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Captulo

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Psiquiatra geritricaDan Blazer, M.D., Ph. D.

LOS PSIQUIATRAS QUE TRABAJAN con ancianos se enfrentan a problemas de diagnstico y pronstico ms complejos que los que se encuentran en los adultos jvenes y los pacientes de mediana edad. La mayora de los pacientes ancianos que padecen trastornos psiquitricos no encajan facilmente en las categoras diagnsticas del DSM-III-R (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1987), ya que experimentan mltiples sntomas que afectan tanto al funcionamiento fsico como al psiquitrico. Una vez que el clnico ha formulado el problema se deben modificar los planteos terapeticos para tratar el deterioro funcional producido por el problema psiquitrico, as como para revertir el trastorno subyacente. La afectacin multisistmica y el deterioro funcional no son especficos de la psiquiatra geritrica. Los geriatras deben enfrentarse a enfermedades igualmente complejas, que conllevan un amplio abanico de alteraciones, desde el nivel molecular hasta el psicosocial. Por ejemplo, el inicio de una diabetes mellitus tipo II en un anciano, no slo altera el metabolismo de la glucosa, sino tambin los patrones alimenticios y de ejercicio activo de toda una vida. Las intervenciones educacionales y psicoteraputicas, as como los cambios de dieta y la medicacin, son todos ellos necesarios para tratar a la persona con eficacia. La diabetes tipo II no puede curarse, por lo que el objetivo para el clnico estriba en mantener el funcionamiento global del anciano en presencia de una enfermedad crnica.

En una poca que enfatiza los trastornos especficos dentro de la psiquiatra moderna, los psiquiatras que trabajan con ancianos pueden beneficiarse del abordaje sindrmico del deterioro, un cambio paradigmtico desarrollado por los geriatras, para estructurar las estrategias diagnsticas y teraputicas en los pacientes ancianos. Los geriatras desenfatizan los diagnsticos especficos y en cambio, se concentran en los sndromas geritricos, que incluyen incontinencia, vrtigo, declive, no mejora y constipacin. En este captulo, seguir esta perspectiva, identificando los siete sndromes psiquitricos de mayor prevalencia entre los individuos ancianos, y describindolos en el contexto del tratamiento del deterioro resultante: confusin aguda, prdida de memoria, insomnio, ansiedad, suspicacia, depresin e hipocondriasis (Tabla 42-1). Debido a que los trastornos psiquitricos que contribuyen a estos sndromes estn descritos en otros apartados de este libro, se enfatizarn los aspectos de los sndromes que son especficos de la vejez, as como el tratamiento del anciano que experimenta estos sndromes.

CONFUSIN AGUDALa confusin aguda, o delirium, es un sndrome cerebral orgnico transitorio que se caracteriza por un inicio brusco y un deterioro global de la funcin cognitiva. El anciano que lo experimenta, presen1471

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TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 42-1.

SNDROMES PSIQUITRICOS GERITRICOS Prdida de memoria Ansiedad Depresin

Confusin aguda Insomnio Suspicacia Hipocondriasis

ta una disminucin de la capacidad de mantener la atencin a los estmulos ambientales y de la capacidad de variar su centro de atencin de un grupo de estmulos a otro. El pensamiento est desorganizado, y el habla se torna prolija y enmaraada. El paciente muestra un nivel disminuido de consciencia. Las alteraciones emocionales, aunque no siempre, con frecuencia estn presentes en la confusin aguda y pueden representar el mayor problema en la vejez. Estas alteraciones emocionales son la ansiedad, el miedo, la irritabilidad y la ira. Algunas personas ancianas, en contraste, se muestran apticas y aisladas durante a un episodio de delirium, por lo que son mucho ms difciles de diagnosticar. Por definicin, la confusin aguda es de duracin breve, a menudo permanece unas pocas horas, aunque es ms frecuente que se mantenga unas semanas, como en el caso de la confusin secundaria a ciertas medicaciones. La frecuencia de dilirium entre la poblacin anciana es dficil de estimar, ya que son muchos los episodios que no se detectan debido a su brevedad. La mayor parte de estimaciones sobre su prevalencia van del 15 al 25% en las unidades mdicas y quirrgicas (Beresin, 1988). La prevalencia es ms alta entre las personas que se estn recobrando de una ciruga cardiovascular. Cuando se diagnostica delirium en un paciente anciano que ha estado hospitalizado, se suele alargar la hospitalizacin y hay un aumento de las tasas de mortalidad tanto durante como despus de la hospitalizacin. A los dos aos, la mortalidad se aproxima al 50%. La confusin aguda del anciano es el resultado global de todo un cmulo de factores biolgicos, cognitivos y ambientales. La funcin biolgica del cerebro se deteriora con la edad, aunque la capacidad funcional vara mucho entre grupos de edades. Los cambios degenerativos, como los que caracterizan la enfermedad de Alzheimer, hacen que el anciano sea ms susceptible a los cambios fisiolgicos secundarios al envejecimiento y a la enfermedad. Por ejemplo, un anciano con una demencia degenerativa primaria puede experimentar un fallo cardaco congestivo. El cerebro vulnerable no puede adaptarse al aporte reducido de oxgeno y glucosa durante el fallo, debido a una disminucin de la capacidad de

reserva, y en consecuencia, aparece la confusin aguda. Los estresores biolgicos externos ms comunes que precipitan los cuadros de confusin aguda en los ancianos se presentan en la Tabla 42-2. Los factores cognitivos que contribuyen a la aparicin de delirium incluyen una predisposicin a las alucinaciones y las ideas delirantes, como ocurre en el anciano con historia de esquizofrenia. Los factores ambientales que pueden influir en la instauracin del cuadro son estar en un mbito que es extrao, tanto un hospital no conocido como una residencia, as como el aislamiento social. Por lo tanto, el hospital, en donde fcilmente pueden converger todos estos factores, es considerado como un mbito de alto riesgo para el delirium.

TABLA 42-2. ESTRESORES BIOLGICOS EXTERNOS COMUNES QUE PRECIPITAN LA CONFUSIN AGUDA EN EL ANCIANO DE RIESGO Intoxicacin Frmacos (agentes anticolinrgicos, sedantes hipnticos, ansiolticos, agentes hipertensivos) Alcohol Sntomas de abstinencia Medicamentos (sedantes, hipnticos, ansiolticos) Alcohol Trastornos metablicos Hipoxia Hipoglucemia Fallo de rganos visuales, como el hgado o los riones Trastornos nutricionales Deficiencias vitamnicas (tiamina, vitamina B 12, folato) Desequilibrio de fluidos o electroltico Deshidratacin Alcalosis o acidosis Hipernatremia o hiponatremia Trastornos endocrinos Hipertiroidismo o hipotiroidismo Enfermedad de Addison o Sndrome de Cushing Hipofuncin pituitaria Trastornos cardiovasculares Fallo cardaco congestivo Arritmia cardaca Infarto de miocardio Infecciones Neumonia Gripe SIDA Lesiones fsicas Hipertermia o hipotermia

PSIQUIATRA GERITRICA

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La terapia general para el anciano con delirium, que se administra conjuntamente con las terapias especficas para tratar las causas subyacentes de la confusin aguda, empieza con el soporte mdico. Se deben evaluar meticulosamente los signos vitales y el nivel de consciencia. Se pueden requerir agentes vasoconstrictores para aumentar la presin arterial. La fiebre alta debe tratarse con baos de agua fra y esponjas empapadas en alcohol. Una vez que se ha diagnosticado el sndrome de confusin aguda y se han establecido los precipitantes de la confusin, como resultado de los datos obtenidos de la historia, el examen fsico y los estudios de laboratorio, es cuando el clnico puede empezar su terapia. La confusin aguda puede presentarse como una urgencia psiquitrica, pudiendo ser sntoma de una lesin cerebral permanente. Ejemplos de condiciones crticas que pueden presentarse como confusin aguda, son la hipoglicemia grave, la hipoxia y la hipertermia. Por lo tanto, el tratamiento inicial debe incluir el establecimiento de un paso de aire adecuado para asegurar que el paciente est respirando, y la administracin de 100 ml de dextrosa al 50% junto con 100 mg de tiamina por va intravenosa, cuando no pueden descartarse ni un cuadro de hipoglicemia ni una encefalopata de Wernicke. El clnico tambin debe prestar una atencin especial a reducir las demandas que los estmulos ambientales conflictivos o en exceso, producen en la funcin cerebral del paciente. El orden y la simplicidad en el ambiente son crticos para el manejo del anciano confuso, al que debe mantenerse en una habitacin silenciosa, poco amueblada y bien iluminada. Las luces deben mantenerse encendidas durante la noche. Los cuidados son mejor ofrecidos por la atencin constante dada por personas que le sean familiares, como un pariente, quien deber con frecuencia orientar al paciente en tiempo, espacio y persona. Los mdicos, enfermeras y otros miembros del personal hospitalario, deben explicar todos los procedimientos. La restriccin fsica debe emplearse lo menos posible. La agitacin conductual puede manejarse la mayora de las veces con la utilizacin adecuada de medicacin antipsictica, como el haloperidol en dosis bajas (administrado intramuscular u oralmente).

