2 0 1 5 R e s u m e n d e B E N E F I C I O S fileS hebo ygan, T r empealeau, V er no n, W ashingto n, W aukesha, W aupa c a, W aushar a y W innebag o . ¿Qué médicos, hospitales

2015 Resumen de

BENEFICIOSUnitedHealthcare Dual Complete™ LP (HMO SNP)

WISCONSINCondados de Brown, Calumet, Dane, Green Lake, Kewaunee, La Crosse, Milwaukee,Monroe, Oconto, Outagamie, Ozaukee, Racine, Shawano, Sheboygan, Trempealeau,Vernon, Washington, Waukesha, Waupaca, Waushara, Winnebago

Y0066_SB_H5253_024_2015SP

Sección 1 - Introducción al Resumen de BeneficiosUsted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare

• Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de tarifapor servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobiernofederal.

• Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribiéndose en un plan de salud deMedicare (como UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Esta guía titulada Resumen de Beneficios le entrega un resumen de lo que UnitedHealthcare DualComplete LP (HMO SNP) cubre y lo que usted paga.

• Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, solicite las guías a los otrosplanes. O, use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

• Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la guía"Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en http://www.medicare.gov o bien obtenga unacopia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en esta guía

• Lo que debe saber acerca de UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP)• Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos• Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes.Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para obtener información adicional,llámenos al 1-877-702-5110.

Lo Que Debe Saber Acerca De UnitedHealthcare DualComplete LP (HMO SNP)Horario de atención

Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

Números de teléfono y sitio web de UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMOSNP)

• Si es miembro de este plan, llame gratis al 1-877-702-5110.• Si no es miembro de este plan, llame gratis al 1-888-834-3721• Nuestro sitio web: www.UHCCommunityPlan.com

¿Quién puede inscribirse?

Para inscribirse en UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A

de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Wisconsin Department of Health Services, yvivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Wisconsin: Brown, Calumet, Dane, GreenLake, Kewaunee, La Crosse, Milwaukee, Monroe, Oconto, Outagamie, Ozaukee, Racine, Shawano,Sheboygan, Trempealeau, Vernon, Washington, Waukesha, Waupaca, Waushara y Winnebago.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?

UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias yotros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pagueesos servicios.

Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos concobertura de la Parte D.

Puede ver los directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web(www.UHCCommunityPlan.com).O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué beneficios cubrimos?

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre - y más.

• Nuestros miembros obtienen todos los beneficios con cobertura de Medicare Original. En el casode algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría enMedicare Original. Por otros, podría pagar menos.

• Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que tiene cobertura bajo MedicareOriginal. Esta guía describe algunos de los beneficios adicionales.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B, como porejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

• Puede ver el formulario (lista de los medicamentos de la Parte D) completo del plan y lasrestricciones en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.

• O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos?

La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de la etapa delbeneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio queocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura y etapade cobertura de gastos médicos mayores.

Sección 2 - Resumen de BeneficiosSi tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese conUnitedHealthcare para los detalles.UnitedHealthcare Dual Complete™ LP (HMO SNP)

PrimaMensual, Deducible y Límites En Lo Que Paga Por Los Servicios Cubiertos

$35.30 por mes. Además, debe seguir pagando la prima de la Parte B de¿Cuánto es laMedicare.prima

mensual?

Este plan tiene deducibles en el caso de algunos servicios médicos y¿Cuánto es elhospitalarios.deducible?

$0 o $147 por año por servicios dentro de la red, basado en los requisitos decobertura que reúne en Medicaid. Esta cantidad puede cambiar para el 2015.

Este plan no tiene un deducible para los medicamentos de la Parte D.

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya¿Existe algúnque tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en cuidadoslímite en lamédicos y hospitalarios.cantidad que

tendré que En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios cubiertospagar por los de Medicare, basado en los requisitos de cobertura que reúne en Wisconsinservicios Department of Health Services.cubiertos? Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertos de

Medicare. Para los servicios cubiertos de Wisconsin Department of HealthServices, consulte la sección Cobertura de Medicaid en este documento.

Su límite anual en este plan es:

• $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red.Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo losservicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por elresto del año.Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costocompartido de los medicamentos recetados de la Parte D.

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertos¿Existe algúnbeneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para informarse de loslímite en lo queservicios que le corresponden.pagará el plan?

Beneficios Médicos y Hospitalarios Con Cobertura

Nota:• Los servicios indicados con el número 1 pueden requerir autorización previa.• Los servicios indicados con el número 2 pueden requerir referencia de su médico.

