2005 - Soporte Nutricional en La Insuficiencia Renal Crónica

7/24/2019 2005 - Soporte Nutricional en La Insuficiencia Renal Crnica.

1/9

56 Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):56-64

La malnutricin en la insuficiencia renal crnica es frecuente ysupone uno de los principales factores pronsticos demorbimortalidad. El objetivo de este artculo consiste enestablecer la evidencia que existe en el soporte nutricional oral,enteral y parenteral en pacientes con insuficiencia renal crnica.Se realiz una bsqueda bibliogrfica en MEDLINE y en labiblioteca Cochrane de metaanlisis y estudios prospectivos y

aleatorizados publicados entre 1990 y 2004 que evaluaronmedidas nutricionales en pacientes adultos, estables, coninsuficiencia renal crnica predilisis y en tratamientosustitutivo.Se seleccionaron 6 metaanlisis, 1 revisin sistemtica y 13estudios prospectivos y aleatorizados (EPA) en predilisis: 4metaanlisis, 1 revisin sistemtica y 4 EPA en dieta oral; 2metaanlisis y 4 EPA en suplementos orales, y 1 EPA ennutricin enteral. En pacientes en hemodilisis y dilisisperitoneal, se seleccionaron 17 EPA: 1 en dieta oral, 8 ensuplementos orales, 1 en nutricin enteral, 4 en nutricinperitoneal y 4 en nutricin parenteral intradilisis.En predilisis, las dietas hipoprotenicas pueden recomendarse(nivel de evidencia A), ya que retrasan la progresin renal ydisminuyen la mortalidad. De la misma forma, puederecomendarse el empleo de suplementos orales y frmulas denutricin enteral especficas. Para los pacientes en tratamientosustitutivo, no hay evidencias suficientes para establecerrecomendaciones en cuanto al contenido protenico de la dieta,el empleo de suplementos orales o productos de nutricinenteral especficos. Las soluciones de dilisis con aminocidos yla nutricin parenteral intradilisis tampoco puedenrecomendarse de manera sistemtica. Son necesarios msestudios que avalen la eficacia del soporte nutricional en lainsuficiencia renal crnica a largo plazo.

Palabras clave: Insuficiencia renal crnica. Predilisis.Hemodilisis. Dilisis peritoneal.

ABSTRACT

Malnutrition is frequent in chronic renal failure (CRF) andconstitutes one of the main prognostic factors of morbidity andmortality.This article aims to establish the levels of evidence available inoral, enteral and parenteral nutritional support in patientswith CRF.

We performed a search in Medline and the Cochrane libraryfor meta-analyses and prospective randomized studiespublished between 1990 and 2004 that evaluated nutritionalmeasures in stable, adult patients with predialysis CRFundergoing substitutive therapy. We selected six meta-analyses, one systematic review and 13 prospective randomizedtrials on predialysis; four meta-analyses, one systematic review

and four prospective randomized trials on oral diets; twometa-analyses and four prospective randomized trials on oralsupplements and one prospective randomized trial on enteralnutrition. In patients undergoing hemodialysis and peritonealdialysis, 17 prospective randomized trials were selected: one onoral diets, eight on oral supplements, one on enteral nutrition,four on peritoneal nutrition and four on intra-dialysisparenteral nutrition (IDPN).In predialysis, low-protein diets can be recommended (grade Aevidence), since they delay renal progression and reducemortality. Likewise, the use of oral supplements and specificenteral nutrition formulas can be recommended. In patientsundergoing substitutive treatment, there is insufficientevidence to establish recommendations on dietary proteincontent, the use of oral supplements or specific enteralnutrition products. Dialysis solutions with amino acids andIDPN cannot be systematically recommended. Further studiesproviding evidence of the effectiveness of nutritional support inCRS in the long term are required.

Key words: chronic renal failure. Predialysis. Hemodialysis.Peritoneal dialysis.

INTRODUCCIN

La aparicin de malnutricin es muy frecuente en pacien-tes con insuficiencia renal crnica (IRC), y se estima queentre el 18 y el 75% de los pacientes en dilisis estn mal-

nutridos1. Sin embargo, el deterioro nutricional suele ini-ciarse antes de que el paciente entre en fase de enfermedadrenal terminal, y no es infrecuente que aparezca con tasasde filtracin glomerular de 28 a 35 ml/min/1,73 m2 o inclu-so superiores2.

La etiologa de la malnutricin en la nefropata es com-pleja y multifactorial, e intervienen factores nutricionales,metablicos, hormonales, inflamatorios y socioeconmicos.Aunque son numerosas las causas de malnutricin, la dismi-nucin de la ingesta es probablemente la ms importante 1.La anorexia urmica, la acidosis metablica, la dilisisper se, las enfermedades intercurrentes y las alteracionespsicolgicas intervienen en una ingesta inadecuada. En latabla 1 se enumeran las causas de malnutricin en la IRC.

Nutricin basadaen la evidencia

Soporte nutricional en lainsuficiencia renal crnicaD. OLLEROa, P. RIOBa, O. SNCHEZ VILARa Y A. ORTIZb

aServicio de Endocrinologa y Nutricin. Fundacin Jimnez Daz.

Madrid.bServicio de Nefrologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Espaa.

Correspondencia: Dra. P. Riob.Unidad de Nutricin. Fundacin Jimnez Daz.Avda. Reyes Catlicos, 2. 28040 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]


2/9

Ollero D, et al. Soporte nutricional en la insuficiencia renal crnica

Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):56-64 57

La relacin entre la malnutricin y la morbimortalidad enla enfermedad renal est claramente establecida. La existen-cia de malnutricin se acompaa de una mayor mortalidad yde un aumento de las hospitalizaciones y de la estancia hos-pitalaria3,4. Por tanto, es deseable una intervencin nutricio-nal temprana y eficaz, que evite la aparicin de malnutri-cin en estos enfermos y que se mantenga a lo largo de lasdistintas fases de la enfermedad renal.

Lamentablemente, la falta de estudios prospectivos y ale-atorizados (EPA) en este mbito de la nutricin (al igualque en muchos otros) provoca que an se discutan muchasmedidas teraputicas de las que disponemos a la hora deevitar y tratar la malnutricin en la insuficiencia renal.

En este artculo trataremos de responder, apoyndonos enla evidencia cientfica disponible, las preguntas que se nosplantean en el soporte nutricional en la enfermedad renal.Se valorarn tanto la dieta oral como el soporte enteral y pa-renteral en pacientes adultos estables con IRC en fase depredilisis, y en tratamiento sustitutivo con hemodilisis ydilisis peritoneal.

MTODOS

Se realiz una bsqueda bibliogrfica en las bases de da-tos MEDLINE y la biblioteca Cochrane. Como lmites de labsqueda se establecieron el tipo de publicacin, la fecha ylos estudios realizados exclusivamente en humanos. Se se-

leccionaron metaanlisis y EPA publicados entre 1990 y2004. De los artculos seleccionados se realiz una bsquedamanual de las referencias bibliogrficas de mayor inters.

Se excluyeron los estudios de soporte nutricional en elfracaso renal agudo, en el trasplante renal y los realizadosen pacientes peditricos. Asimismo, no se evaluaron medi-das no nutricionales, aunque stas pudieran influir en el es-tado nutricional del paciente.

Las palabras clave empleadas en la bsqueda fueron: nu-tricional support, food supplements, enteral nutrition, pa-renteral nutrition, kidney failure, renal insufficiency, hemo-dialysis yperitoneal dialysis.

Las recomendaciones se han establecido segn los nive-les de evidencia y los grados de recomendacin de la Cana-dian Task Force.

