3. PATOLOGIA INFECCIOSA D’ORIGEN DENTAL. TRACTAMENT (II)

Abans d’instaurar el tractament, es necessària la següent valoració prèvia:

1. Severitat de la infecció:a. Les formes clíniques inicials, com l’abscés apical o les periodontitis,

tenen un tractament simptomàtic i etiològic de caràcter medicamentós. Cal distingir entre cel·lulitis i abscés , doncs en el segon ja hi ha indicació quirúrgica.

b. Presència de trisme, disfàgia , valoració de la mobilitat lingual, i sobre tot la dificultat a la deglució, doncs una immobilitat lingual indica una afectació important dels espais del sòl de la boca i una progressió greu de la infecció a la regió cervical i mediastínica.

c. Dolor, presència de febre, grandària del flemó. Un estat sèptic, una gran tumefacció o un gran dolor son signes de progressió ràpida i per tant de gravetat.

d. Velocitat de instauració del quadre clínic. Un procés agut i ràpid es greu i potencialment perillós.

e. Dispnea, septicèmia, afectació de l’ estat general. La limitació de la via aèria es un signe de gravetat, així com una gran alteració de L’estat general del pacient.

2. Estat immunològic del pacient:a. Cal un coneixement de les malalties que suposen una alteració

possible del estat immunitari del pacient: HIV, DM, IRC, neoplàsies, tractaments amb immunosupresors (citostàtics, corticoides, AINES) , doncs modifiquen la resposta a la infecció i el tipus d’ agent patògen:

i. Poden produir-se infeccions per gèrmens poc habituals (fongs, gèrmens Gram -) , resistents als tractaments estàndards i que presenten evolucions clíniques insospitades i refractàries al tractament. Habitual.

ii. La resposta clínica a la infecció està alterada en aquests pacients:

1. Poden presentar poca manifestació inflamatòria amb quadres de septicèmia

2. Tenir una situació greu i manifestar pocs símptomes: sense febre, poc dolor o no formar abscessos.

3. Indicació de tractament quirúrgic:a. Presencia d’un abscés organitzat. Es pot demostrar amb una punció

amb aspiració el contingut de pus. La resolució d’un abscés amb tractament mèdic es molt improbable e incerta, per l’ extensió amb facilitat a zones veïnes amb resultats potencialment letals. Es, doncs, necessari el desbridament de l’abscés.

b. Tractament profilàctic de cel·lulitis facials: Alguns autors, en cas de flemons dentals molt florits, també recomanen el desbridament per evitar l’extensió a abscés o per facilitar la resolució de la infecció en els casos següents:

i. Diagnòstic de cel·lulitis en més d’un espai fascial. Per la probabilitat d’extensió difosa ràpida o agressivitat de la infecció.

ii. Signes clínics de gravetat: febre, dolor intens, mal estat general , disfàgia, dispnea, mobilitat lingual disminuïda.

iii. Infeccions d’espais amb compromís de via aèria, o susceptibles de greus complicacions

4. Criteris d’ hospitalització:a. Indicació de tractament quirúrgicb. Infecció moderada amb malaltia immunològica associada: DM, IRC,

HIH, tractament amb inmunossupresors.c. Ràpida evolució o evolució tòrpida i greud. Impossibilitat de control del dolor o de l’administració oral d’

antibiòtic (trisme).

1. TRACTAMENT AMBULATORI

En les infeccions de caràcter lleu, que no siguin tributaries de ingrés hospitalari s’ efectua un tractament mèdic:

1. Tractament antibiòtic:a. D’elecció la Amoxicilina o Amoxicilina+ Ac. Clavulànic a dosis de

500mg a 1 gr. /8h VO de 7 a 10 dies segons criteri facultatiu.b. Amb al·lèrgies a la PEN o derivats, Clindamicina 300 mg/6 h VO

de 7 a 10 dies o Eritromicina 500 mg/6h VO de 7 a 10 dies. c. En casos refractaris als anteriors antibiòtics, o sospita de resistència

o intolerància, es poden emprar Cefalosporines de 2º o 3º generació per via oral: Cefixima 600 mg/dia en dos dosis (Denvar) . També altres macròlids com per exemple Claritromizina 500 mg/12 h. VO , o en infeccions amb compromís ossi, una quinolona com Ciprofloxacino 500 mg/12 h. VO

2. Tractament analgèsic-antiinflamatori:a. Basicament AINES. Es recomana actualment el Ibuprofe 600 mg/6 h

VO de 5 a 10 dies, o dex-ibuprofe 400 mg/8h VO preferiblement amb protecció gàstrica. També es poden emprar, diclofenaco 50 mg/8h VO, metamizol magnèsic 500 mg/6h VO, Paracetamol 1gr/6h VO.

b. Si la situació és més greu, Corticoides intramusculars, metilprednisolona, 125 mg/IM dia.

