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ELECTROCARDIOGRAMA

I. INTRODUCCION

El electrocardiograma (ECG) es el registro grfico,en funcin del tiempo, de las variaciones de

potencial elctricogeneradas por el conjunto declulas cardiacas y recogidas en la superficiecorporal.

Las variaciones de potencial elctrico durante elciclo cardiaco producen las ondas caractersticasdel ECG.

La formacin del impulso y su conduccin generancorrientes elctricas dbiles que se diseminan portodo el cuerpo. Al colocar electrodos en diferentessitios y conectarlos a un instrumento de registro

como el electrocardigrafo se obtiene el trazadocaracterstico que analizaremos en la prctica.

Las conexiones de entrada al aparato deben ser realizadas de tal forma que unadeflexin hacia arriba indique un potencial positivo y una hacia abajo uno negativo.

Para permitir comparacin entre los registros obtenidos se han adoptado normas

internacionales con respecto a la velocidad del papel (25 mm/seg), la amplitud decalibracin (1 mV = 1 cm) y los sitios de la colocacin de los electrodos cutneos(ver Derivaciones).

Hay que tener siempre en cuenta que las derivaciones no registran slo el potencialelctrico de la pequea rea del miocardio subyacente sino que registra los eventoselctricos del ciclo cardiaco desde un sitio seleccionado.

El ECG es un examen que aislado no es diagnsticode enfermedad cardaca nitampoco la puede excluir del todo. El ECG debe ser siempre interpretado enconjuntocon los hallazgos clnicos y de otros exmenes paraclnicos. Ustedaprender que sta afirmacin es cierta para la gran mayora de los exmenesparaclnicos.

Introduccin

Derivaciones

Bases fisiolgicasDefinicionesRtmo, eje, frecuencia

ObjetivosProcedimiento

Preguntas delseminario

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A. DERIVACIONES

Las disposiciones especficas de los electrodos, se conocen como derivaciones y enla prctica clinica se utilizan un nmero de doce estndar, clasificadas de lasiguiente forma:

DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL

1- Derivaciones Bipolares Estndar

Estas derivaciones (DI, DII, DIII) son las que originalmente eligi Einthovenpararegistrar los potenciales elctricos en el plano frontal.

Los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la piernaizquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derecha que sirve como polo a tierra.

Las derivaciones bipolares, registran las diferencias de potencial elctrico entre losdos electrodos seleccionados:

DI:Brazo izquierdo (+)Brazo derecho (-)

DII:Pierna izquierda (+)Brazo derecho (-)

DIII:Pierna izquierda (+)

Brazo izquierdo (-)

El potencial elctrico registrado en unaextremidad (a ms de doce centmetros delcorazn), es el mismo sin importar el sitio endonde se coloque el electrodo sobre ella. Generalmente se colocan los electrodos enlas muecas o en los tobillos, pero si una extremidad ha sido amputada se puedecolocar en su porcin ms distal (Ley del infinito elctrico).

2 - Derivaciones Amplificadas del Plano Frontal.

Existen otras tres derivaciones del plano frontal, que en los inicios de laelectrografa eran monopolares (VR, VL y VF), pero que fueron modificadas paraamplificarlas en el registro, convirtindose en bipolares amplificadas (aVR, aVL yaVF).

En estas derivaciones no se coloca el positivo en un miembro y el negativo en otrocomo en el caso anterior, sino que se coloca el electrodo positivo en uno de losmiembros y se compara contra la sumatoria de los otros miembros conectados alpolo negativo.

Para registrar estas derivaciones, los electrodos se colocan de la siguiente forma:


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aVR:Brazo derecho (+)yBrazo izquierdo + PiernaIzquierda (-)

aVL:Brazo izquierdo(+) yBrazo derecho + PiernaIzquierda (-)

aVF:Pierna izquierda(+) yBrazo derecho + Brazoizquierdo (-)

La letra aindica que la amplitud ha sido aumentada 50%para facilitar su

lectura.

Esta clasificacin puede prestarse para confusiones, pues las tres ltimasderivaciones (aVR, aVL y aVF) se siguen denominando monopolaresde losmiembros, para diferenciarlas de las bipolares estndar (I, II, III) siendorealmente bipolares.

DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL

Son derivaciones verdaderamente mono o uniopolares, pues comparan laactividad del punto en que se coloca el electrodo a nivel precordial(Electrodo

explorador) contra la suma de los tres miembros activos o Central Terminal(PI +BI + BD, que da como resultado 0).

La localizacin precordial de los electrodos es la siguiente:

V1:4 espacio intercostal con linea paraesternal derecha.

V2:4 espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda.

V3:Equidistante entre V2 y V4.

V4:5 espacio intercostal con linea medioclavicular izquierda.

V5:5 espacio intercostal con lnea axilar anterior izquierda.

V6:5 espacio intercostal con lnea axilar media izquierda.

B. BASES FISIOLGICAS DE LAGENERACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

La propagacin de las descargas originadas en el nodo sinoauricular, a travs del

msculo cardaco produce su despolarizacin.


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La direccinen la cual se propaga y la posicindelelectrodo con respecto al vector de depolarizacindetermina el sentidode la deflexin que se registra en elECG (positiva si se acercaal electrodo y negativasi sealejade ste).

La amplitudde la deflexin va a ser determinada por lacantidadde masa despolarizada, la distanciaa la que seencuentra del electrodo y por el nguloque forma el vectorcon el electrodo (ms exactamente por el coseno de esengulo ).

Secuencia de los Eventos Elctricos Durante el Ciclo Cardiaco

1- Despolarizacin Auricular

El impulso se origina en el nodo sinoauricular (NSA) y se propaga concntricamentedespolarizando las aurculas y produciendo la Onda P del electrocardiograma.Inicialmente se despolariza la aurcula derecha y posteriormente la aurculaizquierda.

2- Despolarizacin Ventricular

La despolarizacin inicial ocurre en la porcin medial del septum interventricular, endireccin de izquierda a derecha, luego se despolariza la regin anteroseptal yposteriormente ocurre la despolarizacin principal que es la de los ventrculos (delendocardio al epicardio), con un vector resultante dirigido hacia la izquierda ya quela masa del ventrculo izquierdo es mayor que el derecho.


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Finalmente se despolarizan las bases ventriculares. La despolarizacin ventricular

determina el complejo QRS del ECG.

3- Repolarizacin Ventricular

La deflexin generada por la repolarizacin ventricular sigue la misma direccin,que la deflexin inducida por la despolarizacin ventricular, es decir, tiene el mismosentido que el complejo QRS.

Esta situacin es debida a que en la repolarizacin ocurre el fenmeno elctricocontrario al de la despolarizacin y orientada en sentido inverso (del epicardio alendocardio). Este fenmeno se visualiza en el ECG como una onda lenta llamadaonda T.


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C. DEFINICIONES DE LAS CONFIGURACIONESDEL ELECTROCARDIOGRAMA

Ondas

Para denominar las ondas se utilizan las letras maysculas(ondas con amplitudmayor de 5 mm) y minsculas(onda de amplitud menor a 5mm), teniendo encuenta una seal estandarizada de 1 mV = 1 cm.

Onda P:Deflexin lenta producida por la despolarizacinauricular.

Onda Q:La deflexin negativa inicial resultante de ladespolarizacin ventricular, que precede una onda R.

Onda R:La primera deflexin positiva durante ladespolarizacin ventricular.

Onda S:La segunda deflexin negativa durante ladespolarizacin ventricular.

El colocar una apstrofe (') indica que es la segundadeflexin en ese sentido.

Onda T:Deflexin lenta producida por la repolarizacinventricular.

Onda U:Deflexin (generalmente positiva) que sigue a laonda T y precede la onda P siguiente, y representa larepolarizacin de los msculos papilares.

Intervalos

R-R:Distancia entre dos ondas R sucesivas.

P-P:Distancia entre dos ondas P sucesivas; si el ritmo es regular debe, medir lomismo que el intervalo R-R.

P-R:Distancia entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Mide ladespolarizacin auricular y el retraso A-V. Valor normal :120 - 200 mseg.

QRS:Es el tiempo total de la despolarizacin ventricular, desde el inicio de la ondaQ hasta el final de la onda S. Valor normal :80 - 100 mseg.

QT:Distancia desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Mide laactividad elctrica ventricular. El QT varia con la frecuencia cardaca y por eso debeser corregido. Valor normal :350 - 440 mseg.

Punto J:Punto en el cual la onda S finaliza y empieza elsegmento ST.

