415

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Diagnóstico y etiología de la neumonía relacionadacon ventilación mecánicaFrancisco Álvarez-Lerma

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Barcelona.

externa del tubo traqueal, debido a una presión inade-cuada del balón de aislamiento de la vía aérea, que per-mite aspiraciones repetidas de exudado orofaríngeo enlas que se incluye la flora endógena, primaria o secunda-ria, del paciente. Se han descrito numerosos reservoriosendógenos, que pueden actuar como fuente de los patóge-nos pulmonares (orofaringe, tráquea, cavidad gástrica,senos paranasales) pero la importancia de alguno de elloses confusa. La colonización de la orofaringe y/o de la trá-quea por bacilos gramnegativos nosocomiales ha sidobien documentada, demostrándose la existencia denumerosos factores que facilitan la colonización, así comouna mayor adherencia entre estos patógenos y las célulasepiteliales del huésped en situaciones de mayor grave-dad, malnutrición o en estados postoperatorios.

La vía exógena supone la colonización directa de lasvías respiratorias bajas, por el interior de la luz del tubotraqueal, desde un medio exterior al paciente, a partir dereservorios externos (respiradores, aerosoles, humidifica-dores), manipulaciones (aspiración de secreciones) y téc-nicas invasoras (broncoscopia, intubación). Esta vía hadisminuido su importancia y protagonismo en las últimasdécadas, gracias a una mejor utilización de los procedi-mientos de esterilización y desinfección de los aparatosmecánicos empleados, así como a una mejor aplicación delas técnicas utilizadas para el cuidado de la vía aérea.

Finalmente se ha descrito el fenómeno de traslocaciónbacteriana como otra vía de colonización de los alveolospulmonares. En este caso los patógenos atraviesan lamucosa intestinal (facilitado por isquemia, malnutrición,traumatismos) y son origen de bacteriemias que permi-ten la llegada de los microorganismos al pulmón. Esta víase ha propuesto en pacientes inmunodeprimidos, oncoló-gicos y grandes quemados, aunque no existen estudioscontrastados que la demuestren.

¿Cuáles son las tasas de NVM en nuestro país?

La frecuencia de neumonías en los pacientes ventiladoses muy superior a la del resto de pacientes hospitaliza-dos. El riesgo de adquirir una neumonía en los pacientesintubados se incrementa entre 6 y 21 veces respecto a losno intubados y aumenta entre el 1% y el 3% por cada díade VM.

De acuerdo con datos publicados por el NationalNosocomial Infection Surveillance (NNIS), que basa eldiagnóstico de neumonía en criterios clínicos, las tasas deneumonía varían dependiendo de las características de lapoblación analizada, desde 5,7 casos por 1.000 días deVM en pacientes pediátricos, a 19,9 casos por 1.000 días

Las respuestas se han basado en dos documentos deconsenso elaborados por el Grupo de Estudio de InfecciónHospitalaria de la Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) en colabora-ción con otras Sociedades Científicas1,2.

¿Qué se entiende por neumonía relacionadacon ventilación mecánica?

Es aquella neumonía que se desarrolla en un pacienteque precisa ventilación mecánica (VM) y que no estabapresente ni en período de incubación en el momento de suinicio. Desde un punto de vista práctico se han utilizadodiferentes tiempos de VM, previos al diagnóstico de unaneumonía relacionada con ventilación mecánica (NVM),que oscilan entre 24 y 96 horas, aunque el período másfrecuentemente utilizado en la literatura es el de 48horas después de la intubación. Así mismo, también seconsidera una NVM cuando se diagnostica en el períodoinmediato a la extubación, oscilando este entre 48 y 96horas.

¿Cómo se origina una neumonía durante la VM?

En los pacientes intubados las bacterias pueden inva-dir las vías respiratorias bajas por microaspiraciones deexudado orofaríngeo, por inhalación de aerosoles que con-tienen bacterias y, menos frecuentemente, por disemina-ción hematógena de un foco infeccioso a distancia de lospulmones. En estos pacientes las defensas de las víasaéreas altas están abolidas (la glotis, el reflejo de la tos yel mecanismo de lavado mucociliar) y los responsables deeliminar las bacterias son los macrófagos, localizados enlos alveolos, mediante la activación de la respuesta infla-matoria a dicho nivel.

