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Universidad de Santiago de Chile.
Hospital de Enfermedades Infecciosas.Dr. Cristián Montenegro.
24 Abril 2007
Historia.
• Inscripciones cuneiformes de Akkadian.
• Patogenia de la fiebre = Hipócrates.
• Edad media.
• Harvey en el siglo 18.
• Claude Bernard = procesos metabólicos.
• Wunderlich en 1868 = “El curso de la temperatura en las enfermedades”.
Indice.Indice.
Síndrome febril.
• Definición y teminología.• Componentes térmicos del organismo.• Termometría clínica.• Valores normales de temperatura. • Fisiología de la regulación de la temperatura• Mecanismos para la pérdida de calor.
Conceptos de febrícula, fiebre e hiperpirexia.• Causas de fiebre.
Indice.
Síndrome febril
• Fisiopatología de la fiebre.
• Pirógenos exógenos y endógenos.
• Reactantes de fase aguda.
• Concepto de curva febril y tipos de curva febril
• Concepto de síndrome posagresión.
• Consecuencias de la fiebre.
• Tratamiento de la fiebre.
Definición y terminología.
• Fiebre: elevación anormal de la temperatura central, debido a una causa patológica que ocasiona excesiva producción de calor, o bien, interferencia en su disipación.
• Síndrome febril: conjunto de síntomas y signos que acusa el enfermo que tiene fiebre.
• Respuesta febril: reacción fisiológica compleja a la enfermedad, que involucra citocinas, reactantes de fase aguda, cambios endocrinológicos, inmunitarios y fisiológicos.
Síndrome febril.
• Sensación de calor, calorfríos, cefalea, malestar general, decaimiento, sed, polialgias, anorexia. Fascies rubicunda y sudorosa, taquicardia (aumenta en 10 a 25 pulsaciones por aumento en 1 grado de Tº), polipnea (4 a 5 respiraciones por cada grado de fiebre), hipotensión, lengua saburral y sequedad de boca, orina escasa y oscura, piel caliente, soplo sistólico de eyección.
Componentes térmicos del organismo.
• Núcleo: constituido por los órganos contenidos en las tres cavidades corporales: craneal, toráxica y abdominal. Mantiene temperatura constante dependiente del metabolismo y de las diferencias de flujo sanguíneo en los distintos órganos.
• Corteza: constituida por el resto del organismo. Mantiene temperatura variable.
Termometría clínica.
• Distinguir entre la salud y la enfermedad.
• Influida por:– Variabilidad del observador.– Variabilidad anatómica.– Variabilidad fisiológica
Variabilidad del observador
• Confiabilidad y calibración de los termómetros = 1/4 de los termómetros dan valores inexactos a los 8 meses (Abbey y cols 1978).
• Colocación adecuada del bulbo de temperatura = 0,95º de diferencia entre el fondo de la cavidad sublingual y el área bajo el frenillo (Erickson 1976).
• Tiempo de colocación del termómetro = 13% de las lecturas alcanzaron el máximo a los 3 min y 90% a los 8 min en mediciones orales con termómetros de mercurio (Nichols y Kucha 1972)
Variabilidad anatómica.• Todas las mediciones son de la corteza,
aproximaciones a la temperatura del núcleo.• Distintas mediciones:
– Rectales: pacientes en equilibrio térmico, influenciada por las heces y dependiente de la circulación esplácnica, pero es el gold estandar actualmente.
– Orales: gran experiencia y difusión, rama de la carótida externa, requieren cooperación y un termómetro personal.
– Palpatoria: doble de posibilidad en un menor de 2 meses, de estar febril en la consulta, cuando se registró la fiebre con un termómetro v/s la palpación materna (Banco y Veltri 1984). Sensibilidad 73,9% y especificidad 85,6% para detectar fiebre > o = 38º (Bonadio y cols 1990).
Variabilidad anatómica.
• Distintas mediciones: – Timpánicas: irrigada por una tributaria del hipotálamo,
se mida a través de termómetros infrarojos que miden temperatura tisular del conducto auditivo o estiman la temperatura de arteria pulmonar. Existe una mala correlación con mediciones simultáneas orales y rectales.
