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28013 Madrid Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 20 de octubre de 2020, aprobado
por unanimidad, sobre la consulta formulada por el Consejero de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3. de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por Dña. …… y D. ……, por los daños sufridos como
consecuencia de la asistencia sanitaria prestada a la primera por el
Hospital Severo Ochoa, de Leganés, tras una intervención de rodilla.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado en el registro electrónico de la
Consejería de Sanidad dirigido al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)
el día 18 de julio de 2017, los interesados antes citados, representados
por abogado, formulan reclamación de responsabilidad patrimonial por
los daños sufridos por Dña. (…) como consecuencia de la asistencia
sanitaria prestada por el Hospital Severo Ochoa, de Leganés, tras una
intervención de rodilla, que tuvo como resultado la amputación de su
pierna derecha (folios 1 a 28 del expediente administrativo).
Los reclamantes exponen en su escrito cómo la paciente, con
diversas intervenciones previas en ambos miembros en los años 2014 y
Dictamen nº: 468/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 20.10.20
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2015, fue intervenida el día 25 de septiembre de 2016 en el Hospital
Severo Ochoa, de Leganés, para la colocación de una prótesis en su
rodilla derecha. Durante esta intervención sufrió una importante
complicación consistente en la sección iatrogénica de la arteria poplítea y
traumatismo venoso que precisó la intervención urgente “de los cirujanos
vasculares para la realización de un bypass poplíteo y primera
trombectomía en el contexto de un profuso sangrado que requiere la
transfusión de hasta 7 concentrados de hematíes y perfusión de
noradrenalina, siendo la Sra. (…) trasladada sobre las 16 horas a la REA
intubada y conectada a ventilación mecánica y hemodinámicamente
inestable”.
Refieren que el día 27 de septiembre se le tuvo que realizar una
trombectomía del injerto y que, sin embargo, los días 28 y 29 de
septiembre no se le realizó ninguna revisión de esta anastomosis o nueva
trombectomía, existiendo una “carencia absoluta de información relativa
a estos dos días, precisamente los inmediatamente anteriores a la
amputación acontecida el día 30 a consecuencia de una isquemia”.
Según resulta del escrito de reclamación, el día 30 de septiembre de
2016 se realizó una amputación por debajo de la rodilla y el día 4 de
octubre se efectuó nueva intervención consistente en amputación por
encima de la rodilla.
Los reclamantes consideran que hubo un “retraso terapéutico y
asistencial desde que se realiza la intervención de reparación vascular,
con prótesis de PTFE de 6 mm en arteria poplítea derecha el 26 de
septiembre de 2016, hasta que se decide la amputación, tres días más
tarde, retraso que tuvo como consecuencia directa, total y cierta la
amputación de la pierna de la reclamante”.
Consideran que la realización de una trombectomía restableciendo
así la circulación sanguínea en la zona afectada era tan posible como
necesaria, y en el Hospital Universitario Severo Ochoa se contaba con los
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medios adecuados para ello, “ya que realizaron esta intervención en dos
ocasiones, siendo lo crucial en el presente caso la inexplicable inactividad
que sin embargo se evidenció los días 28 y 29 precisamente los
inmediatamente previos a la pérdida de la extremidad”.
No cuantifican el importe de su reclamación, al no estar
estabilizadas las secuelas, solicitan que se incorpore copia de la historia
clínica y acompañan con su escrito escritura de poder general para
pleitos a favor de los abogados firmantes del escrito de reclamación,
parte de la historia clínica de la paciente, así como informe de psicología
clínica del reclamante y facturas de material ortopédico (folios 29 a 176).