RESULTADOS

Insuficiencia renal crnica en fase de predilisis

Se han seleccionado 6 metaanlisis, 1 revisin sistemticay 13 EPA que evalan distintos aspectos del soporte nutri-cional en esta fase de la enfermedad renal.

Dieta en predilisis

Los requerimientos nutricionales en predilisis se expo-nen en la tabla 2. En el caso de la dieta en fase de predili-sis, 4 metaanlisis evalan los efectos de la restriccin pro-tenica y del fosfato en la progresin de la insuficiencia

renal. Los 2 trabajos de Fouque et al5,6 y el de Pedrini et al7concluyen a favor de la dieta hipoprotenica en trminos deenlentecimiento del deterioro de la funcin renal y la dismi-nucin de la mortalidad renal (inicio de dilisis o trasplante,o fallecimiento del paciente). El metaanlisis de Kasiske etal8 ratifica que la restriccin protenica enlentece el deterio-ro de la tasa de filtracin glomerular. Este ltimo trabajoencuentra un mayor beneficio de la dieta hipoprotenica enpacientes diabticos.

Una revisin sistemtica de Waugh y Robertson9 en pa-cientes diabticos concluye que las dietas hipoprotenicasde 0,3-0,8 g/kg/da disminuyen la progresin de la enferme-dad renal. Ms recientemente, Hansen et al10 evalan la res-triccin protenica en 82 sujetos con diabetes mellitus tipo 1

TABLA 1. Causas de malnutricin en la insuficienciarenal crnica

Ingesta inadecuadaAnorexia causada por

Toxicidad urmicaAlteraciones en el vaciamiento gstricoMedicacionesAlteraciones del gusto, nuseas, vmitosInflamacin crnicaFactores emocionales y psicolgicos

Restricciones dietticasDietas prescritas: restriccin de protenas, sodio, fosfato,

potasioFactores sociales: consejo nutricional inadecuadoIncapacidad fsica: inhabilidad para cocinar o comer

Factores debidos a la dilisisPrdida de nutrientes en el dializadoBalance protenico y energtico negativosIncomodidad posdilisisDilisis inadecuadaMembranas de dilisis bioincompatiblesDistensin abdominal y absorcin de glucosa en

dilisis peritonealEpisodios de peritonitis (dilisis peritoneal)

Hipercatabolismo provocado por enfermedades intercurrentesEnfermedad cardiovascularComplicaciones diabticasInfecciones y/o sepsisOtras

Alteraciones endocrinasResistencia a la insulinaResistencia a la hormona de crecimiento y al factor

de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1)Aumento de los valores o de la sensibilidad del glucagnHiperparatiroidismoAnemiaOtras alteraciones endocrinas: hiperleptinemia

Acidosis metablica

Frecuentes extracciones sanguneas

Modificada de Kalantar-Zadeh et al1.

TABLA 2. Requerimientos nutricionales en predilisis

Protenas: 0,6-0,8 g/kg/da (> 50% de alto valor biolgico)Energa: 35 kcal/kg/da

Hidratos de carbono: 60% (sobre todo complejos)Grasas: 30% (saturadas < 10%)

Fibra: 20-25 g/daIones y oligoelementos

Sodio: 1.000-3.000 mg/da (depende de diuresis,hipertensin arterial)

Fsforo: 5-10 mg/kg/da (400-700 mg/da). Usar quelantesPotasio: < 70 mEq/da (individualizar, monitorizar)Calcio: 1.000-1.500 mg/daMagnesio: 200-300 mg/daHierro: si dficit, inicio de tratamiento con eritropoyetinaCinc: 15 mg/da (puede mejorar disgeusia, impotencia)

Agua: 1.500-3.000 ml/da (individualizar)Vitaminas: fundamentalmente hidrosolubles y vitamina D3

Tiamina: 1,5 mg/daPiridoxina: 5 mg/dacido flico: 1 mg/da (al iniciar eritropoyetina; mejora la

hiperhomocisteinemia [?])Cianocobalamina: 3 g/da (dficit raro)Vitamina E: 15 U/da1,25 dihidroxivitamina D: individualizar


3/9

(DM1) en un EPA de 4 aos de duracin, en trminos demortalidad renal. Se concluye que la restriccin protenicaes beneficiosa y adicional al efecto de los frmacos antihi-pertensivos. El estudio de Pedrini et al7, que tambin anali-z el efecto de estas dietas en pacientes diabticos, obtuvoasimismo un efecto beneficioso.

Se seleccionaron 4 EPA que compararon dietas hipoprote-nicas con dietas muy hipoprotenicas suplementadas conaminocidos esenciales o cetocidos. El Study B del MDRD(Modification Diet Renal Disease)11 compara una dieta lowprotein (0,58 g/kg/da) frente a una dieta very low protein(0,28 g/kg/da suplementada con 0,28 g/kg/da de aminoci-dos y cetocidos esenciales) en 255 sujetos con enfermedadrenal grave (filtrado glomerular [GFR], 13-24 ml/min/1,73m2). El grupo very low tuvo un menor descenso del GFR queno fue significativo (p = 0,07), tendencia que no se observen trminos de disminucin de la incidencia de enfermedadrenal terminal ni de mortalidad. El trabajo de Malvy et al 12tampoco encuentra diferencias en la disminucin del filtradoglomerular ni en la supervivencia renal, aunque en el grupode la dieta very low protein (0,3 g/kg/da suplementada) seobserva una mejora en los parmetros del metabolismo fos-foclcico. Otro EPA que incluye a 22 sujetos no encuentra

diferencias en progresin renal, en el estado nutricional ni enparmetros de metabolismo fosfoclcico, al comparar dietade 0,6 g/kg/da frente a 0,4 g/kg/da suplementada con ami-nocidos esenciales13. Por ltimo, el trabajo de Cupisti et al14compara parmetros nutricionales en 14 pacientes con unadieta hipoprotenica (0,6 g/kg/da) frente a 14 sujetos conuna dieta muy hipoprotenica (0,3 g/kg/da) suplementadacon aminocidos y cetocidos. A los 6 meses, no encuentrandiferencias significativas en parmetros nutricionales ni an-tropomtricos entre los 2 grupos.

Suplementos orales

Dos metaanlisis y 6 EPA analizan los efectos de distin-tos suplementos orales en esta fase de la insuficiencia renalcrnica. Montes-Delgado et al15 compararon, en un grupode 33 pacientes, el empleo de suplementos orales hipercal-ricos e hipoprotenicos, aadidos a una dieta con un conte-nido protenico de 0,4 g/kg/da frente a una dieta con 0,6g/kg/da de protenas durante 6 meses. El grupo suplemen-tado alcanz mejores parmetros nutricionales y una menordisminucin del aclaramiento de creatinina.

