin

deficiente

6C Supervisin inadecuada

6D Ubicacin de recursos

inadecuada

6E Polticas inadecuadament

e definidas

6F Otros problemas de

direccin

7. Fenmenos externos

7A Tiempo o condiciones ambientales

7B Fallos de energa o estados

transitorios

7C Fuegos o explosiones

externas

7D Robos, manipulaciones,

sabotajes o vandalismo

20


3. ACCIONES CORRECTIVAS

40

ACCIN CORRECTIVA

La accin correctiva evitar la recurrencia?

Su aplicacin permite cumplir el objetivo o misin inicial?

Es factible implementarla

Es efectiva, combate las causas?

Introduce su implementacin nuevos riesgos?

Ocasionan efectos perjudiciales?

Cules son las consecuencias de su implementacin?

Cules son las consecuencias de su no implementacin?

Cul es el costo de su implementacin?

Se requiere entrenamiento para implementarlas?

Qu tiempo se requiere para implementarlas?

Qu recursos se requieren?

Qu impacto podra tener para la organizacin?


La edad

Edad a partir de la cual se evidencia un

incremento de la probabilidad condicional de fallo

Pro

babilid

ad

condic

ional de f

allo

Edad

Vida til

Zona de

desgaste

acelerado

41

21


La factibilidad tcnica de la restauracin

La restauracin programada es

tcnicamente factible si:

Se puede identificar la edad a la cual el tem

exhibe un rpido incremento en la probabilidad

condicional de fallo.

La mayora de los tems sobreviven esa edad

(todos los tems si el fallo tiene consecuencias

para la seguridad o el medio).

Se restituye la resistencia original al fallo del tem.

42


Factibilidad tcnica de las tareas predictivas

Las tareas predictivas son

tcnicamente factibles si:

Es posible definir claramente una condicin de

fallo potencial.

El intervalo P-F es razonablemente constante.

Resulta prctico monitorar al tem a intervalos

menores que el intervalo P-F.

El intervalo P-F es suficientemente largo como

para tomar las acciones necesarias.

43

22


Seleccin de la categora adecuada. Ejemplo

C

on

dic

in

Tiempo

comienza a

desarrollarse el

defecto en el

rodamiento

fallo funcional del

rodamiento

F

P1 P2

P3

P4

Cambios en caractersticas vibratorias. Intervalo P-F: 1- 9 meses P1

Presencia de partculas en aceite. Intervalo P-F: 1- 6 meses P2

P3 Ruido audible. Intervalo P-F: 1- 4 semanas

P4 Calentamiento. Intervalo P-F: 1- 5 das

44


4. INFORME ACR

45

INFORME ACR

El sistema de reporte y

procesamiento de ocurrencias que la

organizacin determine.

Los informes sobre la discusin y resultados del

anlisis

Las acciones correctivas que

debern ser adoptadas

23


MAPA CAUSAL EL MAPA CAUSAL ES UN MTODO DEL ANLISIS CAUSA RAZ, SOPORTADO POR

EVIDENCIAS, QUE IDENTIFICA LA ESENCIA DE LAS CAUSAS Y EFECTOS DE UN FALLO

46

Mapa Causal Problem solving/Investigacin de

incidencias/Anlisis Causa Raz

1. Problema Cul es el problema?

2. Anlisis Qu sucedi?

3. Solucin Qu se puede hacer?

Qu Problema

Cundo Fecha-Hora, frecuencia

Dnde Estado, ciudad, palanta instalcin, lugar, actividad desempeada

Impacto en los

objetivos

Seguridad, ambiente, operacin, mantenimiento

1 Problema

2 Anlisis

3 Solucin

Impacto en los

OBJETIVOS Por qu Por qu Por qu Por qu Por qu

Efecto Causa Solucin

Evidencia

Solucin Causas Acciones Correctivas

Descripcin del problema


MAPA CAUSAL - EJEMPLO

24


DEEPWATER HORIZON 20 DE ABRIL 2010

48

La plataforma Deepwater

Horizon, que perteneci a

Transocean Ltd y extraa

petrleo para la British

Petroleum (BP) fue

construda en 2001 y su

reemplazo costara ms

de 600 millones de

dlares, segn estiman los

analistas.

Deepwater Horizon tena

una superficie de 132

metros de largo por 85 de

ancho y ppda operar en

aguas de 2.500 metros y

perforar a una profundidad

de ms de ocho km.

En la Deepwater Horizon ocurrieron dos explosiones que desencadenaron un

violentsimo incendio que dur 36 horas, 11 trabajadores perdieron la vida y 17 fueron

heridos. Dos das despus, el 22 de abril la plataforma se hundi. La misin de busqueda

y rescate de los 11 desaparecidos fue suspendida el da 23 a las 17 horas.


DEEPWATER HORIZON: TECNOLOGA AL MXIMO, SEGURIDAD AL MNIMO 20 DE ABRIL 2010

Factor crtico 1: La integridad del pozo

Macondo no fue establecida o fall.

Hallazgo 1: La barrera de cemento

anular no aisl el hidrocarburo.

Hallazgo 2: La barrera denominada shoe track no aisl el

hidrocarburo.

Factor crtico 2: El hidrocarburo entr en

el pozo sin ser detectado,

perdindose el control del pozo.

Hallazgo 3: El test de presin negativo fue aceptado aunque la

integridad del pozo no haba sido establecida.

Hallazgo 4: La afluencia no fue reconocida hasta

que el hidrocarburo ya se encontraba en el tubo de

extraccin, creando la situacin del hallazgo 5).

Hallazgo 5: Las acciones de respuesta para controlar el pozo no funcionaron en el tentativo de recuperar el

control del pozo.

Factor crtico 3: El hidrocarburo se

incendi sobre la la plataforma.

Hallazgo 6: La desviacin hacia el separador del gas del fango derib en venteo

de gas sobre la plataforma.

