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3/SISTEMATIZACION

/DE LAMEDULA ESPINALCorrelacin anatmica y clnicaJuan RodrigoMoreno Restrepo*

RESUMENEn el presente artculo se hace una revisinde la anatomamedular, con el fin de comprenderla fisiopatologa de las lesiones medulares y la diversidad de sndromes resultantes de laalteracin o interrupcin de sus principales vas, ya que el conocimiento de la anatomanerviosa permite al clnico conocer con gran precisin el lugar donde operan condicionesanormales y las probables consecuencias en la funcin motora, sensitiva y autnoma.Palabras clave: Medula Espinal- Anatomae Histologa,Mdula Espinal- Fisiopatologa.

ABSTRACTIn this artielewe review the anatomyof the spinal chord, in order to betterunderstandthepathophysiology of medullary lesions, neurologic disorders along with the diversesyndromes that result fromeachofthe portions ofthe spinal chord injured. The knowledge

* Midico UniversidadPontificiaBolivariana,profesor de anatomay neuroanatomade laFacultad deMcdicinade la UPB.,M&delln, Colombia, SAo

Separatas: ApartadoAreo 56006,M&delln - Colombia

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of relevant neuroanatomic princip1es, help li S determine with more precision abnormalconditions and their consequences in sensitive, autonomic and motor function.Key Words: Medulla spinalis - Anatomy and histo1ogy; Medulla spinalisPathophysio1ogy

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1. ANATOMA EXTERIORDE LA MDULA ESPINALLa mdula espinal es una estructuraperteneciente al SNC, contenida en el canalraqudeo vertebral , tiene una longitudpromedio de 40 a 45 cm, se contina haciaarriba con el bulbo raqudeo o mdulaoblonga y en su parte caudal termina enuna prolongacin de la piamadre llamadael filum tmninale el cual se inserta en elborde posterior del coxis. Est recubiertapor las mismas meninges del cerebro:duramadre, aracnoides y piamadre,delimitando as los espacios epidural (tejidoadiposo, plexos venosos), subdural,subaracnoideo (LCR) , y subpial en ntimocontacto con el tej ido espinal. Recibeirrigacin por parte de la arteria espinalanterior (cisura media anterior), dosarterias espinales posteriores (surcosintermedios posteriores) las cuales sonramas de la arteria vertebral y las arteriasradiculares que penetran por los agujerosde conjuncin y dependiendo del nivel sederivan de la arteria cervical profunda(mdula cervical), arterias intercostales(mdula torcica), arterias lumbares(mdula lumbar), y arterias sacras laterales(mdula sacra); por su tamao describo laarteria deAdamkiewicks, (L2 izquierda), queen ocasiones puede irrigar los dos terciosinferiores del tejido espinal. Al cortetransversal lamdula presenta un tejido desustancia blanca perifrico, un tejido desustancia gris central con forma de H, Yun canal. central recubierto por clulasependirnarias. (4)

2. SISTEMATIZACIN(ANATOMA INTERIOR)2.1 Organizacin anatmica de lasvas ascendentesLos haces ascendentes medulares,conducen informacin de dos tipos:propioceptiva y exteroceptiva; comenzardescribiendo la correspondiente al mediointerno (propiocepein).2.1.1 PropiocepcinLa propiocepcin es la informacinproveniente de msculos y articulacionesen cuanto a su longitud, grado de tensin,posicinetc., esta informacinproviene dereceptores denominados husosmuscularesyrganos tendinosos de Golgi Yviaja por mediode fibras Aa (la y lb) que conduceninformacin a una velocidad promedio de120 m/seg hacia el nivel espinal, estainformacin luego es utilizada por elsistema motor eferente gamma (fibrasesquelticas intrafusales) yel sistemamotoreferente alfa (fibrasesquelticas extrafusales)para hacer posible la actividad motoramediante un proceso denominado lacoactivacin de neuronas motoras a y 'Yque hacen posible la contraccinmuscularorganizada. La importancia del aparatomotor gamma (fibras intrafusales) es talque el31% de las fibras motoras que lleganal msculo son de este tipo, el porcentajerestante son las fibras motoras alfa tipo Ade la inervacin motora voluntariaextrafusal. As, si las fibras intrafusales nose activaran al mismo tiempo que las fibrasextrafusales, la informacinproveniente delreceptor podra antagonizar la ordenmotora y generar una contraccinmuscular catica ya que toda actividad

