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FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION DE VIAS URINARIAS PORENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE

ESPECTRO EXTENDIDO O AmpCADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

ANDRES FLOREZ ROMEROCARMEN CECILIA GOMEZ

JHONNY BELTRAN

FUNDACION CARDIOINFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA E INVESTIGACIONES

BOGOTA, COLOMBIA 2013

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FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION DE VIAS URINARIAS PORENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE

ESPECTRO EXTENDIDO O AmpCADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

INVESTIGADOR:

ANDRES FLOREZ ROMERO

RESIDENTE MEDICINA INTERNA TERCER AO

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA ENMEDICINA INTERNA

TUTOR TEMTICO-CO-INVESTIGADOR:

CARMEN CECILIA GOMEZ MD.

TUTOR METODOLOGICO:

JHONNY BELTRAN MD, MSC

FUNDACION CARDIOINFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA E INVESTIGACIONES

BOGOTA, COLOMBIA 2013

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Agradecimientos:

- Dra. Carmen Cecilia Gmez: Contribuyo con el diseo del protocolo de investigacin

como co-invetigadora, al igual que en la adquisicin de los datos, anlisis,

interpretacin y revisin final.

- Dr. Jhonny Beltrn: Contribuyo con el diseo de este estudio y el anlisis de los

resultados

- Dr. Oscar Prez: Asesor epidemiolgico, participo en el anlisis de los resultados.

- Fundacin Cardioinfantil-Instituto de cardiologa: Recib apoyo completo para la

adquisicin de datos a travs de su rea de microbiologa, adems represento mi sitio de

prctica principal para el desarrollo de la especializacin.

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TABLA DE CONTENIDO

Pag

1. Resumen ----------------------------------------------------------------------------- 52. Introduccin ------------------------------------------------------------------------ 7

2.1.Problema de estudio ------------------------------------------------------ 72.2.Justificacin del proyecto ------------------------------------------------8

3. Marco terico -----------------------------------------------------------------------9

4. Objetivos ---------------------------------------------------------------------------145. Hiptesis ----------------------------------------------------------------------------156. Metodologa ------------------------------------------------------------------------ 15

6.1.

Tipo y diseo general del estudio ---------------------------------------- 156.2.Poblacin de referencia y muestra ---------------------------------------156.3.Definiciones de las variables ---------------------------------------------176.4.

Materiales y Mtodos ----------------------------------------------------- 206.5.Plan de anlisis de los resultados ----------------------------------------206.6.Procedimiento para garantizar aspectos ticos -------------------------21

7. Anlisis de resultados ------------------------------------------------------------- 228. Discusin ---------------------------------------------------------------------------- 24

9.

Organigrama ------------------------------------------------------------------------ 2610.Cronograma ------------------------------------------------------------------------ 2711.Presupuesto ------------------------------------------------------------------------- 2812.Anexos ------------------------------------------------------------------------------- 29

12.2 Consentimiento informado --------------------------------------------------- 2912.2 Encuesta ----------------------------------------------------------------------- 3112.3 ndice Barthel de actividades bsicas vida diaria ------------------------- 34

13.Referencias bibliogrficas ------------------------------------------------------- 35

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1. RESUMEN

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION DE VIAS URINARIAS POR ENTEROBACTERIASPRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO O AmpCADQUIRIDAS

EN LA COMUNIDAD

Antecedentes: Las infecciones de vas urinarias son frecuentes en lacomunidad, existe un incremento progresivo en los mecanismos deresistencia de las enterobacterias, conocer los factores de riesgo quedeterminan su desarrollo representa un inters en la investigacin actual.Objetivo: Identificar los factores de riesgo para infeccin de vasurinarias (IVU) adquirida en la comunidad por enterobacterias

productoras de -lactamasas de espectro extendido (BLEE) o AmpCpositivas.Diseo: Estudio observacional analtico tipo casos y controlesPacientes: 50 casos y 100 controles que consultaron a la FundacinCardio Infantil (FCI), Bogot (Colombia),

Intervencin: Obtencin de las variables de inters, como lo indicacinpara uso de antibitico previo, tiempo de uso de antibitico previo yautomedicacin.Medicin:Anlisis de las variables de inters para la determinacin delas asociaciones en los respectivos Odd ratios (OR). Resultados:Se obtuvo un total de 25 casos y 50 controles, en el anlisisunivariado el uso previo de antibiticos (OR, 6.68; CI 95%, 2-22.32; P0.001) y los procedimientos previos de la va urinaria (OR, 3.45; CI 95%,1.102-10.83; P 0.028) son factores de riesgo para IVU por BLEE oAmpC, en el anlisis multivariado el uso previo de antibitico representoel principal factor de riesgo (OR, 7.36; CI 95%, 1.76-30.77; P 0.006), las

quinolonas fueron el antibitico de uso previo ms frecuente.Conclusiones: El uso previo de antibiticos es el principal factor deriesgo para adquirir IVU por enterobacterias productoras de BLEE oAmpC, es necesario ampliar el tamao de la muestra actual paradeterminar el impacto que puedan tener las otras variables a estudio.

Trminos MeSH:Infeccin de vas urinarias, comunidad, no hospitalizado, -lactamasas deespectro extendido,AmpC, factores de riesgo.

Co-autoresCarmen Cecilia Gmez MD

Jhonny BeltrnAndrs Florez Romero

InvestigadorAndrs Florez Romero

Residente de Medicina Interna

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RISK FACTORS FOR URINARY TRACT INFECTION PRODUCING BYEXTENDED-SPECTRUM-LACTAMASE-PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE(ESBLS)

OR AmpC ACQUIRED IN THE COMMUNITY

Background: Urinary tract infections are common in the community,

there is a progressive increase in the resistance mechanisms ofenterobacteriaceae, knowing the risk factors that determine itsdevelopment represents a current research interest.Objective:To identify risk factors for urinary tract infection (UTI) forcommunity-acquired Enterobacteriaceae -lactamase producing extendedspectrum (ESBL) or AmpC positive.Design: Observational case-control analytic study.Patients: 50 cases and 100 controls who visited the Children's HeartFoundation (CRF), Bogota (Colombia).Intervention:Getting the variables of interest, as indication for previousantibiotic use, time prior antibiotic use and self-medication.

Measurement:Analysis of variables of interest for the determination inthe respective associations Odd ratios (OR).Results: It was obtained a total of 25 cases and 50 controls, in theunivariate analysis prior antibiotic use (OR, 6.68, CI 95%, 2-22.3; P0.001) and previous procedures of the urinary tract (OR, 3.45; CI 95%,1.102-10.83; P 0.028) are risk factors for ESBL or AmpC UTI. In themultivariate analysis, prior antibiotic use represent the main risk factor(OR: 7.36, CI 95%, 1.76-30.77, P 0.006), quinolonas were the mostfrequent antibiotic of previous use.Conclusions:Prior use of antibiotics is the main risk factor for acquiringUTI by ESBL-producing Enterobacteriaceae or AmpC, it is necessary toextend the current sample size to determine the impact they may have on

the other study variables.

Terms:MeSH:Urinary tract infection, community, spectrum -lactamases extended, no-hospitalized, Amp, risk factors.