Hallazgo 7: El sistema antincendio no impidi la

ignicin del gas.

Factor crtico 4: El sistema de

emergencia BOP fall totalmente.

Hallazgo 8: El sistema de

emergencia BOP (BlowOut Preventer)

no sell el pozo.

El report de la investigacin del accidente de la deepwater horizon, elaborado por BP, reconoce

como desencadenantes del desastre cuatro factores crticos y ocho hallazgos relacionados:

25


5. SEGUIMIENTO

50

La informacin acumulada debe

ser utilizada sistemticamente

Si aparece una ocurrencia que se crea resuelta, se investigar y se reevaluar para determinar las

mejoras a introducir

Se deber establecer un programa de

revisin peridica que asegure a

largo plazo la no recurrencia de los

problemas


ROLES ORGANIZACIONALES, RESPONSABILIDADES Y AUTORIDADES* 5

1

Ge

sti

n d

e la

C

on

fia

bilid

ad

Comit de revisin de FALLOS

Responsables de problemas

Task Force

Investigacin de incidencias, anlisis

de fallos, ACCIONES CORRECTIVAS

Coordinacin de la confiabilidad

Inspecciones y pruebas

Alimentacin de base de datos y creacin de

referencias desde bases de datos externas

Operaciones de campo, indicadores,

ACCIONES PREVENTIVAS

Requisito 5.3 de la

ISO 55001

26


Un grupo de trabajo RCM - ACR

FACILITADOR

ESPECIALISTA EXTERNO

SUPERVISOR OPERACIONES

SUPERVISOR INGENIERA

OPERADOR MANTENEDOR

52


DOCUMENTACIN

Informacin y su medio de soporte DOCUMENTO

El modo especificado de realizar una actividad o proceso

PROCEDIMIENTO

documento que manifiesta los resultados obtenidos o que proporciona evidencias de las actividades realizadas

REGISTRO

27


REPORTE DE FALLOS

Info

rmaci

n g

enera

l

Hechos

Secuencia

de e

vento

s

de fallo

Hallazgos

Hip

te

sis

y p

osib

les

causas d

e f

allos

Accio

ne

s inm

edia

tas

Accio

nes c

orr

ectivas


FRACAS/ SISTEMAS

INFORMATICOS

Software: Iwebs

28


Software: Iwebs


Software: Iwebs

29


EJEMPLO DE REPORTE DE EVENTOS DE FALLO

58


EJEMPLO DE REGISTRO DE PROBLEMAS

59

30


EJEMPLO DE REPORTE DE ANLISIS DEL PROBLEMA


ESTNDAR DE TRABAJO DE

MANTENIMIENTO

MAINTENANCE STANDARD WORK MSW N

_______ Hoja 1/3

MQUINA CDIG

O

ESPE

CIALID

AD

FECH

A

CONJUNTO CDIG

O

SUBC

ONJU

NTO

DESCRIZIONE MSW

NORMAS DE SEGURIDAD

HERRAMIENTAS/INSTRUMENTOS RECAMBIOS N DESCRIPCIN CDIGO N

DIBUJOS Y MANUALES

NOTAS


_______ Hoja 2/3

DESCRIPCIN ACTIVIDAD

TIEMPO ESTIMADO RECURSOS

NOTAS


_______ Hoja 3/3

DIBUJOS ESQUEMAS-FOTOS

31


Auditora e implementacin

Se implementan las recomendaciones incorporando los programas de mantenimiento a los sistemas de mantenimiento y control (procedimientos, instrucciones, planes).

Una vez concluido y aprobado el anlisis RCM y ACR:

Se incorporan los cambios recomendados a los procedimientos operativos habituales del activo (PROCEDIMIENTOS DE OPERACIN, produccin, calidad, seguridad).

Se realizan los cambios recomendados al diseo del activo (CONTROL DE CAMBIOS.

62


ACTIVOS-PROBLEMAS-FACTORES CAUSALES ACCIONES CORRECTIVAS


Taller 2

2.1 Seleccionar un ACTIVO (empresa, planta, Lnea, proceso, mquina) 2.2 Seleccionar una de las problemticas y describir las condiciones existentes 2.3 Proponer el modelo de reporte de fallo o de registro del problema 2.4 Proponer el modelo de reporte de anlisis del problema 2.5 Proponer un modelo de estndar de trabajo de mantenimiento 2.6 Identificar las Categoras de factores causales 2.7 Proponer las Acciones Correctivas 2.8 Aplicar el mtodo del MAPA CAUSAL para visualizar el proceso de

investigacin del problema

2.9 Asociar convenientemente en una matriz a qu requisitos de la ISO 55001 tributan cada una de las actividades anteriores

2.10 Proponer un Plan de revision Cada subgrupo expone / preguntas y evaluacin a cargo del auditorio

32


5-VERIFICAR LOS

RESULTADOS DE

LAS TAREAS

EJECUTADAS

4-REALIZAR

EL TRABAJO

3-EDUCAR Y

CAPACITAR

2-DEFINIR

METODOS PARA

CUMPLIRLAS

6-ELIMINAR NO

CONFORMIDADES

DETECTADAS

1-DEFINIR

LAS

METAS

PLANIFICAR

HACER VERIFICAR

ACTUAR

Ejecucin

Evaluacin

Acciones

correctivas

Acciones

preventivas

CICLO DE LA CALIDAD

64

Shewhart

Deming Ishikawa


PROBLEMAS

REMIENDOS

ERRORES

APUROS

CICLO DE LA NO CALIDAD EXPERTOS EN RESOLVER PROBLEMAS

33


Algoritmos de ciclos de mejora

Ciclo

PHVA Ruta de la Calidad Ford Global 8ds

Chrysler

7-Step

La Hoja de los 6

Pasos SEIS SIGMA

D-Md-A-M-C

PLANEAR

Definir el Proyecto

Prepararse para el

proceso de Global 8ds

Definir el problema Definir el problema Definir el

problema Establecer el equipo

Definir el problema

Conocer la situacin

actual y describir el

problema

Desarrollar acciones de

Contencin Interinas

(ICAs)

