9. CIRURGIA ESTÈTICA MAXIL.LOFACIAL

INTRODUCCIÒ

La bellesa és una sensació perceptiva, personal i subjectiva que pot variar d’unes

persones a altres. Tot i així, per a què quelcom sigui considerat bonic/a en una societat,

ha de complir uns criteris o cànons de bellesa, creats per la mateixa societat, i que van

modificant-se segons les diferents modes o tendències al llarg de la historia. Per

exemple: l’auto-mutilaciò i el tatuatge que en l’antiguitat eren pràctiques acceptades,

són avui en dia comportaments aberrants.

En una persona són sobretot, els seus trets facials els que li donaran la

característica de bonica. Per tant, la cirurgia màxil.lofacial, pel territori que compren, té

un paper essencial en l’estètica facial. No obstant la subjectivitat individual, en la

bellesa de la cara tenen una gran importància els factors de simetria, equilibri i

harmonia facial, que vindran determinats per l’esquelet facial i els teixits tous que el

recobreixen, i que podrem valorar d’una forma objectiva mitjançant anàlisi. i

mesuraments.

És important conèixer les causes, motivacions i expectatives del pacient que ho

sol·licita, perquè amb certa freqüència són façana d’alteracions emocionals de base i el

seu tractament té implicacions psicològiques. També és essencial que el pacient tingui

coneixement dels límits que presenta la terapèutica. És per això, que és important una

bona comunicació entre el metge i el pacient per arribar a un bon resultat satisfactori..

Abans d’iniciar un tractament estètic, s’han de realitzar un conjunt d’estudis

previs i necessaris que comprenen: una detallada historia clínica, una valoració psico-

social, una detinguda valoració bucal i facial que inclogui un reportatge fotogràfic en

diferents projeccions i per últim una exploració radiogràfica.

EVALUACIÓ DE L’ESTÈTICA FACIAL

Encara que l’anàlisi facial ha de realitzar-se directament sobre el pacient, les

fotografies convencionals són de gran ajuda per completar les dades del diagnòstic. Es

faran: de front, perfil, de tres quarts, en repòs, en somriure, coronals, submentals i en

qualsevol altre projecció que creguem necessària. L’exploració ha de ser sistemàtica,

exhaustiva i detallada. .

1. Exploració facial de front

Al observar una cara ens fixarem en tres paràmetres:

a. Simetria facial : segmentant-la en meitats; traçant una vertical que passi per la

zona mitja de la cara, s’obtindran dos meitats similars i els punts de la línia

mitja (glabela, nasio, subnasal filtrum, pogonion i mentò) haurien de

coincidir en el mateix eix. També podem dividir la cara sagitalment en cinc

parts iguals d’hèlix a hèlix, traçant verticals paral·leles entre sí per la part

externa del hèlix i pels cants extern i intern de cada ull. Cada una d’aquestes

fraccions hauria de mesurar aproximadament un ull d’amplada o 33mm +/- 2

i a més a més totes les fracciones haurien de ser iguals entre elles.

b. Proporcionalitat o equilibri de terços facials : dividim la cara horitzontalment

en tres parts: terç superior des de la línia d’inici del cabell a la glabela, terç

mig des de la glabela a subnasal i terç inferior des de subnasal a mentó. Per a

què existeixi equilibri estètic, la relació de les parts ha de ser d’un a un i cada

part ha de mesurar entre 55 i 65 mm. A més a més el terç inferior pot dividir-

se en dos parts: la primera engloba el llavi superior i s’estén de subnasal a

stomion superior i ocupa una tercera part d’aquest terç inferior, la segona

s’estén de stomion inferior a gnation i equival a dos terços del terç inferior.

c. Morfologia o configuració morfològica : per a què existeixi harmonia facial,

els tres terços han de tenir la mateixa configuració morfològica, bàsicament

han de ser curts i amples, normals o llargs i estrets. La morfologia ve donada

de dividir l’amplada de cada terç entre l’altura facial. Les amplades venen

determinades per un parell de punts homòlegs. Pel terç superior, són els

frontotemporals, pel mitjà els zigomàtics i per l’inferior els gonians dret i

esquerra.

Terç facial superior.

Haurem d’anotar la morfologia i simetria de front, celles i arc supra-

orbitari. Sobre aquesta àrea es poden realitzar tractaments quirúrgics de

modificació de la línia del cabell, remodelats i empelts sobre l’os o tècniques de

camuflatge que són menys agressives quirúrgicament que la intervenció dels

maxil·lars i produeixen excel·lents resultats estètics.

Terç facial mig.

Examinarem la morfologia d’ulls, nas, galtes i orelles.

