5) Infarto Agudo de Miocardio 2010

Enfermedades no transmisibles

Enfermedades transmisibles

Traumatismo

ENZIMOLOGÍA TEMPARANA Y TARDIAEN EL

INFARTO DEL MIOCARDIO2010.

Dr. José Lozano Gutiérrez

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL MUNDO

0 3015105 2520

28.0 %

2.3%

4.4%

0.1%

5.7%

3.7%

18.2%

17.5%

1.2%

1.4%

2.4%

2.6%

11.6%

Otras enfermedades

Deficiencias nutricionales y

anemias ntrcionales

Enfermedades del sistema urinario

Envenenamiento accidental

por, y por exposición a

sustancias nocivas

Accidentes

Ciertas infecciones originadas

en el periodo prenatal

Enfermedades de

sistema circulatorio

Neoplasias (Tumores)

Enfermedades

infecciosas intestinales

Enfermedad por el VIH (Sida)

Tuberculosis

Septisemia,

excepto neonatal

Infecciones

respiratorias agudas

Principales causasde muerte en el PERÚ

Fue

nte : MINSA

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Antecedentes:Según la OMS :Se considera IAM cuando se cumple 2 o tres de los siguientes:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.1. Antecedentes clínicos de:

Malestar torácico isquémico durante 30 minutos o mas.2. Evolución característica de los cambios del ECG.3. Aumento y disminución característicos de las enzimas

cardiacas. (después del inicio de los síntomas)

PRIMER CRITERIO DIAGNÓSTICO

Antecedentes Clínicos de

MALESTAR TORÁXICO

ISQUÉMICO

DURANTE 30 MINUTOS O MÁS

(DOLOR)

SEGUNDO CRITERIO DIAGNÓSTICO

EVOLUCIÓN CARACTERÍSTICA DE

LOS CAMBIOS DEL ECG

TERCER CRITERIO DIAGNÓSTICO

Aumento y disminución característicos de las enzimas cardiacas(después del inicio de los síntomas)

EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES SERICOS EN EL IAM

1954 TGO (AST)

1960 CPK

1970 MIOGLOBINA Y LDH

1980 CK - MB

1990 TROPONINA

2000 MULTIMARCADORES , PCR

CREATINCINASA TOTAL

(CK)

CREATINCINASA TOTAL(CK)

• La CK,Es una EMZIMA que se encuentra:

En el músculo En el tejido cerebral y otros tejidos que cataliza

la transferencia de un grupo fosfato desde el Adenosintrifosfato a creatina, generando adenosindifosfato y fosfocreatina.

Esta prueba se utiliza como un marcador para detectar: Lesión Muscular miocárdicaLesión Esquelética Lesión del sistema nervioso central.


UTILIZACIÓN:

• Se utiliza por ser un indicador sensible debido a la gran

amplitud del cambio.

• Permite establecer un diagnóstico precoz porque el aumento de

los valores

Aparece 3-6 horas después del inicio y persiste < 48 horas.

• Es reemplazada por los valores séricos de :

cTn,CK-MB

Mioglobina

(en sus diversas combinaciones)


INTERPRETACIÓN:

• Los valores seriados de CK total tienen :

Una sensibilidad del 98% precozmente en el curso del IAM

Pero tiene una taza de resultados Falsos Positivos del 15%

debido a las numerosas causas de aumento de la CK.

• Se normaliza al tercer día

y si el aumento persiste más de 3- 4 días

sugiere un mal pronóstico.


INTERPRETACIÓNUn aumento de los valores (CK) después del 5to día

tras una normalización previasugiere un nuevo infarto.

Es útil en el Dg.diferencial del dolor toráxicode otras enfermedades con frecuencia

asociados con un IAM o difíciles de distinguir de un IAM.

ISOENZIMAS DE LA CK

% CK TOTAL

CK1 – BB (cerebro) 0-3

CK2 - MB (corazón) 0-6

CK3 – MM (músculo) 90-97

ISOENZIMAS DE LA CKISOENZIMA CK-MB

• La CK-MB en el IAM Elevación inicial:

de 4 a 8 h después del inicio.

Valores máximos: de 18 a 24 h después del inicio de la lesión.

Disminución a lo normal: 3 días después del inicio de la lesión.