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motora es sensada continuamente por losreceptores de las fibras intrafusales. (3-5)La actividad motora general est reguladapor centros nerviosos superiores (corteza,tallo,cerebelo), involucrando sealesaferentes tanto inconscientes (que viajan alcerebelo), como seales aferentesconscientes (que viajan a la corteza), luegode procesarse la informacin en estoscentros se generan las rdenes motoras quedarn origen al movimiento. (3)2.1.2 Vas hacia el cerebeloLa informacin que se conduce por estasvas procedente de los receptores en losmsculos y tendones, ingresa por la razposterior del nervio raqudeo (igual que lasensibilidad somtica general) haciendosinapsis con la neurona del ganglioraqudeo (ubicado en la misma razposterior), para luego en el espesor delcordn espinal ubicarse en el denominadoncleo de Clarck, o dorsal (neurona desegundo orden), a partir de este punto sedesprenden dos fascculos: un hazespinocerebeloso posterior; dorsal, directo(no cruzado) o de Fleshing que ingresa alcerebelo por elpednculo inferior o cuerporestiforme; y un segundo fascculodenominado espinocerebeloso anterior oventral que desde el ncleo dorsal, cruzaalIado opuesto al cordn blanco lateral yasciende hasta el nivel del bulbo y laprotuberancia para terminar ingresando alcerebelo por el pednculo superior obraquiaconjuntiva. Algunos autores (Snell),describen el fascculo denominadocuneocerebeloso que desde el ncleocuneiforme ubicado en el bulbo ingresa alcerebelo por el pednculo inferior, estas

fibras se denominan arciformes externasposteriores. -Ver Figura 1 - (5)2.1.3 V fas hacia la cortezaEn este caso la informacin propioceptivaconsciente luego de haber ingresado por laraz posterior, se organiza en dos fascculosdenominados haz delgado oglacilis y hazcuneiforme o cuneatus ; el primero recibesensibi lidad torcica y lumbosacra, elsegundo sensibilidad torcica superior ycervical. Las seales aferentes que noforman haces pueden hacer sinapsis con lasmotoneuronas del asta anterior dandoorigen a los reflejos intersegmentarios queutilizamos en la clnica paraconocerel gradode control superior sobre la actividadmuscular . U na vez conformados losfascculos antes descritos, asciendenipsilateralmente por el cordn blancoposterior siendo el haz delgado medial y elcuneiforme lateral hasta la sinapsis con losncleosglacilis ycuneatus, (segundaneuronade la va ), que estn ubicados en el tercioinferiordel bulbo, a partirde este punto losaxones de estos ncleos llamados fibrasarciformes internas cruzan la sustancia griscentral formando la decusacin sensitiva yluego un gran fascculo llamado el lemniscomedio el cual asciende hasta elncleoventralposterolateraldeltlamo (tercera neurona),paraluegoproyectarse desdeeste lugarhaciaelgiropostcentralopostroindico (rea 3,1,2de la nomenclatura de Broadmann) ocircunvolucinparietal ascendente que es elrea sensi tiva primaria. Estas vaspropioceptivas hacen posible discriminarsensaciones como vibracin, posicin dediversas partes del cuerpo de formaconsciente a diferencia de las impresionescerebelosas que constituyen sensaciones noconscientes. -Ver Figura 2- (5)

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TALAMO - NUCLEO - _ ~ ; ; c : : ~ ~ ~ ~ ~ " " " ~ ' "VENTRAL LATERAL

NUCLEO ROoJO

FASCICULOESP'NOCEPEBELOSOVENTRAL

.......----CORTEZA MOTORA

r - - ~ : - " ' : : = - - ~ ; : ; ; ~ FIBRASCEREBELOTALAV'CAS

----- CUERPO RESTIFOP"-IEFASC:CULOESPINOCEREBELOSODCRSAL

Figura 1

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Ncleo gracilis\8========= 1 (de GolI)Ncleocuneiforme(de Burdach),enel bulbo

4 ~ ~ ~ ~ - ~ - - - - 6 Lemnisco medio(Cintade Reil media)cleoventral 7---....Posterolateraldel tlamo

rea cortical 8----.........-Y 4a. neuronaintracortical

Decusacin de 6------+--la2daneuronaenel bulbo

Fascculos graci l 2----......"YCuneiforme deGolIy Burdach) 1 Ganglioespinal(1 a. Neurona)Figura 2

3. EXTEROCEPCINEs la informacin proveniente del medioexterno por medio de receptoresespecializados en los tegumentos y que

estn sentando continuamente estmulosque podemos clasificar como tctiles(corpsculodeMeissner), tnnico (corpscuwde Krause para el fro y de Ruffini para elcalor), y el dolor ( terminacn nerviosa libre);

