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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACION PREVIO A LA OBTENCION DEL
TITULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
Eficacia de los protectores pulpares a base de ionómero de vidrio e hidróxido
de calcio en la formación de dentina reparadora
AUTORA:
Malena Karina Pérez González
TUTOR:
Dr. Iván Roditi Lino
Guayaquil, Junio 2015
II
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor/es del trabajo de titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de Titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga cuyo tema se refiere a:
¨ Eficacia de los protectores pulpares a base de ionómero de vidrio e
hidróxido de calcio en la formación de dentina reparadora ¨
Presentado por:
Malena Karina Pérez González
C.I: 0929151033
TUTORES:
Dr. Iván Roditi Lino.
Tutor Académico
Dr. Washington Escudero Doltz. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés.
MSc.
Decano Subdecano
Dra. Fátima Mazzini. MSc.
Director Unidad Titulación
Guayaquil, junio 2015
III
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del autor.
Malena Karina Pérez González.
092915103-3
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme la vida y permitirme cumplir una meta más
en mi vida, así mismo a la institución por darme la oportunidad de haber
culminado mi trabajo profesional.
Malena Karina Pérez González
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis padres que han estado en todo momento a
pesar de los problemas y circunstancias, aquellos amigos que han estado
presente en cada momento de mi trabajo.
Malena Karina Pérez González
VI
INDICE GENERAL
Contenido pág.
Carátula
Certificado de Tutores II
Autoría III
Agradecimiento Contenido IV
Dedicatoria V
Resumen VI
Abstract VII
Introducción VIII
CAPITULO I 1
1. EL PROBLEMA 2
1.1. Planteamiento del Problema 3
1.2. Descripción del Problema 3
1.3. Formulación del Problema 4
1.4. Delimitación del Problema 4
1.5. Preguntas de Investigación 4
1.6. Formulación de Objetivos 5
1.6.1Objetivo general 5
1.6.2Objetivos específicos 5
1.7. Justificación 5
1.8. Valoración Crítica de la investigación 6
CAPITULO II 7
2. MARCO TEORICO 7
2.1. Antecedentes de la Investigación 7
2.2. Bases Teóricas 10
2.2.1Complejo dentino pulpar 10
VII
INDICE GENERAL
Contenido pág.
2.2.1.1 Profundidad de la preparación 10
2.2.1.2 Espesor de la dentina remanente 10
2.1.2.3 Diagnóstico Pulpar 11
2.2.2 Histofisiologia y fisiopatología del túbulo dentinario 11
2.2.3 Factores a considerar para decidir que
protector dentino-pulpar debe ser utilizado
12
2.2.3.1 Material restaurador 12
2.2.3.2 Permeabilidad dentinaria 12
2.2.3.3 Sensibilidad térmica 13
2.2.3Grabado ácido 13
2.2.4 Materiales de protección dentino-pulpar 14
2.2.4.1 Selladores dentinarios 14
2.2.4.2 Liners o forros cavitarios 15
2.2.4.3 Hidróxido de calcio 15
2.2.4.4 Cemento de vidrio ionómero 16
2.2.4.5 Resinas fluidas 17
2.2.4.6 Bases cavitarias 17
2.2.4.7 Vidrio ionómero 18
2.2.4.8 Fosfato de zinc 18
2.2.4.9 Óxido de zinc eugenol 18
2.2.5 Recubrimiento pulpar directo 19
2.2.6 Los ionómeros vítreos y su participación en la restauración
de cavidades profundas
20
2.2.6.1 Cementos de Ionómero Vítreo Convencionales 21
2.2.6.2 El Acondicionamiento del sustrato previo a los CIV 22
2.2.6.3 Rol del Agua en los Ionómeros Vítreos Convencionales 22
VIII
INDICE GENERAL
Contenido pág.
2.2.6.4 La Técnica del Sándwich Cerrado 23
2.2.6.5 Optimizando la técnica de sándwich cerrado 24
2.2.7 Manejo clínico de la caries profunda 25
2.2.7.1Técnica operatoria 26
2.2.7.2 Diagnóstico pulpar en el recubrimiento pulpar directo 27
2.2.7.3 Tamaño de la exposición 27
2.2.7.4 Sintomatología 28
2.2.7.5 Importancia de la formación del puente dentinario 28
2.2.7.6 Característica de la dentina 29
2.2.7.7 Protección pulpar mediante la técnica de eliminación de la
caries en etapas
30
2.2.7.8 Respuesta defensiva pulpar ante la agresión:
dentinogénesis terciaria reactiva y reparativa
31
2.2.8 Diagnóstico clínico de la caries 32
2.3Marco conceptual 34
2.4Marco Legal 37
2.5Variables de investigación 39
2.5.1Variable independiente 39
2.5.2 Variable dependiente 39
2.6 Operacionalizacion de las variables 40
CAPITULO III 41
MARCO METODOLÓGICO 41
3.1 Diseño de la investigación 42
3.2 Tipo de la investigación 43
3.3 Población y muestra 44
IX
INDICE GENERAL
Contenido pág.
3.4 Fases Metodológicas 45
3. Análisis de Resultados 47
4. Conclusiones 57
5. Recomendaciones 58
Bibliografía
Anexos
X
RESUMEN
El objetivo de todo tratamiento conservador en un diente vital es mantenerlo sano y en estado funcional. Sin embargo, después de la caries dental la causa más frecuente de daño pulpar es la iatrogenia introducida por el odontólogo debido al uso inadecuado de los materiales y a la aplicación incorrecta de las técnicas de tratamiento. Es fundamental comprender que dentina y pulpa constituye una misma entidad y que toda acción llevada a cabo sobre la dentina tendrá su correlativa repercusión pulpar.Es considerado como el medicamento de elección tanto en la protección pulpar directa como indirecta, y pulpotomía vital. Es poco soluble en agua, su pH es alcalino, aproximadamente de 12.4, lo que le permite ser un magnífico bactericida, hasta las esporas mueren al ponerse en contacto con el elemento. Comúnmente se prepara con suero fisiológico o agua bidestilada, aunque puede utilizarse cualquier presentación o marca comercial.El Protector consiste en una barrera que impide el paso de las bacterias, sus productos tóxicos o de materiales de la restauración hacia la pulpa, estimulando los mecanismos de defensa. Su elección está condicionada principalmente por las características de la dentina como profundidad, permeabilidad y resistencia; considerando, que en cavidades profundas, por ser más permeable se debe aplicar un material protector que sea biocompatible y no produzca una degeneración pulpar, como el Hidróxido de Calcio, que actúa por la disociación iónica, en iones de Calcio y Oxidrilos y estimula la formación de fosfatasa alcalina que interviene en el proceso mineralización, tras la formación de dentina terciaria. A pesar de los novedosos materiales y sofisticadas técnicas el Hidróxido de calcio es el protector del complejo dentino-pulpar ideal.
Palabras claves: alcalino, bactericida, bidestilada, oxidrilos, complejo dentino-pulpar ideal.
XIII
ABSTRACT
The aim of all conservative treatment in a vital tooth is keep it healthy and
functional. However, after dental caries the most common cause of pulp
iatrogenic damage is introduced by the dentist due to inappropriate use of
the materials and incorrect application of treatment techniques. It is critical
to understand that dentin and pulp is one entity and that any action taken
on dentin just have its correlative impact pulp. It is considered the drug of
choice in both direct and indirect pulp capping and pulpotomy vital. It is
slightly soluble in water, its pH is alkaline, about 12.4, which allows it to be
an excellent bactericidal, until the spores are killed on contact with the
item. Commonly prepared with double distilled water or saline, although
any display can be used or trademark.The Protector is a barrier to
passage of bacteria, their toxic products or materials of restoration to the
pulp, stimulating defense mechanisms. Your choice is largely determined
by the characteristics of dentin as depth, permeability and resistance;
considering, in deep cavities, being more permeable to apply a protective
material that is biocompatible and does not produce a pulp degeneration,
such as calcium hydroxide, which acts by ionic dissociation in calcium ions
and Oxidrilos stimulates the formation and alkaline phosphatase involved
in the mineralization process, after the formation of tertiary dentin. Despite
the novel materials and sophisticated techniques calcium hydroxide is the
protector of dentin-pulp complex ideal.
Keywords: alkaline, bactericidal, double distilled, oxidrilos, dentin-pulp
complex ideal.
1
INTRODUCCIÓN
(Gonzalez, Olga, 2009)Considerando La protección dentino-pulpar
involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan
durante la preparación y restauración de la cavidad con la finalidad de
proteger la vitalidad del órgano dentino-pulpar. Es importante comprender
que la dentina y la pulpa constituyen una misma entidad y que toda acción
llevada a cabo sobre la dentina tendrá su respectiva repercusión sobre la
pulpa. Durante muchos años, el uso de las bases ha sido parte integral
del proceso de restauración en odontología operatoria, sin embargo,
actualmente se cuestiona su utilización. Tradicionalmente, estos
materiales colocados debajo de los materiales de restauración buscaban
ejercer diversos efectos, tales como, terapéuticos, físicos y mecánicos. Se
señala que además de los criterios tradicionales, la protección
dentinopulpar debe incluir el sellado de los márgenes, al utilizar tecnología
adhesiva; la eliminación de los microorganismos, al emplear sustancias o
materiales con acción antiséptica y la impermeabilización de la dentina, al
sellar los túbulos dentinarios, colocando un material sobre la misma. Con
el conocimiento actual acerca de la biología pulpar y el desarrollo de las
técnicas adhesivas ha disminuido la necesidad de usar liners y bases
cavitarias.El objetivo de este artículo es revisar en la literatura los
diferentes materiales utilizados actualmente para la protección del órgano
dentino-pulpar y las situaciones clínicas en las que se les puede
recomendar.
Los biomateriales han evolucionado de manera impresionante; sin
embargo, en el tratamiento de las lesiones profundas, se siguen usando
técnicas y materiales empleadas, hace ya varias décadas aunque no se
pueden olvidar los principios biológicos que siempre se dirigirá y servirá
como base para todos los procedimientos restauradores.(Valencia &
Cedillo , 2013)
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Uno de los problemas en Odontología es el cuidado que debe tener el
complejo dentino pulpar porque está expuesta a demasiadas injurias
físicas ,químicas y mecánica durante la preparación cavitaria que se
manifiestan generalmente con una reacción dolorosa, como respuestas
ante la presencia de un proceso carioso, trauma periodontal o producto de
cualquier procedimiento terapéutico, efectuado por el profesional más
meticuloso y con la técnica más controlada, ya que esto genera
agresiones a la estructura dentaria. (Ybelisse R. M., 2000)El ionómero de
vidrio es la protección de elección cuando se requiere de una base
cavitaria.
Como ya se describió anteriormente tiene excelentes propiedades y como
material de base tiene excelentes propiedades mecánicas, es el material
de protecciones dentinopulpar que se acerca más al ideal, su módulo de
elasticidad y coeficiente de expansión térmica son similares a los de la
dentina por lo que se considera un adecuado sustituto de dentina.Los
Ionómeros de vidrio por sus características de: Biocompatibilidad,
Adhesión química y/o fisicoquímica al esmalte, dentina y cemento,
coeficiente de expansión térmica similar a la estructura dental y liberación
de fluoruros, son considerados como uno de los materiales más
completos del arsenal restaurador; también catalogados como "materiales
inteligentes" por su capacidad de prevenir la caries secundaria a través de
la liberación de fluoruros, particularmente cuando disminuye el pH.El
Hidróxido de calcio es un material altamente alcalino, es soluble en los
líquidos bucales y puede llegar a disolverse, promueve la formación de
dentina de reparación, presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva
y traccional, no es adhesivo.