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen:
La paciente, nacida en 1966, tenía como antecedentes secuelas de
poliomielitis en miembro inferior izquierdo, fibromialgia, gonartrosis,
síndrome de túnel carpiano y discopatía L4-L5. En abril de 2014 se
sometió a intervención por el Servicio de Traumatología del Hospital
Universitario Severo Ochoa consistente en osteotomía valguizante de la
tibia derecha y el 8 de mayo de 2015 nueva cirugía para retirar la placa
de alta osteotomía tibial implantada en el primer acto quirúrgico, así
como realización de limpieza articular. También figura como antecedente
que el día 22 de diciembre de 2015 se sometió por el mismo servicio del
Hospital Severo Ochoa a una sinovectomía en la vaina de los tendones de
su pie izquierdo.
En enero de 2016, durante una de las consultas de revisión del
Servicio de Traumatología y al persistir dolor en la rodilla de su pierna
derecha se le propuso la colocación de una prótesis de rodilla.
El día 14 de abril de 2016 procedió a la firma del documento de
consentimiento informado entre cuyos riesgos poco frecuentes aparecía
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“la lesión irreversible de los vasos de la extremidad afectada que puede
requerir la amputación” (folios 797 a 799).
La paciente fue intervenida el día 26 de septiembre de 2016 por el
Servicio de Traumatología del Hospital Severo Ochoa.
Al finalizar la intervención se comprobaron los pulsos periféricos en
el miembro operado que estaban ausentes por lo que se avisó a Cirugía
Vascular para valorar a la paciente. Tras comprobar con ecografía
ausencia de pulso distal se decidió la reintervención urgente. Se efectuó
apertura quirúrgica y exploración de la zona de sangrado, donde se
apreció una sección arterial y venosa en el sector poplíteo. Se procedió a
contener el sangrado con sutura de las lesiones venosas y clampaje de la
lesión arterial. Posteriormente, se procedió a revascularizar el miembro
mediante un bypass con prótesis desde 1ª a 3ª porción poplítea ya que la
vena safena de la paciente no era válida para bypass.
La paciente pasó al Servicio de Anestesia y Reanimación en shock
hipovolémico y fue tratada con drogas vasoactivas y reposición hemática
y de volumen.
En el postoperatorio volvió a presentar signos de isquemia, motivo
por el que fue reintervenida el día 27 de septiembre de 2016 por el
Servicio de Cirugía Vascular, apreciándose trombosis de bypass, por lo
que se procedió a realizar una trombectomía del bypass y tratamiento
fibrinolítico local, consiguiendo la revascularización arterial. Se realizó
arteriografía de control en la que se apreció que no existían defectos
técnicos en las anastomosis y permeabilidad de vasos infrapoplíteos,
achacándose la trombosis del bypass a falta de drenaje distal por
trombosis del lecho capilar.
Tras la intervención, pasó a Reanimación intubada y conectada a
ventilación mecánica, inestable hemodinámicamente con noradrenalina.
Durante las primeras horas postoperatorias se observó mayor deterioro
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hemodinámico con necesidad de aumento progresivo de noradrenalina,
con tendencia a la taquicardia (hasta 170 lpm), en probable relación a
shock hemorrágico que no mejoró con sobrecarga hídrica enérgica, ni
tras transfusión. No se observaban signos de sangrado activo.
Presentaba tendencia a la actividad metabólica que se trató con
bicarbonato, ácido láctico y leucocitos en ascenso. Se avisó a Cardiología
para valorar a la paciente y se le realizó ecocardiograma transtorácico en
el que se descartó embolismo pulmonar o patología cardíaca,
corroborándose la hipovolemia. Mejoría hemodinámica paulatina tras
aporte de volumen y bicarbonato. Tendencia a la oliguria. En las
siguientes horas se observó enfriamiento de miembro inferior derecho,
sin palparse pulso pedio, por lo que se avisó al Servicio de Cirugía
Vascular que decidió revisión en quirófano, objetivándose obstrucción
del by-pass por trombo, realizándose trombectomía. Hizo pico febril de
39.3, por lo que se le extrajeron hemocultivos.