Co-authorsCarmen Cecilia Beltran Gomez MD

Jhonny BeltrnAndrs Florez Romero

InvestigatorAndrs Florez Romero

Internal Medicine Resident

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2. INTRODUCCION

2.1 PROBLEMA DE ESTUDIO.

La infeccin de vas urinarias (IVU) es una de las principales patologas infecciosasalrededor del mundo, con una prevalencia estimada de 53.067 casos por cada 100.000mujeres y 13.689 por cada 100.000 hombres, se estiman costos secundarios a la atencin deesta patologa de ms de 1.6 a 3 billones de dlares anuales, representa ms de 4 a 8millones de consultas al servicio de urgencias cada ao y aproximadamente 100.000hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos (9,10),

Las mujeres desarrollan cuatro veces ms IVU que los hombres, aspecto relacionado condiferencias anatmicas de la uretra, cerca del 50% de las mujeres presentan mnimo unepisodio de IVU a lo largo de su vida. (1, 11)

La edad de presentacin usual en mujeres es entre los 16 y 35 aos, la frecuencia de

presentacin en hombres incrementa con la edad, a partir de los 65 aos se relaciona conaumento de las patologas prostticas (10). Existe un pico bimodal en los hombres dado queimpacta en los extremos de la vida, a diferencia de las mujeres donde el riesgo de presentarla enfermedad permanece a lo largo de toda la vida.

Ciertas comorbilidades representan un factor de riesgo importante para IVU tales como;Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crnica, cirrosis heptica, inmunosupresin,alteraciones anatmicas de las vas urinarias, etc.

Las enterobacterias representan los grmenes ms frecuentemente aislados, dentro de este

grupo la Escherichia coli se encuentra en 75-90% casos, seguida por K. pneumoniae yProteus mirabilis, microorganismos del grupo Enterobacter y Citrobacter pueden serencontrados con menor frecuencia al igual que Enterococcus faecalis, StaphylococcussaprophyticusyPseudomonas speciespueden representar riesgo de IVU en ciertos grupospoblacionales (1).

A travs del tiempo los patrones de resistencia han ido en aumento, inicialmenterelacionados al ambiente hospitalario, estos mecanismos de resistencia estn emergiendo enla comunidad, tal es el caso de las enterobacterias productoras de -lactamasas de espectroextendido (BLEE) y AmpC, aisladas en espacios extrahospitalarios como en hogares

geritricos y centros de rehabilitacin (4). En Latino Amrica la prevalencia de KlebiellaBLEE es la ms alta del resto del mundo (45 a 51.9%), para Escherichia coli BLEE seencuentra entre 8.5 a 18.1% yProteus BLEE es de 33-40% (3),existe en Latinoamrica unadiferencia geogrfica dado que en una revisin multicentrica realizada en Canad, Turqua,Espaa, Francia e Israel la E.coli es la bacteria principal productora de BLEE (90.5% delos casos), seguida porKlebsiella spp(6.9%) yProteus mirabilis (2.5%) (20).

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Cuando se valora el impacto en mortalidad de las infecciones por enterobacterias, lamortalidad general por bacteremias no-BLEE es del 20% y por BLEE es del 34%, de formaclara un metaanlisis evidencia que la bacteremia por BLEE est asociada con aumento dela mortalidad (RR 1.85, CI 1.35-2.47) (21).

Es evidente de este modo que la creciente resistencia antimicrobiana en la IVU adquirida dela comunidad, impacta en el rango de antibiticos disponibles en la prctica clnica, se hacenecesario realizar intervenciones oportunas que disminuyan el riesgo de complicaciones,estancia hospitalaria, e impacten econmicamente. Identificar factores de riesgorelacionados con los mecanismos de resistencia permitir a futuro iniciar una terapiaantimicrobiana adecuada como aproximacin inicial previa al reporte del antibiograma.

2.2 JUSTIFICACION DEL PROYECTO

El uso de antibiticos representa la principal conducta teraputica en el manejo de la IVU,el cual se inicia de forma emprica en la mayora de los casos, sin embargo estaaproximacin inicial ha demostrado ser inadecuada en el 50% de los casos en los cualesenterobacterias productoras de BLEE constituyen el germen causal (5), el uso inapropiadode antimicrobianos empricos en estos casos est asociado con incremento del riesgo demuerte a 21 das y un tercio de estas muertes ocurren dentro de las primeras 72 horas deiniciado el proceso infeccioso(5).

De este modo identificar los factores de riesgo relacionados con BLEE yAmpCadquiridosen la comunidad, permitir:

- Elaborar estrategias de prevencin en factores de riesgo que sean modificables,disminuyendo as la creciente prevalencia de las enterobacterias BLEE y AmpCaisladas en la comunidad (3).

- Conocer grupos poblaciones en quienes se debe realizar vigilancia microbiolgicaprecisa dado el riesgo de presentar estos mecanismos de resistencia.

- Establecer a futuro marcadores clnicos por medio de estudios aleatorizados quepermitan iniciar cubrimiento antibitico dirigido cuando exista una probabilidadalta de BLEE.

Por otro lado al conocer el perfil de sensibilidad (antibiograma) de los microrganismosBLEE o AmpCse puede identificar la co-resistencia que existe a otros antibiticos como:quinolonas, aminoglucosidos (gentamicina y amikacina), trimetropim-sulfametoxazol. Estefactor impacta epidemiolgicamente ya que agrega un perfil de multi-drogo resistencia alas enterobacterias aisladas (8).

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3. MARCO TEORICO

La IVU ocurre como resultado de la interaccin de la virulencia bacteriana y los factoresbiolgicos del husped. La virulencia bacteriana est relacionada a incremento de laadherencia a clulas vaginales y uroepiteliales a travs de adhesinas (Pfimbriae y fimbriastipo I), resistencia a la actividad bactericida, factor de necrosis citotoxico tipo A,produccin de hemolisinas entre otras (2).

El tracto urinario normal tiene mecanismos de defensa innatos que previenen adhesin ymigracin de patgenos dentro de la vejiga, estos incluyen el tamao de la uretra y lamiccin. Adicionalmente el epitelio del tracto urinario secreta inhibidores de la adhesinbacteriana (protenas Tamm-Horsfall y mucopolisacaridos). Caractersticas de la orina talespH condicionan el crecimiento bacteriano (2).

Es apropiado entonces mencionar las caractersticas principales de los mecanismos deresistencia a estudio que emergen dentro de las enterobacterias:

-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

La clasificacin de las -lactamasas se realiza teniendo en cuenta el perfil hidrolitico,susceptibilidad a la inhibicin por el p-chloromercuribenzoato y si el origen de la enzimas

es a travs de plsmidos o cromosmicas. El perfil hidrolitico tiene en cuenta la actividadrelativa contra cefaloridina y bencilpenicilinas (12).

El termino -lactamasas de espectro extendido corresponde a enzimas capaces de hidrolizara penicilinas, todas las cefalosporinas y aztreonam, pero no son activas contra cefamicinaso carbapenemicos y son inhibidos por inhibidores de las -lactamasas (cido clavulanico).Clasificadas como 2be de Bush (13).