PRDIDA DE MEMORIAEl sndrome de la prdida de memoria (sndrome de demencia) es uno de los sndromes ms frecuentes e incapacitantes en los ancianos. La prdida de memoria en la vejez se suele acompaar por un deterioro progresivo, ms o menos sostenido, de la funcin cognitiva con respecto al nivel in-

telectual previamente conseguido, normalmente presentando un inicio insidioso. El lenguaje, la orientacin espacial y temporal, la capacidad de juicio y el pensamiento abstracto son otras capacidades cognitivas cuyo deterioro va unido a la prdida de memoria. Normalmente, el estado de consciencia permanece inalterado hasta muy avanzado el sndrome de prdida de memoria, lo que no ocurre en la confusin aguda. La prdida de memoria incapacitante puede aparecer en el periodo presenil, pero es mucho ms frecuente en las personas que tienen ms de 75 aos que en las personas de edades comprendidas entre 65 y 74 aos. Los datos obtenidos de muestras de la poblacin, generalmente indican una prevalencia de deterioro de memoria de entre el 5 y el 15%. La mayora de cientficos estiman que la prdida de memoria est presente en al menos el 5% de los ancianos integrados en la poblacin general y entre un 30 y un 50% de los ancianos ingresados en centros. (Katzman y Jackson, 1991). La enfermedad de Alzheimer, el trastorno ms frecuente en el sndrome de demencia, se calcula que presenta una prevalencia del 11% en los ancianos integrados en la poblacin, y de ms del 40% en las personas a partir de 85 aos (Evans y cols., 1989). Las estimaciones sobre la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer incluyen tanto los casos leves como los graves, por lo que, dentro de las muestras de la poblacin, una alteracin significativa de la memoria puede encontrarse en slo una proporcin parcial de personas diagnosticadas de enfermedad de Alzheimer. Normalmente, la prdida de memoria es progresiva. Hasta los 75 aos, las personas que padecen la enfermedad de Alzheimer o demencia multiinfarto, suelen ver su esperanza de vida reducida a aproximadamente la mitad. Despus de los 75 aos, la prdida de memoria ya no influye tanto en la esperanza de vida. Sin embargo, algunos trastornos mentales orgnicos no conllevan inevitablemente un deterioro funcional progresivo. Por ejemplo, el trastorno amnsico alcohlico puede revertirse si el anciano deja de beber y retoma una dieta nutritiva. Incluso las personas que padecen la enfermedad de Alzheimer y demencias vasculares, como la demencia multi-infarto, pueden experimentar una progresin del deterioro durante un perodo de tiempo y seguidamente entrar en un perodo estable en donde no hay progresin, mantenindose as durante varios meses. La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de prdida de memoria. Ms del 50% de las personas que sufren una prdida crnica de memoria, muestra en la autopsia cambios nicamente debidos a la enfermedad de Alzheimer. La siguiente causa ms frecuente es las demencias

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vasculares, especialmente la demencia multi-infarto. Clnica y patofisiolgicamente, es dficil separar los tipos diferentes de demencias vasculares. (Por ejemplo, es difcil distinguir la demencia multi-infarto de la enfermedad de Binswanger). La demencia multi-infarto tambin se presenta con frecuencia unida a la enfermedad de Alzheimer (Tomlinson y cols., 1970). Sin embargo, en contraste con la enfermedad de Alzheimer, la demencia multi-infarto es ms frecuente en hombres. Muchos pacientes con la enfermedad de Parkinson desarrollan cambios cerebrales al final del curso de su enfermedad, cambios similares a los que se presentan en la enfermedad de Alzheimer. Clnicamente, si exceptuamos los sntomas parkinsonianos, estos pacientes no pueden distinguirse de los que padecen la enfermedad de Alzheimer. Adems, muchos pacientes con la enfermedad de Alzheimer exhiben en la autopsia cambios en la sustancia negra (Cutting, 1978; Lishman, 1981). El factor de riesgo principal para la enfermedad de Alzheimer es la edad, siendo la prevalencia de esta enfermedad, como ya se ha dicho anteriormente, dependiente de la edad. Otros factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer, incluyen el sndrome de Down, una historia familiar de enfermedad de Alzheimer, traumatismos craneales, y posiblemente, una educacin deficiente. Sin embargo, la mayora de casos de enfermedad de Alzheimer no pueden ser atribuidos a una causa especfica, como la historia familiar. El sexo masculino, la hipertensin y probablemente la raza negra, constituyen factores de riesgo para la demencia multi-infarto. Para el trastorno amnsico alcohlico, el factor de riesgo principal es la ingesta regular de alcohol de muchos aos de duracin. La evaluacin diagnstica del anciano que se presenta con prdida de memoria, empieza recogiendo la historia, el componente ms importante de la evaluacin. La historia debe obtenerse tanto de los miembros de la familia como del propio paciente. La naturaleza y gravedad de la prdida de memoria deben evaluarse conjuntamente con un examen cronolgico de la aparicin de los problemas y cambios conductuales especficos del paciente anciano. Se debe preguntar a la familia y al paciente sobre los problemas ms frecuentes producidos por la prdida de memoria, como perderse en una localizacin familiar, mostrar dificultades al conducir, ser repetitivo o perder objetos. La historia mdica debe incluir preguntas sobre las enfermedades sistmicas relevantes, traumas, ciruga, problemas psiquitricos, dieta e ingesta de alcohol o drogas. (Es esencial obtener una documentacin detallada sobre la prescripcin e ingesta de frmacos). La historia familiar debe incluir preguntas sobre otros parientes que sufran prdida

de memoria, sndrome de Down, abuso de alcohol y trastornos psiquitricos. El examen fsico debe incluir no slo un examen neurolgico completo, sino tambin un examen mdico general para poder determinar la salud del paciente. La naturaleza y grado de disfuncin cognitiva deben evaluarse tanto a travs de un examen del estado mental, como con instrumentos de evaluacin objetiva de las capacidades cognitivas, como el Mini-mental State Examination (MMSE; Folstein y cols., 1975) y el test de Informacin-memoria-concentracin de Blessed (Blessed y cols., 1968). Estos son algunos de los instrumentos disponibles, tiles para cuantificar la prdida de memoria en la evaluacin inicial. La evaluacin inicial, tanto la ambulatoria como realizada en un hospital, del funcionamiento cognitivo y de la memoria, da paso a una evaluacin ms profunda de la capacidad cognitiva. Para ello, se utilizan instrumentos como la Batera de Reitan, el Trail Marking Test y otros tests de funcionamiento, como el de rememorizacin retardada y el de habilidad espacial (Reitan, 1955). Los resultados de la actuacin del paciente, tanto en la primera evaluacin como en la evaluacin ms profunda del funcionamiento neurofisiolgico, ofrecen una lnea base desde la que se podr determinar un deterioro progresivo y/o una respuesta positiva a la intervencin terapetica. Los anlisis de laboratorio para evaluar la prdida de memoria, como la que se da en la enfermedad de Alzheimer, se presentan en la tabla 42-3. El propsito de una evaluacin diagnstica integral en el paciente anciano que presenta una prdida de memoria, es el de establecer la lnea base del deterioro funcional, as como el de descartar posibles causas reversibles del sndrome de demencia. Aunque es fundamental estudiar las posibles causas reversibles, el rendimiento de muchos de estos instrumentos es escaso. Las investigaciones que sugieren la recuperacin de la funcin previa gracias al tratamiento en un porcentaje amplio de pacientes que se presentan inicialmente a los clnicos por un cuadro de prdida de memoria, son bastante confusas. Aunque no se ha descubierto un tratamiento definitivo para el deterioro cognitivo de la enfermedad de Alzheimer, son muchos los ensayos clnicos que se estn llevando a cabo en la actualidad para establecer la eficacia de los agentes que pueden retardar la progresin de los problemas de memoria en los ancianos. La mayora de estas terapias estn basadas en la hiptesis colinrgica de la memoria, e incluyen la utilizacin de precursores colinrgicos como 1) la lecitina, un suplemento diettico rico en colina; y 2) agonistas colinrgicos como la tetrahidroaminoacridina (THA) y la fisos


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TABLA 42-3.

TESTS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA PRDIDA DE MEMORIA

Tests diagnsticos estndar Anlisis hematolgico completo, panel electroltico, pruebas metablicas, test de funcin tiroidea (T3, T4, FTI, hormona de estimulacin tiroidea) Vitamina B12 y niveles de folato Tests para la sfilis Urianlisis Electrocardiograma Rayos X trax Tests selectivos Imgenes de resonancia magntica o tomografa computarizada Electroencefalograma Evaluacin neuropsicolgica formal Estudios encfalo-hematolgicos Puncin lumbar Potenciales evocados

tigmina. Estas medicaciones no estn disponibles en los ambulatorios. De todos modos, los pacientes ancianos que padecen una prdida de memoria pueden derivarse a centros especializados (clnicas de alteraciones de la memoria), en donde pueden ser evaluados y, si cumplen los criterios, entrar en un ensayo farmacolgico. Muchos pacientes y familias eligen participar en la investigacin de terapias para la enfermedad de Alzheimer, y el clnico debera ser consciente de la disponibilidad de estos centros. Los frmacos psicotrpicos se utilizan ampliamente en pacientes que sufren prdida de memoria, principalmente debido a los sntomas secundarios como la agresividad verbal o fsica, ansiedad, depresin, psicosis y agitacin grave o conducta regresiva. Sin embargo, hay otras conductas secundarias en las que la medicacin no puede incidir, tales como el vabagundeo, las verbalizaciones inapropiadas, las actividades repetitivas (tocar), el obstinamiento en seguir sugerencias u rdenes, acumular objetos, robar o la evacuacin inapropiada. Por lo tanto, el primer paso del clnico que trata a un paciente con prdida de memoria, es el de evaluar qu sntomas pueden ser sensibles a la medicacin. Despus de determinar que el problema conductual que ha aparecido no puede ser tratado con medios no farmacolgicos y que supone un problema continuo, es cuando se debe prescribir la medicacin. En otros apartados de este manual, se puede encontrar la informacin relevante a la especificidad del uso de medicamentos. La agitacin y la ansiedad pueden tratarse con agentes ansiolticos (como las benzodiacepinas de accin rpida), neurolpticos (generalmente son preferibles los neurolpticos ms potentes a dosis bajas), anti-

