Marta WagenerUNIDAD FQ

Hosp. Dr O Alassia de Santa Fe

Aspecto digestivo y páncreas, no solo prescribir enzimas

5º Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas

• Comprender los mecanismos fisopatológicos

• Conocer los nuevos métodos disponibles para su estudio

• Valorar los nuevos conocimientos de la genética para el

diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

• Esta mutación produce FQ cuando se combina con otra mutaciòn que causa FQ ( la otra no debe ser 3905insT).

• Causa IP cuando se combina con otra mutaciòn que la causa.

• Hay descriptos 131 pacientes con esta mutación en la CFTR database.

Caso1A.L. varón de 3m

Anemia severa, edemas periféricos, hepatoesplenomegalia.

Neumonia. Cultivo: Pseudomona Aeruginosa y Stenotrophomona Maltophilia

Sepsis a Burkordellia

Fallo multiorgçanico y óbito

TIR neg ( hecha en medio privado)Test del sudor: 112.3 meq Cl/Lt ( 50 mrg)

101,4 mEq/L (55,8 mrgs)

Genético: DF508 / 3905insT

Antecedente de un hermano fallecido a los 8m por enfermedad respiratoria grave.

Caso 2

P. Y- Niña de 10 añosRNT, pesquisa neonatal normal, vacunas completas, crecimiento y desarrollo adecuados.

Antecedentes personales:6 años: internación 2 días en HNOA por GEA.8 años diagnóstico Síndrome de Poland.Episodios múltiples de diarrea aguda

MC: Dolor epigástrico de moderada intensidad, continuo que irradia hacia ambos hipocondrios, 3 días de evolución.38ºC.Vómitos alimenticios ( 2 episodios) y aumento de intensidad de dolor abdominal.

BEG, afebril, normohidratada

FC: 80 lpm FR 20 x min sat O2 99%

Abdomen: blando, doloroso a la palpación en hemiabdomen superior. Defensa (+). RHA (+)

P. Y.

• Amilasemia:

- ingreso: 2649.00UI/L- 1º día: 1619.00 UI/L- 2º día: 656.00 UI/L- 3º día: 259.00 UI/L

• GOT 25 TGP 14• GGT 30 • Colesterol T 89

• Test sudor- cloruro: 59.30 meq/lt ( 59 mg)• Test sudor- cloruro: 55.10 meq/lt (50 mrg)

• Elastasa 1: 205 ug.grElastasa 1 (se repite a 3 meses): 105 ug.gr

Estudio Genético: negativo para 32 mutaciones por PCR. Pendiente genético ampliado

Caso 3

M.G. Varón de 3 m de edad.

PN: 4.4 grs, parto normal, vigoroso.

TIR(+)

Internado en dos oportunidades por diarrea y deshidratación .

Labilidad del medio interno.

Rash cutaneo severo difuso.

Test del sudor x 2 : >60 mEqCl. Lt

Genético para 32 mutaciones : Alelo 1................. R1162XSSecuenciación del gen : Alelo 2............... L49P

CF Mutation Database:

http://www.genet.sickkids.on.ca/MutationDetailPage.external?sp=2034

Clasificación funcional del CFTR

Classification of Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator Mutations

Modif. de : Mutation–specific Therapy in Cystic Fibrosis, Eitan Kerem -European Respiratory Disease

Clase VI: Inestabilidad del CFTR – Zielenski 2000

Ej: G542X

Ej: DF508

Ej: G551D Ej: R117H, R334WEj:2789+5G-A, A455E

CFTR: Clases funcionales de las diferentes mutaciones

Clase Funcional de la Mutación

Mutaciones

Clase I G542X, R553X, W1282X, R1162X, 621-1G-T, 1078delT,

3659delC, 1717-1G-AClase II F508del, 1507del, N1303X,

S549N, G85E

Clase III G551D, R560T

Clase IV R117H, R334W, R347P

Clase V 3849+10KbC-T, 2789+5G-A, A455E

Efecto de las alteraciones del CFTR sobre el Sistema Gastrointestinal

• Alteración de la excreción hidrosalina y de bicarbonato.

• Espesamiento de las secreciones y obstrucción de los conductos.