Concentraciones séricas seriadas de CK-MB

Utilización:• Es el “PATRÓN ORO”

para el diagnóstico

al cabo de 24 horas del inicio de los síntomas.

• Detecta un reinfarto o la extensión de un IAM

después de 72 horas.

• Para documentar la reperfusión

después de la terapia trombolítica.

CK-MB

Interpretación:• En el IAM los valores de CK-MB

suelen ser evidentes a las 4-8 horas y

son máximos a las 15-24 horas.

• Las muestras obtenidas con mayor frecuencia

(cada 6 horas) tienen mayores probabilidades de identificar un valor máximo.

• El diagnóstico del IAM suele confirmarse

a las 8-ó 12 horas

CK-MB• Imterpretación

Los resultados falsos negativos pueden deberse

al tiempo de obtención de la muestra.

Ej.

solo una toma cada 24h

ó menos de 4 horas

ó mas de 72 h. después del IAM.

Tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 97%

al cabo de las primeras 48 horas del IAM

CK-MB

Interpretación:• Una rápida normalización de las CK-MB

hace que sea un mal marcador >72 horas después de los síntomas.

• El aumento de la CK-MB con valores normales de CK total

puede indicar un IAM sin onda Q.

• Los inmunoanálisis de masa CK-MB (el método de elección)

a las 3 y 6 horas determina cambios seriados

pequeños pero significativos que todavía

pueden encontrarse dentro de los límites normales.

Una masa CK-MB > 10 ug/L indica IAM

CK-MB

Interpretación :

.• En la actualidad

Puede determinarse los valores séricos de CK-MB

directamente en el departamento de urgencias con o sin valores de.

CK total

cTn

Mioglobina.

Los valores de:CK y CK-MB :

La CK y CK-MB (otras interpretaciones)

También pueden estar aumentados en.• En los traumatismos y contusiones cardiacas.• En el traumatismo eléctrico y miocarditis inflamatoria

puede producir cambios enzimáticos que no se distinguen del IAM.

• Los valores de CK-MB y CK total

pueden estar aumentados en el Ejercicio prolongado Enfermedades crónicas.

• La CK-MB en líquido pericárdico es útil para el diagnóstico post-morten del IAM.

TROPONINA EN SUERO(CTN-I o CTN-T

TROPONINA EN SUERO(CTN-I o CTN-T)

Descripción:

• La Troponina T y Troponina I, cardiaca específica

• son dos isoformas que se encuentra en valores bajos ó indetectables

en el suero de las personas sanas

su elevación :

se detecta rápidamente en el lapso de 1h.

de la lesión miocárdica .

TROPONINA EN SUERO(CTN-I o CTN-T)

DESCRIPCIÓN

• Son marcadores ultrasensibles Reconocidos por su utilidad para el:

Diagnóstico temprano del IAM. especialmente

del tipo asintomático y microinfartos

y en casos de dolor precordial que no conlleva a cambios electrocardiográficos típicos.

• La Troponina cardiaca I,

es una proteína contráctil de las miofribillas

que se produce sólo en el miocardio.

TROPONINA(CTN-I O CTN-T)EN SUERO

TROPONINA -I <3.5 ug/L.

TROPONINA -T <0.2 ug/L.

Los límites varían de acuerdo con el

método específico y la tecnología

utilizada.

VALORES NORMALES:

Aumento de Troponina I :Infarto Agudo de Miocardio

Aumento de Troponina T : Infarto Agudo de Miocardio ,daño muscular

Insuficiencia renal

TROPONINAS CARDIACAS T e I

Utilización : • Para evaluar la reperfusión después de la terapia trombolítica.

Con determinaciones seriadas un valor máximo de cTn después de la reperfusión guarda relación con el tamaño del infarto.

• En el diagnóstico del IAM perioperatorio

cuando los valores CK-MB pueden aumentar

por la lesión del músculo esquelético.

• Los valores máximos seriados

pueden ser indicadores de rechazo del oloinjerto cardiaco.

TROPONINAS CARDIACAS T e I

Utilización:

• El aumento de los valores de cTn

implica cierto grado de necrosis miocárdica

(Ej.,anoxia, contusión e inflamación), incluso sin cambios en el ECG.

• Reemplaza el análisis LDH para diagnóstico tardío de IAM.