Cuidados y Servicios Para Pacientes Ambulatorios

Sin coberturaAcupuntura yotras terapiasalternativas

0% o 20% del costoAmbulancia

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuandoCuidadouna o más vértebras se salen de su posición): 0% o 20% del costoquiropráctico

Servicios dentales limitados (excluye los servicios relacionados con cuidado,Serviciostratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): 0% o 20% del costodentales

Servicios dentales preventivos:

• Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada• Radiografías dentales (hasta 1): Usted no paga nada• Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada

Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nadaSuministros yservicios para Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nadala diabetes

Zapatos o insertos terapéuticos: 0% o 20% del costo

El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa:OneTouch® Ultra® 2, OneTouch® VerioTM, OneTouch® UltraMiniTM,ACCU-CHEK® Aviva, ACCU-CHEK® Compact, ACCU-CHEK®

SmartView

Servicios de radiodiagnóstico (tales como imágenes por resonancia magnética,Pruebas deexploraciones por tomografía computarizada): 0% o 20% del costodiagnóstico,

servicios de Procedimientos y pruebas de diagnóstico: 0% o 20% del costolaboratorio y

Servicios de laboratorio: Usted no paga nadaradiología, yradiografías Radiografías para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo

Servicios de radiología terapéutica (tal como tratamiento de radiación para elcáncer): 0% o 20% del costo

Consulta con el médico de cuidado primario: 0% o 20% del costoVisitas alconsultorio Consulta con el especialista: 0% o 20% del costomédico

0% o 20% del costoEquipo médicoduradero(incluye sillas deruedas, oxígeno,etc.)

$0 o $65 de copagoCuidado deemergencia Si lo internan en el hospital en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar su

parte del costo compartido por el cuidado de emergencia. Consulte la sección"Cuidado para pacientes hospitalizados" de esta guía para ver si hay otroscostos.

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño de los nervios relacionadoCuidado de loscon la diabetes o cumple ciertas condiciones: 0% o 20% del costopies

(servicios de Cuidado de los pies de rutina (hasta 2 consultas cada año): Ustede no pagapodiatría) nada

Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: 0%Servicios deo 20% del costoaudición

Usted no paga nadaCuidado de lasalud adomicilio

Consulta para pacientes hospitalizados:Cuidado desalud mental Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de salud

mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite decuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mentalpara pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general.

Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermeríaespecializada se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficiosempieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y terminacuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (ocuidado especializado en una instalación de enfermería especializada) durante60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una instalación deenfermería especializada después que ha terminado un período de beneficios,comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible dehospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidadde períodos de beneficios.

Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como pacientehospitalizado.

Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en un hospital es superior a 90 días,puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado selimitará a 90 días.

En 2014 las cantidades para cada período de beneficios eran $0 o:• $1,216 de deducible por los días del 1 al 60• $304 de copago por día por los días del 61 al 90• $608 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida

Estas cantidades pueden cambiar para el 2015.

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo

Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0% o 20% delcosto

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones deRehabilitaciónuna hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): 0% o 20% del costopara pacientes

ambulatorios Consulta de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo

Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 0% o 20% del costo

Consulta de terapia de grupo: 0% o 20% del costoCuidado parapacientes Consulta de terapia individual: 0% o 20% del costoambulatoriospor abuso desustancias

Centro de cirugía ambulatoria: 0% o 20% del costoCirugía parapacientes Cuidado hospitalario para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costoambulatorios

Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta queArtículos detienen cobertura.venta sin receta

Aparatos protésicos: 0% o 20% del costoAparatosprotésicos Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo(abrazaderasortopédicas,extremidadesartificiales, etc.)

0% o 20% del costoDiálisis renal

Sin coberturaTransporte

0% o 20% del costoCuidado deurgencia

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojosServicios para(incluyendo un examen anual para la detección del glaucoma): 0% o 20% della vistacostoAnteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted nopaga nada

Usted no paga nadaCuidadopreventivo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo:

• Evaluación de aneurisma aórtico abdominal• Asesoramiento por uso indebido de alcohol• Medición de masa ósea• Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía)• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)• Evaluaciones cardiovasculares

• Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina• Colonoscopia• Examen de detección de cáncer colorrectal• Evaluación de depresión• Evaluaciones de diabetes• Análisis de sangre oculta en la materia fecal• Sigmoidoscopia flexible• Examen de detección del VIH• Servicios de terapia de nutrición clínica• Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento• Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA)• Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y

asesoramiento• Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin

síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco)• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis

B, las vacunas neumocócicas• Examen preventivo “Bienvenido a Medicare” (único)• Consulta anual de bienestar

Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el añodel contrato estarán cubiertos.

Examen físico anual: Usted no paga nada

Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro deCentro decuidados para enfermos terminales certificado por Medicare. Usted podríacuidadospagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador.paliativos

Cuidado Para Pacientes Hospitalizados

Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermeríaCuidado paraespecializada se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficiospacientesempieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y terminahospitalizadoscuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (ocuidado especializado en una instalación de enfermería especializada) durante60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una instalación deenfermería especializada después que ha terminado un período de beneficios,comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible dehospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidadde períodos de beneficios.

Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como pacientehospitalizado.

Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en un hospital es superior a 90 días,puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado selimitará a 90 días.

En 2014 las cantidades para cada período de beneficios eran $0 o:

• $1,216 de deducible por los días del 1 al 60• $304 de copago por día por los días del 61 al 90• $608 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida


Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte laCuidado desección "Cuidado de salud mental" de esta guía.salud mental

para pacienteshospitalizados

Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermeríaInstalación deespecializada.enfermería

especializada En 2014 las cantidades para cada período de beneficios eran $0 o:

• Usted no paga nada por los días del 1 al 20• $152 de copago por día por los días del 21 al 100


Beneficios de Medicamentos Recetados

Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para¿Cuánto deboquimioterapia: 0% o 20% del costopagar?

Otros medicamentos de la Parte B: 0% o 20% del costo

Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos de la Parte D.Coberturainicial Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga lo siguiente:

Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratadoscomo genéricos), ya sea:

• $0 de copago; o• $1.20 de copago; o• $2.65 de copago

Por todos los demás medicamentos, ya sea:• $0 de copago; o• $3.60 de copago; o• $6.60 de copago

Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y enfarmacias con servicio de medicamentos por correo de la red.

Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en unafarmacia de venta al por menor.

Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costoque una farmacia dentro de la red.

Después que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anualesCobertura de(incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta al porgastos médicosmenor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancen $4,700, ustedmayoresno paga nada.

Beneficios de MedicaidInformación para las personas con Medicare y Medicaid

El UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare yMedicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble(All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, sus servicios los pagaprimero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otrosfactores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamenteayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas,deducibles, coaseguro o copagos.)

A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en el UnitedHealthcareDual Complete LP (HMO SNP):

• Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Ustedobtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne losrequisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de susprimas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B.

• Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus,QMB+). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare ytambién reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente lascantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B.

• Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-IncomeMedicare Beneficiary, SLMB). Medicaid paga solamente su prima de la Parte B.

• Beneficiario de Medicare plus especificado con bajos ingresos (SpecifiedLow-Income Medicare Beneficiary, SLMB+). Medicaid paga su prima de la Parte B y proveebeneficios completos de Medicaid.

• Individuo calificado (Qualified Individual, QI). Medicaid paga solamente su prima de la ParteB.

• Beneficiario de elegibilidad doble con beneficios completos (Full Benefits DualEligible, FBDE). Medicaid puede proveer ayuda limitada al costo compartido de Medicare.Medicaid también provee beneficios completos de Medicaid.

• Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled andWorking Individual,(QDWI). Medicaid paga solamente su prima de la Parte A de Medicare.

Si usted es un beneficiario QMB o QMB+:

tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D.

Si usted en un SLMB+ o FBDE:

reúne los requisitos para beneficios completos de Medicaid. A veces podrá reunir los requisitos pararecibir ayuda limitada de Wisconsin Department of Health Services para pagar el costo compartido deMedicare. Generalmente su costo compartido es 0% cuando el servicio está cubierto por Medicare yMedicaid. Habrá veces cuando tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tienecobertura de Medicaid.

Si es un SLMB, QI o QDWI:

Wisconsin Department of Health Services no paga su costo compartido. Usted no tiene beneficios

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid

Complete LP (HMO SNP)

Servicios de Medicaid solamente - Los servicios enumerados a continuación se ofrecensolamente bajo Medicaid para las personas que reúnen los requisitos de cobertura completa deMedicaid.

Administración $0 de copago Sin coberturade casos degrupos especiales

Servicios de casos $0 de copago Sin coberturapersonales

Servicios de $0 de copago Sin coberturaenfermeríaprivada

Paciente $0 de copago Sin cobertura más allá del alcance delhospitalizado/ Medicare OriginalSNF/ICF para eltratamiento deenfermedadesmentales

Servicios $0 de copago Sin cobertura más allá del alcance delpsiquiátricos para Medicare Originalpacienteshospitalizados(menores de 21años)

completos de Medicaid. Usted paga las cantidades de costo compartido listadas en la sección 2(generalmente 20%). Es posible que haya servicios que no tienen un costo compartido para el miembro.

Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian, su costo compartidopodrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para continuarrecibiendo cobertura de Medicare.

Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid:

Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en lasección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura deMedicare. Por cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Wisconsin Department of HealthServices cubre y lo que nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura deMedicare, entonces Medicaid podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo de cobertura deMedicaid que tenga.



Instalación de $0 de copago Sin cobertura más allá del alcance delcuidado Medicare Originalintermedio parapersonas conretraso mental(ICF/MR)

Servicios cubiertos por Medicare

Ambulancia Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laque reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidopodrá pagar su costo compartido de correspondiente.Medicare.