3
Con el desarrollo de los sistemas adhesivos y los cementos de vidrio
Ionómero, los cementos a base de hidróxido de calcio actualmente no
tienen mucha aplicación como material para la protección indirecta.
Por mucho tiempo, los CIVC no gozaron de la misma popularidad que los
CIVMR, situación que ha cambiado recientemente con el desarrollo de
técnicas restaurativas como el Tratamiento Restaurativo Atraumático
(TRA) y el advenimiento de los CIVC de alta viscosidad que permiten
tiempos de trabajo más convenientes, mejor resistencia compresiva,
resistencia flexural y al desgaste junto con una solubilidad mínima,
manteniendo la activación química de estos materiales de protección.
Mucho se ha comentado en la Clínica de Internado de la facultad Piloto de
Odontología con respecto a estos dos materiales como son Ionómero de
vidrio e hidróxido de calcio sobre las cualidades que tienen estos
protectores pulpares en la formación de dentina reparadora, razones por
la cual se ha desarrollado este trabajo de investigación que tiene como
propósito determinar cuál de ellos es el que actúa mejor formando este
tipo de dentina, para lo cual nos planteamos este problema de
investigación.
¿Cuál de los protectores pulpares a base de Ionómero de vidrio o
hidróxido de calcio es más efectivo en la formación de dentina
reparadora?
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Eficacia de los protectores pulpares a base de ionómero de vidrio e
hidróxido de calcio en la formación de dentina reparadora.
1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Existen varias causas con relación con los estudiantes al no aplicar
correctamente las medidas de bioseguridad, una de ellas, es el
desconocimiento de los factores de riesgo a la que están sometidos
diariamente, durante la práctica diaria, así mismo, afectan a la comunidad
4
en general, por la forma del manejo que se da al instrumental utilizado,
ocasionando graves consecuencias.
Por eso cabe recalcar que la bioseguridad comprende una serie de
medidas y disposiciones que tienen como principal objetivo la protección
de la salud humana. En tal sentido se ha desarrollado la norma técnica de
Bioseguridad en Odontología, la que se define como un conjunto de
procedimientos básicos de conducta que debe seguir cualquier personal
de salud, del servicio de odontología, en el curso de su trabajo diario,
cuando se enfrenta a riesgos para su salud y la de la comunidad.
Esto incluye, al personal estudiantil, tener conocimiento manejo del
material, e instrumental, manejo del ambiente odontológico, uso de
barreras protectoras, manejo de residuos contaminados y medidas
básicas frente a accidentes de exposición a sangre o fluidos corporales.
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
La no utilización de los protectores pulpares en Odontología es el cuidado
que debe tener el complejo dentino pulpar ya que estará expuesta a las
injurias físicas, químicas, y mecánicas durante la preparación cavitaria
que se manifestarán como una reacción dolorosa o como respuesta ante
la presencia de un proceso carioso.
1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA.
Tema: ´´Eficacia de los Protectores pulpares a base de Ionómero de
Vidrio e Hidróxido de Calcio en la formación de dentina reparadora.´´
Objeto de estudio: Protectores pulpares usados en Odontología
Campo de acción: Evitar que se formen las recidivas cariosas o
exposiciones pulpares.
Área: pregrado
Periodo: 2014 – 2015
5
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Qué ventajas nos ofrecen los protectores pulpares?
¿De qué manera actúan los protectores pulpares en la dentina?
¿En que influye la edad del paciente en la selección del material de
protección?
¿Cuál es la importancia de la selección del material de protección
dentinopulpar?
¿Qué consideraciones clínicas debemos tomar en cuenta?
¿Cómo actúa en realidad el Ionómero de vidrio e Hidróxido de Calcio?
1.6 FORMULACION DE OBJETIVOS
1.6.1. Objetivo General
Determinar cuál de los protectores pulpares a base de Ionómero de vidrio
e hidróxido de calcio es más efectivo en la formación de la dentina
reparadora.
1.6.2. Objetivos Específicos
Identificar como actúan los ionomeros de vidrio e hidróxido de calcio.
Señalar las consideraciones clínicas para la selección del protector pulpar.
Establecer las propiedades de los cementos Ionómero de vidrio e hidróxido de calcio como material de protección dentinopulpar.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación es conveniente y de suma importancia ya que tiene por
intención realizar un estudio acerca de los protectores pulpares, con la
finalidad de conservar la vitalidad y estado pulpar, además servirá para
tener una alternativa de los tratamientos durante sus labores
profesionales.
Relevancia social la siguiente investigación es conveniente ya que los
protectores pulpares evitan la exposición pulpar en dientes con lesiones
6
cariosas profundas, en donde no existe evidencia clínica de degeneración
pulpar ni patología periapical.
Implicaciones prácticasEn odontología se busca proveer un ambiente
de trabajo seguro, tanto para el paciente como para el odontólogo y el
personal asistente, ante diferentes riesgos generados por los agentes,
físicos, químicos y mecánicos en la protección dentino pulpar.
Así mismo el paciente se verá beneficiado con la labor del estudiante en
que se aplicaran buenas técnicas que conocerá y aplicara un protocolo
para el adecuado uso de la eficacia de los protectores pulpares en la
formación de dentina reparadora.
Los valores teóricos son desarrollados en el tercer capítulo de la
presente investigación, sus resultados se evidencian en las conclusiones.
La investigación busca brindar a los estudiantes de Odontología una
guía en la cual poder adquirir conocimientos acerca de la protección
dentino pulparque debemos aplicar ante pacientes en la consulta
odontológica.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Factible: Esta investigación es viable ya que cuenta con todo los recursos
que se les llevará a cabo mediante fuentes bibliográficas
científicasactualizadas y con consultas a expertos que garantizarán su
ejecución en un tiempo determinado y con las características de calidad.
Evidente: Inculcar en los estudiantes de odontología el conocimiento yla
importancia sobre todo el cumplimiento de las medidas que se debe tener
con los protectores pulpares en la formación de la dentina reparadora
para que estos futuros profesionales de la salud tomen conciencia de lo
importante que son estos estudios.
Delimitado: La problemática como objeto de estudio en esta
investigación, sobre la eficacia de los protectores pulpares en la formación
7
de dentina reparadorael cual está delimitado claramente en el contenido,
clasificación, tiempo y espacio.
Concreto: Trata de determinar cuáles son los factores que pueden
producir un inflamación postoperatorio.
Variables: En relación a la investigación sobre la eficacia de los
protectores pulpares a base de ionómero de vidrio e hidróxido de calcio
en la formación de dentina reparadora es de suma importancia evitar las
injurias físicas y químicas ante un daño pulpar ya sea por un proceso
carioso.
8
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES.
El objetivo de este artículo es revisar en la literatura los diferentes
materiales utilizados actualmente para la protección del órgano dentino-
pulpar y las situaciones clínicas en las que se les puede recomendar.
Como materiales a usar están representados los hidróxidos de calcio, el
vidrio Ionómero y las resinas fluidas.(Camejo, V., 2008)
Como método para este artículo se realizará un abordaje biológico y
clínico del Recubrimiento Pulpar Directo e Indirecto con la intención de
resaltar la importancia fundamental del diagnóstico clínico y radiográfico
de la condición pulpar, enfatizando las indicaciones y contra indicaciones
de ambos tratamientoel preciso diagnóstico de la condición pulpar así
como la adecuada realización de las etapas pertinentes a las técnicas
conservadoras son esenciales para realizar un correcto tratamiento
restaurador definitivo.(Pereira, C., 2009)
Como método se va analizando los principios de estos materiales
dentales y aspectos clínicos relevantes durante su empleo que podrían
perjudicar o por el contrario, optimizar la relación entre el cemento de
Ionómero vítreo y los adhesivos que emplean acondicionamiento ácido
previo. En su resultado Finalmente encontramos que las Técnicas de
Acondicionamiento ácido selectivo y simultaneo.(Hidalgo, RC., 2008)
El objetivoserá siempre mantener de manera conservadora la salud
pulpar, dejando a la pieza apta para su restauración en forma, función y
estética.En conclusion los tratamientos conservadores en el manejo de la
caries profunda resultan una opción eficaz en el planeo preventivo
9
integral, permitiendo el abordaje por Enfoque de Riesgo y una amplia
cobertura asistencial.(Marìa, Alonso; Diaz, Hugo, 2010)
En conclusión Debido a la ausencia de una evaluación histológica para
verificar la condición de la pulpa antes de la intervención, la evaluación a
largo plazo de los resultados clínicos pareciera el mejor camino para
determinar si el recubrimiento pulpar directo puede o no ser recomendado
como tratamiento en la práctica diaria.(Camejo, V., 2008)
El objetivo del protector consiste en estimular el mecanismo de defensa
biológico de la pulpa, tras la mineralización progresiva de los túbulos
dentinarios desde la unión amelodentinaria hasta la cámara pulpar en forma
centrípeta. Conclusión: El uso de los protectores pulpares evita la exposición
pulpar en dientes con lesiones cariosas profundas, en donde no existe
evidencia clínica de degeneración pulpar ni patología periapical.(Ybelisse,
Romero, 2009)
El objetivo de la presente revisión fue evaluar las informaciones
histopatológicas sobre la respuesta pulpar frente a la utilización de diferentes
agentes cementantes, porque cuando se realiza la cementación de
restauraciones indirectas sobre dientes con pulpa vital la Biocompatibilidad del
cemento es una de las propiedades más importantes para la selección del
agente a utilizar. (Berrios, E., 2008)Realizaron un estudio acerca del
comportamiento in vitro de los tejidos dentales y de algunos materiales de
obturación dental sometidos a altas temperaturas con fines forenses en la
odontologíapara poder describir el comportamiento de los tejidos dentales
(esmalte, dentina y cemento) y de cuatro materiales de uso odontológico
(amalgama de plata, resina compuesta, ionómero de vidrio y cemento de
óxido de zinc modificado) al ser sometidos a la acción de altas temperaturas,
(Moreno, S.Leòn Miguel, 2010).
Ante la presencia de una lesión cariosa o traumática que involucre la dentina
existe siempre una lesión pulpar; como regla general una lesión pequeña
tiene menos potencial de lesionar que una de mayor tamaño, sus resultados
10
también se va a producir una disminución de la permeabilidad debido a la
respuesta pulpar ante cualquier agresión (obliteración de la luz tubular por
formación de dentina de reparación). (Hepburn, Bertoldi, 2009)
El objetivo de este artículo es realizar una pequeña revisión de algunos
aspectos generales sobre la ingeniería de tejido especialmente lo referente a
la regeneración de la dentina y la pulpa. La ingeniería de tejido es un campo
de investigación nuevo, altamente interesante que propone la reparación del
tejido dañado, como también la creación de órganos de reemplazo.
(Valentina., Camejo, 2007)
El tratamiento de la caries dentinaria profunda en dientes permanentes se ha
venido realizando, generalmente, mediante la remoción completa y en una
sola sesión de la dentina cariada, incluyendo la dentina blanda
desmineralizada, sin tener en cuenta el potencial regenerador de la pulpa
dental. Una complicación frecuentemente ligada a esta actitud es la
exposición pulpar intraoperatoria que, en mucho casos, terminan en
tratamiento de conductos. En este artículo se analiza el estado del
conocimiento y la evidencia científica sobre este tema.(Castellanos C .
González, M., 2009)
El objetivo de este trabajo es abordar el diagnóstico y el tratamiento de la
lesión cariosa en la dentina profunda desde un enfoque biológico y
conservador. Comprender la fisiología y la histopatología del complejo dentino
pulpar, así como las condiciones que mantienen activa la lesión dentinaria son
elementos determinantes que deben considerarse al momento de realizar
tratamientos restauradores.(Garchitorena; M., 2009).