A la mañana siguiente, día 27 de septiembre, se observó pérdida de
perfusión en el pie derecho, por lo que se decidió revisión quirúrgica, en
la que se encontró trombosis del stent, por lo que se le realizó
trombectomía más fibrinólisis local. En el resto del día mejoría
hemodinámica y de la acidosis. Mantuvo fiebre alta durante el día y fue
tratada con antibióticos de amplio espectro en espera de los resultados
de los hemocultivos (folio 839). Se informó a la familia sobre su
gravedad.
El día 28 de septiembre de 2016 se anotó en la historia clínica a las
22:52 horas (folio 838) que continuaba sin cambios hemodinámicos. El
pie derecho estaba en mala situación sin cambios. “Dedos necróticos,
planta y dorso con alguna flictena y signos de mala perfusión”.
Afebril/febrícula durante la tarde. Diuresis abundante con seguril, que
se mantuvo debido a la rabdomiolisis. Se informó a la familia de la
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gravedad y se indicó como plan la estabilización hemodinámica y
respiratoria de la paciente.
En la anotación correspondiente al día 29 de septiembre a las 11:07
horas (folios 837 y 838), realizada por un anestesista se refleja que la
paciente seguía inestable con noradrenalina, “siendo imposible disminuir
la dosis en las últimas 24 horas”. La paciente continuaba con ventilación
mecánica y el pie derecho tenía “signos de isquemia con ampollas en pie
y tobillo, importante edema de toda la pierna”. Haciéndose constar:
“Hablado con Servicio de Cirugía Vascular que deciden esperar para la
amputación a que se delimite completamente el área de necrosis”. Se
indicó como plan soporte hemodinámico y respiratorio, vigilancia del
miembro inferior derecho, pendiente de cultivos, se indicaba nuevamente
que estaba pendiente de amputación cuando se delimitara la zona
necrótica y “disminuir la sedación e intentar progresar en el destete”. Se
informó a la familia de la gravedad de la paciente.
El día 30 de septiembre de 2016 se realizó la amputación del pie
derecho en quirófano y se reinició anticoagulación. Presentaba
rabdomiolisis sin datos de daño renal, con mejoría analítica y disfunción
renal aguda en resolución. Se indicó como plan soporte hemodinámico y
respiratorio, progresar en el destete, vigilar en el muñón de miembro
inferior derecho, pendiente de cultivos y se solicitó interconsulta a
Hematología para anticoagular a la paciente. Se informó a la familia de la
gravedad de la paciente.
La paciente continuó bajo vigilancia en el Servicio de Anestesia y
Reanimación en los días siguientes continuándose informando a la
familia de su gravedad.
El día 3 de octubre de 2016 se consiguió la retirada de
noradrenalina, así como la retirada completa de sedoanalgesia. “Los
cirujanos vasculares junto a COT deciden amputación supracondílea
mañana”. Se informó de la situación de la paciente a la familia.
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Con fecha 4 de octubre de 2016 se procedió a la amputación
supracondílea de la pierna afectada.
Fue dada de alta del Servicio de Anestesia y Reanimación, tras
permanecer 14 días ingresada en dicho servicio, el día 10 de octubre,
cuando pasó a planta del Servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología.
El día 22 de noviembre de 2016 fue dada de alta hospitalaria.
A la fecha de presentación de la reclamación, la paciente estaba en
tratamiento rehabilitador y precisaba ayuda de dos bastones para la
marcha.
Consta en el expediente que el reclamante, marido de la paciente,
estuvo en seguimiento psicológico durante el ingreso de su mujer en el
Hospital Universitario Severo Ochoa y, según informe de Psicología
Clínica de 15 de marzo de 2017, presenta estado de ánimo bajo y
sensación de astenia en relación a la situación de su mujer.
TERCERO. - Presentada la reclamación, se acordó la instrucción
del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (LPAC).