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esta informacin llega a la raz posteriorluego de la sinapsis con la neurona deprimerorden (ganglio de la raz posterior),se ubican en la denominada rea deLissauer (sustancia blancaque rodea el astaposterior) para luego ascender con elnombre de fascculos espinotalmicos(prolongacin axnica de la segundaneurona ubicadaen la propia astaposterior)

viajando la sensibilidad de tacto y presinpor el fascculo espinotalmico ventral oanterior y el dolor y temperatura por elfascculo espinotalmico lateral; llegandoambas hacia el tlamo (ncleo ventralposterolateral que es la tercera neurona dela va) para luego proyectarse al giropostcentral o postrolndico (rea 3)1)2 deBroadmann). - Ver F ~ u r a 3 - (5)

"\.#-----1 Pednculocerebral

-+----:2 Puente (protuberancia), ~ ... . . . ~ 1 " /Tracto 8- - - - 'espinotalmicoVentral

4a. neurona 10----- - ,1I I""! ' i ! i...intracortical

Ncleo ventrolateralPosterior del tlamo(38. neurona) 9--- . . j

-+-----,3 MdulaoblongaTractoespinotalmicoVentral7 - - - - - _Tracto 6 ----espinotalmicoDorsalCuemo posterior ;; - - - - ~ " ....: . . - . . . . . . : = : : ~ ! E i i de La mdula ~

4 Ganglio espinal

Figura 3

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4. ORGANIZACIN ANATMICADE LAS VAs DESCENDENTESAl igual que la sensibilidad (vasascendentes), las vas que descienden deniveles superiores constituyen circuitos de3 neuronas, que partiendo no slo de lacor teza cerebral s ino tambin de losncleos de la base, del cerebelo,mesencfalo, etc, llegan al msculoesqueltico, inervndolo, para contribuirenla gnesis del movimiento.4.1 Haz corticoespinalSu origen lo ubicamos en la quinta capade la corteza (clulas piramidales ogigantesde Betz), correspondiendo la cortezamotora primaria (rea 4 de Broadmann) aun tercio de la va, la corteza motorasecundaria (rea 6 de Broadmann) a otro

tercio de la va, y el lbulo parietal (rea3,1,2 de Broadmann) al tercio restante;existe en estas reas una representaciontopogrfica de los diferentes segmentoscorporales, as, por ejemplo, la regin quecontrola el movimiento de la cara se ubicacerca de la cisura de Silvio y conrepresentacin mayor y la regin quecontrola el movimiento de la extremidadinferioresten la caramedialdel hemisferio.-Ver Figura 4-As constituidos los axones, convergen enla corona radiada, pasan luego por el brazoposter ior de la cpsula interna, pie delpednculo cerebral delmesencfalo, luegoa nivel de la protuberancia forman losdenominados rodetes (surco dondeencontramos la arteria basilar) paraposterionnente, a nivel del bulbo, fonnar

Vas de lamotricidadSegmentariay generalVas de la, expresin

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Figura 4

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dos engrosamientos denominados laspirmides; ya en el tercio inferior del bulbo,la va piramidal presenta un entrecruzamiento de un 70% de sus fibrasaproximadamente dando origen al hazcorticoespinal lateral (cruzado) que seubica en la columna gris lateral de lamdula, el hazcorticoespinal anterior ( quese cruza a medida que llega al segmentocorrespondiente o no se cruza fibras deBames) que se ubica en la periferia de lacisuramedia anterior; una vezorganizadosdichos haces se establecen las sinapsis conlas motoneuronas del asta anterior ex y y, ycon neuronas internunciales (formanpuentes entre la neuronas descendentes ylas motoneuronas). La velocidad promediode conduccin de la va piramidal es 70miseg. (3,5)4.1.1 HRZ provenientedel ncleo rojo(rubroespinal)El ncleo rojo se encuentra en elmesencfalo, y desde el punto de vistaneurofisiolgico funciona en conjunto conla va piramidal, ya que en su porcinmagnocelular recibe aferencias de ella. Aligual que en lacorteza, el ncleo rojo poseeuna representacin topogrfica de lossegmentos corporales aunque msrudimentaria, este hecho quedademostrado cuando en animales deexperimentacin se secciona el hazcorticoespinal dejando indenme el hazrubroespinal; en estas circunstancias an esposible la funcin motora de los miembrosaunque con prdida apreciable de losmovimientos [mos que tienen lugar en lamusculatura distal (va piramidal).El ncleo rojo, a partir de su porcinmagnocelular emite axones que en laporcin infer ior del mesencfalo se

