2012 Conducta Diagnóstica y Técnicas de Evaluación en Kinesiterapia Respiratoria

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Conducta diagnstica y tcnicasde evaluacin en kinesiterapiarespiratoriaM. Antonello, D. Delplanque, B. Selleron

La kinesiterapia respiratoria rara vez permite curar una deciencia o una disfuncin. Encambio, suele ser ms til para la prevencin o el tratamiento de las complicacionesde una afeccin pulmonar aguda o crnica. En sentido paliativo, tambin participa enla educacin de los pacientes con vistas al autocontrol de una enfermedad pulmonarcrnica. Sus indicaciones abarcan todas las etapas de la vida (desde el lactante hastael anciano), en un contexto agudo o estable, desde la reanimacin hasta la rehabili-tacin en una unidad de cuidados sanitarios, en modo ambulatorio o en la prcticaprivada. Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad temporal o denitiva,imputable a una disfuncin que perturba las capacidades de adaptacin al esfuerzo decualquier origen; en estas capacidades se intrincan el aparato cardiovascular, los pul-mones, los msculos, los sistemas de activacin, etc. Sus principales campos de accinson: el tratamiento de la insuciencia respiratoria aguda o crnica, el tratamiento deuna disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa, el tratamiento de una obs-truccin y sus consecuencias sobre la mecnica ventilatoria, adems del aprendizaje delcontrol de la respiracin para autocontrolar una enfermedad obstructiva crnica, el tra-tamiento de una acumulacin aguda de secreciones bronquiales o crnica en el caso deuna enfermedad hipersecretora, la readaptacin al esfuerzo, la reduccin de la disnea yla mejora de la calidad de vida. En la mayora de estos objetivos, alcanza una dimensinde educacin teraputica. El proceso intelectual fundamental que preside el ejercicio dela kinesiterapia respiratoria se basa en el anlisis siopatolgico de los mecanismos queconducen a la disfuncin o a la discapacidad. A partir de un diagnstico mdico y deuna prescripcin de rehabilitacin, la nalidad de la conducta diagnstica es estableceruna representacin de la situacin clnica y de su probable progresin, pero tambinevaluar los recursos de la kinesiterapia para modicar el pronstico. El n es formular undiagnstico kinesiterpico del cual deriven un proyecto teraputico, objetivos y eleccionestcnicas. 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Kinesiterapia respiratoria; Rehabilitacin respiratoria; Conducta diagnstica;Diagnstico kinesiterpico

Plan

Introduccin 1 De la conducta diagnstica al proyecto de

tratamiento 2Elaboracin del diagnstico 2Proyecto de kinesiterapia 2

Evaluacin de las disfunciones en kinesiterapiarespiratoria 2Entrevista clnica 3Evaluacin de cada disfuncin 4

Conclusin 12

IntroduccinLa kinesiterapia respiratoria forma parte de una estra-

tegia teraputica global, multidisciplinaria o, mejor an,transdisciplinaria, en la que cada profesional aporta suscompetencias personales y las integra en las de los dems.

Sus indicaciones se extienden a todas las etapas de lavida (desde el lactante hasta el anciano), en un contextoagudo o estable, por una enfermedad transitoria o crnica,desde la reanimacin hasta la rehabilitacin en una uni-dad de cuidados sanitarios, en modo ambulatorio o en laprctica privada.

Se dirige a un paciente que presenta una discapaci-dad temporal o denitiva, imputable a una disfuncinque perturba las capacidades de adaptacin al esfuerzo de

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 33 > n3 > agosto 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)62680-2

E 26-008-A-07 Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria

cualquier origen; en estas capacidades se intrincan elaparato cardiovascular, los pulmones, los msculos, lossistemas de activacin, etc.

En funcin del contexto clnico, puede ser: curativa, para tratar una deciencia (rara vez) o, ms a

menudo, corregir una disfuncin; preventiva, para evitar la descompensacin de una

enfermedad crnica o intentar limitarla e incluso retra-sar su agravamiento;

paliativa, para compensar o controlar una discapacidad.Se indica para:

el tratamiento de la insuciencia respiratoria aguda(IRA) o crnica (IRC);

el tratamiento de una disfuncin aguda de la mec-nica ventilatoria externa (pleuresa, postoperatorio deciruga abdominal o torcica, etc.);

la optimizacin del tratamiento de una obstrucciny de sus consecuencias sobre la mecnica ventila-toria externa, sobre todo el aprendizaje del controlde la respiracin en una enfermedad obstructiva cr-nica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica[EPOC], etc.);

el tratamiento de la acumulacin de secreciones aguda(infeccin bronquial) o crnica en el caso de una enfer-medad hipersecretora (bronquitis crnica, enfermedadpulmonar obstructiva crnica, bronquiectasia, muco-viscidosis);

la readaptacin al esfuerzo, la reduccin de la disnea yla mejora de la calidad de vida.Cada uno de estos aspectos alcanza dimensiones de

tratamiento y de educacin teraputica estrechamenterelacionadas.

Es una especialidad transversal cuya prctica est subor-dinada a la adquisicin de conocimientos tericos multi-disciplinarios, as como al dominio de competencias tc-nicas en materia de evaluacin, vigilancia y tratamiento.

El proceso intelectual fundamental que preside el ejer-cicio de la kinesiterapia respiratoria se basa en el anlisissiopatolgico de los mecanismos que conducen a la dis-funcin o a la discapacidad. Es un proceso sinttico eintegrador que tiene en cuenta de forma constante lasinterrelaciones de las funciones y tambin la repercusinde los mtodos teraputicos sobre cada una de ellas.

De la conducta diagnsticaal proyecto de tratamiento

La conducta diagnstica pone en relacin datos teri-cos (propios del conocimiento) y prcticos (propios de laexperiencia o de la situacin concreta) que constituyenuna problemtica clnica.

Es un razonamiento abierto que integra informacionesprocedentes de otros campos y que asocia problemtica,expresin y validacin de hiptesis, interpretacin y deci-sin a efectos de formular un diagnstico kinesiterpico.

Consiste en un registro de las disfunciones que justi-can objetivos prcticos de kinesiterapia en el contextode un proyecto global de tratamiento, cuyo n es per-mitirle al paciente realizar su proyecto de vida. Ana lasdeciencias, incapacidades o discapacidades del paciente,pero tambin reconoce los aspectos positivos (integridad,actividad, participacin) sobre los que ste puede apo-yarse, as como los factores ambientales facilitadores o,al contrario, entorpecedores [1].

Este diagnstico puede mejorarse a partir de las nuevasinformaciones que surgen del tratamiento o de la modi-cacin del contexto.

Elaboracin del diagnsticoLa evaluacin kinesiterpica comienza a partir de la

prescripcin y el diagnstico mdicos (Fig. 1), que per-miten:

referirse de inmediato a una representacin siopato-lgica de las disfunciones potencialmente presentes,que deben ser evaluadas a travs de su manifestacinclnica;

valorar la probable progresin de la enfermedad segnsu historia natural;

por ltimo, evaluar los recursos teraputicos que serecomiendan para modicar el pronstico. Aqu se hande examinar, en particular, la pertinencia y la ecien-cia de la kinesiterapia (relacin benecios/riesgos de laintervencin kinesiterpica).Se orienta entonces hacia la determinacin de indicado-

res jerarquizados y considerados como los ms pertinentescon intencin de tratar. Estos indicadores, a continua-cin, se interpretarn y valorarn en funcin del pacientey del contexto.

Por ltimo, se trata de reconocer al paciente en suhumanidad y su diferencia para enfocar su proyecto devida sin modicarlo con el prisma de las convicciones pro-pias del terapeuta. La evaluacin por el propio pacientede su calidad de vida (sin reducirla a la inuencia dela enfermedad, como suele ocurrir bastante a menudoen los instrumentos que propone la medicina, sinoconsiderando la salud como un estado de bienestar mul-tidimensional) es un enfoque pertinente. As, el pacienteya no es considerado slo en trminos de menos sinode ms, con vistas a aprovechar un proyecto de rehabi-litacin en el sentido etimolgico de volver a ser capazde.

La interrelacin y la evaluacin de los resultados de laexploracin constituyen una etapa de reexin y de an-lisis que debera permitir precisar y luego formalizar laproblemtica kinesiterpica. La apreciacin de las reper-cusiones de las disfunciones sobre el proyecto de vidadel paciente, completada por una reexin pronstica,permite entonces denir las miras del proyecto de kinesi-terapia y los objetos que hay que alcanzar en funcin de sufactibilidad y de la disponibilidad de medios teraputicosadecuados.