– Axilar: buena confiabilidad en los RN, pero debe mantenerse el termómetro por no menos de 5 min, tardan mas en alcanzar su cenit por lo que se recomienda su abandono en la práctica habitual ambulatoria.
Variabilidad fisiológica.
• Existen algunas condiciones que modifican la temperatura del núcleo en forma fisiológica:– Ritmo circadiano: min:6:00 - max:17:00 a
18:00.
– Edad: menor en ancianas.
– Ciclo menstrual: 0,5ºC mayor en la ovulación.
– Ejercicio físico.
– El exceso de ropa y los ambientes calurosos pueden elevar la temperatura de los RN a rangos febriles.
Valores normales de temperatura.
• Oral: Prom: 36.8ºC (36.0ºC - 37.8 ºC).• Axilar. Prom: 36.5ºC (36.5ºC - 37.5 ºC).• Rectal: Prom: 37.3ºC (36.3ºC - 38.2 ºC). Se
estima que la temperatura rectal es mayor a la oral en 0,4ºC (Rabinowitz 1996).
• Timpánica: no corregida 0,8 ºC menor a la rectal (Erickson y Kirklin 1993) y la corregida es 0,4ºC > rectal y 0,2ºC < oral (Togawa 1995).
• NO SE PUEDE CONVERTIR TEMPERATURAS ORALES A AXILARES POR LA GRAN VARIABILIDAD EXSTENTE
Fisiología de la regulación de la temperatura.
Receptores cutáneos.
Sistema espinotalámico - Temperatura sanguínea.
Centro termorregulador (centro del calor y frío).
Disipación o retención del calor.
Mecanismos para la pérdida de calor.
• Conducción: transferencia directa del calor de una molécula a otra.
• Radiación: Transferencia del calor a través del aire o vacío.
• Convección: transferencia de calor a través de la circulación de corrientes de aire.
• Evaporación: gasto de calor al convertir el agua en vapor.
Conceptos de febrícula, fiebre e hiperpirexia.
• Febrícula: cuando la temperatura axilar del núcleo es entre 37.5 y 38ºC.
• Fiebre: cuando la temperatura del núcleo se encuentra entre 38,5 y 40ºC o es superior a 38ºC en 2 mediciones separadas por 8 hrs.
• Hiperpirexia: si la temperatura supera los 41ºC, sin acción de citocinas, sin ritmo circadiano, sin rta a AINEs, sin sudoración (H. Maligna por anestésicos, por drogas, Sd. Neuroléptico maligno, golpe de calor).
Causas de fiebre.
• Inflamaciones:– Agentes físicos.– Agentes biológicos.– Agentes químicos.– Autoinmunidad.
• Necrosis:– Infartos.– Hemólisis.
Causas de ausencia de fiebre.
• Inmunosupresiones (uso de corticoides).
• Diabetes.
• Senilidad.
• Sepsis grave.
• RN grave.
• Uso prolongado de antipiréticos.
Fisiopatología de la fiebre.
Noxa ambiental (pirógeno exógeno).
Estimulación del sistema mononuclear fagocítico.
Pirógenos endógenos (IL-1, IL-6, TNF-, INF).
Activación de la cicloxigenasa.
Producción de PGE2.
Difusión al hipotálamo anterior con cambio en el termostato.
Liberación de citocinas neuronales.
Respuesta autonómica, endocrina y conductual.
Fases del síndrome febril.
• Comienzo: determinada por la generación de calor y la disminución de las pérdidas.
• Estado: elevación térmica propiamente tal.
• Declinación: determinada por el incremento de las pérdidas.
Pirógenos endógenos y exógenos
• Pirógenos
Son las sustancias productoras de fiebre
Pueden ser endógenas o exógenas.
• P. Exógenos:– Sustancias microbianas: LPS, ácido
lipoteitoico, peptidoglicano, enterotoxinas, endotoxinas
Pirógenos endógenos y exógenos
• P. Exógenos: – Acción a través de complejo Ag - Ac,
metabolitos de hormonas esteroidales, complemento, ácidos biliares.
