Definición de AnemiaDefinición de Anemia

““La anemia es un transtorno caracteri zado por una disminución de la concentración de la hemoglobina de los glóbulos rojos por debajo del límite considerado normal para la edad, el sexo y las condiciones fisiológicas , la cual resulta insuficiente para el transporte de oxìgeno a los tejidos”

SA

NG

RE

: 8%

DE

L P

ES

O C

OR

PO

RA

L

DEFINICION DE ANEMIA

• Disminución de la HEMOGLOBINA en 10% por debajo de los valores normales:

• En la mujer, por debajo de 12 g%

• En el hombre, por debajo de 13 g%• Implica:Volumen sanguíneo total normal

Hemoglobina funcional, no des- naturalizada:

Metahemoglobina

Carboxihemoglobina

Sulfohemoglobina• Disminución del HEMATOCRITO• Disminución del recuento de HEMATIES

VALORES FALSOS:

• Hemodilución

• Hemoconcentración

• Hemorragia reciente

VARIACIONES NORMALES:

• Con la edad

• El sexo

• Condiciones fisiológicas

• Altitud donde vive

ERITROPOYESIS HEMOCATERESIS

POLICITEMIA ANEMIA

HEMOLITICA

ANEMIA POLICITEMIA

NUMERO DE ERITROCITOS

Células blástica indiferenciadas

(Stem cell)

CFU-L

CFU-S

BFU-E

CFU-Meg

CFU-C

Linfocitos

Eritrocitos

Plaquetas

MonocitosNeutrofilosEosinofilosBasofilos

HEMATOPOYESIS

Cel.totipotentesCél.no encomendadas

Cél de linaje restringidoCél encomendadas

Células adultas

MEDULA OSEA SANGRE PERIF.

ERITROPOYETINA

STEMC ELL CFU-S

CFU-LCFU-C

CFU-Meg

BFU-E CFU-E Pro-eritrob E.BASOFILO E.POLIC E.ACIDOF

RETICULOC

ERITROCITO

MITOSIS

SINTESIS DE HEMOGLOBINA

MEDULA OSEA(SANGRE PERIF.)

MEDULA OSEA

MORFOLOGICAMENTE INDIFERENC. MORFOG.DIFERENCIALES

SANGRE PERIFERICA

Núcleo

PROERITROBLASTO E.BASOFILO E.POLICROMT E.ACIDOFILO RETICUL.

NUCLEO

ERITROPOYESIS

ANEMIA: SINTOMAS

Dependen de los siguientes factores

Reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre

Grado de variación de la volemia

Velocidad con que se instalan los eventos anteriores

Manifestaciones de la patología de base

Compensación cardiovascular y pulmonar de la anemia

La cantidad de oxígeno suministrado a los tejidos por una volemia dada depende de:

Concentración de la hemoglobina

Porcentaje de saturación de la hemoglobina

Curva de disociación de la oxihemoglobina

Tensión tisular de oxígeno

COMPENSACION DE LA ANEMIA

Mecanismos centrales:• Aumento del volumen minuto cardíaco• Aumento de la frecuencia y el volumen sistólicos• Aumento de la velocidad circulatoria

Mecanismos periféricos:• Disminución de la viscosidad de la sangre• Disminución de la resistencia periférica• Redistribución del flujo

Mecanismos eritrociticos:• Aumento de la produccion de 2-3 DPG• Aumento de la P50 y reducida afinidad de la Hb por

el O2..

Cambios en los tejidos:• Cambios en las enzimas respiratorias (?).

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES:• Indice cardíaco: Aumenta• La diferencia arteriovenosa de oxígeno: Aumenta• La presión venosa central e intracardíacas: N.• Cuando Hb inferior a 7g/dL el volumen minuto

aumenta. Si Hb menor de 5 g/dL, el ascenso del indice cardíaco depende sobre todo del volumen de bombeo y en menor grado de la frecuencia cardíaca.

• El flujo sanguíneo se acelera• El Flujo coronario aumenta, pero hasta cierto nivel• Redistribución del flujo sanguíneo• Pueden aparecer soplos cardíacos (sistólicos)• Pueden aparecer ritmos de galope• En la anemia grave, alteracione electrocardiográficas

reversibles:• Depresión y la deformación en U del segmento ST y las ondas T planas o invertidas.• Variaciones en la duración de QT• Transtornos de la conducciónaurículo-ventricular.