3. Tractament de suport: hidratació correcta, protecció gàstrica si cal, higiene oral estricta, col.lutoris bucals antisèptics (Clorhexidina al 0,2%)

2. TRACTAMENT HOSPITALARI

1. Sueroterapia: Assegurar la hidratació del pacient. Vehiculitza el tractament antibiòtic, analgèsic i antiinflamatori 1. Tractament antibiòtic:

a. D’elecció es la Amoxicilina+Clavulànic 1gr/8h EV. De 7 a 10 dies

b. Al·lèrgics a PEN i derivats: Clindamicina 600 mg /6h EV de 7 a 10 dies.

c. Antigament, Pen Na 24-32 MU/dia EV en 6 tomes associat a Clindamicina 600 mg/6h EV., d e 7 a 10 dies.

d. Situacions molt greus o sospita de resistències als anteriors: Cefalosporines de tercera generació: Ceftriaxona 2 gr/24 h EV o carbapenemes: Imipenem 4 gr./dia EV en 4 dosis.

e. Segons sensibilitat si es disposa d’ antibiogràma2. Tractament analgèsic:

a. Metamizol magnèsic 2 gr/6h EVb. Propacetamol 2 gr/6h EVc. Salicilat de Lisina 900 mg/6h EVd. Tramadol 100 mg/6h EV

3. Antiinflamatorisa. De elecció: metilprednisolona 40 mg/6h EV

4. Protecció gàstrica. Omeprazol.

3. TRACTAMENT QUIRÙRGIC:Desbridament ampli del abscés:

1. Assegura el buidament purulent (abscessos tabicats)2. Desbridament amb instruments roms (perill de lesió d’ estructures

anatòmiques vasculars o nervioses), fins arribar a tocar el os maxil·lar o mandibular on és el abscés .Via intrabucal en el maxil.lar superior i extrabucal en els mandibulars.

3. Incisió en zones de pell no macerades4. Incisions petites (cara i coll), sobre plecs, dissimulades. Si fa falta, fer

contra-obertures. 5. Drenatges tipus Penrose. 6. Extracció de la dent o dents responsables de la infecció.7. En cas de compromís de la via aèria, realitzar traqueotomia temporal.

PROFILAXI DE L’ENDOCARDITIS BACTERIANA

Es presenta part de l’ article original de la revista CIRCULATION on es troben actualitzats la indicació i la profilaxi antibiòtica:

  

 

  

(Circulation. 1997;96:358.)© 1997 American Heart Association, Inc.

Articles

Prevention of Bacterial Endocarditis

Recommendations by the American Heart Association

Adnan S. Dajani, MD; Kathryn A. Taubert, PhD; Walter Wilson, MD; Ann F. Bolger, MD; Arnold Bayer, MD; Patricia Ferrieri, MD; Michael H. Gewitz, MD; Stanford T. Shulman, MD; Soraya Nouri, MD; Jane W. Newburger, MD; Cecilia Hutto, MD; Thomas J. Pallasch, DDS, MS; Tommy W. Gage, DDS, PhD; Matthew E. Levison, MD; Georges Peter, MD; Gregory Zuccaro, Jr, MD

Abstract

Objective To update recommendations issued by the American Heart Association last published in 1990 for the prevention of bacterial endocarditis in individuals at risk for this disease.

