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La llegada del Dengue y Zika a la
Unidad de Urgencias: Protocolos de
8 ° CONGRESO DE EMERGENCIAS Y
CUIDADOS CRÍTICOS
Dra. Viviana Pavlicich
Jefe Dpto. Urgencias HGP
Coordinadora del Programa de Postgrado en Emergentologia Pediátrica UP-
MSPBS-HGP
Unidad de Urgencias: Protocolos de actuación
MAPA MUNDIAL DE DENGUEMAPA MUNDIAL DE DENGUE
• Endémico en más de 100 paísesEndémico en más de 100 países
• Su incidencia ha aumentado más de 30 veces en los
últimos 50 años
• 96.000.000 de casos anuales estimados
DENGUE. Distribución geográfica de serotipos
identificados en América. Año 2016• 26 países de las
Américas reportaron la
identificación de los
serotipos circulantes.
• 11 países identificaron
un solo serotipo.
• 15 países identificaron la
circulación simultanea de
más de un serotipo.
CHIKUNGUNYA- Situación en las Américas
Zika- Situación en
las Américas
Desde el 2015, 48 países confirmaron
circulación autóctona del virus del Zika en las
Américas.Américas.
April 13, 2017
80 muertes
confirmadas desde
febrero de 2017
DESAFIOS EN LA UNIDAD DE
URGENCIAS
1. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis y las enfermedades comunes de la infancia.
2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis. 2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.
3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de desarrollar formas graves.
4. Gestión y organización de los servicios durante epidemias
DESAFIOS EN LA UNIDAD DE
URGENCIAS
1. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis y las
enfermedades comunes de la infancia.
2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.
3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo
de desarrollar formas graves.
4. Gestión y organización de los servicios durante epidemias
DESAFIOS EN LA UNIDAD DE
URGENCIAS
1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las enfermedades comunes de la infancia.
2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis. 2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.
3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de
desarrollar formas graves.
4. Gestión y organización de los servicios durante
epidemias
Desafío 1: Lactante febril sin
foco
FIEBRE + NEXO FIEBRE + NEXO •• FIEBRE + NEXO FIEBRE + NEXO
EPIDEMIOLOGICO = CASO EPIDEMIOLOGICO = CASO
SOSPECHOSO SOSPECHOSO
SIGNOS Y SINTOMAS EN LA ADMISIÓN SIGNOS Y SINTOMAS EN LA ADMISIÓN HOSPITALARIAHOSPITALARIA
2,27%
20,14%
4,55%
1,14%
Fiebre y letargia
Fiebre y convulsion
Fiebre y llenado lento
Fiebre e hipotermia
Irritabilidad
N 88
Fiebre 98%
12,50%
11,30%
4,55%
11,30%
5,08%
19,32%
1,14%
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%
Fiebre
Fiebre e irritabilidad
Fiebre y rechazo alimentario
Fiebre y vomitos
Fiebre y deposiciones liquidas
Fiebre y rash
Fiebre y letargia
ComparaciónComparación de la leucopeniade la leucopenia entre entre escolares y lactantes con Dengueescolares y lactantes con Dengue
80
100
120
p:<0,001
% d
e p
aci
en
tes
0
20
40
60
dia 3 dia 5 dia 6 dia 7
Lactantes EscolaresDía de enfermedad
% d
e p
aci
en
tes
Arce M, Lugo S , Pavlicich V .Pediatr. Vol. 41; N° 1; Abril 2014; pág. 17 – 23
67% 67%
74% 73,60%69,80% 69,80%
82,40% 82,40%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
pacientes
COMPORTAMIENTO DE LOS LEUCOCITOS SEGÚN EL DIA DE ENFERMEDAD N: 88
21% 21%
13% 13,20% 11,50% 11,50%
0,00% 0
12% 12% 13% 13,20%
18,70% 18,70% 17,60% 17,60%
0%
10%
20%
30%
40%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
pacientes
DIA DE ENFERMEDAD
< 5000 >10000 normal
Cáceres R, Pavlicich V, Basualdo W y col. Año 2015.
Comparación entre lactantes con dengue y dengue grave
Lugo S, Pavlicich V. Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 1; Abril 2015
NS1 positivo en lactantes con sospecha de dengue
(N:88)
1 2
NS1 Positivo 88,20%
NS1 Negativo 11,80%
NS1 Positivo NS1 Negativo
Cáceres R, Pavlicich V, Basualdo W y col.