Segmentos

PR:Distancia entre el final de la onda P e inicio del QRS.


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ST:Distancia desde el punto J hasta el inicio de la onda T.

D. ANALISIS: RITMO, EJE Y FRECUENCIA

Cuando analizamos un trazado electrocardiogrfico lo primero que debemos haceres verificar la velocidad del papel y la calibracin del mismo; luego se procede aanalizar el trazado de forma sistemtica y ordenada determinando el ritmo, el eje yla frecuencia, y finalmente la morfologa del trazado.

Ritmo

Nos indica que estructura comanda la actividad elctrica del corazn. El ritmo

normal es sinusal, es decir que el NSAest actuando como marcapaso. Lascaractersticas del ritmo sinusal son:

Siempre debe haber una onda Pantes de cada QRS. La onda P debe ser positivaen DII y negativaen aVR. La Frecuencia Cardaca deb estar entre: 60 - 100lat/min. Los Intervalos PR y RRdeben ser regulares (variacin menor del 15%).

Eje Vertical

El corazn tiene un eje elctrico que representa la direccin en la cual se propagaprincipalmente la despolarizacin ventricular . Su representacin es una flechacon la punta indicando el polo positivo.

Se toma como direccin de ese vector la direccin del vector predominante de ladespolarizacin ventricular, para lo cual se observa ladireccin principal del QRS. Hay varios mtodos paracalcular el eje, pero el ms sencillo es el sistema dereferencia de las 6 derivaciones frontales.

Como se calcula utilizando ese mtodo ?

1.En el trazo electrocardiogrfico se debebuscar una derivacin del plano frontal, en laque el QRStenga una morfologaisoelctrica o isobifsica.

Es necesario recordar muy bien el diagramade los vectores y los ngulos de lasderivaciones del plano frontal. (ver pgina de

Derivaciones).

2.Una vez localizada esta derivacin con QRS isobifsico, se procede a buscar en el

plano horizontal que derivacin se encuentra perpendicular o casi perpendicular aesta:


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DIDIIDIII

aVRaVLaVF

3.Una vez localizada la derivacin perpendicular a la del QRS isobifsico, regresenuevamente al trazado electrocardiogrfico y observe si el QRS es positivoonegativoen ella.

Si es positivo, indica que el vector se est acercando al electrodo explorador, por lo

tanto el eje estar ubicado en el ngulo de esa derivacin. Si es negativo, el vectorse estar alejando del electrodo explorador, lo que ubica al eje en el nguloopuesto de la derivacin observada.

Ejemplo:

1.Analizando el trazado electrocardiogrfico, encontramos que el QRS isobifsico,se encuentra en DII

2. En el plano horizontal evidenciamos que la derivacin perpendicular a DII(ubicada en 60) es aVL (ubicada en -30).

3. En aVL el qrs es postivo lo que nos indica que el eje se encuentra a - 30. Si aVLfuera negativo, el eje estara a + 150

Este mtodo es sencillo, pero requiere de un entrenamiento adecuado paraadoptarlo, acuda al texto gua, monitores e instructores del Departamento paraaclarar sus dudas.

Si no existe ningn QRS isobifsico NO deben hacerse aproximaciones, se utilizarnotros mtodos para no realizar falsas conclusiones.

Frecuencia Cardaca

Tambin existen varios mtodos para obtener la frecuencia cardaca en un ECG. Siel paciente tiene un ritmo cardaco regular se pueden utilizar dos mtodos muysencillos.

1.Localice un QRS que se encuentra sobre una lnea de divisin mayor del papel,localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa.


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2.Ahora divida 300 por el nmero de cuadros, obteniendo as los latidos porminuto. Aproxime el nmero de cuadros si no es exacto.

De donde sale el "300" ?

a. Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/segb. Si recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrera 1500 mm en un minuto (en60 segundos, desarrollando una simple regla de tres)c. Pero como no estamos contando los cuadros pequeos que miden 1 mm, sino los

grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300

3.Cuando el segundo QRS no coincide exactamente con una lnea de divisinmayor, halle la diferencia entre las frecuencias que corresponderan a las lneasdivisorias mayores que enmarcan el segundo complejo y divida ste resultado por 5(un cuadro de 200 mseg contiene 5 cuadros de 40 mseg) obteniendo as el nmerode latidos a los que equivale cada cuadro de 40 mseg.