This Article

Abstract Alert me when this article is cited Alert me if a correction is posted Citation Map

Services

Email this article to a friend Similar articles in this journal Similar articles in PubMed Alert me to new issues of the journal Download to citation manager Cited by other online articles

PubMed

PubMed Citation Articles by Dajani, A. S. Articles by Zuccaro, G., Jr

Participants An ad hoc writing group appointed by the American Heart Association for their expertise in endocarditis and treatment with liaison members representing the American Dental Association, the Infectious Diseases Society of America, the American Academy of Pediatrics, and the American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

Evidence The recommendations in this article reflect analyses of relevant literature regarding procedure-related endocarditis, in vitro susceptibility data of pathogens causing endocarditis, results of prophylactic studies in animal models of endocarditis,

and retrospective analyses of human endocarditis cases in terms of antibiotic prophylaxis usage patterns and apparent prophylaxis failures. MEDLINE database searches from 1936 through 1996 were done using the root words endocarditis, bacteremia, and antibiotic prophylaxis. Recommendations in this document fall into evidence level III of the US Preventive Services Task Force categories of evidence.

Consensus Process The recommendations were formulated by the writing group after specific therapeutic regimens were discussed. The consensus statement was subsequently reviewed by outside experts not affiliated with the writing group and by the Science Advisory and Coordinating Committee of the American Heart Association. These guidelines are meant to aid practitioners but are not intended as the standard of care or as a substitute for clinical judgment.

Conclusions Major changes in the updated recommendations include the following: (1) emphasis that most cases of endocarditis are not attributable to an invasive procedure; (2) cardiac conditions are stratified into high-, moderate-, and negligible-risk categories

based on potential outcome if endocarditis develops; (3) procedures that may cause bacteremia and for which prophylaxis is recommended are more clearly specified; (4) an algorithm was developed to more clearly define when prophylaxis is recommended for patients with mitral valve prolapse; (5) for oral or dental procedures the initial amoxicillin dose is reduced to 2 g, a follow-up antibiotic dose is no longer recommended, erythromycin is no longer recommended for penicillin-allergic individuals, but clindamycin and other alternatives are offered; and (6) for

gastrointestinal or genitourinary procedures, the prophylactic regimens have been simplified. These changes were instituted to more clearly define when prophylaxis is or is not recommended, improve practitioner and patient compliance, reduce cost and

potential gastrointestinal adverse effects, and approach more uniform worldwide recommendations.

Key Words: cardiovascular disease • endocarditis • prevention • AHA Medical/Scientific Statements • antibiotic prophylaxis

Endocarditis is a life-threatening disease, although it is relatively uncommon. Substantial morbidity and mortality result from this infection, despite improvements in outcome due to advances in antimicrobial therapy and enhanced ability to diagnose and treat complications. Primary prevention of endocarditis whenever possible is therefore very important.

Endocarditis usually develops in individuals with underlying structural cardiac defects who develop bacteremia with organisms likely to cause endocarditis. Bacteremia may occur spontaneously or may complicate a focal infection (eg, urinary tract infection,

pneumonia, or cellulitis). Some surgical and dental procedures and instrumentations involving mucosal surfaces or contaminated tissue cause transient bacteremia that rarely persists for more than 15 minutes. Blood-borne bacteria may lodge on damaged or

abnormal heart valves or on the endocardium or the endothelium near anatomic defects, resulting in bacterial endocarditis or endarteritis. Although bacteremia is common following many invasive procedures, only certain bacteria commonly cause endocarditis. It is not always possible to predict which patients will develop this infection or which particular procedure will be responsible.

There are currently no randomized and carefully controlled human trials in patients with underlying structural heart disease to definitively establish that antibiotic prophylaxis provides protection against development of endocarditis during bacteremia-inducing

procedures. Further, most cases of endocarditis are not attributable to an invasive procedure. The following recommendations reflect analyses of relevant literature regarding procedure-related endocarditis, including in vitro susceptibility data of pathogens causing endocarditis, results of prophylactic studies in experimental animal models of endocarditis, and retrospective analyses of human endocarditis cases in terms of antibiotic prophylaxis usage patterns and apparent prophylaxis failures.

The incidence of endocarditis following most procedures in patients with underlying cardiac disease is low. A reasonable approach for endocarditis prophylaxis should consider the following: the degree to which the patient’s underlying condition creates a risk of endocarditis; the apparent risk of bacteremia with the procedure (as defined in these recommendations); the potential adverse reactions of the prophylactic antimicrobial agent to be used; and the cost-benefit aspects of the recommended prophylactic regimen. Failure to consider all of these factors may lead to overuse of antimicrobial agents, excessive cost, and risk of adverse drug reactions.