entrecruzan con las homlogascontralaterales (decusaci-n de Forell) paraluego a nivel espinal ubicarse en el cordnlateral, en ntima relacin con el fascculocorticoespinallateral; este conjunto recibeel nombre de sistema motor lateral de lamdula espinal. (3)4.1.2 Haces provenientes de los ncleosvestibularesy la sustf:l,ncia reticularLa sustancia reticular est distribuida a lolargo del bulbo Yel puente formando unaamplia red neuronal con funcionesautnomas (vasomotoras, respiratorias,motilidad gastrointestinal, etc.), perotambin con importante papel en lafuncin motora. Desde el punto de vistafuncional, la sustancia reticular la podemosdividir en 2 grupos: el primero, ubicadoen la promberancia, cuya principal funcines la estimulacin de la musculaturaantigravedad (msculos paravertebrales,extensores, etc.); y un segundo grupoubicado en el bulbo cuyaprincipal funcines la inhibicin de los anteriores msculos;esta informacin llega al nivel espinal pormedio de los fascculos reticuloespinalessiendo medial el que se origina en losncleos del puentey lateral eloriginado enlos ncleos del bulbo.Los ncleos vestibulares, por otro lado,complementan la funcin de equilibrio delas vas precedentes; son 4 ncleos ubicadosen la regin bulboprotuberancialbilateralmente; y en todo momento,reciben informacinaferente de las mculasdel utrculo y el sculo y de las crestasampulares de los canales semicirculares ,que tienenque ver con el equilibrio estticoy dinmico respectivamente. Estainformacin es conducida por la divisinvestibulardel octavo par craneano (vestbulo

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coclear) haciendo sinapsis con los propiosncleos vestibulares (segunda neurona) ytomando a partir de este punto variosdestinos: el primero hacia los girostemporal superior ymedio, por medio dellemnisco medial que pasa antes por el ncleoventral postero lateral del tlamo; elsegundo camino es hacia el arquicerebelo(ncleos fastigiales en el lobo floculonodular)los cuales retroalimentan los ncleosvestibulares del tallo; y el ltimo caminoes a nivel espinalpormedio de los fascculosvestibuloespinales laterales y mediales quese ubican en el cordn anterior en ntimarelacin con los fascculos reticuloespinalespara, junto con estos, establecer sinapsiscon motoneuronas del asta anterior queinervanmsculos antigravedad y as podercumplir su funcin de estabilizacin delcuerpo en circunstancias que alteran elequilibrio. As constituidas las vasreticuloespinales y vestibuloespinalesreciben el nombre desde el punto de vistaneurofisiolgico de sistema motor medial delamdula espinal.4.1.3 Haz pr01'eniente de los eolieuloseUMlrigminosEsta va se origina en los colculoscuadrigminos superiores (fascculotectoespinal) desciende hasta el nivel espinalconduciendo infonnacin refleja asociadaa la rotacin de la cabeza y movimientosde los brazos en respuesta a estmulosvisuales; anatmicamente el hazteetoespinal se ubica en el margen de lacisuramedia anterior.4.1.4 lIz jJr011enientede la oUpa bulbarOriginado en el complejo olivar inferiorifa.rciculo olivoespinal) sus prolongaciones sedecusan para llegar a la mdula cervical

entre elcordn lateral y anterior, tiene comofuncin la coordinacin motora entre lacabeza y el miembro superior. Ver Figura5. (Representacin transversal de las vasdescendentes). Zonas oscuras: motorasvoluntarias ; zonas claras: motorasextrapiramidales. (3, 5)

5. PORCIN AUTNOMA DE LAMDULA ESPINALA nivel de los segmentos torcicos y hastael primero o segundo lumbar existe en lamdula una columna de sustancia grisdenominada asta intermedio lateral quecorresponde a neuronas que proyectaneferencias motoras a la cadena simpticaque est ubicada a nivel paravertebral; sonaxones tipo B que conducen a unavelocidad promedio de 3-14 m/seg, sonfibras simpticas preganglionares, queluego de su sinapsis con el ganglio de lacadena s imp ti ca , emergen comoramicomunicantes grises para viajar con elnervio raqudeo e inervar el msculo lisovisceral, glndulas, folculos pilosos, etc.De igual fonna, a nivel de la mdula sacra,en los segmentos (52-53-S4) se encuentrael origen de las fibras parasimpticaspreganglionares con influencia autnomaen las vsceras plvicas nervios erectores deEckard. (3, 5)5.1 Correlacin anatmica y clnicaUna vez descritas las diferentes vas y sufuncin prominente en la conduccinsensitivomotora agrupar sus transtomosen sndromes de los cuales por suimportancia y frecuencia mencionar:sndrome de seccin tranversal,hemiseccin medular, sndrome medular