La vía de infección más frecuente en los pacientes ven-tilados es endógena y transcurre a través de la superficie

Correspondencia: Dr. F. Álvarez-Lerma.Servicio de Medicina Intensiva.Hospital Universitario del Mar.Paseo Marítimo 25-29.08003 Barcelona.Correo electrónico: FAlvarez@imas.imim.es

Manuscrito recibido el 11-7-2001; aceptado el 19-7-2001

Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 415-418

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/12/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Número 9, Octubre 2001

cificidad de los criterios clínicos en el diagnóstico deNVM, aunque los estudios realizados difieren metodoló-gicamente entre ellos. Ninguno de estos signos por sepa-rado (sensibilidad 98%-100%, especificad 3,4%-20%) ni lacombinación de todos ellos (sensibilidad 20%-25%, espe-cificidad 80%-95%) permite asegurar un diagnóstico deNVM. Los datos de sospecha de NVM basados en laradiología fueron definidos por el Center for DiseasesControl (CDC) como la presencia de nuevos y permanen-tes infiltrados radiológicos o progresión de infiltradosprevios. Cuando se comparan las imágenes radiológicascon hallazgos histológicos o con resultados de exploracio-nes broncoscópicas en pacientes con NVM se observa unasensibilidad del 58%-83% para el broncograma aéreo ydel 50%-78% para la aparición de un nuevo infiltrado o elempeoramiento de uno previo. Debe tenerse en cuenta,así mismo, la subjetividad de los informes radiológicosque pueden variar significativamente entre dos o másobservadores.

Por todo ello diferentes sociedades científicas han ela-borado un documento en el que se proponen como crite-rios de sospecha clínica de NVM: la presencia de dos detres criterios mayores (fiebre, secreciones purulentas,

de VM en pacientes quemados. En el estudio nacional devigilancia de infección nosocomial en UCI (ENVIN-UCI),realizado en España desde 1994, y en el que se hanincluido más de 27.000 pacientes, se ha demostrado unatasa de densidad de incidencia de NVM que oscila entre18,5 y 23,6 episodios por 1.000 días de VM. En la tabla 1se incluyen diferentes indicadores de tasas de esta infec-ción, que se han calculado a partir de los datos del estu-dio ENVIN-UCI, utilizando como numerador el númerode casos de NVM y como denominadores, los pacientesingresados en el período de estudio, los días totales depacientes de riesgo y los días totales de VM.

¿Cuáles son los factores predisponentes de una NVM?

Se consideran factores de riesgo para desarrollar unaneumonía todas aquellas situaciones que favorecen laaspiración de secreciones en la vía aérea, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos ino-culados y disminuyen las defensas locales del tracto res-piratorio, y la inmunidad sistémica. En la tabla 2 seincluyen los factores de riesgo asociados con NVM e iden-tificados a partir de estudios que emplean análisis multi-variante, destacando los siguientes: la mayor duración dela VM, la presencia de enfermedad pulmonar crónica, lagravedad de la enfermedad, la edad, el traumatismo cra-neal o presencia de monitor de presión intracraneal, laadministración de tratamientos para inhibir la acidezgástrica o elevar el pH intragástrico, y la reintubación oautoextubación. La mayoría de ellos están presentes enel momento del ingreso en UCI, y en muy pocas ocasionesse puede intervenir para evitar o minimizar su influenciaen el desarrollo de una NVM.

¿En qué se basa el diagnóstico de sospecha de una NVM?

De forma tradicional los criterios de sospecha de NVMse han basado en la combinación de signos clínicos yradiológicos. Los criterios clínicos que se han utilizado deforma preferente incluyen la combinación de fiebre, leu-cocitosis, estertores crepitantes y expectoración purulen-ta. En los últimos años, sin embargo, se han presentadoevidencias que demuestran la escasa sensibilidad y espe-

TABLA 1. Evolución de las tasas de neumonía relacionada con ventilación mecánica. Estudio ENVIN-UCI 1994-19991994 1995 1996* 1997* 1998* 1999*

Pacientes 1.884 1.794 7.151 2.393 3.909 5.460NVM 103 108 456 164 272 330Tasa NVM 5,5 6,0 6,4 6,9 7,0 6,0

Días de estancia 11.675 9.940 50.804 18.111 30.418 41.170NVM 103 108 456 164 272 330DI NVM (‰) 8,8 10,9 9,0 9,1 8,9 8,0

Días de VM 5.561 4.584 26.970 8.153 14.771 19.654NVM 103 108 456 164 272 330DI NVM (‰) 18,5 23,6 16,9 20,1 18,4 16,8

VM: ventilación mecánica; NVM: neumonía relacionada con ventilación mecánica; * se incluyen sólo los pacientes ingresados durante períodos supe-riores a 24 horas.