Para los beneficios que no tienencobertura de Medicare o si unbeneficio se ha utilizado al máximo,Medicaid podrá ofrecer coberturaadicional sujeto a las siguientescantidades de costo compartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por Medicaid

Cuidado Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laquiropráctico que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido

podrá pagar su costo compartido de correspondiente.Medicare.





Servicios dentales Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laque reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidopodrá pagar su costo compartido de correspondiente.Medicare.


$0 de copago por los servicios dentalescubiertos por Medicaid

$0 de copago por las dentaduraspostizas cubiertas por Medicaid

Suministros y Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laservicios para la que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidodiabetes podrá pagar su costo compartido de correspondiente.

Medicare.





Pruebas de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para ladiagnóstico, que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidoservicios de podrá pagar su costo compartido de correspondiente.laboratorio y Medicare.radiología y

Para los beneficios que no tienenradiografíascobertura de Medicare o si unbeneficio se ha utilizado al máximo,Medicaid podrá ofrecer coberturaadicional sujeto a las siguientescantidades de costo compartido:

$0 de copago por los servicios delaboratorio y radiografías cubiertos porMedicaid

Visitas al Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laconsultorio que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidomédico podrá pagar su costo compartido de correspondiente.

Medicare.



Equipo médico Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laduradero que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido






Cuidado de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laemergencia que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido




Cuidado de los Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lapies que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido(servicios de podrá pagar su costo compartido de correspondiente.podiatría) Medicare.



Servicios de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laaudición que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido






Cuidado de la Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lasalud a domicilio que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido




Cuidado de la Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lasalud mental que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido




Rehabilitación Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lapara pacientes que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidoambulatorios podrá pagar su costo compartido de correspondiente.

Medicare.





Cuidado a Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lapacientes que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidoambulatorios por podrá pagar su costo compartido de correspondiente.abuso de Medicare.sustancias



Cirugía para Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lapacientes que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidoambulatorios podrá pagar su costo compartido de correspondiente.

Medicare.



Prótesis Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la(abrazaderas que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidoortopédicas, podrá pagar su costo compartido de correspondiente.extremidades Medicare.artificiales, etc.)





Diálisis renal Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laque reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidopodrá pagar su costo compartido de correspondiente.Medicare.



Cuidado de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laurgencia que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido




Servicios para la Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lavista que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido






Cuidado Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lapreventivo que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido



$0 de copago por los servicios devacuna (inyecciones) cubiertos porMedicaid

Centro de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lacuidados que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidopaliativos podrá pagar su costo compartido de correspondiente.

Medicare.



Cuidado para Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lapacientes que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidohospitalizados podrá pagar su costo compartido de correspondiente.

Medicare.





Cuidado de salud Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lamental para que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidopacientes podrá pagar su costo compartido de correspondiente.hospitalizados Medicare.



Instalación de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laenfermería que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartidoespecializada podrá pagar su costo compartido de correspondiente.(SNF) Medicare.


Medicaid cubre los días adicionalesdespués del límite de 100 días deMedicare

Beneficios de Medicaid no cubre los medicamentos Cubierto. Vea la sección 2 para lamedicamentos cubiertos por la Parte D cantidad del costo compartidorecetados correspondiente.

Servicios adicionales disponibles a través de UnitedHealthcare Dual Complete LP(HMO SNP)

Servicios dentales Sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para laadicionales cantidad del costo compartido

correspondiente.

Cuidado de los $0 de copago para los servicios de Cubierto. Vea la sección 2 para lapies adicional podiatría cubiertos por Medicaid. cantidad del costo compartido

correspondiente.



Artículos de venta Sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para lasin receta cantidad del costo compartido

correspondiente.

Servicios para la $0 de copago por los servicios para la Sin coberturavista adicionales vista cubiertos por Medicaid.

Multi-language Interpreter Services

English:We have free interpreter services to answer any questions you may have about our healthor drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaksEnglish/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-888-834-3721。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-888-834-3721。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumangmga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuhang tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vosquestions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au serviced'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlantFrançais pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sứckhỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-834-3721 sẽ cónhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unseremGesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721.Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다.통역서비스를이용하려면전화 1-888-834-3721번으로문의해주십시오.한국어를하는담당자가도와드릴것입니다.이서비스는무료로운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментногоплана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобывоспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-888-834-3721. Вамокажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

1-888-834-3721

Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questãoque tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idiomaPortuguês para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże wuzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać zpomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-888-834-3721. Tausługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पासमुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हंै. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-888-834-3721 पर फोनकरंे. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-888-834-3721にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

UHWI15HM3576515_002

Documents

2 0 1 5 R e s u m e n d e B E N E F I C I O S fileS hebo ygan, T r empealeau, V er no n, W ashingto n, W aukesha, W aupa c a, W aushar a y W innebag o . ¿Qué médicos, hospitales