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, se ha
incorporado al expediente un informe del jefe de Sección de Cardiología
Vascular del Hospital Severo Ochoa, de 5 de septiembre de 2017 (folios
1239 y 1240) que relata la asistencia dada a la paciente y concluye:
“En resumen, se trata de una urgencia quirúrgica por traumatismo
vascular que fue tratada según los protocolos de actuación en estos
casos, consistentes en:
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1.- Contención del sangrado
2- Revascularización de la extremidad
3- Tratamiento médico de soporte vital
4- Amputación de la extremidad, prevaleciendo la salvación de la
vida de la paciente sobre la salvación del miembro.
Por lo tanto, esta paciente tuvo una atención inmediata y continuada
con múltiples reevaluaciones por parte de nuestro servicio, así como
por múltiples especialistas del hospital.
Asimismo, se mantuvo informada a la familia en todo momento y
varias veces al día, contando con su consentimiento en lo relativo a
todas nuestras actuaciones”.
También se ha solicitado informe al jefe de Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, que con fecha 11 de septiembre de 2017
que resume la clínica y evolución de la paciente (folios 1241 y 1242).
Con fecha 2 de noviembre de 2017 emite informe la Inspección
Sanitaria (folios 1248 a 1252) que señala que la lesión fue detectada de
inmediato y atendida por los diversos especialistas del hospital y
concluye que “la paciente fue atendida correctamente, pese a lo cual
sufrió la amputación de una pierna”.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y
de la historia clínica, se evacuó el oportuno trámite de audiencia. Con
fecha 17 de octubre de 2018 presentó alegaciones el representante de la
reclamante (folios 1271 a 1280) que, en síntesis, manifestaba que se
ratificaba en su escrito de inicio del procedimiento de responsabilidad
patrimonial al “entender que la actuación médica en el manejo intra y
postoperatorio de la lesión vascular que se originó a la paciente en la
intervención de su rodilla, no se ajustó a la lex artis ad hoc, lo que
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ocasionó que fuera necesaria la amputación supracondílea de su pierna
derecha”.
El representante de la reclamante relataba a continuación una
relación de actos médicos reprochables que solicita “sean valorados por
la Inspección Médica a fin de ampliar su informe”. En este escrito la
reclamante, además de reiterar el deficiente control y manejo
postoperatorio que alegaba en su escrito inicial, introducía hechos
nuevos en su reclamación, al señalar que hubo un mal manejo de la
lesión vascular con un mal control de la hemorragia que provocó el
shock hipovolémico y un error en la estrategia seguida para la
reparación de la lesión vascular, al considerar que la valoración de la
vena safena interna fue errónea lo que condujo, al no haberse efectuado
la reparación venosa, al fallo inminente del bypass por fallo de retorno
venoso. Además, alegaba un defecto de información en el consentimiento
informado firmado por la paciente, al no incluir los riesgos
personalizados o inherentes a la propia paciente. En relación con la
valoración del daño, señalaba la imposibilidad de concretar la cuantía
económica que, en cualquier caso, “superará los 500.000 €”.
Formulada propuesta de resolución por el viceconsejero de Sanidad
(folios 1281 a 1284) con fecha 17 de junio de 2019 desestimatoria de la
reclamación, se solicitó dictamen a esta Comisión Jurídica Asesora que
emitió su Dictamen 377/19, de 3 de octubre, que concluía que procedía
la retroacción del procedimiento para que, tanto la Sección de Cirugía
Vascular del Hospital Universitario Severo Ochoa como la Inspección
Sanitaria se pronunciaran sobre las nuevas cuestiones planteadas por
los reclamantes en el trámite de audiencia.
El día 18 de octubre de 2019 el coordinador de Cirugía Vascular del
Hospital Universitario Severo Ochoa emite informe ampliatorio (folios
1.302 y 1.303) en el que dice que fueron avisados de forma urgente
desde el quirófano de Traumatología, acudiendo de inmediato. Manifiesta
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que a su llegada la paciente se encontraba hemodinámicamente
inestable, requiriendo reposición de volumen, transfusión de
concentrado de hematíes y drogas vasoactivas, procediendo a la
contención del abundante sangrado, sutura de las lesiones venosas,
clampaje y revascularización de la extremidad.