Acciones Internas y de

Contencin

Accin correctiva

inmediata Medir

Analizar las causas

Definir y verificar la

causa raz y punto de

escape

Analizar causa raz Anlisis de causa raz y

plan de accin Analizar Establecer

contramedidas

Elegir y verificar las

Acciones Correctivas

Permanentes

HACER Ejecutar contramedidas Implementar y validar las acciones correctivas

permanentes

Establecer Acciones

Permanentes

Accin correctiva

definitiva y plan de

accin Mejorar

VERIFICAR Verificar resultados Verificacin Validacin

ACTUAR

Estandarizar Prevenir la repeticin Control

Estandarizacin Controlar Definir nuevo proyecto y reflexin

Reconocer al equipo y

sus contribuciones Prevencin


CICLO PHVA-DMAMC

P V

A

POTENCIAL DE MEJORA

Primero se define el

problema, despus se

valora o mide el punto

en el que se encuentra

la empresa, y en tercer

lugar se estudia la raz

del problema, se mejora

la situacin y se

controla el nuevo

procedimiento para

asegurar un buen

resultado

34


Fallos

Mantener las condiciones bsicas

(limpieza, lubricacin, ajustes).

Seguir procedimientos de operacin

Restaurar el deterioro.

Mejorar las debilidades del diseo.

Mejorar la operacin y la capacidad de

mantenimiento.

Con prdida de funcin.

Con reduccin de funcin.

Ocultos.

+

Fa

llo

s

-

Tiempo de

operacin

- C

on

fia

bilid

ad

+

Defectos crnicos.

CAMPO DE FUERZAS

68


FALLO

Avera Efectos

Que bloquea

las funciones Que degrada

las funciones

Microparadas

Reducciones

de velocidad

Reducciones

de capacidad

Las funciones

principales no

se satisfacen

Criticidad

TIPOS DE FALLOS

Fallo TOTAL Fallo parcial

69

35


Cada de la capacidad. Causas

70

Deterioro

Fallos de la lubricacin

Suciedad

Desmontaje

Errores humanos

cc


NECESIDAD DEL LENGUAJE COMN

C

ondic

in

Tiempo

Aparece una fuga de aceite

Se forma un charco de aceite

Se detecta consumo excesivo de aceite

La mquina deja de trabajar

FALLO

(J Seguridad)

FALLO

(J Mto)

FALLO

(J Produccin)

71

36


CLASIFICACIN DE FALLOS- ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

72


5. Peor que antes de fallar

Diferentes estados en que puede quedar un

activo (hablamos de su capacidad de cumplir

con su funcin), despus de labores preventivas

o correcciones o acciones correctivas

Estados despus de

una intervencin

2. Tan bueno

como nuevo

3. Mejor que antes de fallar,

pero peor que nuevo

1. Mejor

que nuevo

4. Tan malo como

antes de fallar

Organizacin significa claridad de

responsabilidades y autoridad Curva obtenida: en dos semanas

de explotacin,

existe una

probabilidad

superior al 95%

de que ocurra

una avera que

afecte

sensiblemente a

la produccin

73

37


0.55

0.60

0.65

0.70

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400

[ti]

F(ti)

Curva de infiabilidad F(t). Cernidora de una planta molinera

CONFIABILIDAD: CURVA DE INFIABILIDAD (esempio)

INFIABILIDAD Fiabilidad


A

B

C

D

E

F

4 %

2 %

5 %

7 %

14 %

68 %

Estudio de United Airlines

Reliability Centered Maintenance

U.S. Department of Defense, 1978

Technical Report Number AD-A066-579

By F.S. Nowlan and H.F. Heap

PRIMER RESULTADO DE ESTUDIO RCM*-DISTRIBUCIN DE

PATRONES DE FALLOS (F.S. Nowlan and H.F. Heap 1978)

*Reliability-centered Maintenance, F. Stanley Nowlan and Howard F. Heap, December 29, 1978, U.S.

Department of Commerce, National Technical Information Service.

75

38


E (t)

A

B

(t)

(t)

F

(t)

Rodamientos: Comportamiento

intrinseco de la tasa de fallos

Comportamiento efectivo de la tasa de fallos a causa de

problemas de montaje, lubricacin, sobrecargas, etc.

RAMS- COMPORTAMIENTO INTRINSECO Y EFECTIVO DE LA TASA DE FALLOS

Lubrificante inadeguato

20%

Inquinanti solidi 20%

Invecchiamento del lubrificante

20%

Falta de lubricante

15%

Seleccin indadecuada

10%

Contaminantes lquidos

5%

Defectos de montaje

5%

Daos consecuenciales

4% Defectos de fabricacin

1%

Fuente: FAG Industrial Services

Causas de fallos precoces en

rodamientos

76





[email protected]


DETERMINACIN DE LA CRITICIDAD (diagrama decisional)

Hiptesis de trabajo

Algunos criterios son excluyentes

Impacto a la Seguridad

o el ambiente

Impacto en la calidad el

producto

PLATINO ORO PLATA BRONCE MADERA

A

B

A

Impacto en la

disponibilidad del

proceso o lnea

M/B

Fase del Ciclo di vida

(vida residua?)

M/B

A/M

A

Impacto en el costo

global de

mantenimiento

Balance de las polticas

de mantenimiento

M/B M

Fase del Ciclo di vida

(vida residua)

A

A Impacto en el costo

global de

mantenimiento

M/B

Fase del Ciclo de vida

(vida residua?)