This statement provides guidelines for prevention of bacterial endocarditis. It is not intended as the standard of care or as a substitute for clinical judgment. The current recommendations are an update of those made by the committee in 19901 and incorporate new data and include opinions voiced by national and international experts at endocarditis meetings around the world.

Table 1. Cardiac Conditions Associated With Endocarditis2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Endocarditis prophylaxis recommended   High-risk category      Prosthetic cardiac valves, including bioprosthetic and homograft valves      Previous bacterial endocarditis      Complex cyanotic congenital heart disease (eg, single ventricle states, transposition of the great arteries, tetralogy of Fallot)

      Surgically constructed systemic pulmonary shunts or conduits   Moderate-risk category      Most other congenital cardiac malformations (other than above and below)      Acquired valvar dysfunction (eg, rheumatic heart disease)      Hypertrophic cardiomyopathy      Mitral valve prolapse with valvar regurgitation and/or thickened leaflets1

Endocarditis prophylaxis not recommended   Negligible-risk category (no greater risk than the general population)      Isolated secundum atrial septal defect      Surgical repair of atrial septal defect, ventricular septal defect, or patent ductus arteriosus (without residua beyond 6 mo)      Previous coronary artery bypass graft surgery      Mitral valve prolapse without valvar regurgitation1

      Physiologic, functional, or innocent heart murmurs1

      Previous Kawasaki disease without valvar dysfunction      Previous rheumatic fever without valvar dysfunction      Cardiac pacemakers (intravascular and epicardial) and implanted defibrillators

1 See text for further details.

Table 2. Dental Procedures and Endocarditis Prophylaxis22 24 25 26 28 29 30 31

Endocarditis prophylaxis recommended1

   Dental extractions   Periodontal procedures including surgery, scaling and root planing, probing, and recall maintenance   Dental implant placement and reimplantation of avulsed teeth   Endodontic (root canal) instrumentation or surgery only beyond the apex   Subgingival placement of antibiotic fibers or strips   Initial placement of orthodontic bands but not brackets   Intraligamentary local anesthetic injections   Prophylactic cleaning of teeth or implants where bleeding is anticipatedEndocarditis prophylaxis not recommended   Restorative dentistry2 (operative and prosthodontic) with or without retraction cord3

   Local anesthetic injections (nonintraligamentary)   Intracanal endodontic treatment; post placement and buildup   Placement of rubber dams   xexePostoperative suture removal   Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances   Taking of oral impressions   Fluoride treatments   Taking of oral radiographs   Orthodontic appliance adjustment   Shedding of primary teeth

1 Prophylaxis is recommended for patients with high- and moderate-risk cardiac conditions.

2 This includes restoration of decayed teeth (filling cavities) and replacement of missing teeth.

3 Clinical judgment may indicate antibiotic use in selected circumstances that may create significant bleeding.

Table 4. Prophylactic Regimens for Dental, Oral, Respiratory Tract, or Esophageal Procedures1 22 59 60 61

Situation Agent Regimen

Standard general prophylaxis

Amoxicillin Adults: 2.0 g; children: 50 mg/kg orally 1 h before procedure

Unable to take oral medications

Ampicillin Adults: 2.0 g IM or IV; children: 50 mg/kg IM or IV within 30 min before procedure

Allergic to penicillin Clindamycin or Adults: 600 mg; children: 20 mg/kg orally 1 h before procedure

Cephalexin2 or cefadroxil2 or

Adults: 2.0 g; children; 50 mg/kg orally 1 h before procedure

Azithromycin or clarithromycin

Adults: 500 mg; children: 15 mg/kg orally 1 h before procedure

Allergic to penicillin and unable to take oral medications

Clindamycin or Cefazolin2

Adults: 600 mg; children: 20 mg/kg IV within 30 min before procedure Adults: 1.0 g; children: 25 mg/kg IM or IV within 30 min before procedure

IM indicates intramuscularly, and IV, intravenously.

1 Total children’s dose should not exceed adult dose.

2 Cephalosporins should not be used in individuals with immediate-type hypersensitivity reaction (urticaria, angioedema, or anaphylaxis) to penicillins.