20 Julio 2011Mª Cruz Pérez PanizoR1 Medicina InternaCAULE

M.I.: Diarrea.A.P.: Mujer de 72 años. Colecistectomizada por litiasis hace 7 años. Obesidad. Hipertensión arterial desde hace unos 10 años. Hipercolesterolemia. Hiperuricemia. Hace 20 años cuadro de probable meningitis, en Francia. NAMC. Tto: Candesartan 16 mg/d; Atorvastatina40 mg/d.

E.A.: Reingresa a las 24 horas de ser alta por diarrea (sospecha de salmonelosis, tratada con ciprofloxacino) por reaparición de los síntomas con múltiplesdeposiciones, diurnas y nocturnas, con moco, molestias abdominales a nivel de hipogastrio y vómitos. Sin fiebre.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA 120/75 mmHg, FR 12, FC 85, Tª36.5ºC. Obesa, hidratada, no bocio, no adenopatías periféricas, RsCsRs sin soplos, auscultación pulmonar normal, abdomen blando y depresible con dolor a la palpación profunda en hipogastrio sin defensa y con peristaltismo conservado. Ausencia de edemas y pulsos presentes. Tacto rectal normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma : L 5400 (FN); Hb 13.0; Plt 250000. VSG: 20.Bioquímica : Glucosa 120; Urea 35; Creatinina 1.1; GOT 20; GPT 21; GGT 45; FA 135; BT 1.0; LDH 250; Colesterol 200; Triglicéridos 150; Úrico 9.2; PT 6.5; Albúmina 3.2; Na 136; Cl 100; K 3.7; Ca 8.2; P 3.5.Coagulación: Actividad del 85%; TTP 25; Fibrinogeno250.Hormonas tiroideas: Normales.Coprocultivo y estudio de parásitos en heces (3 muestras): Negativos.Rx tórax 2p: Sin hallazgos.Rx simple de abdomen: Patrón gaseoso inespecífico.Ecografía abdominal: Hígado graso. Sin otros hallazgos.

RESÚMEN

� Normovolemia

� No diarrea sanguinolenta

� Afebril

� Duración >48h

� ≥ 6 deposiciones/24h: aviso de deshidratación inminente.

� No dolor abdominal severo

� >70 años edad

� No inmunocomprometida

¿CRITERIOS DE GRAVEDAD?

� Normovolemia

� No diarrea sanguinolenta

� Afebril

� Duración >48h

� ≥ 6 deposiciones/24h

� No dolor abdominal severo

� >70 años edad

� No inmunocomprometida

OTROS DATOS DE INTERÉS

� Diarrea con moco sin sangre

� No leucocitosis

� No hipertiroidismo, no DM

� Coprocultivos negativos (tardan 48-72h). Eliminación continua

� Parásitos en heces negativos: Eliminación intermitente: reconsiderar cada 24h mínimo

� Considerar C. difficile por antibioterapia reciente

� Considerar cuadro diarreico post-diarrea por déficit transitorio de lactasa (dieta incorrecta en casa…)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIARREA

CLASIFICACIÓN:

- AGUDA: ≤ 14 días

- PERSISTENTE: > 14 días

- CRÓNICA: > 30 días

DIARREA AGUDA

ALGORITMO TERAPÉUTICO DIARREA AGUDA

VALORACIÓN INICIAL: Deshidratación, Duración, Inflamación (fiebre, Sangre en heces)

TRATAMIENTO INICIAL: Sintomático: Hidratación + Dieta

CRITERIOS DE GRAVEDAD: hipovolemia, diarrea sanguinolienta, fiebre, duración >48h, ≥6 deposiciones/24h, dolor abdominal severo, ≥ 70 años, inmunocomprometidos

NO CRITERIOS DE GRAVEDAD

CURACIÓNCONTINUA LA ENFERMEDAD

Considerar C. difficile si atb reciente, Test de leucocitos en heces, Coprocultivos, En casos seleccionados: huevos/parásitos en heces

DIARREA INFLAMATORIA(P.ej. Campylobacter, Shigella, Salmonella, E.coli enterohemorrágica, C. difficile)

DIARREA NO INFLAMATORIA(P.ej. Norwalk, Rotavirus, C. perfringens, S.aureus, B.cereus, Giardia, fármacos, a veces EII)

CONTINUAR TTO. SINTOMÁTICO Y SI PERSISTE REEVALUAR

TO. ANTIMICROBIANO ESPECÍFICO UNA VEZ ENCONTRADO EL AGENTE CAUSAL, EXCEPTO EN: Fiebre, diarrea sanguinolienta, >8 deposiciones/24h, deshidratación, duración >1 semana, inmunocomprometidos, considerar en hospitalizados:

TTO. ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

ETIOLOGÍAS DIARREA AGUDA

� Infecciosa� Fármacos: laxantes, atb, Mg, QT, colchicina,

propanolol, quinidina, digital, diuréticos, analgésicos, alcohol, colinérgicos, teofilinas.