El aislamiento de cepas productoras de BLEE ha ido en aumento en muchas partes delmundo, el proceso evolutivo de los organismos productores de BLEE fue estudiado en unrea de 50.000 habitantes en Sevilla (Espaa) la prevalencia de E.coli BLEE positivo

incremento de 0.3% en 1995 a 4.8% en 2002 (14). ).Las BLEE tipo TEM o SHV eran lasms frecuentes hasta hace algn tiempo, sin embargo se est presentando incremento deenzimas tipo CTX-M especialmente en laE.coli (6). Los genes bla CTX-M vienen de bacteriasadquiridas en el medio ambiente su migracin a travs de plsmidos altamentetransmisibles ha llevado a la circulacin de BLEE dentro de la comunidad, siendo aisladasen animales domsticos, alimentos y en muestras fecales de individuos sanos (19)

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Deteccin:

Los mtodos de deteccin pueden ser divididos en dos grupos: Mtodos fenotpicos los msutilizados por costo-efectividad que usan tcnicas no moleculares y detectan la habilidad de

las BLEE para hidrolizar diferentes cefalosporinas, se realizan a travs de procesosautomatizados o manuales y mtodos genotpicos que usan tcnicas moleculares paradetectar genes responsables en la produccin de BLEE y permiten detectar las enzimasresponsables (SHV, TEM y CTX-M) (24).

Factores de riesgo relacionados con la adquisicin de enterobacterias productoras deBLEE:

Los factores de riesgo descritos a continuacin hacen parte de diferentes estudios:

- Uso previo de antibiticos: El uso previo de antibiticos aumenta el riesgo depresentar una infeccin por enterobacterias productoras de BLEE con un OR de 2.9CI, 1.6-5.3 (5),de forma individual se han analizado los diferentes antimicrobianos:aminopenicilinas OR 2.8 CI, 1.2-6.1, cefalosporinas OR 3.2 CI, 1-9.5,fluoroquinolonas OR 1.9 CI, 1-4,1 (81). Dentro de las cefalosporinas el usocefuroxime es el mas relacionado con la adquisicin de BLEE, OR 21.42 CI, 5.38-85.17(15).

- Hospitalizacin previa: Este factor de riesgo se ha encontrado en varios estudios(OR 3.33 CI, 1.42 - 7.79), evidenciando que la colonizacin por estos

microorganismos puede persistir a lo largo del tiempo posterior al egresohospitalario (5).- Un estudio realizado por Ben-Ami et alen Israel, de 231 pacientes con bacteremia

por gram-negativos adquiridos en la comunidad, 26% correspondieron aenterobacterias BLEE, el anlisis multivariado encontr que un pobre estadofuncional (OR 3.7 CI, 2.1-6.4), insuficiencia renal crnica (OR 1.9 CI, 1-3.8), usode anti-H2 y residencia en hogares geritricos se comportaron como factores deriesgo, sin embargo en aproximadamente el 20% de los casos no es posibleidentificar ningn factor de riesgo (16).

- El gnero femenino (OR 2.5 CI, 1.2-5.2), edad mayor de 60 aos (OR 1.9 CI, 1.07-

3.5), diabetes mellitus (OR 2.8 CI, 1.1-6.1), IVU recurrente (OR 5.2 CI, 2.3-11.5),uso de catter vesical, procedimientos invasivos va urinaria (OR 3.6 CI, 1.7-6.1)fueron establecidos como factores de riesgo para bacteremia por E.coli productorade BLEE en un estudio de casos y controles realizado en 11 hospitales pblicos deEspaa (14).

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- Un metaanlisis incluyo 6 estudios de 5 pases diferentes (Canad, Turqua, Espaa,Francia, Israel),con el objetivo de identificar los para factores de riesgo de BLEEadquiridas en la comunidad, el anlisis multivariado identifico 5 factores de riesgoestadsticamente significativos: Edad mayor de 65 aos (OR 2.4 CI, 1.6-3.6), usoreciente de antibiticos (OR 1.8 CI, 1.2-2.6), hospitalizacin reciente (OR 2.9 CI,

1.9-4.4), vivir en hogar geritrico (OR 7.5 CI, 3.5-16.3) (60).- El uso previo de catter vesical se ha descrito como factor de riesgo para bacteremia

porE. coliBLEE (OR 6.21 CI, 1.91-20.24) (18).

Se debe plantear variables que puedan representar el porcentaje significativo de casos enlos cuales no es posible encontrar factores de riesgo relacionados a estos mecanismos deresistencia, por ejemplo:

- Aislamiento previo de BLEE:Teniendo en cuenta si el estado de infeccin previapor BLEE y su localizacin, tiene relacin con un estado de colonizacin quefavorezca la re-infeccin por este mecanismo de resistencia.

- Nmero de das uso antibitico previo: Valorar si el tratamiento incompleto deacuerdo a la indicacin de prescripcin, ejerce efecto en la seleccin de resistenciabacteriana, dada la presin antibitica reducida.

- Indicacin para uso de antibitico previo: Es posible que el origen del procesoinfeccioso previo teniendo en cuenta el riesgo mayor de colonizacin porenterobacterias pueda estar relacionado con la seleccin de estos mecanismos deresistencia.

- Uso de antibitico previo sin prescripcin mdica (automedicacin): Iniciar deforma voluntaria antibiticos, cuando no existe indicacin clnica formal puedeimpactar biolgicamente en seleccin de BLEE o AmpC, principalmente cuando elantibitico elegido tiene un cubrimiento inapropiado para el microorganismo causal.

- Incontinencia urinaria: Factores mecnicos en el control de la miccin puedenfavorecer el desarrollo de resistencia antimicrobiana, dado el mayor contacto de lasvas urinarias con el exterior colonizado generalmente por enterobacterias.

- Variables hemodinmicas: Presin arterial, temperatura y frecuencia cardiaca alingreso sern valoradas en el presente estudio dado que reflejan la respuestainflamatoria sistmica de los pacientes con IVU por enterobacterias BLEE o AmpC.

Tratamiento:

Los carbapenemicos son considerados los medicamentos de eleccin para el tratamiento de

infecciones severas causadas por BLEE, dentro de estos el Ertapenem es una posibilidadpara el tratamiento de infecciones adquiridas en la comunidad y ejerce una menor seleccinde resistencia para Pseudomonas aeruginosa, comparado con otros carbapenemicos. Lospuntos de corte recientes para BLEE por EUCAST 2010 permiten que el tratamiento estedirigido de acuerdo a los perfiles de sensibilidad establecidos, ofreciendo opcionesalternativas a los carbapenemicos (6).

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BETALACTAMASASAmpC

La primera enzima bacteriana reportada que destrua la penicilina fue laAmpC de laE Coli,aunque esta no fue nombrada sino hasta1940 por investigadores suizos (17).Las cepasAmpCson producidas por un gen estructural que codifica para la enzima. Las enzimas AmpCpertenecen a la clase C de la clasificacin estructural de Ambler y al grupo I de laclasificacin funcional de Busch (17).

Estas enzimas son activas contra las penicilinas, pero tienen ms actividad contra lascefalosporinas y pueden hidrolizar las cefamicinas, (cefoxitina y cefotetan),oximinocefalosporinas (ceftazidima, cefotaxime y ceftriaxona) y monobactamicos(aztreonam) (17). Inhibidores como cido clavulanico, sulbactam, tazobactam, tienen pocoefecto en las -lactamasasAmpC.

Ciertas enterobacterias poseen de manera natural -lactamasas AmpC tales como:Enterobacter spp, Providencia spp, Morganella morganii, Serratia marcescens,Citrobacter freundii y Hafnia alvei. Tambin en bacilos gramnegativos no fermentadoresde lactosa comoPseudomonas aeruginosa (13).LasAmpC de estos microorganismos son denaturaleza cromosmica. Las -lactamasas AmpCen E.coli son tambin cromosmicas noinducibles pero su expresin generalmente es baja.