416

TABLA 2. Factores de riesgo de neumonía en pacientesventilados, indentificados mediante análisis multivariante

Duración de la ventilación mecánicaEnfermedad pulmonar crónicaGravedad de la enfermedadEdadTraumatismo craneal grave o presencia de monitorización de

la PICTratamiento con barbitúricos después de traumatismo cranealTratamiento con inhibidores H2 o elevación de pH gástricoAspiración masiva de contenido gástricoReintubación o autoextubaciónCirugía torácica o abdominal altaCambios de los circuitos del respirador en intervalos < 48

horasCabeza en decúbito supino (<30º) en las primeras 24 h de la

ventilación Otoño o inviernoUtilización previa de antibióticosUtilización de sonda nasogástricaBroncoscopiaShock o acidosis intragástricaIntubación urgente después de un traumatismoHemorragia digestiva por úlceras de estrésPIC: presión intracraneal.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/12/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

417

F. Álvarez-Lerma– Diagnóstico y etiología de la neumonía relacionada con ventilación mecánica

≥ 105-106 ufc) tiene un valor diagnóstico algo inferior alde las muestras obtenidas con CTT o LBA mediantefibroscopio. Recientemente se ha demostrado las ventajasde realización de técnicas diagnósticas invasoras paraadecuar el tratamiento de pacientes con NVM, pero noexiste ningún estudio, con suficientes casos, que comparesu influencia en la evolución, por lo que la indicación delas técnicas invasoras son motivo de importantes contro-versias en la literatura.

La validación de las diferentes técnicas diagnósticas seha realizado mediante la comparación con biopsias pul-monares, obtenidas en una fase inmediata postmorten,de pacientes con diagnóstico de NVM. En modelos expe-rimentales, sin utilización de antibióticos, existe unabuena correlación entre los cultivos cuantitativos del teji-do pulmonar y los obtenidos mediante CTT y LBA, mien-tras que en pacientes que reciben antibióticos, la histo-patología de biopsias pulmonares no es un buen métodode validación de las técnicas diagnósticas.

Por todo ello las recomendaciones de las sociedadescientíficas implicadas en el tratamiento de esta infecciónhan sido:

1. La utilización de aspirados traqueales cualitativosno debe ser una técnica rutinaria en el diagnóstico de laNVM. Dada su sencillez y bajo costo, sólo estaría justifi-cado su empleo en unidades con imposibilidad de realizarotras técnicas diagnósticas

2. Dado que no está establecida de forma inequívoca lasuperioridad de alguna de las diferentes técnicas cuanti-tativas, invasoras (CTT, LBA) o no invasoras (BAS), cie-gas o no ciegas, el método diagnóstico a utilizar depende-rá de la situación del paciente, las preferencias y expe-riencia del médico, y de las posibilidades de que se dis-ponga.

3. Si se opta por la realización de técnicas invasoras, enel caso de infiltrados localizados la técnica de elección es elCTT y en el caso de infiltrados difusos y/o sospecha depatógenos oportunistas, el LBA.

4. La detección de organismos intracelulares (OIC)debe realizarse en todos los casos en que se obtenganmuestras por LBA.

¿Cuáles son los principales microorganismoscausales de estas infecciones?

En aproximadamente el 25% de los pacientes la etiolo-gía es polimicrobiana. Los microorganismos causales dela NVM han sido identificados en dos estudios de vigi-lancia epidemiológica a nivel nacional, el NNIS y elENVIN. Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcusaureus son los dos agentes patógenos más frecuentes enambos estudios, llegando a estar presentes en la mitad delos casos diagnosticados. En nuestro país, se ha observa-do una tendencia progresiva a disminuir la identificaciónde P. aeruginosa, lo que ha supuesto que S. aureus hasido desde 1997 el primer agente identificado como cau-sal de NVM.