� Metales pesados: As, Pb, Cd, Mg, Cu, Zn, Sb, venenos, aditivos alimentarios

� Alergia alimentaria� Expresión aguda de diarrea crónica: EII,

celiaquia, MAA, S. asa ciega� Otras: impactación fecal (rebosamiento),

diverticulitis, colitis actínica

� No inflamatória: - frecuente: virus, S. aureus, C. perfringens, B.

cereus, G. lamblia- menos frecuente: E. coli etox epatog y entagreg,

V. cholerae, otros virus, cryptosporidium, I. belli, Cyclospora

� Inflamatória:- frecuente: Salmonella, Campylobacter, E.coli

ehgica( serotipos SHU), C. difficile, Shigella, Yersinia- menos frecuente: E. coli entinv., listeria,

Aeromonas hydrophila, Plesiomonas, V. parahaemolytico, E. hystiolytica, B. coli, Trichinellaspiralis

� Situaciones especiales: - SIDA con CD4<100: cryptosporidium,

MAComplex, CMV- viajeros: E. coli ent inv, Shigella

AGENTES PATÓGENOS GASTROINTESTINALES QUE PRODUCEN DIARREA AGUDA

Mecanismo Localización Enfermedad Hallazgos en heces

Ejemplos de agentes patógenos implicados

No inflamatorio (enterotoxina) Porción proximal de intestino delgado

Diarrea acuosa No hay leucocitos fecales; aumento ligero o nulo de la lactoferrina fecal

Vibro cholerae, Escherichia coli

enterotoxígena (LT, ST o ambas), E.

coli enteroagregante, Clostridiumperfringens, Bacillus cereus,

Staphylococcus aureus, Aeromonas

hydrophila, Plesiomonas shigelloides,

rotavirus, norovirus, adenovirus intestinales, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp, Cyclospora spp, microsporidios

Inflamatorio (invasión o citotoxina) Colon o porción distal del intestino delgado

Disentería o diarrea inflamatoria

Leucocitos polimorfonucleares fecales; aumento importante de la lactoferrina fecal

Shigella spp, Salmonella spp,Campylobacter jejuni,E. coli

enterohemorrágica, E. coli

enteroinvasora, Yersinia

enterocolitica, Vibrio

parahaemolyticus, Clostridiumdifficile, ¿A. hydrophila? ¿P.

shigelloides?, Entamoeba histolytica

Penetrante Porción distal de intestino delgado

Fiebre intestinal Leucocitos mononucleares fecales

Salmonella typhi, Y. enterocolitica,

¿Campylobacter fetus?

Abreviaturas: LT, enterotoxina termolábil; ST, enterotoxina termoestable.Fuente: Guerrant y Steiner.

DIARREA AGUDAPatogenia y tiempo de incubación:

- nauseas y vómitos:< 6h: enterotoxina preformada (S.aureus, B.cereus arroz frito)

- diarrea acuosa+ dolor abdominal: 8h-16h: enterotoxinas formadas in vivo: C. perfringens y B cereus (carne y vegetales)

- diarrea acuosa + dolor abdominal:16h-72h: enterotoxinas formadas in vivo y virus: v. Norwalk, E.coli enterotoxigénica, v. cholerae (área endémica)

- diarrea+productos patológicos: con/sin fiebre:3-8 dias: citotoxinas: tipo Shiga formadas in vivo: E.coli enterohemorrágica, Shigella

- diarrea con fiebre con/sin productos patológicos: 16-48h: enteroinvasivos: C. jejuni, Salmonella, Shigella, E.coli enteroinvasivo

DIAGNÓSTICOS PROVISIONALES

� Colitis pseudomembranosa(C. difficile)� GEA vírica o por toxina (S. aureus, B. cereus)� Colitis isquémica� Colitis por Ameba, Giardia,

Criptosporidium(parásitos si es persistente>14dias)

� Inicio de E. Crohn� S. intestino irritable� Colitis microscópica/colágena� Adenoma velloso hipersecretor� Expresión aguda de otra diarrea crónica

PRUEBAS

� PCR y ¿más casos?

� Leucocitos, Huevos y parásitos en heces (cada 24h) y toxina de C. difficile

� Colonoscopia

� Serologia Ameba, Ag de Giardia en heces

DIARREA AGUDA

� PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

endoscopia: diferenciar EII de diarrea infecciosa; buscar pseudomembranas si serologia demorada, CMV en inmunocomprometidos, sospecha de colitis isquémica si RX/clínica poco clara

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

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BIBLIOGRAFÍA

Varios Autores. Manual CTO Medicina y Cirugía, 7ªEdición, Tomo I,274-287,765-767, Tomo II, 943-944.

De Castro Del Pozo, S. Manual de Patología General, 5ªEdición, 229-233

Jiménez Murillo, L., Montero Pérez, F.J., Guía Terapéutica. Medicina de Urgencias, 3ª Edición, 267-271.

Martín Asenjo, R., Bastante Valiente, M.T., Torres Macho, J. Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. H.U. 12 de Octubre, 6ª Edición, 621-634.

Harrison on-line: capítulo 122 y capitulo 40.

Up to Date: Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries. AuthorChristine A Wanke, MD

Up to Date: Clinical manifestationsand diagnosis of Clostridium difficileinfection in adults. AuthorJ Thomas LaMont, MD

DIARREA AGUDA DEL ADULTOGarcía Cabezudo J., Santos Santolaria. Unidad de Enfermedades Digestivas. Hospital General San Jorge de Huesca

BIBLIOGRAFÍA