B

A

M/B

M/B

A

M/B

A

ALTA MEDIA

LIVELLO DI CRITICITA DECRESCENTE

BASSA

77

39


QU ES EL ANLISIS RAMS

CUATRO CARCTERSTICAS INTRNSECAS DE

UN SISTEMA, PLANTA, ACTIVO, COMO BASE

DE SU DESEMPEO OPERATIVO

EL OBJETIVO DEL ANLISIS RAMS ES EVALUAR LA

PROPENSIN A COMPORTAMIENTOS ANORMALES DE UN SISTEMA TECNOLGICO COMPLEJO, EN LOS

DIFERENTES FASES DE SU CICLO DI VITA





[email protected]


CICLO DE VIDA DE UN ASSET

Ingegnera de base y Concept

design

Ingegnera de detalle y

Execution Design Adquisicin

Costruccin y

Montaje

Pruebas y puesta a punto

OPERACIN

O&M

Desincorporacin y reciclaje

Costos de investigacin, desarrollo e Inversin

CAPEX

Costos de OPERACIN

OPEX

Costos de gestin de la incertidumbre RISKEX

Suministros

40


QU HACER?

80

DISPONIBILIDAD

Confiabilidad

Mantenibilidad

Soporte Logstico


Los fallos son inevitables, de consecuencia tambin la indisponibilidad!!

Entonces NO te laves ms los

dientestanto hay de repuestos en el almacn

REQUISITOS RAMS, GARANTIA DE LA

FUNCIONALIDAD DURANTE EL CICLO DE

VIDA DE LA PLANTA

81

41


FACTORES IMPORTANTES QUE INCIDEN EN EL ANLISIS RAMS

RAMS

DIS

E

O

SOPORTE LOGSTICO

DISPONIBILIDAD DE RECAMBIOS PARA

REPARAR Y MANTENER EL SISTEMA

82


CRITERIOS DE LA ORGANIZACIN QUE APRENDE

Caracterizacin del concepto de Organizacin que Aprende, resultando ptimo el resultado si el total de la valoracin clasifica en Siempre. S

iem

pre

Co

n

frec

uen

cia

A v

eces

Rara

vez

Nu

nc

a

1 La Organizacin aprende con la experiencia y no con los errores.

2 Cuando alguien sale de la Organizacin, su conocimiento permanece.

3 Cuando concluye una tarea, algn equipo divulga la documentacin

o lo que se aprendi.

4

El conocimiento generado en todas la reas de la empresa es investigado, legitimizado y puesto a disposicin de toda la Organizacin a travs de bancos de datos, entrenamientos y otros

eventos de aprendizaje.

5 La Organizacin reconoce y recompensa el valor del conocimiento creado y compartido por personas y equipos.

6 La Organizacin evala de modo sistemtico sus necesidades futuras de conocimiento y desarrolla planes para atenderlas.

7

La Organizacin estimula la bsqueda de las causas races que dan origen a los problemas como un modo de evitarlos nuevamente.

8 La Organizacin estimula sus capacidades de generar, adquirir y aplicar el conocimiento, aprendiendo con los procesos de

aprendizaje de otras organizaciones.

42

MATRIZ DE EVALUACIN: COMPLEJIDAD VS. CRITICIDAD


CONCEPTO PRDIDAS

Eficiencia en el equipo

1.Fallos

2.Cambios

3.Ajustes

4.Puestas en marcha

5.Baja velocidad

6.Defectos

7.Paradas menores

8.Paradas planificadas

Eficiencia de las personas

1.Direccin

2.Movimientos

3.Organizacin de la lnea de produccin

4.Prdidas al automatizar

5.Medidas y ajustes

Uso de los recursos de

produccin

1.Desperdicio de materiales

2.Desperdicio y uso irracional de la energa

3.Cambio de herramientas, moldes, cuchillas

Identificacin de las 16 grandes prdidas

Instituto Japons de Mantenimiento de Planta (JIMP)

43


Prevencin

de fallos

Mantener

condiciones

bsicas.

Desarrollar

procedimientos

operativos.

Restaurar el

deterioro.

Mejorar

diseo.

Prevenir

errores

humanos

Evitar errores

de operacin

Evitar errores

en la

reparacin.

Descubrir y

predecir fallos.

Establecer

mtodos para

reparar.

Mejorar

capacidad de

mantenimiento.

Mejorar

capacidad de

operacin.

Mejorar

Confiabilidad

del activo

Disponibilidad

Mantenibilidad

PREVENCIN COMO BASE DE LA MEJORA


PRDIDAS POR AVERAS

FUNDAMENTALES (Lnea I):

AVERAS (A):

1-Mecanismo de

elevacin de las

cernidoras

2-Motores quemados

70% de las

prdidas

~USD 1 107 376

en un ao

Distribuciones de

frecuencia segn

PARETO

Ejemplo: Planta molinera

44


FMECA: CARACTERSTICAS Y LMITES

Prerequisitos

Definir el sistema e identificar lo que debe incluirse en el anlisis;

Definir la misin y funciones del sistema Identificar las condiciones de funcionamiento y ambientales

Caractersticas

Presupone un conocimiento del sistema La complejidad del anlisis aumenta con la complejidad del

sistema

Las simplificaciones hacen la estimacin inexacta Es mejor un valor aprximado que la falta total de datos

Lmites

Los modos de fallos crticos no identificados no aparecen en las tablas de FMECA

El FMECA no tiene en cuenta las interacciones entre los mltiples fallos

FMECA no indica los posibles peligros si el sistema est funcionando correctamente

El factor humano no se considera

Acrnimo del ingls Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis - Anlisis de modos, efectos y criticidad de fallos)


Se construye sobre la base de un anlisis previo en relacin con los Modos de Fallos Potenciales o

defectos que caracterizan una mquina, de acuerdo con su su diseo propio Y CONTEXTO OPERACIONAL.