En las enterobacterias la expresin de AmpC es baja pero inducible en respuesta a laexposicin a -lactamicos. Este mecanismo de induccin es complejo, la disrupcin de labiosntesis de mureina por un agente -lactamico explica la acumulacin de cidosoligopeptidos N-acetilglucosamina-1,6-anhidro-N-acetilmuramico (UDP-N). La molcula

de N-acetilglucosamina es removida para producir una serie de cidos 1,6-anhidro-N-acetilmuramico tri-tetray pentapeptidos. Estos oligopeptidos compiten con oligopeptidosde cidos UDP-N-actilmuramico para adherirse a un sitio en AmpR un miembro de lafamilia transcripcional regulatorias LysR, generndose un cambio conformacional en elAmpRactivando la transcripcin deAmpC. (22).

Los -lactamicos. Difieren en su capacidad de induccin: Benzilpenicilinas, ampicilina,amoxacilina y cefalosporinas de 1era generacin son fuertes inductores. Cefoxitina eimipenem son inductores pero ms estables para su hidrolisis. Cefotaxime, ceftriaxona,ceftazidime, cefepime, cefuroxime, piperacilina y aztreonam son inductores dbiles peropueden ser hidrolisados si existe suficiente formacin enzimtica. Los inhibidores de la -

lactamasas son tambin inductores especialmente el clavulanato y tiene un pequeo efectoinhibitorio de las enzimasAmpC (17).

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Deteccin:

En la actualidad no existen criterios establecidos para la deteccin de AmpC.Organismosproductores deAmpCpueden dar positivos para un tamizaje de BLEE pero fallar en el test

confirmatorio que envuelve incremento de la sensibilidad con cido clavulanico (54).Excepto para gram negativos no fermentadores de lactosa u organismos intrnsecamenteresistentes a las cefamicinas, la resistencia a cefoxitina as como a oximino -lactamicos essugestiva de enzimasAmpC,pero no es especifica ya que la resistencia a cefoxitina tambinpuede ser secundaria a la produccin de ciertas carbapenemasas y en algunas -lactamasasde clase A (45).

Los siguientes son mtodos de deteccin:

- Mtodo de aproximacin de discos (Sanders y Sanders): Deteccin fenotpicaaplicable a -lactamasas AmpC inducibles. Se utiliza un disco de cefoxitina u otroantibitico inductor (penicilinas, cido clavulanico, cefalosporinas, imipenem,aztreonam) a una distancia de 27 mm centro-centro de un disco de una oximino-cefalosporina (antimicrobiano sustrato). El microorganismo producir un halo deinhibicin truncado del antibitico sustrato (13).

- Deteccin de AmpC con inhibidores especficos: Este mtodo tiene utilidad encepas derreprimidas (mutacin de genes supresoresampRy ampDde la expresinde ampC), hiperproductoras o con -lactamasas AmpC plasmidicas no inducibles.Se debe inocular la cepa en estudio en placas con agar Mueller-Hinton luego secoloca un disco de cloxacilina y a ambos lados discos de ceftazidima y cefotaxima.Si hay un aumento del halo de inhibicin de las cefalosporinas adyacente a lacloxacilina hay produccin deAmpC(17).Otros medicamentos con accin inhibitoriason oxacilina, aztreonam, cido boronico (AFB).

- Tcnica con AFB en caso coexistencia BLEE-AmpC: La tcnica confirmatoria paraBLEE incluye cido clavulanico (76) y las AmpC resisten la inhibicin por elclavulanato, la presencia de BLEE puede estar enmascarada por AmpC. Estatcnica consiste en aadir una solucin de AFB a discos de cefotaxime (CTX) oceftazidime de 30ug y discos de CTX + cido clavulanico (AC). Un incremento deldimetro del halo del disco de CTX+AC+AFB, en comparacin con el disco deCTX+AFB, se considera positivo para BLEE (26).

- Tcnica de deteccin con discos AmpC, (Black y col): Los discos de AmpC sepreparan aplicando una mezcla 1:1 de Tris EDTA (permeabilizar la clulabacteriana y liberar las betalactamasas) y solucin salina, luego se les aplica la cepaa estudio y se colocan junto a un disco de cefoxitina, la placa con agar Mueller-Hinton se inocula con la cepa ATCC 24917 de E. coli. La aparicin de unadistorsin de la zona de inhibicin, indica inactivacin de la cefoxitina por parte dela cepaAmpC. Sensibilidad 100% y especificidad 98% (13).

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Tratamiento:

Las cepas deAmpCson resistentes a varios agentes antimicrobianos, la combinacin de -lactamicos/inhibidores -lactamasa, varias cefalosporinas y penicilinas deben ser evitadasdebido a la resistencia in vitro (17). La terapia con carbapenemicos es usualmente suficiente,

aunque est surgiendo resistencia a carbapenemicos denominadas carbapenemasas. Otrasopciones teraputicas pueden ser la temociclina un derivado 6 alfa-metoxi de la ticarcilina(13).Si el aislamiento es susceptible las fluoroquinolonas son una opcin especial en IVU.La tigeciclina por otro lado tiene una buena accin in vitro contra E.colihiperproductor deAmpC,Enterobacter y Klebsiella, Citrobacter(17).

4. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Identificar nuevos factores de riesgo para adquirir enterobacterias productoras de -lactamasas espectro extendido oAmpCen infecciones de vas urinarias de la comunidad, depacientes que ingresen a la Fundacin Cardio Infantil de Colombia.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

- Identificar si el aislamiento previo de BLEE, indicacin para uso de antibiticoprevio, tiempo de uso de antibitico previo, automedicacin e incontinencia sonfactores de riesgo para adquirir BLEE oAmpCen la comunidad.

- Identificar si las variables hemodinmicas a estudio tienen asociacin estadsticacon los pacientes que presenten IVU por enterobacterias productoras de BLEE oAmpC adquiridas en la comunidad.

- Determinar si los factores de riesgo ya descritos en la literatura se encuentran en lapoblacin a estudio.

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5. HIPOTESIS

HIPTESIS ALTERNA:

El aislamiento previo de BLEE, indicacin para uso de antibitico previo, tiempo de uso deantibitico previo, automedicacin e incontinencia son factores de riesgo para adquirirenterobacterias productoras de BLEE oAmpC de la comunidad.

HIPTESIS NULA:

Las variables a estudio: aislamiento previo de BLEE, indicacin de para uso de antibiticoprevio, tiempo de uso de antibitico previo, automedicacin e incontinencia, no sonfactores de riesgo para adquirir IVU por enterobacterias productoras de BLEE oAmpC dela comunidad.

6. METODOLOGIA

6.1 TIPO Y DISEO GENERAL DEL ESTUDIO:

Se realiz un estudio observacional analtico de tipo casos y controles.

Se defini como caso: Pacientes mayores de 18 con infeccin de vas urinarias adquirida enla comunidad en quienes se aisl una enterobacteria productora de BLEE o AmpC comomicrorganismo causal

Se defini como control: Pacientes mayores de 18 con infeccin de vas urinarias adquiridaen la comunidad en quienes se aisl una enterobacteria como microorganismo causal, noproductora de BLEE oAmpC.