El tercer lugar es ocupado en EE.UU. por Enterobacterspp. con frecuencias superiores al 10%, mientras que ennuestro país ha sido Acinetobacter baumannii, aunquecon tendencia progresiva, en los últimos años, a dismi-nuir su protagonismo.

infiltrado pulmonar) y uno de los criterios menores (leu-cocitosis, leucopenia, hipoxemia, leucocitos inmaduros,aumento de las necesidades de oxígeno, inestabilidadhemodinámica). El interés y novedad de esta propuestase basa en aceptar la sospecha de NVM y el inicio de lametodología necesaria para lograr un diagnóstico etioló-gico de certeza, en pacientes sin evidencia de infiltradosradiológicos.

¿Con qué otros procesos debe establecerse el diagnóstico diferencial?

En los pacientes con VM los signos y síntomas clínicosy/o radiológicos de sospecha de neumonía pueden estarproducidos por otros procesos, infecciosos y no infeccio-sos, y por el contrario, su ausencia puede ser debida alimitaciones técnicas y/o a tratamientos concomitantes.Los infiltrados radiológicos pueden estar originados porotras causas, como atelectasias, edema de pulmón, derra-me pleural, síndrome de distrés respiratorio del adulto,hemorragia alveolar o infartos pulmonares. En otrospacientes existen signos clínicos de neumonía y no hayevidencia de infiltrados pulmonares. Ello es posible por lapresencia de bronquiolitis purulenta (que se acompañade elevados recuentos de colonias de bacterias y que pre-cede a la aparición de la neumonía radiológica) o por labaja calidad de las radiografías anteroposteriores reali-zadas con aparatos portátiles (se ha demostrado que un26% de las opacidades alveolares indentificadas en loscampos inferiores mediante tomografía computarizada,no se veían en las radiografías de tórax). Diversos estu-dios han confirmado que la fiebre y los infiltrados pulmo-nares en pacientes con VM pueden ser causados por otrosprocesos diferentes a las infecciones pulmonares y en loscasos en los que se han correlacionado datos histológicoscon criterios clínicos y radiológicos, de forma aislada ocombinando varios de ellos, la eficiencia diagnóstica deéstos ha sido escasa.

¿Es necesaria la realización de técnicasinvasoras para el diagnóstico etiológico de la NVM?

En las dos últimas décadas se han desarrollado dife-rentes métodos para la obtención de muestras pulmona-res bajas en pacientes con VM que han combinado técni-cas protegidas de la contaminación de las vías aéreasaltas, como son el cepillado bronquial mediante catétertelescopado (CTT) o el lavado brocoalveolar (LBA), conprocedimientos microbiológicos que incluyen técnicascuantitativas. Ninguna de ellas ha sido aceptada como“gold standard” pero su utilización aumenta la sensibili-dad y especificidad del diagnóstico de la infección cuandose compara con criterios clínicos. La no utilización delfibroscopio para la realización de estas técnicas (métodosno invasores) ha dado paso a las denominadas “técnicasciegas”, con resultados algo inferiores a los obtenidos conlas técnicas fibroscópicas. La aplicación de procedimien-tos cuantitativos en muestras obtenidas mediante aspi-rados traqueales (AT) (utilizados como punto de corte

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/12/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

¿Qué factores influyen en la presencia de undeterminado microorganismo en las NVM?

Aquellas neumonías que aparecen precozmente, en losprimeros 4-7 días de estancia en el hospital, en pacientessin empleo previo de antibióticos y sin enfermedades debase crónicas (diabetes mellitus, enfermedad pulmonarobstructiva, cirrosis) predomina la flora endógena prima-ria, formada por S. aureus sensibles a meticilina,Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae yenterobacterias. Las neumonías más tardías, las que sedesarrollan en pacientes ingresados previamente en elhospital, que han recibido diferentes antibióticos paratratamiento o profilaxis, y que son portadores de enfer-medades crónicas, están producidas por la flora endóge-na secundaria, en la que predominan los bacilos gramne-gativos, en especial P. aeruginosa, A. baumannii, S.aureus, muchas veces resistente a meticilina. Otros auto-res han demostrado que las NVM producidas por S.aureus sensibles a la meticilina se asocian con trastornosde consciencia (coma, sobredosis, traumatismo craneal),P. aeruginosa con enfermedad pulmonar crónica, y ente-rococos y microorganismos anaerobios con cirugía abdo-minal.