convulsivantes (como la carbamacepina), los bloqueadores beta, el litio, la buspirona y ocasionalmente, dosis bajas nocturnas de antidepresivos (como el trazodone). El clonacepam parece ser beneficioso en pacientes agitados con demencia multi-infarto; sin embargo, la medicacin no parece ser til para los cambios episdicos de humor y la confusin aguda que suelen acompaar a este tipo de demencia. Los neurolpticos constituyen el frmaco psicotropo ms eficaz para controlar la agitacin severa, la conducta agresiva y las psicosis. La mayora de neurolpticos son eficaces pero comportan efectos secundarios, por lo que se suele elegir el frmaco adecuado segn el perfil de efectos secundarios menos perjudicial para cada paciente. Por ejemplo, la tioridacina es un medicamento muy sedante y con un riesgo muy pequeo de producir efectos parkinsonianos, mientras que el haloperidol es una droga con un efecto anticolinrgico muy pequeo y con un riesgo mnimo de producir hipotensin postural. Los efectos secundarios ms problemticos en la utilizacin de neurolpticos son la hipotensin postural (con el riesgo consiguiente de fallo cardiovascular) y la discinesia tarda. Estos efectos secundarios se pueden evitar utilizando agentes como la buspirona y la carbamacepina, aunque la potencia de dichos agentes es menor que la de los neurolpticos. Debido a que la depresin (incluso la depresin mayor) es un sntoma frecuente entre los pacientes con prdida crnica de memoria, suele ser adecuado utilizar un agente antidepresivo. En general, la utilizacin de un agente antidepresivo no producir una mejora del cuadro de prdida de memoria. Cuando se emplean antidepresivos, el efecto secundario ms preocupante es la hipotensin postural. A pesar de las preocupaciones tericas con respecto a los efectos anticolinrgicos, se pueden prescribir la mayora de antidepresivos tricclicos con efectos anticolinrgicos leves o moderados, para el tratamiento del anciano con demencia, sin riesgo de empeorar su deterioro de la memoria. Sea cual sea la medicacin que se prescriba al anciano con prdida de memoria, deber examinrsele repetidamente para determinar si se mantiene la necesidad de seguir tomndola. Si ya no se requiere, es el momento de retirar el frmaco innecesario y potencialmente peligroso del rgimen medicamentoso. A la hora de identificar las sustancias que deberan ser interrumpidas, es de gran ayuda para mdicos y diplomados en enfermera recopilar una documentacin cuidadosa de los sntomas sensibles a la medicacin y de la evaluacin de la eficacia de dicha medicacin para revertir estos sntomas.

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El manejo conductual del paciente con prdida de memoria, es til no slo para el paciente, sino que aporta a la familia una sensacin de logro en presencia de una enfermedad que tiende a dejar a sta perpleja e impotente. La familia y el mdico deben desarrollar conductas que promuevan tanto la seguridad del paciente como la de la propia familia. Normalmente, la repeticin de instrucciones consistentes y de rutinas familiares potencia dicha seguridad. Dentro de lmites posibles, la familia debe potenciar momentos de diversin y juego con el paciente con prdida de memoria, incluso cuando estos breves momentos de alivio sean rpidamente olvidados por el paciente. Las familias pueden sustituir la prdida de habilidad del paciente ejecutando diferentes tareas para l, como vestirle por las maanas. Las familias no deben dudar en hacer cosas para estos pacientes, ya que los pacientes con prdida de memoria son realmente ms dependientes que los dems ancianos. Adems, las familias deben compensar la prdida del control de los impulsos que acompaa la prdida de memoria. Una forma de compensacin es la distraccin; el paciente que est a punto de desvestirse o masturbarse en pblico, puede ser distrado si se requiere su atencin por medio de la conversacin, o si se le pide que pasee con un miembro de la familia. Normalmente, los pacientes con prdida de memoria pueden ayudar en las tareas domsticas, incluso cuando el deterioro es moderadamente grave. Incluso cuando el paciente con prdida de memoria no puede preparar por s mismo la comida, s que podr ayudar a la familia en las tareas rutinarias. El manejo de la prdida de memoria debe incluir una revisin del ambiente del paciente con respecto a problemas potenciales de seguridad. Estos problemas suelen ser perderse, vagabundear entre el trfico, la ingesta accidental o errtica de medicamentos, las cadas (secundarias a una iluminacin escasa o a superficies resbaladizas), accidentes de trfico cuando conducen ellos, u olvidar la tarea que estn ejecutando (como dejar el gas de la encimera encendido). Las visitas a domicilio de enfermeras especializadas en geriatra pueden ser de mucha utilidad para revisar la casa con respecto a estos problemas potenciales. Quizs el componente ms importante a largo plazo del manejo del anciano con prdida de memoria, sea el apoyo de la familia. Las familias son los cuidadores principales de los ancianos con prdida de memoria hasta que dicha prdida se deteriore tanto que sea necesario el ingreso del paciente. Con el apoyo adecuado, el anciano podr seguir en casa durante ms tiempo, y la familia podr funcionar ms eficazmente en medio de la devastacin de la prdida grave de memoria. Para el apoyo familiar, es fundamental la educacin de

la familia con respecto al curso clnico progresivo de la prdida de memoria y a las conductas que suelen acompaar este tipo de prdida y que pueden no ser reconocidas intuitivamente como resultantes de la enfermedad. Se dispone, a nivel internacional, de material didctico excelente, as como de grupos de apoyo que ayudan a las familias de estos pacientes. Adems, se debe evaluar el estrs del cuidador en dichas familias. Si el clnico no est sensibilizado al potencial de estrs de los cuidadores, las familias pueden exceder sus lmites y experimentar el sndrome del burn-out (quemarse) que les puede conducir a desatender o a abusar del anciano. El descanso del cuidador, la educacin y la terapia, son esenciales para mantener operativo el sistema sanitario.

INSOMNIOEl insomnio es ms frecuente entre la poblacin anciana que en cualquier otro grupo de edad. Los ancianos tienden a experimentar ms alteraciones en los patrones nocturnos de sueo y utilizan cantidades mayores de sedantes hipnticos que las personas de edad media. Tanto la falta de sueo como la utilizacin consiguiente de medicacin, producen un deterioro en el estado diurno de alerta y en el funcionamiento general. Las alteraciones de sueo ms frecuentes que producen insomnio en el anciano son: 1. Insomnio primario: dificultad persistente para iniciar o mantener el sueo, no relacionada con otro trastorno mental u otra etiologa orgnica conocida. 2. Insomnio relacionado con trastornos de la res piracin (p. ej., apnea durante el sueo). 3. Mioclonus nocturno: Movimientos peridicos de las piernas que alteran el sueo. 4. Trastorno del ritmo sueo-vigilia: el desajuste entre el ritmo sueo-vigilia normal en el entorno del anciano y su patrn de sueo-vigilia. Las causas secundarias del insomnio son frecuentes en los ltimos aos de vida. Incluyen trastornos de ansiedad, trastornos de depresin, trastornos mentales orgnicos tipo demencia y enfermedades fsicas como las enfermedades pulmonares obstructivas o crnicas y, con mayor frecuencia, la nocturia. Los cambios de sueo caractersticos de la vejez incluyen una disminucin de las horas totales de sueo, despertares frecuentes, porcentajes aumentados de los estadios I y II del sueo, porcentajes disminudos de los estadios III y IV del sueo, disminucin de la latencia REM (estadio del sueo caracterizado por el movimiento rpido de los ojos),


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cantidad de sueo REM disminuda y una tendencia a mostrar una redistribucin del sueo a lo largo de las 24 horas del da (p. ej., dormitar durante el da). Muchos de estos cambios del sueo son similares a los que ocurren en los trastornos de depresin y demencia, aunque no son tan graves. Los ancianos tambin tienden a ir avanzados en las fases del ciclo de sueo, prevaleciendo el despertar temprano. En las encuestas de poblacin, cerca del 35% de los ancianos presenta problemas relacionados con el sueo. Aunque la poblacin anciana slo represente el 11% del total de la poblacin en los Estados Unidos, se estima que entre el 25 y el 40% del total de sedantes hipnticos que se consumen en este pas estn prescritos a pacientes ancianos (Institutos Nacionales de Desarrollo de Consenso Sanitario, 1990). La proporcin de ancianos ingresados que presenta problemas de sueo es mucho ms alta. La apnea durante el sueo es ms frecuente entre los hombres ancianos que entre las mujeres ancianas, siendo su ndice (esto es, nmero de apneas por horas de sueo) de 5 o ms en el 2535% de los ancianos de la poblacin (Berry y Phillips, 1988). La prevalencia de mioclonus se sita aproximadamente entre el 25 y el 50% de los ancianos sanos de la poblacin (Dickel y cols., 1986). No existen datos adecuados con respecto a la prevalencia del trastorno del ritmo sueo-vigilia, pero es un problema que los ancianos presentan con frecuencia, especialmente los que estn ingresados en residencias y otras instituciones de larga estancia. El proceso diagnstico del anciano que experimenta insomnio empieza con el reconocimiento de la gravedad del trastorno de sueo. La entrevista inicial debe incluir una evaluacin sobre la satisfaccin del paciente en relacin a su patrn de sueo, dormitar diurno, fatiga durante las actividades cotidianas y las quejas del compaero de habitacin o de otro observador, sobre conductas inusuales durante el sueo del paciente (tales como roncar, pausas en la respiracin o movimientos mioclnicos peridicos). Las historias mdica y psiquitrica detalladas son necesarias para identificar o descartar enfermedades graves que estn contribuyendo al trastorno de sueo. La historia mdica es esencial para determinar la etiologa del insomnio. Las medicaciones prescritas, especialmente los sedantes hipnticos y los ansiolticos, as como el alcohol, tienen efectos importantes sobre el sueo, y tambin pueden alterar la funcin cardiopulmonar. Los sntomas de los trastornos psiquitricos mayores que afectan al anciano, como la demencia, la depresin o la ansiedad grave, tambin pueden producir insomnio. Si se sospecha un diagnstico de trastorno del ritmo sueo-vigilia, se debe pedir a los pacientes