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Figura 5.1. Tracto vestibuloespinal - 2. Tracto olivoespinal - 3. Tracto vestibuloespinal medial - 4. Retculoespinal ventral - 5. Tracto tectoespinal - 6. Tracto corticoespinal ventral - 7. Tracto corticoespinallateral - 8. Tracto rubroespinal - 9. Tracto tectoespinal - 10. Tracto reticuloespinal.

anterior, siringomielia o sndrome central,sndrome del epicono, del cono y de lacauda equina.Todos estos transtomos pueden originarsede patologa intramedular (neoplasias,transtomos vasculares, desmielinizacin,etc.) o patologaextramed.ular (compresiones,fracturas, neoplasias, etc.).

I I6. SINDROME DE SECCIONTRANSVERSALSu principal causa es el trauma, conmenosfrecuencia el infarto, hemorragia intraparen-quimatosa, lesiones compresivas, infecciosas(mielitis virales), desmielinizantes einflamatorias. Siendo el trauma su principalcausa, los progresos en la comprensin dela lesin medular han coincidido con losperodos de guerra as, Theodore Kocher,

en el ao 1896 public el primer estudiosobre los efectos de la seccin transversalen 15 pacientes, observaciones que luegofueron corroboradas por Riddoch yHeaddurante la primera guerra mundial y enFrancia por Lhermitte, Guillain y Barr,que hicieron descripciones similares.Cuando la mdula se secciona de manerarepentina y en su totalidad se ponen demanifiesto los siguientes fenmenos:prdida de los movimientos voluntariospor debajo del nivel de la lesin (vapiramidaly dems descendentes), prdida dela sensibilidad con nivel sensitivo, (vasascendentes), supresinde la actividad reflejaen los segmentos medulares aislados(involucra reflejos osteotendinosos ascomo neurovegerativos); este ltimo hechoes lo que Riddoch ha denominado choqueo arrejlexia espinal y que ha servido paraclasificar los efectos clnicos de la seccin

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completa en dos fases, una del choquepropiamente dicho y la segunda deactividad refleja incrementada. Las lesionesincompletas pueden dar lugar a poca oninguna fase de choque espinal. (1)7. CHOQUE O ARREFLEXIAESPINALLesiones ubicadas a nivelC4-es, originancuadriplejia o tetraplejia; las lesionesubicadas en la mdula torcica,parapleja;todo esto, por la prdida de la continuidadpiramidal; a nivel visceral encontramos,atona vesical e intestinal (leo) ,ygastroparesia; a nivel sensitivo, prdida delas sensaciones tanto exreroceptivas comopropioceptivas bajo el nivel lesionado, anivel motor, flacidez muscular y prdidade los reflejos intersegmentarios y a nivelautnomo, se pierde el control vasomotor,sudacin y piloereccin en las regionesinferiores del cuerpo; la hipotensinresultante por la prdida del tonovasomotorpuede dar origena un peligrosocrculo vicioso que genera mayor daonervioso. Los esfnteres estriados(voluntarios) estn contrados por prdidadel control inhibitorio superior, pero elmsculo dettusor y el msculo liso rectalse mantienen tonos y en consecuenciaslo se evacuaran cuando la presinluminal supera la resistencia impuesta porlos esnteres, fenmeno conocido comorebosamiento; la funcin genital comoereccin del pene, reflejo bulbocavemoso,contraccin del msculo dar tos, etc .,quedan abolidas tambin en su totalidad.En un perodovariable queoscilaentre unaa seis semanas pueden aparecer algunostipos de actividad refleja junto con algunasposturas flexoras, pero es la aparicin del