Proyecto de kinesiterapiaUna vez establecida la meta global de la kinesiterapia en

trminos de calidad de vida, cada objetivo del proyectoteraputico se formula en cuanto a los resultados quepretenden lograrse y a los medios ms pertinentes parahacerlo. Esta etapa permite sopesar las elecciones tcnicas(relacin benecios/riesgos), prever la evaluacin del pro-ceso de rehabilitacin y planicar su aplicacin (protocolode las sesiones de kinesiterapia).

Elaborado de forma simultnea con estas etapas, el sis-tema de evaluacin permite juzgar la adaptacin de lastcnicas, el alcance de las metas e incluso la validez delproyecto y de las hiptesis formuladas en cada etapa. Losbucles de regulacin de este sistema deben permitir la inte-gracin de las modicaciones inducidas a corto, medioy largo plazo mediante el ejercicio de la kinesiterapia(posibles informaciones complementarias, imprevisiblesen trminos de razonamiento clnico).

En resumen, la estrategia teraputica debe ser razonada(argumentacin), de calidad (validacin de las tcnicas,consensos), ecaz y beneciosa (evaluacin del trata-miento) y debe llevarse a cabo al menor coste posible.

Evaluacin de lasdisfunciones en kinesiterapiarespiratoria

La mayora de los criterios de evaluacin que se des-criben en este artculo no han sido objeto de estudiosclnicos que validen su pertinencia. La eleccin responde

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria E 26-008-A-07

Conocimientos bsicosFisiologa y patologa

Experiencia profesional

Prescripcin + diagnstico mdico + contexto clnico

Razonamiento

Pronstico yjustificacin

de la kinesiterapia

Conocimientos relativosa los resultados de

la K (objetivos, medios)

Representacin-esbozo del problema mdico (hiptesis diagnstica K y teraputica K)

Construccin Paciente: requerimientos,necesidades, proyecto

Evaluacin orientada(medidas, evaluaciones, elecciones tcnicas)

Recogida de variables (comparar con una norma y mejorarla comprensin buscando relaciones entre ellas)

MedicinEvaluacin

Decisin

Diagnstico kinesiterpico: proyecto K:intencin, objetivo(s), eleccin de los medios, protocolo kinesiterpico

Accin

Resultados obtenidos al final del tratamiento

Figura 1. rbol de decisiones. Modelizacin analticadel razonamiento clnico (problematizacin): transfor-mar una dicultad en un problema que puede sersometido a la investigacin de sus facetas con el nde encontrar respuestas. Flechas con lnea de puntos:bucles de regulacin (evaluacin de los datos clnicos)durante y al nal del tratamiento. K: kinesiterapia.

a hiptesis resultantes de la experiencia y la observacin,confrontadas a razonamientos siopatolgicos.

La valoracin de cada disfuncin sigue tres etapas: demostracin y cuanticacin; relacin benecios/riesgos de una posible intervencin; comprensin de los mecanismos siopatolgicos ini-

ciales y sobre los que la kinesiterapia puede ejerceralguna accin para aplicar el tratamiento ms ecaz.La valoracin especca de las disfunciones va siempre

precedida por una entrevista, que a su vez sirve para entraren contacto con el paciente y recoger datos clnicos.

Entrevista clnicaLa ecacia del tratamiento a menudo depende de la cali-

dad de la comunicacin y, por tanto, de la relacin y laconanza que se instauran a partir del primer contactocon el paciente. Adaptar el discurso, comprobar que elpaciente ha comprendido bien, reformular las preguntasy solicitar precisin en las respuestas son elementos clavede un entendimiento mutuo.

Muy a menudo existe una carencia de informacin (noproporcionada o mal comprendida) que puede crear unadistorsin entre las perspectivas del paciente y lo quees realmente factible. Para que un proyecto teraputicosea realista, negociado y compartido, el paciente debecontar con todas las informaciones. Para el paciente, la

enfermedad es una experiencia de vida cuyo sentidodepende de sus saberes, creencias, prejuicios, experienciasde vida y personalidad. Intentar aproximarse a esta repre-sentacin evita reducir la enfermedad al tratamiento deun rgano. Se trata entonces de un mtodo de formacinque sita realmente al paciente-individuo en el centro deun proceso de aprendizaje y no de un simple camino tera-putico en el que el paciente no es otra cosa que el objeto.

El proyecto que se presenta al paciente puede conside-rar entonces sus deseos y motivaciones; su aplicacin seevaluar con criterios comunes y prcticos, de los cualesuna parte responde a modicaciones de conducta respectoa su salud. En general, los mejores resultados se obtienencuando el paciente coopera y se siente en parte responsa-ble de este proyecto.

Algunas preguntas simples pueden orientar la bsquedade informaciones: quin es el paciente y cul es el problema mdico?; de qu se queja y qu lo perturba?

La verbalizacin de los sntomas y su repercusin sobrela calidad de vida a menudo permiten determinar lasexpectativas y, por tanto, los criterios sobre los que elpaciente va a evaluar la calidad del tratamiento, con msrazn en el contexto de las enfermedades pulmonares cr-nicas (sobre todo EPOC y asma), pues la disminucin dela calidad de vida y la prdida de productividad aumentana medida que avanza la enfermedad.

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 3


Para recordar Mediante la aplicacin de una conducta diag-nstica en la elaboracin del proyecto teraputicode kinesiterapia, el kinesiterapeuta puede justicar,demostrar, compartir y cooperar a la vez con losotros miembros del equipo sanitario y el paciente.La evaluacin de la calidad de vida, expresada porel propio paciente, favorece la bsqueda de sen-tido del proyecto de kinesiterapia, en el que elpaciente y los terapeutas se convierten en coau-tores y coactores. Los textos reglamentarios recientes imponen laformalizacin por escrito del diagnstico kinesi-terpico, as como la trazabilidad del proyectoteraputico y de la evaluacin de su reali-zacin. Suponen instrumentos de decisin yde comunicacin vlidos para el mdico y elpaciente, que se convierten en un verdaderocontrato exhaustivo y explcito desde el prin-cipio hasta el nal del tratamiento kinesiter-pico.

Los sntomas ms frecuentes son: una molestia respiratoria que el paciente describe como

una gran dicultad para respirar asociada a angustia obien como la falta de aire en reposo y/o con el esfuerzoo incluso como ruidos respiratorios a modo de silbidos.Estos ltimos cobran una dimensin ms angustiantepor la noche;

cansancio general y dolores; la acumulacin de secreciones bronquiales, que se

expresa por una tos espesa que perturba su vida de rela-cin y social o que le impide dormir de noche. Esta tostambin puede manifestarse con los esfuerzos habitua-les, que el paciente evita.A menudo, estos sntomas son subestimados por el

paciente que, de manera inconsciente, limita sus activi-dades para minimizar la molestia.

Una entrevista breve con respuestas binarias nbasta, por tanto, para revelar la magnitud real delproblema.

Por ejemplo, a la pregunta: Siente que le falta elaire con frecuencia?, el paciente puede responder deforma negativa si ya ha reducido, incluso de formainconsciente, la intensidad o la cantidad de sus acti-vidades diarias. Por tanto, hay que pedir ms precisi-ones.

Evaluacin de cada disfuncinInsuciencia respiratoria

La insuciencia respiratoria expresa la imposibilidad,para el aparato respiratorio, de mantener la hematosis enlos lmites siolgicos. Se caracteriza esencialmente poruna hipoxemia arterial, con o sin modicaciones de laPaCO2. En una primera fase, se trata de reconocer lossntomas, para luego investigar las causas.

Modicaciones de la gasometra arterialLa insuciencia respiratoria se caracteriza bsicamente

por una hipoxemia arterial grave (presin parcial arte-rial de oxgeno [PaO2] inferior a 8 kPa o 60 mmHg) quepuede comprometer el pronstico vital, acompanada ono por modicaciones de la PaCO2. Una hipoxemia gravey prolongada conduce de modo inevitable a una paradacardaca por isquemia miocrdica.

Para recordarPreguntas pertinentes para la entrevista yla bsqueda de informaciones mdicas Quin es el paciente? Cul es el problema mdico? De qu se queja? Qu lo perturba? Qu sabe de la enfermedad y del tratamiento? Qu espera del tratamiento? La disminucin de la disnea y la mejora de lacalidad de vida suelen ser excelentes criterios deecacia teraputica de una enfermedad pulmonar,sobre todo crnica. Adems, las variaciones de ladisnea en el transcurso de una sesin son un buencriterio de adaptacin de las elecciones tcnicas.

El estudio de los gases en sangre permite apreciar lacalidad de los intercambios pulmonares, el trabajo ven-tilatorio y, por tanto, el equilibrio entre la respiracin y elmetabolismo.

Los valores siguientes se consideran signos de gravedad: PaO2: inferior a 6,66 kPa (50 mmHg); saturacin: inferior al 92%; PaCO2: superior a 8 kPa (60 mmHg); acidosis no compensada: pH inferior a 7,30.