• Inflamación

• Destrucción y fibrosis

Alteraciones Pancreáticas

Páncreas normal

Fibrosis Quistica

Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene mutations in pancreatitis. Chee Y. Ooi, Peter R. Durie - Journal of Cystic Fibrosis Available online 2 June 2012

Alteraciones del CFTR-Formas clínicas

• FQ Típica-Síntomas clásicos-Test del sudor-2 mutaciones en diferentes cromosomas

• Enfermedades relacionadas al CFTR-Pancreatitis crónica idiopática -Bronquiectasias-Ausencia congénita de conductos deferentes ( DF508/ R117H)

Las mutaciones graves (clases I - II - III y VI) cursan con IP y clínica severa.FQ diagnosticada en edad infantil: 65- 85 % IP . Al año de edad : 90% IPFQ diagnosticada en edad adulta : 16% IPPancreatitis crónica idiopática: 30% de mutacionesPancreatitis crónica alcohólica : mutaciones 4-40 %

Modolell I, Álvarez A, Guarner L, De Gracia J, Malagelada JR. Gastrointestinal, liver, and pancreatic involvement in adult patients with cystic fibrosis. Pancreas. 2001;22:395-9

Alteraciones Pancreáticas en FQ

Pancreatitis crónica recurrente

Episodios agudos recurrentes de dolor abdominal.

Alteraciones morfológicas del páncreas: esclerosis, alteraciones ductales, microcalcificaciones y cálculos.

Destructiva

Pancreatitis en la fibrosis quística: correlación con el genotipo y estado pancreático. A Sojo Aguirre y col. An Pediatr (Barc). 2011;75(6):401---408

Pancreatitis aguda

Episodio de dolor abdominal, vómitos y alteración del estado general.

Elevación de las enzimas pancreáticas.

Alteración glandular en imágenes.

Reversible

Insuf Pancreática

Elastasa1mat fecal < 200 ug/gr MF

Grasas Mat Fecal >7 grs. Día

Coef absorción grasas < 93%

Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene mutations in pancreatitis. Chee Y. Ooi, Peter R. Durie -J .Cystic Fibrosis Available online 2 June 2012

Pancreatitis: Relación con el CFTR

• El páncreas es uno de los órganos blancos del gen CFTR.

• Se estima que las alteraciones del CFTR se vinculan con Pancreatitis en pacientes con FQ+SP, Pancreatitis Idiopáticas y Pancreatitis ligadas al CFTR.

• 20% de los pacientes con FQ+SP pueden desarrollar pancreatitis.

• PIP valora la posibilidad de desarrollar IP según la mutación del CFTR.

• Se describen genotipos específicos vinculados al desarrollo de pancreatitis.

• Los genotipos ligados a fenotipos leves tienen más posibilidades de desarrollar pancreatitis.

• El desarrollo de pancreatitis esta directamente vinculado al grado de reserva funcional acinar pancreática e inversamente al grado de obstrucción ductal.

Epidemiología de las pancreatitis en ptes FQ.

Pancreatitis Among Patients With Cystic Fibrosis: Correlation With Pancreatic Status and Genotype. Kris De Boeck, MD, PhD*; Matijn Weren, MD; Marijka Proesmans, MD, PhD; and Eitan Kerem, MD, PhD- PEDIATRICS Vol. 115 No. 4 April 2005

• 10071 pacientes con FQ

• Dolor abdominal acompañado de amilasa sérica elevada

• Prevalencia 1,24 – 1,84%

• Edad Media: 24,4 años ( IP o SP)

• Incidencia en SP: 10,27% Genotipo: Al menos 1 mutación del CFTR Clase IV-V

• Incidencia en IP: 0.5%

• Un tercio de los ptes presentó pancreatitis previo al diagnóstico de FQ resultando el primer síntoma de la enfermedad. La edad media fue de 28.4 años.

• No se encontraron diferencias en el valor de amilasa/ lipasa de los IP, SP o IP post SP.

• Detonantes: Comidas grasosas, alcohol, stress, litiasis biliar.

• Complicaciones: Dbt 1, litiasis pancreática, IP.