Sobre la alegada valoración errónea de la vena safena interna que
condujo al fallo del by-pass por ausencia de reparación venosa y fallo del
retorno venoso, el informante aclara que se suturaron las lesiones
venosas de la vena poplítea para preservar el retorno venoso y que la
finalidad de utilizar la vena safena interna para el by-pass respondía a
que “el tejido autólogo es el más apropiado para este tipo de
derivaciones”, si bien advierte que no siempre es válida dicha vena para
ser utilizada como by-pass por diferentes circunstancias como pueden
ser el escaso calibre de la vena, la dilatación varicosa, etc. En el caso de
la reclamante, al no resultar idónea la vena safena para el by-pass, se
decidió utilizar material protésico como alternativa, ante la situación
urgente y la isquemia crítica que presentaba. Explica que ante el fallo del
by-pass se realizó trombectomía del mismo, “descartando mediante
control angiográfico la falta de defectos técnicos”, utilizándose agentes
fibrinolíticos para desobstruir trombosis distales de pequeño vaso. Sin
embargo, a pesar de las medidas adoptadas la isquemia progresó con
inicio de gangrena en la extremidad, por lo que tuvo que realizarse la
amputación del miembro.
Sobre el defecto de consentimiento informado, el informe dice que
“ante la emergencia vital y crítica de la paciente, no hay consentimiento
informado de las intervenciones referentes al intento urgente de salvación
de la extremidad” y añade que si hay constancia de los consentimientos
necesarios para la amputación del miembro.
Con fecha 24 de febrero de 2020 se emite nuevo informe por la
Inspección Sanitaria (folios 1.307 a 1.322) que concluye:
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“1. Esta paciente, el día 26 de septiembre de 2016, una vez
detectada la lesión, un traumatismo arterial y venoso del sector
poplíteo, en quirófano, se actuó acorde a Protocolo. El cuadro clínico
fue evolucionando y se actuó en consecuencia.
2. Esta complicación arterial es una lesión iatrogénica descrita en la
cirugía de Prótesis Total de Rodilla. Sucede en el 0,25%, es decir, en 1
de cada 400 intervenciones. Y en las lesiones traumáticas de la
arteria poplítea se asocia a una tasa de amputación del 30%. Y esta
situación está descrito en los riesgos poco frecuentes del
Consentimiento Informado, que esta paciente firmó en abril de 2016.
(…).”
Tras la incorporación de los anteriores informes ampliatorios, se ha
dado nuevo trámite de audiencia a los reclamantes, sin que se hayan
formulado alegaciones.
Con fecha 6 de junio de 2020 la viceconsejera de Asistencia
Sanitaria formula propuesta de resolución (folios 1.326 a 1.330)
desestimatoria de la reclamación al considerar que “no hay atisbo alguno
de mala praxis, valorándose idóneo el conjunto de la asistencia, sin que
por parte de la reclamante se hayan aportado elementos de juicio de
carácter técnico que permitan acreditar lo contrario”.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 10 de septiembre de 2020
se formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente,
registrada en la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid
con el nº 414/20, a la letrada vocal Dña. Rocío Guerrero Ankersmit que
formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y
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aprobada, por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión
de 20 de octubre de 2020.