Por eso, la evaluacin inicial de los gases en sangrepuede contraindicar de entrada cualquier ejercicio queaumente el consumo de oxgeno y, por tanto, con msrazn, la kinesiterapia respiratoria activa.

PulsioximetraLa determinacin continua de la saturacin de O2

por oximetra transcutnea (SpO2) permite extrapolar unvalor de PaO2 mediante la relacin entre los dos valoressegn la curva de disociacin de la hemoglobina.

El 92% de saturacin es un umbral de alarma de satu-racin baja en un paciente que no presenta una afeccinpulmonar crnica (por arriba, grandes variaciones de laPaO2 se acompanan de una dbil variacin de satura-cin y, por debajo, variaciones escasas de la saturacinson un indicio de variaciones considerables de la PaO2).En un paciente con insuciencia respiratoria crnica,los valores basales en fase estable se toman como refe-rencia, aunque se debe evitar el descenso por debajodel 90%.

En esta monitorizacin, la presencia de dixido decarbono no se evala, por lo que una saturacincorrecta puede ocultar una gran hipercapnia, sobre todosi el paciente recibe oxigenoterapia. La pulsioximetraes en estos casos un mal reejo de la ventilacinalveolar.

La pulsioximetra necesita una senal ptica pulstil quereeje una buena perfusin tisular. Si ste no es el caso, enun estado de shock, de vasconstriccin o de hipovolemia,por ejemplo, la determinacin de la SpO2 es imposi-ble. As mismo, una compresin vascular externa, porejemplo con un manguito neumtico, produce una claradisminucin de la perfusin y, en consecuencia, falsealas mediciones. La agitacin del paciente, los clonismosmusculares y, en general, todas las vibraciones externasinducen una valoracin errnea.

Desde luego, es ms interesante centrarse en la evolu-cin del valor de SpO2 antes que en un valor puntual.As, una cada progresiva y sostenida de la SpO2 duranteuna sesin de kinesiterapia respiratoria conrma que seha impuesto una carga de trabajo demasiado elevada.sta debe disminuirse, ya sea reduciendo la intensi-dad del esfuerzo, ya sea acotando el protocolo de las



sesiones (nmero de ejercicios por serie, duracin de lassesiones, prolongacin del reposo entre las series, etc.).

A la inversa, una desaturacin razonable (alrededor del2%) con recuperacin inmediata no es, a priori, una indi-cacin de reajuste del protocolo teraputico.

Por ltimo, puede resultar til observar si, al trmino dela sesin, la saturacin tiende a mejorar, lo que constituyeun criterio de ecacia de la kinesiterapia respiratoria.

Signos clnicos de hipoxemia e hipercapniaLos signos clnicos de los trastornos de la hematosis son

numerosos, comunes a las dos anomalas o en relacindirecta con una de las dos. Slo cobran sentido si estnrelacionados entre s y con el cuadro clnico. A menudoorientan hacia la prescripcin mdica de la determinacinde los gases en sangre, que es el nico criterio realmenteobjetivo de la hematosis.

En kinesiterapia brindan pocas informaciones, salvo enla evaluacin inicial de la insuciencia respiratoria en faseestable de una afeccin pulmonar crnica o en una insu-ciencia respiratoria aguda.

Las uctuaciones de la PaO2 suelen evaluarse ms biena partir de las variaciones de la SpO2 que del desarrollode cianosis, bsicamente considerada como un signo dealerta o de gravedad.

En la fase de insuciencia respiratoria aguda, la apari-cin de signos clnicos de hipercapnia es sumamente tilpara evaluar la adecuacin de la carga de trabajo impuestaal paciente en la kinesiterapia a sus capacidades de adap-tacin.

Signos de hipoxemia. La cianosis, visible en labios,orejas y unas, aparece cuando el ndice de hemoglobinareducida es superior a 5 g/100 ml de sangre. Por tanto, esun signo tardo capaz de contraindicar una kinesiterapiaactiva hasta que no se la corrija. No correlaciona con laSpO2, ya que una policitemia la incrementa y una anemiala disminuye. La agitacin, la irritabilidad y los trastornosdel juicio crtico conducen a pensar en una hipoxemia enel contexto de una enfermedad pulmonar.

En la hipoxia, la taquicardia aparece para acelerar eltransporte de oxgeno y compensar la disminucin de lasaturacin de oxgeno de la hemoglobina.

El hipocratismo digital conrma, a medio plazo, unahipoxemia crnica.

Signos de hipercapnia. La sudoracin profusa,secundaria a la hipersecrecin de catecolaminas endge-nas y causantes de vasodilatacin capilar cutnea, suelepredominar en la cara.

El temblor de aleteo (apping tremor) corresponde a unaincoordinacin neuromotora. Con los ojos cerrados, elpaciente es incapaz de mantener estirados sus miembrossuperiores, que oscilan de abajo hacia arriba (aleteo).

La somnolencia y la obnubilacin progresiva puedenconducir al coma.

El aumento de la presin arterial puede deberse a lahipercapnia.

Exploracin fsica de la ventilacinLas modicaciones de la ventilacin conrman la di-

cultad para mantener un ritmo ventilatorio suciente. Demodo indirecto, pueden hacer pensar en hipercapnia ehipoxemia.

La polipnea se considera grave por encima de 40 ciclospor minuto.

La retraccin de los msculos inspiratorios accesorios(intercostales, esternocleidomastoideos) y la contraccinde los msculos abdominales durante la espiracin dereposo no contraindican la kinesiterapia, al contrario quela depresin de las fosas supraclaviculares y de los espaciosintercostales con la inspiracin, que indica una sobrecargade trabajo ventilatorio vinculada con una obstruccinmayor.

La ventilacin abdominal paradjica y el asincronismotoracoabdominal (ventilacin alternante) indican un

cansancio de los msculos respiratorios que impiden laprctica de ejercicios activos.

DisneaLa disnea es tambin el reejo de la dicultad para man-

tener una ventilacin suciente.La escala visual analgica (EVA) o la escala de Borg son

adecuadas para medir la disnea instantnea en reposo yevaluar las variaciones vinculadas a los ejercicios respira-torios: agravamiento si la carga de trabajo es demasiadointensa durante la sesin y posible mejora despus de lasesin.

Signos cardiovascularesLos signos cardiovasculares son:

una taquicardia que se considera grave si supera los 120latidos por minuto (lpm);

signos de shock (manchas amoratadas de la piel, frial-dad de las extremidades, etc.);

una presin arterial sistlica inferior a 80 mmHg, yaque puede conducir a un colapso cardiovascular;

signos de insuciencia ventricular derecha.Disfunciones causantes de la insuciencia respiratoria

En una segunda fase, hay que distinguir las causasde la IRA para instaurar una kinesiterapia pertinente yadecuada. Dos situaciones esquemticas ilustran esta con-ducta: la descompensacin de una IRC, en un paciente con

EPOC, por sobrecarga de trabajo de los msculos inspi-ratorios;

la IRA postoperatoria de una ciruga torcica o abdomi-nal alta, con relacin a un sndrome restrictivo.

Para recordar En kinesiterapia, los signos clnicos de la hipoxe-mia o la hipercapnia orientan hacia el anlisis delos gases en sangre para evaluar la gravedad deuna insuciencia respiratoria en fase estable de unaenfermedad pulmonar crnica o una insucienciarespiratoria aguda. Tambin orientan hacia la vigilancia de un agra-vamiento de la insuciencia respiratoria durantelos ejercicios respiratorios que pudieran aumentarla carga de trabajo ventilatorio (aumento del con-sumo de oxgeno y de la produccin de dixidode carbono).

Disfunciones de la mecnica ventilatoriaMecnica ventilatoria externa

Los trastornos de la mecnica ventilatoria externa seexpresan por una disminucin funcional de los vol-menes movilizables, que a su vez causa un sndromerestrictivo. La prevencin y el tratamiento de estostrastornos consisten en la aplicacin de tcnicas diri-gidas a aumentar la ampliacin torcica y, sobre todo,los volmenes pulmonares. La eleccin de las tcni-cas depende de la causa, la localizacin y el tipo dedisfuncin.

Exploracin fsica. En la mayora de los trastornosrespiratorios, los msculos inspiratorios accesorios se con-traen con la inspiracin de reposo. Sin embargo, enafecciones tales como la hemipleja [2] y las paresiasdiafragmticas, los signos clnicos slo aparecen con elesfuerzo.