• Tendencia a las recaídas y pancreatitis crónica luego del primer episodio.

Pancreatitis en FQ

Pancreatitis en la fibrosis quística: correlación con el genotipo

y estado pancreático. A Sojo Aguirre y col. An Pediatr (Barc). 2011;75(6):401---408

• 520 pacientes

• Prevalencia 3,3 % 58,8 % vrones

• Superior a la descrita por los estudios previos de Boeck 1,84% y Durno 1,76%

• La mitad de los pacientes eran isuficientes pancreáticos

• Grupo etareo: adolescentes o adultos jóvenes

• Genética: variable

• Desencadenantes: Corticoides, mala adhesión al tratamiento enzimático

PIP Score( Score de Prevalencia de Insuf Pancreática)

PIP score = Total de pacientes IP/ Total de pacientes IP+SP

Homocigota o heterocigota con al menos una mutación severa .

( F508del, G551D o mutación de Clase I).

* Chee Y. Ooi, Peter R. Durie, Canadian CF Consortium, Verona CF Center

* Do common in silico tools predict the clinical consequences of amino-acid substitutions in the CFTR gene? Dorfman R et al,

Clin Genet 2010: 77: 464 – 473

• PIP score fue definido estudiando la prevalencia deIP en una cohorte de 2481 pacientes canadienses.

• Validado por Verona CF Centre database

Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene mutations in pancreatitis. Chee Y. Ooi, Peter R. Durie -J .Cystic Fibrosis Available online 2 June 2012

PIP score

Mutaciones levesPIP score < 0.25

Mutaciones severasPIP score > 0.25 Clase Funcional

de la MutaciónMutaciones

Clase I G542X, R553X, W1282X, R1162X, 621-1G-T, 1078delT, 3659delC, 1717-1G-A

Clase II F508del, 1507del, N1303X, S549N, G85E

Clase III G551D, R560T

Clase IV R117H, R334W, R347P

Clase V 3849+10KbC-T, 2789+5G-A, A455E

Alteraciones genéticas y moleculares en IP y Pancreatitis

• Alteraciones genéticas- Mutaciones del CFTR en FQ

- Mutaciones que afectan los genes reguladores de la

producción de IL 8 - 10 y F. alfa de necrosis tumoral.

- Locus C 19 brazo largo para ileo meconial

- PRSS1 (serine protease 1) o gen del tripsinógeno catiónico, en

pancreatitis hereditaria.C7 brazo largo.

-SPINK1( serine protease inhibitor Kazal type 1 ) o inhibidor de la

secresión de tripsina, en pancreatitis idiopática y tropical.

- CFTR: alteraciones presente en pancreatitis crónica

- Déficit de alfa 1 antitripsina?

• Acido docosahexaenoico (DHA) . Actúa sobre las proteinas de membranas

• Transporte alterado del Bicarbonato

Pancreatic Disorders and Cystic Fibrosis: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 39, Suppl. 2, 2004

H Witt- www.gutjnl.com

• Insuficiencia pancreática: 52 pacientes

• Suficiencia pancreática: 6 pacientes

Valoración de la Función Pancreática- Unidad FQ Santa Fe

52

6 6

0

10

20

30

40

50

60

con insuficiencia pancreaticacon ileo meconial

sin insuficiencia pancreatica

Genotipos encontrados: DF508/TG11-5T, DF508/R334W, R347P/S4X

Total de pacientes estudiados: 59Delta F 508 homocigota: 21 pacientesDelta F 508 heterocigota: 17 pacientesOtras: 10 pacientes621+1G>T R347P/S4X 621+1G>T/2183AA>GR1162X/S4X N1303K/G85E3120+1G>A/WT R334W/1717-1G>AN1303K/G85E 621+1G>T/G542X C4242+13A>G ( No clasif.)

R1162X/L49P (No clasif.)

Genéticos negativos : 6 ptesGenéticos pendientes: 4 ptes

Genotipo ptes estudiados - Unidad FQ Santa Fe

Delta F 508 homocigota

36%

Delta F 508 heterocigota

29%

Otras17%

Negativos10%

Pendientes8%

Delta F 508 homocigotaDelta F 508 heterocigotaOtrasNegativosPendientes

FT y MT hermanos SP

Genético: R347P/S4X Mutación Clase IV/ Clase I?

