24. Preclampsia - Eclampsia

Viridiana García Obstetricia - Diapositivas y Notas 2005 Tema 24

TEMA 24: PRECLAMPSIA - ECLAMPSIAWilliams 21ª: Pg 489 - 525 Danforth 8ª: Pg 323 - 340

* Generalidades- Ocurre en 6 - 8% de los embarazos.- Ocurre en el 20 - 40% de los pacientes con nefropatías o vasculopatías crónicas.- En México la preeclampsia es la causa mas frecuente de mortalidad materna.- Aumenta la morbi/mortalidad por problemas de prematurez iatrogénica.

* Definiciones- Preeclampsia: enfermedad exclusiva del embarazo que se presenta después de las

20 semanas y se caracteriza por el síndrome de HTA, edema y proteinuria. Tiene un espectro clínico que va desde la HTA mínima hasta la falla orgánica múltiple.+ Leve: Es estable y se puede controlar.

• Primíparas, casi nunca recurre.• Tensión Arterial: de 140/90 mmHg o mayor, pero menos de 160/110 mmHg. • Proteinuria: de 300 mg/24 hrs pero menor de 5 gr, o 1 gr en muestra única. • Edema: leve, no es efecto pronóstico.

+ Severa: inestable, no se controla.• Tensión Arterial: de 160/110 mmHg o mayor. • Proteinuria: de 5 gr o más en 24 hrs o su equivalencia en muestra única. • Edema: generalizado, no es efecto pronóstico. Hay edema pulmonar o cianosis. • Oliguria ‹ 500 mg/24 hrs.• Dolor epigástrico• PFH alteradas• RCIU• Oligohidramnios

- Eclampsia: igual que en la preeclampsia pero con crisis convulsivas.+ Convulsiones no dependientes de enfermedades neurológicas.+ Vasoespasmo o edema cerebral.+ 80% suceden en el preparto, 20% en el postparto (1ª 24 hrs, hasta los 10 días).

- Hipertensión arterial: TA sostenida de 140 mmHg sistólica ó 90 mmHg diastólica, tomada con 6 horas de diferencia. Otra definición se considera como, aumento de 30 mmHg sistólica ó 15 mmHg de diastólica.

- Proteinuria: es la presencia de 300 mmHg o más de proteínas en una dosificación de 24 hrs o de 1 gr en una muestra única.

- Síndrome de HELLP: cuando al síndrome de preeclampsia se le agregan hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia. Ver pg 128

* ClasificaciónI: Preeclampsia: Leve y SeveraII. EclampsiaIII. Hipertensión crónica pregestacional con preeclampsia/eclampsia sobreagreadaIV. Hipertensión transitoriaV. Hipertensión inducida por el embarazo: Preeclampsia y Eclampsia

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* Enfermedad grave- Todos los criterios de preeclampsia severa (ver pg 121), además de:

+ Crisis convulsivas+ Edema pulmonar+ Hemólisis microangiopática+ Trombocitopenia+ Disfunción hepatocelular+ Retraso en el crecimiento intrauterino y/o oligohidramnios+ Cefalea, alteraciones visuales y/o de conciencia+ Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho.

* Hipertensión crónica- Se presenta antes del embarazo o se diagnostica antes de la 20ª semana de

gestación.- Persiste después de los 24 días posparto.- Existen datos que la sugieren:

+ Multiparidad+ Hemorragias y exudados retinianos+ BUN › 20 mg/100 ml+ Creatinina › 1 mg/100 ml+ Factores predisponentes: Diabetes Mellitus, Nefropatías, etc.

* Hipertensión transitoria- TA elevada durante el embarazo o las 24 hrs post parto sin otros signos de

preeclampsia.

* Antihipertensivos que se pueden administrar en el embarazo- Diuréticos: están contraindicados (con excepción en el edema de pulmón e

insuficiencia cardiaca) porque disminuyen el volumen intravascular. + Tiazidas

- Fármacos que disminuyen la resistencia vascular periférica:+ Hidralazina:

• De 1ª elección• Relajante de músculo liso• Efecto taquicardizante• Dosis: bolos de 5 – 10 mg cada 20 min, hasta 50 mg en 24 hrs.

+ Labetalol:• Bloqueador alfa y beta adrenérgico.• No taquicardizante• Dosis: bolos de 10 mg cada 10 min, hasta 300 mg en 24 hrs.