Las perturbaciones de la ampliacin torcica se limi-tan, en la inmensa mayora de los casos, a asimetrasderecha/izquierda con cierre del hemitrax afectado



CRF

CPT

CVVRI

VRE

VR

Vt

A

CRF

CPTCV

VRI

VRE

VR

Vt

B

CRF

CPTCV

VRI

VRE

VR

Vt

CFigura 2. Modicacin comparada de los volmenes pulmo-nares en los trastornos ventilatorios obstructivos y los trastornosrespiratorios restrictivos. CRF: capacidad residual funcional; VRI:volumen de reserva inspiratoria; Vt: volumen corriente; VRE:volumen de reserva espiratoria; VR: volumen residual; CPT: capa-cidad pulmonar total; CV: capacidad vital.A. Sndrome obstructivo.B. Valores normales.C. Sndrome restrictivo.

(posicin antlgica o disminucin de la distensibilidad).La percusin sobre las zonas hipomviles revela matidezen presencia de lquido o hipersonoridad en presencia deaire. La disfuncin de la mecnica ventilatoria externa, decualquier causa, se expresa en la auscultacin por una dis-minucin o incluso una abolicin del murmullo vesiculara nivel de la zona de hipomovilidad.

El ritmo respiratorio se evala mediante la determina-cin de la frecuencia respiratoria.

Radiografa. Las insuciencias diafragmticas seexpresan en las radiografas anteroposteriores (AP) porla elevacin de la cpula afectada y el cierre del ngulocostodiafragmtico. Las placas AP tambin se puedentomar en inspiracin y espiracin completa, con el nde medir el recorrido diafragmtico que, en la personasana, puede llegar a 10 cm [3]. La elevacin de una cpuladiafragmtica puede observarse en distintos casos. Elpostoperatorio de una ciruga abdominal alta se mani-esta con frecuencia por disfunciones diafragmticas araz de parestesias relacionadas con aferencias visceralesinhibidoras reejas. Las secuelas de pleuresa a modo desnsis pueden, segn la localizacin, limitar el recorridodiafragmtico. En este caso, la elevacin de la cpulase asocia a un engrosamiento pleural y a opacidadesretrctiles de la pleura [46].

La radiografa de la parrilla costal permite visualizar losarcos costales. Por tanto, esta placa revela las costillas frac-turadas, su nmero, la localizacin de uno o ms trazos defractura y, llegado el caso, la presencia de un volet costal.

Cuando en la exploracin fsica se presume la pre-sencia de lquido entre las hojas pleurales, las placas sedeben efectuar con el tronco en posicin vertical, es decir,en bipedestacin o posicin sentada. La presencia delquido entre las hojas pleurales se expresa por una opa-cidad difusa basal, limitada superiormente por una lneantida de concavidad superointerna que recibe el nombrede lnea de Damoiseau [5]. A esto se anade la disminu-cin o la desaparicin del fondo de saco pleural del ladoafectado. En caso de derrame considerable, pueden obser-varse un desplazamiento mediastnico y la deformacinde la cpula diafragmtica [4, 6]. Si la placa se toma con elenfermo en la cama, una opacidad difusa sin delimitacinntida y con borramiento del ngulo costofrnico puedehacer sospechar la presencia de un derrame pleural.

Pruebas funcionales respiratorias. El sndrome res-trictivo se detecta mediante las pruebas funcionalesrespiratorias (PFR) por la disminucin de la capacidad vital(CV) y de la capacidad pulmonar total (CPT) (Fig. 2). El

descenso aislado de la CV no permite conrmar la existen-cia de un sndrome restrictivo, ya que, si estn afectadoslos bronquios o el parnquima pulmonar, la CV puedeverse afectada por un aumento del volumen de cierre delas vas respiratorias pequenas. En este caso, la CPT semantiene estable, con un aumento del volumen respirato-rio (VR) proporcional al descenso de la CV [5]. El volumende reserva inspiratoria (VRI), que representa el 40% de laCV en la persona sana, casi siempre est disminuido enel sndrome restrictivo. El volumen de reserva espirato-ria (VRE) (el 25% de la CV) puede estar disminuido encaso de lesin de los msculos espiratorios (postoperato-rio inmediato de una ciruga abdominal, parapleja alta).El volumen corriente (Vt) tambin est disminuido. Lafrecuencia respiratoria aumenta para mantener una ven-tilacin por minuto casi constante.

Gases en sangre. Su alteracin es proporcional a lagravedad del trastorno de la mecnica ventilatoria externadebido a la hipoventilacin alveolar y a la perturbacin dela relacin ventilacin/perfusin.

Disnea. La intensidad de la dicultad respiratoriavara segn la magnitud y la causa de la disfuncin de lamecnica ventilatoria externa [6]. Se evala con una EVA,con la escala de Borg o con relacin a un nivel de esfuerzo(Sadoul).

Trastorno ventilatorio obstructivoEl tratamiento depende primero de la reversibilidad del

trastorno ventilatorio obstructivo (TVO), pero tambinde la gravedad de la lesin y del contexto patolgico.La evaluacin de estos tres elementos es primordial,tanto para la elaboracin de un objetivo de kinesitera-pia como para la eleccin y la adaptacin de los mediosteraputicos.

Disnea. Es la queja principal de los pacientes. La dis-nea est presente en la mayora de los casos, al menosante el esfuerzo, y a menudo en reposo cuando la obs-truccin es marcada. A veces los terapeutas no la evalande forma correcta, mientras que su valor pronstico sueleser subestimado por los pacientes cuando es crnica.Presenta una buena correlacin con la accin de los ms-culos inspiratorios accesorios, con la relacin VRI/CPT ycon el nivel de ventilacin por minuto para una cargadeterminada.

Cuando la obstruccin es variable, puede ser til ano-tar los horarios, las circunstancias en las que se produce(sobre todo, el contacto con alergenos, el ejercicio, etc.) ysi aparece de forma repentina o progresiva.

Exploracin fsica con relacin a la ventilacin. Laexploracin fsica con relacin a la ventilacin, segnel grado de obstruccin y, en general, agravados por elesfuerzo, permite demostrar: signos morfoestticos de distensin:

trax en tonel con cifosis dorsal, anteposicin delesternn, elevacin y rotacin de los hombros,

cuello corto e hipertroa de los msculos inspirato-rios accesorios;

signos morfodinmicos de disfuncin ventilatoria: aceleracin de la frecuencia respiratoria con ins-

piracin corta y bucal, prolongacin del tiempoespiratorio y, en ocasiones, espiracin con los labiosapretados,

movilizacin torcica en bloque y de amplitud dis-minuida,

actividad inhabitual y excesiva de los msculos ins-piratorios accesorios, incluso en reposo,

signo de Hoover o respiracin paradjica, posibles signos de retraccin costal con aleteo de las

alas de la nariz, depresin de las fosas supraesternaly supraclaviculares y descenso de la trquea durantela inspiracin,

apoyo de los miembros superiores durante el esfuerzoo la recuperacin.



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6

8

10

Figura 3. Curvas ujo/volumen comparadas. a. Normal; b.trastorno ventilatorio obstructivo grave; c. trastorno ventilatoriorestrictivo.

La ventilacin puede ser sibilante y audible de formaespontnea. En algunos pacientes tambin se escuchanestertores crepitantes de n de inspiracin sin que seanecesaria la auscultacin.

Si la obstruccin es marcada, la auscultacin revela sibi-lancias e incluso roncus, y hasta podra demostrar el efectode una modicacin del modo ventilatorio sobre la obs-truccin.

La espiracin forzada genera a menudo un acceso de tosseca.

Una tos espesa con o sin expectoracin, espontnea odesencadenada por las espiraciones forzadas, indica unaacumulacin de secreciones que puede agravar el TVO,cuya cronicidad y/o circunstancias de aparicin puedenevaluarse con la anamnesis.

Pruebas funcionales respiratorias. En la curvaujo/volumen, los ujos mximos estn disminuidos y,en caso de obstruccin marcada, el lmite de los ujos enreposo puede ser mayor que el de los ujos durante unaespiracin forzada (Fig. 3).

La espirometra demuestra: la disminucin de todos los ujos (ujo espiratorio de

punta [FEP], volumen espiratorio mximo por segundo[VEMS], ujo espiratorio mximo entre el 25-75% dela capacidad vital forzada [FEM 25-75] y de la relacinVEMS/CV;

en ocasiones, signos de distensin: aumento de la rela-cin VR/CPT (>30%), aumento de la capacidad residualfuncional (CRF), desplazamiento del Vt en el VRI conuna disminucin nal de ste (Fig. 4).La reversibilidad de la obstruccin (aumento del 12%)

es un elemento fundamental que puede guiar la apli-cacin de un programa educativo de control de larespiracin.

La estabilidad del FEP es un elemento clave de la adap-tacin del tratamiento mdico, de la vigilancia y de laeducacin, sobre todo en el asma, pues sus variacionescorrelacionan con las de la disnea. Un valor inferior al50% del mejor valor habitual del paciente es un signo degravedad.