• Mecanismo: estimulación de células monocitos - macrófagos y producción de pirógenos endógenos.
Pirógenos endógenos y exógenos
• P. Endógenos: citoquinas Son polipeptidos producto de células
fagocitarias, células endoteliales, linfocitos B, L. citotóxicos, fibroblastos, células del músculo liso, queratinocitos, células de la glia,
IL 1 , IL 1 , FNT , FNT , INF , IL 6
Reactantes de fase aguda.
• Definición: – Proteínas sintetizadas por los hepatocitos que
modifican su concentración sérica durante el proceso inflamatorio.
• Clasificación: – RFA positivos: Aumentan su concentración.
RFA negativos: Disminuyen su concentración.
Reactantes de fase aguda.• Citocinas (IL-1, IL-6), glucocorticoides e insulina
modulan la actividad de los RFA.
Reactantes de fase aguda.
• Funciones de los RFA: – Antiproteásica: -1 antitripsina y antiquimiotripsina.
– Depuradora: PCR, Haptoglobina, proteína SAA, ceruloplasmina.
– Transportadora: -1 glicopreína ácida.
– Inmunorreguladora: Complemento, PCR.
– Reparadora: fibrinógeno, -1 glicoproteína ácida, -1 antitripsina y antiquimiotripsina.
Concepto y tipos de curva febril.
• Definición: registro de la temperatura corporal a lo largo del día.
• Si bien no existen patrones específicos, determinados tipos de curva febril sugieren algunas alternativas más probables.
Orientación diagnóstica de la fiebre.
Disociación pulso- Tº.................
Fiebre héctica.............................
Fiebre remitente.........................
Fiebre intermitente.....................
Fiebre oscilante..........................
Fiebres recurrentes.....................
• Fiebres entéricas, Neumonia por Micoplasma, Malaria.
• Malaria, Pirelonefritis, Colangitis, Linfoma de Hodgkin, Conectivopatías.
• Endocarditis, brucellosis, neoplasia.
• TBC miliar, Hipertiroidismo.• Gonococia, TBC miliar.• Malaria, fiebres por mordedura
de ratas, Infecciones de visceras huecas.
Síndrome posagresión.
• Definición:
• También conocido como síndrome general de adaptación o estrés, está constituido por el conjunto de alteraciones endocrino -metabólicas, musculares, neurológicas e inmunológicas, que aparecen como respuesta ante determinados agentes agresores
Consecuencias de la fiebre.
• Alteración crecimiento y virulencia bacteriana
• Aumento actividad fagocítica
• Aumento actividad bactericida PMN
• Aumento citotoxicidad linfocitaria
• Aumento del consumo de O2
• Aumento de la demanda calórica y de agua
• Aumento catabolismo proteico
• Depresión de la conciencia
• Convulsiones en suceptibles.
Tratamiento.• Indicaciones:
– Debido al riesgo del paciente:• Lesión coronaria severa.
• Lesión cerebral que contraindique aumento en la PIC.
• Mujer embarazada.
• Niño con historia de crisis febriles.
– Tratamiento sintomático:• Exclusivamente tras conocer el diagnóstico etiológico.
Tratamiento.
• Medidas físicas:– Sábanas o compresas tibias, baños de agua
tibia. Habitualmente indicados en situaciones de hipertermia o frente al fracaso de los antipiréticos farmacológicos.
• Medidas farmacológicas:– AINEs o antiinflamatorios no esteroidales
Clasificación de los antipiréticos.
• Antipiréticos analgésicos: Paracetamol.• Antipiréticos antiinflamatorios.
– Acidos arilcarboxilos.• Salicilatos: ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisina.• Fenamatos: ácido mefenámico..• Derivados del ácido nicotínico: ácido niflúmico.
– Acidos arilalacanoicos.• Ácidos arilpropiónicos: Fenoprofeno, Ibuprofeno, Ketoprofeno, Naproxeno..• Ácidos arilacéticos: diclofenaco.• Ácidos heteroarilacéticos: Tolmetin.• Ácidos indolacéticos: Indometacina.• Ácidos indenoacéticos: Sulindac.
– Oxicams: Piroxicam.