El escrito de solicitud de dictamen preceptivo está acompañado de
documentación, adecuadamente numerada y foliada, que se considera
suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f.a) de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía superior a quince mil euros y por solicitud del
consejero de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en los
antecedentes, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo 1.1 y
su disposición transitoria tercera, apartado a), dado que este
procedimiento se incoó a raíz de una reclamación presentada tras la
entrada en vigor de dicha norma, con las particularidades previstas para
los procedimientos de responsabilidad patrimonial en los artículos 67,
81 y 91. Su regulación debe completarse con lo dispuesto en la Ley
40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en lo
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sucesivo, LRJSP), cuyo capítulo IV del libro preliminar se ocupa de la
responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
La reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al haber recibido la
atención sanitaria objeto de reproche. Asimismo, existe constancia en el
expediente de que el marido, tras la amputación de la pierna de su
mujer, ha precisado también asistencia psicológica, por lo que debe
considerarse legitimado para reclamar por el daño sufrido por él.
Se cumple la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, por
cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente
causado en un centro sanitario público de su red asistencial.
En lo relativo al plazo de presentación de la reclamación, de acuerdo
con lo dispuesto en el artículo 67.1 LPAC el derecho a reclamar
responsabilidad patrimonial a la Administración prescribe al año de
manifestarse el efecto lesivo y de que se haya determinado el alcance de
las secuelas.
En el presente caso, realizada la amputación supracondílea de la
pierna el día 4 de octubre de 2016, la reclamación presentada el día 18
de julio de 2017, está formulada en el plazo legal.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se ha solicitado el informe preceptivo previsto en el
artículo 81 de la LPAC, esto es, a la Sección de Cirugía Vascular y al
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario
Severo Ochoa que intervinieron a la paciente. También consta haberse
solicitado informe a la Inspección Sanitaria y se ha incorporado al
procedimiento la historia clínica.
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Tras haberse planteado por los reclamantes nuevas cuestiones en el
trámite de audiencia, se ha retrotraído el procedimiento para que, tanto
el Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Severo Ochoa
como la Inspección Sanitaria emitan informe ampliatorio. De dichos
informes se ha dado traslado al representante de los reclamantes en el
trámite de audiencia, que no ha efectuado alegaciones.
Por último, se ha formulado la oportuna propuesta de resolución
que, sin analizar la solicitud de ampliación del informe de la Inspección
Sanitaria y sin resolver las nuevas cuestiones planteadas por los
reclamantes, resuelve desestimar la reclamación apreciar que “no hay
atisbo alguno de mala praxis, valorándose idóneo el conjunto de la
asistencia, sin que por parte de la reclamante se hayan aportado
elementos de juicio de carácter técnico que permitan acreditar lo
contrario”.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración se
recoge en el art. 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el
derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que sufran
en cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos
por la ley, previsión desarrollada por la LRJSP en su título preliminar,
capítulo IV, artículos 32 y siguientes. Regulación que, en términos
generales, coincide con la que se contenía en los artículos 139 y
siguientes de la LRJ-PAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas, las
Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal
Supremo de 21 de marzo de 2018 (recurso de casación 5006/2016), de
11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25 de mayo de
2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere conforme a lo
establecido en el art. 139 LRJPAC:
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a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata
y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que
pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la Sentencia del Tribunal
Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso 10231/2003), con cita de
otras muchas declara que “es doctrina jurisprudencial consolidada la que
sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a
pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio
perjudicado, o la de un tercero, la única determinante del daño producido
aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público
(Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25
de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de
noviembre de 1998, 20 de febrero, 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)”.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento
del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño
cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la Sentencia del
Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de casación 1515/2005
y las sentencias allí recogidas) “no todo daño causado por la
Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de
auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la
calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el
deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación
administrativa”.
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CUARTA.- En la asistencia sanitaria, la responsabilidad patrimonial
presenta singularidades derivadas de la especial naturaleza de ese
servicio público. El criterio de la actuación conforme a la denominada
“lex artis” se constituye en parámetro de la responsabilidad de los
profesionales sanitarios, pues la responsabilidad no nace sólo por la
lesión o el daño, en el sentido de daño antijurídico, sino que sólo surge
si, además, hay infracción de ese criterio o parámetro básico.