• Reemplaza a la CK-MB como “Patrón oro” en el IAM.

TROPONINA

Interpretación:

Los valores de cTn son tan sensibles como los de

CK-MB durante las primeras 48 después del IAM.

• Sensibilidad :

Del 33% de 0 a las 2 h.

Del 50% de las 2 a las 4 h.

Del 75% de las 4 a las 8 h .

Del 100% después de las 8 h del inicio del dolor torácico.

• Se tiene una concordancia >85% con la CK-MB.

TROPONINA

Interpretación :

• La especificidad se acerca al 100%.

• Tiene una elevada sensibilidad durante 6 días.

• Los valores pueden persistir altos durante aproximadamente 7-10 días.

• Los valores de cTnT pueden estar aumentados en los pacientes

con lesión :

del músculo esquelético

distrofia miotónica

insuficiencia renal crónica.

TROPONINA

Interpretación:• Los valores normales excluyen una necrosis miocárdica

en pacientes:

con aumento de CK de origen músculo esquelético

un aumento después de ejercicio físico agotador

• Los valores No aumentan

Con la angioplastia coronaria no complicada o cardioversión eléctrica.

En caso de cirugía pulmonar u ortopédica.

TROPONINA

Interpretación:

• Un aumento de duración prolongada proporciona :

una ventana diagnóstica mas prolongada que con la CK-MB

pero, puede dificultar la detección de un REINFARTO.

• Los valores de cTn-I

aumentan aproximadamente 4-6 h después de un IAM y

siguen siendo altos ,menor o igual a 7 días.

• En la actualidad está disponible

• un kit de prueba rápida (20 minutos)

Tiempo

después de

inicio de

síntomas de

IAM

cTnI rápida

%

Masa CK-MB

%

Actividad CK-

MB

%

3.5 mas o

menos 2.7 h

60 48 36

4 h mas tarde 98 91 61

Angina

inestable

38 4 2

SENSIBILIDAD COMPARATIVA

MIOGLOBINA SERICA

MIOGLOBINA SERICA

• Valores normales

Radioinmuensayo: < 85 ng/ ml.

Unidades SI : 5 a 70 ug/L.

• DESCRIPCIÓN: Es una proteína que se une al oxígeno,

contiene un HEME similar a la hemoglobina que es

exclusiva del músculo liso, estriado y cardiáco. Su función es:

de almacenar oxígeno a corto plazo , transportándolo al músculo de una contracción a otra.

Se libera en el líquido intersticial, con

valores séricos elevados 30-60 minutos

después del IAM o cualquier lesión de tejido muscular.

MIOGLOBINA SERICA

UTILIZACIÓN:Es un marcador precoz del IAM.y se utiliza

Para la vigilancia del reinfarto. Para determinar el éxito del tratamiento

trombolítico. Para estimar el daño miocárdico durante la

cirugía de corazón abierto. La mioglobina

Generalmente se detecta: Antes que las enzimas cardiacas tradicionales CKCK-MB

MIOGLOBINA SERICA

• INTERPRETACIÓN:

Aumento:

Se detecta de 1-3 h en >85% de los pacientes con IAM. Es máxima a las 8-12 h.

La declinación a la normalidad es aproximadamente a las 34-36 h.

Puede preceder a la liberación de CK-MB en 2-5 h.

Su sensibilidad >95% al cabo de 6 h de inicio de los síntomas.

Con frecuencia se produce una mioglobinuria que es indicación de una:

Necrosis reciente del músculo esquelético ó cardiaco.

MIOGLOBINA SERICA


Posible aumento:

En la angina.

Después de la cirugía cardiaca.

Después de la cardioversión.

En las disritmias.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Intoxicación alcohólica.

MIOGLOBINA SERICA

• DESVENTAJAS:

Es preciso extraer:

2 ó 3 muestras de sangre

a intervalos de una hora porque

la mioglobina se libera

en múltiples descargos breves

MIOGLOBINA SERICA

DESVENTAJAS Baja especificidad para el IAM, ya que los valores pueden

aumentar en :

La insuficiencia renal

Shok

Cirugía corazón abierto

Lesión de músculo esquelético

Ejercicio extenuante.

Los valores suelen ser mucho mayores en pacientes con:

Uremia y en traumatismo muscular que en pacientes con un IAM.