Los estudios de casos clínicos donde se realizaron protecciones pulpares con
hidróxido de calcio y adhesivos dentinarios nos muestran alentadores
resultados en la terapia de pulpas expuestas y se muestran las armas
necesarias para realizar protecciones pulpares con éxito; buscando el análisis
de cada una de éstas por parte del odontólogo, para escoger la que más crea
conveniente, debatiendo las nuevas tendencias contra las terapias
tradicionalmente aconsejadas.(Camejo, 2008).
11
2.2 FUNDAMENTACION TEÓRICA
2.2.1 Complejo dentino pulpar
El complejo dentino pulpar como su nombre lo indica es una estructura
integrada por la dentina y la pulpa dental. Estas tienen en común que:
Juntas conforman una unidad estructural, dado que las prolongaciones de los
odontoblastos están incluidas en la dentina.
Conforman una unidad funcional, ya que la pulpa mantiene la vitalidad de la
dentina, y la dentina protege a la pulpa
Comparten un origen embrionario común, pues ambas derivan del
ectomesenquima que forma la papila del germen dentario.
Por estas razones se considera a la dentina y a la pulpa en su conjunto como
una sola estructura integrada, denominada complejo dentino-pulpar.
(Morrobel, 2008)
2.2.1.2Profundidad de la preparación
La profundidad de la preparación es uno de los factores más importantes al
momento de seleccionar el protector dentino-pulpar. Una cavidad poco
profunda que corta las prolongaciones odontoblásticas cerca del límite
amelodentinario sólo causa una leve irritación, sin embargo, a medida que
aumenta la profundidad de la preparación y aumenta la cercanía a los núcleos
odontoblásticas es mayor el riesgo de producir lesión pulpar además aumenta
la permeabilidad y se produce el debilitamiento del piso cavitario. (Balda,
2006)
2.2.1.3Espesor de dentina Remanente
Es importante señalar que preparaciones con una misma profundidad
cavitaria, no siempre corresponden al mismo espesor de dentina
remanente, debido principalmente a la edad y la formación de dentina
reparadora. El espesor de dentina remanente desde el piso pulpar de la
cavidad hasta la pulpa, es otro de los factores más importantes para
decidir la protección de la pulpa, con 2 mm de dentina remanente es raro
12
que se produzca alguna reacción pulpar. Abate señala que el espesor
ideal de dentina remanente es aproximadamente de 1,5 a2 mm hasta la
pulpa, el cual sería el requerido para lograr una adecuada protección del
órgano dentino-pulpar. (Solórzano L. , 2008)
2.2.1.4Diagnóstico Pulpar
Es de gran importancia realizar un correcto diagnóstico clínico y
radiográfico preoperatorio. Por ejemplo, en el caso de una pulpitis
reversible que requiere una protección adecuada que impida que se
transforme en irreversible, difiere de la protección requerida por un estado
preoperatorio de pulpa normal. Además ningún material de protección
será capaz de revertir un estado de pulpitis irreversible o necrosis pulpar.
En el caso donde se va a realizar un recubrimiento pulpar directo, autores
como Baume y Holz y Lasala explican la importancia de la ausencia de
inflamación pulpar en el éxito de dicho tratamiento, señalando que
solamente las pulpas sanas o con leves cambios vasculares logran
cicatrizar y formar un puente de dentina. (González, 2005)
2.2.2Histofisiologia y fisiopatología del túbulo dentinario
Las características morfológicas y estructurales que definen a los tejidos
dentarios tienen una implicación directa e importantísima sobre los hechos
funcionales que ocurren sobre la zona que es objeto de nuestro análisis,
al túbulo dentinario.
Como ya hemos señalado, no cabe hablar exclusivamente de dentina,
aunque empleemos el término coloquialmente, para definir esa banda de
tejido calcificado que se encuentra entre la cámara y los conductos
pulpares y el esmalte, ya que la dentina y la pulpa forman un único
complejo con un mismo origen embrionario, de esta forma, la dentina es la
parte mineralizada que envuelve a las prolongaciones citoplasmica de los
dentinoblastos, de igual manera que en el tejido óseo, las células (en este
caso en su totalidad) están rodeadas por tejido calcificado.
13
La permeabilidad existente aún con todos los tejidos dentarios íntegros
aumentará, obviamente, cuando éstos se pierdan (esmalte o cemento);
pero, en cualquier caso, la organización de la dentina influye
decisivamente en la fisiología. (Navarro, F., 2008)
2.2.3Factores a considerar para decidir que protector dentino-
pulpar debe ser utilizado
2.2.3.1 Material restaurador
Durante años se pensó que la causa principal de la inflamación pulpar era
la toxicidad de los materiales, hasta que Cox demostró que materiales
previamente descritos como tóxicos no causaban inflamación o necrosis
cuando eran colocados directamente sobre pulpas expuestas y dichos
materiales eran sellados para evitar la infección microbiana.
El autor refiere que la respuesta de la pulpa a los materiales de
restauración era leve y transitoria. También, afirma que la presencia de
bacterias entre el material restaurador y la estructura dentaria adyacente es
la principal causa de inflamación y necrosis pulpar. Además de la toxicidad
química de los materiales, la acidez, la absorción de agua, el calor
generado y la pobre adaptación marginal podrían producir lesión a nivel
pulpar.
Sin embargo, Brännström y Nordenvall señalan que, probablemente, la
dentina y el fluido dentinario neutralizan la acidez de los materiales. En un
estudio en el que se utilizó fosfato de zinc en una cavidad profunda con 0,5
mm de dentina remanente se observó una reducción moderada del flujo
sanguíneo de la pulpa, pasado 30 minutos, el flujo de sangre se incrementó
de nuevo, sugiriendo un efecto transitorio sobre la circulación
pulpar.(Camejo Valentina, M., 2008)
14
2.2.3.2 Permeabilidad Dentinaria
Los túbulos dentinarios son los canales principales para la difusión de los
líquidos a través de la dentina. La permeabilidad es directamente
proporcional al número y diámetro de dichos túbulos y se relaciona en
forma directa con la profundidad de la preparación, mientras mayor sea la
profundidad mayor será el número y el diámetro de los túbulos, mayor las
vías de entrada de los irritantes hacia la pulpa y mayor la necesidad de
proteger el órgano dentinopulpar.(Camejo Valentina, M., 2008)
2.2.3.3 Sensibilidad Térmica
La sensibilidad térmica postoperatoria que se produce después de colocar
una restauración se ha tratado de evitar con la colocación de bases debajo
de las mismas. Existen dos teorías que explican la causa de la sensibilidad
térmica, la primera teoría explica que la sensibilidad es el resultado del
choque térmico a la pulpa desde la boca al material restaurador, por lo que
se debe proteger con un material aislante. En el caso de restauraciones de
resina que tienen una baja difusividad térmica se hace innecesaria la
aplicación de una base, por lo que la protección térmica siempre quedará
limitada a materiales metálicos.
Para disminuir efectivamente la difusividad térmica de la amalgama solo se
necesita un espesor de 0,5 a 0,75 mm de material de base. La segunda
teoría explica que la sensibilidad térmica se basa en el mecanismo
hidrodinámico. Brännström señala que la brecha entre la preparación y el
material de restauración permite el lento movimiento del fluido dentinario
hacia el exterior. El frío causa una repentina contracción de este fluido lo
que causa un inmediato incremento del flujo de fluido, lo que causa la
estimulación de las terminaciones nerviosas de la pulpa y se percibe por el
paciente como dolor. (Solórzano, Pelaez. A., 2009)
15
2.2.3.4 Grabado Acido
El grabado ácido de las paredes cavitarias está diseñado especialmente
para mejorar la adhesión de los materiales de restauración. La aplicación
de ácido sobre la dentina aumenta la apertura de los túbulos dentinarios y
desmineralizan la dentina intertubular, aumentando así la permeabilidad y
la posibilidad de penetración de agentes irritantes hacia la pulpa. La técnica
del grabado total no es inocua, sino que resulta un factor irritativo más, así
como los estímulos provocados durante la preparación cavitaria, sin
embargo, su acción no es tan nociva como se pensaba.(Balda, R., 2007)
2.2.4 Materiales de protección dentino-pulpar
Antes de colocar el material de restauración, se recomienda eliminar los
restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias, para lograr un correcto
adaptado del material restaurador y como consecuencia reducir la filtración
marginal. También es necesario tratar la dentina con alguna sustancia
antiséptica que actúe sobre los microorganismos que permanezcan en la
preparación. De esta forma se cumple con uno de los objetivos de la
protección dentino-pulpar propuesta por Abate que es la eliminación de los
microorganismos.
El lavado con agua a presión permite eliminar la mayor parte de los restos
de las paredes, para eliminar los más adheridos se deben utilizar sustancias
químicas como el ácido cítrico al 50%, el ácido etileno-diamino-tetracético
(EDTA), el hipoclorito de sodio al 5%, aplicados por 15 o 20 segundos. El
agua oxigenada al 3% puede usarse por 20 segundos y luego lavarse con
agua.
Cuando se realiza el grabado total, el ácido elimina la capa de desechos y
ejerce cierta acción antimicrobiana al igual que algunos sistemas adhesivos,
pero no la suficiente como para prescindir de las soluciones antisépticas. Los
materiales de protección dentinopulpar se pueden clasificar en selladores
dentinarios, liners o forros cavitarios y bases cavitarias.
16
2.2.4.1 Selladores dentinarios
Los selladores dentinarios están representados por los barnices y sistemas
adhesivos, con ellos se logra una película protectora de poco espesor, por lo
que no actúan como aislante térmico, previenen la penetración de irritantes,
actúan como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la micro
filtración marginal.
El barniz cavitario es una goma de resina natural o sintética disuelta en un
solvente orgánico, como acetona, cloroformo o éter. La resina natural más
utilizada es copal disuelta en acetona. Es de importancia obtener una capa
uniforme, a través de la colocación de dos capas de barniz, en una
consistencia líquida puesto que demasiadas capas y en una consistencia
viscosa va a interferir con el adaptado del material restaurador. Los barnices
cavitarios convencionales no se utilizan debajo de resinas, el solvente del
barniz puede reaccionar con la resina o puede ablandarla además impediría
su adhesión a la estructura dentaria.
Asimismo, no está indicado cuando se utilice vidrio ionómero, la película de
barniz eliminaría la posibilidad de adhesión del cemento a la estructura
dentaria.(Camejo, V., 2008)
Hilton refiere que su utilización más frecuente es bajo restauraciones de
amalgama y antes del cemento fosfato de zinc.
Los sistemas adhesivos son resinas de bajo peso molecular en conjunto con
un vehículo que puede ser acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso
molecular difunden fácilmente a través de los túbulos dentinarios y en la
dentina intertubular y se forma la capa híbrida. La hibridación es el proceso
en el cual la superficie de la dentina es desmineralizada por la acción de un
agente ácido y luego impregnada por un sistema adhesivo, que polimeriza
entrelazándose con la red de fibras colágenas expuestas por la
descalcificación16, 20. La capa híbrida que se forma es una mezcla de
componentes dentinarios y resina polimerizada que actúa como una
17
protección pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la micro filtración y
la sensibilidad postoperatoria.(Camejo, V., 2008)
2.2.4.2 Liners o forros cavitarios
Los Liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en
espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos
inducen la formación de dentina de reparación, actúan como aislantes
químico y eléctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo,
actúa como una barrera, pueden tener acción germicida y bacteriostática.