que lleven un registro de las siestas, el horario de irse a dormir y el de despertarse por la maana. Tambin sern necesarios los exmenes fsicos y neurolgicos, especialmente cuando se sospecha un diagnstico de apnea. Los patrones de ronquidos fuertes, requieren un examen detallado de nariz y cuello, normalmente por un otorrinolaringlogo. A pesar de que es fcil que los mdicos de cabecera puedan reconocer y tratar con eficacia la mayora de trastornos del sueo, a veces ser necesaria una evaluacin especializada. En estos casos, est indicada la derivacin al psiquiatra o al neurlogo especializado en trastornos de sueo. La mayora de pacientes derivados, despus de un examen completo de su historia y su estado fsico, y de la retirada de la medicacin que estn utilizando, van a ser evaluados segn las tcnicas de polisomnografa. Estas tcnicas han sido recientemente mejoradas; actualmente, se coloca al anciano un instrumento porttil de registro y vuelve a su casa, a dormir dos noches. La polisomnografa, seguida por un test mltiple de latencia del sueo, puede utilizarse para establecer el diagnstico de narcolepsia y para cuantificar el adormilamiento diurno as como para registrar los episodios de apneas durante el sueo. Despus de un proceso diagnstico completo, el clnico debe distinguir entre las causas de insomnio del anciano, muchas de las cuales aparecen simultneamente en el mismo paciente. Estas causas incluyen: Cambios normales de sueo ligados a la edad. Respiracin alterada durante el sueo y mioclonus nocturno. Alteraciones de las fases de sueo. Trastornos psiquitricos como la enfermedad de Alzheimer o la depresin mayor. Problemas mdicos que contribuyen a los trastornos de sueo, como el dolor crnico. Efectos de las medicaciones, como un uso prolongado de un agente sedante hipntico. Higiene de sueo deteriorada, como una estimulacin excesiva antes de irse a dormir. Factores ambientales que previenen el sueo, como calor o ruido excesivo. Factores psicolgicos, como la soledad o el aburrimiento. Adems, son muchos los ancianos que experimentan un insomnio primario que no puede ser explicado ni por causas orgnicas ni por causas psicolgicas. Los fundamentos del tratamiento eficaz del insomnio en la vejez, son el manejo de las causas principales del trastorno de sueo y mejorar la hi-

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giene de sueo. Por ejemplo, una proporcin importante de los ancianos que sufren insomnio crnico, tambin experimenta trastornos psiquitricos, especialmente depresin y problemas por abuso alcohlico. Ambas condiciones responden a la terapia. Los problemas fsicos, como el hipotiroidismo o la artritis, pueden no curarse, pero pueden aliviarse sus sntomas con una medicacin adecuada o con otras intervenciones terapeticas. El mioclonus nocturno o sndrome de la pierna inquieta, pueden responder a medicaciones como el triptofano o el clonacepam. El sndrome de la apnea en el sueo que no responde al tratamiento conservador, puede requerir ciruga para mejorar la circulacin en la regin nasofarngea. El siguiente paso en el manejo del insomnio del anciano es la instauracin de una higiene de sueo de calidad. Primero, se debe animar al paciente a iniciar el sueo a la misma hora cada noche, preferentemente a una hora ms avanzada (para prevenir que se despierte demasiado temprano). El dormitorio debe usarse principalmente para dormir y no para hacer siestas. Por lo tanto, si el paciente tiene problemas para dormir de noche, la cama debe hacerse por la maana y se debe animar al paciente a que no haga la siesta en la cama, as como para que pase el menor tiempo posible en el dormitorio durante el da. Hacer ejercicio fsico puede facilitar el sueo, pero el ejercicio no debe iniciarse por la tarde. Se debe evitar el consumo de alcohol y cafena a partir del final de la tarde, y la cena debe ser moderada y como mnimo 2 o 3 horas antes de acostarse. La ingesta de lquidos tambin debe ser limitada durante las 2 o 3 horas antes de acostarse (para prevenir la nocturia). Por regla general, los dormitorios deben mantenerse a una temperatura entre 18 y 22. Para mantener la habitacin fresca, muchos ancianos que no pueden tener aire acondicionado se ven forzados a dejar abiertas las ventanas por la noche, exponindose posiblemente a ruidos que alteren su sueo. Una forma de disminuir el ruido potencial que puede alterar el sueo nocturno, es producir ruido blanco con dispositivos prepardos para que emitan ruido blanco (como cataratas o el sonido de la lluvia) o utilizando un ventilador durante la noche. Si an as el anciano no puede dormir por la noche, se le animar a levantarse, ir a otra habitacin y a hacer alguna actividad no estimulante (como leer o escuchar msica). Cuando el anciano vuelva a tener sueo, debe volver al dormitorio e intentar dormirse de nuevo. Si el paciente experimenta una noche de sueo escaso, deber hacer esfuerzos extras para evitar adormilarse durante el da siguiente. Los mtodos de relajacin pueden utilizarse con xito para facilitar el inicio de sueo en los pa-

cientes ancianos insomnes. La relajacin progresiva consta de fases alternadas de tensin/relajacin en diferentes grupos de msculos conjuntamente con visualizaciones de escenas relajantes. Los pacientes ancianos pueden ser entrenados en este tipo de tcnicas de relajacin, mediante cintas de entrenamiento (que ensean la relajacin progresiva) o directamente por un profesional de la salud. Sin embargo, el anciano debe evitar la utilizacin habitual de estas cintas para iniciar el sueo y ser animado a evolucionar hacia una autoregulacin del sueo. Existen varios frmacos que pueden utilizarse para facilitar el sueo en la poblacin anciana, pero estas medicaciones deben ser utilizadas con precaucin. Si el paciente anciano est tomando medicamentos que afectan negativamente el sueo (como la utilizacin prolongada de agentes sedativo-hipnticos), el abordaje farmacolgico del tratamiento consiste en suspender esta medicacin (normalmente ms de 10 das para los sedativo-hipnticos). Si el trastorno de sueo es secundario a un problema mdico, el manejo adecuado del problema mdico con medicaciones podr ayudar al paciente a dormir. Por ejemplo, un tratamiento adecuado de la artritis con analgsicos puede mejorar el sueo. Los agentes antidepresivos no slo son tiles para tratar el insomnio secundario a la depresin en el anciano, sino que tambin pueden utilizarse como agentes sedantes, especialmente cuando se prescriben a dosis bajas. Por ejemplo, cuando est indicada una utilizacin crnica de un sedante, una dosis de 25 a 50 mg de trazodona o 25 mg de amitriptilina puede ser preferible a utilizar una benzodiacepina de forma prolongada. En general, se prefieren las benzodiacepinas de actuacin corta o media, frente a las que necesitan mayor tiempo de actuacin. Por lo tanto, el temacepam (15 mg) es ms adecuado que el fluracepam (15 mg) como sedativo-hipntico. Las benzodiacepinas tambin pueden ser empleadas en individuos con mioclonus nocturno. Esta terapia no suprime el mioclonus, pero anula el efecto de estimulacin de los espasmos musculares.

ANSIEDADLa ansiedad es un sntoma frecuente entre los ancianos, a veces secundaria a otros problemas, como el hipertiroidismo, y otras veces sntoma primario de un trastorno, como en el caso del trastorno por ansiedad generalizada. Sin embargo, muchos de los trastornos de ansiedad se presentan en los ancianos con una frecuencia relativamente menor en comparacin con los individuos de otras edades. Aunque los trastornos fbicos pueden afectar al in-


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dividuo en cualquier estadio de desarrollo, las fobias ms graves, como la agorafobia y la fobia social, tienen un inicio temprano en la vida, y son ms frecuentes entre los nios y los adultos jvenes. El trastorno por ansiedad generalizada es comrbido con otros trastornos psiquitricos, como la depresin mayor. El trastorno de pnico es relativamente frecuente y grave entre los jvenes, pero mucho menos entre los ancianos (aunque los datos que documentan una prevalencia menor entre los ancianos, son escasos). El trastorno de estrs postraumtico puede iniciarse a cualquier edad, pero es ms frecuente en la juventud que en la vejez. Los rasgos obsesivo-compulsivos estn presentes a lo largo de todo el ciclo vital, aunque no se suelen observar manifestaciones graves de este trastorno en los ancianos. Por lo tanto, el manejo de los sntomas de ansiedad en los ancianos, suele consistir en el tratamiento de los sntomas de la ansiedad generalizada que se presentan como el problema principal, o como sntomas comrbidos con otros trastornos. Las encuentas de poblacin realizadas sobre los sntomas de ansiedad, estiman que aproximadamente el 5% de los ancianos cumple criterios del DSM-III para el diagnstico de trastorno por ansiedad generalizada. En estas encuestas, aproximadamente el 20% de los ancianos presenta algunos sntomas cognitivos o somticos de ansiedad, siendo estos ltimos los que presentan mayor prevalencia. En una encuesta realizada en el estado de Carolina del Norte (USA), se detect el trastorno de fobia simple en el 10% de las personas de 65 o ms aos, comparado con el 13% de las personas de mediana edad que lo padecan. La agorafobia se detect en el 5% del grupo de 65 o ms aos, frente al 7% del grupo de mediana edad (Blazer y cols., 1991). La ansiedad es resultado de varias condiciones mdicas y psiquitricas. El hipertiroidismo, si se presenta de forma atpica, puede confundirse con un trastorno de ansiedad psicgena. Las arritmias cardacas pueden producir palpitaciones y disnea en las personas ancianas, mostrando un sndrome parecido al trastorno de ansiedad generalizada, con empeoramientos y remisiones peridicas, dependiendo del estado del corazn. La embolia pulmonar, si no es grave, puede presentarse como un cuadro de disnea y ansiedad subjetiva. Son muchas las medicaciones que producen sntomas de ansiedad. La cafena es una causa frecuente de ansiedad, y a menudo los ancianos no son conscientes de las mltiples sustancias de su dieta que llevan cafena. Las medicaciones simpatomimticas a dosis pautadas (como la efedrina) pueden producir palpitaciones y los sntomas subjetivos subsecuentes de ansiedad. Los agentes anticolinrgicos,