GLUCOGENOFOSFORILASA - BB


Es un marcador PRECOZ, mas sensible del :

IAM

y angina inestable

Se eleva al cabo de 4 h después del inicio del dolor ,

que la CK-MB, cTnT ó la mioglobina.

Es una marcador sensible de la

Lesión miocárdica perioperatoria en la

cirugía de derivación de arteria coronaria.



Se normaliza al cabo de 24-36 h.

No está ampliamente disponible se requiere de estudios adicionales.

Se está investigando los valores séricos de la cadena pesada y ligera de la miosina cardiaca que es la proteína de unión a los ácido grasos, alfa-actina y péptido relacionado con el gen de la calcitonina

La deshidrogenasa láctica (LDH)

Es una enzima intracelular que se encuentra

en casi todos los tejidos corporales y

se libera cuando éstos son lesionados:

Corazón

Hígado

Riñones

Músculo esquelético

Eritrocitos

LACTATO DESHIDROGENASA

(LDH)

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

Cuando la LDH total se eleva,

debe realizarse la prueba de las

isoenzimas de la LDH,

con el objeto de determinar la lesión tisular.

LD1 = 22 a 26 % de origen cardiaco y eritrocitario.

LD2= 35 a 46 % de origen cardiaco y eritrocitico.


Utilización:

• Previamente para el diagnostico tardío del IAM.

• Es reemplazada por la cTn.

Valores: método de Wroblewski

Adulto: > 60(a) = 55-102 U/L

< 60(a) = 45-90 U/L


Interpretación:

• Aumenta a las 10-12 horas.

• Los valores son máximos a las 42-72 horas.

• Regresan a la normalidad en 8 a 10 días.

• Valores de LDH mayores de 200 unidades sugieren un mal pronostico.

ASPARTATO

AMINOTRASFERASA (AST)

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)

UTILIZACIÓN:

• Es reemplazada por otras enzimas en el diagnostico del IAM.

INTERPRETACIÓN: • El aumento de los valores se detecta al cabo de 6-8

horas.• El aumento es máximo a las 24 horas.• Los valores suelen normalizarse a los 4-6 días.• El nivel máximo suele ser aprox. de 200 unidades,

un valor mayor de 300 unidades con un aumento mas prolongado sugiere un peor pronóstico.

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)

INTERPRETACIÓN:

• El aumento después de una normalización

sugiere un nuevo infarto.

VALORES NORMALES (AST):

• Hombres : 15-45 (u/L)

• Mujeres : 5-30 (u/L)

ENZIMAS CARDIACAS

Valores normales :

• Troponina I : <1.6 ng/ml.

• Troponina T : <0.1 ng/ml.

• Lactato deshidrogenasa (LDH): 100-250 u/L

• Creatincinasa(CK):

Hombres : 55-170 u/L o 5-35 ug/ml

Mujeres : 45-135 u/L o 5-25 ug/ml

• Isoenzima CK-MB: <10 ug/ml (masa)

• CK-MB : <5 %

• Mioglobina suero : < 90 ng/ml.

Interpretación de los marcadores para el diagnostico de infarto agudo de miocardio

• ECG cTn Ck-total CK-MB Mioglobina Interpretación

+ + + + + IAM

+ + + + + IAM.confirmar con cTn para estratificación del

riesgo y monitorizar la terapia

angiolastica/trombolítica..

_ + _ _ _ IAM o angina inestable con aumento del riesgo de

acontecimiento coronario ulterior.

- - - + - IAM o angina inestable .confirmar con CK-MB,

seriada .ECG y cTn.

- + + + + IAM o angina inestable.

- - - - + Seguimiento de cTn o CK-MB para descartar

IAM precoz.

- - + - - No IAM ( investigar otras causas)

________________________________________________________________________________________________________

+ INDICA AUMENTADO; (- ) INDICA VALOR NO AUMENTADO

PROTEINA C REACTIVA(CRP)

• La proteína C reactiva ,es una:

Glucoproteína sérica anormal, producida por el hígado durante la inflamación aguda.

• Debido a que desaparece con rapidez

cuando la inflamación sede,

su detección significa la presencia de un proceso inflamatorio actual.