NNNooo... DDDeeefffeeeccctttooosss 111 222 333

111 DDDeeefffeeeccctttooo 111 xxx

222 DDDeeefffeeeccctttooo 222 xxx

MATRIZ CAUSA DEFECTO

Defectos crticos que tienen muchas causas

Defectos crticos que producen muchos defectos

Defectos primarios (races)

45


NNNooo DDDeeefffeeeccctttooosss 111 222 333 444 555 666 777 888 999 111000 111111

111 FFFaaallllllooo eeennn rrrooodddaaammmiiieeennntttooosss xxx xxx xxx

222 LLLuuubbbrrriiicccaaaccciiinnn dddeeefffiiiccciiieeennnttteee xxx

333 DDDeeesssbbbaaalllaaannnccceee xxx xxx xxx

444 AAAllltttaaa vvviiissscccooosssiiidddaaaddd dddeeelll pppeeetttrrrllleeeooo

555 LLLuuubbbrrriiicccaaannnttteee iiinnnaaadddeeecccuuuaaadddooo

666 DDDeeesssaaallliiinnneeeaaammmiiieeennntttooo xxx xxx xxx xxx xxx

777 EEErrrrrrooorrreeesss dddeee mmmooonnntttaaajjjeee

888 PPPrrrooobbbllleeemmmaaasss dddeee rrriiigggiiidddeeezzz xxx

999 HHHooolllggguuurrraaasss eeennn aaacccooopppllleeesss xxx xxx xxx xxx xxx

111000 DDDeeettteeerrriiiooorrrooo dddeee lllaaa bbbaaassseee

111111 DDDeeesssbbbaaalllaaannnccceee rrreeesssiiiddduuuaaalll

Matriz causa - defecto de una Bomba de Petrleo de la Unidad No.2 de la C.T.E. Antonio Maceo.

UN EJEMPLO REAL














Defectos crticos (sintomticos) que tienen

muchas causas 1, 3, 6, 9

46














Defectos crticos (causales) que producen muchos

defectos 7, 10














Defectos primarios (races)

4, 5, 7, 10, 11

47


RBOL DE FALLOS (Fault Tree Analysis, FTA)

Se trata de un mtodo deductivo de

anlisis que parte de la previa seleccin

de un "suceso no deseado o evento que

se pretende evitar (EXPLOSIN, FUGA, DERRAME, INTOXICACIN...)

SUSESO BSICO. No requiere de posterior desarrollo por considerarse un suceso de fallo o error bsico.

SUCESO NO DESARROLLADO. No se considera bsico, pero no se desarrolla por falta de informacin o poco inters.

SUCESO INTERMEDIO.

Resultante de la combinacin de sucesos ms elementales por medio de puertas lgicas. Tambin sirve para representar el suceso no deseado que se analiza.

PUERTA AND (Y). El suceso de salida (S) ocurrira si, y slo si, ocurren todos los sucesos de entrada (E1-B).

PUERTA OR (O). El suceso de salida S ocurrir si ocurre uno o ms de los sucesos de entrada (E1-B).

TRANSFERENCIA. Indica que el rbol continua en otro lugar.

PUERTA AND PRIORITARIA. El suceso de salida (S) ocurrira si, y slo si, todas las entradas ocurren en una secuencia determinada, que normalmente se especifica en una elipse dibujada a la derecha de la puerta.

PUERTA OR EXCLUSIVA. El suceso de salida ocurrir si lo hace una de las entradas, pero no dos o ms de ellas.

PUERTA DE INHIBICIN. El suceso de salida (S) ocurrira si, y slo si, lo hace su entrada y adems se satisface una condicin X.

X

S

E1 B1

S

E1 B1

Anlisis cualitativo:

1. conjunto mnimo de fallos (combinacin de

componentes que causan fallos en el sistema)

2. Importancia cualitativa (orden cualitativo de

contribuciones a fallos en el sistema).

3. Causas potenciales comunes (mnimo conjunto

susceptible de ser una causa potencial de fallo).

Anlisis cuantitativo:

1. probabilidad (probabilidad de ocurrencia de los

conjuntos mnimos de fallos y del sistema).

2. Importancia cuantitativa (orden cuantittaivo de

contribuciones a fallos en el sistema).

3. Evaluacin de sensibilidad (Efectos y cambios

en modelos y datos, determinancin de errores).


1 2

A

B

RBOL DE RIESGOS (ejemplo)

El producto pasar del punto 1 al punto

2 si est abierta la vlvula manual A o si

est abierta la vlvula neumtica B

Paso del producto

de 1 a 2

Vlvula A

abierta

Vlvula B

abierta

48


1 2

A B

RBOL DE RIESGOS (ejemplo)

El producto pasar del punto 1 al punto

2 si est abierta la vlvula manual A o si

est abierta la vlvula neumtica B

Paso del producto

de 1 a 2

Vlvula A

abierta

Vlvula B

abierta

?


RBOL DE FALLOS (ejemplo)

Obtencin de conjuntos mnimos de fallos

Fallo

estanqueidad Vlvula 1

Contaminacin de

agua potable

Fallo en Vlvula 1

Falla al cerrar

Seal de cierre

ausente

Fallo termostato

Fallo

trasmisin seal

Fallo estnaqueidad

cerrada

Bloqueo vlvula

A

B

C

D

1

2

3

4 5

Se procede descendiendo de

modo progresivo en el rbol

hasta llegar a un momento en

que, en la parte inferior de las

distintas ramas de desarrollo,

nos encontramos con sucesos

bsicos o no desarrollados

A 1B 1C 1D 1-4

1-2 1-3 1-5

1-2 1-3 1-4 1-5

Conjuntos mnimos de fallos para que ocurra el evento final

Vas secuenciales de fallos bsicos

generadores del evento final

1-2

1-23

1-234

1-2345

49


MACHINE BREAKDOWN

STRUCTURE

98

rbol jerrquico de

descomposicin del

activo en sistemas,

subsistemas,

conjuntos,

subconjuntos, partes y

piezas objeto de

intervenciones de

mantenimiento. Muy

til a fines de

codificacin y control

de partes

ACTIVO

Sistema 1

Subsistema 1.1

Subsistema 1.2

Componente

Sistema 2

Subsistema 2.1


ANLISIS DE CAMBIOS 9

9

Lo que se hipotiza

Lo que realmente

ocurre COMPARAR

Establecer diferencias

Analizar diferencias

Informar cambios y acta

Pregunta bsicas:

QU? Las condiciones, las

actividades, las ocurrencias, el

equipamiento

CUNDO? La precisin de la

ocurrencia en el tiempo y su

identificacin, el

estatus de la instalacin

DNDE? La ubicacin fsica,

las condiciones ambientales

CMO? Las prcticas de

trabajo, las secuencias de

acciones, la omisin de

acciones, las acciones

externas

QUIN? El personal

involucrado, el entrenamiento,

la calificacin, la

supervisin, la direccin

50


0

QU? condicin?

ocurri para generar la condicin

ocurri antes de la condicin?

ocurri despus de la condicin?

actividad estaba en progreso cuando ocurri la condicin?

actividad estaba en progreso cuando se identific la condicin?

equipamiento estuvo involucrado?

barreras deban haber prevenido la condicin?

barreras mitigarn las consecuencias de la condicin?

CUNDO? ocurri la condicin?

DNDE? se identific la condicin?

est la informacin acerca de las condiciones fsicas en el rea?

CMO? se sigue el procedimiento?

influyen las acciones que se omiten?

influyen las acciones que se re alizan fuera de secuencia?

influyen las acciones externas?

se ejecutan las acciones correctivas?

QUIN? quines son los involucrados?

observa, identifica y reporta la condicin?

corrige, mitiga o ignora la condicin?

Informa acerca de la experiencia, la actitud y las actividades a ejecutar?

informa acerca del entrenamiento, la comunicacin, la supervisin y la direccin?

ANLISIS DE CAMBIOS Cundo aplicar el AC: Las causas de la condicin no estn muy

claras

No se tiene idea de por dnde empezar Se sospecha que uno o varios cambios han

contribuido al surgimiento de la

condicin Se trata de una condicin relativamente

simple


ANLISIS DE

BARRERAS

10

1

BARRERAS

administrativas

fsicas

Legales organzativas

De procedimientos

barrera: lo que separe a las personas o a las activos de una condicin no deseada

1. Qu barreras se

establecieron?

2. se establecieron barreras,

3. cumplieron sus funciones?

4. A qu controles estn sujetas

las barreras?

5. Las barreras estaban

adecuadamente concebidas?

6. Tuvieron las barreras un

mantenimiento adecuado?

51


EVALUACIN DEL DESEMPEO HUMANO

10

2

La mayora de las ocurrencias se deben a que muchas de las condiciones y situaciones que conducen a la

ocurrencia misma son el resultado de algn problema en la realizacin de acciones tales

como programacin, planificacin, asignacin de responsabilidades,

mantenimiento, inspecciones, errores...

Sobrecarga cognitiva

Baja carga cognitiva o

aburrimiento

Lapsus de memoria

Prdida de orientacin

Ideas preconcebidas

Visin de tnel Acciones

instintivas o reflejas

Prdida de atencin

Cansancio o fatiga

Temor al fallo y/o a sus

consecuencias

Pensamiento y accin no

coordinados


3

ACTIVOS-TCNICAS DE PRIORIZACIN Y ANLISIS ACCIONES CORRECTIVAS


Taller 3

2.1 Identificar 20 ACTIVOS (empresa, planta, Lnea, proceso, mquina) 2.2 Aplicar la MATRIZ COMPLEJIDAD-CRITICIDAD a los activos identificados 2.3 Asociar un valor anual de perdidas estimadas relacionadas con los activos

identificados. Considerando la CLASIFICACIN DE PRDIDAS DEL JIMP

2.4 Aplicar el PRINCIPIO DE PARETO y determinar las pocas categoras de prdidas que originan las mayores prdidas, entre los activos identificados

2.5 Proponer Acciones Correctivas para las prdidas ms importantes 2.6 Seleccionar una perdida (como evento final) y construir el RBOL DE

FALLOS para ese evento. Identificar los conjuntos mnimos de fallos y secuencias de fallos bsica

2.7 Completar la matriz de CRITERIOS DE ORGANIZACIN QUE APRENDE 2.8 Redactar conclusiones 2.9 Asociar convenientemente en una matriz a qu requisitos de la ISO 55001

tributan cada una de las actividades anteriores

Cada subgrupo expone / preguntas y evaluacin a cargo del auditorio

52


ACCIDENTES

Eventos, factores, actos, que singularmente o en

combinacin, hanno dato origine ad un effean origen

a un efecto daoso. Si vienen corregidos o eliminados

podran reducir o evitar el efecto negativo

1. Causas debidas

a condiciones

no seguras

2. Causas debidas a

comportamientos

nos seguros


FANTASMAS EN TORNO A LA PREVENCIN DE ACONTECIMIENTOS NO DESEADOS

accidente Acontecimiento no

deseado que da lugar a

muerte, enfermedad,

lesiones, averas u otras

prdidas.

anlisis del riesgo salud y seguridad Utilizacin sistemtica de la

informacin disponible para

identificar los peligros y

evaluar el riesgo.

riesgo Combinacin de la

probabilidad de que ocurra

un dao y la gravedad de

las consecuencias de ste.

dao Lesin fsica, muerte o

afectacin a la salud de

las personas o deterioro

de los bienes o el

ambiente.

peligro Fuente potencial de un dao

en trminos de lesin o

enfermedad a personas, dao

a la propiedad, dao al entorno

del lugar de trabajo, o una

combinacin de estos.