Toro JF, et al. (2016). PLoS ONE
11(8):e0161795.doi:10.1371/journal.pone.0161795
• frequency of detectable NS1 in plasma was higher in PI than in SI
•• FIEBRE + NEXO FIEBRE + NEXO
EPIDEMIOLOGICO = CASO EPIDEMIOLOGICO = CASO
SOSPECHOSO SOSPECHOSO
Desafío 1: Lactante febril sin foco
SOSPECHOSO SOSPECHOSO
APLICAR PROTOCOLO DEL LACTANTE APLICAR PROTOCOLO DEL LACTANTE FEBRIL SIN FOCOFEBRIL SIN FOCO
++
Determinación NS1
A Two-Year Review on Epidemiology and Clinical Characteristics of Dengue Deaths in
Malaysia, 2013-2014 Yuan Liang Woon1 *, Chee Peng Hor2,3, NarwaniHussin4 , ArizaZakaria1 , PikPin Goh5 , Wee Kooi
Cheah4,6
PLOS Neglected Tropical Diseases May 20, 2016
DESAFIOS PARA LA UNIDAD DE
URGENCIAS
1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las
enfermedades comunes de la infancia.
2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.
3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de
desarrollar formas graves.
4. Gestión y organización de los servicios durante epidemias
Desafío 2. Exantema Febril
Exantema Súbito?
Dengue?
Chikungunya?
Zika?
Algunas Pistas……Signos y Síntomas DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA
Motivo de consulta
mas fte.Fiebre y mialgias Fiebre y artralgias Exantema
FiebreSi. +++. 5 a 7 días Si. +++ 3 a 5 días
Leve +. Poco fte. 1
a 3 días
Exantema En el 5to a 7mo
dia. Inespecífico
En el 2do a 3er día
Inespecífico
Desde el 1er dia
Maculopapular
Cefalocaudal.
PruriginosoPruriginoso
Conjuntivitis +/- - +++
Artralgia _ +++ ++
Mialgia +++ ++ +
Cefalea/ Dolor
retroocular+++ + + +
Choque ++ - -
Sangrados/Petequias ++ - -
Diarrea y Vomitos ++ - -
Algunas pistas:
ZIKA
INICIO INICIO DEL EXANTEMA PREVIO A DEL EXANTEMA PREVIO A INICIO INICIO DEL EXANTEMA PREVIO A DEL EXANTEMA PREVIO A
LA FIEBRELA FIEBRE
Algunas pistas:
CHIKUNGUNYA
ARTRALGIA/ARTRITISARTRALGIA/ARTRITIS
• Los lactantes afectados son irritables y no presentan
gran movilidad; cuando se los mueve se tornan más
incomodos y vuelven a su posición original. “niño en
muñeco de goma”.
lesiones cutáneas tipo exantema, eritema maculopapular o morbiliforme, eritema bulloso o dermatitis bullosa
Algunas pistas:
PAHO/WHO Scientific and Technical Material
CHIK.
Exantemamacular reticulado, sutil..
DENGUE
DENGUE
Eritema con islas blancas que aparece durante la fase de
recuperación en 30 a 50% de los pacientes.
PARA CONFIRMAR DENGUE POR SEROLOGÍA DEBE SER ZIKA NEGATIVO
DENGUEDENGUEDOS APROXIMACIONES:DOS APROXIMACIONES:
1. Epidemia de Dengue
2. caso con síntomas
sospechosos
Las necesidades superan Diagnostico
Las necesidades superan
a los recursos
• Manejo Clínico• Organización de
Servicios y redes en Desastres
Diagnostico
Diferencial.
Prevenir diseminación
Clasificación y Manejo Clínico
Número de casos sospechosos de Dengue Según Semana
Epidemiológica Notificados al Sistema. HGP, SE 1 -44, Año 2016
(n=1169)
100
120
140
N
0
20
40
60
80
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43
Semana epidemiológica
Comportamiento de Casos Sospechosos de Dengue
hasta los 19 años de edad. HGP, SE 1-44, 2016
Variables n=1.131 (100%)
Hospitalización: 629 (56)
< 1 año 119 (19)< 1 año 119 (19)
1- 4 años 98 (16)
5- 14 años 297 (47)
15- 19 años 115 (18)
Necesidad de terapia intensiva 16
Fallecido 3*
*1 caso confirmado Dengue, y 2 en investigación
Consultas a la urgencia: 3648/ 48630 (enero a mayo).
CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE EMERGENCIA. (AÑO 2013)EMERGENCIA. (AÑO 2013)CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE EMERGENCIA. (AÑO 2013)EMERGENCIA. (AÑO 2013)
4000
4500
5000
Serie 1 Polinómica (Serie 1)
Total:10.800
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
DENGUEClasificación clínica dinámica
DOLENCIA SISTEMICA DE CARÁCTER DINÁMICO
Grupo A
puede ser manejado
en el hogar
Paciente sin signos de
Grupo B
B1.Condiciones asociadaembarazo, lactan
B2. Dolor abdominal intenso
y sostenido
Grupo C
Choque por fuga de
plasma
Dengue sin signos
de alarmaDengue con
signos de alarmaDengue grave
Clasificación
Paciente sin signos de
alarma , sin
condiciones
asociadas, ni riesgo
social y que
Toleran adecuados
volúmenes de
líquidos por vía oral
Diuresis normal en las
últimas 6 horas
embarazo, lactan
tes, ancianos, di
abetes
cardiópatas, nefr
opatas, etc.
Riesgo Social: vivir solo, difícil
acceso al
hospital, pobrez
a extrema.
y sostenido
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos
Sangrado de mucosas
Letargo o inquietud
Astenia
Aumento de hígado
>2cm
Laboratorio: aumento de
HTO y descenso
simultaneo de plaquetas
plasma
Distress respiratorio
Sangrado importante
Daño de órgano(s)
DEFINICION OMSCaso sospechoso de Dengue a: fiebre de inicio abrupto ≤ a 7
días de duración, acompañada de al menos 2 (dos) de los
siguientes síntomas:
mialgias
cefaleas
dolor retroocular dolor retroocular
artralgias
erupción cutánea
manifestaciones hemorrágicas leves
En ausencia de afección de vías aéreas superiores y sin foco
aparente.
Es necesario el vínculo epidemiológico: que el paciente haya viajado o resida en área endémica
CURSO CLINICO DEL DENGUE
AMPLIO ESPECTRO DE SEVERIDAD
DESAFIOS PARA LA UNIDAD DE
URGENCIAS
1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las
enfermedades comunes de la infancia.
2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis entre si. 2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis entre si.
3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de
desarrollar formas graves.
4. Gestión y organización de los servicios durante epidemias
DESAFIO 3. DESAFIO 3. Preguntas ante un Preguntas ante un
niño con probable Dengue niño con probable Dengue
1. ¿ Tiene shock o una forma grave.?
2. ¿ Podemos predecir la evolución a una
forma grave ?
DESAFIO 3. DESAFIO 3. Preguntas ante un Preguntas ante un
niño con probable Dengue niño con probable Dengue
1. ¿ Tiene shock o una forma grave?
2. ¿ Podemos predecir la evolución a una
forma grave ?
Respuesta Inflamatoria
FISIOPATOLOGÍA
The Lancet September 14, 2014
FASE CRITICA-SHOCK
48 a 72 hs de duración. Luego aumenta la diuresis y
recupera el apetito
• Manifestaciones
hemorrágicas en piel
• Relleno capilar
prolongado
Características particulares del Shock por Características particulares del Shock por DengueDengue
• El sensorio frecuentemente inalterado, (no concordante con
la alteración hemodinámica).
• Autolimitado: dura de 24 a 48 hs y se producen recurrencias
durante este periodo.durante este periodo.
• Ausencia de fiebre.
• El aumento del Hematocrito.
• Disminución de la albúmina.
• Puede acompañarse de bradicardia sinusal.
• Es precedido por una rápida caída de plaquetas .
Tratamiento del Shock por Dengue
• Vía aérea y ventilación
• HTO basal
• SF o RL 10 ml/Kg en 1 hora
• Medir Diuresis
Shock
Compensado
• Asegurar VA y ventilación
• HTO basal
• 20ml/Kg en 15/20 minutos
• Algoritmo de shock séptico.
• Identificar disfunción cardiaca
• Inicio de Inotrópicos.