Los estudios de Bernard et al y Walser et al evalan lossuplementos de cetocidos y aminocidos esenciales aadi-dos a una dieta hipoprotenica en 12 y 16 sujetos, respecti-vamente. Bernard et al16 no encuentran diferencias en elperfil lipdico de los pacientes suplementados y los no su-plementados a los 3 meses. En el trabajo de Walser et al17 seobserv una progresin de la insuficiencia renal significati-vamente ms lenta en el grupo suplementado con cetocidosen comparacin con los pacientes suplementados con ami-

nocidos esenciales. No hubo diferencias significativas enla estimacin de la ingesta protenica.Tres EPA analizan los efectos del aceite de pescado en la

IRC causada por nefropata IgA. Donadio el al18 compara-ron la administracin de 12 g de aceite de pescado frente aplacebo (12 g de aceite de oliva) en 106 pacientes con crea-tinina < 3 mg/dl y proteinuria en rango nefrtico. A los 2aos, el 6% del grupo tratado tuvo un incremento mayor del50% en la cifra de creatinina srica frente al 33% en el gru-po placebo (p = 0,002). La aparicin de enfermedad renalterminal y mortalidad fue del 40% en el grupo placebo fren-te al 10% en el grupo tratado (p = 0,006). Los beneficiosfueron independientes del control tensional y de la cifra decreatinina y proteinuria al inicio del estudio. Otro EPA en

32 sujetos con nefropata IgA encontr a los 6 meses cam-bios significativos mnimos en la funcin renal del grupotratado con 6 g de aceite de pescado, con escaso beneficioclnico19. En el trabajo de Hogg et al20 se compar la admi-nistracin de aceite de pescado, esteroides a das alternos yplacebo en un grupo de nios y adultos jvenes con nefro-pata IgA, sin encontrar diferencias significativas en el dete-rioro de la funcin renal. La proteinuria disminuy en el

grupo con aceite de pescado y en el grupo con corticoi-des y no en el grupo placebo. El metaanlisis de Dillon21que incluy 5 estudios controlados que evaluaron el aceitede pescado en la nefropata IgA, no encontr beneficios sig-nificativos. Otro metaanlisis ms reciente, que incluye 3EPA (175 pacientes), tampoco encontr beneficios en la ad-ministracin de aceite de pescado en la nefropata IgA22.

Bliss et al23, en un EPA que incluy a 16 pacientes obser-varon que la adicin de 50 g de fibra frente a placebo a unadieta hipoprotenica durante 4 semanas aument la excre-cin de nitrgeno en heces y disminuy un 12% la urea s-rica. No hubo diferencias en la cifra de creatinina srica nien los parmetros nutricionales.

Nutricin enteral y parenteral

Hemos encontrado nicamente un EPA que compara lautilizacin de 3 frmulas con distinto contenido protenicoen nutricin enteral (NE) total, en 67 pacientes malnutridoscon IRC. Los sujetos fueron aleatorizados a una dieta de2.000 kcal con 80, 52 o 35 g de protenas; se concluye quela frmula que contena 52 g de protenas (10%) permitiun balance nitrogenado positivo y produjo una mejora en elestado nutricional24.

La necesidad de nutricin parenteral en esta fase de laIRC suele deberse a situaciones intercurrentes hipercatab-licas asociadas a un empeoramiento agudo de la funcin re-nal, por lo que no se analizaron estos estudios en nuestrotrabajo.



TABLA 3. Requerimientos nutricionalesen hemodilisis y dilisis peritoneal (DP)

Protenas: 1,2 g/kg/da y 1,2-1,3 g/kg/da en DP(> 50% de alto valor biolgico)

Energa: 35 kcal/kg/da (tener en cuenta actividad fsica,edad, obesidad)Grasas: 30% del aporte calrico total (saturadas < 10%).

Fibra: 20-25 g/daIones y oligoelementos

Sodio: 750-1.000 mg/da (en dilisis peritoneal, lo que se tolere)Potasio: 40-70 mEq/daFsforo: 8-17 mg/kg/da. Usar quelantesCalcio: 1.400-1.600 mg/da (800-1.000 mg/da en DP)Magnesio: 200-300 mg/daHierro: 10-18 mg/daCinc: 15 mg/da

Agua: restriccin a 750-1.500 ml en hemodilisis. En DP,lo que se tolere

Vitaminas: requerimientos aumentados de vitaminashidrosolubles y D3

cido ascrbico: 60 mg/da (en DP, 100 mg/da)cido flico: 1 mg/daVitamina B1: 1,5 mg/daVitamina B6: 10-15 mg/daVitamina B12: 3 g/da

Vitamina E: 15 U/da (disminuye muerte cardiovascular [?])Vitamina D3: 0,25-1 pg/da (individualizar)Vitamina A: no suplementar (riesgo de toxicidad)Vitamina K: slo si dieta absoluta o tratamiento ATB


4/9

Insuficiencia renal crnica en dilisis (hemodilisis ydilisis peritoneal)

Se seleccionaron 17 EPA que evalan distintos aspectosdel soporte nutricional en pacientes en hemodilisis (HD) ydilisis peritoneal (DP), cuyos requerimientos nutricionalesse exponen en la tabla 3.

Dieta en hemodilisis y dilisis peritonealSlo hemos encontrado un EPA que compara distintos

contenidos protenicos en 58 pacientes en hemodilisis nomalnutridos25. Los pacientes fueron aleatorizados a recibiruna dieta normoprotenica (0,9 g/kg/da) frente a una dietahiperprotenica (1,3 g/kg/da), y la ingesta energtica en am-bos grupos es similar. Se aadieron suplementos protenicosa los pacientes que no cumplan los objetivos (el 67% en elgrupo hiperprotenica y 2% en el normoprotenica). Nose observaron diferencias entre los grupos en el estado nu-tricional, el fosfato srico, la acidosis metablica y la dosisde bicarbonato oral.

Suplementos orales en hemodilisis y dilisisperitoneal

Como resultado a nuestra bsqueda se encontraron 8 EPAque evaluaban distintos suplementos orales en pacientes endilisis. Sharma et al26 compararon en un grupo de 47 suje-tos en HD la adicin de un suplemento con 500 kcal y 15 gde protenas a una dieta de 35 kcal/kg/da y 1,2 g/kg/da deprotenas durante un mes. Al finalizar el perodo de inter-vencin, en el grupo suplementado aument significativa-mente la albmina srica y el ndice de Karnofsky.

El trabajo de Veeneman et al27 compar, en 2 protocolosdistintos, la administracin de un suplemento oral intradili-sis fundamentalmente protenico, diseado para aportar el50% de protenas y caloras diarias. Se compar el balanceprotenico tras el ayuno nocturno y tras la suplementacinen un da de no dilisis, y el balance protenico durante elayuno y la administracin del suplemento en un da de dili-sis. La consumicin del suplemento durante dilisis consi-gui un balance proteico positivo equiparable al de un dade no-dilisis.

Tetze y Pedersen28 evaluaron la administracin de un su-plemento oral con protenas de pescado en 19 pacientes enHD durante 6 meses. Al final del perodo de intervencin,aument significativamente el peso corporal en los pacien-tes tratados.

Otro EPA compar la administracin de 12 g de amino-cidos de cadena ramificada frente a placebo en 28 ancianosmalnutridos en HD29. La normalizacin de los valores deaminocidos ramificados en el grupo suplementado se aso-ci a una mejora en la anorexia y, consecuentemente, a unaumento en la ingesta protenica y energtica a partir delprimer mes. A los 6 meses la albmina y los ndices antro-

pomtricos eran significativamente superiores.Tambin evala los suplementos orales en forma de ami-nocidos el trabajo de Eustace et al30, que compar la admi-nistracin de 10,8 g de aminocidos esenciales frente a pla-cebo en 52 pacientes en HD y DP con hipoalbuminemiadurante 3 meses. En los pacientes en HD se produjo un au-mento significativo en los valores de albmina frente al gru-po placebo, mientras que en los pacientes en DP los cam-bios no fueron significativos. Los sujetos con cifras dealbmina < 3,5 g/dl mejoraron ms que aquellos con cifrasentre 3,5 y 3,8 g/dl (p < 0,01).

Allman et al31 administraron unas soluciones basadas enpolmeros de glucosa que aportaban 400-600 kcal diarias a21 pacientes en HD durante 6 meses. En el grupo suplemen-

tado se produjo un aumento del peso, de la masa magra y dela masa grasa. No hubo diferencias en las cifras de triglic-ridos, de urea y de creatinina.