Están representados por el hidróxido de calcio, el vidrio ionómero y las
resinas fluidas.(González, O., 2009)
2.2.4.3 Hidróxido de calcio
Es un material altamente alcalino, es soluble en los líquidos bucales y puede
llegar a disolverse, promueve la formación de dentina de reparación,
presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva y traccional, no es
adhesivo. Con el desarrollo de los sistemas adhesivos y los cementos de
vidrio ionómero, los cementos a base de hidróxido de calcio actualmente no
tienen mucha aplicación como material para la protección indirecta.
En la actualidad los cementos de hidróxido de calcio pueden seleccionarse
en las siguientes situaciones clínicas: exposición franca, con sangrado
pulpar; exposición microscópica, se ve de color rosado y exposición próxima,
a menos de 0,5 a 1mm de la pulpa. En la tercera situación podría evitarse el
uso de hidróxido de calcio y seleccionar un sistema adhesivo o un cemento
de vidrio ionómero por las características adhesivas, de protección y de
sellado marginal que presentan estos materiales.(González, O., 2009)
2.2.4.4 Cemento de vidrio ionómero
(Solórzano, A., 2008) Puede ser utilizado como Liners o como base cavitaria,
según el espesor en que se coloque. Mount refiere que la principal diferencia
entre un cemento Liners y un cemento de base (sustituto de dentina) es la
18
proporción polvo líquido, es decir un cemento con bajo contenido de polvo
puede ser usado como Liners, sin embargo, para ser utilizado como base
debe tener mayor contenido de polvo lo que lo hará más resistente.
Cuando el cemento de vidrio ionómero se emplea como liner se utilizan
materiales con los que se obtenga una mezcla fluida de consistencia de gota
con la que se obtiene una delgada capa de menos de 0,5 mm
aproximadamente y puede ser colocado de forma puntual, no cumple
requisitos mecánicos, se logra un efecto terapéutico y algo de aislamiento
térmico. El vidrio ionómero es un cemento que se adhiere químicamente a la
estructura dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta baja
solubilidad, baja contracción al endurecer y produce un buen sellado de la
dentina. La necesidad de utilizar un liner, actualmente, solo tiene vigencia en
restauraciones metálicas realizadas sin tecnología adhesiva.
Debido a las características adhesivas, de protección y de sellado marginal
que presentan los materiales de restauración estéticos como las resinas
compuestas y los vidrio ionómero. La utilización de lSarmiento refiere que
existe la posibilidad de mejorar el adaptado de las restauraciones de resina
compuesta utilizando resinas fluidas en capas delgadas tipo liners y mejorar
los resultados. El autor realizó un estudio piloto en el que pudo evidenciar el
mejor adaptado de las resinas compuestas cuando se utilizaba una resina fl
Se señala que el concepto de bs características mecánicas del tejido
dentario, es decir el material debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez
perdida, además deberá ser biocompatible. Otra de sus funciones consiste
en fortalecer el recubrimiento de la pulpa y protegerla contra los diferentes
tipos de agresión. Geddes señala que al tener mayor espesor que los liners
proveen aislamiento térmico y actúan como sustitutos de dentina. El material
de base deberá tener una consistencia espesa y un espesor de película
superior a 0,5mm.
Hilton refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la
dentina, que permiten un menor espesor de material restaurador y bloquean
19
las retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas. El material de
base de elección es el cemento de vidrio ionómero.(Balda, R., 2010)
2.2.4.7 Vidrio ionómero
Es la protección de elección cuando se requiere de una base cavitaria.
Como ya se describió anteriormente tiene excelentes propiedades y como
material de base tiene excelentes propiedades mecánicas, es el material de
protecciones dentinopulpar que se acerca más al ideal, su módulo de
elasticidad y coeficiente de expansión térmica son similares a los de la
dentina por lo que se considera un adecuado sustituto de dentina. (Balda, R.,
2008)
2.2.4.8 Fosfato de zinc
Es un cemento que ha sido utilizado por muchos años como base cavitaria,
después de mezclado es muy ácido, propiedad que se ha relacionado a la
inflamación pulpar, sin embargo, se sabe actualmente que la pobre
capacidad de sellado y la invasión microbiana son la causa de la reacción
pulpar.
Existe una posibilidad real de daño a la pulpa si se pone en contacto íntimo
la porción líquida del cemento, además el efecto producido por la acidez y
reacción exotérmica sugieren ser transitoria como se explicó anteriormente,
es un excelente aislante térmico y tiene excelentes propiedades mecánicas,
pero no es adhesivo, ni libera fluoruros.(Camejo , V., 2008)
2.2.4.9 Óxido de zinc eugenol
El óxido de zinc eugenol es un cemento que se adapta muy bien a las
paredes cavitarias lo que se traduce en un buen sellado marginal, tiene
propiedades antibacterianas ya que impide el crecimiento bacteriano y es un
buen aislante térmico.
20
Sin embargo, Brännström refiere que el óxido de zinc eugenol causa
inflamación pulpar cuando se utiliza en cavidades profundas, por lo que no
se recomienda al menos que se coloque un recubridor debajo del cemento.
La posibilidad que ocurra la irritación pulpar aumenta conforme mayor es la
cantidad de eugenol libre en la mezcla. El eugenol libre es el responsable del
efecto anestésico porque tiene la propiedad de bloquear la transmisión
nerviosa e interfiere con la respiración celular, pudiendo causar necrosis de
la pulpa.
Sus propiedades mecánicas son inferiores a las de los cementos de vidrio
ionómero, el eugenol interfiere con la polimerización de las resinas
compuestas por lo que se contraindica su utilización debajo de estos
materiales.(Camejo, V., 2008)
Se recomienda para la inactivación de caries múltiples por su acción
antimicrobiana y deben ser utilizados solo como materiales de obturación
provisional. (Camejo, V., 2008)
2.2.5 Recubrimiento pulpar directo
El recubrimiento pulpar directo es un procedimiento endodóncico que
consiste en la aplicación de un medicamento sobre la pulpa expuesta, en un
intento por preservar su vitalidad y lograr su cicatrización mediante la
formación de un puente dentinario. El recubrimiento pulpar directo está
indicado especialmente en exposiciones por un traumatismo o por causas
mecánicas y está contraindicado en exposiciones por caries, por la
posibilidad que exista inflamación e infección previa a la exposición.
Para que el recubrimiento pulpar directo sea exitoso deben cumplirse
algunas condiciones:
Realizar el diagnóstico preoperatorio de pulpa sana: la pulpa debe estar vital,
sin inflamación, sin historia de dolor espontáneo, a las pruebas de vitalidad
21
la respuesta no debe permanecer al retirar el estímulo y al examen
radiográfico no debe presentar evidencias de lesión periapical
Tamaño de la exposición: el tamaño de la exposición no es una limitación
para el éxito del recubrimiento pulpar directo.
El grado de sangramiento: el grado de sangramiento tiene relación con la
tasa de éxito del recubrimiento. Es decir, debe existir sangramiento pero
debe ser escaso.
Control de la contaminación: se recomienda que las lesiones de caries sean
eliminadas completamente antes de producirse la exposición, cuando se
sospeche de una posible exposición pulpar se debe realizar bajo aislamiento
absoluto, debe lograrse un sellado hermético y permanente después de
realizar el recubrimiento para evitar la re contaminación.
Cuando se utilizan sistemas adhesivos o cementos de vidrio ionómero se
recomienda limitar el empleo de protectores y bases para que el sistema
pueda tener mayor dentina para unirse y a través de sus características
adhesivas y de sellado, protejan al órgano dentinopulpar, a menos que la
profundidad de la cavidad se extienda por debajo de 0,5 mm, exista micro
exposición o exposición pulpar franca donde el hidróxido de calcio será el
material a elegir. (Camejo, V., 2008)
2.2.6 Los ionómeros vítreos y su participación en la restauración de
cavidades profundas
Para entender el rol de los CIV hay que comenzar describiendo que según
su composición general, estos cementos pueden ser de 2 tipos,
convencionales (CIVC) y modificados con resina (CIVMR) o también
llamados híbridos. Por mucho tiempo, los CIVC no gozaron de la misma
popularidad que los CIVMR, situación que ha cambiado recientemente con el
desarrollo de técnicas restaurativas como el Tratamiento Restaurativo A
traumático (TRA) y el advenimiento de los CIVC de alta viscosidad que
permiten tiempos de trabajo más convenientes, mejor resistencia
22
compresiva, resistencia flexural y al desgaste junto con una solubilidad
mínima, manteniendo la activación química.(Hidalgo, R., 2010)
Hemos conceptualizado a las bases como protectores dentino-pulpares, en
el sentido que además de tener acción antiséptica, mineralizante y
propender a la homeostasis del órgano dentino-pulpar, se colocan en capas
mayores a 0,5mm (a diferencia de los linners) porque sus cualidades
mecánicas son adecuadas para rellenar socavados y brindar un soporte
rígido generando lo que se ha denominado como "dentina artificial"; y
preservando la integridad mecánica del remanente dentario)15 sobre una
dentina remanente mayor a medio milímetro (que separa la superficie de la
preparación o diseño cavitario, de la pulpa propiamente dicha), con la
intención de que sobre estas bases se ubiquen o apliquen otros materiales
que no necesariamente tienen la totalidad de estas cualidades protectoras, y
así sean favorablemente soportados, tal como mecánicamente los soportaría
la dentina sana, especialmente en dientes posteriores o que soportan
fuerzas verticales.(Hidalgo, R., 2010)
2.2.6.1 Cementos de Ionómero Vítreo Convencionales
Los Ionomeros de vidrio por sus características de: Biocompatibilidad,
Adhesión química y/o fisicoquímica al esmalte, dentina y cemento,
Coeficiente de expansión térmica similar a la estructura dental y liberación
de fluoruros, son considerados como uno de los materiales más completos
del arsenal restaurador; también catalogados como "materiales inteligentes"
por su capacidad de prevenir la caries secundaria a través de la liberación
de fluoruros, particularmente cuando disminuye el PH.
Las necesidades de llevar a cabo un tratamiento restaurador a traumático en
África, Tailandia y China, llevaron a la Organización Mundial de la Salud,
apoyada en los esfuerzos del gobierno alemán, a desarrollar un CIV que
pueda usarse en áreas Oclusales con un deterioro superficial mínimo de los
que existían para entonces. Así se desarrollan específicamente CIV de Alta
Viscosidad que permiten un tiempo de trabajo suficiente en ambientes
cálidos y húmedos y, más resistencia a las fuerzas compresivas que
23
cualquier CIVC, por optimización de la concentración del peso molecular de
los poliácidos (ácidos polialquenoicos), aliado a una disminución en el
tamaño medio de las partículas de vidrio, mejorando las propiedades de los
Ionómeros convencionales en resistencia al desgaste, resistencia
compresiva y flexural, dureza superficial y solubilidad mínima . (Hidalgo , R.,
2008)
2.2.6.2 El Acondicionamiento del sustrato previo a los CIV
Los Ionómeros de vidrio muestran una adhesión inherente a la sustancia
dura del diente, que puede ser incrementada mediante la aplicación de un
acondicionador. El acondicionador es el componente principal del líquido del
cemento de ionómero vítreo convencional o antiguamente de los cementos
de policarboxilato, es el ácido poliacrílico; su aplicación por 5 - 15 segundos,
lavado profuso y posterior retiro de excesos de humedad, eliminan el barrillo
dentinario superficial (smear layer) producto de la preparación cavitaria,
impregnando iónicamente y aumentando las posibilidades adhesivas del
cemento sin erosionar significativamente la superficie dentinaria ya que se
aumenta la energía superficial con lo que se mejora el mojado que favorece
la adaptación del material. El fraguado de los CIVC está basado en la
neutralización de ácidos hidrosolubles contenidos en un líquido, con una
base sólida pulverizada hecha con vidrios de aluminio-silicato para formar
una sal. A grandes rasgos, cuando el ácido entra en contacto con el polvo,
se desencadena un ataque del primero descomponiendo las partículas del
segundo aproximadamente en 20-30% de su volumen.