• La PCR ,es un reactante de fase aguda,

que puede estar aumentada hasta en un 1000%

en casos de lesión hística grave.


• Valores normales.

Prueba cualitativa: Negativa

Prueba Cuantitativa:

Adulto.20 mg/100ml , ó 68-200 ug/L

Cordón umbilical: 10-350 ng/ml

Valor convencional, < 6 ug/ml


• Utilización.

En alteraciones inflamatorias, para monitorizar

el curso y efecto del tratamiento.

Algunas Consideraciones profesionales:

En cualquier cambio inflamatorio agudo la CRP

muestra un aumento mas precoz

Se inicia a las 4-6 horas

y es mas intenso que la VSG


• La CRP en el IAM ( Lesión o necrosis hística ).

INTERPRETACION En el IAM La CRP

Aparece al cabo de 24-48 horasy es máxima a las 72 h.

Se vuelve negativa después de 7 días del inicio. Se correlaciona con los niveles máximos de la CK-MB,

pero los valores máximos de la CPR se producen 1-3 días mas tarde.


La CRP en el IAM ( Lesión o necrosis hística )

INTERPRETACION

La incapacidad de la CRP para regresar a los valores normales indica una lesión hística en el corazón o en otra localización.

La ausencia de un aumento de la CRP,suscita dudas sobre la existencia de un infarto significativo en los 2-10 días previos.

Puede estar aumentada en la angina inestable.

Aumentada ,en isquemia o infarto de otros tejidos.

Au. En trasplante renal o de médula ósea ,pero no de trasplante cardíaco.

• Aparición precoz: mioglobina, isoformas de CK, isoenzima BB glucógeno fosforilasa , proteína cardiaca de unión a ácidos grasos.

• Alta especificidad: cTnl, cTnT, CK – MB, isdoformas de CK.

• Ventana diagnostica amplia: cTnT, cTnl, LDH, cadena ligera y pesada de la miosina.

• Estratificación del riesgo: cTnT, cTnl y CK – MB.

• Predicen la repercusión: mioglobina, cTnl, cTnT, isoformas de CK.Indica nuevo infarto después de 2 a 4 días: CK – MB.

CARACTERISTICAS DE LOS

MARCADORES SERICOS DE

LESIÓN MIOCARDICA

50

15

10

5

0 1 2 3 4 5 6 7 10

Días después de inicio de IAM

Am

plit

ud

de

l aum

ento

( x

no

rma

l )

LDH-1

CK total

y AST

cTnL

cTnt

Mioglobina e isoformas de MB

Intervalo de Referencia

CK-MB

Resumen del aumento de los niveles sericos de los marcadores después de un infarto agudo de miocardio

_________________________________________________________________________________________________

Marcador Aumento mas Máximo Duración Amplitud del Especialidad Sensibilidad

Serico Precoz (Horas) ª del Aumento Aumento (%) (%)

(Horas) ª (Horas) ª (X Normal)

_______________________________________________________________________________________________

CK total 4-8 24-36 36-48 6-12 57-88 93-100

CK – MB 3-4 15-24 24-36 16 93-100 94-100

CK – MB – 2 / MB – 1 2-4 4-6 16-24 94 95

CK – MM – 3 / MM – 1 6 10 -2

LDH 10-12 48-72 11 3 88 87

LDH – 1 8-12 72-144 8-14 85 40-90

LDH – 1 / LDH – 2 >6 >3 94-99 61-90

Mioglobina 1-3 6-9 12-24 10 70 75-95

Cadena ligera 3-8 24-35 10-15

de la miosina

Troponina T 3-4 10-24 10-14 días 80 >98

Troponina I 4-6 10-24 4-7 días 95 >98

ECG 100 63-84

AST 6-8 24-48 4-6 5 48-88 89-97

ALT Habitualmente normal, excepto en caso de lesión Hepática (p. ej.insuficiencia cardiaca congestiva)

TROPONINA

Interpretación

• En la prueba de ELISA rápida cTnT, se puso de manifiesto un IAM en:

1% de casos con cTnT <0.1 ug/I.

28% de casos con cTnT 0.1-0.19 ug/I.

88% de casos con cTnT 0.2-0.29 ug/I.

100% de casos con cTnT >4.0 ug/I.

Documents

5) Infarto Agudo de Miocardio 2010