Extravasacin de sangre hacia el tubo digestivo con lesin localizada por encima del ngulo de Treitz.

Clasificacin General: HDA secundaria a Hipertensin portal (HTP)

HDA sin Hipertensin Portal (HTP)

Sntomas: Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vmitos

Repercusin Hemodinmica: Sncope, mareo, taquicardia, palidez..

Presentacin: Hematemesis, melenas, hematoquecia.

S.Urgencias H.C.Bidasoa

2

LCUS PPTICO: 50-60% (80% cesan

espontneamente)

Lesiones Agudas de mucosas : 10-15%

Varices Esofgicas : 5-10%

Hernia de Hiato : 3-5%

Sndrome Mallory -weiss: 3-5%

Tumores: 3-5%

S.Urgencias H.C.Bidasoa

3

S.Urgencias H.C.Bidasoa

4

GRADOS DATOS CLNICOS PRDIDA VOLEMIA

LEVE ASINTOMTICO < 10% (500ml)

MODERADA TAS>100, FC

Edad mayor de 65 aos.

Schock

Pobre estado de salud

Enfermedades comrbidas

Niveles iniciales de Hb bajos

Melena

Requerimiento transfusionales Sangre roja fresca en examen rectal,vmitos o en aspiracin nasogstrica .

Sepsis

Niveles elevados de Urea,Creatinina o nieveles elevados de aminotransferasas .

Alcoholismo crnico

Cncer activo

Inestabilidad socio familiar

Apache mayor de 11.

Sangrado activo (especialmente arterial ms que rezumante )

Vaso visible no sangrante

Cogulo adherido

Tamao de la lcera (generalmente mayor de 2 cm).

Ubicacin de la lcera (curvatura menor o pared posterior duodenal)

Tipo de lesin ( lcera,vrices o cncer).

MANEJO

Debera estar basado en:

- Condicin subyacente del paciente

- Estado hemodinmico

- Marcadores de hipoxia tisular.

La Sociedad de Anestesiologa

Americana concluye que la transfusin

debera estar basado en las posibles

complicaciones de la oxigenacin

inadecuada ms que en un nivel de Hb

fijo.

Se debe corregir la coagulopata pero

no se debe retrasar la endoscopia.

Valores de pacientes con HDA oscilan

entre 1,3 y 2,7.

Se ha visto que valores menos de 1,3 y

mayores de 1,3 no predicen

sangrado,requerimientos

transfusionales,estancia

hospitalaria,ciruga o mortalidad.

Estos datos apoyan que no es necesario

retrasar la terapia endoscpica en

pacientes con leve o moderados

defectos de coagulacin

Sin embargo valores mayores de 1,5 es

un predictor fuerte de mortalidad.

Pacientes con lcera gstrica o

duodenal con bajo riesgo para

resangrado en base a criterios clnicos y

endoscpicos pueden ser dados de alta

despus de la endoscopia.

La terapia con IBP debe considerarse

para disminuir la lesin endoscpica y la

necesidad de nueva endoscopia,pero

no debera retrasar la endoscopia.

Aunque los IBP no han mostrado efectos

beneficiosos sobre resangrado,ciruga o

mortalidad;los efectos beneficiosos

sobre la necesidad de intervencin,lo

anlisis de soporte costoefectivos y el

perfil excelente de seguridad hacen que

sean tiles sobre todo en aquellos con

estigmas de riesgo de sangrado alto.

TRATAMIENTO

ENDOSCPICO

Endoscopia temprana(antes de 24 horas) se recomienda para la mayor parte de pacientes con sangrado digestivo alto.

Endoscopia temprana permite el alta seguro de pacientes con bajo riesgo,hay mejora de resultados finales para pacientes con alto riesgo y reduce el empleo de recursos para pacientes con alto o bajo riesgo

lceras con cogulo adherido no suele ser

necesario terapia endoscpica siendo

solamente necesaria la terapia con IBP.

Inyectoterapia con Epinefrina suele ser

subptima,se debe combinar con otro

mtodo

Clips,termocoagulacin o sustancia

esclerosante debe ser usado en pacientes

con alto riesgo solos o en combinacin con

inyectoterapia

TERAPIA

FARMACOLGICA

Un bolo intravenosos seguido de infusin

de bomba de protones debe ser usado

para disminuir el resangrado y

mortalidad con estigmas de riesgo alto y

con terapia endoscpica adecuada.

5792 pacientes .

Terapia con IBP C/S terapia

endoscpica reduce resangrado (OR,

0.45 [CI, 0.36 to 0.57]) y ciruga (OR, 0.56

[CI, 0.45 to 0.70]) pero no la mortalidad

(OR, 0.90 [CI, 0.67 to 1.19]) comparado

con placebo con Inhibidor de

bloqueadores H2.