reflejo bulbocavernoso (53-54) el quemarca el inicio de la fase de actividad reflejaincrementada. Desde el punto de vistaanatomofisiolgico, en la explicacinde losfenmenos anteriores intervienen las vasreticuloespinales y vestibuloespinales lascuales ejercen sobre las motoneuronas unestado de despolarizacin parcial y que unavez que stos haces se interrumpen se creaun estado de "silencio neurolgico bajo elsegmento aislado (explicacin de Fulton); sinembargo, en experimentos ulteriores, sepudo reproducir cierto grado de choqueespinal mediante destruccin selectiva delava corticoespinal incluyendo su porcincortical y bulbo pntica. (1)8. FASE DE LAACTIVIDADREFLEJA INTENSIFICADAAl cabo de unas cuantas semanas, laactividad refleja va reapareciendo y vainvolucrando a los msculos proximales;son reflejos de tipo flexor, como ladorsiflexin del hallux del reflejo deBabinski y que paulatinamente vanacompaando a patrones de retirada anteestmulos nociceptivos, hay retomo delreflejo aquiliano (51-52), Yluego del reflejorotuliano (L2-L3-IA); la orina comienzaa expulsarse a intervalos regulares porcontraccin refleja del dettusor, lo mismoque la defecacin refleja que tieneexplicacin similar; en algunas ocasiones laretencin urinaria o la estimulacin tctilde las extremidades inferiores es seguidadepiloereccin, diaforesis, vaciamiento reflejode esnteres y espasmoflexorgeneralizado;este fenmeno es conocido como reflejo enmasa que constituye la mxima expresinde la "liberacin espinal".Anivel autnomopodemos encontrar eritema cutneo,

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cefalea pulstil, hipertensin arterial ybradicardia, sndrome denominadodisreflexia espinal autnoma que es lamanifestacin vegetativa de los fenmenosde desinhibicin espinal, la cual es causadapor la liberacin de catecolaminas desde lamdula suprarrenal y las terminacionessimpticas descontroladas; de forma anlogaal reflejo en masa, estas manifestacionesautnomas son desencadenadas porretencin urinaria o fecal. Con el tiempoes posible que aparezcan movimientosextensores, pero slo cuando se handesarrollado en su totalidad las posturasflexoras y adems pueden generarsepatrones de movimiento alterno como ladenominada bipedacin espinal, en todocaso, es posible estimular las respuestasextensoras mediante cambios frecuentes yrepentinos de posicin, as como porartefactos que modifiquen la posicin delos miembros (frulas, inmovilizadores,etc). Finalmente, en este apartadomenciono, que la recuperacin de las vasseccionadas hacen que el segmento distalsea un conjunto neuronal hiperexcitable yque cualquier grado de perturbacinmotora que se prolongue por ms de 6meses, se puede considerar comopermanente. (1)9. SNDROME MEDULARCENTRALClsicamentedescrito por Schneider , es elms frecuente de los sndromesmedularesen la regin cervical, es la tpica lesin enhiperextensin de individuos de edadmedia y avanzada con cierto grado decalcificacin e hipertrofia del ligamentoflavum el cual, al traccionarse y romperse,produce una lesin a nivel dorsolateral en

la sustancia blanca medular subyacente. Anivel clnico encontramos un paciente condficit motor ms pronunciado en losmiembros superiores que en los inferioresdebido a la distribucin ms rostral de lasvas corticoespinales de las extremidadessuperiores en comparacin con la posicinms central y caudal de la va corticoespinalde las extremidades inferiores; adems delo anterio!; los pacientes pueden manifestarsensaciones disestsicas o hiperestsicas enlas extremidades, lomismo que disfuncinvesical, intestinal, y sexual en los casosseveros. Segn Dickman el 4-6% de lospacientes con lesiones de mdula cervical,manifiestan ladenominadaparJ,;siscmzadaen la que el dficit motor es an msselectivo afectando slo a los brazos y aveces manifestndose en forma unilateralo asimtrica, situacin que podemosatribuir a la decusacin piramidal en elbulbo y a la ubicacin superficial de lasfibras del miembro superior en la mdulacervical; en este sndrome, la prdidasensitiva no es un acompaante constante.(1,7)9.1 Sndrome medular ventral oanteriorCorresponde al segundo en frecuencia, sumecanismo es el trauma en hiperflexinque ocasiona fractura del cuerpo vertebral,luxaciny herniacin disca1 secundaria quecomprime el tracto piramidal, generandoprdida de la funcin motora bajo el nivelde la lesin que puede ser simtrica oasimtrica dependiendo de las fuerzas delateralidaddurante el trauma; porotro ladopueden existir transtornos en la sensibilidadtctil y trmicapor laubicacin del fasculoespinotalmico lateral; llama la atencin elhecho de que el tacto y la presin muchas