La reacción acido-base de los CIVC tiene las siguientes implicaciones
clínicas: Mientras esta fluido, el ácido del cemento se encarga de quedar
superficialmente al tejido dental, favoreciendo la adhesión química y por lo
tanto, reducir lamicro filtración.
La acción del ácido (ya sea en forma de acondicionador o por el mismo
cemento recién mezclado) sobre la superficie dental es a nivel de la capa
superficial del barro dentinario, sin eliminar los tapones dentro de los túbulos,
24
esto previene las consecuencias negativas de la permeabilidad dentinaria en
cuanto a adhesión y sensibilidad post-operatoria.(Hidalgo, R., 2009)
2.2.6.3 Rol del Agua en los Ionómeros Vítreos Convencionales
Durante la reacción ácido-base, el agua es importantísima porque es el
medio donde todo sucede. Por lo tanto, su balance no deberá ser alterado
porque posteriormente esta agua quedara integrada dentro de la matriz para
crear una estructura fuerte y estable. A medida el CIV progresa en su
maduración, que también es coincidente con la formación de cadenas de
aluminio, el agua va incorporándose a la matriz por medio de hidratación de
las sales, convirtiéndose en "fuertemente unida". El paso de agua
"débilmente unida" a "fuertemente unida" es lento y delicado y junto con la
transición de las cadenas de calcio a aluminio, delimitan e influyen
críticamente en las fases de maduración de los CIV.
Es normal que el CIV sea expuesto a deshidratación o exposición excesiva
de humedad durante algún procedimiento clínico, sobre todo si la
maduración es lenta. Por ejemplo: Si luego de ser aplicado el ionómero de
base es humedecido en exceso y ocurre una disolución por remoción de los
iones calcio y aluminio, se puede llegar a apreciar de aspecto blanco tiza al
secado por la rápida erosión a la que fue sometido, debilitando notablemente
su superficie, esto por ejemplo, puede ocurrir al efectuar el
acondicionamiento ácido o grabado con ácido fosfórico en una preparación
cavitaria, antes de la aplicación del agente de enlace o adhesivo que
permitirá llevar a cabo una restauración con resina compuesta. (Mendez ,
M., 2008)
2.2.6.4 La Técnica del Sándwich Cerrado
El concepto de sándwich sugerido por JW. McLean y GJ. Mount 32 desde
mediados de la década de 1980, específicamente el de tipo cerrado, es de
mucha utilidad en los casos de preparaciones cavitarias profundas por
consecuencia de una lesión cariosa, ya que el restablecimiento inmediato de
25
la función, fisiología del complejo pulpo-dentinario y estabilización de tejidos
circundantes, son objetivos factibles.
Se puso en boga en los años 90 del siglo pasado, cuando las
restauraciones con resina compuesta empezaron a tener mucho auge; el
principal objetivo en ese entonces era reducir el stress resultado de la
contracción que sufriría la resina compuesta al polimerizarla, para ello el CIV
(favorecido por sus propiedades de módulo elástico y coeficientes térmicos)
colocado disminuía las capas de resina compuesta necesarias para la
obturación de una cavidad o preparación.
La técnica del Sándwich cerrado consiste en restaurar completamente la
preparación cavitaria en cuestión con un cemento como el Ionómero de
vidrio (CIV) y después de algún tiempo (es decir, en otra cita), preparar,
dejando una base gruesa de CIV pero proporcionando el espacio suficiente
para permitir el grosor adecuado de resina.
Con ello, ganamos:
Adhesión sobre todo en zonas comprometidas para los sistemas adhesivos
como son los pisos subgingivales de cajas proximales.
Remineralización de dentina afectada a través del intercambio iónico y la
estimulación a la reparación dentinaria.(Mendez , M., 2008)
2.2.6.5 Biocompatibilidad
Como se aplica menor cantidad de resina, hay reducción en el estrés final
producto de la contracción por polimerización de la resina compuesta.
Respecto a esto último, han sido descritos tres métodos, con los cuales se
podría reducir el estrés de contracción, basados en la reducción efectiva de
disminución del factor C (relación entre las áreas adheridas versus las áreas
libres o no adheridas de una restauración)
1) Las técnicas incrementales de resina compuesta
26
2) La interposición de una delgada capa de linner de bajo módulo elástico
(resina fluida); y 3) La técnica sándwich cerrado con ionómero vítreo.
Las diferencias que representa el empleo del ionómero vítreo empleado
como un intermediario a la capa adhesiva son: Que además de reducir el
factor de configuración ("C"), logra una adhesión verdadera con la pared
pulpar o piso cavitario, minimizando muchos problemas clínicos relacionados
con la irritación pulpar, micro filtración y la caries secundaria, y remineraliza
la dentina.
Al emplear ácidos de muy elevado peso molecular, como el poliacrílico, para
acondicionar la dentina antes de la aplicación del CIVC, y evitar el empleo de
ácidos altamente desmineralizantes y permeabilizantes (como el ácido
fosfórico u orto fosfórico de los protocolos adhesivos resinosos tipo IV y V
generación), se reduce notablemente la posibilidad de sensibilidad
postoperatoria, la cual puede ser causada por un incompleto sellado o
impregnado de la dentina grabada.
2.2.6.6Optimizando la técnica de sándwich cerrado
Idealmente con los Ionómeros Vítreos Convencionales, inclusive con los
CIVC de Alta Viscosidad, la base aplicada ha de ser precisa, para
fundamentalmente evitar el retallado de la misma; los Ionómeros Vítreos de
Alta Viscosidad (CIVC- HV) facilitan notablemente la manipulación en estos
casos, inclusive atacando el material ligeramente hacia las superficies
dentinarias que deseamos rehabilitar.
Ahora, luego del CIVC, habrá que confeccionar la restauración de resina
compuesta, y para esto tendremos que aplicar el agente adhesivo sobre el
esmalte, paredes dentinarias (si las hubiera) y sobre el CIVC
indefectiblemente.
Si bien es cierto, los Ionómeros convencionales no poseen adhesión
específica a las resinas compuestas, son estas últimas (o sus agentes
adhesivos propiamente dichos) las que pueden adherirse fácilmente sobre el
ionómero convencional, empleando el adhesivo directamente sobre el
27
ionómero, ya que la micro textura superficial del CIVC es suficientemente
retentiva como una superficie grabada con ácidos fosfóricos, pues las
partículas de sílice parcialmente expuestas en la superficie podrían ser muy
retentivas por sí mismas. Al intentar grabar (acondicionar con ácido
fosfórico) al ionómero vítreo de base, sólo se socavaría la superficie de
cemento por disolución preferencial de la matriz que aún está fraguando.
(Mendez , M., 2008)
2.2.7 Manejo clínico de la caries profunda
La caries es una enfermedad multifactorial de naturaleza infecciosa y
transmisible, que afecta a los tejidos dentarios. El conocimiento actual
acerca de su etiología ha permitido identificar y controlar los factores que se
asocian con la enfermedad, realizar un diagnóstico precoz y aplicar
procedimientos terapéuticos cada vez menos invasivos. No obstante ello, el
tratamiento de la lesión cavitada todavía plantea dificultades a la hora de
establecer protocolos de remoción de tejido, no sólo en cantidad o calidad,
sino también en su oportunidad.
Una zona externa, caracterizada por intensa invasión microbiana. Los
puentes que mantienen unidas a las cadenas de tropo colágeno se
encuentran gravemente alterados, lo que hace imposible su
Remineralización e indica que esta zona debe ser removida en su totalidad.
La zona interna muestra un tejido parcialmente desmineralizado, afectado
por la llegada de toxinas y metabolitos bacterianos pero con mucha menor
cantidad de microorganismos. Desde el punto de vista fisiológico puede ser
conservada ya que algunos puentes se mantienen intactos y será pasible de
Remineralización.
El límite entre las 2 zonas antes mencionadas no es fácilmente identificable
por lo cual se ha recurrido al auxilio de colorantes para diagnóstico.
De acuerdo a lo antedicho, la terapéutica en cavidades profundas se hace
naturalmente más problemática y riesgosa, por lo cual usualmente se suelen
manejar dos alternativas:
28
a) La extensión de la lesión cariosa permite la eliminación completa de la
misma sin riesgo de exponer la pulpa, para lo cual se indica una “Protección
Pulpar Indirecta”.
b) La extensión de la lesión es tal que existe riesgo de exposición pulpar, por
lo cual se posterga la eliminación total del tejido cariado a sesiones
venideras indicando un “Tratamiento Pulpar Indirecto” con eliminación total
de caries diferida”.(Alonso, M., 2006)
2.2.7.1 Técnica operatoria
Diagnóstico clínico y radiográfico (radiografía de aleta de mordida Bite Wing,
o periapical).
Anestesia terminal sin vasoconstrictor o anestesia troncular con
vasoconstrictor.
Aislamiento absoluto y antisepsia del campo operatorio. Si durante la
eliminación primaria del proceso carioso la goma dique interfiriera en
proximal, se podrá comenzar con aislación relativa mediante rollos de
algodón y eyector (pero sólo en los pasos iniciales).
Eliminación de la dentina reblandecida con cucharita de dentina bien afilada.
Eliminación total de caries en paredes laterales con control
colorimétrico.Seutilizará fresa esférica de corte liso de buen tamaño para
evitar profundizaciones involuntarias. En el límite amelo-dentinario se
utilizará una fresa redonda pequeña, apta para circunscribir el fresado en
esta área.
Pared pulpar: lavado con suero y secado mediante torundas estériles.
Siempre con aislación absoluta se hará una eliminación total de caries con el
auxilio de colorantes diagnóstico, y utilizando fresa estéril, esférica, de buen
tamaño, (de preferencia tungsteno).(Alonso, M., 2006)
2.2.7.2 Diagnóstico pulpar en el recubrimiento pulpar directo
29
Realizo una evaluación clínica a largo plazo del recubrimiento pulpar directo,
ellos señalan la importancia de la inflamación pulpar preoperatoria o
postoperatoria en el éxito de dicho procedimiento. Los autores concluyen
que el recubrimiento pulpar directo debe estar restringido a pulpas no
inflamadas y a la posibilidad de lograr un sellado hermético del
recubrimiento.
Lasala en 1992, señala que uno de los problemas en el diagnóstico de la
patología pulpar es la casi imposibilidad de conocer y diagnosticar la lesión
histopatológica, a pesar de practicar una semiología prolija y exhaustiva. Los
datos clínicos obtenidos por la exploración más ordenada y metódica podrán
orientar frecuentemente y en ocasiones dar a conocer casi con exactitud un
diagnóstico correcto anatomopatológico, pero, por desgracia, en la mayor
parte de los casos no existe una correlación entre los hallazgos clínicos y los
hallazgos histopatológicos, lo que significa una frustración en el deseo de
conocer con detalle el trastorno pulpar estudiado, objetivo básico para la
instauración del tratamiento.
La diferenciación clínica entre reversible e irreversible es difícil. Dentro del
procedimiento para el diagnóstico están: historia de dolor, examen visual,
palpación, percusión, prueba eléctrica, pruebas térmicas.