PREVENCIN

53


LA SEGURIDAD

Reconocer Evitar Corregir

Son todas las acciones orientadas a:

Los eventos que pueden conducir al

ACCIDENTE





[email protected]


7

CAUSAS debidas

a condiciones no

seguras

CAUSAS debidas a

comportamientos

nos seguros

54


NI COMPORTAMIENTO SEGURO NI CONDICIONES SEGURAS

10

8


CLASIFICACIN GENERAL DE RIESGOS (SALUD Y SEGURIDAD)

Riesgos para la seguridad debido a:

Estructuras

Mquinas

Instalaciones elctricas

Sustancias peligrosas

Incendio-explosin

Riesgos para la salud debido a:

Agentes qumicos

Agentes fsicos

Agentes biolgicos

Riesgos para la seguridad y la salud debido a:

Organizacin del trabajo

Factores psiclogicos

Factores ergnomicos

Condiciones difciles de trabajo

55


LA GESTIN DEL RIESGO

11

0


MATRIZ DE RIESGO. EJEMPLO

SHELL RISK MATRIX 2009

111

56


2

MATRIZ DE RIESGO. EJEMPLO

AGIP


GESTIN DE RIESGOS: ISO 31000 PRINCIPIOS & PROCESOS a) crea y protege el valor.

b) es una parte integral de

TODOS LOS PROCESOS

de la organizacin.

c) aborda explcitamente la

incertidumbre.

d) es sistemtica,

estructurada y oportuna.

e) se basa en la mejor

informacin disponible.

f) es parte de la toma de

decisiones.

g) considera los factores

humanos y culturales.

h) Transparente e inclusiva

i) es sistemtica,

estructurada y oportuna.

j) es dinmica, interactiva y

responde al cambio.

k) Facilita la mejora continua

de la organizacin.

Principios

Marco de Referencia

Mandato y

compromiso

Diseo y

marco de

referencia

Monitoreo y

Revisin

Implementacin Mejora

Continua

Proceso de Gestin de Riesgos

Risk Assessment

Identificacin

Anlisis

Evaluacin

Tratamiento

Co

mu

nic

ac

in

y C

on

su

lta

Mo

nit

ore

o y

Rev

isi

n

Establecer el

contexto

57


CATEGORAS Y CAUSAS DE RIESGO Estratgica / comercial

Bajo rendimiento segn las especificaciones Gestin por debajo de las expectativas de rendimiento Colapso de los contratistas Insolvencia del promotor La falta de proveedores para cumplir los compromisos contractuales

(por ejemplo, calidad, cantidad, plazos o la exposicin al riesgo propio)

Ingresos de capital insuficientes Las fluctuaciones del mercado Fraude / robo Ineficacia de las Partnerships Situaciones no asegurables (o costo del seguro es mayor que el

beneficio)

Falta de disponibilidad de inversin de capital.

Econmica / financiera / mercado Fluctuacin de la tasa de cambio Inestabilidad de los tipos de inters inflacin La escasez de capital de trabajo El no cumplir con las metas de ingresos proyectados La evolucin del mercado afecta negativamente los planes.

Legal y regulatoria Legislacin nueva o modificada invalida los supuestos en que se basa

la actividad El no obtener la aprobacin correspondiente (por ejemplo,

planificacin, aprobacin) Inclusin imprevistas de los pasivos contingentes La prdida de los derechos de propiedad intelectual La imposibilidad de lograr acuerdos contractuales satisfactorios Controles regulatorios inesperados o requisitos de concesin de

licencias

Los cambios en la estructura tributaria o arancelaria.

Ambiental desastres naturales (terremotos, erupciones volcnicas, tormentas,

inundaciones, huracanes, tifones... incidentes de contaminacin Accidentes, colisiones de aviones / vehculos / trenes / barcos...

Organizacin / gestin / factores humanos

incompetencia de gestin Polticas corporativas inadecuadas Adopcin inadecuada de las prcticas de gestin falta de liderazgo Autoridad inadecuada del personal clave para cumplir con los roles Pobres procedimientos de seleccin de personal Falta de claridad sobre las funciones y responsabilidades Los intereses creados crean conflictos y ponern en peligro los objetivos generales

Individuales o grupales Los choques de personalidad La indecisin o la toma de decisiones inapropiadas La falta de apoyo operacional La informacin inadecuada o imprecisa Salud y seguridad en el puesto de trabajo Poltica

El cambio de la poltica gubernamental, nacional o internacional (por ejemplo, nacionalizacin)

Cambio de Gobierno La guerra y el desorden, la indisciplina social La opinin pblica adversa / intervencin en los medios de comunicacin.

Tcnico / operacionales / infraestructura diseo inadecuado negligencia profesional El error humano / incompetencia insuficiente Infraestructura Ciclo de vida de operacin menor del esperado El valor residual de los activos inferior a lo esperado Aumento de los costos de desmantelamiento / desmantelamiento Seguridad comprometida Falta de rendimiento Problemas de mantenimiento expectativas poco claras Las infracciones en materia de seguridad de seguridad / Informacin La falta o insuficiencia de garantas para la continuidad del negocio.