Shock e
hipotensión
Seguir con líquidos isotónicos 24-48 hs : 5 ml/kg 1 hs
3 ml/kg 2 hs
luego respuesta dinámica a las necesidades
SHOCK POR DENGUEConceptos Claves
• Reposición lenta de líquidos• Reposición lenta de líquidosExtravasación Lenta
• Monitoreo estricto
• Reposición hídrica guiada por clínica y
• Monitoreo estricto
• Reposición hídrica guiada por clínica y Extravasación Intermitente
• Reposición hídrica guiada por clínica y laboratorio
• Reposición hídrica guiada por clínica y laboratorio Intermitente
• Disfunción Orgánica múltiple
• CID, Hemorragias, Muerte
• Disfunción Orgánica múltiple
• CID, Hemorragias, MuerteShock Prolongado
• Identificación oportuna• Identificación oportunaDisfunción
Cardiaca Transitoria
• Reconocerla para disminuir el aporte hídrico• Reconocerla para disminuir el aporte hídricoFase de
Recuperación
DESAFIO 3. DESAFIO 3. Preguntas ante un Preguntas ante un
niño con probable Dengue niño con probable Dengue
1. ¿ Tiene shock o una forma grave?
2. ¿ Podemos predecir la evolución a una
forma grave ?
SIGNOS DE ALARMA
En Dengue con signos de alarma ¿Podemos predecir la
evolución a grave?Silvina Lugo, Laura Morilla, Oscar Bejarano, Wilma Basualdo, Viviana Pavlicich
Pediatría, Vol. 40; N° 3; Diciembre 2013
Motivo de ingresoAnálisis univariado
Controlesn: 160
Casosn: 57
p:
Dolor abdominal intenso 90 (56,2%) 38 (66,6%) 0,169
Vómitos persistentes 54 (33,7%) 29 (50, 8%) 0,024
Comparación de signos de alarma al ingreso
En Dengue con signos de alarma ¿Podemos
predecir la evolución a grave desde la emergencia?
Sangrado de mucosas
(gingivorragias, epistaxis)
25 (15,6%) 11 (19,2%) 0,522
Hepatomegalia ≥2cm RCD 1 (0,6%) 1 (1,7%) 0,446
Signos precoces de shock 88 (55%) 29 (50,8%) 0,591
Co-morbilidad 7 (4,3%) 1 (1,7%) 0,367
Grupo etario 6 (3,75) 3 (5,2%) 0,622
Aumento de hematocrito y descenso
de plaquetas 11 (6,8%) 15 (26,3%) 0,0001
Riesgo social 1 -
Pediatría, Vol. 40; N° 3; Diciembre 2013
En Dengue con signos de alarma ¿Podemos
predecir la evolución a grave?
Lugo S, Morilla L, Bejarano O, Basualdo W, Pavlicich V.
Plaquetas
600
500
400
Recuento de plaquetas según el día de enfermedad
p: < 0,0001
Indicadores tempranos de evolución a Dengue
Grave en niños hospitalizados.
5655462798 114132108753421N =
Días de enfermedad
654321
Plaquetas
300
200
100
0
Signos de alarma
Dengue grave
p: < 0,0001
. Lugo S., Pavlicich V. Pediatr. Vol. 41; N° 2; Agosto 2014
Indicadores tempranos de evolución a Dengue Grave en niños hospitalizados.
Lugo S., Pavlicich V. Pediatr. Vol. 41; N° 2; Agosto 2014
Ecografía
Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 1; Abril 2015
Silvina Lugo , Manuel Arce , Mirta Mesquita , Viviana PavlicichSilvina Lugo, Manuel Arce, Mirta Mesquita, Viviana Pavlicich
Transmission of Dengue Virus in thePeripartum Period and Viral Kinetics in Newborns and Breast Milk: New Data
• The purpose of this study was to investigate the risk of
vertical DENV transmission
• We report a very high mother-to-newborn DENV-
transmission rate that reached 90% during the peripartum
period
• it was not possible to confirm the infectivity of the DENV
strains found in the breast milk samples
Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society Advance Access published October 19, 2016
Comparación clínica y laboratorial entre Comparación clínica y laboratorial entre
lactantes y escolares con signos de alarmalactantes y escolares con signos de alarmaManuel Arce, Silvina Lugo, Viviana Pavlicich
Pediatr. (Asunción), Vol. 41; N° 1; Abril 2014; pág. 17 - 23
DESAFIO 3DESAFIO 3. . ¿ Podemos predecir la
evolución a una forma grave ? SI
�Recién Nacidos de madres infectadas
�Lactantes�Lactantes
�Niños con signos de alarma
�Signos ecográficos de fuga capilar
�Niños obesos y/o con enfermedades crónicas
ARBOVIRUS EN LA URGENCIA
Haciéndolo fácil.
�El desafío diagnostico: NEXO EPIDEMIOLOGICO
�La identificación de pacientes con potencial agravamiento:
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, COMORBILIDAD Y RN
�La identificación y manejo inicial del shock: Reanimación
hídrica con manejo prudente de fluidos y soporte del niño
critico.