2.2.7.3 Tamaño de la exposición
Se refiere que en las pulpas expuestas mecánicamente el pronóstico es
menos favorable conforme aumenta la zona expuesta, porque el daño es
mayor debido al aplastamiento tisular y la hemorragia, intensificando la
reacción inflamatoria.
Aunque se ha recomendado el recubrimiento pulpar sólo en pequeñas
exposiciones (menores de 1 mm) Mc Walter y col en 1973, realizaron un
estudio en monos en el cual pudieron observar que no existía una relación
directa entre el tamaño de la exposición y la cantidad de inflamación. En su
estudio la mayoría de las exposiciones fueron de 1 mm de diámetro, pero
había exposiciones menores de 1 mm y mayores de 2 mm. Además
30
observaron que la cantidad de dentina reparativa formada parecía igual entre
recubrimientos muy pequeños y muy grandes.
Esto ha sido demostrado en primates, que el tamaño de la exposición no
afecta la habilidad de la pulpa para formar una barrera calcificada debajo del
hidróxido de calcio. Sin embargo, la posibilidad de que una exposición
grande se contamine con microorganismos y un gran coágulo de sangre se
forme sobre la pulpa, son factores que influyen adversamente con la
cicatrización.
2.2.7.4 Sintomatología
Un diente asintomático con exposición pulpar por caries requiere de una
evaluación, para determinar la condición pulpar y descubrir los cambios en la
pulpa. Si tiene vitalidad, va a existir la posibilidad de realizar el
recubrimiento. En1978 ciertos investigadores, mostraron que dientes
asintomáticos con exposición por caries tuvieron una sobrevida de 12 años y
algunos 22 años después del recubrimiento pulpar.
Mientras que Imanishi y col en 1989, en su estudio no pudieron correlacionar
la sintomatología preexistente con la tasa de éxito y ninguno de los síntomas
pudo ser señalado como un factor indicador del pronóstico del recubrimiento
directo.
2.2.7.5 Importancia de la formación del puente dentinario
Por años, la posibilidad de estimular la formación de dentina reparativa sobre
la pulpa expuesta fue un desafío para muchos investigadores y clínicos.
Ocasionalmente, dientes que eran extraídos y estudiados al microscopio,
mostraban la formación espontánea de un puente dentinario con dentina
reparativa, pero no se conocía como estimular la regeneración de nuevos
odontoblastos de forma intencional y producir el puente dentinario hasta que
Hermann en 1920 utiliza el hidróxido de calcio.
El tratamiento de la exposición pulpar con hidróxido de calcio estimula la
formación del puente dentinario que puede proteger al tejido pulpar. El tejido
pulpar libre, en ausencia de un puente eventualmente puede sufrir
31
degeneración, atrofia y encogimiento o reducción. Por consiguiente
pareciera que el puente dentinario es la mejor solución para la cicatrización
del tejido expuesto.
Se señala que la formación de los puentes dentinario es el objetivo que se
busca clínicamente puesto que pareciera ser una buena evidencia de
cicatrización. La formación del puente dentinario es el más significativo
indicador histológico de la cicatrización pulpar, sin embargo histológicamente
el requerimiento más importante es que el puente dentinario sea capaz de
proteger el delicado tejido pulpar.
2.2.7.6 Característica de la dentina
Dentina Superficial: presenta pocos túbulos dentinarios de 8-9 um, 90% de
dentina intertubular, que es la responsable de la adhesión dentinaria.
Dentina Profunda: presenta abundantes túbulos dentinario de un diámetro de
80 a 90 um, y escasa dentina intertubular un 12%.
A medida que se avanza a la pulpa, disminuye la cantidad de dentina
intertubular, lo que significa que a nivel profundo no existe suficiente fibras
colágenas a exponer, por lo que no se logra la adhesión a través de los
sistemas adhesivos. Además que, mayor será el diámetro de los túbulos por
su forma cónica hacia la pulpa, presentando mayor permeabilidad y
conociendo que los adhesivos dentinarios no alcanzan niveles óptimos de
polimerización, los radicales libres del monómero viajan a través de los
mismos, llegan a la pulpa y generan una respuesta inflamatoria.
Esta respuesta inflamatoria consiste en que el organismo envía la primera
línea de defensa, los macrófagos y células gigantes que fagocitan el cuerpo
extraño pero no lo digieren, como han demostrado ciertos estudios donde se
observan la presencia de vacuolas dentro del citoplasma de dichas células,
lo que conlleva a la degeneración pulpar de una forma asintomática y a larga
data.
Por lo tanto en cavidades muy profundas el material ideal a colocar consiste
en el Hidróxido de Calcio, siendo actualmente el material más utilizado para
32
tratar a la pulpa vital, por su Biocompatibilidad, su uso en Odontología se
remonta desde 1920 cuando Herman lo introduce. Su mecanismo de acción
se debe a la estimulación de la enzima fosfatasa alcalina, la Cuál se separa
de los ésteres fosfóricos de modo que libera los iones fosfatos quedando
libre, posteriormente se une los iones de calcio provenientes del torrente
sanguíneo e induce a la diferenciación de las células inmaduras a fin de
formar un precipitado de matriz orgánica o fosfato cálcico que constituye la
unidad molecular de la Hidroxiapatita interviniendo así, en la formación de
tejido calcificado.
2.2.7.7 Protección pulpar mediante la técnica de eliminación de la
caries en etapas
El diente representa la cumbre de la evolución filogenética en lo que al
desarrollo de tejidos mineralizados se refiere. El esmalte dentario, con un 96-
97% en peso de materia inorgánica, y la dentina, con el 70% en peso, son
los tejidos de mayor contenido mineral. El esmalte es resultado de la
actividad ameloblástica y, dado que los ameloblastos desaparecen una vez
terminas su función, es un tejido acelular, sin capacidad de respuesta ante
las agresiones. Por el contrario, la dentina es producida por los
odontoblastos, células que persisten en la pulpa y mantienen su capacidad
dentinogénica durante toda la vida, dotando al complejo dentino-pulpar de
capacidad de respuesta frente a los agentes agresivos.
La dentina formada durante el desarrollo dentario hasta la completa
formación de la raíz se denomina dentina primaria y comprende la dentina
del manto y la porción principal de la dentina circumpulpar. La dentina
sintetizada de forma fisiológica por el odontoblastos tras la completa
formación de la raíz recibe el calificativo de secundaria y su formación tiene
lugar durante toda la vida, siendo el resultado de la función secretora del
odontoblastos una vez terminado el desarrollo dentario.
La dentina secundaria se forma más lentamente que la primaria y se
deposita en la superficie interna de la cámara pulpar y de los conductos
radiculares, pero de forma asimétrica, oponiéndose especialmente en el
33
techo y en el suelo de la cámara pulpar, provocando una progresiva
disminución del volumen de la cavidad pulpar. Los túbulos dentinarios de la
dentina primaria se continúan con los de la secundaria, demostrando que es
el mismo odontoblastos el responsable de la formación de los dos tipos de
dentina.
Las diferencias en el proceso de formación de las dentinas primaria y
secundaria repercuten también en sus estructuras. La dentina primaria tiene
una estructura tubular regular, distinguiéndose la dentina peri tubular,
altamente mineralizada y con una matriz rica en proteínas no colágenas, y la
intertubular, con mayor proporción de colágena en su matriz. La estructura
de la dentina secundaria es similar a la de la primaria, aunque su trama
tubular está menos desarrolladas.
Como consecuencia de la aposición de dentina peri tubular durante el
trascurso de la vida, los túbulos dentinarios se van cerrando hasta ocluirse
por completo, lo que es un hallazgo característico de la dentina vieja o
dentina esclerótica. Estímulo agresivos tales como la caries o la atrición
provocan la esclerosis acelerada de la dentina subyacente al lugar de acción
del estímulo. La dentina esclerótica es fácilmente identificable en cortes
histológicos debido a su translucidez, consecuencia de la homogeneidad
estructural de esta dentina al estar muy mineralizados tanto la matriz como
los túbulos.
2.2.7.8 Respuesta defensiva pulpar ante la agresión: dentinogénesis
terciaria reactiva y reparativa
Cuando el complejo dentino-pulpar se ve afectado por la caries o por
traumas mecánicos, físicos o químicos, la patología pulpar que se desarrolla
es consecuencia del entramado formado por la respuesta inflamatoria de las
células pulpares, la microcirculación y la acción de los neuropéptidos
pulpares.
34
La vasodilatación y el edema consecutivo a la reacción vascular inicial que
caracteriza a la respuesta inflamatoria, tienen lugar en el interior de una
cámara pulpar rígida e inextensible, por lo que la presión hidrostática tisular
se incrementa y los capilares pulpares son comprimidos hasta su colapso.
A pesar de que el incremento de la presión hidrostática intrapulpar
provocado por los agentes agresores antes citados suele ser un fenómeno
localizado y los sistemas de «feedback» la revierten generalmente a sus
niveles normales, con frecuencia la exacerbación de la agresión inicial
provoca una afectación tisular irreversible y generalizada, conocida como
pulpitis irreversible, que desemboca en la necrosis pulpar.
Denominamos «dentinogénesis terciaria» a la formación de dentina en
determinados lugares de la interfase pulpa-dentina en respuesta a estímulos
ambientales nocivos. La dentina terciaria se localiza, de forma característica,
en los lugares de la cavidad pulpar subyacentes al de la acción del estímulo
nocivo. Si los estímulos nocivos son de grado ligero o moderado no llegan a
producir la muerte de los odontoblastos sino que, por el contrario, los
estimulan incrementando su tasa de secreción de matriz dentinaria. A la
dentina terciaria secretada por los odontoblastos frente a estímulos nocivos
se la denomina dentina reactiva.
2.2.8 Diagnóstico clínico de la caries
El diagnóstico de la caries del esmalte no cavitada se realiza,
fundamentalmente, mediante la inspección visual. Para ello los dientes
deben estar limpios y secos y el campo debe estar perfectamente iluminado.
La "mancha blanca" de la caries inicial del esmalte es más evidente cuando
el esmalte está seco.
Cuando la caries ha alcanzado la dentina, es muy importante diferenciar
entre caries activa y caries detenida. Los criterios clínicos para clasificar una
caries dentinaria como activa son: presencia de tejido blando y
desmineralizado, de color amarillo o amarrillo-anaranjado que a simple vista
parece estar húmedo. Mientras que la caries dentinaria detenida presenta un
35
tejido duro a moderadamente blando, marrón oscuro y con apariencia seca.
El cambio morfológico dentinario entre ambos procesos es claramente
diferenciable. La progresión lenta de la caries puede terminar en una caries
detenida. Así mismo, modificaciones en la higiene oral podrían favorecer el
cambio de estado de caries activa a caries detenida.
La dentina cariada presenta dos zonas bien diferenciadas: una externa, a la
que se denomina dentina infectada, y otra más interna, no infectada, la
dentina afectada. En la dentina infectada la estructura histológica está
completamente perdida. Los túbulos dentinarios están desorganizados y su
interior está ocupado por bacterias que proliferan en su interior.
En la dentina intertubular se aprecia una desmineralización severa, las fibras
de colágeno quedan expuestas total o parcialmente y están
desnaturalizadas. Dado que no hay procesos odontoblásticas vivos y las
fibras colágenas están irreversiblemente dañadas, esta dentina no se puede
remineralizar, por lo que debe ser eliminada operatoriamente.
Por lo que a la dentina afectada se refiere, la estructura dentinaria está
conservada, pudiendo dividirse a su vez en tres zonas, del exterior al interior:
capa túrbida, zona transparente o translúcida y zona subtransparente.
