Càncer metastàsic d'origen desconegut

Càncer metastàsic d'origen desconegut

Anna Pardo i PelegrínR4 Medicina Interna

13 de novembre de 2014

Tot tumor maligne confirmat histopatològicament, del qual l'origen primari no és evident després de realitzar història clínica, exploració física complerta i estudis complementaris bàsics

● Representa del 2-7% de tots els tumors (11/100.000 hab homes; 5/100.000 dones)

● Predomina en homes, 7a dècada● Mitjana de supervivència: 5-10 mesos*

● No augmenta en aquells pacients en que identifiquem el primari

● Cal prioritzar la identificació de subgrups amb tractament específic, que sí pot allargar-la

* Millor en metàstasis nodals, pleurals o peritoneals (14-16 mesos), que en viscerals

Metàstasis de carcinoma epidermoide a adenopaties engonals o cervicals

Metàstasis d’adenocarcinomes a adenopaties axil·lars en dones

Ascitis maligna per adenocarcinoma en dones Metàstasis óssies osteoblàstiques en homes amb

PSA elevat Tumors pobrament diferenciats amb

característiques germinals extragonadals Carcinomes indiferenciats - neuroendocrins Lesió metastàsica única

Factors favorables Factors desfavorables

Sexe Dones Homes

Localització Ganglis cervicals, engonals,

retroperitoneals

Viscerals, ós, ganglis supraclaviculars

Histologia Carcinoma pobrament diferenciat, carcinoma

epidermoide, neuroendocrí

Adenocarcinoma

LDH sèrica Normal Elevada

CEA sèric Normal Elevat

FA sèrica Normal Elevada

Albúmina Normal Disminuïda

Òrgans afectats <2 >3

Metàstasis hepàtiques No Sí

RE i RP + -

Situació clínica Bon PS Mal PS

No es coneix el mecanisme pel qual es poden desenvolupar metàstasis sense que el primari sigui evident

● Sempre es preferirà la biòpsia --> excepció: metàstasis cervicals (PAAF)

Neoplàsia Patró tinció immunohistoquímica

Carcinoma Citoqueratines i EMA +LCA, S-100 i vimentina –

Limfoma LCA +Ocasionalment, EMA +

Sarcoma Vimentina +Citoqueratines i EMA -

Mesotelioma Calretinina

Rabdomiosarcoma Desmina +

Tumor neuroendocrí NSE, cromogranina, sinaptofisina i citoqueratines +

Tumor de cèl·lules germinals α-FP i β-HCG +Citoqueratines +

Carcinoma de mama RE i RP +Citoqueratines i EMA +

Carcinoma de pròstata PSA +Citoqueratines i EMA +

Càncer fol·licular de tiroïdes Tiroglobulina +

Càncer medul·lar de tiroïdes Calcitonina +

Melanoma S-100, HMB-45 i vimentina +Citoqueratines i EMA -

Angiosarcoma Factor VIII i UEA1 +

Carcinoma de pulmó (no cèl·lula petita) TTF-1 +

● Cal considerar la determinació sistemàtica de:● PSA● α-FP● β-HCG● CA 125 (guies americanes)

● Pel diagnòstic, únicament acceptat PSA en homes amb adenocarcinoma i metàstasis blàstiques óssies

● Útils en el seguiment de la resposta

Marcador Neoplàsia

S-100 Melanoma

PSA Pròstata

LCA Limfoma / Leucèmia

Tiroglobulina Carcinoma de tiroïdes

Calcitonina Carcinoma medul·lar de tiroïdes

β-HCG Tumor de cèl·lules germinals, coriocarcinoma

α-FP Hepatocarcinoma, tumor de cèl·lules germinals

CA-125 Ovari, pulmó, endometri, gastrointestinals

CA 19.9 Pàncrees, gastrointestinals

CA 15.3 Mama, ovari, pàncrees

CEA Colorectal, pulmó, ovari, mama (“tot”)

CYFRA C.pulmó no cèl·lula petita

EMA Carcinomes

NSE Neuroendocrins

SCC Cèrvix, epidermoide de pulmó, cap i coll

Catecolamines Neuroendocrins

Cromogranina A Neuroendocrins

PET-TAC indicacions acceptades: Adenopatia cervical amb AP cèl·lules

escamoses Metàstasis úniques (opció teràpia loco-

regional) Seguiment en pacients amb gran malaltia

òssia Insuficiència renal severa o al·lèrgia al

iode

● Les proves invasives (fibrobroncoscòpia, endoscòpies, etc) s’haurien de limitar a pacients simptomàtics o bé a aquells amb proves d’imatge que puguin suggerir-ne l'origen