Obviamente, la obligación del profesional sanitario es prestar la debida
asistencia, sin que resulte razonable garantizar, en todo caso, la
curación del enfermo.
Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del
Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de
casación 1016/2016), la responsabilidad patrimonial derivada de la
actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado dicho
Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012 (recurso de
casación núm. 4229/2011) y 4 de julio de 2013, (recurso de casación
núm. 2187/2010 ) que «no resulta suficiente la existencia de una lesión
(que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo
razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo
de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente
del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le
es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente”, por lo que “si no es posible atribuir la
lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe
apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado
producido” ya que “la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas
ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que
se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de
respuesta lógica y justificada de los resultados”».
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el
obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex
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artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien
reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga
de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria,
sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o
documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y
que no aportó a las actuaciones. En estos casos, como señalan las
Sentencias de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación 4397/2010) y de
27 de abril de 2015, (recurso de casación núm. 2114/2013), en la
medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales
“puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de
obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido”, cabe
entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los
recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la
existencia del nexo causal.
QUINTA.- Aplicada la anterior doctrina al presente caso, resulta
acreditado en el expediente que la reclamante, durante la intervención de
prótesis total de rodilla –realizada el día 26 de septiembre de 2016-
sufrió la sección iatrogénica de la arteria poplítea y traumatismo venoso
que precisó una intervención urgente para la realización by-pass y una
trombectomía y, nueva intervención el día 27 de septiembre al
observarse trombosis de bypass que precisó trombectomía del by-pass y
tratamiento fibrinolítico local y, finalmente, la amputación supracondílea
del miembro inferior derecho.
Asimismo, resulta probado que el reclamante ha precisado atención
psicológica como consecuencia de la situación vital de su mujer, tras la
amputación de la pierna.
Acreditada la realidad de los daños, resulta necesario examinar la
concurrencia de los requisitos de relación de causalidad entre los daños
sufridos y la asistencia sanitaria prestada y la antijuridicidad del daño
que determinan la existencia de responsabilidad patrimonial.
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Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex
artis por parte de los profesionales que atendieron a la paciente,
debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de
los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la
Administración corresponde a quien formula la reclamación. En este
sentido, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 5 de
noviembre de 2019 (recurso 886/2017).
En el presente caso, los reclamantes no aportan prueba alguna que
acredite la existencia de mala praxis en la intervención realizada por el
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología ni, una vez ocurrida la
lesión, la vulneración de la lex artis por el Servicio de Cirugía Vascular.
En relación con la primera intervención, los dos informes emitidos
por la Inspección Sanitaria en el procedimiento ponen de manifiesto
cómo la lesión de la arteria poplítea ocurrida durante la intervención es
una lesión iatrogénica descrita en la cirugía de prótesis total de rodilla.
Sucede en el 0,25%, es decir, en 1 de cada 400 intervenciones. De
acuerdo con el informe de 2 de noviembre de 2017, la lesión de los vasos
de la extremidad es un riesgo típico de la intervención previsto en el
consentimiento informado de la Sociedad Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología en este tipo de intervenciones, sin que
aprecie la existencia de mala praxis en la intervención.
Como es sabido, y así lo destaca, entre otras, la Sentencia del
Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 11 de marzo de 2020
(recurso 829/2017) “las alegaciones sobre negligencia médica deben
acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas
periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente
técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos
necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren
en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de
su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la
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designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los
extremos solicitados”.
Por otro lado, una vez ocurrida la lesión, fue correctamente
diagnosticada y atendida por los especialistas de Cirugía Vascular. En
este sentido, el médico inspector indica que la lesión vascular
postartroscópica de rodilla es una posible complicación postquirúrgica
“porque su bajo índice de sospecha puede causar una desafortunada e
inoportuna demora en el diagnóstico y tratamiento, con un riesgo potencial
de amputación de la extremidad y muerte”, lo que no ocurrió en el
presente caso.