EFECTOS GENERALES DE LA ANEMIA

Cardiorrespiratorios:• Disnea, hambre de aire• Palpitaciones; pulsación arterial• Angina• Taquicardia• Hipertrofia cardíaca• Soplos de flujo• Aumento de la frecuencia respiratoria

Neuromusculares:• Cefalea; desmayos• Tinnitus• Sensibilidad al frío• Fácil fatigabilidad• Falta de concentración• Hemorragia del fondo del ojo

EFECTOS GENERALES DE LA ANEMIA

Gastrointestinales:

• Anorexia; náuseas

• Constipación o diarrea.

Piel:

• Palidez.

Genitourinarios:

• Irregularidad menstrual

• Pérdida de la libido

• Frecuencia de la micción

Metabólicos:

• Fiebre

• Aumento del metabolismo

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

a) Desaparición acelerada de los hematies circulantes:

Anemia “Regenerativas” o periféricas:

HIPOXIA HIPERSECRECIÓN DE ERITROPOYETINA

HIPERPLASIA ERITROPOYETICA MEDULAR

RETICULOCITOSIS

Mecanismos:

• Hemorragias

• Hiperhemólisis: Genética o adquirida

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

b) Produccion insuficiente por la MEDULA OSEA:

Anemias “arregenerativas”: RETICULOCITOS

Mecanismos:

• Ausencia o disminución de la serie eritroblástica

• Aplasia o hipoplasia: Genética o adquirida

• Secundaria a enfermedad infiltrativa de la Médula Osea

• Anomalias cualitativas; Eritropoyesis inefectiva:

• Alteración de la síntesis de Hb: Genética o adquirida

• Alteración de la síntesis de DNA: Genética o adquirida

• Carga de hierro de los precusores de eritrocitos

c) Combinación de los anteriores

CLASIFICACION CLINICA DE LAS ANEMIAS

a) PERDIDA SANGUINEA EXCESIVA:

• Hemorragias

• Hemólisis

b) DEFECTO EN LA FORMACION DE LA SANGRE:

• Deficiencia de factores esenciales para la hematopoyesis.

• Maduración deficiente de precursores hematopoyéticos con niveles normales de factores hematopoyeticos.

c) DEFECTO DE LA MEDULA OSEA

ANEMIAS HEMORRAGICAS

AGUDAS:• Hacia el exterior• Intracavitarias• Intersticiales:

• Hiperrreticulocitosis• Eritroblastosis medular• No hay signos de hemólisis acelerada:

• Bilirrubina indirecta : N• Urobilinógeno fecal: N

• Evidencia de Hemorragia

CRONICAS:• En la mujer: Desórdenes menstruales• En el hombre: Hemorragias digestivas

ANEMIAS HEMOLITICAS

• CAUSAS CORPUSCULARES (Eritrocitos alterados)

• Alteraciones de la membrana celular

• Alteraciones enzimáticas

• Alteraciones de la hemoglobina

• CAUSAS EXTRACORPUSCULARES (Eritrocitos nor.)

• Inmunologicas

• No inmunológicas

HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA• Es un pigmento

• Proteína conjugada: Tetramérica

CADA UNIDAD

a1-a2-a2-a3-a4-a5-a6-a7-a8

O2 O2

O2 O2

1

2

2

1

Histidina proximal

HEM

Globina

Grupo prostético

Una molécula:

4 globinas

4 Hem

2

2

La hemoglobina es una molécula casi esférica:

Peso molecular: 64,500 D

2 formas: R: Oxigenada o relajada

T : Desoxigenada o tensa

Fe++

GLOBINA

(Histidina proximal)

O2 (Histidina distal)

P M

V

M

VM

M

P

PROTOPORFIRINA IX ( III )

Hb + 4 O2 Hb(O2 ) 4

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS

EXTRACORPUSCULARES:• a)Agentes tóxicos:

• Cloratos y otros (químicos)

• Venenos de serpientes (animales)

• b)Agentes infecciosos:

• Bacterianos (Clostridium perfringens, lecitinasa y otros)

• Parásitos (Paludismo, bartonelosis).