Examine el registro y calcule cuantos cuadros de 40 mseg separan al complejo dela lnea divisoria mayor que le sigue inmediatamente. Reste el nmero de latidos alvalor de sta frecuencia.

Otro mtodo es medir el intervalo RRcuando el ritmo es regular, y dividir 60segundos, por el intervalo RR en segundos.

Ejemplo:Intervalo RR : 0.60 segundos.60 segundos / 0.60 segundos. = 100 Lat/min.

Otro mtodo que se puede utilizar y es muy til cuando tenemos un ritmo irregulares tomar un trazado largo de una derivacin, contar 15 cuadritos de 0.20 seg. (3seg), luego contar cuntos complejos QRS se encuentran en esos 3 seg., yposteriormente multiplicarlos por 20 obteniendo as los latidos por minuto


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II. PROCEDIMIENTO

Electrocardiografa con el Polgrafo Digital (Power Lab)

El Power Lab es un polgrafo digitalcompuesto por elementosde Hardwarecomo transductores, preamplificadores,

bioamplificadores, un conversor de digital a anlogo y unMacintosh G3; y softwarecomo la aplicacin "Chart". Estesistema permite registrar datos biofsicos que al serconvertidos en seales digitales, pueden ser visualizados en lapantalla del computador o ser almacenados para su posterioranlisis.

Este equipo permite registrar la seal de 8 canales distintosal mismo tiempo ocalcular los datos de un canal de acuerdo a los datos que se registran en otrodistinto.

Para este laboratorio se utilizar un transductor conectado a un bioamplificador,

que tiene un polo positivo (+), un polo negativo (-) y la tierra (G). Las sealesbioelctricas sern registradas por el bioamplificador.

PREGUNTADado que slo tiene a su disposicin dos polos (+ o - ), que derivaciones sepueden registrar en este laboratorio?

Registro y anlisis del trazado

1.Entre sus compaeros de grupo escoja un voluntarioquien se acostar en la camilla que encuentra al lado del

Power Lab.

2.Escoja ahora a otro voluntario quien se encargar deconectar los electrodosy registrar el trazado, asistidopor un monitor.

3. Este segundo voluntario deber conectar loselectrodos para registrar las siguientes derivaciones delplano frontal:

DI DII DIII

4.Registre cada una de las derivaciones, observe la morfologa del trazadoen cadauna de ellas y correlacione con los vectores cardacos.

5.Analice cuidadosamente la derivacin DII.Ahora invierta los electrodos de laderivacin DII y registre nuevamente. A que derivacin se parece DII invertido?.Con base en estas dos derivaciones identifique elritmo y la frecuencia. Anotelos enuna hoja en blanco.

6.Con base en los trazados que tienetrate de deducir el eje. Que derivacionesadicionales necesitara para calcularlo? Como podra registrarlas?


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7.Registre nuevamente la derivacin DII y solicite al voluntario que inspire y espireprofundamente. Observe si se presenta en el fenmeno de arritmia sinusal(oarritmia respiratoria)

8. Desconecte al voluntario y pdale que vaya corriendohasta la facultad deodontologa y vuelva lo mas rpido posible que pueda. Apenas regrese conectelo

nuevamente y registre un nuevo DII. Observe los hallazgos.

9.Desconecte los electrodos de los brazos y coloque los electrodos positivo ynegativo cerca de la regin precordial. Observe las diferencias en el trazado encomparacin con las derivaciones que ha registrado previamente.

10. Trate de ubicar el eje con los electrodos positivo y negativo en la reginprecordial.

III. PREGUNTAS PARA RESOLVER DURANTE EL SEMINARIO

1. Nombre tres artefactos que puedan afectar un trazado electrocardiogrfico yexplique como se identifican.

2. Explique en que consiste la ley del infinito elctrico y por qu ocurre.3. Qu es la arritmia respiratoria o sinusal?4. Cmo se modifica el trazado electrocardiogrfico al cambiar la posicin del

paciente?

5. Explique los cambios ocurridos en el ECG durante un infarto del miocardio.6. Qu derivaciones utilizara para ver cambios isqumicos en:

Pared lateralPared inferiorPared anteriorPared posteriorPared anteroseptal

7. Observe si hay variacin en la duracin del intervalo QT en loselectrocardiogramas realizados. Explique sus hallazgos

8. Que es la progresin de la onda R.

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