6.2 POBLACIN DE REFERENCIA Y MUESTRA

Pacientes que ingresen por el servicio de urgencias o admisiones a la Fundacin CardioInfantil con diagnstico de infeccin de vas urinarias adquirida en la comunidad en unperiodo comprendido entre agosto de 2012 y abril de 2013.

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Criterios de inclusin:

- Paciente mayor de 18 aos- Cualquier genero- Diagnstico de IVU adquirida en la comunidad definida como: Pacientes con

sntomas irritativos del tracto urinario (disuria, urgencia, frecuencia), piuria (>10leucocitos x campo de alto poder) y urocultivo positivo (>105 ufc/ml de unorganismo representativo) sin historia de hospitalizacin durante los 30 das previosy los sntomas no iniciaron 48 horas despus de la hospitalizacin (2).

Criterios de exclusin:

- Pacientes con enfermedades mentales que limiten la calidad de la informacinsuministrada y no se pueda obtener consentimiento escrito

Retardo mental

Secuelas de enfermedad cerebrovascular

- Limitaciones funcionales que impidan adecuado acceso a la informacin

Mutismo Acusia

Tamao de muestra:

Para el calculo del tamao de la muestra se probaron los ORs de variables seleccionadas dela literatura como factores de riesgo conocidos para BLEE, entre estos: Uso previo deantibiticos OR: 2.9 (5), hospitalizacin previa OR: 3.3 (5), y genero femenino OR: 2.5 (14).Estas variables se seleccionaron, ya que presentaban analogas desde el punto de vistaclnico con las variables a ser evaluadas en el presente estudio. Se calcularon tamaos demuestra para cada uno de dichos ORs utilizando el programa EpiInfo versin 6 con suherramienta Start Calc para un error alfa estndar del 5% y un poder Beta del 80%, a unaproporcin de casos de 1:2, asumiendo una frecuencia de automedicacin del 20% en lapoblacin general, se escogi el OR estimado para uso de antibitico previo (2.9), con loque se obtuvo una muestra de 50 casos y 100 controles.

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6.3 DEFINICIONES DE LAS VARIABLES

Variable Tipo de variable Unidad de medida

Sexo Cualitativa-nominal

dicotomica

Femenino (F)-

Masculino(M)

Residencia en hogar geritrico Cualitativa-nominaldicotomica

SiNo

Escala de Barthel independencia

actividades vida diaria

Cuantitativa-discontinua Autnomo: 100

Dependencia parcial: 71-99

Dependencia moderada:

51-70

Dependencia grave: 31-50

Gran dependencia: 0-30

Frecuencia cardiaca al ingreso Cuantitativa -

discontinua

Bradicardia: < 60

Normal: 60-100

Taquicardia >100

No. Latidos por minuto

(LPM)

Presin arterial al ingreso Cuantitativa - continua Baja: Menor 90/60Normal: 91-139/61-81

Alta: Mayor 140/90

Temperatura Cuantitativa -Continua 36.5; 36.637.5

Hipertensin arterial (26) Cualitativa-nominal

dicotomica

SiNo

Enfermedad Coronaria Cualitativa-nominal

dicotomica

SiNo

Diabetes: Criterios diagnsticos de la ADA Cualitativa-nominal

dicotmica

SiNo

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Enfermedad renal crnica Cualitativa-nominal

dicotomica

SiNo

Enfermedad pulmonar: Enfermedad

pulmonar obstructiva crnica (EPOC),

enfermedad pulmonar intersticial, asma etc.

Cualitativa-nominal

dicotomica

SiNo

Enfermedad heptica: Cirrosis, NASH,

hepatitis (Viral, alcohlica), etc.

Cualitativa-nominal

dicotomica

SiNo

Enfermedad oncolgica: Cncer seno,

pulmn, piel, heptico, SNC, etc.

Cualitativa-nominal

dicotomica

SiNo

Hospitalizacin previa: Paciente con

hospitalizacin en los 12 meses previos por

ms de 2 das.

Cualitativa-nominal

dicotomica

SiNo

Uso previo de antibiticos: Uso de

cualquier antibitico por ms de 48 horas

dentro de los 3 meses previos a

hospitalizacin actual.

Cualitativa-nominal

dicotomicaSiNo

Tipo antibitico previo: Cualitativa-nominal

policotomica

Penicilina, cefalosporina,

carbapenemico,

aminoglucosido, macrolido,

quinolona, etc.

Hace cuantos das uso antibitico previo Cuantitativa-Discreta 1, 2, 3, 4, 5, 6,7.

Indicacin uso antibitico previo Cualitativa-nominal

policotomica

Infeccin: Vas urinarias,

gastrointestinal, tejidos

blandos, endocarditis,

bacteremia. Etc.

Inmunosupresin: Neutropenia (neutrfilos

< 500 cels/mm3), antecedente de trasplante Cualitativa-nominal

SiNo

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de rganos con terapia inmunosupresora

asociada, uso ms de 14 das prednisolona

(al menos 10 mg da o equivalentes) dentro

de 45 das previos a hospitalizacin actual,

quimioterapia 45 das previos ahospitalizacin actual.

dicotomica

Infeccin previa por BLEE:

Documentacin de aislamiento de

enterobacterias BLEE oAmpCen cualquier

muestra

Cualitativa-nominal

dicotomica

SiNo

Hace cuantos das infeccin por BLEE Cuantitativa-Discreta 1, 2, 3, 4, 5, 6,7.

IVU recurrente: 3 o ms episodios de IVU

documentados durante 12 meses previos a

la presente hospitalizacinCualitativa-nominal

dicotomicaSiNo

Enfermedad tracto urinario: Reflujo vesico

ureteral, hidronefrosis, enfermedad renal

poliqustica, urolitiasis, hiperplasia

prosttica

Cualitativa-nominaldicotomica

SiNo

Procedimiento de vas urinarias:

Nefrostoma, litotripsia, nefrectoma,

prostatectoma.Cualitativa-nominal

dicotomicaSiNo

Automedicacin: Uso de antibitico en los

3 meses previos sin indicacin mdica.

Cualitativa-nominaldicotomica

SiNo

Incontinencia Urinaria: Esfuerzo, urgencia,

fuga sin aviso, goteo posmiccional (27)

Cualitativa- nominal

dicotomica

SiNo

Uso de catter vesical Cualitativa-nominal

dicotomica

Permanente

Cateterismo intermitente

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6.4 MATERIALES Y METODOS

Pacientes que consultaron al servicio de urgencias de la Fundacin Cardio Infantil y se lesdiagnostico IVU adquirida en la comunidad fueron valorados con el resultado delurocultivo, el reporte del aislamiento de enterobacterias BLEE yAmpC fue obtenido por elinvestigador por comunicacin directa con el laboratorio clnico de la Fundacin CardioInfantil. Se aplic una encuesta diseada para la recoleccin de las variables de inters eneste estudio.

Al paciente identificado como casose le aplico la encuesta en el servicio de urgencias uhospitalizacin, y en relacin temporal (no mayor a un mes) se identificaron doscontrolescon igual diagnostico ubicados en el servicio de urgencias o en cualquiera delos pisos de hospitalizacin, no fue posible realizar el apareamiento por gnero y edad conrespecto a los casos, dada la poca presencia de controles durante el periodo derecoleccin de datos.