Radiologa. Puede conrmar la distensin (Fig. 4)por: un aumento del nmero de arcos costales visibles, su

horizontalizacin y la anteposicin del esternn; aumento de la radiotransparencia del parnquima pul-

monar y formacin de un espacio claro retroesternal; recticacin de las cpulas diafragmticas y abertura de

los senos costodiafragmticos; imagen de corazn en gota.

Evaluacin de la educacin relativa al control de larespiracin. El equipo de salud debe: evaluar la repercusin de la obstruccin sobre la calidad

de vida del paciente y los benecios potenciales de unprograma de educacin;

apreciar la motivacin y la voluntad del paciente paraadquirir cierta autonoma relativa en el control de unaenfermedad crnica;

evaluar las capacidades de comprensin y aprendizajedel paciente y de sus allegados;

evaluar los conocimientos del paciente y de sus allega-dos respecto a la enfermedad y el tratamiento;

conocer el contexto social del paciente.

Para recordar El diagnstico mdico y el contexto clnicoorientan la exploracin fsica de la ventilacinhacia la evaluacin de disfunciones precisas yposibles. En realidad, en un contexto patolgicodeterminado, se trata de evaluar la ecacia de laventilacin. La confrontacin de los resultados deesta exploracin con los de la radiologa y las PFRpermite apreciar la causa de las modicacioneslocales de la ventilacin (condiciones mecnicasdesfavorables para la ecacia del diafragma, dismi-nucin de la distensibilidad torcica, disminucinde la fuerza de los msculos inspiratorios, etc.), suposible reversibilidad y los mrgenes de maniobrade la kinesiterapia. Se trata, pues, de criterios dedenicin de los objetivos de la rehabilitacin, ascomo de criterios para las elecciones tcnicas y laadaptacin de stas. La mejora de las disfunciones puede ser un cri-terio de ecacia teraputica.

Acumulacin de secrecionesLa evaluacin de la acumulacin de secreciones no

puede limitarse a su cuanticacin. Tambin hay quedeterminar la capacidad de drenaje bronquial autnomo.

En realidad, se trata de responder a cuatro preguntas: Es anmala la cantidad de secreciones (hipersecre-

cin)? Estn estancadas en el rbol bronquial (acumulacin

de secreciones)? Se movilizan con facilidad? Logra el paciente eliminar las secreciones por s solo?Exploracin fsica

La hipersecrecin bronquial se maniesta por una tosespesa, con o sin expectoracin.

La anamnesis permite evaluar la cronicidad de este cua-dro.

Si la tos no espontnea, puede provocarse aumentandola ventilacin con el esfuerzo o la prctica de algunosejercicios para incrementar el ujo espiratorio.

La auscultacin permite: localizar la acumulacin de las secreciones con relacin

a los segmentos o lbulos pulmonares; localizar la acumulacin de las secreciones a nivel de

la segmentacin bronquial de las vas respiratorias obs-truidas: los roncus, ruidos continuos, son indicio de la obs-

truccin de los troncos bronquiales de gran calibreen las bronquitis agudas hipersecretoras o crnicas,as como en el asma,

los estertores crepitantes, ruidos discontinuos, sonindicio de la obstruccin de las vas respiratorias



A BFigura 4. Radiografa anteroposterior (A) y lateral (B) de un paciente afectado por una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).Estn presentes todos los signos de distensin: trax en tonel con cifosis dorsal y anteposicin del esternn, horizontalizacin de las costillasy ensanchamiento de los espacios intercostales, recticacin de las cpulas diafragmticas y abertura de los senos costodiafragmticos,aumento de la radiotransparencia del parnquima pulmonar y formacin de un espacio claro retroesternal, imagen de corazn en gota.

distales. En la bronquiectasia, pueden abarcar casitoda la inspiracin y asociarse a estertores crepitan-tes espiratorios. En la bronquitis crnica, se auscultanms bien en la inspiracin, pero tambin puedenasociarse a estertores crepitantes espiratorios. Si laobstruccin es marcada, se producen ms bien alprincipio de la inspiracin;

demostrar una obstruccin bronquial por el reconoci-miento de las sibilancias;

poner a prueba la ecacia de los ujos espiratorios sobreel aumento de los ruidos respiratorios.Todos estos ruidos suelen ser audibles sin estetoscopio si

se incrementa la ventilacin (sobre todo, en la aceleracindel ujo espiratorio [AFE]).

Es fundamental investigar durante la anamnesis o laexploracin fsica las circunstancias que aumentan o redu-cen la expectoracin espontnea; la expectoracin puede resultar difcil y producirse

despus de accesos de tos irritantes, poco ecaces ydisneizantes, a raz de una obstruccin considerable;

algunas posiciones que se adoptan espontneamentepueden facilitar la expectoracin;

la expectoracin puede ser ms abundante en algunosmomentos del da, lo que puede orientar el horario dela sesiones de drenaje bronquial.La observacin macroscpica de la expectoracin per-

mite denir: las propiedades reolgicas para determinar la posible

necesidad de uidicar las secreciones; el color, que informa sobre la presencia de una infec-

cin anadida o de hemoptisis. La ltima induce, sobretodo en el contexto de una bronquiectasia, a estar msatentos al aplicar las tcnicas de eliminacin de lassecreciones.La evaluacin de la cantidad de esputos en 24 horas

y de sus variaciones suele ser aleatoria, pues depende denumerosos parmetros: tratamiento mdico antiinamatorio, broncodilatador

o mucorregulador; humidicacin; hidratacin general; ventilacin mecnica, sobre todo por va endotraqueal; estabilidad o descompensacin de una afeccin crnica

o una infeccin anadida.Adems, todava falta por determinar cul es el criterio

ms pertinente (volumen, peso seco, etc.).La acumulacin de secreciones suele agravar la disnea,

ms an porque produce accesos de tos poco productivosy fatigantes.

Pruebas funcionales respiratoriasLa acumulacin de secreciones no provoca un sn-

drome obstructivo, pero puede agravarlo si ya estpresente. Las PFR informan sobre el comportamientodinmico de los bronquios en la espiracin y pue-den, desde el principio, orientar la eleccin de lastcnicas (intensidad posible del ujo espiratorio, interac-ciones ujo/volumen durante la espiracin y la seleccindel volumen preespiratorio) durante las maniobras dedesobstruccin.

As, un paciente que presenta un sndrome obstructivomenor, pero que conserva un VEMS y un FEP en los lmitesnormales, en general puede efectuar ecazmente las tc-nicas de desobstruccin bronquial basadas en el aumentodel ujo espiratorio.

Por el contrario, cuando la curva ujo-volumen revelauna cada de los ujos espiratorios proximales y distales,puede resultar difcil conseguir un ujo espiratorio e-caz para movilizar las secreciones bronquiales (duranteuna espiracin forzada, algunos pacientes presentan u-jos menores a los obtenidos con una espiracin lenta oespontnea).

En algunos casos, la administracin de broncodila-tadores antes de una sesin puede mejorar los ujosespiratorios y, de este modo, facilitar la eliminacin desecreciones bronquiales si la obstruccin se revela parcial-mente reversible en las PFR.

Otras exploraciones mdicasLa mayora de las exploraciones mdicas dan pocas

informaciones sobre la acumulacin de secreciones.

Capacidades de drenaje bronquial autnomoEs la persistencia de la molestia debida a la hipersecre-

cin (tos espesa, auscultacin de estertores bronquiales),lo que permite imputar al estancamiento de las secre-ciones en ausencia de un drenaje bronquial autnomoecaz.

La ecacia y el rendimiento de un drenaje bronquialautnomo espontneo o consciente despus del apren-dizaje de las tcnicas se pueden apreciar a partir de lossiguientes criterios: frecuencia de la expectoracin; control de la expectoracin; incidencia de la acumulacin de secreciones sobre la

enfermedad crnica; nmero de episodios infecciosos y gravedad de cada

uno de ellos.La imposicin de la infeccin bronquial se aprecia a

partir de:



el consumo de medicamentos; la frecuencia de las prescripciones de la kinesiterapia de

limpieza bronquial; el nmero de hospitalizaciones.

Para apreciar estos criterios, debe tenerse en cuentasu evolucin en el tiempo (drenaje bronquial autnomocada vez ms difcil con intensicacin de los par-metros).

As mismo, esta evaluacin, cuando se realiza en faseestable, puede servir para prever la capacidad o la inca-pacidad de drenaje bronquial autnomo en la fase aguda(posibilidades fsicas, adaptacin de las tcnicas, etc.).