Dos EPA evalan los efectos del aceite de pescado en pa-cientes en HD. En uno de ellos se aleatoriz a 25 pacientes arecibir 6 g de aceite de pescado, aceite de oliva o de girasol,respectivamente. En los sujetos suplementados con aceite depescado se observ una mejora significativa en el perfil decidos grasos y una mejora en los sntomas de prurito32. Enel trabajo de Schmitz et al33, la administracin de 4 g deaceite de pescado se asoci a una menor incidencia de trom-bosis de accesos vasculares que la del grupo placebo.

Nutricin enteral

El trabajo de Cockram et al34 compar la administracinde 3 frmulas distintas de NE en 79 pacientes normonutridosy estables en HD durante 2 semanas. Dos de las frmulaseran especficas para enfermedad renal, y una de ellas conte-na una cantidad adicional de betacarotenos y fructooligosa-cridos. La otra frmula administrada era un producto de nu-tricin estndar. Todas aportaban 35 kcal/kg/da y 1,25g/kg/da de protenas. La nica diferencia observada fue unamejora en los parmetros del metabolismo fosfoclcico enlos sujetos que recibieron las frmulas especficas. La inci-dencia de estreimiento fue menor en el grupo tratado con lafrmula de mayor contenido en oligosacridos.

Nutricin intraperitoneal

Cuatro EPA comparan los efectos de las soluciones dedilisis basadas en aminocidos frente a soluciones de dili-sis habituales. En uno de ellos no se observaron diferenciassignificativas a los 6 meses en las cifras de albmina ni enlos valores de colesterol total, colesterol ligado a lipoprote-nas de baja densidad (cLDL) y a lipoprotenas de alta densi-dad (cHDL), triglicridos, lipoprotena(a) y apolipoprotenaB35.

En el trabajo de Jones et al36, en 134 pacientes malnutri-dos, a los 3 meses se observ un aumento significativo enlos valores de factor de crecimiento similar a la insulina(IGF-1) en el grupo tratado, pero no hubo diferencias signi-ficativas en las cifras de albmina, prealbmina, protenastotales y transferrina. Los pacientes ms hipoalbuminmi-cos (albmina < 3,5 g/dl) tratados con la solucin de amino-cidos mostraron incrementos ms sostenidos en las cifrasde protenas sricas.

Maurer et al37 no encontraron diferencias en protenas s-ricas en 18 pacientes dializados con soluciones de amino-cidos o de glucosa.

El EPA de Li et al38 evala los resultados a largo plazo en60 pacientes malnutridos aleatorizados a una solucin de di-lisis de aminocidos frente a una solucin dextrosada conven-cional. A los 3 aos se observaron diferencias significativasentre los 2 grupos en la ingesta protenica, que fue superior

en los dializados con aminocidos. Los sujetos con el dializa-do glucosado mostraron un descenso en la albmina srica,que no se produjo en los dializados con aminocidos.

Nutricin parenteral intradilisis

nicamente 4 EPA evalan la eficacia de la nutricin pa-renteral intradilisis (NPID). En el trabajo de Cano et al39 en26 pacientes, la administracin de NPID (lpidos, 16 kcal/kgde peso y 0,08 g de nitrgeno/kg de peso) durante 3 mesesse asoci con un aumento significativo del peso corporal, lacircunferencia muscular y la albmina. Adems, en el grupotratado se produjo un aumento espontneo de la ingesta. Na-varro et al40 aleatorizaron a 17 pacientes a recibir o no una




5/9

NPID compuesta nicamente por 500 ml de aminocidos(25,7 g) 3 das a la semana. A los 3 meses, las cifras de al-bmina y transferrina aumentaron significativamente conrespecto al grupo control, pero no hubo cambios en los pa-rmetros antropomtricos.

Los otros 2 trabajos, ambos de Pupim et al, analizaron loscambios en el metabolismo protenico tras la administracinde NPID (300 ml de aminocidos al 15%, 150 ml de dextro-sa al 50% y 150 ml de lpidos al 20%) en 7 sujetos normo-nutridos. Con la NPID se logr un aumento significativo dela sntesis protenica y de la de albmina41,42.

DISCUSIN

Insuficiencia renal crnica en predilisis

Dieta

En esta fase de la IRC, se pueden recomendar con un gra-do de evidencia A las dietas hipoprotenicas y restrictivasen fosfato gracias a los resultados de 4 metaanlisis, queconcluyen que este tipo de dieta consigue una disminucinen la progresin de la enfermedad renal y en la mortalidad.En pacientes diabticos, la restriccin protenica tambin

ejerce efectos beneficiosos, tal y como demuestra la revi-sin sistemtica de Waugh et al. Hay que considerar queeste ltimo trabajo incluye slo 5 estudios con un nmeroescaso de pacientes en cada uno y se limita a sujetos conDM1. Adems, los beneficios observados se expresan entrminos de filtracin glomerular y no se refieren a episo-dios como la prevencin de la enfermedad renal terminal. Elestudio de Hansen et al, posterior a la revisin de Waugh etal, s evala los beneficios de la restriccin protenica enDM1, en trminos de disminucin de mortalidad y de nece-sidad de dilisis o trasplante, e incluye a 82 pacientes. Elbeneficio observado es adicional al beneficio de los frma-cos antihipertensivos.

Ningn trabajo especifica la ingesta protenica ptima quedebe recomendarse, pero la mayora emplea dietas con uncontenido que oscila entre alrededor de 0,6 y 0,8 g/kg/da.Los grupos de expertos recomiendan cifras similares43,44siempre que sea factible el cumplimiento y que la restriccinprotenica no implique una reduccin en la ingesta energticatotal. Una ingesta calrica adecuada (alrededor de 35kcal/kg/da) ayuda a mantener el balance nitrogenado y evitael deterioro de parmetros nutricionales. Al menos el 50% delas protenas deben ser de alto valor biolgico para aseguraruna ingesta suficiente de aminocidos esenciales. Adems, elriesgo de malnutricin que implica la restriccin protenicapuede evitarse, con un seguimiento diettico exhaustivo43.

La dieta hipoprotenica produce, adems, beneficios adi-cionales en el control de la acidosis metablica, la hiperpo-tasemia y el hiperparatiroidismo por su menor contenido enhidrogeniones, potasio y fosfato43,45. La restriccin de fsfo-ro en la dieta es til y mejora los parmetros del metabolis-

mo fosfoclcico. Sin embargo, es difcil restringir el aportede fosfato a menos de 800-1.000 mg diarios, por lo que sue-le ser necesario el empleo de quelantes de fsforo para elcontrol de la hiperfosforemia46.

Las dietas very low protein no parecen tener ventajasfrente a las low protein en cuanto a la disminucin de laprogresin de la enfermedad renal. Son, adems, dietas dedifcil cumplimiento y precisan un seguimiento intensivopara evitar la malnutricin. Exceptuando el MDRD11, losestudios incluyen un nmero escaso de sujetos, y el tiempode intervencin es corto. La tendencia beneficiosa no signi-ficativa del grupo very low observada en el Study B delMDRD parece deberse al menor contenido protenico de ladieta en s y no a los suplementos per se. Los otros EPA

analizados tampoco encuentran beneficios significativos12,13.El trabajo de Malvy et al12 encuentra beneficiosa la dietamuy hipoprotenica en cuanto a un mejor control de los pa-rmetros fosfoclcicos, pero esto no se confirma en otrosestudios13. Por tanto, las dietas con muy bajo contenido pro-tenico suplementadas con cetoanlogos no pueden reco-mendarse, ya que no aportan beneficios adicionales a lasdietas hipoprotenicas en trminos de enlentecimiento de lafuncin renal (grado de recomendacin A).