La forma de deteccin de las enterobacterias es a travs del mtodo automatizado Vitek IIcon los puntos de corte EUCAST (European Committee on Antimicrobial SusceptibilityTesting) 2011 para BLEE y con el mtodo de aproximacin de discos para laidentificacin de AmpC dada la resistencia a cefoxitina (laboratorio clnico FundacinCardio Infantil).

El control de sesgo de seleccin se realiz a travs de los criterios de inclusin yadeterminados. El control de sesgos de informacin tuvo en cuenta la memoria del paciente

al brindar la informacin, y se apoy de forma conjunta con la revisin de la historia clnicaantigua del paciente.

6.5 PLAN DE ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Anlisis univariado y bivariado. Para las variables continuas se aplic la prueba denormalidad de Shapiro Wilk. Las variables con distribucin normal se reportan con medas

y desviaciones estndar, mientras que las variables que no siguen distribucin normal sereportan con medianas y rangos intercuartilicos (RIQ). Para comparacin de variablescontinuas se aplic la prueba T de student para variables con distribucin normal y laprueba no paramtrica de Mann Whitney, para las variables que no cumplan lossupuestos de normalidad. Para las variables categricas se realiz una descripcin entrminos de proporciones. Para la determinacin de las asociaciones se calcularon losrespectivos Odd ratios (OR) crudos con sus intervalos de confianza al 95%, y lasignificancia estadstica empleando test de Chi cuadrado o test exacto de Fisher.

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Anlisis multivariado:Se realiz anlisis de regresin logstica multivariado, teniendo encuenta como variable dependiente la presencia de BLEE o a AmpC (casos). El modeloincluy las asociaciones que fueron estadsticamente significativas en el anlisis univariadoy aquellas que eran biolgicamente plausibles. La suficiencia del modelo de regresinlogstica fue evaluada usando la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Para

estimar el porcentaje de varianza explicada por el modelo fue usado el R

2

de Nagelkerke.Se calcularon los OR ajustados con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. El testestadstico de Wald fue usado para evaluar la significanciade los coeficientes de regresinlogstica individuales para cada variable independiente. Los anlisis estadsticos fueronrealizados usando el software SPSS v.18 (Chicago, IL) con licencia para la Universidad delRosario.

6.6 PROCEDIMIENTO PARA GARANTIZAR ASPECTOS TICOS.

Este protocolo se considera como investigacin sin riesgo, segn la resolucin 8430 de1993 del Ministerio de Proteccin social, ya que fue planeado para utilizar tcnicas ymtodos de estudio documental por medio de encuestas, dado que el tipo de estudio esobservacional analtico, no hay intervencin o modificacin de variables biolgicas,fisiolgicas, sicolgicas o sociales. El consentimiento informado se realiz de formaescrita.

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7. ANALIS DE RESULTADOS

Se obtuvo una muestra de 25 casos y 50 controles, dentro de las variables demogrficas nose encontraron diferencias en los dos grupos con respecto al gnero, o la edad, las variablesfisiolgicas (temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca) tampoco mostraron

diferencias estadsticamente significativas, El uso previo de antibiticos (OR, 6.68; CI95%, 2-22.32; P 0.001), los procedimientos previos de la va urinaria (OR, 3.45; CI 95%,1.1-10.83; P 0.028) y el antecedente de enfermedad pulmonar (OR, 3.49; CI 95%, 1.19-10.18; P 0.019), son factores de riesgo para IVU por BLEE o AmpC.. Las caractersticas delos pacientes, datos epidemiolgicos y todas las variables son mostradas en la Tabla 1 deacuerdo al anlisis univariado realizado.

Tabla 1.Caractersticas de los pacientes, variables clnicas y epidemiolgicas asociadas a IVU en lacomunidad por enterobacterias BLEE oAmpC(anlisis univariado).

Variable Casos (n=25) Controles (n=50) OR (no ajustado) p

Edad (aos, DE) 69.84 (11.73) 63.56 (17.90) NA 0.116*

Sexo (Mujer) (%) 16 (64) 36 (72) 1.446 (0.52-4.02) 0.479

Barthel (Mediana, RIQ) 80 (65-90) 95 (78.8-95) NA 0.03**

Procedencia hogar geritrico 1 (4) 2 (4) 1.00 (0.09-11.59) 1.00

HTA 15 (60) 26 (52) 1.385 (0.52-3.66) 0.512

Enfermedad coronaria 3 (12) 6 (12) 1.00 (0.23-4.38) 1.00

Enfermedad pulmonar 11 (44) 9 (18.4) 3.49 (1.19-10.18) 0.019

Enfermedad heptica 3 (12) 4 (8) 1.568 (0.32-7.62) 0.680

Enfermedad oncolgica 4 (16) 3 (6) 2.984 (0.61-14.53) 0.213

Enfermedad renal crnica 6 (24) 13 (26) 0.899 (0.3-2.74) 0.851

Enfermedad del tracto urinario 10 (40) 21 (42) 0.921 (0.35-2.45) 0.868

Procedimiento previo va urinaria 9 (36) 7 (14) 3.455 (1.1-10.83) 0.028

Incontinencia urinaria 9 (36) 18 (36) 1.00 (0.37-2.72) 1.00

Cateterismo vesical 2 (8) 3 (6) 1.362 (0.21-8.73) 1.00

Inmunosupresin 2 (8) 6 (12) 0.638 (0.11-3.41) 0.711

Diabetes mellitus tipo 2 5 (20) 17 (34) 0.485 (0.15-1.51) 0.209

Hospitalizacin previa 18 (72) 27 (54) 2.19 (0.78-6.17) 0.134

Uso previo de antibiticos 21 (84) 22 (44) 6.68 (2.00-22.32) 0.001Tiempo desde antibitico previo,mediana (RIQ)

45 (30-90) 30 (20-60) NA 0.026

Duracin tratamiento previo 7 (5-15) 7 (5-7) NA 0.396

Infeccin BLEE previo 3 (12) 3 (6) 0.86 (0.56-1.48) l

Automedicacin 3 (12) 9 (18) 0.621 (0.15-2.53) 0.740

IVU recurrente 8 (32) 14 (28) 1.21 (0.42-3.43) 0.129

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En el modelo de regresin logstica la nica variable significativamente asociada con BLEEo AmpC fue el uso previo de antibiticos (OR, 3.6; CI 95%, 1.8-7.3; P 0.005), serecategorizaron las variables de edad y Barthel para establecer puntos de corte que podranser tiles como factores de riesgo sin embargo en ningn modelo fueron significativos, losdatos son reportados en la Tabla 2.

Tabla 2.Anlisis multivariado variables de factores de riesgo para IVU de la comunidad por BLEE oAmpC

Dentro de los antibiticos usados previamente, en 9 casos (42%) no se dispona de lainformacin acerca del antibitico recibido, las quinolonas fueron los antibiticos

registrados ms comnmente usados (9 pacientes, 42%), seguidos por las cefalosporinas de1era generacin.

La Escherichia coli fue el microrganismo aislado ms frecuentemente entre los pacientescon BLEE o AmpC (17 ptes, 68%), seguido por el aislamiento deKlebsiella pneumoniae.En el 71% de los casos (15 pacientes) el antibitico inicial usado de forma emprica fueinapropiado para el cubrimiento de BLEE o AmpC, los antibiticos de uso inicial mscomunes son ampicilina sulbactam y cefalosporinas de 1era generacin.