• c)Causas mecánicas:

• Válvulas y prótesis vasculares

• Microangiopatías

• Hemoglobinuria de la marcha

• d)Inmunológicos;

• Isoanticuerpos:

• Transfusiones

• Enfermedad hemolítica del recién nacido

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS

EXTRACORPUSCULARES:•d)Inmunológicos;

•Autoanticuerpos:

• Por anticuerpos calientes

• Por anticuerpos fríos

• Anemia hemolítica por crioaglutininas

• Hemoglobinuria paroxística a frigore

•Anemias hemolíticas inmunes por fármacos:

• Por inducción de autoanticuerpos: Alfametildopa,etc.

• Por acción inespecífica (hapteno): Dosis elevadas de Penicilina.

• Adsorción específica (inmunocomplejos): Quinidina y otros

•e)Hiperesplenismo.

LAS ANEMIAS HIPOCROMICAS

FERROPENICAS:

• Ingesta reducida

• Demanda o pérdida excesiva

• Absorción reducida

• Deficiente utilización ( Enfermedades crónicas )

• Defectos genéticos del transporte de hierro

SINTESIS DEFICIENTE DE HEMOGLOBINA:

• Síntesis de globina: Talasemia

• Síntesis del hem: Anemia sideroblástica congénita y adquirida.

• Inestabilidad de la hemoglobina

MEDULA OSEAOrg. Hemocat.Macrófagos

HEMOGLOBINA

CIRCULANTE

TEJIDOS

PERDIDA

1 mgABSORCION

1 mg

TRANSFERRINA20 mg

20 mg

20 mg20 mg

CICLO DIARIO DEL HIERROCICLO DIARIO DEL HIERRO

1.5-3 g

Rofeocitosis

SINTESIS DE LA HEMOGLOBINASINTESIS DE LA HEMOGLOBINA

SUCCINIL-Co A + GLICINA

- ALA

2 ALA PORFOBILINOGENO

4 PORFOBILINOGENOS TETRAPIRROL LINEAL

PROTOPORFIRINA IX

Fe

HEMO

Deshidrasa específica

+

Ciclo

Ferroquetalasa

ALA-Sintetasa (Cofactor Vit. B6

MITOCONDRIAS

CITOPLASMA

MITOCONDRIA

2 GLOBINAS + 2 GLOBINAS 4 HEMOS

HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

+

-

LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICASLAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Deficiencia de vitamina BDeficiencia de vitamina B1212:: Ingesta reducida: VegetarianismoIngesta reducida: Vegetarianismo Absorción reducida:Absorción reducida:

Deficiencia del factor intrínseco (adquirida o Deficiencia del factor intrínseco (adquirida o congénita)congénita)

PostgastrectomíaPostgastrectomía Resección ilealResección ileal Patología del ileon, por ejemplo, enfermedad Patología del ileon, por ejemplo, enfermedad

de Crohn, esprue tropicalde Crohn, esprue tropical Síndrome del asa estancada (asa ciega, Síndrome del asa estancada (asa ciega,

divertículos yeyunales, etc.)divertículos yeyunales, etc.) TeniasisTeniasis Malabsorción selectiva con proteinuriaMalabsorción selectiva con proteinuria

Transporte anormal: Deficiencia congénita de Transporte anormal: Deficiencia congénita de transcobalaminatranscobalamina

LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICASLAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Deficiencia de folato:Deficiencia de folato: Ingesta reducida: Ingesta reducida:

Insuficiencia dietariaInsuficiencia dietaria Absorción reducida:Absorción reducida:

Enfermedad celíaca del adulto y de la infanciaEnfermedad celíaca del adulto y de la infancia Esprue tropicalEsprue tropical Dermatitis herpetiformeDermatitis herpetiforme Resección yeyunalResección yeyunal

Aumento de las demandas:Aumento de las demandas: EmbarazoEmbarazo HemólisisHemólisis Enfermedaddes mieloproliferativasEnfermedaddes mieloproliferativas HemodiálisisHemodiálisis