+ Nitroprusiato de Sodio:• Acción rápida y de corta duración.• Alta toxicidad fetal.• Dosis: perfusión IV continua 0.25 mg/kg/min aumentando 0.25 mg cada 5 min

hasta disminuir la TA.

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- Antagonistas del Calcio:+ Nifedipino:

• Bloqueador de canales de calcio• Efecto hipotensor marcado (uso de Sulfato de magnesio: SO4Mg)• Dosis: 10 mg sublinguales c/20 min, hasta 4 dosis. Vía oral 10 - 20 mg c/6 hrs.

- Fármacos que disminuyen el gasto cardiaco:+ Beta bloqueadores

- Fármacos de acción central:+ Metildopa:

• Acción SNC.• Vasodilatación de arterias y vasos de capacitancia, manteniendo el flujo renal.• Efecto máximo a las 4 - 6 hrs.• 250 mg c/8 hrs (máximo 2 gr/día)• Efectos colaterales: Hipotensión postural, HTA de rebote (por retención de Na y

agua)

* Prevención de convulsiones- Sulfato de Magnesio: Es un bloqueador de la placa mioneuronal.

+ Niveles de acción:• Niveles normales en sangre: 2 - 4 meq/L.• Terapéutico: 4 - 8 meq/L• Perdida del reflejo rotuliano: 8 - 10 meq/L• Paro respiratorio o disminución de FR: › 12 meq/L

+ Tratamiento de la intoxicación: ausencia de reflejos rotulianos, ‹ 12 FR y diuresis de ‹ 30 ml/hr• 10 ml de Gluconato de calcio al 10% IV pasados en 3 min (1 gr).• Dosis de impregnación: 4 - 8 g en 250 cc de Hartman para 20 min.• Mantenimiento: 1 - 3 gr/hr IV diluidos en solución mixta.

PREECLAMPSIA* Generalidades

- En el trofoblasto existe HLA - G: la HLA - G diminuye la respuesta inmune lo que permite la sustitución de la capa muscular arterial. Ésto conlleva a una dilatación arteriolar y aumenta el flujo sanguíneo.

- El HLA - DR: no puede disminuir la respuesta inflamatoria por lo que ocurre lo contrario. Aumentan los Tromboxanos, FNT-alfa, IL - 1, 2, 4, 6 y 8, y disminuyen las prostaglandinas que generan vasoespasmo y lesión endotelial.

* Etiología- Algunas teorías son:

+ Vasoreactividad alterada: vasoespasmo + Lesión endotelial: Aterosis aguda+ Acción anormal de las prostaglandinas + Factores inmunogenéticos: no hay HLA - G, hay HLA-DR. + Degeneración placentaria

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* Factores de riesgo- Edad ‹16 ó › 35 años - Clase social- Hidramnios - Patología vascular- Edemas importantes - Alcoholismo (› 30 gr/día)- Hiperuricemia (› 5 mg/dl) - TA diastólica 80 – 88 mmHg- Gemelaridad, Primigestas y Nulíparas- Proteinuria significativa o de repetición- Anomalias trofoblastica: enfermedad Trofoblástica.- Metabolopatías: Diabetes con mal control metabólico.- Factores hereditarios: Gen T 235, Síndrome Antifosfolípido, raza africana- Obesidad: 20% superior al peso correspondiente a la talla.

* Fisiopatología- Vasoconstricción y lesión endotelial: disminución de la circulación sanguínea.- Espacio intervelloso: diminuye 30 – 50%.- Reducción de la volemia: 10 – 20%.

* Manifestaciones clínicas- Cambios cardiovasculares:

+ Resistencia vascular periférica+ Rendimiento cardiaco + Vasoespasmo

- Cambios pulmonares:+ Edema pulmonar: disminución de la presión oncótica, daño en capilares

pulmonares, sobrecarga de fluidos iatrogénica. Escape del volumen intravascular al extravascular.

+ Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)- Cambios vasomotores: Cefalea, tinitus y visión borrosa- Cambios hematológicos:

+ Contracción del volumen plasmático + CID+ Elevación del hematocrito + Trombocitopenia

- Cambios renales:+ Disminución en la tasa de filtración glomerular + Proteinuria+ Retención de Na y ácido úrico

- Cambios neurológicos:+ Hiperreflexia: característico + Convulsiones+ Desorientación + Amaurosis

- Cambios hepatocelulares:+ Vasoespasmo e isquemia: hay dolor en epigastrio+ Aumenta TGO, TGP, Fosfatas alcalina y Bilirrubina+ Ruptura hepática

- Cambios en el Feto:+ Disminución de la perfusión (infarto) placentaria + RCIU+ Incremento en la incidencia de DPPNI + Sufrimiento fetal

* Prevención - Dieta hiposódica - Calcio 2 gr/día - Aspirina 60 - 150 mg/día

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* Tratamiento en la preeclampsia leve- Objetivo: mantener la TA diastólica en 100 mmHg o menor. No dar SO4Mg.- Dependerá del momento de aparición de la sintomatología.

+ Embarazo a término: finalizar el embarazo.+ ‹ 34 semanas: tratamiento conservador hasta lograr la madurez pulmonar o que el

estado materno empeore.+ Laboratorios: semanalmente Creatinina sérica, ácido úrico, proteinuria, Hb,

hematocrito.- Medicamentos:

+ IECA´s: se contraindican porque se han relacionado con malformaciones, oligohidramnios y muerte fetal.

+ Diuréticos: solo se usan si no es posible controlar la TA con otros medicamentos.- Preventivo:

+ Aspirina: 60 – 80 mg/24 hrs e pacientes de alto riesgo.• Disminuye la incidencia de RCIU• Retrasa la aparición de síntomas graves• Leve disminución de la incidencia• Indicaciones:

º Nefropatía crónicaº Hipertensión Arterialº Síndrome de anticuerpos Antifosfolípidosº Antecedente de preeclampsia recurrenteº Hipertensión de causa desconocida que surge antes de la semnaa 20.

+ Suplementos de calcio: 2 gr/24 hrs en nulíparasº Se cree que reduce la incidencia.

+ Dieta hiposódica:+ No hay diferencia significativa ni en la prevención ni en el tratamiento.

- Ambulatorio en productos pretérmino:+ Cuando la presión sistólica es ‹ 150 mmHg+ Cuando la presión diastólica es ‹ 100 mmHg+ Edema y proteinuria ausentes o mínimos+ Asintomática+ No signos de enfermedad grave

- Expectante: ‹ de 36 semanas con preeclampsia leve se da tratamiento conservador.+ Repasos absolutos en decúbito lateral+ TA cada 12 hrs+ Explicar a la paciente datos de alarma+ Cuantificación de diuresis y peso diariamente+ Determinación de proteínas en orina de 24 hrs por 2 semanas+ Prueba de sin estrés cada semana+ Ecografía cada semana+ Cita 2 veces por semana+ Solicitar anticuerpos Antifosfolípidos si el embarazo es ‹ 34 semanas+ No utilizar hipotensotes

- Definitivo: + Ambulatorio en productos a término:

• Interrupción del embarazo: es el único tratamiento definitivo.• Ningún embarazo deber pasar de las 40 semanas.

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* Tratamiento en la preeclampsia severa- Hospitalización- Dieta absoluta- Reposo absoluto en decúbito lateral- Administrar carga de 500 cc de solución Hartman- Valorar la necesidad de colocación de catéter para medir PVC- Instalar sonda de Foley a permanencia: control de diurésis horaria- TA cada 5 min hasta estabilizar y posteriormente cada hora- Determinación de proteínas en orina de 24 hrs- Prevención de las convulsiones: ver pg 123- Monitorización fetal (PSS)- Si la TA diastólica es de 110 mmHg o mayor, administrar en forma intermitente 5 - 20

mg de hidralazina IV. Con incrementos de 5 mg cada 20 min, hasta tener una TA disatolica entre 90 - 100 mmHg.

- 2ª elección: puede usarse Nifedipina 10 mg sublingual hasta 4 dosis, o Labetalol 20 mg IV con dosis máxima de 300 mg.