- Ulls: mesurarem les distàncies intercantal (30-38mm) i interpupil·lar

(61-69mm), que solen correspondre amb l’amplada de les bases alars i l’amplada

intercomissural respectivament. La modificació de les òrbites suposa

intervencions quirúrgiques complexes, que solament es realitza en defectes greus

en les seves dimensions. Defectes lleus poden ser ben camuflats retocant les

parpelles o la configuració de las celles.

- Nas: s’ha d’examinar per separat la glabela, el dors, la punta, les bases

alars i la seva simetria. Mesurarem la longitud (nasion-punta nasal) i l’amplada

nasal (base alar dreta-base alar esquerra). En condicions ideals la proporció

amplada/longitud nasal ha d’aproximar-se al 60%. El nas ha de valorar-se en

relació amb la resta d’unitats estètiques i funcionals en l’estudi facial de perfil ,

abans d’indicar una rinoplàstia.

- galtes: es valora la seva proporció en relació amb les òrbites i la seva

simetria. Ha de valorar-se l’eminència malar, les vores infraorbitaries i les àrees

paranasals.

- orelles: ens interessa detectar la morfologia, la projecció i la inserció de

les orelles que es determina mitjançant una línia que uneix els cants intern i

extern de l’ull, i que ha de tallar al pavelló en el seu terç superior.

Terç facial inferior.

Valorarem el terç de forma global, relacionant alçada i amplada per saber

si estem davant un terç dòlic, meso o braqui. Seguidament valorarem l’equilibri

vertical del terç inferior. En una situació ideal, el terç inferior es troba dividit en

dues meitats iguals pel punt vermelló inferior i guarda una relació de 1 a 2 entre

les distancies subnasal-stomion superior, stomion superior-mentó. Continuarem

amb l’anàlisi de les estructures que el componen: llavis, dents, mentó i contorn

inferior mandibular.

- llavis: uns llavis atractius solen mostrar un 25% més de vermelló

inferior que superior, i solen presentar una lleugera incompetència labial en

repòs (d’uns 3mm). La longitud normal del llavi superior (subnasal- stomion)

oscila entre 20 y 24mm en homes i 18 i 22mm en dones. El llavi inferior

(stomion-gnation) entre 50mm en homes i 46 en dones.

- dents: com hem comentat anteriorment, amb els llavis en repòs, s’ha

d’exposar una mica de corona dental, per a què el somriure sigui atractiu. No

obstant, sempre ha d’existir exposició dentaria anterior superior en somriure, que

ha de variar entre 6-7mm de corona i fins 2-3mm de geniva si la situació

gingival i periodontal ens ho permet. Una altre qüestió a tenir en compte en les

dents és l’alineació de les línies mitges dentals amb el filtrum labial, la sínfisis

mandibular i amb la línia mitja facial.

- mentó: haurem de valorar la forma; si és pla, prominent, llarg, curt, etc.

És una part de la cara que és molt agraïda quirúrgicament, donat que accepta

totes les modificacions, i ofereix uns resultats espectaculars amb una senzilla

intervenció de mentoplàstia.

- contorn inferior mandibular: haurem de valorar la laxitud i quantitat de

teixit adipòs que existeix en el coll, en vistes a realitzar alguna tècnica

d’estiraments o lifting i/o liposucciò d’aquest greix. En intervencions de

mobilització mandibular podem alterar aquest contorn.

2. Exploració facial de perfil

Una primera aproximació als teixits tous del perfil s’obté d’una forma senzilla a

través del triangle estètic de Powell i Humphreys, que està format per quatre angles

principals: nasofrontal, nasofacial, nasomental i mentocervical.

Angle nasofrontal: tangent al dors nasal intersectada amb una altre tangent a la

glabela a través del nasion. El seu valor varia de 125-135º.

Angle nasofacial: intersecciò del planofacial (nasio-pogonion) i el plan tangent

al dors nasal. Oscil·la entre 30-35º. És el responsable de la projecció del nas respecte a

la cara.

Angle nasomental: traçant una línia des de la punta nasal amb el pogonion i la

seva intersecció amb la línia del dors nasal formarà l’angle nasomental. Defineix la

relació dels llavis i el mentó amb els terços mitjà i superior. Rang de 120-132º.

Angle mentocervical: format per les línies glabela-pogonion i C-mentò. El seu

interval ideal està entre 80-95º. Estableix les proporcions del terç facial inferior i valora

la línia del coll.

A part d’aquests angles són necessàries altres valoracions del perfil facial pel

seu complert estudi:

-perfil nasal: determina la morfologia del dors i la punta nasal. Valora la seva

relació amb el front mitjançant l’angle nasofrontal; amb el llavi superior mitjançant

l’angle nasolabial; i la projecció de la punta nasal mitjançant l’angle nasofacial.

D’aquesta manera sabrem sobre quina estructura o estructures nasals haurem

d’actuar quirúrgicament en una rinoplàstia.