Suplementos orales

Hemos encontrado nicamente un EPA que compara la ad-ministracin de un suplemento oral especfico hipercalrico ehipoprotenico como complemento a una dieta muy hipopro-tenica, frente a una dieta con un contenido protenico de 0,6g/kg/da. No slo encontraron beneficios en el estado nutri-cional, sino que tambin observaron una menor disminucindel aclaramiento de creatinina en el grupo suplementado15.

A pesar de que no ha sido suficientemente demostrado enEPA, el empleo de suplementos orales especficos parecelgico, teniendo en cuenta los resultados de los metaanlisisque demuestran que un menor contenido proteico en la dietaretrasa la progresin de la insuficiencia renal. Por tanto, serecomendaran los suplementos orales especficos para IRCen pacientes estables cuando no se alcancen los objetivosdietticos propuestos y exista, por tanto, riesgo de malnutri-cin (grado de recomendacin A).

Ya se ha comentado en el apartado anterior que la admi-nistracin de suplementos en forma de cetocidos o amino-cidos esenciales no aporta ningn beneficio salvo, quiz, unmejor control de los parmetros fosfoclcicos12, ya que es-tos productos no contienen fosfato.

Son interesantes los estudios realizados con aceite de pes-cado en sujetos con nefropata IgA. A pesar de que 2 metaa-nlisis21,22 no muestran efectos beneficiosos significativosdelfish oil (aceite de pescado) en estos pacientes, el EPA demayor duracin y mayor nmero de sujetos observ unamenor incidencia de enfermedad renal terminal y un menor

aumento en las cifras de creatinina srica18. Estos beneficiosse confirmaron posteriormente en una prolongacin obser-vacional que alarg el tiempo de seguimiento hasta una me-dia de 6,4 aos47. Posiblemente, la gran variabilidad en elcurso clnico de la nefropata IgA, hace complicado demos-trar los posibles efectos beneficiosos de distintas medidasteraputicas48. Hoy por hoy, no pueden recomendarse lossuplementos con aceite de pescado en la nefropata IgA(grado de recomendacin A).

Por ltimo, el estudio de Bliss et al23 propone que un au-mento de nitrgeno en heces tras la suplementacin con fi-bra disminuira la concentracin srica de urea, con lo quese reduciran los sntomas derivados de la uremia. El tiempode seguimiento de este trabajo no es lo suficientemente ex-tenso como para evaluar los efectos en trminos de cifras decreatinina y de parmetros nutricionales.

Nutricin enteral y parenteral

Los pocos trabajos que evalan la eficacia de la nutricinenteral en IRC predilisis se limitan a pacientes peditricos.En sujetos ancianos, el estudio de Paridaens et al24 proponela utilizacin de una frmula con un 10% de contenido pro-tenico en nutricin enteral total, que consigue un balancenitrogenado positivo y una mejora en los parmetros nutri-cionales. Los resultados de este EPA junto con la evidenciade que las dietas hipoprotenicas retrasan la evolucin de lanefropata apoyan el empleo de frmulas de nutricin ente-ral especficas en pacientes estables con IRC en fase de pre-dilisis (grado de recomendacin A).




6/9

Ante enfermedades intercurrentes que induzcan un estadohipercatablico aadido en pacientes con insuficiencia re-nal, la necesidad de soporte nutricional, en forma de nutri-cin enteral o parenteral, se valorarar en funcin de las ne-cesidades y las caractersticas del proceso. Este aspecto nose ha incluido en nuestra revisin, que evala medidas nu-tricionales en pacientes con IRC estables.

Insuficiencia renal crnica en hemodilisis y dilisisperitoneal

Dieta en hemodilisis y dilisis peritoneal

Los requerimientos protenicos adecuados para pacientesen dilisis se desconocen. No hay EPA que evalen el efec-to a largo plazo de distintos contenidos protenicos en lamorbimortalidad o la calidad de vida. La ingesta recomen-dada por las asociaciones de expertos se basa en estudios debalance nitrogenado, de corta duracin, realizados antes dela introduccin de muchas de las tcnicas empleadas hoy endilisis25. Es sabido, que tanto la HD como la DP inducenun balance nitrogenado negativo y que en cada sesin de

HD se pierden aminocidos, protenas y glucosa; normal-mente estas prdidas son superiores en la DP49,50. Por otrolado, un aumento en la ingesta protenica es fuente de toxi-nas urmicas, fosfato e hidrogeniones y puede empeorar lahiperfosforemia, la acidosis metablica y la toxicidad ur-mica que presentan a menudo estos pacientes.

La ingesta protenica recomendada en pacientes esta-bles en HD es de, al menos, 1,2 g/kg/da y de 1,2-1,3g/kg/da en DP43,44,51. Es probable que, en algunos pacien-tes, ingestas protenicas inferiores a las recomendadassean suficientes para mantener un buen estado nutricio-nal. Identificar a estos pacientes no es posible, as quedebe recomendarse una ingesta de protenas de, al menos,1,2-1,3 g/kg/da50.

El EPA de Kloppenburg et al25 no encontr diferenciasen el estado nutricional de los pacientes que siguieron unadieta con un contenido protenico inferior al recomendado(0,9 g/kg/da) frente a los que siguieron las cantidades re-comendadas (1,3 g/kg/da). Hay que tener en cuenta queel estudio se llev a cabo en pacientes con un estado nu-tricional relativamente bueno, que slo 34 pacientes com-pletaron el estudio y que la diferencia real en la ingestaprotenica entre los 2 grupos fue pequea. Esto, probable-mente, dificulta observar diferencias significativas. A pe-sar de que el estudio no fue diseado para detectar dife-rencias en morbimortalidad, los autores no encontrarondiferencias entre los 2 grupos.

Los resultados del trabajo de Kloppenburg et al no sonsuficientes para establecer recomendaciones. Por tanto,ante la falta de EPA que comparen distintos contenidosprotenicos en trminos de morbimortalidad a largo plazo,

la ingesta protenica recomendada para pacientes establesen HD es de 1,2 g/kg/da, y de 1,3 g/kg/da para DP. Se re-comienda que al menos el 50% de las protenas sean dealto valor biolgico.

Al igual que en fase de predilisis, la ingesta calricarecomendada es de 35 kcal/kg/da, puesto que no hay evi-dencias suficientes de que el gasto energtico de los pa-cientes en dilisis sea superior al de pacientes sanos, y nose dispone de estudios EPA que comparen distintas inges-tas calricas en trminos de morbimortalidad, calidad devida y estado nutricional43,44,49,51. Ante malnutricin oejercicio fsico intenso es recomendable aumentar la in-gesta calrica, y en el caso de pacientes obesos o ancianospuede disminuirse50.

Suplementos orales en hemodilisis y dilisisperitoneal

Los EPA incluidos en este apartado son muy heterog-neos, con muestras y perodos de intervencin claramenteinsuficientes, por lo que no es posible sacar conclusionesfirmes que avalen el empleo de suplementos orales en HD yen DP.

El trabajo de Sharma et al concluy a favor de la suple-mentacin oral en pacientes malnutridos. Mejoraron las ci-fras de albmina y la puntuacin en el ndice de Karnofski.

Los 3 EPA que evalan la suplementacin protenica ob-tienen beneficios, con mejora en parmetros nutricionales endices antropomtricos.

Los suplementos orales son el primer paso a seguir cuan-do no se consigue una ingesta adecuada43. El cumplimientoa medio-largo plazo es pobre52, por lo que algunos autoresaconsejan su administracin durante la sesin de dilisis.Aunque la mayora de los estudios encuentran benefi-cios53-55, an no se ha demostrado que un aumento en las ci-fras de albmina y/o de los ndices antropomtricos se co-rresponda con un aumento en la supervivencia o calidad devida de los pacientes con enfermedad renal.