- Furosemda: de 20 - 50 mg IV si existe oliguria o signos de edema pulmonar.+ Edema pulmonar:

• En 2 - 3% de pacientes.• Administrar O2

• Restricción de líquidos• 20 - 30 mg de Furosemida• Catéter arterial pulmonar• Tratamiento antihipertensivo

- Controlo estricto de líquidos- Laboratorio: BH, PFH´s, QS, TP, TTP, fibrinógeno, proteínas en orina.- Administrar Sulfato de Magnesio: ver pg 123- Finalización del embarazo

* Indicaciones de terminación del embarazo independiente de las semanas de gestación- Maternas:

+ Trombocitopenia progresiva+ Eclampsia+ Oliguria+ Hemorragia cerebral+ Edema pulmonar+ Ruptura hepática+ Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento+ Incremento progresivo de la proteinuria+ Aparición de signos premonitorios de eclampsia+ Aparición de complicaciones maternas graves

- Fetales:+ Registro cardiotocográfico patológico+ Perfil biofísico inferior a 4 puntos (ver pg 114)+ Doppler umbilical con flujo diastólico revertido+ Madurez pulmonar fetal confirmada

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* Factores que favorecen el parto- Vaginal:

+ Multiparidad+ TA controlada+ Cérvix uterina maduro+ Presentación cefálica+ Feto maduro o con peso estimado superior a 1,500 gr.+ Feto de peso adecuado para la edad gestacional.

- Cesárea:+ Primiparida+ TA inestable+ Presencia de signos de irritabilidad cerebral+ Cérviz inmaduro+ Presentación pélvica+ Feto inmaduro o de peso estimado inferior a 1,500 gr+ Retraso del crecimiento intrauterino

ECLAMPSIA* Tratamiento

- Controlar las crisis convulsivas: Diazepam- O2 al 30% a un volumen de 6 L/min.- Pasar líquidos: Hartman (3/4 se van al espacio extracelular y ¼ al intravascular)- Sulfato de Magnesio (repetir el bolo a los 3 – 5 min).- Uso de otros anticonvulsivantes.- Toma de gases arteriales- Manejo de la hipertensión

* Anticonvulsivantes- Diazepam:

+ Inicio: 10 mg IV (1 – 2 gr)+ Dosis adicionales según respuesta+ Dosis máxima de 3 mg/kg en 24 hrs.

- Fenitoína:+ 250 mg IV dosis única+ Continuar con 125 mg IV cada 8 hrs, sin exceder 50 mg/min.

* Hipertensión crónica- Afecta al 1 – 3% de los embarazos.- El tipo esencial es el más frecuente.- La preeclampsia sobreañadida se presenta en 5 – 52%.- Contraindicados:

+ Inhibidores de la ECA: insuficiencia renal fetal, oligohidramnios, muerte fetal.+ Diuréticos

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* Síndrome de HELLP ver pg 121- Afecta al 4 – 12%.- Más frecuente en multíparas.- La HTA y proteinuria pueden estar ausentes o levemente alteradas.- Triada de:

+ Hemólisis: • Frotis en sangre con presencia de esquetocitosis. • Aumento de Bilirrubina › 1 - 2 mg/dl. • Aumento de la LDH › 600 UI/L.

+ Elevación de las enzimas hepáticas: TGO › 70 UI/L y LDH › 600 UI/L.+ Plaquetopenia: ‹ 100,000.

- Tratamiento: Dexametasona 10 mg cada 6 hr o Betametason 12 mg cada 12 hrs.

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)* Causas de mortalidad materna en el HU 1991 - 1998

- HTA inducida por el embarazo 12 (38.7%)- Infección puerperal 6 (19.3%)- Coriocarcinoma 4 (12.9%)- Purpuro trombocitopénica Idiopática 2 (6.45%)- Hemorragia post-parto, Leucemia (aborto), Pancreatitis

hemorrágica, embarazo ectópico, infarto cerebral, aborto y neumonía atípica cada uno con … 1 (3.22%)

* Introducción- Incidencia 6 – 8% en EUA.- Causa el 15% de la mortalidad materna en EUA (2º lugar).- Alta mortalidad y morbilidad fetal por efectos directos de la enfermedad y/o

nacimiento pretérmino iatrogénico.- No existe un tratamiento específico, además de la interrupción del embarazo.- No se conoce el factor etiológico.- Tensiones arteriales distólicas de 100 mmHg o mayores aumentan la incidencia de

RCIU y óbito.- La HIE en pacientes con HTA crónica tiene evolución más complicada.

* Etiología misma descrita en la pg 123.* Manifestaciones clínicas mismas descritas en las pg 124* Tratamiento en la preeclampsia leve y severa ver pg 125 y 126

* Anestesia- Bloqueo epidural:

+ Mayor tendencia de hipotensión por constricción de volumen intravascular+ Contraindicado si existe trombocitopenia

- Anestesia general:+ Frecuentemente presentan elevaciones de la TA durante la inducción y al revertir

la anestesia.128

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