cuando producen un trastorno de memoria, pueden favorecer la aparicin de ansiedad secundaria a la prdida de memoria y a la confusin. Los ancianos tambin pueden experimentar una ansiedad significativa frente a la retirada de ciertas medicaciones, especialmente el alcohol y los agentes ansiolticos. La hipotensin postural puede producir vrtigo y disnea, lo que el anciano puede interpretar como un episodio de ansiedad. Otro factor que contribuye a la aparicin de ansiedad es la hipoglucemia, que aparece a las cuatro o cinco horas de haber ingerido una comida copiosa. Muchos trastornos psiquitricos se manifiestan, en parte, a travs de sntomas de ansiedad. La confusin aguda, moderada o grave, suele estar asociada a ansiedad y agitacin, especialmente cuando el anciano se encuentra en un lugar no familiar. La ansiedad es un acompaante comn de la depresin mayor, por lo que los ancianos que estn experimentando una depresin mayor, en un 50% de los casos, tambin cumplirn criterios para el trastorno por ansiedad generalizada. La hipocondriasis tambin se asocia a la ansiedad, especialmente cuando las necesidades de dependencia no estn cubiertas por la familia y los profesionales sanitarios. Los trastornos de demencia, especialmente en las fases iniciales o intermedias, se asocian con ansiedad y agitacin. Cuando el trastorno de demencia est ms avanzado, la agitacin se presenta episdicamente y la ansiedad subjetiva cognitiva est menos documentada. La esquizofrenia del anciano que se presenta con ideacin paranoide aguda, suele estar acompaada de agitacin y ansiedad, especialmente por las noches, cuando el anciano est solo en casa. Adems, algunos ancianos experimentan ataques agudos de pnico y cumplen criterios de trastorno por angustia, mientras que otros exhiben sntomas de ansiedad generalizada, sin causa biolgica o psicosocial aparente. El clnico perspicaz no debe obviar la posibilidad de que los sntomas de ansiedad puedan ser secundarios a un miedo justificado. Muchos ancianos deben exponerse diariamente a situaciones que amenazan su seguridad. Los ancianos que viven en ciudades, a menudo tienen miedo a ser atacados en la calle mientras pasean. Los ancianos con prdida de memoria que viven solos, tienen miedo a perderse cuando van a visitar al mdico. Los que han perdido agudeza de reflejos, tienen miedo a conducir por calles y carreteras de mucho trfico. No se ha estudiado con profundidad la utilizacin de terapias no farmacolgicas como la relajacin, la reestructuracin cognitiva y la planificacin de actividades para el tratamiento de la ansiedad en los ancianos. De todos modos, el peligro de la medicacin, junto con la aplicacin eficaz de las terapias cognitivo-conductuales en otros trastornos psiquitricos de la vejez, sugiere que

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estas terapias pueden tambin ser aplicables a los trastornos por ansiedad. Los ancianos que no padecen un trastorno cognitivo, son buenos candidatos para la relajacin y el biofeedback. No existe ninguna evidencia hasta ahora que indique que los ancianos sean menos capaces de beneficiarse de estas terapias que las personas de mediana edad. La reestructuracin cognitiva, basada en la terapia cognitiva descrita originalmente para el tratamiento de la depresin, todava no ha sido adaptada para el tratamiento de la ansiedad en los ancianos. Sin embargo, existe poca evidencia de que la psicoterapia no estructurada sea beneficiosa para tratar la ansiedad generalizada o los episodios de pnico en la vejez. La piedra angular de la terapia farmacolgica para los trastornos de ansiedad es la utilizacin de benzodiacepinas. Se ha demostrado repetidamente que estas drogas son efectivas para el control de la ansiedad, cuando se las compara con la administracin de placebos, adems de estar relativamente libres de efectos secundarios. Suelen ser bien toleradas por los pacientes de cualquier edad, pero presentan problemas especficos cuando se administran a ancianos. Por ejemplo, la vida media de las benzodiacepinas puede aumentar notablemente en la vejez, como en el caso del diacepam (2,5 a 5 mg), que presenta una vida media de casi cuatro das en las personas de alrededor de 80 aos. Los ancianos tambin son ms susceptibles a los efectos secundarios potenciales de las benzodiacepinas, como la fatiga, el adormilamiento y las alteraciones de memoria. Por todo ello, las benzodiacepinas de corta accin, del tipo del alprazolam (0,125 mg), el oxacepam (15 mg) y el lorazepam (2 mg) pautado en dos o tres tomas diarias, son las ms indicadas para el tratamiento de la ansiedad en el anciano. De todos modos, algunas drogas de accin rpida utilizadas en algunos ancianos, pueden producir episodios breves de abstinencia durante el da y un efecto rebote de la ansiedad. Otros agentes son generalmente menos efectivos para controlar la ansiedad en la vejez. La buspirona (10 mg en tres tomas) es relativamente segura, con pocos efectos secundarios, y no parece desembocar en problemas de abuso o dependencia. Sin embargo, se necesitan entre 3 y 4 semanas para que el efecto terapetico se manifieste, y generalmente no se acepta que esta droga sea tan efectiva para el tratamiento de la ansiedad como las benzodiacepinas. Los ancianos que perciben beneficios de las benzodiacepinas, generalmente no aceptan la buspirona como una alternativa. Los agentes antidepresivos son eficaces en el tratamiento de la ansiedad que se presenta junto a la depresin. No obstante, en muchos ancianos con un sndrome mixto de ansiedad-depresin, los sntomas depre-

sivos mejoran mientras se utiliza un antidepresivo, pero los sntomas ansiosos persisten. Por lo tanto, a veces se utiliza una combinacin de una benzodiacepina y de un antidepresivo. Algunos autores sugieren que los beta-bloqueantes, como el propanolol (10mg en dos tomas), son efectivos para tratar los trastornos de ansiedad. Estos frmacos deben ser controlados con mucho cuidado, debido a la propensin que muestran a enlentecer el ritmo cardaco. En el caso de los ancianos con demencia, las drogas pueden ser ms efectivas para controlar la agitacin y los problemas conductuales, que para controlar la ansiedad generalizada.

SUSPICACIAUn sntoma frecuente en los ancianos, especialmente en aquellos que padecen alteraciones cognitivas, es el recelo o la suspicacia, que puede ir desde una cautela exagerada y desconfianza en la familia y amigos, a ideas delirantes de tipo paranoide. De todos los ancianos suspicaces o paranoides, durante aos slo se ha descrito un nico grupo, especialmente en la literatura europea. La parafrenia de la vejez es un cuadro diferenciado tanto de la esquizofrenia crnica, como de la demencia y se caracteriza por ideas delirantes claramente paranoides en los ancianos que, a pesar de stas, mantienen su funcin en la sociedad durante meses, e incluso aos. Los individuos que experimentan parafrenia, son predominantemente mujeres y, a menudo, viven solas. De todos modos, una manifestacin ms frecuente del sndrome es la suspicacia declarada en conjuncin con un deterioro cognitivo. Las ideas delirantes predominantes que se encuentran en los ancianos son las de persecucin y las somticas. Las ideas delirantes de persecucin suelen girar en torno a un nico tema o a una suerte de temas interrelacionados, como la familia y los vecinos conspirando en contra del anciano delirante. Las ideas delirantes somticas, a menudo implican el tracto gastrointestinal y, con frecuencia, reflejan el miedo del anciano a padecer cncer. Sea cual sea la etiologa del recelo o de las ideas delirantes paranoides, cuando el anciano cree que est amenazado por su mbito social, a menudo debido a que no entiende lo que est pasando en ese mbito, el factor primordial es la agitacin. La agitacin del anciano suspicaz es un sntoma agudo que puede requerir un tratamiento de urgencia, tal como se describe ms adelante. En una encuesta se hall que las conductas de recelo y paranoia estaban presentes en un 17% de la poblacin (Lowenthal, 1964), mientras que la