Por otro lado, los 2 EPA del aceite de pescado en HDtambin son insuficientes como para establecer recomenda-ciones. El trabajo de Peck et al32 objetiva un mejor perfil decidos grasos tras la administracin de aceite de pescado,pero est por demostrar el significado clnico de este cam-bio. La mejora de los sntomas relacionados con el pruritono fue significativa. Los resultados del trabajo de Schmitzet al33 apoyan el empleo de aceite de pescado en la preven-cin de trombosis de los accesos vasculares, pero se trata deun estudio pequeo que incluy nicamente a 24 pacientes,por lo que habr que confirmar estos resultados.

Nutricin enteral en hemodilisis y dilisis peritoneal

El nico EPA que hemos encontrado, que compara fr-mulas estndar frente a especficas, slo encuentra diferen-cias en los parmetros de metabolismo fosfoclcico34. El es-tudio fue realizado en pacientes normonutridos y el tiempode intervencin fue tan slo 2 semanas, por lo que encontrardiferencias significativas en parmetros nutricionales eraimprobable.

Las recomendaciones del DOQI sugieren el empleo denutricin enteral cuando tras el consejo diettico exhaustivoy la adicin de suplementos orales a la dieta del paciente nose consigan los objetivos de ingesta adecuados o no se man-tenga un buen estado nutricional43. La eleccin de frmu-las especficas para pacientes en dilisis no puede recomen-darse.

Nutricin intraperitoneal

Para compensar las prdidas de aminocidos que se

producen durante la dilisis peritoneal, se ha propuesto elempleo de soluciones de dilisis basadas en aminocidos.Los EPA que evalan el impacto de estas soluciones en elestado nutricional no han mostrado mejoras significati-vas en las cifras de protenas sricas, aunque la mayoraobserva una tendencia beneficiosa35-38. El trabajo de ma-yor seguimiento concluye a favor de estas soluciones, yaque en el grupo tratado se produjo una estabilizacin delos parmetros nutricionales mientras que en el otro grupoempeoraron. No se observaron diferencias en la inciden-cia de peritonitis, la estancia hospitalaria y la mortalidad,aunque el estudio no tena una potencia estadstica ade-cuada para valorar los resultados en trminos de morbi-mortalidad38.




7/9

La falta de beneficios claros puede deberse a varias razo-nes, entre las que se encuentran la frecuente aparicin deacidosis metablica (el 46% en el estudio de Jones et al y el76,7% en el de Li et al). sta podra haber contrarrestadolos efectos beneficiosos de la suplementacin de aminoci-dos. Adems, es posible que para una mejor eficiencia delmetabolismo nitrogenado sea necesaria la adicin de lpidose hidratos de carbono56.

Segn las evidencias disponibles, el empleo de solucionesde dilisis basadas en aminocidos no puede recomendar-se para mejorar el estado nutricional (grado de recomenda-cin B).

Nutricin parenteral intradilisis

No hay apenas EPA que evalen la eficacia de la NPID,si tenemos en cuenta adems que 2 de los trabajos incluidosen esta revisin se refieren a cambios en el metabolismoprotenico en tan slo 7 pacientes normonutridos41,42. Losresultados apoyan que la NPID consigue revertir el estadocatablico de la dilisis gracias a un aumento en la sntesisprotenica. Sin embargo, como los propios autores apuntan,la respuesta podra no ser la misma en sujetos malnutridos ocon un estado de inflamacin crnica. Adems, se descono-ce el efecto que los incrementos de la sntesis proteica pro-duciran en las cifras de albmina srica u otros parmetrosnutricionales.

Los trabajos de Cano et al39 y Navarro et al40 encuentranuna mejora de la albmina srica en el grupo suplementa-do. En el primero de ellos se observan tambin beneficiosen los parmetros antropomtricos, cosa que no ocurre en elestudio de Navarro et al. Aunque hemos incluido este lti-mo EPA, la administracin exclusiva de aminocidos no

podra considerarse estrictamente una NPID.Aunque los resultados en numerosos estudios no EPA57-62muestren beneficios en parmetros nutricionales y antropo-mtricos, se desconoce el impacto de la NPID en trminosde morbimortalidad o de coste-eficacia a largo plazo. Nopuede recomendarse de forma sistemtica, aunque distintosexpertos consideran la NPID una medida efectiva y propo-nen su empleo ante el fracaso de otras medidas de soportenutricional63-67. Los criterios que Lazarus propone para elinicio y el cese de la NPID se exponen en la tabla 4.

Las directrices de la JPEN y DOQI consideran, que dadala falta de evidencias firmes, la NPID debe emplearse enpacientes malnutridos ante el fracaso de otros mtodos (gra-do de recomendacin C).

CONCLUSIONES

En la insuficiencia renal crnica en fase de predilisis, lasdietas hipoprotenicas han demostrado, con un nivel de evi-dencia A, su eficacia en disminuir la progresin de la enfer-medad y la mortalidad renal. Por este mismo motivo, los su-plementos orales y las frmulas enterales especficaspueden recomendarse en pacientes estables que no consiganun aporte adecuado de nutrientes tras un consejo dietticoindividualizado y experto. Las dietas muy hipoprotenicasno han demostrado superioridad frente a las hipoprotenicas,en trminos de enlentecimiento del deterioro de la funcinrenal.

No hay estudios prospectivos y aleatorizados que de-muestren que el soporte nutricional en pacientes malnutri-dos en hemodilisis o dilisis peritoneal mejore la supervi-vencia o calidad de vida. Sin embargo, la alta prevalenciade malnutricin en estos pacientes y su asociacin a unamayor morbimortalidad refuerza la idea de una intervencinnutricional enrgica. Segn los estudios disponibles en pa-



TABLA 4. Criterios de inicio y suspensin de nutricin parenteral intradilisis (NPID)

Criterios para iniciar NPID Criterios de suspensin de NPID

Cifra de albmina srica predilisis < 3,4 g/dl Alcanzar cifra de albmina srica predilisis> 3,8 g/dldurante 3 meses durante 3 meses

Cifra de creatinina srica predilisis < 8 mg/dl Alcanzar cifra de creatinina srica predilisis > 10 mg/dldurante 3 meses durante 3 meses

Prdida > 10% del peso ideal o > 20% del peso habitual Mejora del estado nutricional evidenciada por exploracin fsica

Exploracin fsica: malnutricin moderada o grave (incluido incremento del peso seco)Ingesta protenica < 0,8 g/kg/da y calrica < 25 kcal/kg Valoracin global subjetiva A o BValoracin global subjetiva C (malnutricin grave) Aumento de la ingesta protenica a > 1 g/kg/day calrica > 30 kcal/kg

Tres criterios anteriores ms Tres criterios anteriores msImposibilidad para aumentar ingesta oral o fracaso Sin mejora tras 6 meses de NPID

de los suplementos orales Aparicin de complicaciones o intolerancia a la NPIDRechazo a la nutricin enteral

Tomada de Lazarus67.

TABLA 5. Otras medidas de soporteen la insuficiencia renal crnica (IRC)

Control de presin arterial: papel de IECA y ARA-IIControl glucmico en pacientes diabticosAbandono del tabacoEjercicio fsico regularCorregir acidosis metablica: mantener bicarbonato srico

> 22 mmol/lTratamiento de la anemia: hierro, eritropoyetina, flicoTratamiento del hiperparatiroidismo: restriccin de fsforo,

suplemento de calcio y vitamina D

Tratamiento de comorbilidadesProcinticos para la gastroparesiaAdecuacin de dilisis: inicio adecuado, dosis, biocompatibilidad

de membranasApoyo psicolgicoHormonas anablicas

GH/IGF-1NandrolonaInsulina

Terapias antiinflamatorias: papel de estatinas, IECAL-carnitinaEstimulantes del apetito tipo acetato de megestrol

IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA-II:antagonistas de los receptores de la angiotensina-II; GH: hormona de creci-miento; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1.