Business continuity (BC): capacidad estratgica y tctica de la organizacin

para planificar y responder a los incidentes y las interrupciones del negocio con

el fin de continuar las operaciones a un nivel aceptable preestablecido

Business continuity management (BCM): proceso de gestin que identifica las

amenazas potenciales para la organizacin y el impacto en las operaciones

comerciales que esas amenazas podran causar si se hacen, y que proporciona

un marco para la proteccin de los grupos de inters, la reputacin, la marca, las

actividades que generan valor

Business continuity management systems (BCMS): parte del sistema general de

gestin que define, implementa, administra, monitorea, revisa, mantiene y mejora

la continuidad del negocio

BUSINESS CONTINUITY

58


Eficiencia y eficacia de la Gestin de la Continuidad del

negocio [business continuity management (BCM)]

BUSINESS CONTINUITY MANAGEMENT


GESTIN DE RIESGOS EN MATERIA DE

INFORMATION SECURITY & ICT GOVERNANCE

1) Caracterizacin del sistema

2) Identificacin de las

amenazas

3) Identificacin de las

vulnerabilidades

4) Anlisis de los controles

5) Identifocacin de los pares

amenaza / vulnerabilidad

6) Determinacin de la

probabilidad de ocurrencia

7) Anlisis del impacto

8) Determinacin del nivel de

riesgo

9) Recomendaciones para el

control de resultados

10)Documentacin

IT Risk Assessment (da NIST sp800-30 - Risk Management Guide for

Information Technology Systems)

59


Amenazas

Err

ore

s y

mal

fun

cio

nam

ien

tos

Fra

ud

es y

fu

rto

s

So

ftw

are

da

ino

s

Da

os

fsi

cos

Otr

as a

men

azas

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Otr

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tern

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Daos

Da

os e

con

mic

os

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mos

de

imag

n

Co

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om

edid

as

Tecn

ol

gic

as

Org

aniz

ativ

as

Vu

lne

rab

ilid

ad

RISK MANAGEMENT, INFORMATION TECHNOLOGY - INFORMATION SECURITY

Asset


Actualizacin del Plan de Seguridad IT

Verificacin de la conformidad con la Security Policy del sistema IT

Seleccin de las contramedidas

Asignacin de responsabilidades

Monitorado del plan de implementacin

Monitorado del nivel de riesgo resudual

Documentacin resultante

Identificacin de los ACTIVOS

Evaluacin de los activos

Assessment de las amenazas

Assessment de las vulnerabilidades

Identificacin de contramedidas

actuales

Identificacin de nuevas

contramedidas

Identificacin del permetro del sistema

Objetivos Hardware Software Datos /Informacin Personas Las contramedidas protegen los ACTIVOS INFORMTICOS

Los peligros aprovechan las vulnerabilidades y amenazan los ACTIVOS INFORMTICOS

PROCESO DE GESTIN DEL RIESGO IT

60





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REACH: registro, evaluacin, autorizacin y restriccin de

sustancias qumicas

El Reglamento (CE) n 1907/2006, relativo al registro, evaluacin, autorizacin y

restriccin de sustancias qumicas (REACH)

El Reglamento REACH requiere que slo las sustancias

registradas se produzcan o importen en la Unin Europea.

Todo productor o importador de una sustancia deber

presentar a la Agencia Europea de Sustancias y Preparados

Qumicos (ECHA) un expediente de registro





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TRASPORTO DELLE MERCI PERICOLOSE

ADR (Accord Europen Relatif au

Transport International des

Marchandises Dangereuses par

Route) para el sector de carreteras

RID (Rglement concernant le

trasport International ferroviaire des merchandises

Dangereuses) para el sector ferroviario

IMDG (International Maritime Dangerous

Goods) para el sector naval y

martimo

ADN (Accord Europen Relatif au

Transport International des

Marchandises Dangereuses par

Voies de Navigation Intrieures)

61


La norma ADR/RID identifica nueve clases de peligros:

Classe 1 : Materiales y objetos

explosivos

Classe 2 : Emisin de gas

Classe 3 : Materias lquidas

inflamables

Classe 4 : materias slidas

inflamables o autoreactivas

Classe 5 : Materias

comburentes que favorecen el

incendio

Classe 6 : Materias txicas e

infecciosas

Classe 7 : Materiales

radioactivos

Classe 8 : Materias corrosivas

Classe 9 : Materiales o objetos diversos con peligro de violenta reaccin

espontnea

Accidente ferroviario de Viareggio - 29 junio del 2009, un tren que transportaba gas

(GPL) se descarril y explot Viareggio. Una entera zona de ka ciudad fue destruida

de la explosin y el incendio que sigui. 32 vctimas mortales.


3

GRUPO DE FACTORES DE RIESGO FACTORES / AGENTES DAOS / CONSECUENCIAS

Condiciones de seguridad

Mquinas, Herramientas, Espacios de trabajo,

Equipos de manipulacin y transporte, Electricidad,

etc.

Golpes, cortes, lesiones oculares, esguinces,

atrapamientos, cadas, aplastamientos,

quemaduras, etc.

Agentes fsicos Ruido, Vibraciones, Iluminacin, Condiciones

termohigromtricas, Radiaciones, etc.

Lesin auditiva, fatiga visual, cefalea. resfriado,

golpe de calor, deshidratacin, leucemia,

esterilidad, etc.

Contaminantes qumicos y

biolgicos Agentes qumicos, Agentes biolgicos Dermatitis, asma, cncer, etc.

Carga fsica Esfuerzo fsico, Esfuerzo postural, Repettividad de

la tarea, Manipulacin de cargas Fatiga, sobrecarga muscular, dolor, etc.

Carga mental y organizacin del

trabajo

Complejidad de la tarea, Ritmo de trabajo, Jornada

de trabajo, Automatizacin, Comunicacin y

relaciones, Estilo de mando, Estabilidad en el

empleo

Fatiga, depresin, insomnio, problemas

digestivos, estrs, etc.

ESPECIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

62


GESTIN VISIVA

12

4


5

EVALUACIN DIMENSIONAL DEL RIESGO PERCIBIDO (EDRP-T)

A continuacin debe valorar, utilizando una escala de 1 a 7, nueve aspectos relacionados con el factor (*).................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Recuerde que en cada caso debe rodear con un crculo el nmero que mejor represente su valoracin.

A1. En qu medida conoce el riesgo asociado a este factor (en qu medida conoce cules son

Documents

1CAP