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sensacin de ser perseguido se hallaba en un 4% de la poblacin en otra encuesta (Christenson y Blazer, 1984). Por lo tanto, la percepcin de los ancianos de que viven en un ambiente social hostil es frecuente, y representa una proporcin mayor de ancianos que aquellos que seran diagnosticados de esquizofrenia o de un trastorno paranoide de la vejez, como la parafrenia de la vejez. Entre las personas de la sociedad, menos de un 1% padece esquizofrenia o un trastorno paranoide. Son muchos los trastornos que pueden producir recelo, ideas delirantes y agitacin. El trastorno de esquizofrenia crnica, que tiene un inicio temprano en la vida, persistiendo a lo largo de sta, es quizs la causa ms fcilmente identificable del recelo del anciano. As como la esquizofrenia tiende a caracterizarse por un declive de la funcin social a lo largo del ciclo vital y por una expectativa de vida ms corta (aunque el pronstico de esquizofrenia vara enormemente de un individuo a otro), la esquizofrenia crnica que persiste hasta la vejez y an as no se acompaa de otros sntomas, es un trastorno poco frecuente. De todos modos, las personas pueden experimentar sntomas graves de esquizofrenia en su juventud o edad adulta, despus entrar en un perodo de remisin y no recaer en conductas esquizofrnicas hasta la vejez. Enfermedades parecidas a la esquizofrenia, tambin pueden tener su inicio en la vejez, siendo el patrn similar al descrito ms arriba para la parefrenia de la vejez. Normalmente, en esta poca de la vida, la depresin y los trastornos mentales orgnicos no contribuyen al inicio de trastornos parecidos a la esquizofrenia. En contraste, los trastornos mentales orgnicos y la depresin de inicio tardo, se asocian con frecuencia a algunos sntomas psicticos. El trastorno delirante de sntomas leves o moderados, es una causa frecuente de recelo en la vejez. Las ideas delirantes, comnmente asociadas a sentimientos de ser perseguidos por la familia y los amigos, se suelen centrar en un nico tema o en una conexin de temas. Por ejemplo, una anciana puede convencerse de que su hija contribuy materialmente a la muerte de su esposo (o que la hija desatendi a su padre durante una enfermedad crnica). Esta anciana, por lo tanto, puede no entrar en razn con respecto a la conducta de su hija, o puede no perdonarla nunca por el abuso o negligencia percibidos. Estas ideas delirantes pueden provocar una retirada de afectividad, soporte econmico y contacto social con la hija. Otra causa frecuente de suspicacia en la vejez es el sndrome delirante orgnico. Estas ideas delirantes, en comparacin con el trastorno delirante, crecen y disminuyen a lo largo del tiempo en gravedad y contenido. Las ideas delirantes persecutorias son las ms frecuentes y emergen a me-

nudo cuando el ambiente del anciano cambia. El sndrome delirante orgnico aparece con frecuencia debido a la ingesta de medicamentos o por lesiones cerebrales localizadas (como en la enfermedad de corea de Huntington y en el abuso de alcohol). El recelo tambin puede ser resultado de los trastornos de demencia. Para algunas personas que padecen la enfermedad de Alzheimer, los pensamientos paranoides pueden dominar otros sntomas de la enfermedad, especialmente en las fases iniciales. Quizs la problemtica ms frecuente con la que se enfrentan los psiquiatras al tratar a los ancianos recelosos, es la del anciano demente que se ha convertido en un problema por su recelo y agitacin. A pesar de la gama de trastornos que pueden desembocar en recelo en los ancianos, algunos investigadores han sugerido la existencia de contribuidores psicobiolgicos comunes al sndrome durante la vejez. No es frecuente encontrar una historia familiar de suspicacia y pensamientos delirantes entre los ancianos recelosos, y, por lo tanto, es probable que la aportacin hereditaria sea de menor importancia que en pocas ms jvenes de la vida. La degeneracin del tejido subcortical atribuible al envejecimiento, puede alterar la neurotransmisin y las funciones mentales superiores que, a su vez, contribuye a deficiencias en el mantenimiento de la atencin y en la filtracin de informacin, sntomas que han sido asociados al pensamiento psictico. El que las mujeres sean ms susceptibles a experimentar sndromes ms graves de recelo, en comparacin con los hombres, durante la vejez (en contraste con la distribucin sexual equitativa de la psicosis en pocas ms tempranas de la vida), ha llevado a algunos investigadores a sugerir que la menopausia y la disminucin resultante de los estrgenos que se adhieren a los receptores de dopamina, puede potenciar el riesgo de que las mujeres que estaban anteriormente protegidas, desarrollen un modo de pensar suspicaz. Tambin se ha identificado a la deprivacin sensorial como factor de riesgo potencial para el recelo, sea cual sea el trastorno de base. El aislamiento social tambin puede contribuir al recelo. La clave del proceso diagnstico del anciano suspicaz, es la evaluacin psiquitrica. El pensamiento delirante y la agitacin provocan que la historia explicada por el paciente no sea exacta, por lo que se debe entrevistar a miembros de la familia, para revisar la conducta del paciente, especialmente cualquier cambio de conducta. Se deben documentar episodios psicticos o delirantes previos, as como los tratamientos recibidos. Los clnicos que evalen al anciano suspicaz, deben recordar que los ancianos son, en ocasiones, vctimas de abusos por miembros de

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sus familias, por lo que las descripciones en apariencia delirantes que hace el anciano de las conductas de la familia, pueden contener algo de verdad. El manejo del recelo y de la agitacin en los ancianos, requiere 1) un ambiente seguro para el paciente; 2) iniciar una alianza terapetica; 3) considerar y, si es apropiado, iniciar un tratamiento farmacolgico; y 4) manejar las crisis conductuales agudas. Cuando se determina que el anciano sufre recelo y agitacin, el clnico debe decidir en primer lugar si es necesario hospitalizarlo. Generalmente, los ancianos paranoides no se adaptan bien a los hospitales. Los cambios en el mbito familiar y en las relaciones con personas que le son extraas, tienden a exacerbar los sntomas de suspicacia en el paciente. De todos modos, los ancianos estn a menudo tan discapacitados conductualmente debido a su trastorno esquizofrnico o delirante, que la hospitalizacin es necesaria. Una vez que el anciano est hospitalizado, el clnico debe iniciar una alianza teraputica. Con los pacientes ancianos, esta alianza se consigue mejor acercndose mdicamente al paciente y mostrando preocupacin por todos sus problemas fsicos y emocionales. La mayora de ancianos suspicaces aceptan bastante bien el cuidado mdico y muestran confianza en los mdicos. Es poco frecuente que los clnicos tengan la necesidad de confrontar al paciente con respecto a sus suspicacias o pensamientos delirantes y, como consecuencia, las respuestas a las preguntas del anciano pueden ser de apoyo, y no es necesario que el clnico se muestre de acuerdo con afirmaciones que haga que el paciente, aunque se sepa que no son verdaderas. La piedra angular del manejo del anciano moderada o gravemente suspicaz, es la utilizacin de medicacin, especialmente de agentes antipsicticos. Las medicaciones que se utilizan con mayor frecuencia para tratar al anciano, son la tioridacina (de 10 a 25 mg po tid), el haloperidol (de 0,5 a 2 mg po tid), el tiotixeno (5 mg po tid) y la loxapina (10 mg po tid). La dosificacin de estos agentes es relativamente pequea al inicio, pautndose la mitad de la dosis durante la noche. Si se utiliza tioridacina, la dosis ser de 10 mg tid y de 25 mg por la noche, cantidad suficiente para controlar los pensamientos suspicaces y las conductas de agitacin moderadas. El haloperidol se pautar a dosis de 0,5mg po bid y 2 mg po qhs. Si es necesario, se pueden incrementar las dosis de forma significativa. Los mdicos que prescriban frmacos antipsicticos para el tratamiento del recelo en el anciano, deben controlar con mucho cuidado la eficacia de estos agentes. Si el frmaco parece no ser eficaz por ejemplo, si los sntomas diana no cambian

TABLA 42-4.

SUGERENCIAS PARA PREVENIR LA CONDUCTA AGRESIVA O VIOLENTA DEL ANCIANO SUSPICAZ

Desarmar psicolgicamente al anciano, ayudndole a expresar sus miedos. Distraer la atencin del anciano. Una persona debe hablar al anciano agitado de forma tranquila, para distraer su atencin de las amenazas percibidas en su rea circundante. Dirigirse al anciano en trminos simples, incluso para las conductas ms simples. Los pacientes ancianos suspicaces tienen dificultades para interpretar procedimientos complejos. Comunicarse de forma clara y concisa. El paciente anciano suspicaz tiene una capacidad disminuda de recibir y organizar la informacin compleja. Comunicar las expectativas. Una orden firme en trminos simples, dada al anciano suspicaz, es esencial para controlar la conducta agresiva. Evitar discutir o defenderse. Las discusiones entre el personal y el anciano agitado slo aumentan el miedo y la agitacin del paciente. Evitar el lenguaje corporal amenazador. El personal debe moverse despacio, de forma predecible y con respeto dentro del espacio personal del anciano suspicaz. Deben evitarse gestos amenazadores (como los puos cerrados). Mantenerse a una distancia prudencial del anciano agitado, hasta que se disponga de ayuda. Ningn miembro del personal debe intentar controlar en solitario al anciano agitado, aunque sea de complexin pequea.

con la medicacin debe retirarse, teniendo en cuenta los efectos secundarios significativos que pueden aparecer. Para finalizar, el mdico debe estar preparado para tratar la agitacin y la conducta violenta. Las medicaciones no controlarn estas conductas por s solas. Los mdicos deben trabajar conjuntamente con enfermera para prevenir estas conductas en pacientes de riesgo, mientras estn ingresados y educar a las familias en mtodos de prevencin a seguir cuando estos pacientes vuelvan al hogar. La tabla 42-4 da algunas pautas para la prevencin de conductas violentas. Los perodos de agitacin severa suelen ser breves, y si se manejan adecuadamente, son rpidamente olvidados por el anciano. As el mdico puede volver a trabajar para establecer una relacin teraputica sostenida con el paciente.