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veces resulten indemnes dada su situacinanter io r en el cordn espinal y enproximidad en el fascculo corticoespinaldirecto no cruzado; parecerams bienquese tratara de un sndrome medular lateralbilateral que se comprendemejor teniendoen cuenta la naturaleza de la hiperflexinforzada y la tendencia de la flexin mismaa comprometer los tractos ubicados en laporcin ms externa y lateral. Loselementos del cordn posterior quedanrespetados por su ubicacin anatmicalejos del punto de angulacin;desafortunadamente, el pronsticode estaslesiones es malosiendo ste sustancialmentemejor para el sndrome central. (1, 7)9.1.1 Sndrome de hemiseccinmedularLlamado tambin deBrown S q u a r d ~ quienlo describi en detalle en 1850,corresponde a un sndrome c r u z a d o ~ cuyaetiologa, son las heridas penetrantes ocontusas graves que generan un punto decorte en las superficies laterales de lamdula espinal, ya sea de su superficiederecha o izquierda; as hay uncompromiso propioceptivoo sea cordonalposterior por lesin del fascculoespinocerebeloso dorsal no cruzado queasciende ipsilateralmente hacia los cuerposrestiformes; as se genera un trastorno enla percepcin de la posicin y vibracinbajo el sitio lesionado. En cuanto a laactividad motora, la prdida es del mismoladode la hemiseccin por interrupcindelos tractos piramidales que ya se hancruzado en el tercio inferior del bulbo, peroen cuanto a la sensibilidad de dolor ytemperatura, el dficit es contralateral,debido a que el fascculo espinotalmicolateral se cruza amedidaque vapenetrando

al cordn espinal y por lo tanto seinterrumpe su transmisin a par ti r delpunto lesionado, inclusive el dficit puedeiniciarse dos segmentospor debajodel sitiooriginal de corte; es ms, en secciones quepenetran ms la sustancia medular puedequedar comprometido tambin el fascculoespinotalmico anterior que conduce lasensibilidad de tacto y presin. Estesndrome complejo desde el punto de vistaanatmico y clnico muchas veces noaparece en su forma pura, desafiando aunms los conocimientos neuroanatmicosdel examinador. Aunquepoco frecuente enla prctica clnica existe tambin un BruwnSquard vascular llamado tambinsndromede la arteria comisural. (1 7)9.1.2 Sndrome cordona! posteriorHagomencin a este sndrome, hoyen dapoco frecuente, debido a que haca partede las manifestaciones de la neurosftlis ensu variedad conocida como tabes dorsal(sfilis terciaria, que afecta de formapredominante al SNC y a la aortaproximal). Estos pacientes presentan dolorlancinante en sus extremidades inferiores(afeccin de la races aferentes sensitivas) ,parestesias, hipersensibilidad al tacto ytemperatura as como atona vesical porcompromiso de la raz autnoma aferenteque llega a la raz dorsal procedente de lacadena simptica (la sensibilidad visceralest comandada por el simptico); tambinexiste prdida del sentido de posicin de laextremidades inferiores, prdida del dolorprofundo (fascculoespinotalmicolateral),prdida de lasensibilidaddel borde externode la pierna, del antebrazo, ala de la nariz(componente inflamatorio difuso) y porltimo ataxia sensitiva por lesin de losfascculos espinocerebelosos directos que

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hacen parte del sistema del equilibrio ypostura. Esta prdida del equilibrio escompensada por la visin y el sistemavestibular, pero en situaciones como laoscuridad, se hacen manifiestos los seriostranstornos del equilibrioy se pierden estosmecanismos compensatorios; este es miconcepto del que llamo tringulo deequilibrio (visin, propiocepcin yvestfbulo) que para su funcionamientorequiere mnimo dos componentes.Finalmente hay prdida de los reflejosintersegmentarios por lesin de su vaaferente. (5)9.1.3 Sndrome del cono medular y dela cauda equinaEspecial por su componente combinado,de lesin de neurona motora alta y baja,producto de lesiones a nivel toracolumbar;la lesin del cono comparte lascaractersticas de la seccinmedularmisma,mientras que la cauda equina comparte lascaractersticas de la lesin del nervioperifrico. La lesin del cono correspondea los segmentosT ll a Ll; mientras que lacauda equina aparece en lesiones a partirdel segmento Ll; para su descripcinutilizar la subclasificacin por segmentosdescrita por Berlit. (2)9.1.4 Sndrome del epicono (lA-S2)Corresponde a una lesin transversal a nivelde la transicin dorsolumbar vertebral, hayparlisis de la extensin y rotacin externade la cadera, flexin de la rodilla ymovimientos del pie con sus dedos, debidoal compromiso de las races motoras delplexo sacro (S l-S2 ) y tronco lumbosacro(L5) que dan origen al nervio isquitico ysus colaterales que inervan los msculos

