7-TRAUMATISMES MÀXIL.LO-FACIALS (II)7-TRAUMATISMES MÀXIL.LO-FACIALS (II)

I) DIAGNÒSTIC CLÍNIC I RADIOLÒGIC

A)Clínica de les fractures facials:

1- Tumefacció de les parts toves per edemes i hematomes

2- Enfonsament ossi si hi ha desplaçament

3- Dolor

4- Zones de la pell de la cara amb anestèsies. La sensibilitat de la cara és

vehiculitzada per la innervació del N. Trigemin, i d´aquest la tercera branca (N.

Mandibular) surt del forat mentonià, la segona o N. Maxil.lar Superior surt pel

forat infraorbitari, i per l´escotadura supraorbitària en surt la primera branca,

orbitària. Si les fractures afecten algun d´aquests trajectes hi haurà anestèsia a la

zona corresponent de la pell.

5- Ferides de les mucoses gingival i palatina

6- Motilitat anormal dels fragments

7- Maloclusiò dentària

8- Retrotracció maxil.lar o mandibular. En la fractura de Le Fort III els m.

pterigoidals traccionen endarrera tota la cara.

9- Dificultat i asimetria en l’apertura bucal.

10- Dificultat de masticació i deglució.

B) Examen radiogràfic. En general, la tècnica de les projeccions radiogràfiques busca

evitar les superposicions.

1- Projecció pòstero-anterior de crani o de Waters (o la seva equivalent de Waters

invertida o àntero-posterior si el malalt està en decúbit supí obligat). Amb aquesta

projecció es busca evitar la superposició del penyal de l´os temporal, i dóna

informació de:

a. La vora inferior mandibular

b. La línia interdentària

c. La línia del sòl del si maxil.lar i sins paranasals

d. La línia del sòl de nas

e. La línia del sòl orbitari i la vora orbitària superior

f. L´os malar

g. Part de l’arc zigomàtic

Una variant és la projecció de Gosserez, d´utlitat a les fractures nasals

La projecció de Hirtz amb la placa radiogràfica darrera de la calota cranial és

útil per les fractures de l’asc zigomàtic.

2- Projecció oblíqua desenfilada mandibular

3- Projecció lateral del crani per ATM

4- Projecció àntero-posterior del crani per ATM, o de Towne modificada

5- Ortopantomografía de maxil.lars

6- Projecció oclusal

7- Projecció lateral de perfil nasal

8- TC

II) TRAUMATISMES DE PARTS TOVES FACIALS I EL SEU TRACTAMENT

Els traumatismes de la cara poden ser de les parts toves, dels ossos i mixtes, que és el

més freqüent, però per raons didàctiques es descriuen separadament.

Els traumatismes de les parts toves de la cara en general són ferides alhora incises i

contuses.

Les causades per vidres acostumen a ser múltiples, ajuntades i tangencials.

Evolucionen freqüentment envers la formació de cicatrius irregulars, hipertròfiques, retràctils

i de mal pronòstic estètic.

La seva reparació ha de seguir una tècnica de sutura correcta, amb agulles

atraumàtiques i fil de nylon monofilament de 4/0 o 5/0, conservant el màxim de teixits

possible.

S´ha de considerar les línies de tensió de la pell (perpendiculars a la direcció de les

fibres musculars) per dissimular les cicatrius, i en les pèrdues de substància s´utilitzen

tècniques especials (zetaplàsties, penjalls i empelts). Tot i així poden ser necessaris retocs

quirúrgics posteriors als sis o dotze mesos.

Les ferides poden ser intrabucals o afectar a zones anatòmiques particulars: llavis,

llengua, nas, orelles, celles, parpelles i conjuntiva.

En els llavis és important reconstruir exactament les zones del vermelló on canvia la

pell a mucosa i la sutura del múscul orbicular.

En el pavelló auricular hi ha una vascularització terminal i un excés d´anestèsia local

amb vasoconstrictor pot provocar una necrosi.

S´ha d’explorar sempre els globus oculars amb l´ajuda d´un coliri anestèsic, netejant-

los amb sèrum fisiològic de cossos estranys. Cal explorar també el fons d´ull, les pupil.les,

veure si hi ha ferides a la còrnia o una possible perforació ocular.

També s´exploren les vies llagrimals, el conducte de Stenon i el nervi facial, que

poden estar afectats per una ferida.

Les vies llagrimals es canalitzen amb una sonda de silicona de1 mm. de diàmetre, que

es manté durant un mes per evitar l´estenosi del conducte.

La ferida del conducte de Stenon es resol canalitzant la porció proximal a dintre de la

boca i rebutjant la porció distal.

En el nervi facial es pot suturar el perineuri, i això pot tardar de sis a dotze mesos en

regenerar-se.

III) TRACTAMENT DE LES FRACTURES: TÈCNIQUES DE FIXACIÓ RÍGIDA I

SEMIRRÍGIDA.

Es basa en la reducció i la immobilització de sis setmanes. Per traccionar el maxil.lar

superior cap endavant s´utilitzen els fòrceps de Rowe.

Lligadures de filferro interdentàries i ferulització i bloqueig intermaxil.lars per a

l’immobilització.

Cerclatges i suspensions de filferro com ajuda complementària.

Osteosíntesi (filferro, plaques i visos de titani)

Per reduir l´os malar i l´arc zigomàtic es fa amb el ganxo de Ginestet..

Reconstrucció del sòl orbitari,i si frontal: cranialització (o obturació).

Reducció i contenció nasals.

En el tractament del nen cal considerar les característiques anatòmiques pròpies de l’edat.

IV) COMPLICACIONS I SEQÜELES

- Infecció. Osteïtis (segrest). Pèrdua de dents.

- Anestèsia del N. Dentari o Infraorbitari.

- Pseudoartrosi.

- Trastorns funcionals i maloclusió dentària, diplopia permanent.

- Deformitats postraumàtiques

1- Enfonsament ossi

2- Anquilosi de l´articulació temporo-mandibular

3- Aturada del creixement mandibular del nen (perfil d´ocell)