DEPRESINLa depresin es uno de los sndromes psiquitricos ms frecuentes y probablemente, el segundo trastorno ms incapacitante en la poblacin anciana. La depresin de la vejez se caracteriza por sntomas similares a los experimentados en etapas ms


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tempranas del ciclo vital, mostrando algunas diferencias significativas. El estado de nimo deprimido del anciano es normalmente observable, pero no suele ser expresado verbalmente de forma espontnea por el paciente. Durante un episodio de depresin mayor, los ancianos suelen presentar una prdida de peso (en contraposicin con un aumento o mantenimiento del peso), mientras que no suelen expresar sentimientos de inutilidad o culpa. Aunque los ancianos padecen dificultades mayores para completar los tests de ejecucin durante el episodio depresivo, se equiparan a las personas de edad media a la hora de expresar subjetivamente problemas cognitivos. Las quejas sobre alteraciones cognitivas son frecuentes en los episodios depresivos ms graves, sea cual sea la edad del paciente. En la depresin de la vejez, la anhedonia persistente asociada a una falta de respuesta frente a estmulos placenteros, es un sntoma central y comn. Los ancianos tambin presentan una inclinacin mayor a exhibir sntomas psicticos durante el episodio depresivo, en comparacin con los pacientes ms jvenes. En las encuestas de poblacin, se observa que no se suele diagnosticar a los ancianos de depresin mayor con la misma frecuencia que a los adultos jvenes o de mediana edad, a pesar de que la prevalencia de sntomas depresivos es similar a travs del ciclo vital. Las entrevistas estandarizadas, revelan que entre un 1 y un 2% de la poblacin le ha sido diagnosticada una depresin mayor, mientras que a un 2% adicional se le ha diagnosticado distimia (Blazer y cols., 1987). La depresin mayor es mucho ms prevalente de un 10 a un 20%, entre los ancianos ingresados en hospitales o residencias (Koenig y cols., 1988). La depresin de la vejez encaja adecuadamente en el modelo biopsicosocial de los trastornos psiquitricos. A pesar de que la predisposicin hereditaria a la depresin es menor entre los que presentan un primer episodio en la vejez, son varios los factores biolgicos que se asocian a este trastorno tardo. Las alteraciones deficitarias de la regulacin del eje hipotalmico-pituitario-adrenal, as como la alteracin del ciclo de sueo y de otros ritmos circadianos, son factores que suelen presentarse con mayor frecuencia entre los ancianos. Ambos problemas tambin se han asociado a la depresin mayor. La mayora de los ancianos estn satisfechos de sus vidas y no estn predispuestos psicolgicamente a la depresin. Sin embargo, algunos experimentan sentimientos de desmoralizacin y desespero, no slo como resultado de la prdida de capacidades debida al envejecimiento, sino tambin debido a la sensacin de no haber alcanzado las expectativas que tenan de su vida. Los ancianos deben adaptarse a muchas experiencias

vitales adversas, especialmente a la prdida de parientes y amigos, aunque muestran menos dificultades a la hora de responder a estas prdidas en comparacin con las personas ms jvenes. Los ancianos, por ejemplo, esperan perder su familia y amigos por fallecimiento, y los parientes y amigos que no mueren, suelen padecer durante un tiempo enfermedades crnicas, lo que les permite prepararse para el duelo. La depresin mayor es relativamente infrecuente entre los ancianos, aunque es el trastorno mental geritrico que supone un mayor reto en su tratamiento. Los ancianos tambin pueden padecer un trastorno bipolar, con un primer inicio del episodio manaco despus de los 65 aos. Las depresiones psicticas son ms frecuentes en la vejez que en otras pocas de la vida. Otras causas comunes de la depresin en la vejez, incluyen trastornos orgnicos del estado de nimo, como el estado de nimo deprimido secundario a la medicacin antihipertensiva, y la depresin asociada a los frecuentes trastornos de demencia, tales como la demencia degenerativa primaria y la demencia multi-infarto. Tal como ocurre con otros sndromes psiquitricos geritricos, las claves diagnsticas de la depresin de la vejez son la historia del paciente y la historia colateral que aporta un miembro de la familia. Aunque los ancianos pueden mostrar alguna tendencia a enmascarar sus sntomas depresivos, una entrevista cuidadosa casi invariablemente revelar una depresin significativa cuando sea ste el caso. La historia debe complementarse con un examen completo del estado mental, haciendo hincapi en las alteraciones de la conducta motora, la percepcin, la presencia o ausencia de alucinaciones, trastornos del pensamiento y un examen cognitivo detallado. El examen psicolgico puede servir para distinguir la depresin de la demencia, pero no es aconsejable llevarlo a cabo en medio de un episodio depresivo grave. Los tests de laboratorio para el anciano deprimido se presentan en la tabla 42-5. Algunas pruebas, como un recuento y medidas hematolgicas de los niveles de B12 y de folato, son tiles para evaluar la presencia de una enfermedad mdica junto con los sntomas depresivos. El panel tiroideo es esencial en el diagnstico del anciano deprimido, dado que los trastornos hipotiroideos subclnicos no suelen ser detectados en los tests. El test de supresin de dexametasona no es especialmente valiosos para diagnosticar la depresin del anciano, pero puede ofrecer informacin de la respuesta a la terapia, farmacolgica o electroconvulsiva (TEC), si se repite despus de unos das de inicio de la terapia. A pesar de que las anormalidades del patrn de sueo asociadas a la depresin, suelen ser similares a las asociadas al enveje-

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TABLA 42-5.

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL ANCIANO DEPRIMIDO

De rutina Anlisis hematolgico completo Anlisis de orina T3, T4, FTI, hormona de estimulacin tiroidea (TSH) VDRL Vitamina B12 y ensayos de folato Pruebas qumicas (Na, Cl, K, BUN, Ca, glucosa, creatinina) Electrocardiograma Electivas Test de supresin de la dexametasona Polisomnografa Imgenes de resonancia magntica (o tomografa computarizada) Ensayos del lquido cerebroespinal Test de estimulacin de la hormona de liberacin tiroidea (TRH)

Varios estudios han demostrado la efectividad de las terapias cognitivas y conductuales en el tratamiento ambulatorio del anciano con depresin mayor y sin melancola. La terapia cognitiva puede ser coadyuvante de la medicacin en el tratamiento de las depresiones melanclicas graves. La terapia cognitiva y conductual es bien tolerada por el anciano, debido a su duracin limitada y a su orientacin educativa, as como por el intercambio activo entre el terapeuta y el paciente. Todas las terapias eficaces para la depresin del anciano deben incluir el trabajo con la familia. A menudo, las familias son los mejores aliados del terapeuta que trabaja con el anciano deprimido. Se debe informar a las familias sobre los signos de peligro, como el riesgo de suicidio del anciano gravemente deprimido. Adems, la familia puede proveer la estructura para volver a involucrar al anciano deprimido y aislado en las actividades sociales.

cimiento normal, los polisomngrafos expertos pueden hacer la distincin entre estos dos trastornos. La atrofia cerebral y las leucoencefalopatas subcorticales, suelen poder detectarse con las imgenes de resonancia magntica (IMR) aplicadas en los ancianos que sufren depresin mayor sin alteraciones cognitivas aparentes, aunque la precisin diagnstica de los resultados est por demostrarse. El tratamiento clnico implica farmacoterapia, TEC, psicoterapia y trabajo con la familia. A pesar del descubrimiento de una nueva generacin de antidepresivos, la mayora de psiquiatras geritricos todava prefieren iniciar el tratamiento en el anciano con una de las aminas secundarias, como la nortriptilina o la desipramina. Cada una presenta unos efectos anticolinrgicos bajos y su eficacia antidepresiva est demostrada. La hipotensin postural es el efecto secundario ms problemtico para los ancianos tratados con antidepresivos tricclicos. Los inhibidores selectivos de serotonina, como la fluoxetina y la sertralina, pueden utilizarse a dosis algo menores que las prescritas en etapas anteriores del ciclo vital (como p. ej., 10 mg diarios de fluoxetina). Los efectos secundarios ms frecuentes que limitan su utilizacin son la agitacin y la prdida de peso persistente. El anciano que no responde a la medicacin antidepresiva o que padece efectos secundarios significativos debidos a la medicacin, puede ser candidato a la terapia electroconvulsiva (TEC). Los candidatos para la TEC deben padecer un episodio depresivo grave. Los que adems presentan sntomas psicticos, son especialmente susceptibles a la TEC. Con un apoyo mdico adecuado, la TEC es una terapia segura y efectiva para los ancianos.