pelvitrocantricos y los flexores de la piernasobre el muslo; la prdida de la fi.mcin msdistal es consecuencia del compromiso delas propias divisiones del nervio isquitico(tibial posterior y fibular comn); a nivelautnomo hay parlisis de vejiga y recto, anivel sensitivo anestesia a partir deldermatoma L4 y a nivel reflejo prdida delreflejo aquillano (SI). (2)9.1.5 Sndrome del cono (a partir de S3)A nivel vertebral corresponde a la primeravrtebra lumbar. Se presenta anestesia ensilla de montar, por la distribucindermatmica central de las races sensitivassacras, parl is is de vejiga y recto(rebosamiento), ausencia del reflejo anal ybulbocavernoso (S3-S4). (2)9.1.6 Sndrome de la cauda equinaLesin bajo la segunda vrtebra lumbar,existe anestesia en silla de montar, parlisisde vejiga y recto, paresias segmentarias dela pierna y pie, t ranstorno motor de losglteos y flexores de la rodilla, prdida dela sensibilidad en la pierna y pie y porltimo ausencia del reflejo aquilianobilateralmente. (2)9.1.7 Sndrome siringomilicoLa siringomielia es la cavitac in en lasustancia gris central de la mdula, puedeser producida por anormalidades deldesarrollo o secundarias a traumatismo;este defecto central puede extenderse ensentido ceflico, siringobulbia, o en sentidocaudal comprometiendo ms segmentosespinales. Desde el punto de vistaneuroanatmico hay interrupcin de losfascculos espinotalmicos anteriores ylaterales, por lo tanto prdida de dolor,

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temperaturay a veces tctil que adopta unadestribucin en manto o capa o sea reginpectoral, interescapular, y extremidadessuperiores. (1,2)10. MDULA ESPINALY FUNCIONAMIENTOESFINTERIANOMenciono en la presente revisin, losaspectos de la funcin vesical y rectal, yaque los trastornos a este nivel hacen partede cualquier sndrome que involucre lamdula espinal; lo mencionar de formabreve yaque por s solo constituyematerialsuficiente para una descripcion aparte.10.1 Lesin medular y funcin vesicalPara describir las alteraciones propias de lavejiga neurognica es necesario describirprimero los circuitos que intervienen en lafuncin vesical normal. As, el primercircuito est entre la corteza cerebral y elcentro pntico de Barrington que coordinala sinergia detrusor esfnter(coordinacin); el segundo circuito estubicado entre el centro pntico y el centrosacro (mdula sacra) llamado tambincentro sacro de la miccin, el tercer circuitoson las vas aferentes que desde el propiodetrusor y por el nervio plvico, hacensinapsis con la mdula sacra y el cuartocircuito son las fibras provenientes de lacorteza y que luego salen con el nerviopudendo (52-53-S4) para inervarel esfi'nterestriado vesical (control voluntario de lamiccin). 5egn lo anterioI;RaldyBradleyen 1982 describieron las alteraciones

resultantes de la lesin de los diferentescircuitos as, el dao en el primer circuito(supraespinal) produce hiperreflexia deldetrusor, sensacin preservada, y sinergiadel esfnter liso y estriado; estos pacientesno inhiben el reflejo rniccional. El dao alsegundo circuito produce hiperreflexia deldetrusor, disinergia detrusor esfnterestriado y en lesiones por encima de T6disinergia detrusor esfi'nter liso. El dao altercer circuito ( infrasacro ) origina vejigatona por interrupcin de la inervacinparasimptica, haysensacin aboliday granresiduo urinario y por ltimo, cuando haydao de los nervios perifricos porneuropata, hay prdida de la sensibilidady aumento del residuo vesical, con elconsiguiente aumento de la presin ydescompensacin del detrusor, que alterasu funcin contrctil. (6)10.2 Lesin medular y funcin rectalDe forma anloga a lo que sucede con lafuncin vesical, la funcin del esfi'nter rectaldependedel sitio lesionado, as, en lesionesde neurona motora alta hayparlisis de losesfi'nteres rectales con defecacin refleja, enlesiones a partir del segmento 53 y ensentido caudal, franca incontinencia fecal,lo mismo que en lesiones de la cola decaballo y en sndromes que involucren losnervios perifricos.Con el presente artculopretendofrecerunavisin anatmica y funcional de lasalteraciones medulares, que espero sea deutilidad en la actividad clnica y en elconocimiento de los interesados en lafisiopatologa nerviosa.

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