FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

NOMBRES Y APELIIDOS DEL ALUMNO : ROSSANGELA SALAS POSTIGO HOSPITAL: HOSPITAL HONORIO DELGADO ESPINOZA FECHA DE ELABORACION DEL PAE : 23/11/15

I . VALORACION DE ENFERMERIA:

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellido : L.V RONI Edad : RN Sexo : Masculino Grado de instrucción : - Ocupación : - Lugar de nacimiento : Arequipa Estado Civil : Soltero Fecha de nacimiento : 04/11/2015 Religión : Catolica Procedencia : Arequipa Fuente de informacion : Familiares e informe Medico Fecha de ingreso al hospital : 04/11/2015

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA

Recien nacido nacido de cesarea programada

3. ENFERMEDAD ACTUAL

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

7. EXAMEN FISICO

Recien nacido de parto distocico con cesarea programada bañado con liquido amniotico claro al examen presenta puntos rojos ( petequias ) caracteristicas principales de PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre: 18 AÑOS Aparentemente SanoMadre: 16 AÑOS Purpura Trombocitopenica Idiopatica Tratada con

corticoides y inmunoglobulinas

Parto : Distosico

Alergias : Por confirmar

7.1 Examen fisico general

a) Inspeccion General :Regular estado general.

Signos vitales

b) Antropometria

VALORACIÓNValor

Pulso 130

Temperatura C° 36.5

P.A -

FrecuenciaRespiratoria

33 x’

7.2 Exploracion fisico regional o por sistemas

ESTADO GENERAL : Paciente REG , BEH , BEN , despierto

PIEL : Piel tibia , con turgor y elasticidad Conservada , rosada , signo

de pliegue negativo presencia de petequias.

CABEZA : Normocefalo

OJOS : Ojos simetricos conjuntivas palpebrales rosadas , pupilas

isocoricas , rectivas , tono ocular conservado

OIDOS : Pabellones auriculares bien implantados

NARIZ : normorrinea

BOCA : Labios Siemtricos , mucosas orales humedas lengua central

movil , encias sin flogosis , dientes en mal estado de conservacion

OROFARINGE : No congestiva

CUELLO : Cilinrico movil , no adenopatias

TORAX: Simetrico , Movil con la respiracion , MV normal

CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos ritmicos , no soplos

ABDOMEN : Abdomen simetrico movil , blando depresible no

doloroso

GENITALES : de acuerdo a la edad y al sexo

SISTEMA LINFATICO : No se evidencias Adenomegalias

EXTREMIDADES : Simetricas moviles fuerza activa y pasiva

conservada , lesiones maculopapulares violaceas que no

desaparecen a la vito presion , purpura palpable . ligero aumento de

volumen en rodilla izquierda

SISTEMA NEUROLOGICO : Glasgow 15 , tono muscular

conservado

Peso 1640

Talla 41.5 cm

PC 29.5

PT 26

PA 25

PB 8

APGAR AL MIN : 7 – A LOS 5 MIN : 9

8. EXAMENES AUXILIARES

9. DIAGNOSTICO MEDICO

10. TRATAMIENTO MEDICO

ANO- RECTO : Diferido

RESULTADO VALORES NORMALESPERFIL DE

COAGULACION 2 RN

GLUCOSA 54 mg/dl 30-60 mg/dl

HEMOGRAMAPLAQUETAS 265 000x mm3 300000 -450000 MM3

9.1 De Ingreso : PARTO DISTOCICO

9.2 Actual : PURPURA NEONATAL AUTOINMUNE

MEDICAMENTO VIA FRECUENCIA

GLUCONATO DE CALCIO

E.V C8H

CLINDAMICINA E.V C/ 8H

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA

12 CC C/ 3H 8 TOMAS

DX AL 10% EV 90.6

CL NA 20 % EV 1.2

DX AL 33 % EV 7.4