8/9

cientes con enfermedad renal terminal, no puede hacerseninguna recomendacin con un grado de evidencia A. Deberecomendarse una ingesta protenica de al menos 1,2g/kg/da para pacientes en hemodilisis y algo superior parapacientes en dilisis peritoneal. Aunque el empleo de suple-mentos orales se ha asociado con mejora de parmetros nu-tricionales y antropomtricos, no podemos recomendar elempleo de formulaciones especficas, puesto que no han de-mostrado su superioridad frente a los estndar. Lo mismosucede con las frmulas empleadas en nutricin enteral. Lanutricin parenteral intradilisis puede considerarse en pa-cientes malnutridos en los que las medidas anteriores hayanfracasado. La nutricin parenteral total o parcial slo debeemplearse cuando la combinacin de ingesta oral y NPID (onutricin intraperitoneal) no aporte los requerimientos ne-cesarios, o cuando el soporte oral y enteral est impedidopor alteraciones en el tracto gastrointestinal.

Son, por tanto, necesarios ms estudios que avalen la efi-cacia de las distintas medidas de soporte nutricional en lainsuficiencia renal crnica.

BIBLIOGRAFA1. Kalantar-Zadeh K, Ikizler A, Block G, Avram M, Kopple JD. Malnutri-

tion-Inflamation complex syndrome in dialysis patients: causes andconsequences. Am J Kidney Dis. 2003;42:864-81.

2. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, Hollinger D, Maroni BJ, MerrillD, et al. Relationship between nutritional status and GFR: results fromthe MDRD study. Kidney Int. 2000;57:1688-703.

3. Avram MM, Mittman N, Bonomini L, Chattopadhyay J, Fein P. Mar-kers for survival in dialysis: a seven year prospective study. Am J Kid-ney Dis. 1995;26:209-19.

4. Owen WF, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. The urea reduc-tion ratio and serum albumin concentrations as predictors of mortalityin patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 1993;329:1001-6.

5. Fouque D, Laville M, Boissel JP, Chifflet R, Labeeuw M, Zech PY.Controlled low protein diets in chronic renal insufficiency: meta-analy-sis. BMJ. 1992;304:216-20.

6. Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure.Nephrol Dial Transplant. 2000;15:1986-92.

7. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect ofdietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabe-tic renal diseases. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1996;124:627-32.

8. Kasiske BL, Lakatua J, Ma J, Louis T. A meta-analysis of the effects ofdietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am JKidney Dis. 1998;31:954-61.

9. Waugh NR, Robertson AM. Protein restriction for diabetic renal disea-se. The Cochrane Library 2004; volume 4.

10. Hansen H, Tauber-Lassen E, Jensen B, Parving H. Effect of dietaryprotein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy.Kidney Int. 2002;62:220-8.

11. Klahr S, Levey A, Beck G, Caggiula A, Hunsicker L, Kusek J. The ef-fects of dietary protein restriction and blood-pressure control on theprogression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Di-sease Study Group. N Engl J Med. 1994;330:877-84.

12. Malvy D, Maingourd C, Pengloan J, Bagros P, Nivet H. Effects of se-vere protein restriction with ketoanalogues in advanced renal failure. JAm Coll Nutr. 1999;18:481-6.

13. Herselman MG, Albertse EC, Lombard CJ, Swanepoel CR, Hough FS.Supplemented low-protein diets: are they superior in chronic renal fai-

lure? S Afr Med J. 1995;85:361-5.14. Cupisti A, Licitra R, Chisari C, Stampacchia G, DAlessandro C, Galet-ta F, et al. Skeletal muscle and nutritional assessment in chronic renalfailure patients on a protein-restricted diet. J Int Med. 2004;255:115-24.

15. Montes-Delgado R, Guerrero Riscos MA, Garca-Luna PP, Martn He-rrera C, Pereira Cunill JL, Garrido Vzquez M, et al. Treatment withlow protein diet and caloric supplements in patients with chronic kid-ney failure in predialysis. Comparative study. Rev Clin Esp. 1998;198:580-6.

16. Bernard S, Fouque D, Laville M, Zech P. Effects of low-protein dietsupplemented with ketoacids on plasma lipids in adult chronic renal fai-lure. Miner Electrolyte Metab. 1996;22:143-6.

17. Walser M, Hill SB, Ward L, Magder L. A crossover comparison of pro-gression of chronic renal failure: ketoacids versus amino acids. KidneyInt. 1993;43:933-9.

18. Donadio J, Begstralh E, Offord K, Spencer D, Holley K, for The MayoNephrology Collaborative Group. A controlled trial of fish oil in IgAnephropathy. N Engl J Med. 1994;331:1194-9.

19. Petterson EE, Rekola S, Berglund L. Treatment of IgA nephropathywith omega-3 polyinsaturated fatty acids: a prospective, double-blind,randomized study. Clin Nephrol. 1994;41:183-90.

20. Hogg RJ. A randomized, placebo-controlled, multicenter trial evalua-ting alternate-day prednisone and fish oil supplements in young patientswith IgA nephropathy. Am J Kidney Dis. 1995;26:792-6.

21. Dillon JJ. Fish oil therapy for IgA nephropathy: efficacy and interstudyvariability [abstract]. J Am Soc Nephrol. 1997;8:1739-44.

22. Strippoli G, Mano C, Schena F. An evidence-based survey of thera-peutic options for IgA nephropathy: assessment and criticism. Am J

Kidney Dis. 2003;41:1129-39.23. Bliss DZ, Stein TP, Schleifer CR, Settle RG. Supplementation withgum arabic fiber increases fecal nitrogen excretion and lowers serumurea nitrogen concentration in chronic renal failure patients consuminga low-protein diet. Am J Clin Nutr. 1996;63:392-8.

24. Paridaens K, De Cock AM, De Paepe L, Vandewoude M. Optimalamount of protein in tube feeding in hospitalized geriatric patients [abs-tract]. Tijdschr Gerontol Geriatr. 1995;26:122-9.

25. Kloppenburg W, Stegeman C, Kremer Hovinga T, Vastenburg G, VosP, Jong P, et al. Effect of prescribing a high protein diet and increasingthe dose of dialysis on nutrition in stable chronic haemodialysis pa-tients: a randomized, controlled trial. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1212-23.

26. Sharma M, Rao M, Jacob S, Jacob C. A controlled trial of intermittententeral nutrient supplementation in maintenance hemodialysis patients.J Ren Nutr. 2002;12:229-37.

27. Veeneman J, Kingma H, Boer T, Stellaard F, De Jong P, Reijngoud D,et al. Protein intake during hemodialysis maintains a positive wholebody protein balance in chronic hemodialysis patients. Am J PhysiolEndocrinol Metab. 2003;284:E954-65.

28. Tiezte IN, Pedersen EB. Effect of fish protein supplementation on ami-no acid profile and nutritional status in hemodialysis patients. NephrolDial Transplant. 1991;6:948-54.

29. Hiroshige K, Sonta T, Suda T, Kaneagae K, Ohtani A. Oral supplemen-tation of branched-chain amino acid improves nutritional status in el-derly patients on chronic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant.2001;16:1856-62.