36
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Condiciones favorables para el éxito del recubrimiento pulpar directo
Los factores que deben tomarse en consideración para decidir si se recubre
o no una pulpa expuesta son: *El tamaño de la exposición *Ubicación de la
exposición *La contaminación salival *La filtración marginal *La edad y el
estado pulpar.
El tamaño de la exposición: Se refiere que en las pulpas expuestas
mecánicamente el pronóstico es menos favorable conforme aumenta la zona
expuesta, porque el daño es mayor debido al aplastamiento tisular y la
hemorragia, intensificando la reacción inflamatoria.
Aunque se ha recomendado el recubrimiento pulpar sólo en pequeñas
exposiciones (menores de 1 mm) Mc Walter y col en 1973, realizaron un
estudio en monos en el cual pudieron observar que no existía una relación
directa entre el tamaño de la exposición y la cantidad de inflamación. En su
estudio la mayoría de las exposiciones fueron de 1 mm de diámetro, pero
había exposiciones menores de 1 mm y mayores de 2 mm. Además
observaron que la cantidad de dentina reparativa formada parecía igual entre
recubrimientos muy pequeños y muy grandes.
Ubicación de la exposiciónLa ubicación de la exposición puede alterar el
pronóstico. Con frecuencia en exposiciones pulpares en caries radiculares o
cavidades clase V en dientes con una raíz estrecha, al realizar el
recubrimiento y formarse el depósito calcificado, por encima de éste ocurre
estrangulamiento del riego sanguíneo produciendo un absceso intrapulpar o
necrosis.
La contaminación salivalLos periodos breves de exposición al medio bucal
no son tan dañinos como losprolongados, puesto que los microorganismos
no se establecen con facilidad en el tejido pulpar sano. Un mayor tiempo de
exposición al medio aumenta la probabilidad que los microorganismos logren
establecerse en el tejido lesionado para causar una pulpitis.
37
Ciertos autores refieren que ciertamente el factor de contaminación
bacteriana es importante en la determinación de la tasa de éxito del
recubrimiento pulpar. Kakehashi y col en 1965, afirman que los experimentos
efectuados en animales, sin gérmenes, han demostrado la importancia de
los microorganismos en la recuperación del tejido pulpar expuesto, puesto
que una pulpa lesionada y contaminada por microorganismos no sanará,
mientras que la pulpa en animales sin gérmenes, curará a pesar de la
severidad de la exposición.
La filtración marginalEs un factor importante que debe considerarse al
restaurar el diente, después del recubrimiento. Si existe filtración la
inflamación persiste y la reparación no ocurre.
Factores sistémicos. Las alteraciones hormonales, las deficiencias
nutricionales, las enfermedades sistémicas que interfieren con la
restauración del tejido conjuntivo y los anti metabolitos pueden comprometer
la reparación en exposiciones pulpares.
La edad y el estado pulparDebido al envejecimiento normal de la pulpa
dentaria, las posibilidades de éxito con la protección pulpar disminuyen con
el avance de la edad. En las pulpas de mayor edad se puede observar
aumento de los depósitos cálcicos y fibrosos y la reducción del volumen
pulpar.
Presencia de inflamaciónEn dientes con exposición por caries la
inflamación es usualmente muy grave. La colocación de hidróxido de calcio
sobre la pulpa expuesta donde el tejido inflamado no ha sido removido
generalmente falla en prevenir la muerte pulpar. En las exposiciones
pulpares por traumatismo ha sido demostrado que la inflamación inicial
afecta sólo 2 mm de la pulpa, la remoción de esta capa superficial permite al
tejido remanente responder favorablemente al medicamento.
Hidróxido de calcio Se señala que el hidróxido de calcio sirve como una
barrera protectora para el tejido pulpar, no sólo bloqueando los túbulos
dentinarios patentes, sino también neutralizando el ataque de ácidos
38
orgánicos provenientes de algunos cementos y materiales de obturación.
Cuando se coloca sobre la pulpa vital expuesta, el hidróxido de calcio
estimula la formación del puente de dentina reparativa.
Protectores del complejo dentino-pulpar A lo largo de los años, las
investigaciones han permitido conocer que los cambios que ocurren en la
pulpa y el periodonto, se manifiestan generalmente con una reacción
dolorosa, como respuestas ante la presencia de un proceso carioso, trauma
periodontal o producto de cualquier procedimiento terapéutico, efectuado por
el profesional más meticuloso y con la técnica más controlada, ya que esto
genera agresiones a la estructura dentaria. Castellanos afirma que el manejo
incorrecto o el diagnóstico erróneo exacerban el problema del paciente, por
tanto, a fin de alcanzar un diagnóstico certero y oportuno, es obligatorio el
uso de un método certero y ordenado. Por supuesto el dolor agudo, continuo
y espontáneo, no crea duda sobre la terapéutica endodóntica a aplicar. Pero,
si por el contrario se presenta un dolor provocado, que puede ser largo y en
una ocasión inclusive ha sido espontáneo, esto obliga a evaluar el caso y
decidir en base a la sintomatología y el estudio radiográfico, acerca de la
terapéutica ideal. y el uso de un Protector del Complejo Dentino-pulpar.
Respuesta pulpar frente a diferentes agentes cementalesLa restitución
del equilibrio biológico-funcional y de la estética dental es una preocupación
de la Odontología Restauradora. Por lo tanto, dientes con coronas
destruidas o con caries amplias serán restaurados según el caso lo
requieran con coronas (metálicas, cerámicas o metal cerámicos), o con
restauraciones indirectas tipo inlay u onlay (metálicas, de resina o
cerámicas). Para que cualquiera de estas restauraciones indirectas se
mantenga fija en posición y para compensar la interfase (espacio) diente-
restauración, se requiere de los agentes cementantes y el procedimiento se
denomina de cementación.
39
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de
fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
40
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
Los elementos apuntados evidencian la importancia de este momento en
la vida académica estudiantil, que debe ser acogido por estudiantes,
tutores y el claustro en general, como el momento cumbre que lleve a
todos a la culminación del proceso educativo pedagógico que han vivido
juntos.
41
2.5. Variables de la investigación
2.5.1 Variable independiente
Eficacia de los protectores pulpares a base de ionómero de vidrio e
hidróxido de calcio.
2.5.2Variable dependiente
Conocimiento e importancia del órgano dentinopulpar.
42
2.6 OPERALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES Definición
conceptual
Definición
operacional
Dimensiones Indicadores
Independient
e
Eficacia de
los
Protectores
pulpares
Involucra todas las
maniobras,
sustancias y
materiales que se
utilizan durante la
preparación y
restauración
cavitaria.
Nivel de
conocimiento
sobre los
protectores
pulpares como
los ionomeros
de vidrio o
hidróxido de
calcio
Son compatibles
con los
materiales de
obturación y
*Son resistentes
a la fuerza de
compresión
Posee:
-
Permeabilidad
dentinaria
-sensibilidad
térmica
Dependiente
Conocimiento
e importancia
del órgano
dentinopulpar
Dentina terciaria es
la dentina que se
forma en repuesta a
una injuria y causa
una deformación en
la cámara pulpar.
Tipos de dentina
terciaria:
Dentina terciaria
Reactiva
Reparativa
Regenera la
dentina y la
pulpa de su
efecto
antimicrobiano.
-Uso de
equipo
rotatorio.
-Diagnóstico
pulpar.
43
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de
investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados
para llevar a cabo dicha investigación.
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No Experimental.- esta investigación se declara como no experimental
porque no se están manipulando las variables.
3.1.1 Métodos y técnicas empleadas para la investigación.
Métodos
Analítico-sintético: Nos dio la facilidad de analizar las principales
opiniones y revisar por partes, los textos que describen la problemática
objeto de estudio. También nos dio la posibilidad de tener más
conocimiento sobre los protectores pulpares en la formación de una
dentina reparadora.
Inductivo-deductivo: Todos los textos utilizados se analizaron, a través
de la inducción analítica, para desarrollo la investigación, para esto se
partió de las potencialidades que ofrecen diferentes autores.
Investigación Correlacional: Tiene como finalidad establecer el grado de
relación o asociación no causal existente entre dos o más variables. Este
tipo de estudios tienen como propósito medir el grado de relación que
exista entre dos o más conceptos o variables.
Esta investigación cuenta con una variable independiente y una
dependiente las cuales son.
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN
44
Según la NATURALEZA de los objetivos en cuanto a nivel de
conocimiento que se desea alcanzar, el tipo de investigación que se
aplico fue:
Documental:
Porque la investigación se fundamenta científicamente en las variables
del proyecto a través de consultas en Internet.
Este método es aquel que permite la utilización de instrumentos
bibliográficos como revistas y artículos de internet etc. Estos documentos
son absolutamente imprescindibles ya que son los hilos que permiten
localizar y seleccionar información para este estudio.
Investigación Exploratoria:
Este trabajo es de tipo exploratoria porque se realiza en un paciente con
el fin de dar a conocer el tipo de lesiones que se presentan con mayor
frecuencia en incisivos y premolares superiores debido a trauma oclusal o
inducido por malas técnica de cepillado entre otras causas siendo de esa
forma de vital importancia eliminar estos causales con el fin de crear un
protocolo adecuado para evitar el fracaso del tratamiento restaurador
causando como efecto secundario un tipo de sensibilidad dentinaria.
Investigación descriptiva:
Esta investigación es de tipo descriptiva porque se describe cada una de
las posibles causas de las lesiones en la pulpa sin protección pulpar con
el objetivo de explicar el tratamiento respectivo con las diferentes
técnicas a seguir, permite analizar e interpretar los diferentes elementos
del problema y se pretende la participación de los protectores pulpares
que originan la eficacia en pacientes con iatrogenias en una consulta
dental.
En la investigación se realiza un estudio descriptivo que permite poner de
manifiesto los conocimientos teóricos y metodológicos del autor.
Investigación Explicativa:
45
Se trata de aplicar un nivel explicativo para contribuir de alguna manera a
desarrollar un método de tratamiento para solucionar problemas
postoperatorios en este tipo de lesiones.
3.3RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 Talento humano
Investigadora: Malena Karina Pérez González
Tutor Académico: Od. Iván Roditi. MSc.
Tutor Metodológico: Dra.: Fátima Mazzini. MSc.
Paciente
3.3.2 Recursos materiales
Libros de odontología
Motores de Búsqueda en internet.
Google académico.
Scielo
Revistas de Actualización odontológica
Laptop
Impresora
Plumas
Lápices
Borradores
Hojas de papel bond
Artículos y páginas de internet
Transporte
Pendrive
Espejo
46
Pinza
Explorador
Espátulas de resina #6, 7 y 8
Pincel
Acido grabador
Bonding
Aplicadores de bonding
Protector pulpar
Resinas
Ionómeros
Pieza de mano
Dicalero
Fresas
Lámpara de fotocurado
Algodón
Abre boca
Gasas
Guantes
Mascarilla
Gorro
3.4 POBLACION Y MUESTRA
Este trabajo es de tipo bibliográfico ya que se van describiendo las
actualizaciones que se han venido dando en cuanto a las técnicas y
materiales a emplear para el tratamiento de las lesiones abfractivas y
47
poder de esta manera aumentar el interés por éste procedimiento, para lo
cual se realizó un caso clínico en un paciente atendido en la clínica
integral de la Facultad Piloto de Odontología.
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente
delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
FASE CONCEPTUAL
Se trata de las lesiones abfractivas que afectan a incisivos y premolares
superiores en el límite amelocementario o cuello cervical de la corona
que tienen riesgo de fracasar en su tratamiento restaurador sino se
combate o erradica su factor etiológico por ende esta investigación es
viable llevarla a cabo para descubrir y describir los parámetros que han
sido investigados con anterioridad y actualmente los mismos que serán
necesarios tomar en cuenta logrando de esa manera encontrar una
solución a dicho problema y así identificar cuál es la que menor riesgo de
fracaso tiene en un tratamiento restaurador, con toda la información
referida de este tipo de lesiones se podrá formar un buen protocolo de
técnicas que se podrían emplear.