Los reclamantes tampoco prueban la infracción de la lex artis en el
tratamiento de la lesión de la arteria poplítea, limitándose a afirmar que
hubo mal manejo de la lesión vascular y error en la estrategia seguida
para la reparación de la lesión vascular con explicaciones de carácter
técnico pero que están desprovistas de prueba alguna y que, tras haber
dado traslado de las mismas, tanto al Servicio de Cirugía Vascular del
Hospital Universitario Severo Ochoa, como a la Inspección Sanitaria, no
han cambiado el sentido del informe de esta última que tras analizar
pormenorizadamente la asistencia prestada tras el diagnóstico de la
lesión considera que esta fue correcta.
En este sentido, el médico inspector destaca cómo tras la
intervención la paciente pasó a Reanimación donde estuvo
continuamente controlada y fue atendida, incluso, por Cardiología por su
mal control hemodinámico y para descartar embolia pulmonar. El
médico inspector pone de manifiesto cómo el día 27 de septiembre volvió
a presentar signos de isquemia realizándose arteriografía de control en la
que no se apreció que existieran defectos técnicos en la anastomosis y
permeabilidad de vasos infra-poplíteos achacándose la trombosis por
Cirugía Vascular a la falta de drenaje distal por trombosis del lecho
capilar, descartándose solución quirúrgica y administrándose
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tratamiento farmacológico. El médico inspector concluye que una vez
detectada la lesión, un traumatismo arterial y venoso del sector poplíteo,
en quirófano, se actuó acorde a protocolo; el cuadro clínico fue
evolucionando y se actuó en consecuencia.
Conclusión a la que debemos atenernos dado que el informe de la
Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y
profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 13
de septiembre de 2018 (recurso nº 309/2016):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un
elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter
general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de
profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y
de la coherencia y motivación de su informe”.
SEXTA. – La reclamante alega también que no fue debidamente
informada, al no haberse cumplimentado en el documento de
consentimiento informado los riesgos personalizados de obesidad y
cirugías previas en la rodilla derecha. Es importante destacar la
relevancia de la información que ha de suministrarse al paciente, tal y
como se regula en la actualidad en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.
En idéntico sentido, la STC 37/2011, de 28 de marzo, considera que
la privación de información equivale a una limitación del derecho a
consentir o rechazar una actuación médica determinada, inherente al
derecho fundamental a la integridad física y moral contemplado en el
artículo 15 de la Constitución.
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El consentimiento informado firmado por la reclamante figura en los
folios 797 a 799 del expediente, donde queda acreditado que la
reclamante fue informada de la intervención para colocación de prótesis
total de rodilla, entre cuyos riesgos contemplaba como riesgo poco
frecuente “la lesión irreversible de los vasos de la extremidad afectada
que puede requerir la amputación”.
Es reiterada la jurisprudencia, que destaca que no cabe exigir al
documento de consentimiento informado una información exhaustiva de
todos los riesgos que pueden surgir en la actuación médica ya que ello
iría en contra tanto de la buena práctica médica como de la propia
finalidad del consentimiento informado. Así las sentencias del Tribunal
Supremo de 30 de enero (recurso 5805/ 2010), 19 de junio (recurso
3198/2011) y 9 de octubre de 2012 (recurso 6878/2010).
De esta forma se recogía expresamente la posibilidad de amputación
por la lesión irreversible de los vasos, como sucedió a la reclamante, sin
que las circunstancias alegadas por la reclamante hayan supuesto una
mayor posibilidad de que se produjera la lesión, por lo que debe
concluirse que el consentimiento preveía suficientemente el riesgo que la
reclamante dice haber padecido.
En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora formula
la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial
presentada al no haberse acreditado la existencia de mala praxis en la
intervención realizada ni concurrir la antijuridicidad del daño.
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A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según
su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de
quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo
establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 20 de octubre de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 468/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