Variable OR Ajustado(ORA)

I.C. 95% p

Inferior Superior

Edad 1,02 0,98 1,07 0,243

ndice de Barthel 0,98 0,94 1,01 0,247

Enfermedad pulmonar 2,61 0,67 10,12 0,164

Procedimiento previo va urinaria 3,02 0,70 12,96 0,135Hospitalizacin previa 1,43 0,35 5,75 0,608

Uso previo de antibiticos 7,36 1,76 30,77 0,006

IVU recurrente 0,37 0,09 1,47 0,161

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8. DISCUSIN

El uso de antibitico previo es el principal factor de riesgo para IVU por BLEE o AmpC,(OR, 3.6; CI 95%, 1.8-7.3;p0.005). Tal como se ha descrito en otros estudios: Ben ami etal(16) OR, 1.8 (CI 95%, 1.2-2.6;p0.001), Rodrguez et al(14)OR, 2.9 (CI 95%, 1.6-5.3;p< 0.001) y Calbo et al (15) OR, 21.42 (CI 95%, 1.2-2.6; p 0.001). En estos estudios seencontr que el uso de cefalosporinas de segunda generacin era el principal antibiticorelacionado (OR, 3.6; CI 95%, 1.8-7.3; p < 0.001), en nuestra poblacin no es tan frecuenteel uso de este tipo de antibiticos de forma ambulatoria, las quinolonas son formuladascomnmente y son indicadas generalmente para el manejo de infeccin de vas urinarias, suimplicacin como factor de riesgo ya haba sido establecida por Rodrguez et al(14)OR, 1.9(CI 95%, 1-4.1; p 0.04). Los mecanismos por medio de los cuales las quinolonas y lascefalosporinas de segunda generacin inducen seleccin de BLEE o AmpC ya estnestablecidas como medicamentos inductores de resistencia (12).

Los pacientes con procedimientos previos en la va urinaria tienen mayor riesgo de IVUpor BLEE o AmpC (OR, 3.45; CI 95%, 1.1-10.83; p 0.028), factor de riesgo tambinestablecido por Rodrguez et al (14)OR, 3.6 (CI 95%, 1.7-6.1;p< 0.01), es probable que elcontacto con personal de la salud, instrumentos quirrgicos y tener alteracin en laanatoma de las vas urinarias predispongan a los pacientes a adquirir esta forma deresistencia.

El antecedente de enfermedad pulmonar en el anlisis univariado se establece como factorde riesgo (OR, 3.49; CI 95%, 1.19-10.18; p 0.019), al igual que lo establece Ben ami et al(16) (OR, 2.4; CI 95%, 1.04-5,7; p0.04), sin embargo no se confirma esta asociacin en elanlisis multivariado del presente estudio y previamente Rodrguez et al (14) no habaestablecido dicha estimacin (OR, 0.4 CI 95%, 0.1-1.2; p 0.1). Es probable quefisiolgicamente se presente un riesgo teniendo en cuenta la frecuencia de hospitalizacionesde este tipo de pacientes, el uso frecuente de antibiticos, y consumo regular de corticoidesde forma inhalada, sin embargo con base en la evidencia actual no es posible determinarque sea un factor de riesgo para infeccin por BLEE o AmpC.

Otras variables ya conocidas en estudios previos como edad mayor de 65 aos, procedenciade hogar geritrico (OR, 1.00; CI 95% 0.09-11.59;p1) y hospitalizacin previa (OR, 2.19;

CI, 0.78-6.17;p0.134) no se comportaron como factores de riesgo en el presente estudio.Es probable que la diferencia del estudio actual con respecto a otros radique la muestra depacientes obtenida.

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En un porcentaje importante de los casos no es posible determinar un factor de riesgo, elpresente estudio se complement con la bsqueda de variables no establecidas previamente,los resultados para infeccin previa por BLEE (OR, 0.86; CI 95%, 0.56-1.48; p 1),

incontinencia urinaria (OR, 1; CI 95%, 0.37-2.72, p 1), automedicacin (OR, 0.621; CI95%, 0.15-2.53; p 0.740) y el nmero de das de antibitico previo, no se establecieroncomo factores de riesgo.

El uso inapropiado de antibitico (71% de los pacientes) fue tan comn como en otrosestudios en los cuales puede ser cercano al 80% (19), lo cual resulta muy importante dadoel impacto en mortalidad cercano al 34% por infecciones asociadas a BLEE (21)., al parecervariables como hospitalizacin reciente y haber recibido antibitico recientemente son losprincipales motivos para iniciar por el clnico medicamentos de amplio espectro conactividad contra grmenes BLEE oAmpC.

Las limitaciones de este estudio parten de no haber completado la muestra calculada (errortipo B), la dificultad radico en la adquisicin de los controles, al tratarse de infeccioneshabitualmente con una tasa baja de complicaciones, generalmente es posible indicar egresotemprano con tratamiento farmacolgico oral una vez se obtiene el aislamientomicrobiolgico, antes de registrar los datos necesarios para el presente estudio. De formasecundaria al tener la limitacin ya establecida para los controles se present dificultad

para la realizacin del apareamiento con los casos de acuerdo a la edad y el gnero.Sedebe continuar el estudio hasta obtener la totalidad de la muestra por otro investigador paraestablecer si existen realmente diferencias entre otras variables importantes.

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9. ORGANIGRAMA

Tutor temtico: Carmen Cecilia Gmez md.

Tutor metodolgico: Jhonny Beltrn md, msc

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10. CRONOGRAMA

En el siguiente diagrama de Gantt, se plantea la realizacin de actividades considerando elprimer ao como 2010, y el primer mes como Agosto, en los cuales inicio el investigador elprograma de residencia en Medicina Interna.

Ao Primer Ao Segundo ao Tercer ao

Meses 1 4 6 10 12 1 6 12 1 6 8 10

Actividades

Planteamiento de la Pregunta deinvestigacin.

Presentacin y aprobacin de la pregunta deinvestigacin.

Construccin del Protocolo de investigacin.

Revisin y ajustes del protocolo deinvestigacin a cargo del Tutor.

Aprobacin comit tica

Recoleccin de informacin.

Anlisis estadstico de datos

Revisin y ajustes cargo del Tutor.

Informe final y Conclusiones.

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11. PRESUPUESTO

Aspectos financieros del proyecto de investigacin el cual se llevara a cabo durante dosaos y medio, en el periodo comprendido entre agosto de 2010, y diciembre 2012; lossiguientes valores se refieren en pesos.

Rubros / Fuentes Cantidad DescripcinValor

IndividualValorTotal

PersonalTutor

Metodolgico 1 persona Asesora500.000

c/ asesora2000.000

Tutor Temtico 1 persona Asesora 50.000 c/hora 1050.000Investigador 1 persona Diseo yrealizacin

2500.000 1000.000

Estadista 1 persona Anlisis 300.000 300.000Total de Personal 4 Personas 4350.000

PapeleraLapiceros 10 --- 1000 10.000Papel carta 2 Resmas --- 7500 15.000

Folders 4 --- 1000 4000CDs(700 megas) 4 --- 1000 4000Tinta de impresora 3 Cartuchos --- 50.000 150.000

Marcadores 2 --- 1500 3000

Clips 1 Caja --- 5000 5000Fotocopias 200 --- 100 20.000

Total de Papelera --- 211.000

Servicios universidadLicencia software 1 Anlisis - 600.000Uso computadora --- --- --- 200.000

Total uso serv universidad 800.000% de improvistos 200.000TOTAL GENERAL 5561.000

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12. ANEXOS

12.1 Consentimiento informado

Factores de riesgo para infeccin de vas urinarias por enterobacterias productoras de-lactamasas de espectro extendido (BLEE) o AmpC adquiridas en la comunidad.