PIP score 0.40

ST varón 9 años IP

Genético: DF508/G85E Mutación Clase I/ Clase II

PIP score 0.96/0.73

RR mujer 6 años SP Genético: DF508/R334W Mutación Clase II/Clase IV

PIP score 0.10

PIP Score en ptes de Unidad FQ Santa Fe

Adaptado. de: Chee Y. Ooi, Peter R. Durie -J .Cystic Fibrosis Available online 2 June 2012

Potenciadores: Ivacaftor (VX-770)

Correctores: VX-809

Estimuladores de ribosomas: Ataluren

Moduladores: SLC6A14 y SLC26A9

Nuevos tratamientos según Clase de Mutación encontrada

Potenciadores del CFTR

Ivacaftor (VX-770)

Útil en Mutaciones Clase III (G551D-CFTR)

Resultados* Nivel pulmonar

Mejoría de la función pulmonar Disminución de las exacerbaciones pulmonares

* Nivel digestivoMejora el CFTR a nivel digestivoDisminuye la concentración de Cloro en el sudorFavorece la hidratación estimulando la mucinaModifica el pH digestivo ( pH 5-6). HCO3?Favorece el aumento de peso

A CFTR Potentiator in Patients with Cystic Fibrosis and theG551D Mutation Bonnie W. Ramsey et all, for the VX08-770-102 Study Group,

N Engl J Med 2011; 365:1663-1672

Correctores del CFTR*

• Útil en Mutaciones Clase II ( F508del-CFTR)

• Pequeñas moléculas que se unen directamente a las proteínas mutantes recuperando la función de las mismas.

- VX 809 : corrector específico del defecto F508del-CFTR.- VRT- 325- RDR1

Ataluren

.

Ataluren (PTC124) Induces Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Protein Expression and Activity in Children with NonsenseMutation Cystic Fibrosis; Isabelle Sermet-Gaudelus et al- American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 182, No. 10 (2010),pp. 1262-1272

• Útil en Nonsense Mutation

• Mutaciones Clase I ( G542X)

• Actúa sobre los ribosomas permitiendo la lectura de los codones

• Mejora el potencial nasal transmembrana

• Induce mejoría de la función del CFTR

Agentes moduladores

SLC26A9-mediated chloride secretion prevents mucus obstruction in airway inflammation, Pinelopi Anagnostopoulou et alJ Clin Invest. 2012;122(10):3629–3634.

Multiple apical plasma membrane constituents are associated with susceptibility to meconium ileus in individuals with cysti fibrosis; Lei Sun, Johanna M Rommens et al. Nature Genetics 44, 562–569 (2012)

•Otras alteraciones asociadas al CFTR

• 5 SNPs ( polimorfismo de un solo nucléotido) en locus SLC6A14 y SLC26A9 asociados a alteraciones del canal del bicarbonato con riesgo de Ileo Meconial

• Nuevos agentes terapéuticos moduladores de la actividad de la membrana apical

•Asociación para el Estudio del Genoma GWAS ( Genome-Wide Association Study )

Conclusiones

• Las consecuencias fisiopatológicas de las mutaciones del CFTR presentan un común denominador : espesamiento de secreciones, inflamación, destrucción y fibrosis que se repiten en diferentes órganos digestivos.

•El genotipo guarda relación estrecha con el fenotipo pancreático.

•Existen genotipos específicos CFTR y no CFTR vinculados al desarrollo de pancreatitis.

•Se han identificado métodos de puntuación predictivos de IP según las mutaciones encontradas

•Se han desarrollado mètodos computacionales para predecir el comportamiento clínico de las mutaciones encontradas que requieren ser validados.

Conclusiones

•Nuevo paradigma : Terapia personalizada según la mutación encontrada.

• Se dispone de fármacos potenciadores del CFTR (aprobados por FDA) que mejoran aspectos pulmonares y digestivos de pacientes con Mutaciones Clase III

•Se encuentran en estudio fámacos correctores, moduladores y estimuladores de los ribosomas con resultados alentadores.

Muchas gracias!