- galtes: podem identificar tres zones ben diferenciades, la prominència malar

(convexitat situada uns 15mm per sota del cant extern de l’ull), la prominència

infraorbitària (sota la pupil·la) i la prominència paranasal (continuaciò de l’anterior i

lateral als cartílags alars). Aquestes àrees són més planes segons el grau d’hipoplàsia de

terç mig i ens indicarà el nivell on haurà de realitzar-se l’osteotomia.

TÈCNIQUES QUIRÚRGIQUES EN CIRURGIA ESTÈTICA

A nivell facial es poden realitzar una gran diversitat de tècniques quirúrgiques

per corretgir defectes estètics que haguem pogut trobar en l’exploració física prèvia.

Aquests procediments van des de tècniques que actuen directament sobre teixits tous:

trasplantament de cabell, per reduir àrees de calvície, correcciò de les celles, otoplàsties,

dermoabrasions, cirurgies de l’envelliment facial com blefaroplàsties (excisió de l’excés

de pell i greix situats al voltant dels ulls), ritidectomia (estiraments facials o lifting); fins

a tècniques quirúrgiques que actuen sobre els teixits ossis subjacents, provocant canvis

evidents en els teixits tous, com en el cas de la cirurgia ortognàtica o rinoplàsties.

Tambè es pot actuar estèticament a nivell facial per mitja de la colocació d’empelts de

diversos orígens com poden ser: materials artificials (increment de les galtes o mentó) o

naturals como l’os del propi pacient (mentoplàsties, atròfies òssies màxil·lo-

mandibulars, etc.)

1. Rinoplàstia

Hem de distingir anatòmicament una part nasal òssia i una altre cartilaginosa. La

piràmide nasal està constituïda per la suma de diferents subunitats: arrel, dors, regiò

supraapical, lòbul, columel·la, lòbuls alars i parets laterals.

L’esquelet ossi nasal està compost pels ossos propis nasals, que s’articulen pel

seu extrem superior amb l’os frontal i pel seu costat extern amb l’apòfisi ascendent del

maxil·lar superior. L’esquelet cartilaginós està compost pels cartílags laterals superiors

o triangulars, el cartílag septal o envà nasal i els cartílags alars.

Vies d’abordatge:

1. Intranasal (rinoplàstia tancada), amb incisions marginal, infracartilaginosa,

intracartilaginosa o intercartilaginosa

2. Externa (rinoplàstia oberta), amb incisions transcolumel·lars.

Tècnica bàsica intranasal o rionoplàstia tancada:

- anestèsia infiltrativa +/- anestèsia general.

- incisió

- esqueletització dels ossos nasals: mitjançant tisores es disseca entre la

pell i els cartílags triangulars, es separa el periost dels ossos propis, fent un túnel cutani

per sobre dels ossos propis nasals.

- reducció del dors nasal mitjançant escarpres o llimes.

- osteotomies dels ossos propis si ho precisen amb escarpres. Primer es

realitzen les osteotomies laterals i després les medials dels ossos propis.

- maneig de la punta nasal.

- sutura i col·locació de tapament nasal i fèrules de guix o prefabricades.

2. Otoplàstia

Una deformitat auricular molt freqüent i que comporta problemes de tipus

psicològic i emocional són les orelles en nansa. Mitjançant otoplàsties corretgirem

aquesta deformitat per mitjà de diferents tècniques segons el que haguem de corretgir.

En cas que la causa sigui una manca d’antihèlix es realitzaran les tècniques de

Luckett (incisions en el cartílag) o de Mustardé (sense incisions en el cartílag).

En el caso d’una conca de gran amplitud, haurà de ser reduïda i posteriorment

plegada i fixada al periost de la mastoide.

3. Blefaroplàstia

Consisteix en la excisió de la pell de la parpella acompanyada o no del greix i

múscul orbicular. Es pot practicar tant en la parpella superior com en la inferior. El

volum de greix que es pot retirar de la parpella superior és un 25% menys que el que es

pot retirar en la inferior.

Tècnica quirúrgica:

- anestèsia: és suficient amb anestèsia local +/- sedació

- incisió en la pell de la parpella, (i excisió de la pell de la parpella

superior que estava calculada prèviament retirar)

- incisió en la musculatura de l’orbicular que provocarà la herniació de

les dos bosses de greix en la parpella superior. En la parpella inferior es tindrà que

realitzar incisió en el septum palpebral per a que apareguin les tres bosses de greix.

- retirada de la quantitat necessària de greix i es realitza la hemostàsia.

- sutura per plans.

4. Ritidectomia / lifting

Las tècniques d’estirament facial busquen substituir la tensió cutània pròpia de la

pell jove, per la tensió passiva produïda per l’estirament d’estructures subjacents a la

pell (platisma, fascies, periost), ressecant-se la pell sobrant.