Si el paciente es incapaz de controlar solo la obstruc-cin, las causas deben buscarse entre las siguientes: dcit de educacin; falta de aprendizaje de las tcnicas de kinesiterapia res-

piratoria ms ecaces y, a menudo, gestin defectuosade los tratamientos farmacolgicos (broncodilatador,antiinamatorio, etc.);

factores mecnicos y/o siopatolgicos que, de formatemporal, van a impedir que el paciente efecte el dre-naje de forma ecaz.Los factores mecnicos de dicultad para el drenaje

bronquial autnomo son los siguientes: obstruccin bronquial que no permite generar ujos

espiratorios sucientes para movilizar las secreciones; restriccin de los volmenes movilizables; cansancio de los msculos respiratorios y alteracin de

los intercambios gaseosos.Por ltimo, aunque no es la parte menos importante

de esta evaluacin, la mayora de las veces efectuada portodo el equipo de salud, es necesario: tratar de apreciar la motivacin y la voluntad del

paciente, ya sea para participar de forma activa en el tra-tamiento de un episodio agudo o bien para adquirir unarelativa autonoma en el control de una enfermedadcrnica;

apreciar las capacidades de comprensin y de aprendi-zaje del paciente y su allegados;

poner a prueba los conocimientos del paciente y desus allegados sobre la enfermedad y el tratamiento. Eneste contexto se buscan los factores favorecedores quedependen del modo de vida (tabaquismo);

evaluar el contexto social.

Para recordarLa evaluacin de una tos productiva y de la expec-toracin, con relacin a las capacidades de drenajebronquial autnomo es til para evaluar las causasde una obstruccin por secreciones, para formularel objetivo del tratamiento y orientar las eleccionestcnicas. La mejora de la obstruccin o un controlms ecaz de sta por el paciente son criterios decalidad del tratamiento.

Evaluacin de la disnea y de susconsecuencias psquicasEvaluacin de la disnea

La disnea es una sensacin de dicultad respiratoriaque el paciente siente y maniesta y que correspondea la percepcin penosa de una discordancia entre lanecesidad ventilatoria y las posibilidades mecnicas delsistema toracopulmonar [7]. La teora de la inadapta-cin tensin-longitud postula que la disnea sobrevieneante una inadecuacin entre el esfuerzo necesario parala respiracin y la profundidad de la inspiracin. Seproduce entonces una conuencia entre dos tipos de

10 Falta de aire mxima

9 Falta de aire

8

7 Falta de aire muy intensa

6

5 Falta de aire intensa

4 Falta de aire casi intensa

3 Falta de aire moderada

2 Falta de aire leve

1 Falta de aire muy leve0,5 Falta de aire apenas notable0 Sin falta de aire

Figura 5. Escala de Borg [8].

informaciones: necesidades ventilatorias elevadas parasatisfacer requerimientos energticos aumentados y tra-bajo intenso de los msculos respiratorios.

En un contexto de alteracin respiratoria, la hiperven-tilacin permanente puede compensar una insucienciarespiratoria crnica sin que la persona sienta disnea.

Sin embargo, el estado de tensin de los msculos res-piratorios de un paciente con EPOC, distendido o conrestriccin marcada, ya es considerable en reposo. Desdeah, un aumento de las necesidades ventilatorias, queparecera anodino para una persona sana, desencadenao agrava la disnea. El aumento progresivo de la dis-nea a menudo induce al paciente a una autolimitacininconsciente e insidiosa de las actividades que, cuandose convierte en una discapacidad, es manifestada por elpaciente y a veces lo conduce a la consulta.

La disnea no es por esto un indicador menos pertinentee insoslayable de la repercusin de la enfermedad pulmo-nar sobre la calidad de vida del paciente. La imposibilidadde estandarizar esta sensacin y de establecer sus normasconduce a que su sentido sea interpretado por una per-sona que se encuentra en una situacin singular, antesque a determinar un valor absoluto improbable.

La evaluacin de la disnea estudia entonces de maneracuantitativa y cualitativa la relacin entre un estmulo(el contexto ventilatorio) y la respuesta sensorial queprovoca (percepcin). Este enfoque puede tener algninters en rehabilitacin si se considera la actividad fsicacomo el estmulo y la disnea como la respuesta a ste.Por tanto, debe otorgarse un lugar especial a la com-prensin mutua paciente-terapeuta de la sensacin que elprofesional designa con el trmino disnea. En una lgicade evaluacin, sta se considera como variable, es decir,sujeta a uctuacin.

La EVA permite valorar la intensidad de la disnea, que seconvierte en una variable cuantitativa, es decir, que puedetener diversos valores (entre 0 y 10).

La escala de Borg (Fig. 5) es una escala de intervalosque introduce una distancia aritmtica entre las modali-dades de la disnea. Asocia una escala verbal, de intensidadcreciente, y una escala numrica [8]. Ayuda a restablecerel aspecto exponencial de la disnea, ya que la sensacinavanza ms rpido que la intensidad del esfuerzo quela provoca. Sobre todo, a los pacientes les resulta msfcil que la EVA. Este concepto es fundamental en reha-bilitacin respiratoria, pues el uso de instrumentos deevaluacin de la disnea es uno de los medios que permitea los pacientes lograr el control de la disnea.

Las escalas de correlacin disnea/esfuerzo permitendesignar la fase de aparicin de la disnea de esfuerzo segnun nivel creciente de intensidad [9].



Cuadro 1.Cuadro comparativo de los principales cuestionarios de evaluacin de la calidad de vida que se usan en neumologa (segn [16]).

SGRQ CAT VSRQ VQ11

Objetivo Discriminativo(cohorte -ensayos)

Evaluativo(rutinaclnica)



Duracin 20 min 4 min 4 min 5 min

Nmero deparmetros

50 8 8 11

Aspectos quese evalan

Funcional,psicolgico,social

Funcional,psicolgico

Funcional,psicolgico,relacional

Funcional,psicolgico,relacional

Puntuaciones Sntomas,actividades,repercusinglobal

Total Para cadaparmetro

Funcional,psicolgico,relacional ytotal

Intervalo Anual Semestral Semestral Semestral

Autor Bouchet [13] Jones [17] Perez [15] Ninot [16]

SGRQ: Saint-Georges Respiratory Questionnaire; CAT: COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool; VSRQ: Visual Simplied Respira-tory Questionnaire.

La escala del Medical Research Council (MRC) [10] ori-ginal est compuesta por cinco estadios (1 a 5). EnFrancia, por ejemplo, la traduccin de Sadoul y Polu [11]

es ampliamente conocida y se aplica en las afecciones pul-monares crnicas. Una versin modicada de la escalaMRC (MMRC) [12] contempla la valoracin de 0 a 4 enlugar de 1 a 5.

Evaluacin de la calidad de vidaCuando la evaluacin de la calidad de vida necesita

documentarse mejor en el contexto de un proyecto derehabilitacin respiratoria, es posible aplicar cuestionariosespeccos.

La evaluacin de la calidad de vida incluye la valora-cin de las sensaciones del paciente. A tal efecto, se hanelaborado cuestionarios con el n de guiar el trabajo delos profesionales de la salud: cuestionarios genricos y aplicables a toda una

poblacin, con independencia del contexto de laenfermedad. Miden aspectos generales de la salud:malestar fsico, capacidades funcionales, bienestarpsquico y relaciones sociales. El cuestionario desalud SF 36 ha sido validado y traducido a variosidiomas;

cuestionarios especcos para las enfermedades respi-ratorias (Cuadro 1). Incluyen preguntas inherentes ala evaluacin de la repercusin de los sntomas, comola disnea o la acumulacin de secreciones bronquiales,sobre la calidad de vida.En Francia han sido validados algunos instrumentos

especcos para las EPOC: Chronic Respiratory Question-naire (CRQ), Saint-Georges Respiratory Questionnaire(SGRQ) [13, 14] y MRF 28, ste ms adecuado para las insu-ciencias respiratorias crnicas. Otros estn en cursode validacin, como el Visual Simplied RespiratoryQuestionnaire (VSRQ) [15] y el VQ11 [16] o la COPD(chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool(CAT) [17].

Estos cuestionarios pueden aplicarse en la prctica dia-ria para evaluar la alteracin de la calidad de vida o losbenecios de tratamientos tales como la rehabilitacinrespiratoria. Sin embargo, Jones [18] propone cinco pregun-tas especcas para evaluar de manera cualitativa en laprctica diaria los efectos de un tratamiento sintomticosobre la calidad de vida: Advierte alguna diferencia desde el comienzo del tra-

tamiento? Le cuesta menos respirar?

Puede ahora hacer actividades que antes no conseguahacer de ningn modo?

Duerme mejor? Las actividades que cumpla antes del tratamiento,

ahora las hace ms rpido? Con menos sensacin defalta de aire?