Terapia con IBP (80 mg bolo ms 8 mg/h

en infusin continua ) reduce resangrado

(OR, 0.43 [CI, 0.27 to 0.67]), ciruga (OR,

0.60 [CI, 0.37 to 0.96]), y mortalidad (OR,

0.57 [CI, 0.34 to 0.96]). Bajas dosis de IBP

(iv u oral) reduce resangrado pero no

hay evidencia de efectos sobre

mortalidad .

EN FRACASO ENDOSCPICO

Donde est disponible la terapia de

embolizacin percutnea puede ser

considerado como una alternativa en

pacientes en quienes la terapia

endoscpica ha fallado.

Esponjas de gelatina, Alcohol polivinlico ,

cianoacrilato , y coils han sido utilizados .

En ensayos no controlados se

encuentran tasa de xito del 52 al 98%

con recurrencia del sangrado del 10 al

20%.

Tech Gastrointest Endosc 2005;7:148-55. Radiology . 2001;218:739-48.

Endoscopy . 1995;27:304-7.

Acta Radiol . 2006;47:244-7

J Clin Gastroenterol . 2008;42:361-7

Eur J Surg. 2002;168:384-90

HEMORRAGIA VARICEAL

EL 15-20 % DE LOS PACIENTES CIRRTICOS

QUE SUFREN UNA HEMORRAGIA POR

VARICES ESOFAGOGSTRICAS FALLECEN EN LAS 6

SEMANAS SIGUIENTES

HIPERTENSIN PORTAL DEFINICIN

Sndrome clnico definido por la elevacin mantenida del gradiente de presin

existente en condiciones fisiolgicas entre

la vena porta y la vena cava inferior (N 1-5 mmHg )

HTP

clnicamente

significativa

Formacin de VE: > 10 mmHg

Hemorragia por VE: > 12 mmHg

GPP umbral

Objetivo teraputico hemodinmico

HTP:CIRCULACIN HEPTICA

Y PORTO-SISTMICA

Hgado: doble soporte vascular

Colaterales porto -sistmicas - Salvar el obstculo del hgado enfermo

- Dilatacin/hipertrofia de canales pre -existentes

- Angiognesis activa

- Sistemas anastomticos

DESARROLLO DE COLATERALES

Pedculo portocava superior: V. coronaria

V. gstricas cortas Acigos -VCS

Pedculo

portocava

inferior:

V. mesentrica inferior

Plexo hemorroidal

VCI

Pedculo

portocava

Posterior

(Sistema Retzius):

V. retroperitoneales

V. renales

VCI

Venas portas accesorias (V. de Sappey):

Colaterales hepatpetas

Remanente circulacin fetal:

Vena umbilical . Porta -VCI

HTP:FISIOPATOLOGA

Ley de Ohm : P = Q R

1.- Aumento de la resistencia vascular

Factor iniciador de la HTP

Ley de Poiseuille : R= (8 L) / ( r4) Resistencia vascular heptica

Componente mecnico

Componente activo ( NO) 2.- Vasodilatacin esplcnica y aumento del flujo

Mantenimiento de la HTP

Vasodilatacin arteriolar multifactorial ( NO) 3.- Circulacin hiperdinmica . Hipervolemia

Respuesta humoral: SNS y SRAA

Varices esofgicas Varices gstricas

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

POR VARICES ESOFGICAS

El 50-60% de los pacientes presentan VE al diagnstico de la enfermedad

heptica descompensada

El 85% desarrollarn VE, incidencia esperada de 8%/ao

En los siguientes 2 aos, un 25% de los pacientes con VE sufren un episodio

de hemorragia

Mortalidad de cada episodio de sangrado (6 semanas) 15-20%

La mortalidad inmediata por sangrado incoercible es de 5-8%

Riesgo de recidiva del 60-70%, fundamentalmente en los 6 primeros meses

RELEVANCIA CLNICA

HDA POR VE: POR QU? Las VE se rompen cuando la tensin ejercida sobre su pared es

excesiva y sobrepasa un valor umbral

Ley de Laplace -Frank

Tensin = Presin transmural radio / grosor

El aspecto endoscpico de las VE, la situacin clnica del

enfermo y el GPP condicionan el riesgo relativo del sangrado

1.- Tamao de la VE, el mas importante

2.- Signos rojos en su pared

3.- Grado funcional de Child -Pugh

Umbral de rotura

Condicin necesaria, pero no suficiente 4.- GPP > 12 mmHg

FACTORES PRONSTICOS

EN LA HDA POR VEG

Persistencia del sangrado

Recidiva precoz

Mortalidad

Sangrado activo en la EDA

Tamao de las VE

HDA por VG

Child -Pugh

CHC

Fallo renal

Etilismo activo

GPP > 20 mmHg

Infeccin bacteriana