1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%)

2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen desconegut

3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen desconegut

4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut

5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

Tipus histològic Estudi addicional

Adenocarcinoma TAC tòraco-abdominal i CA 19.9Homes: PSA sèric i tinció de PSADones: mamografia, CA 125, CA-

15.3, RE i RP

Carcinoma pobrement diferenciat

TAC toraco-abdominalβ-HCG , α-FP, NSE sèriques

Neoplàsia pobrament diferenciada

Immunohistoquímica

Carcinoma epidermoide-escamós

Cervical panendoscòpia, TAC/RMN cervical, PCR per VEB

Engonal examen genital i ano-rectal

Altres localitzacions TAC toraco-abdominal, fibrobroncoscòpia

Tumor neuroendocrí TAC toraco-abdominal, cromogranina A, NSE

octreoscan

PET-TAC

1. Adenocarcinoma d'origen desconegut2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen

desconegut3. Neoplàsia pobrament diferenciada

d'origen desconegut4. Carcinoma epidermoide d'origen

desconegut5. Carcinoma neuroendocrí d'origen

desconegut

● En general, mal pronòstic● Grups terapèutics:

● Dones amb carcinomatosis peritoneal considerar citoreducció quirúrgica + QT (platí + placlitaxel ó platí + ciclofosfamida)

● Dones amb metàstasis axilars mastectomia radical modificada ó buidament axil.lar + RDT mama +/- QT +/- HT +/- trastuzumab

● Homes amb metàstasis òssies blàstiques tractament càncer pròstata avançat

● Lesió metastàsica única cirurgia o RDT local● A la resta de pacients, QT empírica






● Tractament estàndard de limfoma o tumor de cèl·lules germinals






● Grups terapèutics:● Adenopaties cervicals altes És

imprescindible una bona exploració ORL i biòpsia de les àrees sospitoses RDT ó dissecció cervical + RDT +/- QT

● Adenopaties engonals colposcòpia i rectoscòpia. Si no es localitza primari, dissecció ganglionar +/- RDT

● Adenopaties altres localitzacions si FBS normal i no hi ha primari per sota clavícula, igual tractament que en adenopaties altes






● Normalment, són carcinoides metastàsics intestinals o pancreàtics TAC abdominal

● Carcinoma anaplàsic de cèl·lules petites possible microcític de pulmó (TAC toràcic + fibrobroncoscòpia) esquema per microcític de pulmó

● Ressecció de les lesions metastàsiques ó quimioembolització, ó octeotrid (simptomàtic) ó 5-fluoracil

● Esquema més utilitzat: taxans + carboplatí i etopòsid– Resposta: 33-47%– Supervivència: 7-13 mesos

● Els pacients que responen ho acostumen a fer en els primers cicles

● Cap règim ha resultat eficaç en segona línia

● Cancer of unknown primary site: review article. Gauri R. Varadhchary, Martin N.Raber. N Engl J Med 2014; 371(8): 757-765

● Aspectos fundamentales del diagnóstico del cáncer de origen desconocido. MJ Férnandez Cotarelo, JM Guerra Vales. Rev Clin Esp 2009; 209(7): 347-351

● Manejo terapéutico del cáncer de origen desconocido por grupos patológicos. MJ Fernández Cotarelo, JM Guerra Vales. Rev Clin Esp 2009; 209(9): 439-443

● Carcinoma de origen desconocido: diagnóstico y manejo terapéutico. B Cantos Sánchez, A Sánchez Ruiz, C Maximiniano Alonso et al. Oncología; 2006: 29(3): 95-106

● Cáncer de origen desconocido. R Hernández García, JM Guerra Vales [en línea]● Protocolo de actuación clínica en las metástasis de origen desconocido. A García

García, S González-Santiago y MJ Méndez Vidal. Medicine; 2005; 9(25): 1652-1654● Review: Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. N

Pavlidis, E Briasoulis, J Hainsworth et al. European Journal of Cancer; 2003; 39: 1900-2005

● Carcinoma de origen desconocido. JI Toscas Vigara, E Verdaguer Fransoy, M Caro Gallarín et al. Med Integral: 2002; 39(9): 391-398

● Estudio sobre las metástasis cervicales de primario desconocido. P Vaamonde, C Martín Martín, M del Río Valeiras et al. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 601-606

● Utilización de marcadores tumorales en Atención Primaria. G de Teresa Romero, V Casado Vicente, A Jimeno Carrúez. Medifam: 2002; 12(1)

Moltes gràcies!

Health & Medicine

Càncer metastàsic d'origen desconegut