Drogas:Drogas: Inhibidores de la dihidrofolato reductasa; por Inhibidores de la dihidrofolato reductasa; por

ejemplo metotrexatoejemplo metotrexato Por mecanismos desconocidos: Por mecanismos desconocidos:

anticonvulsivantes, alcohol.anticonvulsivantes, alcohol. Metabólicas:Metabólicas:

HomocistinuriaHomocistinuria

LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICASLAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

No debidas a deficiencia de vitamina BNo debidas a deficiencia de vitamina B1212 o o de folato:de folato:

* Adquiridas:Adquiridas:

* EritroleucemiaEritroleucemia

* Drogas citotóxicasDrogas citotóxicas

* Congénitas:Congénitas:

* Diversas enfermedades metabólicas raras, Diversas enfermedades metabólicas raras,

incluyendo oroticoaciduria, síndrome de incluyendo oroticoaciduria, síndrome de

Lesch-Nyhan y otrasLesch-Nyhan y otras

DIETA; VIT. B12

TC I

TC III

TCII

Factor intrínseco

(Glicoproteína)

Cél. Parietales del estómago

Reserva hepática

ERITROBLASTOEXCRECION

URINARIA

Receptores en las

cél. Del ileon

ILEON TERMINAL

SANGRE

CICLO DE LA VITAMINA B12

pH<2

Cblingerida

Proteina-R(haptocorrin)

ComplejoR-Cblv

Factor Intrínseco(FI)

Disociación R-CblDegradación R

ProteasasHCO3

Complejo FI-Cbl

Receptor FI-Cbl

Absorción de Cbl

Circuito Entero-Hepáticode Cbl y secreción biliar Cbl-R

ABSORCION DE B12Eventos Intraluminales

ILEON

VITAMINA B12

COENZIMAS PARA DOS REACCIONES IMPORTANTES:

• METILACION DE LA HOMOCISTEINA A METIONINA POR EL METIL THF

S-adenosil homocisteína

Homocisteina

S-adenosill metionina

MetioninaMetil B12

Metil THFTHF

• Como adenosil B12 (ado-B12 ) en la conversión de metilmalonil Coa a succinil CoA

Propionil CoA Metilmalonil CoA Succinil CoAAdo B12

FH FH2 FH4

Sil o- metileno

FH4

5- metil FH4

Desoxiuridilato Timidilato

(5-metil uracilo)

Desoxitimidilato

ADN

FH2

Reductasa

FH2

Hidrolasa

Metilcobalamina Cobalamina

Homocisteína Metionina

Metionina

sintetasa

Suero: 5 ng / ml

Reservas: 5-10 mg (Para 15 días - 3 meses)

Requerimiento diario: 50-100 g

ACIDO

FOLICO

LA ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES LA ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICASCRONICAS

Anemia hipocrómica leve o normocrómicaAnemia hipocrómica leve o normocrómica HbCM y VCM normales o ligeramente HbCM y VCM normales o ligeramente

reducidosreducidos Hierro sérico reducidoHierro sérico reducido Capacidad de fijación de hierro total reducidaCapacidad de fijación de hierro total reducida Saturación de transferrina normal o Saturación de transferrina normal o

ligeramente reducidaligeramente reducida Sideroblastos reducidos en médula óseaSideroblastos reducidos en médula ósea Hierro retículoendotelial en médula ósea Hierro retículoendotelial en médula ósea

aumentadoaumentado Cobre plasmático aumentadoCobre plasmático aumentado Protoporfirina en eritrocitos aumentadaProtoporfirina en eritrocitos aumentada

Anemia de las enfer

Medades cronicas

LAS ANEMIAS APLASICAS E HIPOPLÁSICASLAS ANEMIAS APLASICAS E HIPOPLÁSICAS

A)Como parte de un defecto general de la A)Como parte de un defecto general de la médula ósea:médula ósea:© Anemia aplásica congénita (Anemia de Fanconi)Anemia aplásica congénita (Anemia de Fanconi)© Anemia aplásica adqurida:Anemia aplásica adqurida:

©Primaria o idiopáticaPrimaria o idiopática©Secundaria:Secundaria:

© DrogasDrogas© Sustancias químicasSustancias químicas© Radiaciones ionizantesRadiaciones ionizantes© Infección por virusInfección por virus© Parte del síndrome PNHParte del síndrome PNH