Evaluacin de la ansiedad y la depresinLa deteccin de la ansiedad es primordial, pues potencia

la disnea, que a su vez aumenta la ansiedad. Tambin seobservan trastornos depresivos menores o mayores, conuna prevalencia claramente superior en las personas conenfermedades pulmonares crnicas que en la poblacingeneral.

En la prctica corriente, el cuestionario HospitalAnxiety and Depression (HAD) se usa ampliamente en lospacientes con enfermedad pulmonar crnica. Esta escalaha sido validada y traducida a varios idiomas y se com-pone de 14 preguntas (siete para la ansiedad y siete parala depresin), cuyas respuestas se valoran entre 0 y 3. Elcuestionario puede efectuarse en 10 minutos. Para la pun-tuacin de ansiedad y depresin, el umbral mnimo es de11 y la diferencia mnima de intensidad clnica (MCID),de 1,5.

Moullec y Ninot [19] proponen tambin dos series depreguntas especcas, tiles para detectar los trastornosde ansiedad y depresin.

Evaluacin del sedentarismo yde la desadaptacin al esfuerzoEvaluacin de la actividad fsica

Hoy en da, la inactividad fsica se considera comouna consecuencia de la disnea en las enfermedadesrespiratorias crnicas y como la causa principal dedesadaptacin perifrica. Por tanto, la determinacinde la actividad fsica sera vlida para detectar o eva-luar los efectos de un programa de rehabilitacinrespiratoria [20].

En la prctica corriente, se usan dos mtodos: los cuestionarios de actividad fsica que hacen posi-

ble una valoracin basada en las declaraciones de lospacientes [2124];

los sensores de actividad fsica como los podmetros,los acelermetros o los monitores de actividad fsica [25].

Evaluacin de la desadaptacin al esfuerzoLa tolerancia al esfuerzo es un concepto complejo que

en rehabilitacin respiratoria adquiere un sentido espe-cial. En este sentido, se sabe que la enfermedad pulmonarprimaria induce una incapacidad funcional al esfuerzo,



Precalentamiento 3 min 10 descansos de 1 min 2 min 3 min

20% VO2 mxestimada

80% VO2 mxestimada /10

Recuperacinpedaleo en vaco reposo

Figura 6. Protocolo de prueba funcional de ejercicio (PFE). LaPFE se descompone en cuatro fases: una fase corta de reposo quepermite medir la actividad cardaca y ventilatoria basal, una fasede precalentamiento de 5 minutos al 20% de la potencia mximaaerbica (PMA) terica, una fase de incremento de a lo sumo 10minutos que conduce de forma gradual a la PMA y una fase derecuperacin activa que permite una interrupcin progresiva.

bsicamente en relacin con el sedentarismo, que es uncomportamiento de evitacin de la disnea [26]. Esta inca-pacidad funcional de esfuerzo se expresa por una regresinde la va metablica aerbica, que puede demostrarse porel descenso de la VO2mx durante una prueba de esfuerzo.

Durante esta prueba, clsicamente efectuada con uncicloergmetro, la ventilacin sufre dos aumentos nota-bles, denominados umbrales ventilatorios [27].

El primero es el umbral de adaptacin ventilatoria oSV1, que tiene un inters prctico fundamental porquecorresponde al nivel de ecacia de la readaptacin al ejer-cicio. La potencia en SV1 se sita en torno al 50-60% dela potencia aerbica mxima (nivel de VO2mx). Dado quela potencia en SV1 aumenta durante el entrenamiento, espreferible identicar la frecuencia cardaca en SV1, que seconvierte en una frecuencia cardaca (FC) diana.

El segundo es el umbral de inadaptacin ventilatoria oSV2, que en teora est afectado en la VO2mx.

La evaluacin de la tolerancia al esfuerzo tiene tres obje-tivos fundamentales: identicar un nivel de discapacidad (a partir de la inca-

pacidad funcional de esfuerzo); identicar el nivel de reentrenamiento adecuado para

una persona dada (SV1); medir los efectos del ejercicio en el reentrenamiento.

Prueba funcional de ejercicio. La prueba funcionalde ejercicio o prueba de esfuerzo cardiorrespiratorio es unaexploracin mdica que permite evaluar las capacidadesde esfuerzo mximas del paciente.

Es ante todo de aplicacin diagnstica, a efectos de dis-tinguir las limitaciones de origen cardaco, respiratorio operifrico al esfuerzo. Es un requisito previo indispensabledel reentrenamiento al ejercicio y revela, sobre todo, tras-tornos del ritmo o de la conduccin. Sin embargo, no esuna garanta absoluta de la inexistencia de riesgo cardaco.

En rehabilitacin respiratoria, permite precisar el reen-trenamiento al ejercicio mediante la determinacin delumbral de adaptacin ventilatoria SV1.

El protocolo ms comn es la prueba triangular con elcicloergmetro (Fig. 6).

El kinesiterapeuta debe aprovechar varias informacio-nes en el contexto de un reentrenamiento al ejercicio: la causa de la suspensin del esfuerzo (disnea, cansancio

de los miembros inferiores o limitacin cardiovascular); la frecuencia cardaca en SV1, que es la FC diana del

reentrenamiento al ejercicio; la potencia en SV1 con el n de preparar el cicloerg-

metro para la primera sesin; la frecuencia cardaca mxima alcanzada sin trastorno

elctrico o clnico.Si no puede efectuarse una prueba funcional de ejercicio

(PFE), es posible hacer un electrocardiograma (ECG) deesfuerzo, es decir, una prueba de esfuerzo sin valoracinde la VO2. En el contexto especial de los pacientes en fasede postexacerbacin, el reentrenamiento puede iniciarse

antes de que sean capaces de hacer una PFE, pero debebasarse al menos en una prueba de marcha de 6 minutos.

Prueba de marcha de 6 minutos (PDM6). Coo-per [28] para la carrera y McGavin [29] para la marchahan elaborado pruebas de 12 minutos. Despus, But-land compar las pruebas de 12, 6 y 2 minutos demarcha [30].

La correlacin entre la distancia recorrida con la PDM6y la VO2mx convierte a esta prueba en un excelente crite-rio de evaluacin de un programa de reentrenamiento alejercicio en pacientes con trastornos respiratorios y, muyen particular, en los de edad ms avanzada, en los que unaprueba de esfuerzo con determinacin de los parmetrosventilatorios es difcilmente realizable [31].

El paciente debe caminar 6 minutos, tratando derecorrer la mayor distancia posible [32].

Otros parmetros se miden a modo de indicadorescomplementarios de los efectos del reentrenamiento: fre-cuencia cardaca, intensidad de la disnea, cansancio de losmiembros inferiores y SpO2.

La distancia medida puede compararse a los valoresnormales establecidos por los algoritmos (cf infra) esta-blecidos por Enright y Sherril [33] en Estados Unidos y porTroosters en Blgica [34].

La relacin distancia medida PDM6/distancia tericaPDM6 se expresa luego en porcentaje de la norma. Se pue-den determinar los valores tericos de potencia mximaaerbica (PMA), la cual corresponde a la VO2mx, esti-mando as la potencia terica en SV1 (50-60% de la PMA).Puesto que hay una correlacin entre la distancia recorridaen la PDM6 y la VO2mx [35], puede calcularse la potenciaestimada en SV1:

Potencia estimada en SV1 = potencia terica en SV1 (distancia medida PDM6/distancia terica PDM6)

La mediana de las tres frecuencias cardacas con elmenor coeciente de variacin constituye la FC meseta.Se puede predecir entonces la FC umbral a partir de la FCmeseta (lpm), de la distancia recorrida (metros) y de laedad (anos) mediante la ecuacin [36]:

FC umbral = (0,75 FC meseta) (0,03 D) (0,32 edad) + 64,4

Para recordarTodas estas pruebas se consideran como submxi-mas, pero en algunos pacientes pueden constituiruna prueba mxima y, por tanto, deben efectuarseen buenas condiciones de seguridad, que podranbasarse en las recomendaciones para la prcticade las pruebas de marcha de 6 minutos.

Prueba de ida y vuelta. Es una prueba de marcha deincremento, que se efecta entre dos puntos con una sepa-racin de 10 metros. La velocidad de marcha es impuestapor una senal sonora que aumenta cada 60 segundos [37].La prueba naliza cuando la persona en estudio no puedeseguir el ritmo impuesto. Los parmetros registrados sonla distancia recorrida, la frecuencia cardaca, la SpO2 y laintensidad de la disnea.

Prueba de escalera, plataforma y stepper. El ascensopor una escalera se usa para evaluar de forma especca laadaptacin al esfuerzo en las enfermedades pulmonarescrnicas desde hace muchos anos. Una prueba de escaleraha sido estandarizada recientemente [38].