FASE METODOLÓGICA
Se basa en encontrar todas las referencias, recursos, y medios
necesarios para cumplir con los objetivos de la investigación y brindar
soluciones al problema. Después de tener la información pertinente
obtenida de libros, revistas y artículos científicos sobre lesiones cómo
tratar las lesiones abfractivas sus causas y consecuencias se obtuvo
como resultado que se debe tener en cuenta los factores etiológicos para
dar solución a estas lesiones y así también que las lesiones abfractivas
48
afectan con frecuencia a los premolares más que a los incisivos. Se debe
excluir las lesiones abrasivas y erosivas que no son parte de este tema
investigado. En las lesiones abfractivas se deben eliminar o conocer con
exactitud su causa para brindar un efecto preciso en incisivos y
premolares logrando tener una buena oclusión.
FASE EMPÍRICA
Se basa en aplicar todos los conocimientos adquiridos para tratar las
lesiones abfractivas que se presenten a lo largo de esta investigación
mostrando un resultado mediante el análisis de un caso aplicado según
las variables de esta investigación.
49
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS.
Hay una gran cantidad de instrumentos y materiales que se pueden
utilizar en Operatoria Dental, en esta investigación vamos a describir los
instrumentos de uso diario para el odontólogo general y más utilizado en
esta cátedra.
-Bandeja de aislamiento
-Matrices Cuñas de madera
-Amalgamador
-Condensador
-Bruñidores
-Recortadores
-Vaso Dappen
-Composite
-Ácido ortofosfórico
- Adhesivo dentinario
-Instrumento plástico
- Lámpara de polimerización
- Fresas de pulir
-Discos de pulir Tiras de pulir
- Dique de goma
El acto quirúrgico consistió en realizar una completa y correcta:
Anamnesis, exploración clínica, estudios radiográficos y complementarios
para un correcto diagnostico a realizar hasta la preparación del paciente.
Utilizamos la historia clínicadonderegistramos todos los antecedentes que
puedan ser de interés,sin descuidar todos los signos y síntomas del
proceso o enfermedad actual. En este caso no se encontró ningún
50
problema sistémico, cardiaco o hereditario, al interrogarla se comprobó
que esta apta para realizarse la restauración.
Los pasos a seguir un protocolo fueron los siguientes:
- Antisepsia de los tejidos a aislar.
- Permeabilizar los puntos de contacto.
- Lubricar los labios del paciente.
- Elección y prueba de los clamps.
- Perforación de la goma dique.
- Colocación de la aislación.
- Antisepsia amplia del campo.
- Reforzar el sellado circundante del cuello dentario.
El procedimiento de aislamiento dental absoluto, lo primero que se debe
realizar es la selección de la goma dique según las necesidades del caso.
Es común que en la endodoncia se aísle una única pieza dentaria por lo
que puede emplearse pedazos de goma dique más pequeños.
En operatoria dental conviene utilizar pedazos de goma más grandes ya
que generalmente es obligatorio aislar más de una sola pieza dentaria.
Maniobras Previas: Previo a la inserción de la goma dique, es obligatorio
sondear el campo operatorio e higienizar cabalmente la cavidad oral,
identificando la presencia de relaciones normales de contacto, sin
obturaciones defectuosas quepuedan problematizar el paso de la goma o
romperla en el instante del aislamiento.
Perforación: para la correcta perforación se coloca la goma en elporta
dique y sin ninguna perforación externa se lleva hacia el interior de la
51
boca ejerciendo presión con el dedo, hasta tocar el diente que será el
punto primordial donde se reunirá todo el aislamiento.
En dientes con coronas muy voluminosas y que se estrechan mucho a
nivel cervical, resulta más difícil colocar correctamente un alambre de
anclaje adicional en la caja proximal.
En sentido buco lingual la perforación debe estar en el tercio medio más
próximo al tercio lingual de la pared gingival.
La perforación debe realizarse a alta velocidad (con micro motor y
contrangulo) en un solo movimiento continuado sin retirar el trépano o la
fresa de su sitio; si se interrumpe este acto se corre el riesgo de colocar el
trépano o la fresa en una dirección errónea o ensanchar excesivamente la
perforación que entonces resulta inútil.
Una vez efectuada la perforación se elige el perno o el fragmento de
alambre con las medidas adecuadas y se inserta siguiendo la técnica
sugerida por el fabricante, sea un perno por fricción, cementado o de
rosca.
Si se utiliza un alambre la acción es similar, debe ajustar en el orificio
realizado por fricción y posteriormente se cementa para darle estabilidad.
Se espera el tiempo adecuado para el endurecimiento del cemento.
Antes de cementar el perno la dirección de la parte que queda libre en la
cavidad se puede doblar, modificar o cortar con el fin de adecuarlo mejor
al caso clínico, controlando especialmente la oclusión.
Cuando hay suficiente espacio y si se trata de un diente voluminoso se
pueden colocar dos pernos que emerjan de la cara proximal,
convergiendo hacia un punto cercano del borde incisal.
En este caso se tomará los datos personales del paciente para realizar un
correcto diagnostico tanto clínico como radiográfico.
Como paso a seguir es la toma radiográfica:
La radiografía periapical muestra uno o dos dientes completos desde la
corona hasta la raíz. Una radiografía periapical u oclusiva captura todos
52
los dientes superiores e inferiores en una sola toma mientras la película
permanece en la superficie de mordida de los dientes.
Se basa en el hecho de lograr una proyección con la mínima distorsión
geométrica posible, que cumpla los requisitos señalados al mencionar la
proyección radiográfica ideal: el rayo central debe incidir de forma
perpendicular al objeto y la película, pasando por el centro de la
estructura de interés.
La imagen presentará una menor distorsión geométrica que con la
técnica de bisectriz, por lo que será la técnica de elección mayoritaria.
Este método es el ideal para el diagnóstico de las lesiones óseas en la
enfermedad periodontal y para comprobar su evolución o resultado del
tratamiento.
Foto # 1 Radiografía Periapical pieza dentaria N° 11
Fuente:Clínica de operatoria dental II de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
Autora: Malena Karina Pérez González
53
El tercer paso consiste en el aislamiento absoluto:
El aislamiento dental permite vencer obstáculos durante el acto de
operatoria dental como los pueden ser: la saliva, sangre, lengua, entre
otros.
El aislamiento del campo operatorio es una maniobra odontológica que
busca garantizar las condiciones orales más propicias para la intervención
en los tejidos y su restauración posterior. Es de suma importancia en la
práctica odontológica ya que buena parte del éxito en los tratamientos
estomatológicos dependen de ello; especialmente cuando se realizan
restauraciones inmediatas en los órganos dentarios o en tratamientos de
conductos.
Foto # 2 Aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de operatoria dental II de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
Autora: Malena Karina Pérez González
54
El grabado ácido
El grabado ácido de las paredes cavitarias está diseñado especialmente
para mejorar la adhesión de los materiales de restauración.
Paso 1: Se realizó el Try-in del fragmento para comprobar el ajuste, una
vez verificado el asentamiento se realizó todo el tratamiento bajo
aislamiento absoluto con dique de goma y un clamp, para evitar
contaminación cruzada. En este caso no hizo falta hacemos bisel o
chamfer ya que la adaptación del fragmento era perfecta.
Paso 2: Se seleccionó un adhesivo mono componente de grabado total,
se realizó el grabado con gel DeTrey Conditioner 36 (ácido fosfórico 36%)
se retiró el ácido con abundante agua y se sopló antes de aplicar el
adhesivo, sin polimerizar.
Paso 3: se acondicionó de la misma manera utilizando el gel de ácido
fosfórico 36%, lavando con agua, secando y aplicando el adhesivo sin
polimerizar, evitando así que la capa polimerizada pudiera interferir en la
adaptación del fragmento.
Foto # 3
Sistema adhesivo con aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de operatoria dental II de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
Autora: Malena Karina Pérez González
55
Realizamos seguidamente la inserción de la resina compuesta
correspondiente al material identificado como dentina, utilizamos técnica
estratificada incremental con volúmenes de 1 a 1.5 m de resina, siguiendo
la morfología cuspídea y conformando de a un mamelón por vez y
fotopolimerizándolo individualmente cada uno de ellos para disipar
tensiones.
Puede ser optativo la restauración y lograr mayor naturalidad, la utilización
de pigmentos, con esto lograremos un aspecto de profundidad a nivel de
los surcos que le confiere un aspecto natural a la restauración. Debemos
recordar que estos pigmentos son resinas sin ningún tipo de relleno
cerámico por lo que siempre deberán colocarse y polimerizarse antes de
colocar las masas de resina esmalte.
Foto # 4
Obturación con aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de operatoria dental II de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
Autora: Malena Karina Pérez González
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Cada incremento debe ser foto polimerizado individualmente, debemos
hacer mención a esta altura, que es imprescindible a la utilización de un
dispositivo de curado ya sea LED o Halógena, que nos asegure la
potencia adecuada para garantizar una profundidad de curado óptima. De
no estar correctamente polimerizada la resina, tendremos restauraciones
porosas, con cambios de color producidos por la absorción de agua y sin
el módulo de elasticidad capaz de devolver la función normal a la pieza
dentaria.
Foto # 5
Conformación morfológica con aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de operatoria dental II de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
Autora: Malena Karina Pérez González
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En la restauración terminada, pulida y abrillantada:
Después de terminada la restauración se retiró el aislamiento absoluto, y
se verificaron los contactos incisales con un papel articular.
Para finalizar se realizó la terminación y el pulido de la restauración con
fresas de siliconas, con pasta de pulidos a base de óxido de aluminio que
garantizan brillo y lisura superficial. De esta manera la restauración quedó
terminada garantizando la función con una excelente anatomía y estética
final.
Foto # 6
Restauración terminada, pulida y abrillantada
Fuente: Clínica de operatoria dental II de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
Autora: Malena Karina Pérez González
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5. CONCLUSIONES
El complejo dentino-pulpar es una estructura integrada desde el punto de
vista embriológico, estructural, y funcional; cuyo estudio se realiza por
separado como dentina y pulpa únicamente con fines descriptivos.
Las fuerzas oclusales excesivas producidas por restauraciones con
contactos prematuros son nocivas para la pulpa cuando el estímulo se
prolonga en el tiempo; sin embargo en un lapso de tiempo corto parecen
no tener un efecto significativo sobre el tejido pulpar.
La aplicación directa del ácido grabador y sistemas adhesivos sobre
cavidades profundas y pulpas expuestas provocan efectos citotóxicos a
nivel del tejido pulpar, por lo que es necesaria la aplicación del hidróxido
de calcio y el cemento ionomérico, como agentes protectores para la
pulpa.
59
6. RECOMENDACIONES.
Es recomendable tener especial cuidado al trabajar sobre cavidades
profundas o muy profundas, en las que es necesario colocar un agente de
recubrimiento pulpar biocompatible, para no causar irritación o daño sobre
la pulpa.
Se recomienda evitar el contacto directo de la pulpa con los ácidos
grabadores y sistemas adhesivos, por su efecto citotóxico sobre la pulpa
por lo que se indica aplicar una agente de protección pulpar como el
hidróxido de calcio.
Es importante estar atentos e informados sobre los últimos
acontecimientos en el campo de la investigación, que plantean incorporar
los sistemas láser a la práctica odontológica.
60
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ANEXOS