B)Aplasia o hipoplasia selectiva del eritrocito:B)Aplasia o hipoplasia selectiva del eritrocito:© Congénita (anemia de Diamond-Blackfan)Congénita (anemia de Diamond-Blackfan)© Aplasia eritrocítica adquirida:Aplasia eritrocítica adquirida:

©Primaria o idiopática (transitoria aguda o Primaria o idiopática (transitoria aguda o crónica)crónica)

©Secundaria:Secundaria:© Tumor tímicoTumor tímico© Infección (por lo común con anemia hemolítica)Infección (por lo común con anemia hemolítica)© Enfermedad renalEnfermedad renal© CarcinomaCarcinoma© LinfomaLinfoma© Deficiencia de riboflavinaDeficiencia de riboflavina

ANEMIA INDUCIDA POR DROGASANEMIA INDUCIDA POR DROGAS

Daño oxidanteDaño oxidante Eritrocitos genéticamente susceptiblesEritrocitos genéticamente susceptibles

Deficiencia de G-6-PDDeficiencia de G-6-PD Otras deficiencias enzimáticasOtras deficiencias enzimáticas Enfermedad Hb HEnfermedad Hb H Otras hemoglobinas inestablesOtras hemoglobinas inestables

Eritrocitos normalesEritrocitos normales Cuanlquier tensión oxidante severa, por Cuanlquier tensión oxidante severa, por

jemplo, fenacetinajemplo, fenacetina Daño inmunológicoDaño inmunológico

HaptenoHapteno ““Espectador inocente”Espectador inocente” AutoinmuneAutoinmune

Mecanismo desconocido:Mecanismo desconocido: SulfonamidasSulfonamidas

DROGAS QUE DEPRIMEN LA M.O.DROGAS QUE DEPRIMEN LA M.O.

DROGAS CITO- COMPROBADA- POSIBLEMENTEDROGAS CITO- COMPROBADA- POSIBLEMENTE

TOXICAS MENTE TOXICAS TOXICAS MENTE TOXICAS TOXICASTOXICASAmetoteprinaAmetoteprina Compuestos arsenicales Compuestos arsenicales

AcetozolamidaAcetozolamida(metotrexato) Benceno (Benzol) (metotrexato) Benceno (Benzol)

ClorpromacinaClorpromacinaAminopterina Carbutamida Aminopterina Carbutamida

DifenilhidantoínaDifenilhidantoínaBusulfán Cloranfenicol Busulfán Cloranfenicol

IsoniacidaIsoniacidaCloranbucil ColchicinaCloranbucil Colchicina Mepazina MepazinaCiclofosfamidaCiclofosfamida -bencenohexacloruro Naftaleno-bencenohexacloruro NaftalenoCitosina arabinósido Compuestos de oro Citosina arabinósido Compuestos de oro

NitrofurantoínaNitrofurantoínaDaunorrubicina MefetoínaDaunorrubicina Mefetoína

NovobiocinaNovobiocinaMercaptopurina MeprobamatoMercaptopurina Meprobamato

Aciparaaminosa-Aciparaaminosa-Mostaza nitrogenada FenilbutazonaMostaza nitrogenada Fenilbutazona licílico licílicoVinblastinaVinblastina Perclorato de potasio Perclorato de potasio

PenicilinaPenicilinaVincristinaVincristina Quinacrina Quinacrina Fenacetina Fenacetina

QuinacrinaQuinacrina FenobarbitalFenobarbital

Sulfametoxipiridacina PrimidonaSulfametoxipiridacina Primidona TolbutamidaTolbutamida Quinidina Quinidina

SalicilamidaSalicilamida SulfonamidasSulfonamidas TetraciclinaTetraciclina

LAS ANEMIAS SIDEROBLASTICASLAS ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

Congénitas:Congénitas: Ligadas a XLigadas a X OtrasOtras

Adquiridas:Adquiridas: Primarias o idiopáticasPrimarias o idiopáticas Secundarias:Secundarias:

Drogas: INH, cloranfenicolDrogas: INH, cloranfenicol AlcoholAlcohol PlomoPlomo MalabsorciónMalabsorción Enfermedades mieloproliferativasEnfermedades mieloproliferativas LeucemiaLeucemia Carcinoma secundarioCarcinoma secundario