30. Eustace JA, Coresh J, Kutchey C, Te PL, Gimnez LF, Scheel PJ, et al.Randomized double-blind trial of oral essential amino acids for dialy-sis-asociated hypoalbuminemia. Kidney Int. 2000;57:2527-38.

31. Allman MA, Stewart MP, Tiller DJ, Horvath JS, Duggin GG, TruswellAS. Energy supplementation and the nutritional status in hemodialysispatients. Am J Clin Nutr. 1990;51:558-62.

32. Peck L, Monsen E, Ahmad S. Effect of three sources of long-chain fattyacids on the plasma fatty acid profile, plasma prostaglandin E2 concen-trations, and pruritos symptoms in hemodilisis patients. Am J ClinNutr. 1996;64:210-4.

33. Schmitz P, Mccloud L, Reikes S, Leonard C, Gellens M. Prophylaxis ofhemodialysis graft thrombosis with fish oil: double-blind, randomized,prospective trial. J Am Soc Nephrol. 2002;13:184-90.

34. Cockram DB, Hensley MK, Rodrguez M, Agarwal G, Wennberg A,Ruey P, et al. Safety and tolerance of medical nutritional products as solesources of nutrition in people on hemodialysis. J Ren Nutr. 1998;8:25-33.

35. Misra M, Reaveley DA, Ashworth J, Muller B, Seed M, Brown EA.Six-month prospective cross-over study to detrmine the effects of 1,1%amino acid dialysate on lipid metabolism in patients on continuos am-bulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 1997;17:279-86.

36. Jones M, Hagen T, Boyle C, Vonesh E, Hamburger R, Charytan C, etal. Treatment of malnutrition with 1,1% amino acid peritoneal dialysissolution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis.1998;32:761-9.

37. Maurer O, Saxenhofer H, Jaeger P, Casez JP, Descoeudres C, HorberFF. Six month overnight administration of intraperitoneal amino acidsdoes not improve lean mass. Clin Nephrol. 1996;45:303-9.

38. Li F, Chan L, Woo J, Ho S, Lo W, Lai K, et al. A 3-year, prospective,randomized, controlled study on amino acid dialysate in patients onCAPD. Am J Kidney Dis. 2003;42:173-83.

39. Cano N, Labastie-Coeyrehourq J, Lacombe P, Stroumza P, Constanzo-Dufetel J, Durbec J, et al. Perdialytic parenteral nutrition with lipidsand amino acids in malnourished hemodialysis patients. Am J Clin

Nutr. 1990;52:726-30.40. Navarro J, Mora C, Len C, Martn del Rio R, Maca M, Gallego E, etal. Amino acid losses during hemodialysis with polyacrylonitrile mem-branes: effect of intradialyic amino acid supplementation on plasmaamino acid concentrations and nutricional variables in nondiabetic pa-tients. Am J Clin Nutr. 2000;71:765-73.

41. Pupim L, Flakoll P, Brouillette J, Levenhagen D, Hakim R, Ikizler T.Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeos-tasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest. 2002;110:483-92.

42. Pupim L, Flakoll P, Ikizler T. Nutritional supplementation acutely in-creases albumin fractional synthetic rate in chronic hemodialysis pa-tients. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1920-6.

43. K/DOQI. Nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2000;35Suppl 2:11-104.

44. ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition inadults and pediatric patients. JPEN. 2002;26 Suppl:78-80SA.

45. Kopple J, Massry S. Nutritional management of renal disease. NewYork: Williams and Wilkins; 1997.




9/9

46. Riobo Servn P, Ortiz Ardun A, Snchez Vilar O, Caparrs T. Nutri-cin en la insuficiencia renal crnica. En: Celaya Prez S, editor. Trata-do de nutricin artificial. Madrid: Aula Mdica; 1998. p. 595-609.

47. Donadio J, Grande J, Bergstralh E, Dart R, Larson T, Spencer D, forThe Mayo Nephrology Collaborative Group. The long term outcome ofpatients with IgA nephropathy treated with fish oil in a controlled trial.J Am Soc Nephrol. 1999;10:1772-7.

48. Laville M, Alamartine E. Treatment options for IgA nephropathy inadults: a proposal for evidence-based strategy. Nephrol Dial Transplant.2004;19:1947-51.

49. Graham K, Goodship T. The impact of maintenance hemodialysis onprotein and energy requirements. Semin Dial. 1997;10:82-6.50. Heimburger O, Alvestrand A. Dietary requirements in peritoneal dialy-

sis. Semien Dial. 1997;10:87-93.51. Locatelli F, Fouque D, Heimburger O, Drueke T, Cannata-Anda J,

Horl W, et al. Nutritional status in dialysis patients: a European consen-sus. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:563-72.

52. Laville M, Fouque D. Nutricional aspects in hemodialysis. Kidney Int.2002;58:133S-9.

53. Boudville N, Rangan A, Moody H. Oral nutritional supplementation in-creases caloric and protein intake in peritoneal dialysis patients. Am JKidney Dis. 2003;41:658-63.

54. Kulhman MK, Schmidt F, Kohler H. High protein/energy vs. standardprotein/energy nutritional regimen in the treatment of malnourished he-modialysis patients. Miner Electrolyte Metab. 1999;25:306-10.

55. Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, Hakim R, Shyr Y, Ikizler T. Therapeuticeffects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. KidneyInt. 2002;62:1054-9.

56. Mehrota R, Kopple J. Protein and energy nutrition among adult patientstreated with chronic peritoneal dialysis. Adv Renal Replacement The.

2003;10:194-212.

57. Hiroshige K, Iwamoto M, Kabashima N, Mutoh Y, Yuu K, Ohtani A.Prolonged use of intradialysis parenteral nutrition in elderly malnouris-hed chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2081-7.

58. Capelli J, Kushner H, Camiscioli T, Chen S, Torres M. Effect of intra-dialysis parenteral nutrition on mortality rates in end-stage renal diseasecare. Am J Kidney Dis. 1994;23:808-16.

59. Chertow G, Ling J, Lew N, Lazarus J, Lowrie E. The association of in-tradialysis parenteral nutrition administration with survival in hemo-dialysis patients. Am J Kidney Dis. 1994;24:912-20.

60. Mortelmans A, Duym P, Vanderbroucke J, Smet R, Dhondt A, LesafferG, et al. Intradialytic parenteral nutrition in malnourished hemodialysispatients: a prospective long-term study. JPEN. 1999;23:90-6.

61. Smolle KH, Kaufmann P, Holzer H, Druml W. Intradialytic parenteralnutrition in malnourished patients on chronic haemodialysis therapy.Nephrol Dial Transplant. 1995;10:1411-6.

62. Cherry N, Shalansky K. Efficacy of intradialytic parenteral nutrition inmalnourished hemodialysis patients. Am J Health System Pharm. 2002;59:1736-41.

63. Serna-Thom MG, Padilla-Rosciano AE, Suchil-Bernal L. Practical as-pects of intradialytic nutritional support. Curr Opin Clin Nutr MetabCare. 2002;5:293-6.

64. Foulks CJ. An evidence-based evaluation of intradialytic parenteral nu-trition. Am J Kidney Dis. 1999;33:186-92.

65. Chertow GM. Modality-Specific nutrition support in ESRD: weighingthe evidence. Am J Kidney Dis. 1999;33:193-7.

66. Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in chronic dialysispatients: the different modalities of nutritional support. Am J KidneyDis. 1999;33:180-5.

67. Lazarus JM. Recommended criteria for iniciating and discontinuing

intradialytic parenteral nutrition therapy. Am J Kidney Dis. 1999;33:211-6.



Documents

2005 - Soporte Nutricional en La Insuficiencia Renal Crónica