La prueba consiste en medir la frecuencia cardaca yla SpO2, as como la intensidad de la disnea de partiday de llegada. La altura que se alcanza durante la pruebay el peso permiten calcular el trabajo desarrollado. Laduracin de la prueba permite calcular la potencia des-arrollada: (altura peso)/duracin.



Tambin es posible usar un peldano de escalera o unasimple plataforma para las pruebas estandarizadas: pruebade plataforma de 3 [39] y 6 minutos [40] o prueba de 6 minu-tos en stepper [41].

Tiempo de resistencia en ergmetro. En esta pruebael paciente realiza un esfuerzo constante al 80% de lapotencia mxima alcanzada en la PFE inicial. El parmetroque se mide es cunto tiempo puede el paciente mantenereste nivel de esfuerzo. Esta prueba es especialmente til enrehabilitacin respiratoria, ya que es ms sensible que unaprueba de potencia y puede efectuarse en la consulta delkinesiterapeuta [42].

Evaluacin muscular. Evaluacin de los msculos peri-fricos. Las enfermedades del aparato respiratorio puedenconducir, de modo directo o indirecto, a una lesinmuscular perifrica. El trmino clsico de amiotroa debe-ra inducir a analizar con mtodo las caractersticas de latrocidad muscular. La disminucin de la masa muscularpuede determinarse global y fcilmente en rehabilitacinpor impedanciometra. En el cudriceps, evaluar la sec-cin del msculo con la medicin de su permetro espoco able. Sin embargo, esto no excluye la evaluacincualitativa de la morfologa y la palpacin del muslo. Elelectromiograma de supercie es un mtodo exacto y noinvasivo de anlisis de la contractilidad muscular, espe-cialmente til para detectar una modicacin histolgicacomo ocurre, por ejemplo, en una miopata cortisnica.

En las enfermedades crnicas del aparato respiratorio,la fuerza muscular puede evaluarse mediante la isocine-sia [43], la medicin dinmica para determinar la 1RM(resistencia mxima) [44] y la medida isomtrica con undinammetro jo [45] o porttil [46]. La fuerza debe eva-luarse de forma prioritaria en el cudriceps y la mano[47]. Los valores de fuerza obtenidos pueden compararsecon los valores de referencia, segn el protocolo empleado[4851]. Se recuerda que, aunque medir la fuerza basta parahacer comparaciones intraindividuales, la medida de lalongitud del segmento de miembro en estudio (segmentode la pierna para valorar la fuerza del cudriceps), a efec-tos de calcular el momento de la fuerza, permite hacer lascomparaciones interindividuales.

Determinar la resistencia muscular de modo analticocobra un inters especial en las enfermedades crnicas delaparato respiratorio, ya que expresa de manera ms espe-cca el patrn oxidativo de los msculos en estudio. Eltiempo lmite puede medirse con dos protocolos: durantelas contracciones dinmicas a un ritmo de 10 contraccio-nes por minuto con una carga equivalente al 30% de lafuerza mxima [52] o durante una contraccin esttica al60% de la fuerza mxima voluntaria (FMV) [53].Evaluacinde los msculos ventilatorios

En el marco de un proyecto de rehabilitacin res-piratoria, se recomienda la medicin de las presionesinspiratorias y espiratorias mximas (PImx y PEmx) [47].En el contexto de las enfermedades obstructivas crni-cas, la nalidad de la medicin de la PImx es encontrar laindicacin de un entrenamiento especco de los mscu-los inspiratorios. La medicin de la PEmx puede revelarsetil en las lesiones neurolgicas. Las mediciones de PImxy PEmx pueden efectuarse mediante la pletismografa o,de manera ms simple, con sensores de presin porttilesadaptados para la rehabilitacin.

ConclusinLa evaluacin kinesiterpica, multifactorial y multidi-

mensional, no slo permite comprender y cuanticar lasdisfunciones, sino tambin demostrar sus relaciones y suinteraccin para especicar y formalizar la problemticakinesiterpica en toda su complejidad (Cuadro 2).

Evaluar las inuencias de las disfunciones sobre el pro-yecto de vida del paciente y formular un pronstico

Cuadro 2.Sntesis de los instrumentos e indicadores de evaluacin diagns-tica por disfuncin.

Disfuncin Criterios de evaluacin diagnstica

Insucienciarespiratoria

Gases en sangre y signos clnicos de hipoxemiay/o de hipercapniaPulsioximetraSignos clnicos de IRADisnea (Borg o EVA)PFR (evaluacin de los trastornosventilatorios causantes de IR)

Alteracin dela mecnicaventilatoria

HipoventilacinPFRExploracin fsicaExploracin radiolgicaDisnea (Borg, EVA)Asimetra de la ventilacinPImx

Acumulacindesecrecionesbronquiales

Tos espesaRuidos en la auscultacin (estertores crepitantes,roncus)Prueba de AFERepercusiones sobre la calidad de vidaRadiografas de trax (atelectasia,hipoventilacin)

DisneaDesadaptacinal esfuerzo

Disnea de esfuerzo (Sadoul, MRC, MMRC, Borg,EVA)PDM6, prueba de resistencia con cicloergmetro,prueba de esfuerzo, prueba de escalera,prueba con plataforma, prueba de ida yvueltaCalidad de vida (SGRQ, VSRQ, VQ11, CAT)Evaluacin de la ansiedad y la depresin (HAD,preguntas especcas, etc.)PImx, estudio morfodinmico de losmsculos respiratoriosEvaluacin muscular perifrica

Dcit deeducacin

Evaluacin educativa segn necesidad (controlde la respiracin, drenaje autnomo, etc.)

IR: insuciencia respiratoria; PFR: pruebas funcionales respiratorias;IRA: insuciencia respiratoria aguda; EVA: escala visual analgica;PDM6: prueba de marcha de 6 minutos; PImx: presiones inspiratoriasmximas; MRC: Medical Research Council; MMRC: MRC modi-cada; SGRQ: Saint-Georges Respiratory Questionnaire; VSRQ: VisualSimplied Respiratory Questionnaire; CAT: COPD (chronic obstruc-tive pulmonary disease) Assessment Tool; HAD: Hospital Anxiety andDepression Scale; AFE: prueba de aceleracin del ujo espiratorio.

permiten denir luego el proyecto de kinesiterapia y losobjetivos en funcin de la factibilidad y disponibilidad delos medios teraputicos adecuados.

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M. Antonello, Cadre suprieur, kinsithrapeute, licence en sciences de lducation ([email protected]).Hpital Antoine-Bclre, 257, rue de La-Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France.

D. Delplanque, Kinsithrapeute, certi en kinsithrapie respiratoire, master 2 en sciences de lducation.117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France.

B. Selleron, Cadre kinsithrapeute, matrise des sciences de lducation, responsable prvention et rhabilitation dans les maladieschroniques.ARAIR sant, 305, rue de-la-Juine, ZAC des Aulnaies, 45160 Olivet, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Conducta diagnstica ytcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2012;33(3):1-13 [Artculo E 26-008-A-07].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoriaIntroduccinDe la conducta diagnstica al proyecto de tratamientoElaboracin del diagnsticoProyecto de kinesiterapia

Evaluacin de las disfunciones en kinesiterapia respiratoriaEntrevista clnicaEvaluacin de cada disfuncinInsuficiencia respiratoriaModificaciones de la gasometra arterialPulsioximetraSignos clnicos de hipoxemia e hipercapniaSignos de hipoxemiaSignos de hipercapnia

Exploracin fsica de la ventilacinDisneaSignos cardiovascularesDisfunciones causantes de la insuficiencia respiratoria

Disfunciones de la mecnica ventilatoriaMecnica ventilatoria externaExploracin fsicaRadiografaPruebas funcionales respiratoriasGases en sangreDisnea

Trastorno ventilatorio obstructivoDisneaExploracin fsica con relacin a la ventilacinPruebas funcionales respiratoriasRadiologaEvaluacin de la educacin relativa al control de la respiracin

Acumulacin de secrecionesExploracin fsicaPruebas funcionales respiratoriasOtras exploraciones mdicasCapacidades de drenaje bronquial autnomo

Evaluacin de la disnea y de sus consecuencias psquicasEvaluacin de la disneaEvaluacin de la calidad de vidaEvaluacin de la ansiedad y la depresin

Evaluacin del sedentarismo y de la desadaptacin al esfuerzoEvaluacin de la actividad fsicaEvaluacin de la desadaptacin al esfuerzoPrueba funcional de ejercicioPrueba de marcha de 6 minutos (PDM6)Prueba de ida y vueltaPrueba de escalera, plataforma y stepperTiempo de resistencia en ergmetroEvaluacin muscularEvaluacin de los msculos perifricos

Conclusin

Documents

2012 Conducta Diagnóstica y Técnicas de Evaluación en Kinesiterapia Respiratoria