Investigador principal: Dr Andrs Flrez RomeroTutor temtico: Dra Carmen Cecilia GmezInstitucin: Fundacin Cardio-Infantil Bogot-Colombia

Nombre del paciente: ________________________________________________

A usted se le est invitando a participar en este estudio de investigacin mdica. Antes de decidir siparticipa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso seconoce como consentimiento informado. Sintase con absoluta libertad para preguntar sobrecualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto.Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedir que

firme esta forma de consentimiento

OBJETIVO DEL ESTUDIO

A usted se le est invitando a participar en un estudio de investigacin que tiene como objetivoidentificar los factores de riesgo para adquirir infeccin de vas urinarias fuera del rea hospitalaria

producidas por microrganismos especficos: Enterobacterias productoras de -lactamasas espectroextendido oAmpC.

JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO.

La infeccin de vas urinarias es una de las infecciones mas comunes en la poblacin humana, las

enterobacterias son los principales microrganismos responsables, y estas se han vuelto resistenteslos antibiticos utilizados regularmente para su tratamiento. Es por eso que identificar los factoresque se asocien con infeccin de vas urinarias por este tipo de microrganismos tiene importanciacientfica.

BENEFICIOS DEL ESTUDIO

- Nos permitir administrar a cada paciente el tratamiento antibitico adecuado de formaoportuna

- Disminucin del costo secundario a uso antibiticos inapropiados, hospitalizacin ycomplicaciones de la infeccin de vas urinarias

- Estrategias de prevencin en aquellos factores de riesgo que sean modificables

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PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIOEn caso de aceptar participar en el estudio se realizar una encuesta con preguntas acerca de susantecedentes personales asociados a infeccin de vas urinarias. Se tendr en cuenta los resultadosde su examen de orina previamente practicado.Usted no ser sometido a ningn tipo de procedimiento invasivo, por lo tanto no existe ningnriesgo asociado al estudio.

ACLARACIONES

- Su decisin de participar en el estudio es completamente voluntaria.- No habr ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la

invitacin.- No tendr que hacer gasto alguno durante el estudio.- No recibir pago por su participacin.- La informacin obtenida en este estudio, utilizada para la identificacin de cada paciente,

ser mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores.

- Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participacin, puede, si as lodesea, firmar la Carta de Consentimiento Informado que forma parte de este documento.

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _____________________________________________ he ledo y comprendido la informacinanterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado yentiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con finescientficos. Acepto participar en este estudio de investigacin.

____________________ _________Firma del participante Fecha

_____________________ _________Testigo Fecha

Investigador:

He explicado al Sr(a). ___________________ la naturaleza y los propsitos de la investigacin; lehe explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su participacin. He contestado a laspreguntas en la medida de lo posible y he preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he ledo yconozco la normatividad correspondiente para realizar investigacin con seres humanos y me apegoa ella.

Una vez concluida la sesin de preguntas y respuestas, se procedi a firmar el presente documento.

______________________ ___________Firma del investigador Fecha

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EPOC

Enf. Pulmonar intersticial.

Asma

Otra:

__________________________________

Reflujo vesico-ureteral

Hidronefrosis

Enf. Poliqustica

Urolitiasis

12.2 Encuesta

DATOS GENERALES:

NOMBRE: _______________________________________ FECHA NACIMIENTO: ____ /____ /________

GENERO: M / F OCUPACION: ________________________________________

RESIDENCIA HOGAR GERIATRICO: SI f NO_h INDICE BARTHEL (puntaje): ______________ (ver anexo)

FECHA DE ELABORACION: ____ /____ /______

SIGNOS VITALES AL INGRESO: TEMPERATURA:____ C

PRESION ARTERIAL: Baja: Menor 90/60__ Normal: 91-139/61-81__ Alta: Mayor 140/90__

FRECUENCIA CARDIACA: Bradicardia: < 60 lpm__ Normal: 60-100 lpm __ Taquicardia >100 lpm__

ANTECEDENTES:

HTA: SI/ NO ENFERMEDAD CORONARIA: SI/ NO

ENFERMEDAD PULMONAR: SI: NO:

ENFERMEDAD HEPATICA: SI: NO:

ENFERMEDAD ONCOLOGICA: SICual___________________________________________ NO

ENFERMEDAD RENAL CRONICA: SI/ TFG x MDRD: _______ ml/min ESTADIO: _____ NO

ENFERMEDAD TRACTO URINARIO: SI: No:

EPOC Enf.Pulmonarintersticial.Asma

Cirrosis

NASH

Hepatitis

Otros:___________________

EPOC Enf.Pulmonarintersticial.Asma

E POC E nf.Pulmonarintersticial.Asma

E POC E nf.Pulmonarintersticial.Asma

Hiperplasia prosttica

Otra: _ Cual: __________________

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Esfuerzo

Urgencia

Fuga sin aviso

Goteo post-miccional

Otros:___________________

Nefrostoma

Litoptripsia

Nefrectoma

Prostatectoma

Otros________________

PROCEDIMIENTO PREVIO VIAS URINARIAS: SI: NO:

INCONTINENCIA URINARIA: SI: NO:

USO DE CATETER VESICAL: SI: NO:

IMUNOSUPRESION: SI: NO:

*Neutropenia (neutrfilos < 500 cels/mm3)

**Al menos 10 mg da o equivalentes, 45 das previos a hospitalizacin

DIABETES MELLITUS: SI: NO:

HOSPITALIZACION PREVIA: SI: NO:

Paciente con hospitalizacin en los 12 meses previos por ms de 2 das.

Permanente

Cateterismo intermitente

Otros:_____________________

# Hospitalizaciones

# Das ultima

hospitalizacin

Neutropenia *

Antecedente trasplante+ terapia

inmunosupresora

Prednisolona por ms de 14 das**

Quimioterapia 45 das previos a

hospitalizacin

Otros:______________________________

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USO PREVIO ANTIBIOTICOS: SI: NO:

Uso de cualquier antibitico por ms de 48 horas dentro de los 3 meses previos a hospitalizacin actual.

INFECCION PREVIA POR BLEE: SI: NO: DESCONOCIDO: (Documentado en cualquier muestra)

TIPO DE INFECCION:

HACE CUANTOS DIAS INFEC. POR BLEE:

AUTOMEDICACION: SI: NO:

(Inicio de antibitico en los 3 meses previos sin indicacin mdica.)

IVU recurrentes: SI: NO: ( 3 o ms episodios de IVU documentados durante 12 meses previos a lapresente hospitalizacin)

AISLAMIENTO MICROBIOLGICO ACTUAL: _____________________________________________ BLEE ____ ampC ___

TRATAMIENTO INICIAL: _________________________________TRATAMIENTO FINAL: ___________________________

Hace cuantos das

Das de duracin

Indicacin

Antibitico

Indicacin

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12.3 ndice Barthel de actividades bsicas vida diaria

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