HIPOCONDRIASISLa hipocondriasis es uno de los trastornos somatoformes ms frecuentes entre los ancianos y uno de los ms frustrantes para los profesionales de la salud. Una caracterstica esencial de la hipocondriasis del anciano es la creencia de padecer una o ms enfermedades graves. Esta creencia deriva de una interpretacin exagerada de los signos y sensaciones fsicas. El examen mdico revelar con frecuencia algunas anormalidades fsicas, pero que no sern suficientes para hacer un diagnstico mdico que pueda explicar la gravedad y la extensin de los sntomas experimentados. Sin embargo, los sntomas hipocondracos no llegan al nivel de ideas delirantes somticas. La diferenciacin entre, por un lado, el trastorno psictico que se manifiesta por ideas delirantes somticas y, por el otro, la hipocondriasis, es normalmente sencilla de realizar, ya que las ideas delirantes o bien no estn relacionadas con ninguna sensacin fsica o no muestran ninguna relacin con los sntomas que expone el anciano. Para cumplir los criterios del diagnstico de hipocondriasis, los ancianos deben presentar el trastorno durante al menos seis meses; cuando la mayora de mdicos se encuentran con pacientes ancianos hipocondracos, sus sntomas han perdurado ms de 6 meses. La localizacin de los sntomas hipocondracos en los ancianos est comunmente en las reas gastrointestinal o genitourinaria. Entre las preocupaciones exageradas ms frecuentes, se hallan el estreimiento, la dificultad para comer debida a problemas gstricos, el dolor abdominal y el dolor genitourinario. Tal como ocurre en la hipocondriasis a otras edades, los ancianos que padecen este trastorno no


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experimentan alivio frente a la aseveracin del mdico de que su problema no es grave. En las encuestas, el 10% de los ancianos muestra en realidad una preocupacin exagerada por su salud (Blazer y Houpt, 1979). En contraste, otro 10% suele percibir que su salud es mejor de lo que es. La mayora de los ancianos evaluaron su salud adecuadamente, sin mostrar tendencias a percibir su estado de salud hacia un deterioro mayor del real. No se han realizado encuestas que estimen con precisin la prevalencia de la hipocondriasis. El hecho de que los mdicos reciban muchas visitas de ancianos hipocondracos, no implica necesariamente que la hipocondriasis sea un problema frecuente en esta poblacin. Los ancianos hipocondracos utilizan en exceso los servicios sanitarios y, por lo tanto, la visita de uno o dos ancianos hipocondracos a los servicios de atencin primaria, puede ocupar una cantidad de tiempo considerable, llevando al mdico a pensar que la hipocondriasis es una de las condiciones ms frecuentemente vistas por l. La etiologa de la hipocondriasis es, por definicin, no biolgica. Sin embargo, esto no significa que los ancianos hipocondracos no padezcan una enfermedad fsica o que los sntomas que presentan no sean, hasta cierto punto, la expresin de problemas fsicos reales. La manifestacin de la hipocondriasis es la exageracin de los sntomas (en contraposicin a la invencin de sntomas). Son varios los mecanismos que pueden contribuir a la hipocondriasis en los ancianos. Primero, los sntomas pueden utilizarse para desviar la ansiedad provocada por conflictos psicolgicos especficos hacia problemas concretos sobre el funcionamiento corporal. Un anciano puede temer perder la cabeza, perder a su pareja, sus capacidades personales o su rol social. As, en la hipocondriasis, el miedo a estas prdidas se reemplaza por preocupaciones respecto a su salud fsica. Algunos ancianos pueden utilizar los sntomas hipocondracos para castigarse a s mismos por sentimientos inaceptables u hostiles que tuvieron en el pasado y sobre los que se sienten culpables en la actualidad. Si un anciano se ha comportado de forma inaceptable, por ejemplo cometiendo indiscreciones sexuales, su cuadro hipocondraco sintomtico de la vejez puede girar en torno a preocupaciones o dolor en el rea genito-urinaria. Desafortunadamente, la interpretacin de las conexiones entre los sentimientos antiguos de culpa y las preocupaciones del presente no suele aliviar el problema de la hipocondriasis. Probablemente, los factores sociales son la razn principal de que los ancianos sean un grupo de riesgo para el desarrollo de la hipocondriasis. Con frecuencia, los ancianos tienen dificultades para conseguir sus expectativas personales y/o sociales. La familia puede desear que el anciano par-

ticipe en actividades que estn ms all de su capacidad, como paseos largos, cargar maletas o cocinar. El fracaso del anciano frente a las expectativas de la familia, o quizs la ira contra la familia por exigirle cumplir estas tareas, puede conducir al anciano a centrarse en sus problemas fsicos como forma de evitar enfrentarse directamente a estos problemas. Los ancianos tambin utilizan la hipocondriasis como una forma de adaptarse al problema real del aislamiento. En algunos casos, la preocupacin por problemas fsicos, as como conseguir ayuda para resolverlos, se convierte en el centro de la vida del anciano. Las frecuentes visitas al mdico, requieren que la familia o los amigos tengan que ayudar al anciano a ir a la consulta, y permiten el contacto social con las personas que trabajan en dicha consulta. Adems, el anciano aprende que las quejas somticas facilitan la comunicacin con los dems, debido a que dan al individuo un tema de conversacin. Los ancianos aislados pueden pensar que no tienen otros temas de conversacin y centrarse, por tanto, en sus problemas fsicos. El clnico que trabaja con el anciano hipocondraco, debe estar atento a la presencia de otra psicopatologa ms grave. La depresin, a menudo est acompaada de preocupaciones somticas exageradas, sea cual sea la edad del paciente. Si un anciano presenta tanto sntomas depresivos significativos, como sntomas de hipocondriasis, el clnico debe estar alerta a la posibilidad de suicidio. Se ha demostrado que el suicidio es ms frecuente en aquellas personas que padecen depresin junto con preocupaciones fsicas exageradas, comparado con los que padecen nicamente sntomas depresivos. Adems, la hipocondriasis puede enmascarar dificultades incipientes de memoria. Los ancianos pueden evitar enfrentarse a sus dificultades cognitivas centrndose en sus preocupaciones somticas. El proceso diagnstico del anciano hipocondraco consiste en elaborar una historia completa y en un examen mdico rutinario. Se deben realizar los anlisis rutinarios de laboratorio, pero una vez que el clnico est seguro de que el paciente no padece un problema fsico, grave o no detectado anteriormente, que est contribuyendo a los sntomas, entonces debe limitar pruebas de laboratorio posteriores. El diagnstico diferencial incluye depresin mayor y distimia, trastornos por ansiedad (tanto ansiedad generalizada como pnico), trastorno esquizofrnico (cuando la preocupacin fsica exagerada expresada por el paciente se aproxime a pensamiento delirante), y trastornos de demencia. El diagnstico de hipocondriasis no excluye diagnsticos de otros trastornos psiquitricos. Muchos ancianos hipocondracos cumplen criterios de trastorno somatoforme, as como de otros trastornos, como en el caso de demencia.

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TABLA 42-6.

OBJETIVOS DEL MANEJO DEL ANCIANO HIPOCONDRACO

Controlar el uso excesivo de los servicios mdicos. Disminuir la preocupacin y la ansiedad del anciano hipocondraco. Asegurar al anciano hipocondraco el compromiso profesional para manejar su condicin. Disminuir el estrs de la familia y facilitar la familia como la unidad de soporte social. Disminuir la ansiedad, ira y frustracin del profesional de la salud que trata al paciente hipocondraco.

Trabajar con el paciente anciano hipocondraco requiere tanto paciencia como tacto. El desarrollo de la estrategia de manejo debe basarse en los objetivos de dicho manejo (ver Tabla 42-6). Es mejor que su tratamiento sea llevado a cabo por el mdico de cabecera y no por un psiquiatra. Despus de la evaluacin inicial, se debe visitar al paciente anciano hipocondraco de forma breve, durante no ms de 10-20 minutos, pero siguiendo un programa de visitas regular. Al principio, las visitas de seguimiento deben centrarse en recopilar informacin de las diferentes pocas histricas del paciente, junto con un examen mdico breve (que incluya la evaluacin del pulso y de la presin arterial). El resto de las visitas deben ser relativamente poco estructuradas y centrarse en los hechos de la vida del paciente. El clnico debe evitar hacer interpretaciones que conecten los problemas fsicos con hechos especficos de la vida del paciente y animar a ste a hablar sobre sus preocupaciones con respecto a la familia, los amigos, la soledad percibida y dems temas. El clnico puede prescribir frmacos, pero teniendo presente que el anciano hipocondraco es propenso a desarrollar dependencia a la medicacin psicotrpica. Los placebos no suelen ser apropiados, ya que si el paciente descubre que ha estado tomndolos, se romper inevitablemente la relacin entre ste y su terapeuta. Los medicamentos que pueden utilizarse para tratar al paciente anciano hipocondraco incluyen los que producen relativamente pocos efectos secundarios y los que han demostrado un mnimo de efectividad en el alivio de los sntomas presentados por el paciente. Por ejemplo, el L-triptofano puede prescribirse para los problemas de sueo (la dosis apropiada es probablemente de 2 g por la noche). Otro frmaco ligeramente sedante es la difenhidramina, dada a dosis de 25 a 50 mg por la noche. Ninguna de estas sustancias produce habituacin. En la actualidad, el concepto de tratamiento para la hipocondriasis est siendo mal entendido. Sea cual sea el plan terapetico que se establezca,

de hecho siempre ser un plan de manejo con los siguientes objetivos: 1) controlar y disminuir la utilizacin de los servicios mdicos; 2) disminuir la preocupacin y la ansiedad expresados por el anciano hipocondraco sobre la disponibilidad y compromiso de los profesionales de la salud; 3) disminuir el agotamiento de la familia; 4) aumentar la capacidad de la familia de proveer al anciano hipocondraco un ambiente de soporte; 5) disminuir los conflictos de la familia, y 6) disminuir la ansiedad expresada por el anciano hipocondraco. Establecidos dichos objetivos, es esencial que el paciente anciano hipocondraco sea tratado en el contexto familiar, en el caso de que se disponga de familiares. Con frecuencia, los sntomas hipocondracos desaparecen durante el proceso de envejecimiento. Conforme los ancianos van resolviendo sus conflictos con la familia y van aceptando su propia vida tal como es, la ansiedad va disminuyendo, mientras que van aumentando las interacciones sociales apropiadas.

CONCLUSIONESEstos siete sndromes geritricos representan la mayora de la psicopatologa que tanto psiquiatras como geriatras se encuentran en su trabajo con los ancianos. Esta perspectiva sindrmica permite al clnico centrarse en las alteraciones funcionales que resultan de la psicopatologa y en el manejo diario del anciano, tanto en el hospital como en las visitas ambulatorias. La perspectiva sindrmica tambin ofrece una conceptualizacin ms realista de la psicopatologa de la vejez, a menudo comrbida a varios diagnsticos psiquitricos, as como a la enfermedad fsica.

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