¿Existen en todos los hospitales los mismosmicroorganismos causales de las NVM?

En todos los hospitales existen unos patógenos predo-minantes que forman parte del ecosistema de las unida-des de riesgo. En general, la NVM tardías, que son lasmás abundantes, están producidas por aquellos patógenosque se encuentran en el medio ambiente. Estos patógenospueden ser diferentes de unos hospitales a otros ya que seha demostrado la existencia de una importante variabili-dad de los microorganismos predominantes entre hospita-les. Por este motivo, cada hospital, y en especial cadaUnidad de Cuidados Intensivos (UCI), debe elaborar unmapa epidemiológico con los patógenos causantes de susNVM, en el que se incluya la sensibilidad a los principa-les antibióticos utilizados para su tratamiento.

¿Cómo se establece un diagnóstico de seguridad de NVM?

El “gold standard” que permite definir una NVM conseguridad se basa en la asociación de criterios histológi-cos (acumulación de leucocitos polimorfonucleares entejido pulmonar) y microbiológicos (crecimiento de más104 ufc por gramo de tejido pulmonar) lo que es práctica-

mente imposible conseguir en la rutina diaria. Por ello sehan propuesto unos criterios mínimos que permiten esta-blecer un diagnóstico de NVM para incluirse en las his-torias clínicas de los enfermos. El diagnóstico de NVM sepuede realizar si el paciente en el que se sospechó la pre-sencia de NVM cumple uno de los siguientes criteriosdurante el período de tratamiento de la infección:

1. Criterios radiológicos. La aparición de una imagencavitada en una radiografía o en una tomografía compu-tarizada torácica en una zona en la que previamente exis-tía un infiltrado o una condensación.

2. Criterios microbiológicos. El aislamiento de unmicroorganismo patógeno (MP) en algunas de lassiguientes muestras o combinaciones de muestras: a) ais-lamiento en el AT (>106 ufc) del mismo MP que al aisla-do en uno o más hemocultivos o en líquido pleural, enausencia de otro foco de infección; b) aislamiento de unoo más MP en muestras procedentes de las vías respirato-rias inferiores, con los siguientes puntos de corte paracada una de ellas: AT >106 ufc/ml; CTT >103 ufc/ml; LBA>104 ufc/ml; c) identificación de Legionella pneumophilaen cualquiera de las muestras respiratorias mediantetécnicas de cultivo o de inmunología por serología enorina positiva, o incremento de la titulación plasmáticaen más de cuatro diluciones en muestras obtenidas condiferencia de tres semanas o más; d) aislamiento de MPen muestras procedentes de biopsia pulmonar o denecropsias, con punto de corte de >104 ufc/gramo de teji-do pulmonar.

3. Criterio terapéutico. Respuesta favorable al trata-miento antibiótico que se administra por lo menos duran-te 7 días y exclusión de otras causas que se asocien conlos signos clínicos de sospecha de neumonía.

4. Criterios histológicos. Presencia de acumulación deleucocitos polimorfunocleares en los alveolos y bronquiosterminales en muestras procedentes de biopsias pulmo-nares o de necropsia (exudación purulenta, zonas hepati-zadas, cavitaciones).

Bibliografía1. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

Aguado JM, Almirante B, Fortun J. Protocolos Clínicos SEIMC. Pachón J,Falguera M, Gudiol F, Sabria M, Álvarez-Lerma F, Cordero E. Infeccionesen el tracto respiratorio inferior. F Álvarez-Lerma. Neumonía en el pacienteventilado.

2. Álvarez-Lerma F, Torres Marti A, Rodríguez de Castro F y Comisión deExpertos del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de laSociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias(GTEI-SEMICYUC), Área de Trabajo de Tuberculosis e InfeccionesRespiratorias de la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio(SEPAR) y Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIH-SEIMC).

418

Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Número 9, Octubre 2001

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/12/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.